Anemia hemolítica microangiopática y metástasis cardíaca por carcinoma de cabeza y cuello

NOTAS CLÍNICAS

Anemia hemolítica microangiopática y metástasis cardíaca por carcinoma de cabeza y cuello a

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Pablo Maroto , Ricard Mesía , Claudio Solá , Amaia Ramírez , Ana Chivitte de León , a Cinta Pallarés y Luis de Andrés a

Servicio de Oncología Médica.

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Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Microangiopathic haemolytic anemia and cardiac metastasis of a disseminated head and neck cancer Microangiopathic haemolytic anemia (MAHA) complicates occasionally clinical evolution of disseminated tumors, usually adenocarcinoma-type, but is association with a squamous cell cancer of head and neck origin is rare. Additionally, head and neck cancer is an unusual origin of cardiac metastases. We present a patient with head and neck squamous cell cancer who developed intravascular haemolysis with thrombopenia. Postm o rtem study showed tumor cells into the heart and tumor emboli in pulmonary arterioles, the later often described in the cases of MAHA. We discuss the physiopathology of MAHA and its association with cancer. We briefly discuss epidemiology and pathogeny of cardiac metastases. Key words: Microangiopathic haemolytic anemia, squamous cell head and neck cancer, heart metastasis. Rev Oncología 2001; 3: 110-112.

INTRODUCCIÓN La hemólisis producida por la destrucción de los eritrocitos a su paso por un sistema vascular alterado define la anemia hemolítica microangiopática (AHMA). El diagnóstico se establece por la presencia de anemia y hematíes fragmentados en sangre periférica. Forma parte del conjunto de anomalías hematológicas que se presentan en el paciente oncológico y es una causa rara de anemia y tromboCorrespondencia: Dr. P. Maroto. Servicio de Oncología Médica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. a Avda. S. Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. Recibido el 6-7-2000.

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penia en las neoplasias malignas, pero excepcional 1-3 en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello . Las metástasis cardíacas se observan en el 11% de las necropsias de pacientes con neoplasia activa, aunque sólo un 10% de ellos habían presentado manifestaciones clínicas. Pueden ser causa de anemia hemolítica macroangiopática por estrés mecánico sobre los hematíes, pero no de trombopenia importante, y el diagnóstico suele establecerse durante el estudio necrópsico. Son excepcionales en las neopla4 sias de cabeza y cuello . Se presenta el caso clínico de un paciente con un carcinoma escamoso de cabeza y cuello que en su curso evolutivo presentó como complicación una AHMA.

OBSERVACIÓN CLÍNICA Se trata de un varón de 61 años con antecedentes de hepatitis postransfusional, fumador de 3 paquetes al día y hábito enólico de 70 g/día. En diciembre de 1989 se le diagnosticó un carcinoma escamoso de orofaringe, estadio T1N3M0. Recibió tratamiento con 3 ciclos de poliquimioterapia que incluía cisplatino (CDDP) y 5-fluorouracilo (5-FU), vaciamiento laterocervical radical derecho y funcional izquierdo y posterior radioterapia sobre lecho tumoral y cadenas cervicales. A los 5 meses de finalizar el tratamiento presentó una recidiva supraclavicular derecha que se trató con 2 ciclos de CDDP y 5-FU y radioterapia (50 Gy). Diecisiete meses después presentó una recidiva axilar bilateral. Se inició tratamiento con 2 ciclos de poliquimioterapia tipo BMP (bleomicina, methotrexato y CDDP), vaciamiento axilar bilateral y posterior radioterapia axilar. En un control analítico efectuado a los 2 meses de finalizar el tratamiento se detectó una anemia microcítica con dismorfia microhipocromo-poiquilocítica con reticulocitosis del 6% (normal [N]: 0%-1%) y trombopenia con Hb de 87 g/l, VCM 72,3 fl 9 (N: 79-99) y plaquetas de 27 × 1 0 /l (N: 150-400 9 × 1 0 /l) En la bioquímica básica sólo destacaba un valor de LDH de 834 U/l (N: 230-460 U/l), siendo la función renal y hepática normales. La biopsia de médula ósea fue normal. El estudio de hemosta-

P. MAROTO ET AL— ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA Y METÁSTASIS CARDÍACA POR CARCINOMA DE CABEZA Y CUELLO

