ANÁLISE DA ELABORAÇÃO DO CÓDIGO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE À LUZ DA LEGÍSTICA

EDUARDO CAMARGOS COUTO

ANÁLISE DA ELABORAÇÃO DO CÓDIGO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE À LUZ DA LEGÍSTICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE 2007

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EDUARDO CAMARGOS COUTO

ANÁLISE DA ELABORAÇÃO DO CÓDIGO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE À LUZ DA LEGÍSTICA

Monografia apresentada ao curso de Graduação em Direito da Faculdade de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção de título de Bacharel em Direito.

Orientadora: Profª Dra. Fabiana de Menezes Soares

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS BELO HORIZONTE 2007 12

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor: Prof. Ronaldo Tadeu Pena

FACULDADE DE DIREITO

Diretor: Prof. Dr. Joaquim Carlos Salgado

Colegiado de Graduação Coordenador: Prof. Dr. José Marcos Rodrigues Vieira Subcoordenador: Prof. Dr. Márcio Luís de Oliveira

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A Comissão Examinadora, abaixo assinada aprova a monografia intitulada ANÁLISE DA ELABORAÇÃO DO CÓDIGO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE À LUZ DA LEGÍSTICA, apresentada em sessão pública por Eduardo Camargos Couto, graduando do Curso de Direito da Faculdade de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais, para obtenção do título de Bacharel em Direito, realizada em .................

Orientador / Presidente da Comissão: Profª Dra. Fabiana de Menezes Soares (Universidade Federal de Minas Gerais)

Componente da Comissão Convidado:

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DEDICATÓRIA

Ao meu amor, Karla.

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AGRADECIMENTOS

A fiscal sanitário, Érika Ataíde Starling Lages, por ser minha maior parceira na coordenação da construção do Código de Saúde de Belo Horizonte, conduzindo os trabalhos de forma brilhante e respeitando a forma coletiva e pactuada definida no processo.

Ao Grupo de Estudo Observatório e Qualidade da Lei da Faculdade de Direito da UFMG, cujo idealismo pôde ser notado pelo empenho em discutir e participar da elaboração do Código de Saúde.

A fiscal sanitário, Gisele de Fátima Araújo, por aceitar o convite e o desafio de construir o conceito lógico de um sistema de informação que eleva a VISA/BH à “Nova VISA/BH”, de forma competente e entusiasta.

Aos colaboradores da VISA/BH, em especial da Zilmara Aparecida Guilherme Ribeiro, então ocupando cargo de apoio à VISA, pela contribuição significativa para o processo de informatização da gestão e do Código;

A todos os colegas fiscais, em especial aos componentes da Comissão Geral de Reforma do Código Sanitário, visionários e comprometidos com a importância que a Vigilância Sanitária assume no contexto da saúde, refletido na ampliação de papéis e de metas definidos no Código de Saúde.

Ao Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Dr. Helvécio Miranda Magalhães Júnior, pelo apoio incondicional às propostas de inovação na gestão da VISA/BH e pelo empenho na integração da VISA/BH aos demais setores da SMSA, definindo como prioridade de gestão a construção do Código de Saúde, condições que determinaram o êxito deste empreendimento. Como Presidente atual do CONASEMS, será possível divulgar e estender aos outros municípios brasileiros, as soluções encontradas em Belo Horizonte.

A vereadora Neila Batista, pela iniciativa e pelo apoio de todo seu gabinete na administração 16

das audiências públicas.

A(o) futuro(a) gerente da VISA/BH, por levar adiante a importante missão de implementação dos processos de gestão informatizada e de implantação do Código de Saúde e certificação ISO da “Nova VISA/BH”.

A todas as 286 entidades que participaram da elaboração do Código de Saúde, em especial ao Conselho Municipal de Saúde, por representar o usuário, destinatário final da lei, os trabalhadores e os gestores do SUS-BH.

Ao Diretor da ANVISA, Dr. José Agenor Álvares da Silva, pelo compartilhamento da idéia inicial, pela orientação sobre a viabilização financeira do plano de gestão informatizada e pelo apoio explicitado à iniciativa da “Nova VISA/BH”.

A equipe da PRODABEL (Processamento de Dados de Belo Horizonte), em especial ao Sr. Eduardo Maia de Pádua pelo profissionalismo e pelo empenho em viabilizar soluções diante dos obstáculos inerentes ao trabalho.

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EPÍGRAFE

“Artigo I. Fica decretado que agora vale a verdade, que agora vale a vida, e que de mãos dadas, trabalharemos todos pela vida verdadeira”.

Thiago de Mello

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RESUMO

Esta monografia descreve de forma inédita um caso de construção de uma lei, no Brasil, o Código de Saúde de Belo Horizonte, em que é possível visualizar a concretização dos preceitos teorizados pelos doutrinadores da Legística, em especial os de origem européia. Embora a aplicação das leis faça parte da rotina do Direito e da comunidade jurídica, de forma surpreendente, o processo de elaboração de uma lei ainda não é de conhecimento público. Assim, a divulgação de um exemplo da aplicação da Legística na prática assume uma importância ainda maior. Isso se confirma, se analisada a enorme distância qualitativa existente entre as leis que, na sua elaboração, respeitam a metodologia recomendada pela Doutrina e aquelas que não o fazem. O processo de construção do Código de Saúde de Belo Horizonte, lei que rege a Saúde em Belo Horizonte é descrito e analisado à luz da Legística. No seu processo de construção cumpriu-se a maior parte dos ditames da Legística. O Código foi elaborado de forma coletiva e pactuada, o que aumenta suas chances de ser mais eficaz, eficiente, simples e de imprimir ótima relação custo-benefício aos objetivos a que se propõe.

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SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO

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2- JUSTIFICATIVA

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2.1 - Breve histórico: Saúde - direito de todos e dever do Estado

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3- OBJETIVOS

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4-HIPÓTESES

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5- METODOLOGIA

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5.1 - A construção do Código de Saúde de Belo Horizonte: contexto, metodologia e repercussões, segundo a Doutrina Legística

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5.1.1 - O Contexto

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6- MARCO TEÓRICO

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6.1 - A Legística

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6.2 - 1ª etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte: a constatação da falta, da insuficiência ou da desatualização da lei

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6.3 - 2º etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – os objetivos da lei

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6.4 - 3ª etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – que lei fazer

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6.4.1 - 1º momento da Construção colegiada de um Capítulo do Código de Saúde: o caso da Saúde Bucal

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6.4.2 - 2º momento da Construção colegiada de um Capítulo do Código de Saúde: a fase de audiências públicas

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6.4.3 - 3º momento da Construção colegiada do Código de Saúde: a fase de consulta pública

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6.5 - A escolha da estrutura para facilitar a revisão periódica do Código de Saúde e para conferir maior estabilidade à lei

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6.6 - 4º etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – os problemas da redação da lei

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6.7 - 5ª etapa: a implementação da lei

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6.8 - 6ª etapa: a análise retrospectiva da lei - Quais são os efeitos da lei?

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6.9 - Repercussões

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7 - CONCLUSÃO

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8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9 - ANEXOS

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9.1 - Estrutura de capítulos do Código de Saúde

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9.2 - Metodologia utilizada para o mapeamento, ou desenho dos processos de trabalho da Nova VISA/BH.

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9.3 – Lista dos Fiscais da Comissão de Geral de Reforma do Código Sanitário CGRCS

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ANÁLISE DA ELABORAÇÃO DO CÓDIGO DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE À LUZ DA LEGÍSTICA 1- Introdução A Saúde é um direito para todos e o Sistema Único de Saúde - SUS representa uma das maiores conquistas do povo brasileiro. Quase vinte anos após a sua criação pela Constituição da República (1988), o SUS cresceu em complexidade e em deveres e assumiu a gestão pela qualidade como uma de suas premissas. A Vigilância Sanitária - VISA é uma das competências do SUS, presente em todas as esferas de governo, com atributos peculiares, definidos para uma ampla gama de ações e, intimamente, relacionada à realidade dos cidadãos, do próprio SUS e dos prestadores de serviços, para citar alguns. Sua função principal é eliminar ou minimizar o risco sanitário 1 envolvido na produção, circulação e consumo de certos produtos, processos e serviços (Lucchese, 2006). Para exercer o papel de fiscalização, a VISA vale-se de dispositivos legais e, por isso mesmo, deve acompanhar a evolução das demandas da população e dos serviços. Explorar e utilizar os atributos e possibilidades da VISA constitui um dos maiores desafios para os gestores da saúde – nas esferas federal, estaduais e municipais (Lucchese, 2006). Em Belo Horizonte, o gestor municipal da Secretaria Municipal de Saúde 2 – SMSA definiu, a partir do impulso, iniciativa e a mobilização da Gerência de Vigilância Sanitária – GEVIS (2004/2006) 3, pela atualização do Código Sanitário a fim de incorporar as atribuições fiscais ampliadas, definidas na Lei 8080/90 (cuidar da saúde como um todo); as adequações dos procedimentos fiscais à natural evolução técnico-científica e o devido respeito aos pressupostos da ética. O Código Sanitário, Lei 7031/96, já não atendia às demandas colocadas e sua revisão resultou na constatação da necessidade de construção de um instrumento legal mais abrangente, que abraçasse a diversidade e a complexidade dos atores e serviços envolvidos e incluísse a possibilidade de evolução permanente, por meio da revisão periódica da lei. Isso resultou na necessidade da construção de uma lei. O objetivo do presente trabalho é descrever o processo de construção dessa Lei e verificar a concordância desse processo com a Doutrina sobre Legística mais coerente na atualidade.

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Para Fletcher & Fletcher (2006), “o risco é a probabilidade da ocorrência de algum evento adverso”, que no caso da vigilância sanitária, refere-se a um dano à saúde. 2 Sendo Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte o Dr. Helvécio Miranda Magalhães Júnior. 3 Sendo Gerente da Vigilância Sanitária o fiscal Eduardo Camargos Couto. 22

2- Justificativa 2.1 - Breve histórico: Saúde - direito de todos e dever do Estado No Brasil, a Constituição da República de 1988 (CR/1988) determina que o direito à saúde 4 é direito de todos e dever do Estado, cabendo ao poder público a sua regulamentação, fiscalização e controle. São funções do Estado: CR/1988, Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos 5 e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

CR/1988, Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle 6, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Para o Estado brasileiro cumprir seu dever de garantir o direito à saúde ao cidadão, a Constituição da República instituiu o Sistema Único de Saúde - SUS. CR/1988, Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas 7, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. O artigo 200 da Constituição da República (incisos I, II, VI e VII) estabelece a competência do SUS para as várias atividades de interesse da saúde pública: a produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; controle e fiscalização de procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; bem como execução das ações de vigilância sanitária e epidemiológica e as da saúde do trabalhador. A fiscalização e inspeção de alimentos, bebidas e águas para consumo humano; e a produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos também são definidos como competências do SUS. 4

Neste sentido, também são direitos sociais a educação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados (CR/1988, TÍTULO II, Dos Direitos e Garantias Fundamentais, CAPÍTULO I: DOS DIREITOS E DEVERES INDIVIDUAIS E COLETIVOS, Art. 6o). 5 Os autores destacam (grifos) o caráter prioritário para as atividades preventivas que a CR/1988 determina para as ações e os serviços públicos de saúde. 6 Os autores destacam (grifos) a necessidade de regulamentação pelo Poder Público que a CR/1988 determina para as ações e os serviços públicos de saúde. 7 Os autores destacam (grifos) o caráter prioritário para as atividades preventivas que a CR/1988 determina para as ações e os serviços públicos de saúde. 23

Para regulamentar a estrutura e funcionamento do SUS foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde - LOS, a Lei 8080/90 8, a qual estabelece princípios e ações com este fim. No dizer da professora Sueli Gandolfi Dallari (2001): “A LOS é, portanto, uma lei-quadro destinada a esclarecer o papel das esferas de governo na proteção e defesa da saúde, orientando suas respectivas atuações para garantir o cuidado da saúde”. Na Lei 8080/90 está prevista a função fiscalizatória no SUS por meio de ações da vigilância sanitária. Para garantir a eficácia do direito à saúde faz-se necessário o pleno exercício da função de controlar e fiscalizar, conferir, vigiar, monitorar, regular o SUS. Com este fim, cria-se a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e se propõe a construir um sistema nacional congregando todas as Vigilâncias Sanitárias municipais, estaduais, do Distrito Federal e federal 9: o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Os principais componentes do SNVS são: no nível federal, a ANVISA e o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS); no nível estadual, os 27 órgãos de VISA das Secretarias Estaduais de Saúde, com o suporte de um laboratório central em cada unidade da federação; e no nível municipal, os serviços de VISA dos 5543 municípios, que variam em termos de estrutura, recursos e capacidade operativa. O SNVS, apesar de formalmente instituído sofre de carência de estruturação legal, administrativa e doutrinária e vive um momento de reestruturação percorrendo todas as partes do SNVS (Lucchese, 2006). Nesta mesma direção reestruturante, as Diretrizes Operacionais publicadas em 200610 substituem as normas operacionais básicas e portarias que regulamentavam o SUS por um outro conjunto de normas ministeriais e reforçam a necessidade de integração entre todos os setores de vigilância em saúde, inclusive quanto às formas do seu financiamento (De Seta & da Silva, 2006). De toda maneira, para o professor Dalmo de Abreu Dallari (2006): “A Vigilância Sanitária é o braço avançado do direito à Saúde, responsabilidade do Estado em respeito a uma das premissas da dignidade humana conforme a Declaração Universal dos Direitos Humanos 10 e a Organização Mundial da Saúde”. Quando se considera o Estado, trata-se de uma figura abstrata que representa o Poder soberano, em um determinado território sobre um determinado povo. Quando se pensa em Governo, refere-se a sua prerrogativa legal, delegada pelo povo que o elegeu, de exercer o poder/dever administrativo, para que cumpra as políticas, diretrizes escolhidas pelo poder constituinte na elaboração da Constituição da República. Portanto o Governo é mero instrumento para cumprir o poder/dever do Estado. 8

