Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais V - Câncer de Reto: Tratamento Cirúrgico Anal Canal and Colorectal Cancer: Current Features: V - Rectal Cancer - Surgical Management

VIDEOLAPAROSCOPIA COLORRETAL - de Reto: Tratamento Cirúrgico Rev bras Coloproct Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais V – Câncer Janeiro/Março, 2009 Júlio César M. Santos Jr. ENFOQUES ATUAIS & CONTROVÉRSIAS

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Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais V – Câncer de Reto: Tratamento Cirúrgico Anal Canal and Colorectal Cancer: Current Features: V - Rectal Cancer – Surgical Management JÚLIO CÉSAR M. SANTOS JR.

SANTOS JR. JCM. Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais V – Câncer de Reto: Tratamento Cirúrgico. Rev bras Coloproct, 2009;29(1): 106-119. RESUMO: O desenvolvimento tecnológico dos últimos anos proporcionou amplas conquistas aplicáveis à Medicina como pouco ocorreu em outras épocas e, no campo da Cirurgia, só teve paralelo na descoberta do controle e domínio da dor e no advento dos antibióticos. Por outro lado, é tão grande o universo do desenvolvimento técnico e tão rápido sua transformação, que nós não temos tempo para avaliar criteriosamente os efeitos de sua transposição para a área médica. A evolução técnica é mais rápida do que sua adequação e uso em benefício da saúde, sobretudo no campo da aplicação das ciências cirúrgicas. As mais otimistas previsões para o próximo futuro deixaram, um pouco de lado, a experiência dos últimos 100 anos em que o extraordinário desenvolvimento tecnológico não proporcionou a contundente revolução que poderia ser esperada. Por exemplo, no campo da Coloproctologia, mormente se nos referirmos ao tratamento e à cura do câncer cólon-retal, o maior benefício foi artesanal, decorrente da destreza cirúrgica na criação da excisão total do mesorreto (ETM), que proporcionou ao paciente menor recidiva local, mais longa expectativa de vida e a preservação da continência anal. Por outro lado, a atual esperança evolucionista para o campo da cirurgia cólon-retal e, provavelmente, para outras especialidades cirúrgicas, denominada de “um progresso sem precedente na história das operações cirúrgicas em que as salas cirúrgicas do futuro não lembrarão, em absolutamente nada, as atuais salas2”, desdenha as ocorrências registradas no século passado. Não há dúvidas que esse progresso material há de vir, como ocorreu nos últimos 100 anos, contudo o que nos resta é a dúvida a respeito do custo-benefício e, nesses termos, que valor trará para os nossos pacientes com câncer cólon-retal quando o objetivo estabelecido for a cura da doença maligna? Descritores: Câncer cólon-retal, progresso tecnológico, tratamento cirúrgico, técnicas cirúrgicas.

Em breve, estaremos comemorando 100 anos da história moderna do tratamento cirúrgico do câncer do reto e dos cólons. No entanto, não encontramos ao longo desse século, na literatura médica, estudos controlados desenvolvidos por períodos com a finalidade exclusiva de comparar o tempo de sobrevida a partir do tratamento1. Dados históricos como esses, cotejados entre si, seriam relevantes porque nos possibilitariam uma visão mais ampla dos resultados e nos permitiriam a construção de um perfil mais fiel do que tem, objetivamente, sido feito com a aplicação dos conhecimentos teóricos e das técnicas modernas disponíveis para o tratamento do câncer cólon-retal.

O estudo sistemático sobre técnicas, processos, meios, métodos e instrumentos proporcionou um amplo universo de conquistas aplicáveis à Medicina como pouco ocorreu em outras épocas, e, no campo da Cirurgia, só tem paralelo na descoberta do controle e domínio da dor, e no advento dos antibióticos. Por outro lado, é tão grande o universo do desenvolvimento tecnológico e tão rápido sua transformação que nós não temos tempo para avaliar criteriosamente os efeitos de sua transposição para a área médica. A evolução técnica é mais rápida do que sua adequação e uso em benefício da saúde, sobretudo no campo da aplicação da ciência cirúrgica.

Trabalho realizado no Hospital Maternidade Frei Galvão - Departamento de Cirurgia - secção de Coloproctologia, Guaratinguetá, SP – Brasil. Recebido em 13/11/2008 Aceito para publicação em 14/12/2008