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B Fig. 1. Víscera cardíaca abierta que muestra un trombo tumoral en el interior del ventrículo derecho.

sia detectó una ligera prolongación de los tiempos de trombina (25 segundos; N: 17-24) y tromboplastina (ratio: 1,31; N: 0,75-1,2) y un dímero D de 2.000 µg/l (N < 400) con un fibrinógeno normal. Bajo la sospecha de coagulación intravascular diseminada (CID) crónica se ini-ció tratamiento con heparina a dosis de 6 mg/kg/d, consiguiendo una recuperación ligera y poco duradera de la serie roja y plaquetar (Hb 96 9 g/l y plaquetas 42 × 1 0 /l); el resto de la exploración, incluyendo radiografía de tórax, era normal. A las 2 semanas aparecieron múltiples equimosis cutáneas, la cifra 9 de plaquetas era de 15 × 1 0 /l y la Hb de 79 g/l, con reticulocitos aumentados. En la extensión de sangre periférica se observaron esquistocitos. La bilirrubina total era de 17 mmol/l (N: 0-17), con bilirrubina directa normal y una haptoglobina 0,1 g/l (N: 0,6-2,8). La prueba de Coombs fue negativa. La radiografía de tórax realizada en este momento demostró una elevación del hemidiafragma derecho y un pinzamiento del seno costofrénico

Figs. 3 A y B. Arteriolas pulmonares con trombos pulmonares en su interior formando un molde de los vasos.

homolateral con pérdida de volumen del mismo lado. Bajo la evidencia de progresión tumoral pleuropulmonar, sin capacidad de mantener un tratamiento oncológico activo, se inició medicación sintomática de soporte, manteniendo un estado general aceptable hasta su muerte por shock cardiógeno después de 2 meses. Se realizó estudio necrópsico que demostró una gran masa tumoral en el ventrículo y la aurícula derecha (figs. 1 y 2). El examen microscópico demostró infiltración de las paredes del miocardio por células de estirpe escamosa y émbolos de células de la misma naturaleza en las arteriolas pulmonares (figs. 3 A y B). En los capilares pulmonares había gran cantidad de hematíes fragmentados. No se observaron datos compatibles con CID en la microcirculación del riñón o del pulmón.

DISCUSIÓN

Fig. 2. Microscopia óptica de la pieza anterior con la presencia de células tumorales de estirpe escamosa, infiltrando el miocardio ventricular.

La AHMA puede asociarse a varias enfermedades que tienen en común lesiones de los vasos de pe2,3 queño calibre . Su relación con procesos neoplásicos ya se estableció en la descripción inicial de 1 este síndrome en 1962 . Alrededor de un 50% de las neoplasias asociadas a AHMA son adenocarcinomas gástricos y un 10% metástasis de adeno-

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carcinomas de origen desconocido . Algunos autores consideran que las neoplasias de origen desconocido asociadas a AHMA podrían corresponder a 2,5-7 . Con menor frecarcinomas gástricos ocultos cuencia se ha relacionado con otras localizaciones, como adenocarcinoma de mama, próstata o 2,8 pulmón . No se ha encontrado en una revisión Medline desde 1985 a 1999 ningún caso asociado a carcinoma escamoso de cabeza y cuello. La fisiopatología de la AHMA asociada al cáncer es 2,3 objeto de discusión . De forma experimental se ha reproducido la AHMA al embolizar células tumora9 les en el lecho pulmonar . Se acepta que la lesión vascular provocada por los émbolos tumorales, a la que se asociaría la liberación de sustancias procoagulantes y hemolisinas por el tumor, desencadenaría la AHMA. La mayor frecuencia de este síndrome en tumores mucoproductores avalaría esta hipótesis 2,3,6 . Las lesiones vasculares consisten en patogénica proliferación de la íntima, depósito de fibrina y la presencia casi constante de émbolos tumorales en la 2,3 microcirculación pulmonar . El diagnóstico diferencial de anemia y trombopenia en el paciente oncológico incluye la invasión neoplásica de la médula ósea, la púrpura trombótica trombocitopénica, el síndrome hemolítico urémi10 co, la CID y diversos procesos autoinmunes . En la AHMA la función renal es normal y no se detectan alteraciones de la coagulación excepto cuando 2 existe CID asociada (30%-50% de los casos) . La anemia hemolítica macroangiopática es otra causa 10 posible de anemia en estos pacientes , como se ha descrito en la endocarditis marasmática o bien en algunos casos de metástasis intracardíacas, si bien no suelen cursar con trombopenia de trascendencia clínica excepto que se presente con una CID 11,12 . asociada El tratamiento es el etiológico del tumor. Cuando no existe posibilidad de tratamiento oncológico específico se procede a un soporte transfusional. En la asociación de AHMA y CID se ha utilizado la 2,3 heparina en dosis de 6 mg/kg/día . Las metástasis cardíacas no suelen diagnosticarse en vida del paciente y son propias de la fase final de la enfermedad, por lo que pocos trabajos han incidido en su estudio. Sin embargo, el índice metástasis/flujo sanguíneo es similar al resto de los 13 órganos . Los tumores de mama y pulmón son los que con mayor frecuencia metastatizan en el corazón, aunque si se corrigen por su incidencia en la población el melanoma maligno es el que más tendencia tiene a in4,14 vadir el corazón . Las metástasis cardíacas en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello son excepcionales. En una serie de 1.095 necropsias de pacientes fallecidos por cáncer sólo un 4% de las metástasis cardíacas tenían un origen en tumores