Leis regulamentadoras do SUS: 8080/90, 8142/90, NOB 01/1996, Diretrizes Operacionais – Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (02/2006). 9 Lei 9782/1999 que cria a ANVISA e define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 10 Declaração Universal dos Direitos Humanos(1948), artigo 1º:’Todos os seres humanos nascem livres e iguais em direitos e dignidade’ 24

Desta forma, o Ministério Público (MP) e a Vigilância Sanitária (VISA) são instrumentos do Estado (do povo) e não de governo, devendo, portanto, fiscalizar inclusive o governo, sempre e ainda mais quando este faltar com suas obrigações em relação ao direito à saúde. Segundo a professora Edná Alves Costa (2001): “É esta a função que lhe confere o poder de autoridade, chamado poder de polícia, cujas ações, no caso da VISA, abrangem tanto as atividades particulares quanto as públicas, pois o Estado submete-se às leis que ele mesmo cria”. O Prof. Celso Antônio Bandeira de Mello (2001), apesar de preferir a denominação “limitações administrativas à liberdade e à propriedade” e não o rótulo de “poder de polícia” 11 define polícia administrativa (uma das detentoras do poder de polícia) como: “a atividade da Administração Pública, expressa em atos normativos ou concretos, de condicionar, com fundamentos em sua supremacia geral e na forma da lei, a liberdade e a propriedade dos indivíduos, (...) impondo coercitivamente aos particulares um dever de abstenção (“non facere”) a fim de conformar-lhes os comportamentos aos interesses sociais consagrados no sistema normativo”. No caso da VISA, o poder de polícia também inclui a limitação e regulação do governo, podendo ser exercido de forma preventiva 12 ou repressiva 13 (Ribeiro, 2006). Na definição de Mello (2001), reafirma-se o aspecto da conformação de práticas de particulares ao interesse social da saúde e que a Administração Pública só pode atuar no estrito limite do sistema normativo, mas devendo obediência ao princípio da obrigatoriedade do desempenho da atividade pública em face da lei: “Como a atividade administrativa é de caráter serviente, coloca-se uma situação coativa: o interesse público, tal como foi fixado, tem que ser prosseguido, uma vez que a lei assim determinou”. Segundo o doutrinador Hely Lopes Meirelles (2000), toda a Administração Pública está sujeita ao princípio da legalidade: “Na Administração Pública não há liberdade nem vontade pessoal. Enquanto na administração particular é lícito fazer tudo que a lei não proíbe, na Administração Pública só é permitido fazer o que a lei autoriza”. Neste mesmo sentido, a Constituição Federal reforça: CF/88 - Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência. Assim, são as disposições normativas que oferecem os meios para a atuação da Vigilância 11

Porque, segundo ele, o poder de polícia remete a uma época pretérita, a do ‘Estado Polícia’, quando, hoje, nos encontramos no ‘Estado de Direito’. 12 Poder de polícia preventivo: diz respeito à restrição ao direito ou liberdade individual (Ribeiro, 2006) ou de governo em prol de um direito coletivo. 13 Poder de polícia repressivo refere-se ao desrespeito da limitação, acarretando uma punição, que pode ser de ordem pecuniária (Ribeiro, 2006) ou alternativa vinculada à melhoria das condições sanitárias. 25

Sanitária da cidade. A VISA não atua em atividades ilícitas ou não devidamente regularizadas, por exemplo, atividades clandestinas que competem às outras polícias administrativas, mas deve estar atenta e aparelhada para atuar em todas as ações que reflitam sobre a saúde do cidadão e da cidade. O que é a saúde? Anteriormente à Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde era considerada a ausência de doenças, mas em 1946 a OMS define saúde como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, ampliando o conceito que engloba questões como: meio-ambiente qualidade do transporte coletivo, condições de moradia, de saneamento básico, por exemplo. Em que pese a vasta polêmica em torno dos determinantes de saúde e doença, do ponto de vista legal, no Brasil, a Constituição da República (Art. 196) define saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação. O monitoramento da saúde preconizado pela Constituição Federal/88 é previsto na lei regulamentadora do SUS (Lei 8080/90), que em seu artigo 6º define as atribuições da VISA, deixando clara a forma ampliada das ações em relação às atividades até então desenvolvidas, ou seja, a VISA deve incorporar em sua rotina de trabalho aspectos da Saúde como um todo: § 1 - Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e II - o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde. Assim, a VISA, como parte das competências do SUS, assume um caráter prioritário por sua natureza essencialmente preventiva (CR/1988, Art. 198, II), mediante o exercício de suas atribuições ampliadas para todos os aspectos da Saúde (Lei 8080/90, Art. 6º). O consultor legislativo Geraldo Lucchese (2006), da Câmara dos Deputados, afirma que as ações de vigilância sanitária têm exatamente o propósito de implementar as concepções e atitudes éticas a respeito da qualidade das relações, dos processos produtivos, do ambiente e do serviço. Por esse motivo, segundo o mesmo autor, a VISA funciona também como um importante instrumento para a alteração do antigo modelo assistencial de saúde e para enriquecer os processos indispensáveis à construção da cidadania no Brasil (Lucchese, 2006).

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3- Objetivos São propósitos desta monografia: - Descrever como aconteceu a mudança de um Código Sanitário, de uso anteriormente restrito à VISA/BH, para o Código de Saúde de Belo Horizonte, lei que deve reger as ações no âmbito do SUS-BH, - Descrever o contexto em que aconteceu a construção desta lei no cenário do município e da Vigilância Sanitária; - Identificar os atores envolvidos, - Analisar o processo de construção desta lei e verificar a concordância desse processo no SUS-BH com a Doutrina sobre Legística mais coerente na atualidade

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4-Hipóteses Na análise, objeto do estudo, algumas hipóteses serão objeto de verificação: 1. O processo do Código de Saúde de Belo Horizonte concorda com as experiências apontadas na literatura? 2. É possível reduzir os efeitos da não-observância de etapas preceituadas pela Doutrina? 3.

Essa forma de construção da Lei favorece um ambiente mais propício à sua aplicação?

4.

É possível construir uma Lei que contemple a um só tempo os interesses do gestor público, do prestador de serviços e do usuário?

5.

A estrutura atual da VISA é condizente com a necessária para que o Código produza os efeitos pretendidos e com ulteriores adequações?

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5- Metodologia À luz dessas considerações legais e das prerrogativas ditadas pela doutrina Legística, é necessário conhecer o contexto em que se dá a construção do Código de Saúde de Belo Horizonte. 5.1- A construção do Código de Saúde de Belo Horizonte: contexto, metodologia e repercussões, segundo a Doutrina Legística 5.1.1 - O Contexto Tradicionalmente, até a Constituição Federal de 1988, as ações das Vigilâncias municipais restringiam-se basicamente à fiscalização de produtos alimentícios para consumo humano, exigindo uma estrutura administrativa simplificada, com atribuições reduzidas. Com a normatização do SUS e tendo como finalidade a ação de vigilância sobre a saúde, a VISA municipal amplia seu foco de atuação, em consonância com a legislação vigente, e o faz de forma plena na lógica da descentralização, ou seja, inclui em sua rotina de trabalho serviços antes exercidos pelo Estado e Federação (Lei 8080/90, Art. 7º, IX,a): “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no Art.198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: “IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios”. Em Belo Horizonte, a partir de 1999, paulatinamente, a VISA/BH, que já trabalhava as vistorias classificadas como de baixa complexidade 14 (como a comercialização e a manipulação de alimentos, por exemplo), incorpora em sua rotina as atividades de média complexidade (dentre outras, os serviços de assistência à saúde, hospitais, clínicas, consultórios odontológicos, drogarias, farmácias, abrigos, asilos, creches, centros de hemodiálise, controle de vetores). A VISA/BH assumiu também a fiscalização das atividades consideradas de alta complexidade (como as de investigação de surtos de infecção hospitalar, ações integradas com a área de epidemiologia, saúde mental, supervisão hospitalar) e demais atividades de interesse da saúde para as quais existem setores organizados na Secretaria Municipal da Saúde de Belo Horizonte (SMSA/BH). Dessa forma, ela começou a participar 14 Classificação dada às atividades alvo da vistoria pela VISA/BH de acordo com o risco sanitário inerente à atividade, dada pela Lei municipal 7774/99, que dispõe sobre as ações de vigilância sanitária municipal de Belo Horizonte.

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de fato da verificação dos cuidados e políticas de toda a Saúde de Belo Horizonte. Como ditam as Diretrizes Operacionais – Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (02/2006), o município deve “assumir a gestão e execução das ações de vigilância em saúde no âmbito local, compreendendo as ações de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuadas estabelecidas”. O município de Belo Horizonte possui 2,4 milhões de habitantes (Ver Figura 1). A Prefeitura Municipal de Belo Horizonte está dividida em 09 unidades administrativas (Administrações Regionais), em cada uma das quais há uma Gerência de Vigilância Sanitária (GERVIS). Aproximadamente 50.000 estabelecimentos são alvo da ação fiscalizadora da VISA/BH. A título de exemplo, são cerca de 7000 consultórios odontológicos, 100 hospitais, 350 farmácias de manipulação, 70 asilos, 12 centros de hemodiálise, 14000 estabelecimentos que manipulam e/ou comercializam alimentos, e outras trezentas atividades-alvo da ação do Fiscal de Saúde. Diante deste contexto de municipalização e da crescente complexidade das ações de vigilância, o Código Sanitário (1996) passou a não dispor dos instrumentos legais necessários para abarcar satisfatoriamente as atividades assumidas, o que configurou a necessidade de abertura de um processo de revisão da lei com a utilização dos pressupostos da Doutrina da Legislação (Legística).

Belo Horizonte, 2005

243.260 192.626

2,4 milhões de habitantes RMBH: 4,5 milhões de habitantes 50 000 estabelecimentos sujeitos à vistoria fiscal sanitária 62000 vistorias ao ano VISA-BH: 139 fiscais sanitários

274.217 142.104

331.071

267.830

247.431

265.433

261.903

O processo de construção do Código de Saúde iniciou-se em 2004 e, até a sua colocação em consulta pública, em novembro de 2006, envolveu todos os setores da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, diversas entidades governamentais e não governamentais, representantes de classe e do controle social. 30

6- Marco Teórico 6.1 - A Legística A Legística é um saber jurídico composto por princípios, métodos e técnicas que visam a melhorar a eficácia da legislação e a comunicação legislativa, por meio de instrumentos, tais como avaliação legislativa e técnicas para melhor compreensão e aplicação dos textos legislativos (Soares, 2004). A professora Fabiana de Menezes Soares (2004) reforça: “a Doutrina da Legislação, em sentido estrito, tem como objeto de investigação as possibilidades e limites de uma elaboração e de um tratamento científico da legislação. Seu âmbito de atuação situa-se na interseção entre o direito público, a teoria do estado e a ciência política e os seus fins são centrados na redução do número de leis e de suas modificações, na melhoria da sua qualidade estilística (formação e redação) e conseqüentemente no nível de sua eficácia”. A eficácia para fins de Legística é entendida como o alcance dos objetivos que motivaram a criação da norma em virtude da sua observância pelos atores sociais 15. “Antes de redigir a lei é preciso pensar a lei” (Delley, 2004). As etapas de construção da lei, propostas e defendidas por Caupers (2003), embora não sejam originais 16, serão aqui descritas e analisadas, bem como os princípios que o legislador deve respeitar ao propor uma lei. O autor de referência (Caupers) possibilitou uma sistematização prática do processo de construção da lei, a qual balizou o presente artigo. 6.2 - 1ª etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte: a constatação da falta, da insuficiência ou da desatualização da lei Ao sugerir um percurso lógico e cronológico da proposta de um programa, conteúdo e método de uma disciplina de Metódica da Legislação, Caupers (2003) estabelece como primeira etapa do percurso a “análise da situação de fato que é problematizada como um caso de falta, insuficiência ou desatualização da lei”. O contexto do SUS-BH revelou a patente inadequação do instrumento legal disponível (o Código Sanitário - Lei 7031/96) e a ausência de normas que regulassem: as ações incorporadas pela municipalização; isto é, a implantação das políticas públicas de saúde e os cuidados normatizados em lei, relativos aos vários setores da SMSA/BH. Também inexistiam 15