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que determinam o crescimento e amadurecimento celular e a formação do tecido de aspecto anaplásico onde se encontram graduados os sinais da maior ou menor agressividade do câncer. Por outro lado, juntou-se o aprimoramento do cirurgião, do mais refinado senso relacionado à estesia, ao apuro da habilidade manual e à criação de técnicas cirúrgicas mais apropriadas ao segmento retal, facultando a máxima preservação, a mínima mutilação e a mais integral manutenção da função sem os prejuízos dos objetivos oncológicos como fator prognóstico de tratamento do câncer de reto9-16. Contribuíram, também para isso, os dispositivos para anastomose mecânica, as observações de que o segmento de intestino distal ao tumor não precisaria ser tão longo17, como havia sido anteriormente preconizado18,19, e a brilhante técnica proposta por Heald e col.20,21, que consiste na excisão total do mesorreto (ETM), rapidamente difundida e aceita 22. Nesse sentido, quando estamos falando de câncer do intestino grosso, os mais marcantes progressos ocorreram, de fato, em relação ao câncer do reto, com extraordinária diminuição das complicações cirúrgicas, diminuição da recidiva local e melhor sobrevida, em 5 anos. Esses progressos podem ser assim, destacados: a. criação dos sistemas de classificação do desenvolvimento patológico do tumor; b. novas táticas de abordagem da lesão subsidiadas pelas técnicas propedêuticas modernas melhor adaptadas às peculiaridades desse segmento e sua estreita relação com as estruturas adjacentes, possibilitando a mais acurada classificação das lesões, e, por fim, dois últimos itens que são: c. os novos aparelhos com a mais espetacular otimização do uso prático, por aceleração linear e distribuição computadorizada dos raios eletromagnéticos ionizantes e, d. os novos agentes antineoplásicos que usados como adjuvantes ou neo-adjuvantes associados à radioterapia têm, hoje, inserção quase que obrigatória no campo do tratamento do câncer do reto23. Entretanto, a maioria dos pacientes vistos com câncer de cólon ou de reto, considerados curáveis, tem infiltração tumoral regional – seja por envolvimento de todas as camadas da parede intestinal, seja pelo comprometimento de linfonodos regionais – o que faz com que haja falha no tratamento eletivo que objetiva a cura,

Anestésicos e drogas congêneres e toda a sofisticada aparelhagem de suporte - fibra óptica, raio laser, diagnósticos por imagens: ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética, coloscopia virtual, etc. – e as operações minimamente invasivas, via laparoscópica, com imagem de altíssima resolução são os exemplos mais recentes das transposições de avanços tecnológicos para dentro do centro cirúrgico, com benefícios pontuais evidentes. O coração foi considerado intocável - esse conceito não estava ligado aos recursos indisponíveis na época, mas aos preconceitos irracionais e ao medo - e qualquer ferimento nesse órgão significava a morte. No entanto, no final da década de 50 e nos anos 60, antes do estabelecimento e domínio da circulação extracorpórea, os ferimentos perfurantes desse órgão passaram a ser, atrevidamente, abordados e mais de 80% das vítimas foram salvas. Desse passo, evoluímos para as operações com circulação extracorpórea – procedimentos que, para algumas doenças, vão se tornar obsoletos - até ao transplante cardíaco e às operações fechadas, via endoscópicas, que dispensam a abertura do tórax e a cruenta exposição do coração. Os ganhos são inquestionáveis para qualquer segmento anatômico abordável cirurgicamente, mas de valores difíceis de serem calculados, sobretudo pela beleza e sofisticação do instrumental e pelos resultados oferecidos, que podem ser tão bons ou melhores que as técnicas “grosseiras” ainda em uso. Comentando sobre esse assunto, Milsom2 ponderou, referindo se ao intestino grosso: “a operação laparoscópica pode produzir resultados que são oncologicamente, no mínimo, tão bons quantos aqueles obtidos por meio da operação aberta e, além disso, com menos morbidade”. A “cirurgia robótica” é realidade nas operações urológicas, e deve se expandir para outros campos, tal como ocorreu com a vídeolaparoscopia. Além dos materiais, houve também as descobertas biológicas, inicialmente representadas pelas primeiras classificações patológicas do câncer do intestino grosso, passando por modificações sucessivas, desde o terceiro decênio do século passado3-5, representados pelas classificações A,B e C, até a classificação TNM - proposta no final da década de 90 - do “American Joint Committee for Cancer of the Colon and Rectum” 6 , aos recursos dos marcadores moleculares7,8 e, depois, pelo campo da engenharia molecular – com o melhor reconhecimento dos fatores 107

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sim, para casos criteriosamente selecionados, os tumores que até há pouco tempo eram sistematicamente retirados pelas vias abdominal e perineal, com a técnica proposta por Miles, em 1908 36 , podem ser oncologicamente extirpados com a preservação do ânus - com recidivas locais que não ultrapassam os limites de 3-6%, quando se estabelece os devidos controles relacionados à técnica cirúrgica, ao cirurgião46 e ao tumor 14,47-49. As anastomoses, nesses casos, podem ser confeccionadas à mão no canal anal, com segurança e com resultados funcionais satisfatórios50,51 ou por meio dos dispositivos mecânicos para grampeamento, tanto nas reconstruções cólonretais diretas como nas ocasiões em que é oportuna a confecção de bolsa cólica em J, com 6-8 cm de comprimento52-58, válidos inclusive para as operações videolaparoscópicas envolvendo o tratamento cirúrgico do câncer retal ultrabaixo59,60; apesar dos eventuais prejuízos funcionais com o uso de grampeadores para anastomoses com o canal anal55. As técnicas cirúrgicas a serem empregadas e as táticas que serão desenvolvidas – sejam para a operação “aberta”, sejam pela videolaparoscopia - dependerão de criteriosa avaliação clínica pré-operatória cujos meios não serão inseridos nesse manuscrito. Com os critérios clínicos claramente estabelecidos - que obrigatoriamente inclui o estudo da lesão, não só para definir sua localização como para, do ponto de vista estrutural, definir aspectos anatomo e histopatológicos importantes no planejamento cirúrgico, associado ou não aos procedimentos adjuvantes ou de neoadjuvantes, e nas estimativas de prognósticos as técnicas operatórias podem ser agrupadas da seguinte maneira: a. amputação abdominoperineal do reto b. retossigmoidectomia anterior com ETM c. excisão local, para as quais a mais importante e comum prioridade, na execução, é o aspecto oncológico a ser atingido.

