CARCINOMA DE MAMA.pptx

Usam-se 20 mg diárias de tamoxifeno, com início logo após o término do protocolo de QT e estendendo-se por 5 anos para se reduzirem os riscos de recorrência e de mortalidade.

Apesar de bem tolerado, o tamoxifeno pode promover efeitos adversos anti-estrogênicos, como ondas de calor e sangramento vaginal

O tamoxifeno reduz os riscos de fraturas de quadril e espinha, mas eleva os de derrame, embolia pulmonar, TVP e cancer de endométrio, sobretudo após os 50 anos
QT combinada mostrou-se mais eficaz que monoterapia

Protocolos contendo antibióticos antracíclicos (doxorrubicina e epirrubicina, por exemplo) permitem menores taxas de recorrência quando comparados aos que contêm ciclofosfamida, metotrexato e fluoracil (CMF)

Adição de taxanos (paclitaxel e docetaxel) resulta em reduçao da recorrência e da mortalidade geral, mas a utilidade dessas drogas é controversa em CMs nodo negativos

Inicia-se a QT adjuvante nas 1as 12 semanas pós-operatórias. A duração ótima da QT adjuvante é controversa, mas parece estar entre 12 e 24 semanas

Regimes de alta densidade 'dose densos' (doses elevadas, tempo reduzido entre doses ou ambos) em CMs nodo positivos resultam em aumento da sobrevida assintomática e em aumento da sobrevida geral. Nesse caso, a terapia sequencial mostra-se superior à combinada, sobretudo usando-se taxano + antracíclico
Aumentos e reduções de doses devem ser evitados nos protocolos padronizados de QT

Toxicidade imediata dos agentes usados na QT adjuvante é geralmente bem tolerada quando se adicionam drogas como anti-eméticos antagonistas da 5HT e da subst.P/neurocinina, bem como fatores de crescimento de mielócitos que fazem frente à neutropenia

Os aumentos das taxas de sobrevida relacionados ao uso de QT adjuvante em tumores nas fases I e II nodo negativos são modestas, mas a redução da recorrência é significativa
QT adjuvante com anticorpos monoclonais:

Trastuzumab: anticorpo anti-HER2; reduz em 50% o risco de recorrência; esquemas de QT concomitante, doses, esquemas de administração e duração da QT permanecem controversos.
CM FASES I E II
DIRETRIZ
Fatores que alteram o prognóstico:
Idade quando do diagnóstico, etnia
Tamanho do tumor, envolvimento de LN axilares,
Estadio no momento do diagnóstico, presença de invasão linfática ou sanguínea, índice de proliferação.
Presença de receptores hormonais (HR)
Overexpressão de receptores para o fator de crescimento do epitélio humano (HER2), relacionada a maior agressividade, maior taxa de recorrência e maior mortalidade
CARCINOMA DE MAMA:
Hormônio dependente ou não: expressa receptores de estrogênios e/ou progestagênios (ER/PR positivo ou negativo)

Dependente ou não de fator de crescimento do epitélio humano (HER2 positivo ou negativo)


TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
QUIMIOTERAPIA

ADJUVANTE: Realizada após procedimento cirúrgico

NEOADJUVANTE: Realizada antes do procedimento cirúrgico
OBJETIVOS:

QT adjuvante em tumores em estágio inicial e avançados localizados: 'curativa'
QT em tumores metastásicos: objetiva a melhoria da qualidade de vida e ao aumento da sobrevida
QT neoadjuvante: pode permitir cirurgias conservativas em vez de mastectomias radicais.
Fase IV:
Hormônio independentes:
-1a linha: CMF ou FAC
-2a linha: taxanos, capecitabina ou vinorelbina
-3a linha: os medicamentos da 2a linha que não tenham ainda sido usados

Hormônio dependentes:
-pré-menopausa: TMF, agonista LHRH ou agonista LHRH + TMF; como 2a linha, Ais; como 3a linha, progestinas
-pós-menopausa: Ais como 1a linha, TMX ou TMX + Ais como 2a linha