Todos esses conceitos estão incorporados no Código de Sáude de Belo Horizonte que foi enviado para consulta pública e estão definidos em seu Glossário, e também no artigo que prevê revisões bienais da lei do Código. Tais contribuições advieram de discussões com a professora Fabiana de Menezes e com o grupo de estudos em Legística, Grupo de Estudo Observatório e Qualidade da Lei da Faculdade de Direito da UFMG, composto de alunos da Faculdade de Direito da UFMG, pelas quais os autores agradecem muitíssimo. 16 Como o próprio autor constata em seu texto (Caupers, 2003). 31

dispositivos legais sobre a prestação de serviços e sobre o fornecimento de produtos seguros e de ações integradas de interesse da saúde municipal, considerando o avanço tecnológico ocorrido desde a publicação do último Código Sanitário. Do ponto de vista administrativo, apesar dos reconhecidos esforços do gestor municipal, havia carência de instrumentos de medição e monitoramento do grau de eficiência e eficácia das ações pela VISA/BH, fragilizando o monitoramento no macro sistema da saúde. Além disso, o Código Sanitário/96 exigia para a liberação da Autorização Sanitária o cumprimento pelo regulado de todos os dispositivos legais, sem estabelecer um critério de graus diferenciados de risco. Com isso, apenas uma proporção mínima dos vistoriados - cerca de 10% - conseguia preencher os requisitos exigidos no referido Código e podia receber, então, a Autorização Sanitária para o funcionamento regular de sua atividade. O restante ficava com sua situação pendente junto à VISA/BH e impedido, em decorrência da ineficiência da lei, de formalizar convênios, participar de licitações, incorrendo em prejuízos na economia do munícipe e da cidade. Essa situação criava, também, uma pressão na execução da atividade de fiscalização, por parte dos que necessitavam da Autorização. Esta conjuntura, por outro lado, dificultava o trabalho planejado, visto que os recursos humanos ficavam completamente ocupados no atendimento desta demanda reprimida. Do ponto de vista da estrutura da lei, o referido Código não apresentava articulação entre os conceitos utilizados, havia falta de sistemática e ainda existiam incoerências nos dispositivos reguladores do processo administrativo. Esse cenário de inadequação e insuficiência da lei corrobora a 1ª etapa da Teoria Legística, proposta pelo Professor João Caupers (2003). Caupers (2003) faz distinção entre iniciativa legislativa e impulso legislativo: “a iniciativa legislativa é o objeto de determinação constitucional, isto é, pertence aos órgãos com competência legislativa. O impulso legislativo, que a antecede, pode ter origem nas mais diversas pessoas ou entidades, exercendo o direito de petição, ou na ação dos grupos de pressão interessados na tomada da decisão legislativa”. A iniciativa legislativa do Projeto de Lei do Código de Saúde de Belo Horizonte foi da vereadora Neila Batista 17 enquanto o impulso coube à Gerência da Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, então empossada em 2004 18. 17

Neila Maria Batista Afonso, em seu segundo mandato pela legenda do Partido dos Trabalhadores, membro da Comissão de Saúde da Câmara Municipal de Vereadores de Belo Horizonte. 18 Sendo Gerente da Vigilância Sanitária da SMSA/BH o fiscal Eduardo Camargos Couto e gerentes das Gerências da Vigilância Sanitária dos Distritos Sanitários, os seguintes fiscais: no Barreiro: José Carlos Silva; na Centro Sul: Pedro Campos Coutinho; na Leste: Lucy Xavier/Marilda Pereira Orsini; na Nordeste: Maria de Lourdes Pereira Orsini; na Noroeste: Maurício da Silva Bastos; na Norte: Maria Aparecida Boaventura Aluotto; na Pampulha: Cirlene Rodrigues Ribas;e em Venda Nova: Nadieh Deslandes/Zilmara Aparecida Guilherme Ribeiro. 32

Para elaborar o conteúdo do Projeto de Lei do Código de Saúde, os coordenadores 19 dos trabalhos de construção do texto do Código de Saúde procuraram observar na metodologia as melhores técnicas de Legística. Uma delas foi a metodologia de problematização do impulso legiferante proposta por Delley (2004), que consiste na definição dos seguintes aspectos: “- natureza: em que consiste o problema? - causas: a quem atribuir o problema? Em que condições ele surgiu e quais são suas causas? - duração: o problema é permanente ou temporário? - dinâmica: pode-se observar uma evolução do problema (ciclos, regularidade, agravamento)? - meios envolvidos: quem é afetado pelo problema e de que maneira, direta ou indiretamente? - conseqüências: o que ocorreria caso se omitisse os atores e setores envolvidos? (Delley, 2004) ”. No âmbito da saúde, uma boa lei pressupõe políticas e diretrizes claras com fins de recuperação da saúde, de definição de cuidados eficientes para se evitar riscos à saúde (prevenção) e para criação de um ambiente favorável que resulte em ganhos importantes para a saúde dos cidadãos (promoção da saúde). Portanto, uma estrutura administrativoorganizacional condizente com a capacidade em executar o serviço passa a ser pré-condição para que a lei seja efetivamente observada. Isso confirma o pressuposto de que é comum haver certa relação entre a ciência da legislação – aqui tratada como LEGÍSTICA – e a ciência da administração, uma vez que a lei é também um instrumento de realização de políticas, de concretização de planos, de prossecução de objetivos (Caupers, 2003). Até 2004, a organização administrativa na VISA/BH, seus processos de trabalho, eram compatíveis com o explicitado no Código Sanitário, sem se preocupar com o uso de ferramentas de metodologia administrativa, concorrendo para uma falta de padrão de trabalho, de medição da eficiência e eficácia das ações, de critérios técnicos que considerassem o risco inerente em cada atividade. Estas deficiências administrativas refletiam muito mais as questões estruturais do serviço, e não deixavam transparecer a boa vontade, o compromisso, o alto grau de interesse, de capacidade técnica e de formação acadêmica condizentes com o trabalho, observados na grande maioria dos fiscais e técnicos executores do serviço de vigilância sanitária de Belo Horizonte. Outro fator dificultador estrutural era a impossibilidade de se analisar estatisticamente o volume de dados gerados nas ações fiscais. A cada vistoria, para conferir a segurança sanitária da atividade, o Fiscal de Saúde utiliza pelo menos um roteiro de inspeção. Pode-se entender o roteiro de inspeção como uma estratégia utilizada pela VISA para reduzir a subjetividade do agente público de vigilância sanitária, visto que ele utiliza critérios objetivos 19

Coordenadores: Érika Ataíde Starling Lages e Eduardo Camargos Couto. 33

(Pepe et al, 2006). Nele está descrita a relação dos cuidados constantes na lei e em seus regulamentos, que devem ser observados por quem produz ou presta serviços de interesse da saúde. Em um único hospital, por exemplo, são utilizados mais de 50 roteiros de vistorias, um para cada atividade ali desenvolvida. Em cada roteiro de vistoria, há, em média, uma relação de 100 itens de cuidado a serem conferidos pelo Fiscal de Saúde. Apenas no ano de 2005, os 139 fiscais de saúde de Belo Horizonte realizaram 62000 visitas (50000 na rotina do trabalho fiscal e 12000 em visitas de fiscalização a partir da demanda do munícipe). Trabalhar essa quantidade de informações (62000 X 100) apenas no papel e à caneta, com fins epidemiológicos e estatísticos, configura-se uma tarefa humanamente impossível. Assim, paralelamente à constatação da necessidade da reforma da ferramenta legal, verificou-se a necessidade de definição de uma ferramenta administrativa que desse suporte ao efetivo cumprimento da lei. Fica claro que para suportar a “Nova VISA/BH” 20 era necessário não apenas adequar a sua estrutura organizacional de cargos e funções, mas também conhecer seus processos de trabalho e estabelecer o risco sanitário como o parâmetro norteador das ações da “Nova VISA/BH” e mesmo daquelas da SMSA/BH. Para que houvesse essa mudança de paradigma, a VISA/BH passou por um mapeamento de processos 21 (veja Anexo II), no contexto do chamado Plano de Gestão, com uso de metodologia de Qualidade Total (Q&T) ISO 9001/2001 22. Essa metodologia possibilitou que todo trabalho executado fosse descrito em padrões, com indicadores de medição determinados, fosse em um âmbito administrativo interno ou em um externo, como no caso das vistorias fiscais no campo. Nesta mesma linha de entendimento, as Diretrizes Operacionais – Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (fev/2006) preceituam: “todo município deve: monitorar e avaliar as ações de vigilância em saúde, realizadas em seu território, por indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiológicos e operacionais”. Para conseguir alcançar a ampliação de sua missão, a “Nova VISA/BH” foi totalmente informatizada, visando possibilitar a coleta e a análise dos dados oriundos da fiscalização. O fiscal, em sua rotina de trabalho, coleta os dados, de forma prática e fácil, utilizando o roteiro de vistoria, que se encontra armazenado em um equipamento móvel (computador de mão) (Ver Figura 2). Para cada item do roteiro, o fiscal verifica se cada cuidado está em 20

Para fins didáticos, a partir de agora, faremos referência à “Nova VISA/BH” quando estivermos falando da estrutura administrativa e legal desenhada pelo processo legístico. 21 Coordenadores do mapeamento de processos da “Nova Visa/BH”: Eduardo Camargos Couto e Gisele de Fátima Araújo. 22 A International Organization for Standardization - ISO - é uma organização não governamental, presente em cerca de 120 países, tendo sido fundada em 1947 em Genebra, cuja função é promover a normalização de produtos e serviços, para que a qualidade dos produtos seja sempre melhorada. A ISO 9001/2000 é um modelo de padronização. 34

conformidade ou não com o padrão sanitário estabelecido no Código de Saúde. Esta coleta feita no dispositivo eletrônico é transferida diariamente para o computador central, onde há um Sistema de Base que além de analisar estes dados, os disponibiliza para estudos e análises estatísticas e epidemiológicas de outros setores da SMSA. Assim, o diagnóstico situacional de toda a saúde da cidade fica acessível à “Nova VISA/BH” bem a todos os setores da SMSA/BH.

Fig. 2 – O fiscal sanitário utiliza um coletor móvel de dados e coleta informações que serão trabalhadas estatisticamente para estimar o risco sanitário. A “Nova VISA/BH” está estruturada para monitorar o risco de toda a saúde da cidade.

6.3 - 2º etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – os objetivos da lei Para Lucchese (2006) a maneira como dispõe a Constituição Federal/88 torna a VISA: a) um espaço da intervenção do Estado com a propriedade – por suas funções e instrumentos – de trabalhar no sentido de adequar o sistema produtivo de bens e serviços de interesse sanitário e os ambientes às demandas sociais de saúde, para os indivíduos e para a coletividade, assim como às necessidades do sistema de saúde; b) um espaço de exercício da cidadania e do controle social, por sua capacidade transformadora da qualidade dos produtos, dos processos e das relações sociais; c) um espaço privilegiado de comunicação e promoção da saúde, por lidar com produtos e serviços presentes no cotidiano dos indivíduos e pela necessária interação com a sociedade; d) além do enorme espaço, precariamente explorado, para a ação educativa no âmbito da VISA, tanto no que se refere ao risco sanitário quanto no que se relaciona com os direitos da cidadania. A natureza da VISA exige ação interdisciplinar e interinstitucional e a mediação de setores da sociedade, por meio de canais de participação constituídos. Assim, uma plena estruturação da VISA é requisito fundamental para a implantação do SUS, em especial devido ao seu poder normativo e fiscalizador dos serviços contratados e da qualidade dos insumos terapêuticos consumidos pelos serviços, à permanente avaliação da necessidade de prevenção 35

do risco e à possibilidade de interação constante com a sociedade, em termos da promoção da saúde, da ética e dos direitos de cidadania (Lucchese, 2006). Apesar desse reconhecimento teórico do espaço da VISA, na prática, a VISA/BH ainda era percebida como instituição à margem, distanciada das ações de saúde, mais fiscal e menos educadora e não incorporada de fato aos processos de vigilância em saúde do SUS/BH. Dessa forma, os principais objetivos do Código de Saúde de Belo Horizonte foram integrar a “Nova VISA- BH” a todos os setores de referência da SMSA, no cumprimento da sua função de monitoramento dos cuidados que imprimam prevenção e promoção de uma forma ampliada da saúde, além de adequar a ferramenta de trabalho do fiscal de saúde, o instrumento legal de fiscalização. Outro objetivo prático e imediato da lei foi o de simplificar os processos de obtenção de Autorização Sanitária e corrigir as distorções do antigo modelo. Para tanto, foram pensadas soluções administrativas e legislativas. Do ponto de vista administrativo, nos roteiros de vistoria foram estabelecidas categorias de itens de cuidado, de acordo com o risco sanitário envolvido e o índice de conformidade com o padrão sanitário (ICPS). Do ponto de vista legal, a solução encontrada foi os itens dos roteiros de vistorias corresponderem fielmente aos itens dos regulamentos do Código de Saúde. Assim, foram categorizados em: a) itens imprescindíveis – que representam maiores riscos, sem os quais não é possível a liberação do Alvará Sanitário para o funcionamento do estabelecimento; b) itens necessários – que representam alto grau de risco envolvido e que deverão ser trabalhados junto ao vistoriado para que configurem em maior segurança para o exercício da atividade, mas que não impedem que o estabelecimento fique privado do seu Alvará, em estando tais itens ainda não resolvidos; c) itens recomendáveis – representam menores riscos que os anteriores, não impedem a obtenção do Alvará, mas também poderão ser oportunamente, saneados; e, finalmente, d) itens de cunho informativo – representam aqueles que funcionam como informações que o fiscal coleta para posterior estudo pelas áreas da Saúde interessadas. Os itens de cuidado necessários e recomendáveis recebem um peso para fins de cálculo do índice de conformidade com o padrão sanitário (ICPS). Esse índice representa uma nota resultante da ponderação entre o risco sanitário envolvido na atividade e o controle exigido, de modo a imprimir uma segurança sanitária ao exercício da referida atividade, considerando-se para tanto o preenchimento dos critérios de cuidado (de maior peso para os necessários e de menor peso para os recomendáveis). Os itens imprescindíveis não recebem pontuação, pois parte-se do pressuposto de que o estabelecimento que esteja funcionando os tem sob controle. O estabelecimento da nota de risco sanitário (ICPS) serve também como parâmetro para definir a prioridade das visitas dos fiscais, planejadas segundo o risco sanitário. Logo, o fiscal 36

