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A IMPORTÂNCIA DA PSICOTERAPIA NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO EM IDOSOS
THE IMPORTANCE OF PSYCHOTHERAPY IN THE TREATMENT OF DEPRESSION IN ELDERLY Diego CAROLI1, Sergio Fernando ZAVARIZE2
Resumo O mundo vem experimentado uma ascensão na população de pessoas idosas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2050 elas serão mais de um bilhão e meio, totalizando 20% de toda a população mundial. Sabendo que as doenças mentais estão entre as doenças crônicas mais prevalentes neste grupo e, sendo a depressão a mais comum, o presente trabalho se propôs a verificar a importância da psicoterapia em seu tratamento, além de apontar características diagnósticas e interventivas específicas. O método utilizado foi a revisão bibliográfica realizada durante o ano de 2015 nos bancos de dados Scielo, Google Acadêmico e BVS. Foram selecionados 19 artigos e 3 livros. O resultado da pesquisa aponta a psicoterapia como uma intervenção importante no tratamento da depressão em idosos, além de explicitar o quanto esta vem sendo subdiagnosticada e subtratada. Palavras-Chave: Depressão geriátrica, Depressão em idosos, Depressão na terceira idade, Psicoterapia.
Abstract The number of elderly people is growing in the world. According to World Health Organization (WHO), in 2050 there will be over 1.5 billion elderly totaling 20% of the population. Knowing that mental illnesses are among the most prevalent chronic diseases in this group, the most common being depression, this article aims to verify the importance of psychotherapy in their treatment, while pointing out specific diagnostic and interventional characteristics. For this, the method used was a literature review (during 2015) via Scielo, Google Scholar and BVS. We selected 19 articles and three books. The result of the research points to psychotherapy as an important intervention for treating depression in the elderly, and explain how it is being underdiagnosed and undertreated. Keywords: Geriatric Depression, Depression in the elderly, Depression in old age, Psychotherapy.
1
Graduado em Psicologia pela Faculdade Municipal Professor Franco Montoro. E-mail:
[email protected] 2 Doutor em Psicologia – PUC-Campinas. Professor e Diretor Acadêmico da Faculdade Mogiana do Estado de São Paulo. Docente do curso de Graduação em Psicologia na Faculdade Municipal Professor Franco Montoro. Email:
[email protected]
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Introdução
A
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dê continuidade às suas atividades
depressão,
enquanto
psicopatologia, caracteriza-se por: falta
sociais,
laborativas
ou
exceto
de
muito
modo
domésticas, limitado
(CARDOSO, 2011).
de motivação ou humor deprimido;
Previsões realizadas pela OMS no
perda de prazer e interesse (anedonia); e
século passado apontavam que em 2030
energia
a
a depressão seria responsável por 9,8%
fatigabilidade e reduz a realização de
do total de anos de vida saudáveis
atividades. Há também outros sintomas
perdidos para doenças, porém, em 2010
comuns, dos quais podemos citar:
o índice já havia sido atingido (LUCENA,
concentração
reduzidas;
2014). Quando falamos da depressão em
autoestima e autoconfiança rebaixadas;
idosos, os dados tornam-se ainda mais
ideias de culpa e inutilidade; visões
alarmantes, visto que o aumento dessa
desoladas e
futuro
população é um fenômeno que vem
(comumente chamadas "catastróficas");
ocorrendo em todo o mundo. Como as
Ideias ou atos autolesivos ou suicidas;
doenças mentais estão entre as doenças
Alterações de apetite (ganho ou perda
crônicas mais prevalentes em idosos,
significativo, cerca de 5% no último mês);
sendo a depressão a mais comum, a
Insônia ou hipersonia (CID 10, 1993).
ascensão desses diagnósticos torna-se
reduzida,
e
o
que
eleva
atenção
pessimistas
do
O episódio depressivo pode ser
inevitável (SCAZUFCA; MATSUDA, 2002).
classificado como leve, moderado ou
A população, quer seja especializada ou
grave.
