Avaliação da efetividade e dos custos da sutura mecânica nas laringectomias totais comparados ao fechamento tradicional

Artigo Original Avaliação da efetividade e dos custos da sutura mecânica nas laringectomias totais comparados ao fechamento tradicional Mechanical versus manual suture in total laryngectomy: Costs and effectiveness.

Resumo Introdução: A ocorrência de fístulas faringocutâneas após laringectomias totais é um fator de grande impacto no tempo de internação do doente enquanto a demora no fechamento da faringe é significativa no tempo de permanência em sala cirúrgica. Ambos afetam o custo final do procedimento cirúrgico. O uso da sutura mecânica pode reduzir estes tempos e, consequentemente, dos custos do procedimento. Objetivos: Comparar os custos resultantes do fechamento manual e mecânico da faringe. Método: estudo retrospectivo, avaliando o tempo de permanência em sala cirúrgica e permanência hospitalar de pacientes submetidos a laringectomia total, quanto aos dois tipos de fechamento da faringe: Manual ou mecânico. Resultados: A fístulas faringocutâneas ocorreram apenas nos casos de fechamento manual (17,3%), resultando em uma maior permanência hospitalar neste grupo (12,23 x 6,5 dias da sutura mecânica). O tempo operatório também foi maior naquele grupo (2h20min maior). A média dos custos do fechamento manual foram R$5.799,24. Isto supera o custo do grampeador, de R$ 1033,00. Conclusão: O fechamento da faringe com grampeador deve ser preferido, sempre que possível, pois apresenta menores índices de complicações e custos menores, apesar do preço do mesmo.

Marcelo Benedito Menezes 1 Larissa Kallas Curiati 2 Guilherme Mendes Gava 2 Alexandre Baba Suehara 3 Antonio Augusto Tupinambá Bertelli 3 Antonio José Gonçalves 4

Abstract Introduction: The occurrence of pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy is a factor of great impact on the length of stay of the patient while the delay in closing the pharynx is significant time spent in the operating room. Both end up affecting the final cost of the surgical procedure. The use of mechanical suturing can reduce these times and therefore the costs of the procedure. Objective: To compare the costs of manual and mechanical closure of the pharynx. Method: A retrospective study evaluating the time spent in the operating room and hospital stay of patients undergoing total laryngectomy, as the two types of pharyngeal closure: Manual or mechanical. Results: pharyngocutaneous fistulae occurred only in cases of manual closure (17.3%), resulting in a longer hospital stay in this group (12.23 x 6.5 days of mechanical suture). The operative time was also higher in that group (2h20min higher). The average costs of closing manual were R $ 5,799.24. This exceeds the cost of the stapler, R$ 1,033.00. Conclusion: Staple closure of the pharynx is to be preferred where possible because it has fewer complications and lower costs, although the price thereof. Key words: Laryngectomy; Surgical Staplers; Costs and Cost Analysis.

Descritores: Laringectomia; Grampeadores Cirúrgicos; Custos e Análise de Custo.

Introdução A fístula faringocutânea consiste na ruptura da sutura da mucosa da faringe, resultando em um vazamento de saliva e secreção para os tecidos moles adjacentes, criando uma eventual comunicação do trato digestivo com a pele. É a complicação mais comum após laringectomias totais e sua incidência decaiu na última década, variando entre 9 e 23%1. Em geral, a fístula salivar aparece entre 7 e 10 dias após a cirurgia e o seu

primeiro sinal clínico é hiperemia com edema cervical e facial2. Alguns pacientes podem apresentar febre no pósoperatório, a qual é frequentemente atribuída a danos pulmonares. Friedman et al.3, revisando 200 casos de pacientes que foram submetidos a grandes cirurgias de cabeça e pescoço com o envolvimento de sutura faríngea, mostrou uma grande correlação entre a presença de febre nas primeiras 48 horas e o desenvolvimento de fístula faringocutânea.

1) Doutor. Professor Assistente. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço - ISCMSP. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 2) Acadêmico (a) de Medicina. Membro do Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa de São Paulo. 3) Mestre. Professor-Instrutor. Médico assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 4) Professor Titular, Livre-docente. Diretor do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. São Paulo / SP - Brasil. Correspondência: Marcelo Benedito Menezes - Rua 13 de maio, 1856 4 andar - Bela Vista - São Paulo / SP – Brasil - CEP: 01327-002 – E-mail: Artigo recebido em 16/04/2013; aceito para publicação em 01/09/2013; publicado online em 23/09/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

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Avaliação da efetividade e dos custos da sutura mecânica nas laringectomias totais comparados ao fechamento tradicional.