vistoriará primeiramente os estabelecimentos que configurem maior risco sanitário, a partir do risco efetivamente medido. Esta providência racionaliza o uso dos limitados recursos humanos, fazendo com que se potencializem os resultados da ação fiscal, a partir de uma maior vigilância aos estabelecimentos e atividades que de fato representem maior risco medido. Ao mesmo tempo, o ICPS serve de parâmetro quando se consideram as estratégias de intervenção, naqueles pontos que tornam vulnerável a segurança sanitária, análises estas obtidas a partir da verificação estatística e epidemiológica deste indicador. Nesta forma de trabalhar, a qualidade dos serviços prestados pela “Nova VISA/BH”, antes desconhecidos e dependentes da pessoa do fiscal, passa a ser monitorada e corresponde a um padrão de qualidade da instituição. A qualidade do serviço deixa de ser baseada em pessoas para ser em processo. De um serviço praticamente desvinculado do restante da SMSA/BH, a “Nova VISA/BH”, em função do sistema de informação e da adequação legal, passa a funcionar em forte integração e em enorme intersetorialidade com os demais serviços de saúde e da cidade. O sistema de informação também permite outro ganho em qualidade em relação ao tratamento da informação que é a possibilidade da sua integração aos sistemas já implantados em outros setores, na própria ANVISA e no Ministério da Saúde. A utilização de um sistema de informação corrobora a tese de Menezes (2004), segundo a qual, “a tecnologia da informação demonstra seu caráter serviente à consecução de uma melhor qualidade de vida através da concretização dos princípios da República Federativa do Brasil”. A administração pública deve dar publicidade de seus atos (Art. 37 CR/88). A via informatizada possibilita uma interface com o regulado, permitindo a esse que acompanhe, via internet, a atuação da Administração Pública no seu negócio, que visualize a vistoria realizada em seu estabelecimento e, ainda, que verifique o andamento do processo de obtenção do documento requerido. Nesse mesmo sentido, ele proporciona o acesso da população à relação de estabelecimentos que estão em situação regular e que obtiveram o Alvará Sanitário. Também será possível acompanhar, periodicamente, por demonstrativos a evolução dos trabalhos da “Nova VISA/BH”. Caupers (2003) pondera que, muitas vezes, o legislador se preocupa com os objetivos imediatos da lei, sendo que o que mais importa são os objetivos mediatos ou finais. Então oferecer ferramenta legal de trabalho para o Fiscal de Saúde é um dos motivos imediatos da lei, enquanto integrar a “Nova VISA/BH”, dar visibilidade aos processos e aumentar a segurança sanitária na cidade são os objetivos mediatos ou finalísticos da lei. A segurança sanitária de uma cidade traduz-se pelos seus indicadores de saúde, como as taxas de mortalidade, de doenças e de agravos de toda ordem à saúde e para fins de fiscalização 37

sanitária pelo índice de conformidade com o padrão sanitário - ICPS 23. Ainda na etapa de definição dos objetivos da lei, Caupers (2003) sugere algumas questões a serem consideradas: - O momento é conveniente para se legislar? Para tanto é importante verificar a oportunidade da lei (Caupers, 2003). Considerando a desatualização do Código e a premência em assumir as ações municipalizadas, conclui-se que a construção do Código de Saúde é oportuna; - A quem compete legislar? No Brasil, como nos ensinam os doutrinadores do Direito Constitucional não há hierarquia de leis, mas sim competências. A competência para legislar sobre saúde é concorrente entre a União, Estados e Municípios. Ficando a União com competência limitada à edição de normas gerais e diretivas. Os Estados podem legislar complementarmente à União, naquilo que a União ainda não normatizou, e os municípios, em seu âmbito de ação. Ora, as ações não são executadas pelo município em virtude da descentralização, a municipalização das atribuições fiscais? Segundo a Constituição Federal/88, é do Município a competência legislativa: CF/88 - Art. 30. Compete aos Municípios: I - legislar sobre assuntos de interesse local; II - suplementar a legislação federal e a estadual no que couber. - Finalmente, a lei é a única saída para o problema? Sim, como já dito, a VISA só pode funcionar mediante instrumentos legais. Portanto, atualizar a lei reguladora da VISA/BH era a única saída. Assim, no processo de construção do Código de Saúde de Belo Horizonte, conclui-se que se trata de uma lei possível, oportuna e necessária. 6.4 - 3ª etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – que lei fazer Trata-se da determinação do conteúdo material da lei. A intenção de construir uma lei que pudesse acompanhar a evolução da sociedade no tocante ao tema objeto desta, qual seja, a saúde, norteou todo o trabalho de construção da minuta do Código de Saúde. Embora esta seja uma tarefa extremamente desafiadora, haja vista a constante, eficiente e bem vinda evolução desta área.

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Outro exemplo: quando o município promulga uma lei para que se crie uma Comissão de Controle Infecção Hospitalar (CCIH) em uma unidade de assistência à saúde, o objetivo imediato é que haja uma diminuição da ocorrência de casos de infecção hospitalar, diminuindo o risco ou aumentando a segurança sanitária, mas o que mais interessa, naturalmente, o objetivo final, é a diminuição de óbitos e de seqüelas, por infecções contraídas por pacientes e que poderiam ser evitadas, caso a CCIH estivesse realmente atuante. 38

O processo de construção do Código de Saúde Belo Horizonte repete o que é proposto por Caupers (2003), quando ele afirma: “a proximidade do autor do ato normativo relativamente aos destinatários do mesmo é um fator a tomar em consideração”. Os trabalhos de redação da minuta do Código de Saúde se iniciaram em maio de 2005, com a constituição de uma coordenação e uma comissão. A coordenação, intitulada de Coordenação do Código de Saúde – CCS, foi composta pelo então gerente de VISA, Eduardo Camargos Couto e pela fiscal de saúde, Érika Ataíde Starling Lages. A comissão, chamada de Comissão Geral de Reforma do Código Sanitário – CGRCS, era composta por um representante de cada Gerência Regional de Vigilância Sanitária – GERVIS, com o objetivo de coletar sugestões para o conteúdo da nova lei. As reuniões gerais da CGRCS ocorriam semanalmente e duraram 17 meses, de maio de 2005 a outubro de 2006, e por ela passaram todos os assuntos relacionados ao conteúdo material da nova lei. Cada integrante da CGRCS (ver Anexo) tinha basicamente dois papéis: o primeiro era o de coletar as sugestões para o conteúdo da nova lei, junto ao órgão que estivesse acompanhando, e repassá-las nas reuniões gerais à CGRCS. Isso teve fundamental importância, visto que, do relato de experiências vividas com a aplicação da lei a ser reformada, por quem tem conhecimento do assunto, vinham as orientações do que deveria ser solucionado, aprimorado ou do que deveria ser mantido, na nova lei. O segundo papel, não menos importante, consistia em retornar ao órgão vinculado os andamentos dos trabalhos de redação da minuta do Código de Saúde, as sugestões acatadas e os pontos de difícil resolução aos quais se deu o nome de pontos polêmicos. Concomitantes às reuniões da CGRCS, deram-se os trabalhos de construção da parte relacionada à normatização do SUS-BH. Decidiu-se que cada área da saúde mereceria um capítulo específico. Neste momento, a coordenação dos trabalhos de construção do Código se reuniu com cada setor da saúde da SMSA, para fins de estabelecer quais as políticas mereceriam destaque e quais direitos deveriam ser assegurados em lei. Essa fase de construção do Código de Saúde teve importância capital, visto que, em decorrência dela o SUS municipal obteve um ganho de eficiência no sentido de que houve uma aproximação dos demais setores da saúde com a VISA, efetivando um dos principais objetivos da nova lei, já em seu processo de construção. “A lei como decisão administrativa é cada vez menos uma manifestação unilateral do poder, tendendo a sua aprovação a passar por complexas negociações e transações. Reconhece-se, hoje, unanimemente, que a elaboração da lei deve, em maior ou menor medida, refletir uma composição equilibrada de interesses públicos e privados” (Caupers, 2003). 39

Na construção do Código de Saúde de Belo Horizonte, houve uma ampla composição entre o Poder Administrativo, representado pelo gestor municipal e entidades particulares (setores vistoriados, das entidades de classe, de organizações não governamentais). Isso possibilitou a efetiva participação de representantes do controle social e do meio acadêmico, partindo-se do princípio de que o controle social efetua-se no exercício da vontade autônoma da coletividade, partilhando-se o poder de decidir questões públicas (Fortes, 2006). Embora as ações da VISA sejam de competência exclusiva do Estado, suas questões são de responsabilidade pública, ultrapassando a esfera estatal. (Valla, 2006).

Como lembra o

sanitarista Paulo Fortes (2006), em um contexto de múltiplos e divergentes interesses, a presença de diversos segmentos da sociedade nas decisões do aparelho de Estado, constitui uma forma de garantir o direito de tornar o Estado efetivamente coisa pública. No processo de elaboração da nova lei, o que se viu foi uma convergência de interesses na prossecução dos interesses públicos e privados, selando, ao final, o que em saúde se define como pactuação, ou seja, o resultado de uma ampla e profícua negociação (Rivera, 2006). 6.4.1 - 1º momento da Construção colegiada de um Capítulo do Código de Saúde: o caso da Saúde Bucal Para ilustrar esta forma coletiva da construção do Código será descrita a construção do capítulo de odontologia, e seus regulamentos (não obstante, até então inédito na legislação de saúde do país), cuja metodologia foi a mesma utilizada para a construção dos demais capítulos. Compuseram o grupo de discussões deste capítulo as seguintes entidades: Setor de Saúde Bucal do município de Belo Horizonte, Setor de Saúde Bucal da Secretaria Estadual do Estado de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia de três universidades (Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, Centro Universitário de Belo Horizonte – UNI BH, Fundação Mineira de Educação e Cultura – FUMEC), Conselho Regional de Odontologia – CRO, Associação Brasileira de Odontologia – ABO, Sindicado dos Odontólogos do Estado de Minas Gerais, Comissão de Controle de Infecção na Rede de Assistência Municipal – COMCIRA, Comissão Geral de Reforma do Código Sanitário – CGRCS, os 22 (vinte e dois) fiscais com formação em Odontologia. O processo de construção deste capítulo iniciou com apresentação ao grupo de uma minuta construída pelos representantes da Administração Municipal (CGRCS, COMCIRA, Setor de Saúde Bucal do município de Belo Horizonte, e os 22 dentistas/fiscais). Inicialmente, a Administração, aqui representada pela Coordenação do Setor de Saúde Bucal explicitou os limites do seu compromisso: a segurança sanitária da prestação de serviços odontológicos, dos programas e políticas que se propõe a executar. A Coordenação 40

de Saúde Bucal atua como setor regulador, mas também como prestador de serviços de saúde: 192 equipes de Saúde Bucal prestam serviços odontológicos nos Centros de Saúde da Rede Pública de Saúde Municipal. Assim, o gestor municipal exerceu o seu direito em influenciar a construção da lei, respeitando o processo de pactuação por convergência de interesses estabelecido, no papel de gestor/regulador e como prestador de serviços de saúde. Esta explicitação de políticas, programas, padrões de qualidade dos serviços prestados pelo gestor de saúde municipal em um instrumento legal, vincula a Administração ao seu poder/dever em cumpri-los, fortalece a garantia da continuidade na implantação deste programas pelos governos eleitos posteriormente, e serve de argumentos legais que ensejarão cobranças neste sentido, seja pelo Ministério Público, instituição fiscalizadora do cumprimento da lei pelo Executivo, pelo Conselho Municipal de Saúde, controle social do SUS, pela Vigilância Sanitária, instituição de Estado que deve monitorar ações de Governo, no tocante à qualidade da prestação da saúde, pelas entidades organizadas da sociedade civil, e mesmo pelo cidadão, razão primeira deste SUS. Ao longo de um ano, foi realizada uma série de 11 reuniões, cuja pauta foi a leitura de cada item do capítulo da minuta apresentada. Cada um dos componentes do grupo, em igualdade de condições, pôde expor suas ponderações quanto à pertinência do cuidado sugerido pelo grupo da Administração Municipal. Foram considerados os aspectos técnicos, financeiros, de mercado, de viabilidade e de oportunidade da lei. Após amplo debate, a melhor idéia era levada para o texto do Código, em uma construção de convencimento e de convergência, sempre tendo como objetivo criar um instrumento que melhor propiciasse ganhos à segurança sanitária da atividade, mas levando em conta a contextualização compartilhada nos seus aspectos de razoabilidade, possibilidade de aplicação, simplicidade e melhor economicidade (melhor relação custo/benefício). Se, esgotadas todas as tentativas de consenso, ainda algum item ficasse sem definição, partia-se para a elaboração de propostas e respectiva votação. Um caso ilustrativo de discussão de um item de cuidado, para o qual inicialmente não havia consenso, foi a exigência de se substituir os equipamentos de esterilização dos utensílios dos consultórios de estufa para autoclave 24 por ser este último mais seguro na sua função de eliminar quaisquer possibilidades de transmissão de doenças infecto-contagiosas de instrumentais utilizados em um paciente para o outro. Esta mudança de equipamentos representaria um investimento da ordem de R$1500,00 para cada um dos 7000 consultórios de Belo Horizonte. O representante do Sindicato dos Odontólogos ponderou que se obstava a aceitar tal alteração, pois significaria um desembolso financeiro para os já sacrificados 24