Tal classificação se dará de
não, necessita perceber que a depressão
acordo com a frequência, gravidade e
é uma doença e não um aspecto
duração das apresentações sintomáticas.
indissociável
Um
portanto,
indivíduo
com
um
episódio
do deve
envelhecimento; ser
devidamente
depressivo leve, por exemplo, sente-se
diagnosticada e tratada (DUARTE; REGO,
angustiado
2007).
pelos
sintomas
e
tem
dificuldades em dar continuidade às suas
Segundo Paradela (2011), um fato
atividades rotineiras, porém, dificilmente
muito importante é que a depressão
irá parar completamente suas funções.
nesta faixa etária tende à cronicidade,
Já em casos moderados a graves, torna-
pois é subdiagnosticada e subtratada,
se muito pouco provável que o indivíduo
causando elevado sofrimento psíquico,
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aumento da dependência funcional, risco
manutenção de relações sociais com a
de suicídio e isolamento social. Tais
participação do cônjuge, com os seus
circunstâncias pioram drasticamente a
familiares e amigos, principalmente da
qualidade
mesma geração, pode auxiliar no bem-
de
vida
e
elevam
a
mortalidade dos indivíduos acometidos.
estar psicológico e social dos idosos
Para Lima e Fleck (2009), as doenças
mentais,
em
especial
(CARNEIRO, 2007).
a
A
depressão
em
idosos
é
depressão, contribuem para uma piora
geralmente uma consequência direta de
significativa na qualidade de vida mais do
mudanças fisiológicas (inclusive uma
que outros quadros médicos, além de
menor irrigação sanguínea no cérebro)
provocar maiores prejuízos em tarefas
ou até
diárias do que doenças cardíacas, artrite,
indignidade trazida pela percepção da
diabetes e hipertensão. A conclusão
decadência de seus corpos. Há uma certa
desses autores indica evidências de que
dificuldade de os idosos perceberem que
diferentes
psiquiátricos
estão deprimidos, visto que acreditam
tendem a interferir de forma desigual
que os sintomas da depressão são típicos
nos diversos domínios de qualidade de
da velhice e de uma suave demência,
vida.
fato que frequentemente os impedem
diagnósticos
mesmo,
um
resultado
da
Segundo Zavarize e Wechsler
de dar passos fundamentais rumo à
(2012) a qualidade de vida em idosos
melhora (SOLOMON, 2000). Paradela
pode ser prejudicada por uma doença
(2011)
crônica e por quadros dolorosos, que
estressantes da vida como uma viuvez
restringem
suas
recente ou outras perdas importantes,
atividades no dia a dia. Quanto maior o
dores crônicas e estar vivendo sozinho
tempo da doença, menores os índices de
são, também, fatores que aumentam o
qualidade de vida. Sendo assim, o idoso
risco de sintomas depressivos.
percebe
o
um
indivíduo
os
eventos
O diagnóstico da depressão no
habilidades e de sua disposição para o
idoso tem suas especificidades, visto que
enfrentamento.
as questões da libido não desempenham assim,
o
de
que
suas
Sendo
decréscimo
das
retrata
apoio
dos
um papel tão significativo nestes casos. A
familiares ao idoso deprimido tende a
culpa também aparece com menos
favorecer a sua qualidade de vida. A
frequência e intensidade do que em
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depressivos mais jovens. A hipersonia é
depressão no adulto jovem parecem
menos recorrente, já que o idoso tende a
indicar que a depressão na velhice
ter insônia, ficando acordado à noite,
responde igualmente ao tratamento
frequentemente tomado pela paranoia.
inicial, porém apresenta uma evolução
Pequenos eventos são percebidos como
longitudinal mais adversa do que a
grandes catástrofes, deixando-o instável
depressão nos grupos mais jovens (com
emocionalmente a circunstâncias muitas
prognóstico pobre em 20-50% dos
vezes rotineiras. Somatizações podem
casos). Isto pode ser explicado por
ser vistas como sinalizações relevantes,
fatores
já que ocorrem em grande parcela dos
comorbidades médicas, além de a
casos.
são
presença de episódios anteriores da
apresentadas na forma de queixas de
doença depressiva, fato que nos sinaliza
dores
desconfortos
a importância de estuda-la enquanto
gigantescos. Por sua vez, o humor
entidade distinta das demais depressões
depressivo
(PIMENTEL, 2010).