A radioterapia pré-operatória é descrita como um fator de risco ao desenvolvimento desse tipo de fístula4,2; Natvig, Boysen et al. 19935; Cavalot, Gervasio et al. 20006; Genden, Rinaldo et al. 20047. Os efeitos na ferida cirúrgica, como fibrose, hipóxia, diminuição na migração leucocitária e retardo de cicatrização são descritos como dose-dependentes. Sendo assim, aqueles que receberam doses maiores que 50Gy tendem a ter complicações maiores, causando uma série de eventos correlatos como disfunção e queda da população de fibroblastos, hipovascularização, e aterosclerose. A vasculite induzida pela radioterapia aumenta o risco de infecção e dura aproximadamente três meses6. A extensão da cirurgia e o tipo de fechamento da faringe podem ser determinantes no desenvolvimento de fístula faringocutânea. A fístula devido a falhas técnicas durante a reconstrução faringo-esofágica costuma ocorrer antes do terceiro dia de pós-operatório7, e para diminuir o risco da sua ocorrência, alguns fatores precisam ser respeitados durante a cirurgia, como: hemostase meticulosa, manuseamento sem traumas da mucosa da faringe, duas camadas de fechamento, tensão mínima na linha de sutura, o uso adequado de drenos e suturas impermeáveis, entre outros1. Soylu et al8, demonstrou uma maior incidência de fístula associada ao uso de categute em relação aos fios derivados do ácido polglicólico. Esse autor demonstrou que não há diferença significativa entre os tipos de sutura manual (em T, vertical e horizontal) no desenvolvimento da fístula. O uso de grampeadores na sutura mecânica é amplamente utilizado em cirurgias gastrintestinais, embora seu uso ainda seja restrito no fechamento da faringe (ref). Hoehn e Payne9 em 1969 descreveram pela primeira vez o uso de grampeador durante a ressecção do divertículo de Zenker, e seu uso para o fechamento da faringe na laringectomia total foi descrito pela primeira vez por Lukyachenko em 197110. O uso de grampeador para o fechamento de faringe durante a laringectomia total parece oncologicamente adequada para tumores endolaríngeos, com suturas impermeáveis e diminuição de contaminação do campo cirúrgico por secreções da boca e da faringe, o que minimiza a incidência da fístula faringocutânea, mesmo em casos depois da terapia radioativa. Outra vantagem seria o fechamento mais rápido da faringe10,11. A ocorrência da fístula aumenta os custos do tratamento devido ao maior tempo de internação, uso de antibióticos, dietas enterais, cuidados médicos e de enfermagem. O objetivo desse trabalho é comparar os custos finais do tratamento de pacientes submetidos a laringectomia total com os custos da sutura mecânica com a sutura tradicional, levando em consideração o índice de fístulas em cada condição, e os gastos com o tratamento dessas complicações, além das diferenças no tempo da cirurgia.

Menezes et al.

Método Estudo retrospectivo incluindo 58 pacientes submetidos à laringectomia total entre 2001 e 2008 no serviço de cirurgia de cabeça e pescoço da Santa Casa de São Paulo cuja faringe foi fechada com sutura manual primária ou com utilização de grampeador linear. Na amostra, 52 pacientes foram submetidos ao fechamento tradicional e 6 ao fechamento mecânico. A análise estatística entre os dois grupos concluiu que os dois grupos são comparáveis em relação à idade média, sexo, estadiamento TNM e extensão do tumor, ressalvando a nítida diferença de tamanho das amostras. Foram incluídos neste estudo pacientes portadores de carcinoma de laringe estádio T3 com indicação de laringectomia total, com ausência de extensão para orofaringe e sem invasão maciça de recesso piriforme. Por outro lado, foram excluídos do estudo os indivíduos cujo carcinoma tivesse invadido a pele, os que tivessem retalhos utilizados para o fechamento na cirurgia e aqueles que apresentassem complicações não relacionadas ao fechamento. No grupo de pacientes com sutura mecânica, a idade dos pacientes variou de 54 a 65 anos (média 57,5 anos), e no outro grupo de 25 a 78 anos (média 57,3 anos). Em relação ao sexo, no primeiro grupo 16,7% dos pacientes era do sexo feminino e 83,3% do sexo masculino, e no segundo 12,7% e 87,3%, respectivamente. A idade global variou entre 25 e 78 anos (média 57,3 anos), e em relação ao sexo, 8 (13,1 %) pacientes do sexo feminino e 53 (86,9 %) do masculino. Serão revisados e comparados os gastos de todos os procedimentos, atualizando-os para valores atuais. Dessa forma, os dois grupos serão avaliados quanto à incidência de fístulas faringo-cutâneas, ao tempo de internação, à medicação administrada e ao tempo de anestesia. O custo do dia de internação e o custo da sala cirúrgica foram baseados na média dos valores diários do mês de Junho de 2011, que corresponderam a R$885,00 e R$310,95, respectivamente. O preço do grampeador refere-se àquele pago, por unidade, pela I.S.C.M.S.P. no mesmo período, que foi de R$ 1033,00. Resultados A incidência total de fístulas faringocutâneas foi de 9 em 58 pacientes submetidos a laringectomia total, representando uma porcentagem global de 15,52%. Entretanto, ao analisar separadamente a incidência de fístulas nos grupos de fechamento tradicional e mecânico observa-se que a incidência no primeiro grupo foi de 17,3% (9/52) e no segundo foi de 0% (0/6) (Tabelas 1 e 2). Observa-se um aumento de R$ 5.071,70 (88,16%) do custo da internação no grupo com sutura mecânica em relação ao grupo de sutura tradicional, assim como da média dos dias de internação em 5,73 dias (88,16%). Em relação às horas de anestesia observa-se também uma elevação do mesmo grupo, chegando em mé-