Autoclave é o equipamento que esteriliza objetos fazendo um consórcio de alta pressão e vapor. 41

dentistas, investimento este que certamente seria superior aos R$1500, 00, custo da época do equipamento, pois a enorme demanda a ser criada levaria a um natural aumento de preço. O momento da negativa por um dos participantes, inicia a negociação, o convencimento, as considerações a respeito das legítimas razões apresentadas pelo representante de classe dos dentistas. A CGRCS solicitou que os representantes do meio acadêmico apresentassem trabalhos de teses que provassem a maior segurança da autoclave em relação à estufa, o que foi feito. Convencido, por argumentos técnicos incontestáveis, o Sindicado concordando com a exigência, ponderou que o início da vigência desta norma exigia um tempo maior, sugerindo que fosse após três anos da regulamentação do Código. Este pareceu muito grande para os demais componentes do grupo, e após outras propostas, e de forma consensual, se chegou a um prazo de 18 meses para que a exigência vigore. Outra proposta acordada foi comunicar, oficialmente, aos fabricantes de autoclave sobre a nova exigência normativa, no intuito de que possam se preparar para a fabricação de equipamentos em número suficiente para atender aos dentistas. Tal medida traria reflexos positivos para a implantação desta norma, não levando ao encarecimento temido em função da demanda criada. O Sindicato, por iniciativa própria, se propôs a publicar, em seu jornal periódico, a mudança na legislação municipal, de forma a prepará-los financeiramente e ainda a convencê-los com argumentos técnicos para a adesão voluntária à norma. Este salutar convencimento é comentado pela professora Fabiana de Menezes Soares (2004): “é na fase anterior à edição da norma que a persuasão, a argumentação em torno das questões de Direito encontram seu locus, ou terreno mais fértil”. Ao final do processo de construção do Capítulo sobre Saúde Bucal, todos ganharam: - a população municipal - ao garantir o equipamento de esterilização mais seguro e reduzir o risco de contaminação por doenças infecto-contagiosas; - os profissionais dentistas - ao oferecer seus serviços de forma mais segura e sem maiores percalços e dentro da razoabilidade em relação ao preço de mercado dos autoclaves; - o Sindicato - que além do prazo favorável à sua classe, pôde sentir-se co-autor da norma, vendo respeitado o seu direito de influir na construção da norma; - o regulador - ao converter um potencial opositor da norma em um parceiro, facilitando seu trabalho fiscalizatório, e por diminuir os riscos que envolvem esta atividade (ou seja, a “Nova VISA/BH” consegue cumprir seus objetivos e o faz de forma inédita no Brasil); - a economia - aqui representada pelos fabricantes que ganharam prazo para adequarem a produção à demanda estabelecida a partir da vigência da nova lei. A mesma forma de trabalho foi utilizada na condução de centenas de reuniões com centenas de entidades, representantes e interessados nas demais atividades tratadas. Foram 42

convidados os representantes de toda SMSA-BH, representantes de cada setor do controle social (Conselhos Municipais e de Saúde). Setenta (70) fiscais participaram diretamente destes grupos de discussões, além de veterinários e agentes administrativos, colaboradores da VISA/BH. Todo o corpo fiscal foi chamado a avaliar os pontos muito polêmicos da norma e os aspectos administrativos de que a lei tratará. 6.4.2- 2º momento da Construção colegiada de um Capítulo do Código de Saúde: a fase de audiências públicas Além das reuniões acima descritas, houve outras duas fases de construção coletiva. O segundo momento foi, findo o processo de elaboração do texto de um capítulo, a fase de apresentação do conteúdo deste à população. Ocorreram 20 audiências Públicas das quais participaram diretamente mais de 286 entidades 25, resultado de uma parceria do Poder Executivo, representado pela SMSA, com o Poder Legislativo, representado pela vereadora autora do projeto de lei. A SMSA indicou ao legislativo as entidades correlacionadas ao tema objeto do capítulo para que fizesse o convite para a participação nos debates. As audiências públicas foram mais uma oportunidade de discussão aprofundada dos temas, visto que artigo por artigo era lido, justificado pelos técnicos e discutido com os convidados. A fase das audiências públicas foi de grande importância na construção do Código de Saúde. Inúmeras sugestões foram dadas e muitas acolhidas ainda durante as audiências. As demais sugestões foram anotadas e posteriormente avaliadas. Nesta a fase, a população passava a tomar conhecimento do conteúdo e muitos dos presentes às audiências tornaram-se multiplicadores das informações obtidas. Após o processo de construção de cada capítulo e de posse de boa parte do conteúdo material da lei, a CGRCS e a Coordenação concluíram a montagem da estrutura do Código que foi composto de seis títulos, vinte e nove capítulos, trinta e quatro seções e oito subseções (ver o Anexo I). O conteúdo já estruturado foi apresentado ao órgão máximo de controle da gestão do SUS no município, qual seja o Conselho Municipal de Saúde - CMS, não obstante a participação deste nas fases pretéritas. A lei esteve sob o crivo do CMS sendo pauta das reuniões gerais do órgão em mais de uma oportunidade. Houve apresentação do Código de Saúde a cada um dos nove Conselhos Distritais de Saúde - CDS do município. Órgãos que reúnem cidadãos/usuários que lidam diariamente com a busca de solução para os problemas do sistema de saúde no nível local, o mais próximo dos problemas e da prestação dos serviços. A importância da consulta a este CMS decorre da oportunidade de escuta de pessoas verdadeiramente qualificadas pelo cotidiano a sugerir alterações e a aprovar o conteúdo que 25

Dados fornecidos pelo gabinete da Vereadora Neila Batista. 43

lhes foi apresentado. Houve ainda, nove apresentações a cada uma das Gerências Regionais de Vigilância Sanitária – GERVIS, referentes às disposições do Código relativas à VISA e mais três apresentações relativas ao novo processo administrativo que norteará as atividades fiscais, momento rico em que se colhiam ponderações e as melhores idéias a vigorar na lei. 6.4.3- 3º momento da Construção colegiada do Código de Saúde: a fase de consulta pública Terminadas as apresentações, com a conseqüente validação do conteúdo pelos participantes (e os que sofrerão os efeitos da lei interna e externamente), e acertada a redação decorrente de todo o processo supra relatado, deu-se início à Consulta Pública do Código de Saúde. Todo o conteúdo da lei ficou disponível no site 26 da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte por quarenta e cinco dias. Este foi o primeiro projeto de lei municipal a passar por uma consulta pública. Isso ainda permitiu a participação de pessoas que não puderam participar do processo anteriormente. Findo o prazo da Consulta Pública, por sugestão da professora Marta Tavares 27, iniciou-se uma nova e inédita fase, a de resposta a todas as consultas elaboradas. Todos os consulentes tiveram resposta às suas participações: proposições, questionamentos, críticas, elogios e outros, independentemente da qualidade e da pertinência do conteúdo. Neste sentido, a Construção do Código de Saúde reconheceu o direito dos interessados de participar da elaboração da lei, negociando, defendendo seus interesses, influenciando o conteúdo da legislação. Isso reforça a legitimidade da lei e reduz as resistências que lhes possam ser opostas (Caupers, 2003), o que permite fazer uma lei mais possível, calcada nas limitações atuais e com diretrizes plausíveis que agreguem evoluções desejáveis. Atualmente, a minuta do Código de Saúde está sendo analisada pelo gabinete da SMSA devendo ser encaminhada ao legislativo municipal para entrar como substitutivo integral ao Projeto de Lei de 2004 que já tramita na Câmara Municipal de Vereadores. 6.5 - A escolha da estrutura para facilitar a revisão periódica do Código de Saúde e para conferir maior estabilidade à lei Para imprimir uma maior facilidade e possibilitar atualizações periódicas neste instrumento legal, definiu-se como estratégia de construção da lei do Código de Saúde uma estrutura dividida em duas partes complementares - uma constante do texto da lei e outra de seus regulamentos: 26

Endereço eletrônico: www.pbh.gov.br/smsa/consultapublica Em 2006, os autores estiveram reunidos com a Professora Marta Tavares de Almeida, por ocasião de sua vinda ao Brasil e à FD/UFMG, momento em que ela sugeriu tal providência. 27

44

- a primeira, de caráter legislativo - sua parte substantiva-, definindo as competências, direitos e procedimentos em termos gerais, diretivas, políticas, respondendo pelos cuidados a se observar. Esta uma parte mais perene, reduzida; - a segunda parte no âmbito do poder Executivo - o regulamento da lei-, via decreto, ou mesmo portaria, mais detalhada, respondendo de maneira ou como os cuidados devem ser efetivados, como e em que parâmetros as políticas devem ser implantadas. Como se sabe, o processo legislativo é mais moroso, não acompanhando a evolução tecnológica nem o desenvolvimento e progressos das metas, processos, diretrizes e políticas. Já a regulamentação, via decreto do Prefeito ou portaria do Secretário de Saúde pode ser mais facilmente editada, desde que, logicamente, respeite a previsão, competência delegada e limites estabelecidos pela lei, para definir seu conteúdo. O fato de serem estabelecidos competências, direitos e obrigações, em linhas ditas gerais, não enseja o discurso da não aplicabilidade das normas. Pelo contrário, apesar de gerais, as normas em sua maioria são de aplicação imediata. A regulamentação posterior visa adequar o conteúdo à conjuntura da época e ainda, a aprimorar o direito, mas jamais restringi-lo. A lei, assim estruturada, respeita os princípios da segurança e da densidade suficiente, a que Caupers (2003) se refere. O princípio da segurança da lei é respeitado pela estabilidade imposta à lei, na medida em que a lei em si, necessitará de poucas adequações, ao longo do tempo. Quanto ao segundo, o da densidade suficiente, vê-se acatado na medida em que as condutas visadas pela lei estão suficientemente determinadas ou determináveis com base em parâmetros dela constantes. No caso do Código de Saúde, o regulamento da lei especifica, de forma clara, os parâmetros, a maioria deles inquestionável, por se tratar de parâmetros técnicos (por exemplo, a temperatura de conservação de alimentos) ou aqueles pactuados nas discussões que envolveram a construção da lei (por exemplo, o número de animais suficiente para diferenciar um criador particular de um criador comercial). A lei que pretende ser o espelho do SUS-BH trata de princípios gerais, dispõe sobre políticas públicas para a saúde, explica, delega e atribui competências aos setores executores das políticas de saúde, disciplina os direitos dos usuários do sistema e também as obrigações destes usuários, regulamenta as atividades dos estabelecimentos sujeitos ao controle sanitário e ainda o proceder administrativo, tudo tratado da maneira mais geral possível. A lei diz “o quê”, o regulamento da lei dirá “o como” será feito. Assim o que fazer não será preterido pelo evoluir da sociedade. O regulamento dos capítulos da VISA/BH já está pronto, e o relativo aos demais capítulos encontra-se em fase de construção. Caupers (2003) faz referência ao princípio da igualdade, o qual deve ser respeitado no ato de criação da lei “que determina que devam ser igualmente tratados pela norma todos os seus 45

destinatários que se encontram em circunstâncias objetivamente idênticas (e desigualmente todos os que se encontrem em circunstâncias objetivamente diferentes)”. Novamente, neste caso, o consórcio das duas ferramentas (sistema de informação e lei) (Ver Fig 3) permitiram o respeito a este princípio. Como exemplo, a lei cria diferenças na cobrança de taxas pelos serviços prestados, como a taxa de fiscalização, para diferentes pessoas, conforme sua capacidade contributiva, e a situação de complexidade e risco inerente à atividade exercida. Um estabelecimento pagará suas taxas e multas em função da área do estabelecimento e do risco inerente à atividade. Aquele que executa uma atividade de maior risco presume-se ter uma maior condição de pagamento. Administrativamente, observa-se o princípio da igualdade quando a priorização das visitas aos estabelecimentos é feita mediante o ICPS medido para aquele estabelecimento, comparado com outros estabelecimentos pertencentes a um grupo homogêneo, circunscritos a uma área da cidade com mesmo Índice de Desenvolvimento Econômico – IDH. Estas áreas com mesmo IDH já se encontram delimitadas em Belo Horizonte, correspondendo às chamadas Áreas de Abrangência dos Centros de Saúde, Unidades Básicas da Rede Municipal de Assistência. Portanto se dá tratamento semelhante aos iguais e diferente aos desiguais, na medida da suas desigualdades. É claro que, em se tratando de saúde, não se pode permitir que pessoas (físicas ou jurídicas) tenham um tratamento diferenciado em relação à situação de risco que apresentem em função de suas desigualdades de situação para resolvê-lo. Em saúde, parte-se do pressuposto de que a segurança sanitária é condição sine qua non para se oferecer serviços ou produtos de interesse da saúde. Mas, no planejamento das ações com fins de minimizar o risco, podem e deve haver abordagens e estratégias diferenciadas para uma melhor resolutividade das situações. Assim a especificidade e a diversidade local são respeitadas e devidamente tratadas.