Estas
muitas
peculiares
e
vezes
como
a
presença
de
tem
muito
menos
da
tristeza
clássica,
Em referência ao tratamento com
expressando-se como irritação, rudeza
antidepressivos, sabe-se que os mesmos
emocional exagerada ou indiferença
inibidores seletivos da receptação da
emocional àqueles que o rodeiam
serotonina que em um indivíduo adulto
(SOLOMON, 2000). Embora o prejuízo da
começam a trabalhar em três semanas,
memória seja o mais evidente, nos
levam doze ou mais para serem eficazes
idosos tendem a estar alteradas a
em idosos, além de que estes pacientes
velocidade
de
têm lapsos de memória, elevando os
informações, a atenção, a capacidade e
riscos de que se esqueçam de tomar o
destreza de formular hipóteses e alterá-
medicamento ou tomem o dobro da
las de acordo com tentativa-e-erro
dose necessária (SOLOMON, 2000). A
(GARCIA et al., 2006).
duração mínima do tratamento com
características
Do
de
processamento
mesmo
modo
que
o
doses terapêuticas do antidepressivo
diagnóstico ocorre de forma diferente, o
deve ser de seis a nove meses para o
desenrolar interventivo também tem
primeiro episódio e dois a quatro anos
suas características próprias. Estudos
para o segundo, devendo-se considerar o
comparativos de depressão geriátrica e
tratamento continuado em casos de
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segundo episódio grave ou de terceira ou
e 74% falta de disposição. Segundo
mais recorrência ou recaída (PARADELA,
levantamento
2010).
prevalência de depressão pode chegar a Em casos de depressão maior os
antidepressivos demonstram-se eficazes
citado
no
estudo
a
32% em idosos (GAZELLE; HALLAL; LIMA, 2004).
no período de crise e também na
Para Medeiros (2010) a incidência
manutenção do tratamento, porém a
de
recaída ou recorrência ocorrem com
aumenta com o desenvolvimento das
frequência. Na terceira idade é comum
doenças, especialmente o câncer, o
que as pessoas necessitem de outras
enfarto do miocárdio e problemas
medicações, tornando os antidepressivos
neurológicos. De acordo com a autora,
muitas vezes contraindicados devido à
por mais surpreendente que possa
interação com essas drogas; além de que
parecer, os índices de suicídio na
podem
colaterais
população idosa são praticamente o
sua
dobro dos que se verificam em outras
aceitabilidade e tolerabilidade difíceis.
faixas etárias, o que pode ser explicado
Assim sendo, a psicoterapia apresenta-se
pelas tentativas de suicídio serem mais
como opção muito atrativa para essa
eficazes nesse grupo. Paradela (2010)
população (SCAZUFCA; MATSUDA, 2002).
aponta que entre idosos, a relação dos
Um estudo realizado com o
que tentam o suicídio e os que
intuito de verificar se os médicos em
conseguem êxito é de 2:1 revelando que
geral estavam investigando a depressão
a
em idosos durante a rotina clínica. De
verdadeira e consistente. Um dado
acordo com a análise, apenas 1/4 deles
importante apresentado pelo DATASUS
foi
e
(2012), é que entre 1996 e 2012, o
depressão em sua última consulta,
suicídio cresceu 154% nesta faixa etária
demonstrando que os médicos podem
no Brasil.
surgir
desagradáveis,
questionado
efeitos tornando
sobre
tristeza
depressão
intenção
nas
do
pessoas
idosas
autoextermínio
é
estar negligenciando a depressão neste
Por um longo período, a cultura
grupo. Tal circunstância torna-se ainda
médico-centrada de viés puramente
mais preocupante ao observar que, na
organicista
mesma amostra estudada, a prevalência
psicológicas às margens das causas
de tristeza foi de 43%, 48% de ansiedade
desencadeantes da depressão, visando a
colocou
as
questões
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primazia
das
relacionadas
alterações seu
pessoas
sofre
de
uma
depressão
surgimento.
significativa. O autor prossegue citando
Atualmente algumas coisas mudaram,
que os efeitos de tratamento com
visto que diversos estudos apontam o
placebo
quão
substancialmente mais altos do que o
o
a
orgânicas
P á g i n a |70
funcionamento
psicológico
exerce um papel relevante quadros.