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Avaliação da efetividade e dos custos da sutura mecânica nas laringectomias totais comparados ao fechamento tradicional.

Menezes et al.

Tabela 1. Grupo de sutura mecânica comparado ao manual quanto aos dias de internação e seus custos.

Tabela 2. Grupo de sutura mecânica comparado ao manual quanto ao tempo de anestesia e seu custo.





Dias de internação Custo de internação

Mecânica

Manual

6,5 R$ 5.752,50

12,23 R$ 10.824,20

Horas de anestesia Custo da anestesia

Mecânica

Manual

8h 05min R$ 2.513,51

10h 25min R$ 3.241,00

dia a 2:20:23 horas (28,94%), elevando o custo da anestesia em R$ 727,54 (28,94%). A utilização da sutura mecânica também apresentou diminuição quanto à utilização de antibioticoterápicos, já que no grupo de sutura mecânica foi utilizado apenas de modo profilático (1,83 dias em média contra 6,17 dias no outro grupo, representando um aumento de 237,16%). O gasto em medicamentos em valores absolutos não foi significativo uma vez que o valor individualizado dos remédios é muito baixo, dessa forma, uma diferença de 184,66% entre os dois grupos, representa apenas R$ 8,79.

fístula foi de 6,6%, ainda assim acreditamos que o custo da sutura mecânica seria mais baixo.

Discussão

1. Makitie, A. A., J. Irish, et al. Pharyngocutaneous fistula. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2003; 11(2):78-84. 2. McCombe, A. W. and A. S. Jones. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol Otol. 1993;107(2):130-2. 3. Friedman, M., T. K. Venkatesan, et al. Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula. Otolaryngol Head Neck Surg.1999;121(4):378-80. 4. Johansen, L. V., J. Overgaard, et al. Pharyngo-cutaneous fistulae after laryngectomy. Influence of previous radiotherapy and prophylactic metronidazole. Cancer. 1988;61(4):673-8. 5. Natvig, K., M. Boysen, et al. Fistulae following laryngectomy in patients treated with irradiation. J Laryngol Otol.1993;107(12):1136-9. 6. Cavalot, A. L., C. F. Gervasio, et al. Pharyngocutaneous fistula as a complication of total laryngectomy: review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(5) 587-92. 7. Genden, E. M., A. Rinaldo, et al. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Acta Otolaryngol. 2004;124(2):117-20. 8. Soylu, L., M. Kiroglu, et al. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head Neck. 1998;20(1):22-5. 9. Hoehn JG; Payne WS Resection of pharyngoesophageal diverticulum using stapling device. Mayo Clin Proc.1969;44(10):738-41. 10. Luk’ianchenko, A. G. [Suturing of a laryngeal defect in laryngectomy]. Vestn Otorinolaringol. 1971;33(6): 29-31. 11. Goncalves AJ; de Souza JA; Menezes MB; Kavabata NK; Suehara AB; Lehn CN. Pharyngocutaneous fistulae following total laryngectomy comparison between manual and mechanical sutures. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(11):793-8.

A redução de custos na saúde, além de um problema institucional é também um problema orçamentário em todos os níveis governamentais. Apesar de a fístula faringocutânea após laringectomia ser de evolução “benigna”, isto é, sem impacto a longo prazo na vida do paciente, há um aumento no tempo de internação, resultando em elevação de custos para a instituição, além de outros indiretos, como a presença de um acompanhante durante esse período. São ainda escassos estudos sobre os custos do uso do grampeador no fechamento da faringe. Já demonstramos11 as vantagens do grampeador quanto à incidência de fístulas, mas ainda não havia uma avaliação objetiva de custos. Este estudo mostra que o impacto do preço do grampeador acaba sendo minimizado diante da redução do custo total da internação. Neste estudo a incidência de fístula no grupo de sutura mecânica foi zero, talvez pelo pequeno número de casos. Porém, extrapolando os custos para nosso trabalho anterior, multiinstitucional11, onde a incidência de

Conclusão Em casos selecionados, o uso da sutura mecânica no fechamento faríngeo nas laringectomias totais resulta em menores tempos de cirurgia e de internação, com custos totais menores que os obtidos com a sutura manual. Referências

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