Informatização: Uso do Palm

Roteiros de Vistoria*

Plano de Gestão ISO 9001/2000

Legislação: Código de Saúde

*Roteiro de vistoria = Regulamento do Código de Saúde

As duas ferramentas do Plano de Gestão têm uma interface, onde os itens do roteiro de vistoria correspondem aos itens da lei e seu regulamento.

Finalmente, outro princípio destacado por Caupers (2003) é o da adequação (ou 46

proporcionalidade) “que dita uma relação de necessidade e de razoabilidade entre os mecanismos estabelecidos na lei e os objetivos que esta propõe prosseguir”. Quando um problema é abordado sob poucas perspectivas, poucas pessoas, há mais chances de faltar bom senso nas soluções. No caso da construção do Código, a garantia do cumprimento a este princípio vem exatamente pela metodologia utilizada, onde se investiu em grande número de reuniões, com participação de inúmeras pessoas, cada um com perspectivas e interesses próprios, em vários momentos, usando várias modalidades de comunicação e encontros. O embate saudável de interesses, principalmente observados nas reuniões de trabalhos, trouxe para o processo de construção desta lei a lógica dos pesos e contrapesos que tendem a equilibrar e tornar as soluções definidas possuidoras de forte caráter de razoabilidade. 6.6- 4º etapa da Construção do Código de Saúde de Belo Horizonte – os problemas da redação da lei Uma vez vencida a fase da redação da lei, que se enquadra no âmbito da técnica legística, e que o texto da lei está pronto - também chamado de minuta da lei ou anteprojeto-, é momento de se perguntar: a lei produzirá os efeitos desejados? Ou produzirá alguns efeitos perversos, piorando a situação que se verificava antes da sua entrada em vigor? Antecipar as conseqüências da aplicação da lei é chamado avaliação prospectiva. A avaliação prospectiva tenta calcular as hipóteses de êxito da intervenção, as resistências previsíveis, os efeitos perversos que ela pode acarretar e refere-se, portanto, à análise do custo-benefício - vantagens e desvantagens decorrentes da medida legislativa (Morand, 1999). Esta análise pressupõe o conhecimento da realidade antes da entrada em vigor da lei, e para tanto os recursos de informação disponíveis são utilizados. As condições necessárias à produção dos efeitos desejados devem ser avaliadas. A reação dos destinatários da lei também deve ser considerada de maneira antecipada. Outra ressalva: a entrada em vigor da lei não costuma ser suficiente para se produzirem os efeitos pretendidos com ela. Há necessidade de prever recursos administrativos (estrutura organizacional) e financeiros para aquisição de instrumentos ou de capacitação dos funcionários responsáveis. O Código de Saúde inaugura uma forma inovadora de pensar a Vigilância Sanitária. Dentre as condições necessárias para o pleno efeito da lei, a VISA/BH passou por uma reorganização administrativa (“Nova VISA/BH”), o que a coloca em condições de assumir os novos papéis definidos em lei. Ele amplia de 63 para 302 o rol de atividades passíveis de fiscalização sanitária no município de Belo Horizonte, e, portanto sujeitas às vistorias da “Nova VISA/BH”. Os aspectos relativos a toda a saúde são normatizados em 21 dos 29 47

capítulos do Código de Saúde, sendo um capítulo correspondente a cada um dos respectivos 20 setores da Secretaria Municipal de Saúde de BH; um capítulo de Bioética, para o qual não há setor correspondente na SMSA; e os demais 8 capítulos tratam da organização e atribuições da “Nova VISA/BH”. No caso do Código, não se dispunha de informações fidedignas para funcionar como linha de base de uma pesquisa prospectiva, no nível em que se sabe ocorrer nos países em que há esta tradição. Como fator compensador da falta de informações, durante a construção do Código de Saúde, optou-se pela utilização dos novos roteiros antes mesmo da vigência da lei. Como o fiscal sanitário só atua mediante dispositivos legais vigentes, os novos itens da lei foram incorporados à rotina de trabalho do fiscal de saúde, na qualidade de itens informativos nos roteiros de vistoria, situação que não os torna obrigatórios. Esta providência teve a intenção, exatamente, de simular os efeitos destas inovações quando as mesmas estiverem em vigor. Muitos dos novos dispositivos legais sofreram adequações, correções e mesmo supressões vinculadas à repercussão observada na prática. Essa fase de testes permitiu um processo contínuo de revisão dos roteiros, na busca por uma melhor definição dos itens de cuidado a serem incorporados à lei e ela acontece até a apresentação do texto definitivo à Câmara de Vereadores. Essa solução viabilizou a análise prospectiva do Código de Saúde no que tange aos aspectos de aplicabilidade, inteligibilidade e reação dos destinatários. A reação dos destinatários da lei também foi conhecida de maneira antecipada, considerando a construção amplamente coletiva, com espaços perenemente abertos para o conhecimento, debate e negociação. A análise custo-benefício, tão necessária e tão pouco utilizada na tradição legística brasileira, foi realizada de forma empírica. Parte-se do pressuposto que reduzir o risco sanitário favorece uma melhor condição de saúde e que isso é vantajoso. Quantos aos custos e vantagens envolvidos, a maioria deles foi considerada durante o processo coletivo de construção da lei e houve amplo espaço para que o gestor municipal debatesse com as entidades envolvidas o melhor caminho, com menor ônus para o município. 6.7- 5ª etapa: a implementação da lei Pode-se motivar os destinatários a obedecerem a lei, seja pelo cumprimento voluntário, seja pela aplicação coercitiva (Karpen, 1996). No entanto, é unanimemente aceita entre os pensadores do Direito a idéia de que o cumprimento da lei está muito menos ligado à gravidade da sanção do que à certeza de que será exigida a sua aplicação. Bergel (1995) afirma que é preciso estabelecer um sistema de monitorização da aplicação da lei, isto é, de vigilância das normas estabelecidas. 48

Novamente, para garantir tal cobrança e monitoramento foram pensadas soluções administrativas (risco sanitário envolvido, ICPS, vigilância definida conforme prioridade) e legislativas (cada item de cuidado exigido na lei corresponde a um item no roteiro de vistoria fiscal). Outro movimento necessário para a implementação da lei é a sua ampla divulgação junto aos seus destinatários. A lei cria vários dispositivos de comunicação com o cidadão e outros órgãos. Como exemplo, foi criada uma disposição que determina que o regulado exponha, em local visível ao público, algumas informações sobre como se deve proceder no tocante aos cuidados sanitários, e mesmo aos direitos do cidadão 28, de tal forma que, ao conhecê-los o cidadão passe a controlar a sua aplicação. Também compete ao gestor municipal divulgar junto aos usuários e prestadores de serviço o Código de Saúde e suas implicações. Uma vez que a maioria das entidades representativas participou da fase de elaboração do Código, essa divulgação já está acontecendo e pode vir a ser reforçada em ocasiões específicas, favorecendo a sua apropriação pelos interessados. 6.8- 6ª etapa: a análise retrospectiva da lei - Quais são os efeitos da lei? O professor Canotilho (1996) observa que “a parte mais significativa do objetivo da metódica da legislação está na avaliação retrospectiva da lei, isto é, a que é feita após algum tempo de vigência e aplicação da lei. (...) Não se faz avaliação retrospectiva se, em um momento anterior à aplicação de uma lei, não se definam os objetivos e funções desta mesma lei”. A avaliação legislativa assenta-se na pesquisa científica dos efeitos da lei sobre a sociedade (Höland, 1999). Segundo Pierre Issalys (2004): “A lei leva o plano político e administrativo à discussão jurídica”, sendo seu objetivo principal a melhoria da ação do Estado no sentido de uma maior eficácia, de uma melhor eficiência e/ou da atenuação dos seus efeitos negativos. Neste sentido, o Código de Saúde permite a sua avaliação retrospectiva. Assim, a partir da sua vigência, será possível conhecer a situação anterior à lei e a situação após a entrada em vigor da lei. O Código de Saúde passa a definir as políticas, as diretrizes e os objetivos a serem alcançados por toda área da saúde nele tratada. Ele o faz por meio da medição objetiva de indicadores, que servirão de base para análises futuras, uma vez que a informatização exige auditorias periódicas de todo o processo de trabalho da “Nova VISA/BH”. Nesse momento são detectadas as não conformidades no roteiro de vistoria do fiscal e as melhorias a serem perseguidas, com repercussões diretas na lei e em seu regulamento. Ou seja, o 28 Exemplo de informações que poderão ser prestadas ao cidadão (por cartaz, na portaria de um hospital conveniado ao SUS) “VOCÊ, USUÁRIO DO SUS, TEM O DIREITO DE SER ATENDIDO PELA PORTA PRINCIPAL DESTE HOSPITAL”.

49

serviço agora trabalha com indicadores de resultados e indicadores de processo, acessíveis aos diversos setores envolvidos. Isso permitirá visualizar em quais pontos é mais difícil obter o efeito desejado e buscar alternativas para fazê-lo (no campo ou em uma revisão futura da lei). Apesar disso, é difícil demonstrar que as conseqüências da lei - os impactos e os efeitos da lei -, estejam assentados em uma relação de causalidade, isto é, determinar que um fato aconteceu porque ocorreu um outro. Isso não é possível no domínio das ciências sociais porque é muito arriscado isolar dentre todos os fatores que poderiam ter contribuído para a alteração de comportamentos ocorrida, aqueles que não teriam acontecido se não tivesse existido a lei (Caupers, 2003, citando Bussmann). Se assim o fosse, só esses seriam os efeitos da lei (Miers & Page, 1992). Esta atualização periódica da lei do Código está prevista em um de seus artigos, aqui reproduzido na íntegra, mediante critérios alinhados com a orientação doutrinária da Legística e cujo teor foi construído em parceria com a professora Fabiana de Menezes Soares da Faculdade de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais e com o Grupo de Legística desta faculdade, grupo este composto de alunos de graduação estudiosos de Legística: Art. 438 – Esta Lei e seus regulamentos serão avaliados bienalmente quanto a sua eficácia, eficiência, efetividade e simplificação através de instrumentos de avaliação de impacto definidos em regulamento. § 1° - A avaliação terá como parâmetro a eficácia, eficiência, efetividade e simplificação, definidos no glossário desta Lei. § 2° - A avaliação terá como base as informações dos bancos de dados da Secretaria Municipal de Saúde, os relatórios de auditoria do padrão de trabalho dos órgãos de Vigilância em Saúde, os relatórios da Junta de Julgamento Fiscal Sanitário e da Junta de Recursos Fiscais Sanitários, além de outras informações que sejam consideradas úteis. § 3° - A avaliação será feita por comissões temáticas, compostas por entidades representativas ligadas às atividades abrangidas por esta Lei e por especialistas das respectivas áreas da saúde. § 4º – As comissões temáticas deverão avaliar: I – se a norma é obedecida; II- se o fato da norma ser obedecida faz com que ela atinja seus objetivos; III – se os custos gerados para a implementação da norma foram compensados pelos resultados produzidos; IV – se os resultados obtidos configuram melhoria de condições em relação ao tempo de vigência da norma avaliada; V – se há um meio mais viável economicamente, mais moderno ou melhor de produzir esses mesmos resultados ou resultados melhores do que os já obtidos; VI – se os destinatários da norma estão satisfeitos com ela, se acreditam que ela produziu melhorias; VII – se a norma produziu efeito inesperado, indireto ou indesejado; VIII – se há possibilidade de simplificar as normas do Código; IX – se as modificações sugeridas serão capazes de conduzir a resultados melhores 50

que os já obtidos. § 5° - Os resultados da avaliação serão divulgados pela Secretaria Municipal de Saúde. Glossário LEGÍSTICA: A Legística é um saber jurídico composto por princípios, métodos e técnicas que visam a melhorar a eficácia da legislação e a comunicação legislativa, por meio de instrumentos, tais como avaliação legislativa e técnicas para melhor compreensão e aplicação dos textos legislativos. EFETIVIDADE – para efeito do disposto no art. 439, refere-se à observância do modelo normativo de comportamento por seus destinatários. EFICÁCIA – para efeito do disposto no art. 439, relaciona-se ao alcance dos objetivos que motivaram a criação da norma em virtude da sua observância pelos destinatários. EFICIÊNCIA – para efeito do disposto no art. 439, é a comparação dos meios utilizados para a realização da norma com os resultados obtidos. SIMPLIFICAÇÃO – para efeito do disposto no art. 439, consiste na desburocratização da lei, retirando dela procedimentos sem utilidade a fim de aumentar a qualidade e a transparência da legislação. Assim, bienalmente, serão compostas comissões divididas por eixos temáticos, com as entidades que participaram da elaboração da lei e outros interessados, para rever somente os itens da lei que suscitaram análises. Desta maneira, o ciclo de melhoria contínua da gestão administrativa possibilita o mesmo para a lei. 6.9- Repercussões Para ilustrar uma das repercussões notáveis a partir do Código de Saúde - a integração dos setores promovida pelo Código -, consideremos como cada uma das chamadas ‘Vigilâncias em Saúde’ está sendo tratada na lei, seja no traçado de suas políticas, seja nas definições de seus cuidados, a saber: a Vigilância Sanitária, a Vigilância em Saúde do Trabalhador, a Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Ambiental. Para a VISA, cada item da lei passa a fazer parte da rotina do Fiscal de Saúde, que deve conferi-los e fazer com que sejam cumpridos. Cada item da lei tem um item correspondente no roteiro do Fiscal, e ao serem coletadas as informações no campo, agora em um equipamento móvel (desde julho de 2006), a cada 24 horas, elas são introduzidas no Banco de Dados da “Nova VISA/BH”. Como observam o ex-Ministro de Saúde e atual Diretor da ANVISA, Dr. José Agenor Álvares da Silva, e a Professora Marismary Horsth De Seta (2006): “A intersetorialidade tem sido tratada como necessidade e desafio para a saúde como um todo, e para a vigilância sanitária em particular. Mas, um outro aspecto a ser trabalhado é a articulação da vigilância sanitária com outros órgãos/setores governamentais de mesma esfera de governo a que 51