Sabe-se
incontroláveis, avaliação
da
pacientes
idosos
são
nesses
padrão, remetendo isso ao fato de que a
eventos
breve interação que acompanha a crença
negativas,
em estar sendo medicado é de extremo
que
emoções
em
como
valor para eles e conclui, portanto, que
inadequada e ter 60 a 69 anos são
os idosos devem se sentir extremamente
fatores que aumentam o risco para a
solitários, já que essa pequena resposta
depressão.
lhes causa tamanho ânimo.
Em
autoeficácia
um
levantamento
chegou-se à conclusão de que os eventos
Diante dos graves efeitos que a
estressantes são menos preditivos à
depressão pode causar na população
depressão do que a avaliação cognitiva e
idosa, o objetivo desta pesquisa foi
enfrentamento de tais circunstâncias
verificar a importância da psicoterapia
(BURGOS; NERY; CUPERTINO, 2008).
em seu tratamento, além de apontar
A
depressão
também
está
fortemente relacionada à desesperança,
características
diagnósticas
e
interventivas específicas.
que se caracteriza por pensamentos auto-derrotistas e uma visão negativa e
Método
pessimista diante do futuro (um filtro catastrófico que distorce as percepções
O presente trabalho trata-se de
do indivíduo, acentuando aquilo que há
uma revisão bibliográfica. Para tal, foram
de
subvalorizando
realizadas buscas de artigos científicos
circunstâncias positivas) (OLIVEIRA et al.,
nos seguintes bancos de dados: Scielo,
2006).
Google Acadêmico e BVS e livros
aversivo,
e
De acordo com Solomon (2000)
acadêmicos para complementação dos
idosos morando em abrigos para a
estudos. As pesquisas foram realizadas
terceira idade são no mínimo duas vezes
no período de março de 2015 até
mais propensos à depressão, inclusive
novembro do mesmo ano, e os artigos
sugere que mais de um terço dessas
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selecionados são publicações do ano de
19 artigos e 3 livros atenderam a todos
1999 ao de 2015.
os critérios de seleção.
Os termos pesquisados (isolados ou
combinados)
geriátrica;
foram:
depressão
Segundo
Fleck
(1999) atualmente pode-se afirmar que o
idosos;
tratamento das depressões maiores
em
através
e
havendo
Ao
e
depressão
depressão na terceira idade; psicoterapia tratamentos.
Schestatsky
final,
foram
de
psicoterapias
evidências
é
eficaz,
importantes
a
selecionados 29 (vinte e nove) trabalhos
respeito de sua eficiência, algo que há
na etapa inicial. Os artigos obtidos
mais de uma década parecia depender
durante as pesquisas foram avaliados e
apenas da experiência intuitiva que os
selecionados de acordo com os critérios
psicoterapeutas e psiquiatras derivavam
de inclusão, sendo eles: que melhor se
do dia-a-dia com seus pacientes.
relacionaram às propostas do artigo;
De
acordo
com
Scazufca
e
estar dentro da cronologia proposta;
Matsuda (2002) testes clínicos que
clareza
dados
compararam a eficácia da psicoterapia
estudados; especificidade no grupo de
em relação ao grupo-controle ou a
depressivos idosos; estar disponível na
eficiência de diferentes formas de
íntegra. Foram excluídos desta pesquisa
psicoterapia,
os
apresentaram
resolutividade destas para o tratamento
incompatibilidade ao tema, aqueles que
da depressão em idosos. As autoras
não estavam disponíveis na integra e as
citam a revisão de estudos, os quais
que não mostraram relevância em
trouxeram
relação ao estudo.