mesmo nas abordagens multidisciplinares que dispõem de modernas associações terapêuticas, cujo papel adjuvante já foi bem definido24 e, daí, os resultados obtidos com os tratamento atuais pouco diferem dos que eram obtidos na década de 50, no século passado. O conhecimento desses fatos ensejou a investida organizada nos movimentos que visam à prevenção e detecção mais precoce do câncer, e merecem destaque. Eles estão relacionados às campanhas de esclarecimento populacional25, e aos estudos que determinam os fatores externos passíveis de serem modificados ou controlados ou tratados, que agem favorecendo o aparecimento do câncer26-31. Independentemente dessas considerações, a abordagem cirúrgica deve seguir os princípios oncológicos que foram, ao longo dos anos, progressivamente modificados em compasso com conhecimentos obtidos de estudos de anatomia patológica18 para determinar a via mais comum pela qual o câncer se espalha com a aferição pré-operatória desse evento23,32,33, mas com a ciência de que, lamentavelmente na situação em que os pacientes chegam ao médico oncologista, a sobrevida relacionada à doença pouco irá diferir, como já mencionado, do que ocorria na década de 50, no século passado34,35. Portanto, vale ressaltar que só estaremos à frente, no tratamento do câncer de reto, se a conscientização for endereçada com o senso de que o fator que prognostica a cura, com os meios atuais de tratamento disponíveis, é o caráter da lesão e a fase de desenvolvimento em que doença for descoberta. Tratamento cirúrgico do câncer de reto Tomando como exemplo o modelo proposto por 36 Miles , a partir dele os mais relevantes debates foram articulados no sentido de apontar qual a técnica e a extensão ideais - distal e circunferencial - para a melhor operação do câncer do reto1 capaz de atingir o objetivo maior que é a cura sem acrescentar danos funcionais. Em decorrência disso, o passo significativo sucedeu da observação de que seria possível trabalhar com margem distal menor, tal como 1 a 2 cm,37-39 ao invés de 5 e depois 2 cm, como já havia sido proposto40-43, e abrangendo os limites máximos ao redor do reto pela excisão total do mesorreto9,38,44. Esses conceitos, ainda que geradores de controvérsias 45 , e os dispositivos mecânicos para anastomose foram os recursos que aprimoraram nova tática de abordagem cirúrgica do câncer do reto. As-

a. Amputação abdominoperineal do reto (AAPR) Esse procedimento cirúrgico, descrito em 190836, sofreu modificações adequadas aos conhecimentos adquiridos em diferentes períodos. Como originalmente proposta, a operação, no tempo perineal, era mais ampla, com limites - ântero-posterior e látero-lateral - mais distantes do centro da região perineal, ten108

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do como referência o ânus e, cranial, o assoalho muscular da pelve. Nesse aspecto, os limites podem ser apontados assim: anterior correspondendo ao corpo perineal, no meio da linha projetada pelo músculo transverso do períneo; posterior que é a extremidade do cóccix e laterais que são as tuberosidades isquiáticas. Esses pontos definem o triângulo perineal posterior ou região perianal, onde se faz a incisão da pele, ao se iniciar o tempo perineal da AAPR. Assim, para a incisão, toma-se como referência anterior o corpo perineal, como referência posterior, a extremidade do cóccix e laterais, as tuberosidades isquiáticas. A maior falha técnica da AAPR poderia estar no tempo abdominal, na fase da liberação cirúrgica do reto. O paciente pode ser colocado na mesa cirúrgica em decúbito dorsal com os membros inferiores elevados por perneiras, na posição de litotomia ou posição dorso-sacral (posição de Lloyd-Davies), melhor obtida com o uso de um coxim elevando o sacro e colocando a mesa na posição de Trendelenburg 61. A elevação sacral por meio do coxim é um artifício que evita o decúbito lateral direito proposto por Localio62 para as ressecções abdomino-sacral. A operação pode, então, ser evoluída em dois tempos (abdominal e perineal) que podem ser desenvolvidos simultaneamente, O tempo abdominal da amputação abdominoperineal para a mobilização do reto segue, atualmente, a sua mais recente modificação que é o uso da técnica da excisão total de mesorreto (ETM)9,38,48 com a posterior abertura pré-sacaral da fácia de Waldeyer 63. O tempo perineal é iniciado, após o fechamento do ânus com sutura em bolsa, por meio de incisão elíptica cujos limites laterais ficam por fora da musculatura do esfíncter anal externo; o posterior pode envolver a ressecção do cóccix e o anterior o corpo perineal sobre o músculo transverso do períneo. Os espaços laterais inicialmente penetrados é o ísquio-anal (direito e esquerdo) que é formado por uma camada superficial (perianal) e profunda (isquiorretal – essa é limitada superiormente pelo músculo puborretal e as fáscias, superior e inferior, dos músculos elevadores do ânus), cujos limites laterais têm como referência as tuberosidades isquiáticas, o que permite a retirada de todo o enchimento adiposo desses espaços e penetração da pelve, ao se seccionar seu assoalho muscular, já dissecado via abdominal, com