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de cabeza y cuello, lo que representaba que un 8,3% de los pacientes con cáncer de esta locali4 zación tenían diseminación cardíaca . La invasión del corazón puede presentarse sobre pericardio, miocardio, endocardio y/o como trombos tumorales en las cavidades cardíacas. La infiltración pericárdica es la más frecuente y representa el 4 75% del total de casos con infiltración cardíaca , ya que se afecta por contigüidad desde el pulmón o bien a través de los linfáticos pulmonares. Ésta es 15 la vía de diseminación del carcinoma pulmonar . En la patogenia de las metástasis cardíacas ocurre el llamado «fenómeno de cascada», por el cual es la metástasis pulmonar y no el tumor primario el 13 probable origen de la afectación cardíaca . De esta forma, en la serie del Roswell Park Cancer Ins13 titute , sobre 9.501 casos de neoplasias no pulmonares, la afectación cardíaca se presentó en el 19% de los pacientes con metástasis pulmonares y sólo en el 2,7% de los que no tenían diseminación pulmonar. El caso que se presenta también tenía metástasis pleuropulmonares evidenciadas en el estudio necrópsico y sugeridas por la radiología. La extensión al corazón es más frecuente en neoplasias supradiafragmáticas que en las infradiafragmáticas. El interés del caso clínico presentado está, en primer lugar, en el diagnóstico de AHMA asociado a un carcinoma escamoso, y en segundo lugar por la existencia de una gran metástasis intracardíaca por carcinoma de cabeza y cuello, que si bien pudo haber contribuido a la anemia hemolítica, no de forma significativa a la trombopenia. Esta rara evolución puede estar relacionada con el cambio de historia natural de estos tumores, ya señalado por otros autores, en relación a la introducción de nuevos tratamientos y a la prolongación de super16 vivencia que con ellos se obtiene . Palabras clave: anemia hemolítica microangiopática, carcinoma escamoso de cabeza y cuello, metástasis cardíaca. Bibliografía 1. Brain MC, Dacie JV, Hourihane OB. Microangiopathic haemolytic anemia. The possible role of vascular lesions in pathogenesis. Br J Haemat 1962; 8: 358374. 2. Antmann KH, Skarin AT, Mayer RJ, Hargreaves HK, Canellos GP. Microangiopathic haemolytic anemia and cancer: a review. Medicine (Baltimore) 1979; 58: 377384. 3. Podzanczer D, Villader A. Anemia hemolítica microangiopática asociada a cáncer. Med Clín (Barc) 1985; 84: 30-34. 4. Klatt EC, Heitz DR. Cardiac metastasis. Cancer 1990; 65: 1.456-1.459. 5. Lesesne BJ, Rothschild N, Erickson B, et al. Cancer associated haemolytic uremic syndrome: analysis of 85 cases of a National Registry. J Clin Oncol 1989; 7:

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