No Brasil:
Fases I, II e III:
-hormônio dependentes, nodos positivos, pré-menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos seguidos de TMX por 5 anos
-hormônio dependentes, nodos negativos, pré-menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos ou de CMF seguidos de TMX por 5 anos
-pós-menopausa: AIs por 5 anos ou até 6 ciclos de antracíclicos seguidos de Ais por 5 anos

-hormônio independentes: até 6 ciclos de antracíclicos, em quaisquer situações


Terapia hormonal: 1a escolha em CMs hormônio dependentes

Usa-se a terapia hormonal até o tumor parar de responder e, só então, inicia-se a QT

O agente utilizado na hormonioterapia depende de seu mecanismo básico de ação, de seus efeitos adversos e da preferência da paciente

Na pós-menopausa, a 1a escolha são os Ais; na pré-menopausa, tamoxifeno, ooforectomia e agonistas LHRH
CMs metastásicos
1a escolha: QT primária ou neoadjuvante

QT neoadjuvante: reduz tamanho do tumor, tornando operáveis tumores que não o eram

QT primária com taxano e antracíclico: 1a escolha; adicionar trastuzumab em tumores HER2 positivos

Objeivo: 'cura'
CMs NA FASE III
Pré menopausa: TMF, agonistas LHRH + TMF, ooforectomia podem ser usados para se reduzir a quantidade de estrogênios

Pós menopausa: usam-se os inibidores da aromatase, enzima que transforma androgênios em estrogênios em tecidos como pele, fígado e rins; os de 3a geração, como anastrozol, letrozol e exemestano têm as melhores relações risco/benefício; em caso de HER2 superexpresso, AIs são superiores a TMF, quando associados ao trastuzumab

Principais efeitos adversos dos Ais: osteoporose, ondas de calor, mialgia/artralgia
QT: terapia inicial em CMs hormônio-independentes, em casos de metástases pulmonares, hepáticas ou de medula sintomáticas ou de progressão rápida, e em casos de perda da resposta à hormonioterapia

Monoterapia está associada a respostas mais lentas, mas as taxas de sobrevida geral são semelhantes às da QT combinada; monoterapia tem maior tolerabilidade, o que é importante no tratamento paliativo


Antraciclinas e taxanos produzem respostas de 50 a 60%; capecitabina, vinorelbina e gemcitabina (antimetabólitos) têm taxas entre 20 e 25%, quando usadas após antraciclina e/ou taxano

Ixabepilona (antimicrotúbulos) é usado em monoterapia ou associado à capecitabina; eribulina, também antimicrotúbulos, pode ser usado após no mínimo dois ciclos completos de QT

Anticorpos: trastuzumab, bevacizumab (antiangiogênico), pertuzumab
EFEITOS ADVERSOS DA TERAPIA ENDÓCRINA/ MONITORAMENTO
Capecitabina: além dos comuns ao grupo de QT cittóxicos, induz principalmente diarréia, cardiotoxicidade e síndrome mão/pé (eritrodisestesia plantar/palmar). Alguma mielossupressão pode aparecer. É usado por via oral

Ixabepilone: além dos associados ao grupo, pode desencadear neuropatia periférica. A droga pode, como todos os taxanos, induzir neutropenia febril importante, que pode ser motivo para descontinuação do tratamento ou, se menos grave, para tratamento com fator de crescimento de granulócitos. O uso desse fator de crescimento pode ser profilático, mas o risco/benefício deve ser considerado. O ixabepilone deve ser usado por via endovenosa, em infusão lenta, ao longo de 3 horas.

Pacientes com osteoporose/metástases ósseas devem usar bisfosfonados, tanto orais, como o alendronato, quanto endovenosos, como o ácido zoledrônico, para prevenir a degradação do tecido ósseo
Lapatinib: inibidor da tirosina-quinase, de uso oral, que atua nos receptores para HER2; aumenta a eficiência da QT com capecitabina

Trastuzumab apresenta risco de cardiotoxicidade de cerca de 5%, mas esse risco aumenta muito quando se adicionam antracíclicos à QT
Hormonioterapia adjuvante:

Tamoxifeno, ooforectomia, irradiação dos ovários, agonistas do hormônio liberador de LH (LHRH) e inibidores da aromatase são usados em CMs primários ou em fase inicial.

