artigo Original
Adequação dos encaminhamentos de gestações de alto risco na Rede Básica de Atenção à Saúde de Sobral, Ceará, Brasil High risk pregnancy referrals adequacy in the Basic Health Services of Sobral, Ceará, Brazil José Juvenal Linhares1, Samille Frota Monte Coelho2, Érica Monteiro Vieira3, Eugênio Araújo Costa4, Leandro Cordeiro Portela5, Tárcilla Pinto6
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Descrever a adequação dos encaminhamentos de gestações de alto risco na rede básica de atenção à saúde de Sobral, no Ceará, Brasil. Métodos: Estudo descritivo, de natureza quantitativa. Foram revisados 173 prontuários de gestantes referenciadas ao ambulatório de alto risco do Centro de Especialidades Médicas de Sobral, no período de Julho de 2006 a Abril de 2007. As variáveis analisadas foram: adequação dos encaminhamentos, profissional que encaminhou, causas e origem dos encaminhamentos e faixa etária das gestantes referenciadas. Os encaminhamentos foram divididos em “adequados” e “inadequados”, segundo a classificação de risco estabelecido pelo manual técnico do Ministério da Saúde. Resultados: Dos 173, 102 (59%) foram considerados adequados e 71 (41%) encaminhamentos inadequados. Os encaminhamentos foram divididos conforme a classe profissional que referenciou: médicos ou enfermeiros. Dos 173 encaminhamentos, 49 (28,3%) foram por médicos e 124 (71,7%) por enfermeiros. Dos 49 encaminhados por médicos, 39 (79,6%) foram adequados. Dos 124 encaminhamentos por enfermeiros, 63 (50,8%) foram adequados, sendo observada diferença significante entre os grupos (p < 0,00001). As causas mais frequentes de encaminhamentos das gestantes foram: síndromes hipertensivas (23,6%), alterações fisiológicas da gestação (22,6%), gravidez prolongada (15,1%) e diabetes (12,3%). Conclusões: Houve baixa adequação de encaminhamentos. Há necessidade de capacitação dos serviços da rede básica para realização de pré-natal com qualidade, com ênfase especial aos referenciadores enfermeiros.
Objective: To describe the appropriateness of referrals of high-risk pregnancies in the basic healthcare network of Sobral, in Ceará, Brazil. Methods: A descriptive quantitative study. The medical files of 173 pregnant patients referred to the high-risk outpatient clinic of Centro de Especialidades Médicas of Sobral, during the period from July 2006 to April 2007, were analyzed. Variables analyzed were correctness of the referrals, professionals who made them, causes and origins of the referrals, and age bracket of the patients referred. The referrals were divided into “appropriate” and “inappropriate”, according to the classification of risk established by the technical manual of the Ministry of Health. Results: Of the 173 cases, 102 (59%) were considered appropriate/correct, and 71 (41%) referrals were considered inappropriate/incorrect. The referrals were divided according to the professional class of the referring individuals: physicians or nurses. Of the 173 referrals, 49 (28.3%) were made by physicians, and 124 (71.7%) by nurses. Of the 49 patients referred by physicians, 39 (79.6%) were considered correct. Of the 124 referrals made by nurses, 63 (50.8%) were considered incorrect, revealing a significant difference between the groups (p < 0.00001). The most common causes of referrals of pregnant patients were hypertensive syndromes (23.6%), physiological modifications of pregnancy (22.6%), prolonged pregnancy (15.1%), and diabetes (12.3%). Conclusions: There was a low rate of appropriate/correct referrals. There is a need for training in the basic healthcare network for quality prenatal care, with special emphasis on referring nurses.
Descritores: Cuidados primários de saúde; Assistência pré-natal; Gravidez de alto risco
Keywords: Primary health care; Prenatal care; Pregnancy, high-risk
Trabalho realizado pela Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará (UFC) e pelo Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil. Professor-assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil; Diretor do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral – Sobral (CE), Brasil.