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comunicação aberta no espaço pré-sacral (retrorretal) feita na fáscia de Waldeyer. O passo mais difícil do tempo perineal, no homem, é a abordagem anterior, imediatamente abaixo do músculo transverso do períneo. Essa dissecação vai, no sentido caudocranial, encontrar com o que foi feito na parede anterior do reto, entre esse e a bexiga urinária, pela via abdominal. Na face anterior do reto, pelo abdômen, encontramos o fundo de saco retrovesical onde a reflexão peritoneal continua entre a parede anterior do reto e as estruturas adjacentes à bexiga (vesículas seminais e próstata) como um espessamento denominado de fáscia de Denonvilliers48. No preparo cirúrgico que foi feito por via abdominal, a dissecação pode ter sido feito pela frente (face ventral ou vesical e prostática) ou por trás (face dorsal ou retal), num momento crucial de decisão de como terminar a liberação da fáscia anterior do reto com tumor baixo. A escolha de um ou outro plano - ventral ou dorsal - depende do aspecto oncológico que se pretende dar ao ato operatório, da habilidade do cirurgião e da área de crescimento da neoplasia, no reto. Se o tumor ocupar a semicircunferência posterior do reto a dissecação pode ser feita por trás da fáscia, mas se o tumor comprometer a parede anterior, o melhor plano é anterior à fáscia. Na realidade, não há plano cirúrgico entre a fáscia e o reto, local a que ela está fortemente aderida, como ocorre com o peritônio e outras vísceras abdominais48. No entanto, há os que aconselham a dissecação entre a fáscia e a parede anterior do reto (mais difícil e menos oncológica48) por causa das estruturas nervosas - parassimpático pós-ganglionar vindos do plexo hipogástrio inferior - que estão na frente da fáscia64,65, suavemente aderida à bexiga, vesículas seminais e próstata por tecido conjuntivo areolar, e que são difíceis de serem vistas com acuidade, identificadas e isoladas. Portanto, a lesão iatrogênica, nesse plano, é de fácil ocorrência e contribui, no homem, para a disfunção vesical e erétil65,66. No entanto, há contestação por parte dos que adquiriram experiência com a ETM no que diz respeito ao plano cirúrgico de dissecação atrás da fáscia de Denonvilliers, onde, segundo Heald e col.48, ela é fortemente aderida à parede anterior do reto como ocorre com o peritônio de qualquer outra víscera abdominal. Assim, o descolamento da parede anterior do reto abaixo da reflexão peritoneal, no fundo de saco retrovesical, 109

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deve ser feito deixando a fáscia de Denonvilliers aderida à musculatura do reto. Essas observações, que poderiam ser pertinentes à técnica de amputação abdominoperineal do reto, dizem respeito mais às ressecções anteriores, com anastomose cólon-anal, para as lesões retais baixas ou ultrabaixas, com preservação esfincteriana67. Contudo, na eventualidade em que a amputação se impõe invasão tumoral do complexo esficteriano do ânus - a dissecação do reto, por via abdominal, deve ser feita pela técnica da ETM e, mesmo para tumores pequenos que invadem a parede anterior do reto, o descolamento da fáscia de Denonvilliers deve ser feito pela sua superfície anterior48. Esse plano de dissecação propicia melhor resultado oncológico que, em números, significa, recorrência local três vezes menor68 do que quando a dissecação foi feita por trás da fáscia69. Contudo, nesses casos o que deve ser salientado e superado, é a dificuldade com a identificação e preservação dos plexos nervosos responsáveis pela função vesical e erétil66. Esses aspectos não podem ser desprezados, pois mais de 80% dos tumores retais se localizam nos segmentos que estão 11-12 cm distantes da borda anal, portanto nos terços médio e distal do reto – considerados baixos e ultrabaixos – para os quais o procedimento oncologicamente correto não implica, necessariamente, na remoção do complexo esfincteriano anal e, muito menos, impõe lesões de estruturas responsáveis pela integridade funcional urogenital48,66. Tal operação tem se tornando cada vez mais frequente – 80% dessas lesões antes eram eleitas para serem tratadas pela amputação70,71 – de tal forma que, atualmente, com a maior divulgação da ETM14, as amputações representam não mais que 10% das operações de todos os tumores de reto72. Com esses cuidados todos, se a indicação for a amputação (AAPR), o procedimento segue, como foi descrito, e a operação termina com o fechamento do períneo e colostomia terminal, definitiva, feita num local previamente escolhido, no quadrante inferior esquerdo do abdômen. b.