promissores. Um ensaio clínico que
na
exposição
trabalhos
que
dos
comprovam
resultados
a
bastante
comparou a eficácia de quatro tipos de Resultados e Discussão
tratamentos
para
pacientes
com
depressão maior, sendo eles: alprazolam, A partir da metodologia utilizada
placebo, TCG (terapia cognitiva em
obteve-se como resultado: 28 artigos e 3
grupo),
livros selecionados
uma etapa
conclusões interessantes. Segundo a
preliminar. Posteriormente, 10 artigos
avaliação clínica houve diminuição dos
foram removidos por não se adequarem
sintomas depressivos nos quatro grupos
às propostas finais do trabalho. Ao final,
estudados,
em
e
placebo
não
e
TCG
havendo
trouxe
diferença
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significativa para esse desfecho. Já na
(antidepressivos
autoavaliação os dois grupos assistidos
maiores
com a terapia cognitivo comportamental
verificou-se
em grupo apontaram melhora gradativa
receberam TCC e tratamento usual na
dos sintomas durante todas as fases do
fase
estudo, e, nos dois grupos que não
tratamento
receberam terapia cognitiva, os sujeitos
sintomas depressivos na avaliação de um
não relataram melhora nos sintomas
ano de seguimento do que os sujeitos do
depressivos. Em referência ao sono
grupo de tratamento usual. Já na
também houve uma maior eficácia
comparação entre a eficácia da terapia
dentre os dois grupos assistidos com a
com lítio ou placebo durante a fase de
TCG
manutenção
em
grupo,
sendo
que
estes
e
inicial
e/ou
tranquilizantes
eletroconvulsoterapia), que
e
os
de
sujeitos
continuação
apresentaram
não
que
foi
do
menos
encontrada
melhoraram a qualidade do sono entre o
nenhuma diferença. Tal resultado aponta
início e o fim do tratamento e a avaliação
que a psicoterapia traz uma redução da
de seguimento, enquanto nos dois
vulnerabilidade do paciente ante novos
grupos que não receberam terapia
episódios depressivos (WILSON et al.
cognitiva,
foi
1995 apud SCAZUFCA; MATSUDA, 2002).
observada. A proporção de desistência
Em sua tese Medeiros (2010)
no decorrer do tratamento (entre a
chega à conclusão de que para tratar a
quarta e a vigésima semana para ser
depressão leve em idosos, a psicoterapia
mais específico) foi duas vezes maior no
por si só é eficaz, porém, em casos
grupo placebo (67%) se comparado ao
moderados a severos, a combinação da
grupo assistido com terapia cognitivo
psicoterapia
comportamental (31%), fato que deve
geralmente produz maior redução dos
ser levado em conta por apontar uma
sintomas
maior adesão ao tratamento (BEUTLER et
manutenção de resposta do que cada
al. 1987 apud SCAZUFCA; MATSUDA,
uma destas terapêuticas isoladamente.
2002).
Ainda segundo a autora a psicoterapia é
essa
melhora
não
e
da
farmacoterapia
depressivos
e
maior
Já em um estudo no qual o
muito útil no tratamento dos distúrbios
objetivo foi examinar a eficácia da TCC
depressivos e a resposta terapêutica vai
(terapia
depender do tipo de psicoterapia em
cognitivo
comportamental)
como adjuvante ao tratamento usual
questão.
A
terapia
cognitivo
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comportamental e a terapia interpessoal
psicofarmacológicos
combinadas
casos
antidepressiva,
com
a
medicação
apresentam
grande
combinados
em
de depressões moderadas a
graves.
evidência em termos de eficácia no
Azevedo,
Almeida
e
Moreira
tratamento da depressão no idoso. Esta
(2009) apontam que o tratamento de
terapia pode mitigar alguns déficits
idosos com depressão é difícil, pois nessa
cognitivos associados à depressão. Ela
faixa
prossegue dizendo que muitos estudos
inadequados estão bem estabelecidos,
revelam que a TCC, especialmente em
além de os indivíduos, na maioria das
doentes deprimidos e com doença
vezes, não apresentarem um bom
médica concomitante, pode ser uma
repertório social. Ainda de acordo com
terapêutica extremamente eficaz.