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Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil.
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Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil.
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Acadêmico do 6º ano do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil.
Acadêmico do 6º ano do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil.
5
Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina de Sobral da Universidade Federal do Ceará – UFC, Sobral (CE), Brasil.
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Autor correspondente: José Juvenal Linhares – Avenida Humberto Lopes, 200 – Junco – CEP 62011-080 – Sobral (CE), Brasil – Tel.: 88 3611-3025 – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 20/3/2009 – Data de aceite: 12/5/2009
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Adequação dos encaminhamentos de gestações de alto risco na Rede Básica de Atenção à Saúde de Sobral, Ceará, Brasil
INTRODUÇÃO A assistência pré-natal tem merecido destaque crescente e especial na atenção à saúde materno-infantil, que permanece como um campo de intensa preocupação na história da saúde pública. No Brasil, a persistência de índices preocupantes de indicadores de saúde importantes, como os coeficientes de mortalidades materna e perinatal, tem motivado o surgimento de um leque de políticas públicas que focalizam o ciclo gravídicopuerperal(1). A assistência pré-natal não deve se restringir às ações clínico-obstétricas, mas incluir as ações de educação em saúde na rotina da assistência integral, assim como aspectos antropológicos, sociais, econômicos e culturais, que devem ser conhecidos pelos profissionais que assistem as mulheres grávidas, buscando entendêlas no contexto em que vivem, agem e reagem(2). Por gestação de alto risco entende-se como sendo aquela na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto tem maiores chances de serem atingidas por complicações que a média das gestações(3). A identificação de indivíduos de alto e baixo risco faz com que a equipe de saúde disponha de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada. As necessidades de grupos de baixo risco são resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no atendimento primário de assistência. Aquelas dos grupos de alto risco geralmente requerem técnicas mais especializadas. Ainda que alguns casos possam ser solucionados no atendimento primário, outros necessitarão de atendimentos secundários e terciários, com equipe de saúde e tecnologia sofisticadas. No seguimento das gestações de risco, em que até mesmo o rótulo de risco pode ser fator estressante, identificam-se repercussões mútuas entre a doença e gravidez(3). Deve-se lembrar que durante toda a gestação podem ocorrer complicações que fazem uma gestação normal tornar-se de risco. Assim sendo, durante todo o pré-natal deve-se proceder a uma “avaliação de riscos” das gestantes de modo a identificá-las e encaminhá-las a um serviço de atendimento especializado(3-4). A detecção de qualquer risco implicaria atenção especializada, com exame/avaliação e seguimentos adicionais e, se necessário, a referência da atenção básica para um serviço de nível mais complexo. É importante destacar que o risco e a necessidade de referência para centros mais especializados deverão ser constantemente avaliados. Na ausência de risco, o acompanhamento pré-natal deverá seguir as recomendações para a atenção básica na assistência pré-natal(5). O Centro de Especialidades Médicas (CEM) de Sobral, uma instituição pública, é centro de referência, re-
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cebe encaminhamentos de gestantes de Sobral e de todos os distritos (zona rural). A triagem das gestantes de alto risco é realizada na Unidade Básica de Saúde, onde estas são inicialmente atendidas. O trabalho foi motivado pelo fato de que provavelmente muitas pacientes classificadas, inicialmente, como de alto risco, não o eram e, portanto não necessitariam do encaminhamento.