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maior probabilidade de deixar doença residual por causa da dissecação relativamente limitada que invade o mesorreto, sobretudo nos planos circunferênciais, e por causa dos maiores danos funcionais urogenitais aos quais se associa. O plano radial correto de dissecação (ETM) reduz de 25% para 3% a positividade regional residual que era observada com o uso da técnica convencional73. Esses, sem dúvida, entre outros fatores9,7476 , sobretudo a maior recidiva local do câncer no pósoperatório, são os que sustentam o abandono da técnica convencional, pela ETM38,44,77. As perturbações das funções vesicais, erétil e ejaculatória observadas após essas operações são decorrentes de lesões dos nervos simpáticos e parassimpáticos pélvicos que ocorrem durante a dissecação do reto9, e sustentam valores de 25 – 75% de impotência e ejaculação retrógada em pacientes em que foi feito linfadenectomia e não houve a preservação dos nervos hipogástrios78. Na dissecação do reto, é possível evitar as lesões nervosas, sabendo que logo abaixo da emergência da artéria mesentérica inferior, sobre a aorta, está o plexo mesentério inferior. Na bifurcação da aorta, sobre o promontório do sacro, encontra-se o plexo hipogástrio superior. Dele emergem e bifurcam as fibras simpáticas e parassimpáticas, para os lados direito e esquerdo - numa formação anatômica cujo aspecto os autores de língua inglesa comparam com o osso esternal da galinha (osso do desejo) - local onde esses nervos podem ser lesados. Essas fibras penetram a pequena bacia, indo no sentido do fundo de saco retrovesical onde formam, à direita e à esquerda os plexos hipogástrios inferiores – direito e esquerdo. Na bifurcação dessas fibras, próxima ao promontório, fica um espaço por onde se pode iniciar o descolamento pélvico do reto (pelo espaço retro-retal). Se a dissecção é iniciada junto ao promontório há o risco de lesar, nesse local, tanto o simpático como o parassimpático. As estruturas nervosas podem ser evitadas tracionando o reto intraperitoneal e a transição retossigmóide para cima e para frente, afastando-o do promontório, para incisar o folheto peritoneal num plano sagital, perpendicular a linha média do promontório e do sacro. As estruturas sub-peritonias identificadas são, então, afastas lateralmente para a direita e para a esquerda. Mais profundamente, em direção ao fundo da pequena bacia, próximo à parte média do reto, na sua porção anterolateral poderão ser lesados estruturas do plexo hipogástrio e os nervos erigentes66, principalmente no

Retossigmoidectomia anterior com

ETM A retossigmoidectomia anterior, em se tratando do câncer de reto, não é mais a convencional; significa, em todos os casos, a ETM. O procedimento convencional é a técnica que deve ser abandonada pela 110

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Nesse passo, após a retirada do reto, o segmento distal remanescente estará aberto e a reconstrução do trânsito intestinal poderá ser direta por meio de anastomose imediata, confeccionada à mão, por via anal ou por anastomose de maturação tardia81, evitando-se colostomia ou ileostomia protetora. Nesse caso, o segmento de cólon é exteriorizado pelo ânus, preso por 4 pontos (um anterior, um posterior, um lateral direito e um lateral esquerdo) passado de fora para dentro na “boca” do anel anorretal remanescente e, nas mesmas posições, na seromuscular do cólon abaixado, quando, então, são atados com nós cirúrgicos. A amputação do segmento extra do cólon exteriorizado pelo ânus pode ser feita 2 semanas depois. Há grande preocupação com anastomoses imediatas entre o cólon e o canal anal ou o que restou do reto, 1 ou 2 cm acima da linha pectínea. O fato se liga às deiscências e suas conseqüências, sendo a mais grave a sepse por causa de peritonite82-84. A deiscência de uma anastomose é ocorrência indesejável, às vezes com complicações graves e eventualmente fatais. Concorre para esse evento um grande número de fatores dentre os quais alguns são passíveis de serem eliminados, outros apenas podem ser controlados e há os que não podem ser modificados. Há fatores que são de baixo risco, mas que se tornam significantes quando combinados a outros. Não podem ser modificados a idade e o sexo, e alguns aspectos inerentes às raças; as doenças associadas podem ser controladas o que minimiza seus efeitos; o fator de risco associado ao cirurgião pode ser controlado e eventualmente eliminado46. Há alguns aspectos da anastomose cólon-anal que são fortes contribuidores para a ocorrência de deiscência. O mais frequente ocorre quando o câncer esta no 1/3 médio do reto ou na sua parte mais alta em que o local da anastomose não tem suficiente irrigação dos vasos inferiores, principalmente da artéria retal média, e ficou privado da alimentação que era feita via artéria retal superior. Em geral são anastomoses que estão mais ou menos a 6 cm da borda anal85, confeccionada em área de isquemia relativa. Outro fator relevante, provavelmente associado ao uso de grampeador, ocorre no duplo grampeamento distal do reto em que a segunda fileira (a mais distal) de grampos é disparada de 0,5 a 1 cm da linha pectínea, pegando e danificando parte da musculatura do anel anorretal que faz parte do complexo esfincteriano, o que certamente contribuirá para os distúrbios funcionais do esfíncter anal55,

