Avaliação do crescimento, do controle laboratorial e da corticoterapia em um grupo de pacientes com a forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase

September 23, 2017 | Autor: Ezequiel Lemos | Categoria: Revista Paulista de Pediatria
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Artigo Original

Avaliação do crescimento, do controle laboratorial e da corticoterapia em um grupo de pacientes com a forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase Evaluation of growth, laboratorial control and corticotherapy in a sample of patients with the classical form of 21-hydroxylase deficiency Clarissa Cerchi A. Ramos1, Lucas Ricci Bento1, Ezequiel Moreira Gonçalves2, Maricilda Palandi de Mello3, Maria Tereza M. Baptista4, Sofia Helena V. de Lemos-Marini5, Gil Guerra-Júnior6

RESUMO

Objetivo: Avaliar o padrão de crescimento de pacientes com hiperplasia adrenal congênita com a forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase (21-OH), em relação ao controle hormonal e ao uso de corticóide no tratamento. Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários de 45 pacientes. Como padrão de crescimento, foi utilizado o ganho ou não de altura, avaliando-se a diferença entre o escore Z da estatura na última consulta (para idade óssea) em relação ao escore Z da estatura no início do tratamento (para a idade cronológica). Foram avaliadas todas as concentrações de 17-OH progesterona (17-OHP), androstenediona e renina, sendo considerados bem controlados os pacientes com 50% ou mais das dosagens normais. Em relação ao corticóide, foram analisados o tipo e a dose. Resultados: A idade na última consulta variou de 2,8 a 26,6 anos (12,6+5,8 anos), sendo 31 do sexo feminino, 30 com a forma perdedora de sal; 62% foram considerados bem controlados para 17-OHP, 75% para androstenediona e 78% para renina. A hidrocortisona foi usada por 41 pacientes (20,2+2,6 mg/m2/dia) e, por 40, em associação com a 9α-fludrocortisona. Encontrou-se 14 pacientes com ganho, 20 com manutenção e 11 com perda estatural. Os pacientes perdedores de sal (p=0,01) e os bem controlados (p=0,0005) para 17-OHP e androstenediona apresentaram associação significativa com o ganho de estatura. Conclusões: Nesta amostra de pacientes com a forma clássica da deficiência da 21-OHD, o melhor crescimento apresentou associação com o bom controle laboratorial da 17-OHP e da androstenediona e com a forma perdedora de sal. 1 Aluno de graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil 2 Professor de Educação Física e mestrando em Saúde da Criança e do Adolescente pela FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil 3 Livre-docente em Genética Médica e pesquisadora do Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética da Unicamp, Campinas, SP, Brasil 4 Professora doutora colaboradora do Departamento de Clínica Médica da FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil 5 Professora doutora do Departamento de Pediatria da FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil 6 Professor livre-docente do Departamento de Pediatria da FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil

Rev Paul Pediatr 2007;25(4):317-23.

Palavras-chave: hiperplasia supra-renal congênita; esteróide 21-hidroxilase; hidrocortisona; progesterona; crescimento. ABSTRACT

Objective: To verify the growth pattern of patients with congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to classical 21hydroxylase (21-OH) deficiency in relation to hormonal control and use of corticoid during the treatment. Methods: Retrospective analysis of data from 45 patients. The growth pattern was analyzed according to height gain or not, using the difference between height Z score (for bone age) at the last visit in relation to the height Z score (for chronological age) in the first visit. Concentrations of 17-OH progesterone (17-OHP), androstenedione and rennin were evaluated, and the patients were considered well-controlled when 50% or more of the dosages were normal. Corticoid therapy was analyzed according to type and dose. Results: The age at last visit ranged from 2.8 to 26.6 years (12.6+5.8 years), 31 were females, 30 with salt wasting form; 62% were considered well-controlled for 17-OHP, 75% for androstenedione and 78% for renin. Hidrocortisone was used in 41 patients (20.2+2.6 mg/m2/day) and 40 in association with 9α-fludrocortisone. There were 14 patients with height gain, 20 with maintenance and 11 with loss. Height gain was associated with salt wasting patients (p=0.01) and with patients well-controlled for 17OHP (p=0,0005) and androstenedione (p=0,02). Fonte financiadora: CNPq, com bolsas para os alunos de iniciação científica e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, com bolsa de mestrado, processo 06/01978-0 Endereço para correspondência: Gil Guerra-Júnior Departamento de Pediatria da FCM-Unicamp Cidade Universitária Zeferino Vaz, sem número Caixa Postal 6111 CEP 13083-970 – Campinas/SP E-mail: [email protected] Recebido em: 13/8/2007 Aprovado em: 5/10/2007

Avaliação do crescimento, do controle laboratorial e da corticoterapia em um grupo de pacientes com a forma clássica da deficiência da 21-hidroxilase

Conclusions: In this sample of patients with CAH due to classical 21-OH deficiency, better height gain was associated with a good control of 17-OHP and androstenedione and with salt wasting clinical form of the disease. Key-words: adrenal hyperplasia, congenital; steroid 21-hydroxylase; hydrocortisone; progesterone; growth.