OBJETIVO Analisar a adequação dos encaminhamentos das gestantes da rede básica de saúde pelo confronto entre a ficha de encaminhamento e o diagnóstico, realizados no ambulatório de pré-natal de alto risco do CEM de Sobral, no Ceará, Brasil. MÉTODOS Tipo de estudo Trata-se de um estudo descritivo transversal, que se caracteriza pelo desejo de conhecer uma realidade ou descrever fato de uma determinada situação. Local do estudo O estudo foi desenvolvido no ambulatório de gestação de alto risco do CEM de Sobral. A unidade fica localizada no centro da cidade de Sobral, onde atende aos encaminhamentos de grande parte das especialidades médicas do município (centro de atenção secundária do município), inclusive as pacientes do pré-natal de alto risco, referenciadas pelas Unidades Básicas de Saúde. Coleta de dados Os dados foram coletados diretamente de 173 prontuários de gestantes que foram referenciadas ao ambulatório de alto risco, no período de Julho de 2006 a Abril de 2007. Os dados foram analisados através de um questionário com as seguintes variáveis: profissional que encaminhou, adequabilidade, origem e motivo do encaminhamento e faixa etária das gestantes encaminhadas. Foram consideradas pacientes de alto risco aquelas que preenchiam algum dos critérios, fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999, modificado)(6). Vale ressaltar que ocupação, dependência de drogas lícitas ou ilícitas, características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis não foram consideradas, já que não continham essas informações nos prontuários. Cinquenta e sete prontuários incompletos, ou que não constavam o motivo do encaminhamento ou o profissional que as encaminhou foram excluídos. einstein. 2009;7(2 Pt 1):182-6
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Linhares JJ, Coelho SFM, Vieira EM, Costa EA, Portela LC, Pinto T
Análise de dados Considerou-se adequado se o motivo do encaminhamento da gestante se enquadrava na definição de alto risco, de acordo com o Tedesco, 1999, modificado(6), sendo confirmado no ambulatório de referência. Os encaminhamentos foram tidos como inadequados se o motivo do encaminhamento não se enquadrava na definição alto risco ou não teria sido confirmado pelo serviço de maior complexidade. Os dados foram processados no programa Excel do Microsoft Office® e apresentados em forma de tabelas e gráficos. Para a análise dos dados utilizou-se o teste χ2 ou teste de Fisher, quando aplicável, com programa Epi-info 6.0, sendo considerado a variável significante se p < 0,05. Aspectos éticos A análise de dados coletados foi realizada a partir de informações de fonte secundária, portanto não envolvendo o contato direto com as pacientes, não havendo necessidade de identificação. Foi solicitado ao médico encarregado pelo ambulatório de alto risco do CEM, como fiel guardião das informações das pacientes, autorização para a utilização dessas informações. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde e Ação Social do Município de Sobral. RESULTADOS Foram avaliados 173 prontuários, correspondentes as gestantes referenciadas e que compareceram ao Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Centro de Especialidades Médicas de Sobral. De acordo com a faixa etária (Tabela 1), as gestantes foram separadas em três grupos: até 17 anos (19,3%); de 18 a 34 anos (69,9%); 35 anos ou mais (10,8%). A maior frequência (59,4%) de encaminhamentos inadequados foi verificada em gestantes com idade menor ou igual há 17 anos, com uma diferença significativa em relação às demais faixas etárias (p < 0,001). Tabela 1. Adequação dos encaminhamentos de acordo com a distribuição das gestantes por faixa etária Faixa etária (anos)
Avaliação
Total n (%)
Adequado n (%)
Inadequado n (%)
< 17
14 (40,6)
19 (59,4)
33 (19,1)
18 - 34
71 (60,3)
49 (39,7)
120 (69,4)
> 35
17 (88,9)
03 (11,1)
20 (11,5)
Total
102 (58,9)
71 (41,1)
173 (100)
* p ≤ 0,05 é considerado significante.