momento que se descola a face anterior da fáscia de Denonvilliers, como recomendado48. Nesse passo, a dissecação é romba, mais delicada, sendo os tecidos afastados de medial para lateral; as vesículas seminais levantadas e afastadas da superfície da face anterior da fáscia de Denonvilliers e, dessa forma, o avanço toma o sentido caudal até o completo descolamento da face prostática posterior. Na linha inicial, quando se identifica as vesículas seminais é possível, em mais de 70% dos casos, identificar as estruturas nervosas mencionadas66, que são afastadas para frente e para os lados permitindo comunicação lateral e posterior do reto envolto no seu meso. Se anteriormente estamos nos conduzindo muito próximo à parede anterior do reto, lateralmente devemos continuar no mesmo plano descendente, ligeiramente afunilado, mas que conserva o mesmo tecido areolar do espaço anatômico que separa o reto das estruturas circunjacentes e que sinalou o caminho desde o promontório do sacro, quando tracionamos o reto peritoneal para cima e para frente para expor o plano certo de dissecação e evitar os nervos bifurcados do plexo hipogástrio, até aos espaços sub-peritoniais laterais. Nesses espaços, a dissecação ainda é romba e as ligaduras serão feitas com identificação das estruturas a serem ligadas. Nesses locais, o conceito de “asa” ou ligamento lateral do reto deve ficar esquecido para que clampes hemostáticos não sejam usados às cegas, mantendo, assim, a integridade do mesorreto e/ou das estruturas nervosas adjacentes. A extensão crânio-caudal dessa dissecação depende da localização do tumor no reto. Será completa, como foi descrita acima, para os tumores baixos ou ultrabaixos e incompleta para os tumores localizados no terço proximal do reto (intraperitoneal). Terminada essa fase, o intestino grosso, imediatamente acima do reto, deve ser obliterado com clampe e seu conteúdo esvaziado pelo ânus. Se o tumor for baixo, por exemplo, notado ou tocado a 4 cm da borda anal – distância aferida antes da dissecção – após todo preparo cirúrgico para a remoção do reto ganha-se espaço suficiente para colocação do segundo clampe (clampe intestinal angulado de Parker-Kerr) abaixo do tumor e para fazer a remoção definitiva do espécime cirúrgico, com margem distal igual ou superior a 1 cm, mas com os limites de circunferências plenos, configurando a excisão total do mesorreto (circunferencial e craniocaudal), com o material cirúrgico que nos fornecerá os elementos para a análise prognóstica do tratamento efetuado79,80. 111

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observados em números significativos, comprometendo de 13 a 80% dos pacientes86-88 e, também, para imperfeições na junção das “bocas” anastomosadas. Nesse local, damos preferência para anastomose confeccionada à mão, por via anal, que, dependendo da extensão de reto que fica acima da linha pectínea, um anel de até 1 cm de mucosa pode ser facilmente retirado para que o cólon seja “abaixado” por dentro do anel muscular, onde se procede com a anastomose com pontos separados envolvendo a mucosa e a parede muscular anorretal e toda a espessura do cólon. Para facilitar esse procedimento, assim que o cólon fica preparado por via abdominal, 4 pontos totais, de dentro para fora, são passados na extremidade que vai ser anastomosada ao anel anorretal: um anterior, um posterior, um lateral direito e um lateral esquerdo. São pontos de referência que facilitam o posicionamento do cólon junto ao segmento anorretal e o início da anastomose cólon-anal; eles definem dois quadrantes anteriores e dois posteriores. Com o auxílio de um afastador anal que introduzido no ânus tem sua extremidade passada para dentro do cólon, ponto a ponto, faz-se a anastomose. Num grupo de 434 pacientes submetidos à operação colorretal sem preparo mecânico, 249 pacientes (57,4%) eram portadores de câncer do intestino grosso. Dentre esses, 134 (54%) eram portadores de câncer de reto (64 mulheres=47%; 71 homens=53%) com idade de 26 a 94 anos (média= 61 anos). Vinte e dois (16,4%) tinham o tumor no 1/3 proximal do reto (acima da reflexão do peritônio) e 112 (83,6%), nos dois terços distais do reto e, dentre esses, 8 (8/112=7%) o tumor invadia o complexo esfincteriano do canal anal – foram submetidos a AAPR. Excluindo os pacientes com tumores altos e os que tinham invasão do esfíncter, restaram 104 pacientes (48 mulheres=46% e 56 homens (54%) com idades de 26 a 94 anos (média de 62,4 anos), que foram submetidos a operações que resultaram em 58 anastomoses baixas (10 confeccionadas com grampeadores) e 46 anastomoses anais (3 com bolsa ileal) e 43 cólon-anais (36 imediatas, sendo 5 com bolsa de cólon); e 7 tardias, sendo 2 anastomoses à Cutait89 e 5 à Simonsen81. Houve dois óbitos nesse grupo (1,6%), um não relacionado com a técnica cirúrgica e outro devido a necrose do cólon abaixado à Simonsen81. Entre as 36 anastomoses cólon-anais imediatas, por razões técnicas, 7 foram confeccionadas com derivação protetora – 2 ileostomias e 5 colostomias. No grupo todo (104 pacientes) houve 11 deiscências de

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anastomoses (10,5%); 7 entre as 36 cólon-anais imediatas (19,4%) e 4 entre as 58 anastomoses baixas (7%). Entre os 7 pacientes com derivação protetora, 2 tiveram deiscência de anastomose (28,5%). Os 11 pacientes com deiscência de anastomose tinham idades variando de 44 a 69 anos (média de 56 anos) e ficaram internados por tempo que variou de 5 a 28 dias (média de 13,6 dias) para tratamento da deiscência que foi clínico em 8 (72,7%) ou cirúrgico, em 3(27,3%), mas com a confecção de derivação intestinal (ileostomia) em apenas um paciente. Não houve morte, no grupo, devida às complicações relacionadas à anastomose90,91. Esses fatos não são iguais, mas estão de conformidade com o que se observa na literatura82,84,92,93, e que tem sido a razão da tendência em aconselhar a derivação intestinal protetora nas situações em que o procedimento é a ETM com anastomose cólonanal84,92,94,95, opinião não compartilhada por todos51,96 para ser deixada como opção em situações especiais97, com todos os ônus inerentes aos cuidados exigidos, principalmente os relacionados ao planejamento da confecção do estoma, e às complicações não desprezíveis que decorrem da reconstrução do trânsito intestinal98-101, além de outros transtornos vinculados à colostomia que abalam a qualidade de vida desses pacientes 102,103. As outras opções técnicas para a reconstrução imediata do trânsito intestinal, após a retossigmoidectomia anterior, como descrita (além do abaixamento direto com anastomose imediata - manual ou mecânica), são: bolsa de cólon, cólonplastia, anastomose cólon-anal término lateral e os abaixamentos com anastomoses tardias, tais como à Cutait89 e à Simonsen81, todas com preservação do esfíncter. 1. Anastomose cólon-anal com bolsa de cólon em J. A idealização desse procedimento, como referido acima, foi vinculada ao propósito de melhorar a função de continência anal ou suprimir o que se passou a denominar de “síndrome da ressecção anterior” – um problema funcional, que de fato existe e consiste em aumento da frequência da defecação, evacuação irregular, tenesmo e incontinência fecal, que afeta até 90% dos pacientes104,105. A disfunção é de causa variada, e há certa discordância a respeito da fisiopatologia. Os fatores que integram e definem a função da continência anorretal são múltiplos – anatômicos, fisiológicos e neurológicos - de tal forma que, a ocor112