pertence, incluindo a Vigilância Sanitária em Saúde do Trabalhador (VISAT)”. No Código de Saúde de Belo Horizonte, a Vigilância sobre a Saúde do Trabalhador incorporou 42 itens de cuidados aos roteiros dos Fiscais, em todos aqueles roteiros em que há aspectos da saúde do trabalhador a serem observados. Ou seja, a partir do Código de Saúde, em toda atividade exercida por um trabalhador, não apenas a qualidade do produto do seu trabalho, mas também itens de interesse da sua saúde serão vistoriados. Com isso, o Setor Saúde do Trabalhador, além de contar com a parceria da “Nova VISA/BH” para fazer cumprir seus preceitos de saúde, passa a ter, paralelamente, um Banco de Dados para ser analisado, com vistas a produzir diagnósticos situacionais da saúde do trabalhador na cidade, suficientes para subsidiar a formatação de políticas, metas, programas e indicadores. A Vigilância Epidemiológica é atividade que tem grande afinidade com a VISA, uma vez que o trabalho em conjunto das duas potencializa a chance de solução de quaisquer problemas detectados. A parceria se dá da seguinte forma: a Vigilância Epidemiológica utiliza indicadores definidos pelo SUS-BH, que medem a distribuição desigual de eventos em saúde (taxas de natalidade, mortalidade e adoecimento, por exemplo), por meio de indicadores epidemiológicos, disponíveis em bancos de dados próprios ou no DATASUS 29. Ela pode intervir mediante a detecção de alteração no comportamento histórico de um determinado acontecimento, por exemplo, quando há um aumento muito acima do esperado da taxa de incidência de uma doença, o que configura um surto epidêmico. A Vigilância Epidemiológica também se interessa pelos determinantes do evento (fatores de risco). Enquanto a VISA age não apenas no evento final, mas pode, ao medir e acompanhar o risco sanitário, reconhecer dentro do processo de trabalho, os pontos críticos que podem ser modificados e seguidos com vistas à intervenção e reversão do fenômeno. Por exemplo, a análise de dados disponíveis no DATASUS permitiu verificar que um dos hospitais de Belo Horizonte apresentava taxas de mortalidade alarmantes (Guerra et al, 2004). Tendo como referência essa informação epidemiológica, a VISA/BH atuando junto à CCIH e à direção do referido hospital, mediu e acompanhou vários procedimentos incluídos nos roteiros de vistoria fiscal. Em reuniões sistemáticas, a VISA e a CCIH definiram: estratégias de mudança nos processos de trabalho; adequação do perfil da população assistida às estruturas físicas, clínicas e de equipamentos; a construção de protocolos padronizados de diagnóstico e de tratamento; a definição de comissões temáticas assistenciais; todos necessários para alcançar as metas definidas. Isso permitiu uma redução na taxa média de mortalidade observada historicamente ao longo do ano de 2004 que era de 22,4 óbitos/mês para uma média de 10 óbitos/mês (2005) e uma taxa de infecção com tendência descendente de cerca de 8% para menos de 5% dos internos, no 29

DATASUS: sistema de informações do SUS. 52

mesmo período (Ver Figuras 5 e 6). Número absoluto de Óbitos HPT - jan/04 a Dez/05 30

Taxa Global de Infecção Hospitalar - IH HPT - Jan/04 a Dez/05

Intervenção da CCIH + VISA

20 média

6,0

Média Tx. IH

4,0

Linear (D.I de IH)

2,0

nov/05

jul/05

set/05

mai/05

jan/05

mar/05

nov/04

jul/04

0,0 set/04

nov/05

jul/05

set/05

mai/05

jan/05

Média 2004 = 22 óbitos/mês 2005 = 10 óbitos/mês

mar/05

nov/04

jul/04

set/04

mai/04

jan/04

mar/04

0

Nível endêmico

8,0

mai/04

5

Nível epidêmico

10,0

mar/04

Total deÓbitos

10

12,0 Tx.IH global (/1000 pct-dia)

15

jan/04

Óbitos (Nº)

25

Média 2004 = 7,0 2005 = 4.59. Taxa com tendência a queda.

Quanto à Vigilância Ambiental, vários assuntos de interesse foram tratados no Código de Saúde, como: o tratamento final dos resíduos sólidos de saúde que levam risco ao meioambiente; ou ainda a qualidade do ar em ambientes fechados, que prevê restrições severas ao tabagismo em locais fechados e a análise microbiana dos sistemas de refrigeração central de centros comerciais e cinemas, e até mesmo estabelecimento de parâmetros aceitáveis de emissão de poluentes na atmosfera pelo transporte coletivo, por exemplo. Assim, criam-se possibilidades de interface e de integração entre estas duas vigilâncias. Os exemplos acima vêm reforçar o caráter de promoção da intersetorialidade que o Código de Saúde traz.

Estes processos de integração são dinâmicos e reflexivos: inicialmente,

detecta-se o problema; o problema é analisado em conjunto; as estratégias de intervenção e as metas são definidas de forma pactuada; a VISA faz com que a atividade vistoriada melhore o seu desempenho, pelo convencimento ou pelo uso do poder de polícia, a partir da observância dos cuidados definidos em lei, considerando o que foi verificado no momento da conferência de cada cuidado 30. Os dados coletados ao longo de todo processo ficam disponibilizados no Banco de Dados. Analisam-se os novos dados e o processo de avaliação e de acompanhamento reinicia, em um ciclo de melhoria contínua do cuidado prestado. Assim verifica-se uma incorporação dos conhecimentos, fruto da própria dinâmica de troca de informações e atualizações das informações devidamente processadas.

30

O Fiscal, no roteiro de vistoria, colhe a situação de cada item de cuidado, como se apresenta naquela atividade, no momento da vistoria, que pode estar: conforme o padrão ou não conforme o padrão previsto em lei. 53

7- Conclusão O Código de Saúde (Anexo) é uma lei construída de forma coletiva, plausível, possível, oportuna e necessária. Ele consolida a “Nova VISA/BH” como parte efetiva do SUS/BH. A estrutura, a integração e a intersetorialidade necessárias à transformação da VISA/BH na “Nova VISA/BH” foram resolvidas na definição do conceito de vigilância em saúde que se pretende no SUS e na evolução para um sistema de gestão informatizada. O principal objetivo do Código, a necessária integração da VISA/BH com os demais setores da SMSA, foi viabilizado a partir da interface entre essas duas ferramentas, uma legal (o Código de Saúde) e uma administrativa (o sistema de gestão) trabalham de forma vinculada e eficiente. O que o desenho dos processos definiu como necessidade para o bom andamento da “Nova VISA/BH” exigiu o respaldo da lei e o que a lei definiu como objetivos exigiu o suporte da gestão administrativa para o seu cumprimento. Isso torna possível um ambiente de parceria entre todos os agentes de saúde, sejam governamentais ou não, de qualquer esfera de governo, em um trabalho seqüencial e complementar, na busca de soluções pactuadas em saúde. Assim as chances de conquista de melhor eficácia, eficiência e efetividade na capacidade de gestão da saúde do município são maiores, se as ferramentas forem efetivamente incorporadas ao trabalho rotineiro da SMSA. A estratégia de construção do Código de Saúde demonstra que é possível construir uma lei à luz da orientação da Doutrina Legística, com respeito às etapas e aos princípios que regem a estrutura da lei, e com o estímulo à melhoria constante da lei, cujo objetivo maior é contribuir para o melhoramento das condições de vida e de saúde dos cidadãos e de suas relações.

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8- Referências Bibliográficas BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio, Curso de Direito Administrativo, 13ª ed, SP, Malheiros Editores, 2001, pg697. BRASIL, Constituição da República Federal de 1988. BRASIL, Lei Orgânica de Saúde, lei 8080/90 que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. BRASIL, Lei 9782 de 26/01/1999 que cria a ANVISA. BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria 2.203 de 05/11/1996, que aprova a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde No 01/96 – NOB/96. BRASIL, Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão (02/2006); CAMPOS, Vicente Falconi. Gerência de qualidade total: estratégia para aumentar a competitividade da empresa brasileira, Belo Horizonte, MG: Fundação Christiano Ottoni, Escola de Engenharia da UFMG, 1990.Bloch Ed.. CANOTILHO, José Joaquim Gomes, "Os impulsos modernos para uma Teoria da Legislação", Legislação. Cadernos de Ciência de Legislação, (1), Abril - Junho 1991, pp. 713. CANOTILHO, José Joaquim Gomes - "Estilo e norma constitucional. A propósito do "direito constitucional técnico" INA, Ociras, 16, Abril-Jun 1996, p. 5-13. CAUPERS, João – Relatório sobre o Programa, Conteúdo e Métodos de uma Disciplina Metódica da Legislação. Caderno de Ciências da Legislação, nº 35, out/dez 2003, p.1-61. CAUPERS, João - "Um dever de regulamentar?" INA, Oeiras, 18, Jan-Março 1997, p. 7- 22. CAUPERS, João, ALMEIDA, Marta Tavares de, GUIBENTIF, Pierre, "Efeitos de algumas normas do Código de Procedimento Administrativo - estudo de caso em avaliação legislativa", Legislação, Cadernos de Ciência de Legislação, (12), Jan - Mar 1995, pp. 5-49. COSTA , Edná Alves, Vigilância Sanitária, Saúde e Cidadania. In: Cadernos de Saúde, BH, Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda, 2001. COUTO, Renato Camargos e, Pedrosa, Tânia Moreira Grillo. Hospital: Acreditação e Gestão em Saúde, 2ª ed, Rio de Janeiro/; Guanabara Koogan, 2007. DALLARI, D. Anais do III SIMBRAVISA, 2006. DALLARI, S. G. A Vigilância Sanitária no contexto constitucional e legal brasileiros: Cadernos de Saúde, BH, Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda, 2001. DELLEY, Jean-Daniel. Cad. Esc. Legisl., Belo Horizonte, v.7, n. 12, p. 101-143, jan./jun.2004. FLETCHER, R H & FLETCHER S. Epidemiologia Clínica: elementos essenciais 4ª ed, Porto Alegre: Artmed, 2006. FORTES, Paulo Antônio de Carvalho. Vigilância Sanitária, Ética e Construção da Cidadania. In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006, pp. 61-70. GUERRA, Henrique Leonardo; COSTA, M. F. F. L.; GIATTI, L.. Mortalidade em internações de longa duração como indicador da qualidade da assistência hospitalar ao idoso. Epidemiologia e serviços de saúde, v. 13, n. 1, p. 247-253, 2004. ISSALYS, Pierre – “LANGAGE ET SYSTÈME DES LOIS .Analyse critique du cadre législatifd'une institution administrative québécoise” Rapport final du projet MOREL présenté au CONSEIL de la LANGUE FRANÇAISE, Québec-CA, 2004. KARPEN, Ulrich (ed) Legislation in European Countries: Proceedings of a Conference in Bad Homburg/Germany, European Association of Legislation(EAL),1, Baden-Baden, Nomos Verlagsgesellschaft, 1996. LUCCHESE G., A Vigilância Sanitária no Sistema Único de Saúde In Gestão e Vigilância 55

Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006. MADER, Luzius, "A avaliação legislativa: uma nova abordagem do direito", Legislação. Cadernos de Ciência de Legislação (1), Abr-Jun 1991, pp39-49. MEIRELLES, Hely Lopes, Direito Administrativo Brasileiro, 25ª ed. SP, Malheiros Editores, 2000. MIERS, David, R; PAGE, Alain C, Legislation, 2nd ed, London, Sweet & Maxwell, 1990. MORAND, Charles Albert, "Formes et fonctions de l`évaluation legislative", Législation d`aujourd`hui (2), 1999, pp.79-104. MORAND, Charles-Albert," Para uma metodologia da comunicação legislativa" Legislação. Cadernos de Ciência de Legislação(11), Out-Dez.1994, pp.19-34. PEPE, Vera Lúcia; REIS, Lenice Gnocchi da Costa; DE NORONHA, Marina Ferreira; SCHRAMM, Joyce Mendes. Avaliação Em Saúde E Vigilância Sanitária: Conceitos, Estratégias e Metodologias. In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006, pp. 71-88. RIBEIRO, Alexandre Barenco. Noções Básicas de Direito Administrativo Para A Gestão. In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006, pp. 153-166. RIVERA, Francisco Javier Uribe. Negociação Gerencial e Liderança. In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006, pp. 71-88. SETA, Marismay Horsth & Silva, J. Agenor Alvarez. A gestão da Vigilância Sanitária. In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006. SOARES, Fabiana de Menezes, Teoria da Legislação, formação e Conhecimento da Lei na Idade Tecnológica, Sérgio Antonio Fabris Editor, Porto Alegre/2004. SOARES, Fabiana de Menezes, Teoria da Legislação: Produção e conhecimento da Lei na Idade Tecnológica, Porto Alegre, Sérgio Fabris Editor, 2004. VALLA, Victor Vincent. Controle social ou controle público? In: Gestão e Vigilância Sanitária: Modos Atuais do Pensar e Fazer, Ed. FIOCRUZ, 2006, pp. 49-60. VILLELA, CSS. Mapeamento de processos como ferramenta de reestruturação e aprendizado organizacional. Dissertação (Mestrado). Florianópolis, 2000. Programa de PósGraduação em Engenharia de Produção. Universidade Federal de Santa Catarina, 2000.