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Valor de p*
p < 0,001
Dos encaminhamentos, 138 (79,8%) eram originárias da zona urbana de Sobral e 35 (20,2%) eram oriundos da zona rural, distritos de Sobral (Tabela 2). Observamos que as pacientes oriundas da sede (zona urbana) tiveram uma freqüência estatisticamente maior de encaminhamentos inadequados (44,2%), contra 28,6% dos provenientes da zona rural (p = 0,02) (Tabela 2). Dos 173, 102 (59%) foram considerados adequados e 71 (41%) encaminhamentos inadequados. Tabela 2. Adequação dos encaminhamentos de acordo com a distribuição das gestantes em relação à origem Avaliação Origem Zona urbana Zona rural Total
Adequado n (%) 77 (55,8) 25 (71,4) 102 (58,4)
Inadequado n (%) 61 (44,2) 10 (28,6) 71 (41,1)
Total n (%)
Valor de p*
138 (79,8) 35 (20,2) 173 (100)
p = 0,02
* p ≤ 0,05 é considerado significante.
Os encaminhamentos foram divididos conforme a classe profissional que referenciou: médicos ou enfermeiros (Tabela 3). Dos 173 encaminhamentos, 49 (28.3%) foram por médicos e 124 (71,7%) por enfermeiros. Dos 49 encaminhados por médicos, 39 (79,6%) foram adequados, 10 (20.4%) inadequados. Dos 124 encaminhamentos por enfermeiros, 63 (50,8%) foram adequados, enquanto 61 (49,2%), inadequados, sendo observada diferença significante entre os grupos de médicos e enfermeiros (p < 0,001). Tabela 3. Adequação de encaminhamentos por profissionais Avaliação Profissional Médico Enfermeiro Total
Adequado n (%) 39 (79,6) 63 (50,8) 102 (59,0)
Inadequado n (%) 10 (20,4) 61 (49,2) 71 (41,0)
Total n (%)
Valor de p*
49 (28,3) 124 (71,7) 173 (100)
p < 0,0001
* p ≤ 0,05 é considerado significante.
As causas mais frequentes de encaminhamentos das gestantes foram: síndromes hipertensivas (23,6%), alterações fisiológicas da gestação (22,6%), gravidez prolongada (15,1%) e diabetes (12,3%) (Tabela 4). Os casos de hipertensão incluíram hipertensão arterial sistêmica prévia e as variações da doença hipertensiva específica da gestação. Foram analisadas as causas mais frequentes referentes a cada classe profissional. As causas principais de encaminhamentos provenientes de enfermeiros em ordem decrescente foram: alterações fisiológicas da gravidez (24,3%), síndromes hipertensivas (21,8%), gravidez prolongada (17,9%) e diabetes (11,5%). Analisando as causas de encaminhamentos dos médicos, é possível ci-
Adequação dos encaminhamentos de gestações de alto risco na Rede Básica de Atenção à Saúde de Sobral, Ceará, Brasil
tar: síndromes hipertensivas (28,6%), alterações fisiológicas da gravidez (17,8%), diabetes (14,3%), gravidez prolongada (7,2%) e malformações (7,1%), como são vistas na Tabela 4. Tabela 4. Adequação de acordo com a classe profissional e as causas que motivaram os encaminhamentos Causas Síndrome hipertensiva Alterações fisiológicas Gravidez prolongada Diabetes Malformações Outras Total
Enfermeiros (%) 21,8 24,3 17,9 11,5 0,0 24,5 100
Médicos (%) 28,6 17,8 7,2 14,3 7,1 25,0 100
DISCUSSÃO Analisando-se o número total de encaminhamentos, houve uma maior proporção de encaminhamentos adequados (59%), contrapondo-se aos (41%) de inadequação. Esse resultado demonstra uma inferioridade de adequação com relação a alguns estudos isolados feito no Brasil, em que foi obtida taxa de 24,5% de encaminhamentos inadequados(2). O grande número de encaminhamentos provenientes de enfermeiros, possivelmente pela ausência da análise prévia de médicos, devido à dificuldade de comunicação ou pela ausência do profissional na unidade, talvez possa ter contribuído para esse maior número de inadequação dos encaminhamentos. Os encaminhamentos referenciados por médicos obtiveram um número significativo de adequação, quase 80% dos prontuários cujas gestantes foram encaminhadas por esses profissionais. Essa realidade não foi a mesma quando comparada com os encaminhamentos dos enfermeiros, obtendo somente um pouco mais que metade dos encaminhamentos adequados (50,8%). Isso mostra a