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cólon a ser anastomosado no canal anal, para criar um reservatório e provocar o retardo no peristaltismo cólico anterógrado55. Na confecção, o segmento distal do cólon, a 4 cm da extremidade (variando de 4 a 6 cm), é aberto longitudinalmente por uma incisão de 8 cm (variando de 7 a 10 cm) e fechado transversalmente120. Após esse procedimento, a anastomose pode ser manual ou mecânica com o uso do grampeador. A vantagem desse método está na rapidez da execução, e pelo fato de substituir a bolsa em J quando houver dificuldades técnicas para a acomodação da bolsa nas pelves muito estreitas. Fora esse aspecto, a cólonplastia só é desvantajosa já que está associada a um maior índice de deiscência do que a anastomose com a bolsa em J55,112, com suas imediatas consequências, e com os posteriores prejuízos funcionais121.

rência da incontinência fecal se dá quando há rompimento da integração desses elementos que mantém a unidade funcional anorretal. Assim, a incontinência é sempre interpretada pela concorrência de ação recíproca de múltiplos mecanismos patogenéticos e, raramente, decorre de um único fator106,107. Portanto, a perda do reservatório representado pelo reto, as lesões dos plexos hipogástrio superior e inferior, os danos no sistema sensorial do epitélio anorretal, nos elementos que residem nas estruturas extirpadas (coxim endovascular), no complexo muscular que define o aparelho esfincteriano e o enfraquecimento da musculatura que mantém o perfil anatômico da junção anorretal, concorrem juntos com maior ou menor intensidade, para o desenvolvimento da síndrome da ressecção anterior. Apesar da etiologia multifatorial da incontinência e da observação de que o maior ou menor segmento de reto extirpado não interfere muito com a síndrome da ressecção anterior 108, pois esta é muito mais consequência da lesão nervosa e da lesão esficnteriana23,108,109 e que, ao longo da evolução pósoperatória, os resultados funcionais das anastomoses diretas tornam-se satisfatórios110,111 e semelhantes aos obtidos pela criação de um reservatório55,112, as bolsas de cólon em J ganharam adeptos, principalmente com modificações que demonstraram que os antigos reservatórios de 15 cm, com suas inconveniências104,113,114, poderiam, com vantagens, ser substituídos por bolsas menores (6 ou de 9 cm)115-118. Os grandes argumentos para a confecção de bolsa cólica em J são, de fato, o resultado funcional à médio prazo e o menor índice de deiscência pela melhor vascularização na anastomose entre a bolsa cólica e o canal anal, fato observado por Hallbook e col.119, por ser do tipo término-lateral55,110. Do ponto de vista funcional o papel da bolsa, muito mais do que ser um reservatório, é o de retardar o trânsito intestinal54 e, além disso, quando confeccionado com o cólon descendente dá resultado funcionais melhores do que com o cólon sigmóide, e isso pode ser válido, também, para as anastomoses cólon-anais diretas pela melhor adaptação daquele segmento55,112

3. Anastomose cólon-anal término-lateral Esse tipo de anastomose, recentemente estudada, foi descrita em 1950122, e possibilita resultados semelhantes aos obtidos com a bolsa em J123,124. A construção é fácil e demanda menos tempo do que para confecção da bolsa em J, pois para a anastomose términolateral basta dobrar sobre si mesmo os 8 cm da extremidade distal do cólon a ser abaixado, tal com se fosse iniciar a feitura de uma bolsa em J. O ramo ascendente do segmento dobrado é fixado ao descendente por meio de sutura sero-serosa, e a extremidade é fechada. O cólon, assim dobrado, forma um “cotovelo” que é levado para anastomose com extremo proximal do canal anal. O “cotovelo” é aberto longitudinalmente, o suficiente para um tamanho compatível com a circunferência do segmento distal, e a anastomose é, então, confeccionada a mão, com pontos separados. c. Excisão local O sucesso do tratamento cirúrgico do câncer cólon-retal depende de 4 variáveis: cirurgião, técnica operatória, aspectos relacionados à biologia do tumor e fatores dependentes do paciente. O tratamento proposto para qualquer paciente com câncer tem como objetivos a maior chance de cura, a preservação da integridade funcional e a oportunidade da melhor qualidade de vida125,126. Contudo, para o câncer do reto distal, o tratamento cirúrgico que se tornou padrão foi a operação de Miles editada em 190836 que, objetivando abranger o maior grau de cura, não contemplava a integridade funcional; nem a intes-