Introdução A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um grupo de doenças de herança autossômica recessiva, que se caracteriza por atividade reduzida ou ausente de uma das cinco enzimas envolvidas na síntese do cortisol, o que acarreta diminuição na concentração sérica de cortisol e aumento crônico do hormônio hipofisário adrenocorticotrófico (ACTH). Mais de 90% dos casos de HAC ocorrem devido à deficiência da enzima 21-hidroxilase (21-OH) por mutações no gene CYP21, levando à diminuição de cortisol e aldosterona e aumento de 17-OH progesterona (17-OHP) e andrógenos(1). A HAC por deficiência 21-OH pode apresentar duas formas clínicas: a clássica, subdividida em perdedora de sal e virilizante simples; e a não clássica, subdividida em tardia e críptica. A forma clássica (HAC-C21-OHD), mais grave, caracteriza-se por virilização pré-natal no sexo feminino e virilização pós-natal em ambos os sexos, associadas ou não à perda de sal, que pode ocorrer independentemente do sexo(1). A partir da suspeita clínica, o diagnóstico da forma clássica da doença é obtido pelas concentrações séricas basais muito elevadas de 17-OHP e androstenediona (Δ4) e, nas formas perdedoras de sal, há hiponatremia, hipercalemia e atividade de renina plasmática aumentada(1). Diversos fatores parecem interferir na altura final de indivíduos com HAC-C21-OHD, como a idade ao diagnóstico e/ou início do tratamento, o controle laboratorial em longo prazo e a utilização por tempo prolongado de doses inadequadas de glicocorticóides em relação às necessidades habituais(2-14). O tratamento com reposição de glicocorticóide tem por objetivo aumentar as concentrações séricas de cortisol, diminuindo as de ACTH e a elevação dos compostos prébloqueio enzimático(1). Em face à sobrevida crescente dos afetados por HAC-C21-OHD com o uso de glicocorticóide, passou-se a buscar um melhor potencial de crescimento e uma altura final favorável(2-17). O uso de mineralocorticóide, a 9α-fludrocortisona, em pacientes com concentrações ele-

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vadas de renina plasmática, independentemente da presença do quadro clínico de perda de sal, é citado em alguns estudos como um fator para o crescimento normal(18,19); contudo, outros estudos não demonstraram qualquer diferença na velocidade de crescimento ou no controle laboratorial em longo prazo, no que diz respeito àqueles sem evidência clínica de perda salina(20,21). Vários estudos mostraram que a supressão completa ou mesmo a normalização das concentrações séricas de 17-OHP e dos andrógenos não deve ser utilizada como objetivo do tratamento, pois pode indicar o uso excessivo de glicocorticóide, com conseqüente prejuízo na velocidade de crescimento(20-23). Portanto, diante desta lacuna na definição da interação crescimento, corticóide e andrógenos na HAC-C21-OHD, o objetivo deste estudo foi avaliar o padrão de crescimento de pacientes com HAC-C21-OHD em relação ao controle hormonal laboratorial e o tipo e dose de glicocorticóide utilizado ao longo do tratamento.

Métodos No período de agosto de 2005 a maio de 2006, foi feito um estudo retrospectivo com análise dos prontuários dos pacientes vivos com diagnóstico clínico-laboratorial e molecular de HACC21-OHD em acompanhamento rotineiro no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), em Campinas, São Paulo(24-26). O estudo foi realizado após autorização do responsável pelo paciente, com assinatura do termo de consentimento pós-informado aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. O sigilo das informações foi preservado mediante a criação de um número para identificação dos pacientes, conservando sua privacidade, de acordo com as normas da Declaração de Helsinki. Foram avaliados os seguintes dados em relação ao paciente: sexo; forma clínica da doença (virilizante simples ou perdedora de sal); idade de início do tratamento; concentrações séricas de 17-OHP, androstenediona e renina; idade óssea (avaliada pelo método Tanner & Whitehouse 20 ossos – TW20); idade cronológica na última consulta do prontuário e dados de estatura e peso na consulta inicial, aos dois anos de idade, e na última. A partir destes dados, foram calculados o tempo total de acompanhamento da doença (meses) e os escores de desvio padrão (escore Z) da estatura e do peso do paciente nas consultas determinadas, utilizando-se como referência os dados do National Center for Health Statistics (NCHS) de 2000.

Rev Paul Pediatr 2007;25(4):317-23.

Clarissa Cerchi A. Ramos et al

Foram também calculadas as seguintes variáveis: diferença entre os escores Z da estatura na última consulta (para idades óssea e cronológica) em relação à inicial e aos dois anos de idade (para idade cronológica). Quanto a estas variáveis, os pacientes foram divididos em três grupos: >+1 DP (significando ganho estatural), entre +0,9 e -0,9 DP (significando manutenção estatural) e 20, entre 15 e 20 e
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