os autores é muito importante para o
Uma revisão realizada por Lima e
etária
la
depressão
amenizando
informações
comportamentos
tratamento a ideia de que para enfrentá-
Fleck (2009) sobre o tratamento de trouxe
os
não
se
pode trabalhar
apenas
sintomatologias
que
importantes, visto que foram apontadas
incomodam e incapacitam, mas que se
evidências recentes, obtidas através de
faz necessário obter uma reestruturação
estudos de revisão e metanálises, que
na vida dos indivíduos. Sendo assim, a
mostraram eficácia no tratamento agudo
psicoterapia
das depressões para as seguintes formas
resultados das medicações, auxiliando o
de
psicológicos:
indivíduo a reassumir gradualmente as
psicoterapia cognitivo-comportamental,
antigas responsabilidades e adaptar-se
psicoterapia
às
tratamentos
comportamental,
psicoterapia interpessoal e psicoterapia de resolução de problemas. Ainda segundo
os
autores
foi
possível
pode
pressões
melhorar
normais
da
os
vida
(GONÇALVES; OLIVEIRA; CUNHA, 2007). Baseado intervenções
modelos
de
comportamentais,
o
encontrar uma eficácia similar entre
tratamento
tratamentos
antidepressivos,
discriminação dos mantenedores do
comportamental,
problema, de estímulos relacionados à
terapia
com
cognitivo
da
nos
envolve
comportamental e interpessoal. Também
instalação
se verificou uma maior eficácia em
comportamentos incompatíveis com os
tratamentos
sintomas, instalação e/ou aumento de
psicoterapêuticos
e
e
depressão
manutenção
de
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habilidades sociais aumento
de
e, em
atividades
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especial,
psicólogos que trabalham com esta faixa
prazerosas
etária devem estar preparados para
(CARDOSO, 2011). Ainda de acordo com
integrar
a
terapêuticos às limitações físicas e
autora, é
importante
treinar
o
e
enfrentamento das situações aversivas
funcionais
para a resolução de problemas. Assim,
apresentam.
modificar
comportamentos
adaptar
que
os
processos
alguns
idosos
e
pensamentos relacionados ao problema
Conclusões
parece importante quando se pretende tratar essa patologia.
A falta de informações faz com
De acordo com Stella et al. (2002)
que o idoso com depressão não venha
a psicoterapia breve é a intervenção
sendo assistido do modo como deveria;
psicoterapêutica
ora
particularmente
não
indicada para idosos, já que além de
diagnosticado,
reduzir
tratamento
o
sofrimento
psíquico
do
sendo ora
devidamente recebendo
deficitário
um
(somente
paciente, ajuda o idoso deprimido a
psicofarmacológico,
reorganizar seu projeto de vida. É uma
evidências apontam eficácia superior
terapia prospectiva, voltada para o
quando os fármacos são associados à
presente e para o futuro, com duração,
psicoterapia).
em geral, de seis meses.
Além
da
enquanto
as
desinformação,
o
Rebelo (2007) após extensa
preconceito também dificulta os avanços
revisão bibliográfica conclui que são
na área. A percepção de que o idoso
vários os modelos e as propostas de
típico é aquele ranzinza, sem ânimo e
intervenções psicológicas com indivíduos
repleto de queixas somáticas faz com
na idade avançada, deixando claro que o
que
problema da eficácia da clínica nesta
extremamente
faixa etária já não constitui uma barreira
percebidas como sendo a norma e não a
à institucionalização das psicoterapias
exceção (SOLOMON, 2000).
características
diagnósticas
importantes,
sejam
nos serviços e unidades de geriatria e
Diagnosticar e tratar de forma
completa salientando que não se pode
ineficaz os idosos com depressão, além
reduzir
sua
de ser um desrespeito com os indivíduos
dimensão psicossocial, até porque os
em questão, causa também danos
o
envelhecimento
à
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financeiros consideráveis aos cofres
Paulo
públicos, visto que tendem à utilização
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?scri
excessiva dos serviços de saúde. Sabe-se
pt=sci_arttext&pid=S2176-
que
106X2009000100005&lng=pt&nrm=iso
os
gastos
de
pacientes
com
depressão são de duas a quatro vezes superior
indivíduos
em:
Acesso: 7 de Agosto de 2015. BURGOS, A. C.; NERI, A. L;
depressão nos serviços de atenção
CUPERTINO, A. P. Eventos estressantes,
primária (LACERDA et al. 2011).
estratégias
cognitivo
dos
Disponível
sem
A
ao
2009.
manutenção
da
comportamental
terapia ou
de
enfrentamento,
autoeficácia e sintomas depressivos
dos
entre idosos residentes na comunidade.
antidepressivos pode evitar 50% das
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incapacidades adaptadas aos anos de
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vida (havendo uma adesão terapêutica
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de 60%), reduzindo as demandas desses
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CARNEIRO, R. S.et al. Qualidade
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de vida, apoio social e depressão em
2010). Esta pesquisa encontrou extensa
idosos: relação com habilidades sociais.
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Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 20, n. 2,
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Disponível
em:
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crescem mais de 700% em 16 anos
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http://datasus.saude.gov.br/noticias/atu
contribuição
alizacoes/512-saude-publica-em-alerta-
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