importância do médico na decisão de encaminhamentos. Questiona-se também a necessidade de haver melhor capacitação dos profissionais de enfermagem desta região, pois a principal causa de inadequação foram as alterações fisiológicas da gravidez, evidenciando a dificuldade na diferenciação de eventos próprios da gestação, daqueles adversos que a complicam. Assim como evidenciado nos dados da literatura, esses apontam para a necessidade de uma maior participação multiprofissional, para melhor conceituar, definir parâmetros, estabelecer procedimentos e prever medidas de prevenção acerca da gravidez de alto-risco(7). A maior frequência (59,4%) de encaminhamentos inadequados foi verificada em gestantes com idade menor ou igual há 17 anos, com uma diferença significativa em relação às demais faixas etárias (p < 0,001), mostrando uma concordância com os achados de Buchabqui,
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Capp e Ferreira(3), o que pode estar relacionado com a má adesão ao pré-natal por parte das adolescentes, trazendo uma maior preocupação por parte das equipes de saúde das unidade básicas. No Brasil, assim como em muitos outros países, o índice crescente de gravidez na adolescência representa um problema social e de saúde pública, devido às repercussões biológicas, psicológicas e sociais que podem ser acarretadas nesta faixa etária. O fenômeno é verificado especialmente, mas não exclusivamente, na população de baixa renda, por causa das condições de vida desfavoráveis, do desconhecimento sobre o funcionamento do próprio corpo, da falta de suporte afetivo da família, da busca da identidade, da deficiência de programas adequados de educação sexual, da falta de acesso a métodos anticoncepcionais e do tratamento dado pela mídia à questão(8-9). Segundo Majoko et al.(10), a idade elevada isolada não constitui motivo para encaminhamento, pois resultaria em um grupo de grande risco para referenciar. Analisando a origem das pacientes em dois grupos, zona urbana e zona rural, observa-se uma diferença significativa com relação à procedência da gestante: pacientes oriundas do interior tiveram uma frequência maior de encaminhamentos adequados (p = 0,02). O número real de encaminhamentos do interior pode, na verdade, ser mais alto: há possibilidade de que muitas gestantes referenciadas não tenham comparecido ao serviço mais complexo. Isso pode ser devido a situações em que grandes distâncias têm que ser percorridas(11), a fatores como período de espera e descrença na necessidade de referenciamento(12) ou àqueles de ordem geográfica, cultural, socioeconômica e médico-administrativa(13). A síndrome hipertensiva (23,6%) e a alteração fisiológica da gravidez (22,6%) foram as causas isoladas mais frequentes de encaminhamento. A hipertensão, semelhante aos achados na literatura, é a maior complicação identificada no pré-natal, com suas variantes gestacionais ou não(3,5,7,8,14). A diabetes foi uma causa comum de encaminhamento (12,3%), como também evidenciado pela literatura(3,5,7). Há necessidade de capacitação dos serviços da rede básica para realização de pré-natal com qualidade, visto ter ocorrido um elevado número de encaminhamentos inadequados. Uma ênfase especial deve ser dada aos referenciadores enfermeiros, que tiveram quase a metade de seus encaminhamentos inadequados, sendo a maioria por causas fisiológicas da gestação. Investir em educação profissional geral e permanente reduzirá a necessidade de referenciamento, pois resultará em médicos e enfermeiros generalistas com maior experiência profissional. A utilização da estratégia do Programa de Saúde da Família, dentro das novas políticas públicas de saúde, permitirá minimizar a baixa sensibilidade diagnóstica nos encaminhamentos. einstein. 2009;7(2 Pt 1):182-6
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Linhares JJ, Coelho SFM, Vieira EM, Costa EA, Portela LC, Pinto T
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