O tamoxifeno é o padrão-ouro; 1a escolha em mulheres na pré-menopausa; dependendo do tecido ou do gene em questão, ele tem ação estrogênica ou anti-estrogênica
-Carcinoma localmente avançado:
III: tumor grande com extenso envolvimento de LN; tumor fixado à parede torácica. Inclui CM inflamatório, que progride rapidamente

-Carcinoma metastásico:
IV: metástases em órgãos distantes do primário


ESTADIAMENTO
FARMACOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA
FATORES DE RISCO/OCORRÊNCIA

Gênero: mulheres > homens
Idade: > idade, > ocorrência
Fatores endócrinos: menarca precoce, menopausa tardia, 1a gestação tardia, terapia de reposição hormonal
Fatores genéticos: parentes de 1º grau com carcinoma de mama pré-menopausa)
Mutações nos genes supressores BRCA1 e BRCA2
Resumindo:

-Carcinoma em estágio inicial:

0: CM in situ ou CM que não invadiu a membrana basal
I: CM primário invasivo, mas pequeno e sem comprometer LN
II: comprometimento de linfonodos regionais

EVOLUÇÃO

Carcinoma in situ: localizado

Carcinoma infiltrativo: acomete células vizinhas e linfonodos, podendo atingir circulação de sangue e linfa

Carcinoma metastásico: células cancerosas atingem outros tecidos pela circulação


Fatores ambientais/do estilo de vida: exposição a radiações, obesidade, má alimentação, medicamentos, álcool, tabagismo.
Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Drag picture to placeholder or click icon to add
Click to edit Master text styles
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Drag picture to placeholder or click icon to add
Click to edit Master text styles
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº
Two variables most strongly associated with occurrence of breast cancer are gender and advancing age. Additional risk factors include endocrine factors (eg, early men- arche, nulliparity, late age at first birth, and hormone replacement therapy), genetic factors (eg, personal and family history, mutations of tumor suppresser genes [BRCA1 and BRCA2]), and environmental and lifestyle factors (eg, radiation exposure).
Breast cancer cells often spread undetected by contiguity, lymph channels, and through the blood early in the course of the disease, resulting in metastatic disease after local therapy. The most common metastatic sites are lymph nodes, skin, bone, liver, lungs, and brain.
2
Principais sítios do carcinoma metastásico decorrente do primário de mama: linfonodos, pele, ossos, fígado, pulmões e cérebro.
4




Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
4/17/2017

nº
Drag picture to placeholder or click icon to add



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
4/17/2017

nº


4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº


Click to edit Master title style
Click to edit Master subtitle style
4/17/2017

Drag picture to placeholder or click icon to add


Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
Click to edit Master text styles
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level
4/17/2017

nº



Click to edit Master title style
4/17/2017

nº
CM: carcinoma de mama
LN: linfonodos
6
Two variables most strongly associated with occurrence of breast cancer are gender and advancing age. Additional risk factors include endocrine factors (eg, early men- arche, nulliparity, late age at first birth, and hormone replacement therapy), genetic factors (eg, personal and family history, mutations of tumor suppresser genes [BRCA1 and BRCA2]), and environmental and lifestyle factors (eg, radiation exposure).
Breast cancer cells often spread undetected by contiguity, lymph channels, and through the blood early in the course of the disease, resulting in metastatic disease after local therapy. The most common metastatic sites are lymph nodes, skin, bone, liver, lungs, and brain.

3
SERMs: antiestrogênios muduladores; SERDs: antiestrogênios downreguladores
35
A quimioterapia citotóxica consiste em variações do esquema antibiótico/alquilante/antimetabólito/produto natural antimitótico.
19
O Trastuzumab mostrou-se efetivo em tumores de mama HER2 positivos de alto risco em estágios iniciais e em tumores HER2+com nodos positivos.
21
TMF: tamoxifeno; AI: inibidor da aromatase
24
Caso o tumor seja HR positivo, adiciona-se a terapia endócrina.
29
Tumores >/= 1 cm ou com nodos positivos: o tratamento depende da expressão de receptores para HER2 e para hormônios (HR).
14

4/17/2017

Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level

nº