2. Cólonplastia O termo talvez tenha sido usado por analogia a “estrituraplastia” feita no alargamento das estenoses inflamatórias da doença de Crohn73. O objetivo é criar um alargamento segmentar próximo a extremidade do 113

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tinal, nem a urogenital. O paciente ficava com colostomia definitiva e com sérias perturbações geniturinárias; essas, inclusive, eram consideradas como indicadoras da maior abrangência oncológica do procedimento. Porém, em casos bem selecionados, Morson e col.127 desenvolveram um estudo usando método de excisão local, como tratamento cirúrgico de alguns tumores de reto, com resultados oncológicos equivalentes aos observados na AAPR, mas livrando o paciente dos altíssimos índices de complicações frequentemente associadas à operação mais radical. As maiores desvantagens desse procedimento são a área restrita da ablação e a possibilidade de falha decorrente da não retirada de nodos adjacentes, com metástases. Por esse motivo e por causa da distância que o tumor fica da borda anal, somente cerca de 3 a 5% de todo o paciente com câncer de reto podem ser submetidos à retirada cirúrgica local do tumor128. A lesão deve, obrigatoriamente ser Dukes A ou B – são os tumores estágios 0 (Tis, N0, M0), estágio I (T1, N0, M0 ou T2,N0,M0) e estágio IIA (T3,NO,M0). Na melhor das avaliações, são tumores com menos de 3 cm de diâmetro e que se movem no plano da mucosa (estágio 0) porque para os outros, a probabilidade de invasão metastática de linfonodos regionais são: até 12% entre as lesões estagiadas com T1; de 12 a 28% para T2 e de 36 a 79% para o tumor T3, valores obtidos da considerada acurácia dos resultados providos pelo ultrassom intrarretal129. Contudo, esses valores podem ser maiores, tal como descrito por Hojo e col.130, na dependência do grau de diferenciação do tumor. Tumores pequenos, mas não diferenciados, porém superficiais (não ultrapassando a muscular própria)127,131 têm comprometimento nodal que pode chegar a 40% e ser o dobro nos casos de maior indiferenciação132. Com base nessas considerações e para melhorar os resultados é oportuno e obrigatório a adequada seleção dos pacientes onde podem ser incluídos: aqueles com doenças sistêmicas associadas que são contraindicação para operações de maiores portes; os

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que têm metástases à distância em que a radicalidade do tratamento da lesão primária não acrescentará qualidade de vida ou qualquer outro tipo de benefício ao paciente; e os que recusam a operação mais radical. Além disso, os fatores que favorecem a excisão local são: o tamanho do tumor (igual ou menor que 3 cm); a lesão deve ocupar menos de um quadrante; ter boa diferenciação histológica; ser do tipo não mucinoso; não ser ulcerada; ser superficial e móvel, com base de implantação menor que o corpo de crescimento do tumor42,133-136, e as metástases nodais que devem ser excluídas, pelos meios, então, disponíveis. A excisão local do câncer de reto pode ser feita por três diferentes técnicas: trans-anal; sacrococcígea (técnica de Kraske 73 ) e transesfinctérica (técnica de York-Mason137). Os tumores para excisão local em geral são do terço distal do reto, e podem ser extirpados por via anal73. A técnica operatória é desenvolvida com auxilio de um afastador anal autoestático (tipo Parks), com o paciente em posição prona ou em supinação, na dependência da localização anterior ou posterior da lesão. O tecido retal, abaixo da base do tumor, deve ser infiltrado com solução de adrenalina 1:100.000, em salina, para minimizar o sangramento e orientar o plano de clivagem, com a preocupação de que toda a espessura da parede do reto, abaixo da base do tumor, dever ser extirpada (o acerto da profundidade deve ser conferido pela visão da gordura perirretal73), incluindo uma borda ao redor de 0,5 a 1 cm de tecido retal normal, marcada com eletrocautério, antes de início da remoção do tumor73. O ferimento da parede retal é, então, fechado transversalmente, com sutura contínua ou com pontos separados. Em suma, quando fazemos referência ao tratamento cirúrgico do câncer do reto, independente da associação de métodos adjuvantes ou neoadjuvantes, os pontos de destaques, subsidiados pelo mais precoce diagnóstico e que se sobrepõem aos acréscimos tecnológicos transferidos nos últimos 50 anos, estão na adequada avaliação clínica da lesão e na hábil utilização da técnica ETM.

ABSTRACT: Before laparoscopic treatment of colon and rectal cancer, the TME (total mesorectal excision) was “the standout technique” introduced in the past 100 years able to modify local recurrence, to increase life expectancy of patients with rectal cancer, and to preserve the continence with ultra-low anastomosis through sphincter-sparing procedures. Most all of patients with rectal cancer must be operated with TME technique and only those with malignant neoplasm invading the anal canal should be submitted an abdominoperineal resection. Key words: Progress in colorectal cancer management; rectal cancer; sphincter-sparing procedures, local recurrence, fecal continence.

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Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais V – Câncer de Reto: Tratamento Cirúrgico Júlio César M. Santos Jr.

Endereço para correspondência: JÚLIO CÉSAR M. SANTOS JR. Av Min Urbano Marcondes, 516 12515-230 Guaratinguetá,SP [email protected]

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