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9- Anexos 9.1- Estrutura de capítulos do Código de Saúde TÍTULO I - D O S FU ND A M EN TO S P O L Í T ICO S E SO C I A IS D A SA ÚD E CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES C AP Í T U L O I I - D A P O L Í T I C A DE S AÚ DE NO MUN I C Í P I O TÍTULO II - DA FINALIDADE E DAS DIRETRIZES BÁSICAS C AP Í T U L O I - D AS AÇ ÕE S E DO S SE RVI ÇO S DE S AÚDE CAPÍTULO II - D A B I OÉT I C A, D A B I O SE G U R AN Ç A E DO S P RI NC Í P I O S D A P RE C AU Ç ÃO E P RE VE NÇ ÃO C AP Í T U L O I I I - D A VI GI L ÂN CI A E M S AÚDE T Í TU LO I I I - D A CO M P E T Ê NC IA, D A E S TR UT UR A E DO FU NC IO NAM EN TO DO SI S T EM A ÚN IC O D E S AÚ DE C AP Í T U L O I - DI SP O SI ÇÕ ES GE R AI S C AP Í T U L O I I - D A OU VI D O RI A G E R AL C AP Í T U L O I I I - SI ST E M A MU NI CI PAL D E AU DI TO RI A E AVALI AÇ Ã O C AP Í T U L O I V - SI ST E M A MU NI CI PAL D E I N FO R M AÇ ÕES EM S AÚ DE C AP Í T U L O V - D O FU ND O M UNI CI PAL DE S AÚ DE C AP Í T U L O VI - D A PA RT I CI PAÇ ÃO D A C OM UNI D ADE N A GE ST ÃO DO S US SE Ç ÃO I - Da s Co n f er ê nc ia s e d o s Co n s el ho s d e S a úd e SE Ç ÃO I I - Da Co n fer ê nc ia M u ni cip a l d e S a úd e SE Ç ÃO I I I - Do Co n se l ho M u nic ip a l d e Sa úd e TÍTULO IV - DAS AÇÕES EM SAÚDE DO SUS CAPÍTULO I - D A VI GI L ÂN CI A EP I DEMI O LÓG I C A CAPÍTULO II - D A V I GI L ÂN CI A S ANI T ÁRI A CAPÍTULO III - D A VI GI L ÂN CI A E M S AÚDE D O T R AB ALH ADO R CAPÍTULO IV - D A VI GI L ÂN CI A E M S AÚDE AM B I ENTAL Seção I - Da Sa úd e e Sa ne a me nto A mb ie n ta l CAPÍTULO V - DO CONTROLE DE ZOONOSES Seção I - Di sp o siçõ es Ge r ai s Seção II - Da r e sp o n sab il i d ad e d o s p r o p r i et ár io s d e i mó ve i s Seção III - Da cr i ação d e a ni mai s Seção IV - D a r e sp o n sab i li d ad e d o p r o p r iet ár io d e an i ma i s Seção V - Da ed uca ção p a r a p o s se r e sp o n sá ve l Seção VI - Do registro de animais Seção VII - Da apreensão e destinação dos animais CAPÍTULO VI - IMUNIZAÇÃO CAPÍTULO VII - AUDITORIA ASSISTENCIAL DO SUS CAPÍTULO VIII - DA HUMANIZAÇÃO DO ATENDIMENTO À SAÚDE CAPÍTULO IX - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Seção I - Serviços De Atendimento Pré-Hospitalar Móvel Seção II - Serviços De Atendimento Pré-Hospitalar Fixo Seção III - Da Atenção Domiciliar CAPÍTULO X - ASSISTÊNCIA À SAÚDE Seção I - Disposições Iniciais Seção II - Da Atenção à Saúde da Mulher Seção III - Da Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente 57

Seção IV - Da Atenção à Saúde do Adulto Seção V - Da Atenção à Saúde do Idoso Seção VI - Da Atenção à Saúde Mental Seção VII - Da Atenção à Saúde Bucal Seção VIII - Da Atenção aos Portadores de Necessidades Especiais Seção IX - Doença Sexualmente Transmissíveis - DST e Síndrome de Imunodeficiência Adquirida -AIDS TITULO V - DAS AÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA CAPÍTULO I - DOS PRODUTOS SUJEITOS AO CONTROLE SANITÁRIO CAPÍTULO II - DOS ESTABELECIMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE SANITÁRIO CAPÍTULO III - NORMAS GERAIS DOS ESTABELECIMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE SANITÁRIO Seção I - Disposições Gerais Seção II - Normas Gerais para Estabelecimentos de Assistência à Saúde CAPÍTULO IV - DAS ANÁLISES SEÇÃO I - Disposições Gerais SEÇÃO II - Das Análises Prévias e De Controle SEÇÃO III - Da Análise De Orientação SEÇÃO IV - Da Análise Fiscal CAPÍTULO V - DAS INFRAÇÕES SANITÁRIAS CAPÍTULO VI - DAS MEDIDAS E PENALIDADES ADMINISTRATIVAS CAPÍTULO VII - DO PROCESSO ADMINISTRATIVO SEÇÃO I - Das autoridades sanitárias SEÇÃO II - Das juntas de julgamento SEÇÃO III - Dos Processos em Espécie Subseção I - Das Disposições Gerais Subseção II - Do Processo de Denúncia Subseção III - Do Processo de Outorga Subseção IV - Do Processo de Intervenção Subseção V - Do Processo de Requisição Administrativa Subseção VI - Do Processo Administrativo Fiscal Subseção VII - Dos Documentos Fiscais CAPÍTULO VIII - DA ORGANIZAÇÃO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA Seção I - Dos Fiscais de Saúde TÍTULO VI - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS ..................................................................................................................... ANEXOS DO CÓDIGO DE SAÚDE ANEXO I - VALOR BASE DAS INFRAÇÕES SANITÁRIAS ANEXO II - ÍNDICE DE COMPLEXIDADE ANEXO III - ÍNDICE DE ÁREA DOS ESTABELECIMENTOS SUJEITOS AO CONTROLE SANITÁRIO ANEXO IV - ÍNDICE DE ÁREA DOS VEÍCULOS SUJEITOS AO CONTROLE SANITÁRIO ANEXO V - VALOR BASE DAS MULTAS DA LEI 7274, DE 17 DE JANEIRO DE 1997 ANEXO VI - “Anexo I – Cargos de Provimento Efetivo e Funções Públicas da Área da Saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte” ANEXO VII - GLOSSÁRIO

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9.2- Metodologia utilizada para o mapeamento, ou desenho dos processos de trabalho da Nova VISA/BH. A VISA/BH, em 2004, iniciou a elaboração do Plano de Gestão baseado na metodologia ISO 9001/2000, para transformar-se na “Nova VISA/BH” já em julho de 2006, quando o sistema foi implantado na primeira Gerência Regional de Vigilância Sanitária, a do Barreiro. A parte estratégica constituiu-se da definição de sua missão - que é a educação e vigilância sanitária-, da sua política, do seu negócio, dos objetivos, da estrutura funcional, do conhecimento das entidades relacionadas e de suas atribuições, bem como das vantagens competitivas, das competências essenciais, das necessidades e das expectativas dos clientes internos e externos. Villela (2000) define: “o mapeamento de processos seria uma ferramenta gerencial analítica e de comunicação que Têm a intenção de ajudar a melhorar os processos existentes ou de implantar uma nova estrutura voltada para processos. Para comparar as situações atual e desejada, de forma a gerar tensão estrutural que impulsionará a mudança organizacional, torna-se necessário mapear a organização como ela é, identificando qual é o problema do processo para modelar como ela deverá ser, para apresentar um mapa de “Como” o problema será resolvido ou da implantação do novo processo.” Couto (2007) ensina que: “a gestão por processos é a metodologia por avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos-chaves da unidade de negócio, ou seja, os que mais impactam na satisfação das partes interessadas”. As fases da criação desta “Nova VISA/BH” envolveram: a definição dos processos essenciais (administrativo, gerencial, técnico, de fiscalização e da comunicação), os fatores críticos de sucesso, os parâmetros de inspeção, os registros da qualidade, os indicadores de gestão, o planejamento e os recursos. Foram identificadas lacunas nos processos, referentes aos mecanismos de controle, da tecnologia e informação, da definição de atribuições e de competências, autoridade, responsabilidade, desempenho, e ainda de atividades que não agregam valor. Este trabalho gerou documentos da qualidade (manual da qualidade, instruções de trabalho) e procedimentos da qualidade (tratamento de produto e produtos não conforme, controle de documentos e registros e auditoria interna). Foram definidas duas ferramentas essenciais para operacionalizar o Plano de Gestão: o sistema informatizado (com uso de computador de mão) e o novo Código em Saúde. A metodologia auxiliou na proposição e validação da nova estrutura organizacional, com estruturas de cargos que comportem as funções essenciais detectadas, com padronização dos processos. Foi realizada a codificação do sistema base, a interface sistema base com a 59

ferramenta móvel. Foi definido o Distrito Sanitário (Barreiro) aonde aconteceria a implantação do piloto mediante treinamento dos envolvidos (julho/2006). A partir daí foram feitos os acertos dos problemas detectados no piloto e a extensão do projeto piloto às demais regionais. Programa-se a promoção da 1ª auditoria dos processos nos moldes da ISO 9001 para convidar a empresa certificadora com vistas a obter a certificação. A padronização com medição, monitoramento e melhoria contínua de cada processo de trabalho confere eficiência e eficácia à VISA/BH, para prevenir e promover a saúde da comunidade belorizontina (Ciclo PDCA). Esquematicamente, o ciclo PDCA propõe a melhoria contínua dos serviços prestados, como se segue:

Gestão da Saúde de acordo com o risco sanitário

Atualização das IT’s, dos Roteiros de vistorias, da lei e do regulamento da lei

Planejar Melhorar

Visão Missão Objetivos Metas Instruções de trabalho

Executar

Monitorar Avaliação Estudos estatísticos dos dados Detecção de melhorias e de não-conformidades

IT’s padronizadas (Roteiros de vistoria = Regulamento do CS) Roteiros  coleta de informações  Banco de dados

Ciclo PDCA – Plan, Do, Check, Action IT’s = Instruções de trabalho. CS = Código de Saúde.

O processo de reestruturação organizacional da VISA/BH segue os ensinamentos do Professor Vicente Falconi Campos (1990): “Se desejamos agregar valor, aumentar a produtividade a níveis nunca antes alcançados, ou até mesmo vislumbrados, de tal forma a trazer melhores condições de vida para o brasileiro e condições de sobrevivência para as empresas, devemos ser capazes, entre outros fatores, de montar um sistema dinâmico de padrões associado ao intenso e contínuo treinamento no trabalho que promova o perfeito fluxo da informação dentro das empresas.”

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9.3 – Lista dos Fiscais da Comissão de Geral de Reforma do Código Sanitário -CGRCS Carla Rocha Costa – Fiscal Sanitário da Regional Venda Nova (Bacharel em Administração de Empresas) Elayne Marques Soares – Fiscal Sanitário da Regional Norte – (Advogada e Arquiteta) Eliane de Abreu Braga Beraldo – Fiscal Sanitário da Regional Noroeste (Farmacêutica) Emmanuel Welerson. Martins – Fiscal Sanitário de Nível Superior do Nível Central (Engenheiro Químico e graduando em Medicina) Érika Ataíde Starling Lages – Fiscal Sanitário da Regional Centro Sul - Advogada Etna Monducci F. Moreira – Fiscal Sanitário de Nível Superior da Regional Oeste (Advogada e Psicóloga) Flávio Moreira – Fiscal Sanitário da Regional Nordeste (Bacharel em Contabilidade) Gilmar Xavier Lima – Fiscal Sanitário da Regional Venda Nova (Farmacêutico) Helder Andrade Guimarães – Fiscal Sanitário de Nível Superior da Regional Leste (Médico Veterinário) Leonardo Pinho Gomes – Fiscal Sanitário de Nível Superior da Regional Pampulha (Farmacêutico) Lourdes Maria de Melo – Técnica Superior de Saúde da Regional Venda Nova (Médica Veterinária) Luiza Laboissiere – Fiscal Sanitário do Nível Central (Advogada e Bacharel em Letras) Maúna Rosária de Castro Albano - Fiscal Sanitário de Nível Superior da Regional Venda Nova (Médica Veterinária) Maria Frederica Moura Vieira – Fiscal Sanitário da Regional Oeste (Administradora e graduanda de Direito) Paula Gomes Brandão Santos – Fiscal Sanitário integrante da Junta de Julgamento Fiscal Sanitário (Advogada) Sandro Leonardo Soares – Fiscal Sanitário da Regional Barreiro (Advogado) Selene Guimarães Pequeno Moura – Fiscal Sanitário da Regional Centro Sul (Fisioterapeuta) Rita Barroso – Fiscal Sanitário da Regional Leste (Farmacêutica)

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