CASO CLINICO CIRU terminado

DATOS DE FILIACION
Nombres:NN
Edad: 27 años
Instrucción: secundaria completa
Ocupación: vulcanizador
Etnia: mestiza

Resumen del caso clinico
Paciente, sexo masculino, 27 años de edad presenta dolor abdominal, diarrea y vómito de 12 días de evolución, varias veces hospitalizado sin mejoría, 5 días posterior a su alta regresa sumándose al cuadro marcada distensión abdominal más aumento de dolor tipo cólico en epigastrio se realizaron exámenes de control biometría, perfil renal, hepático, pancreático, coproparasitario, con reportes normales, hiponatremia que fue corregida
Se realizan exámenes imagenologicos para descartar proceso obstructivo, ecografía abdominal con reporte de vesícula hepatizada por barro biliar. Gastrectasia. Íleo difuso. Liquido libre en cavidad abdominal radiografía de tórax: niveles hidroareos presencia de gas dificulta estudio solicitamos ,TAC contrastada de abdomen reportandose hernia diafragmática posterior izquierda con contenido visceral que protruye al hemitorax ipsilateral y asocia un proceso oclusivo intestinal extrínseco Paciente es intervenido quirúrgicamente observándose necrosis de un segmento del epiplón mayor, anillo diafragmático de 4cm aproximadamente, colon con signos inflamación, realiza se realiza quelotomia del anillo diafragmático respondiendo favorablemente
ANTECEDENTES
Antecedentes personales patológicos: gastritis sin tratamiento
Antecedentes familiares patológicos: padre diagnosticado de cáncer gástrico fallece hace 2 años
Antecedentes quirúrgicos: politraumatismo hace 1 año fractura de clavícula, tibia
Alergias: ninguna
Hábitos: ingesta de alcohol semanal hasta llegar a la embriaguez


MOTIVO DE CONSULTA
dolor abdominal
diarrea y vomito
distensión abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor abdominal en epigastrio tipo cólico de larga evolución previamente hospitalizado por cuadro de gastroenteritis, deshidratación más trastorno hidroelectrolítico más dolor abdominal en estudio que se limita porque paciente solicita el alta médica.
Paciente acude nuevamente a los 5 días sin presentar mejoría, refiriendo que tras ingesta excesiva de alcohol presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad difuso con mayor intensidad a nivel de epigastrio y marco colonico que se acompaña de marcada distensión abdominal, malestar general nausea que lleva al vomito por varias ocasiones en poca cantidad de características biliosas, además refiere deposiciones diarreicas en poca cantidad liquidas fétidas alrededor de 4 veces al día por lo que acude a esta casa de salud.


Signos vitales al ingreso
Tensión arterial 120/80
Frecuencia cardiaca: 79
Frecuencia respiratoria: 22
Saturando: 98% oxigeno ambiente
Temperatura: 36.0°c
EXAMEN FÍSICO

Apariencia general regular
Facie: pálida, álgicas
Boca: mucosas orales secas placa dentaria en mal estado lengua saburral
Tórax simétrico elasticidad y expansibilidad conservada murmullo vesicular conservado
Corazón R1 y R2 rítmicos sincrónicos con el pulso no soplos ni arritmias
Abdomen distendido, tenso poco depresible, doloroso a la palpación profunda en forma difusa en marco colonico, y mayor intensidad a nivel de epigastrio existe hiper timpanismo,
los ruidos hidroaereos se encuentra presentes disminuidos, sin signos de irritación peritoneal
tacto rectal ampolla rectal vacía
NEUROLOGICO: consiente orientado en tiempo espacio y persona. Glasgow 15/15

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Biometría hemática: reporte normal
Perfil hepático: valores normales
Perfil pancreático: amilasa 183 u/l lipasa: no hay reactivo
Perfil renal: parámetros normales
Electrolitos: hiponatremia leve más hipopotasemia leve
Emo: negativo
Coproparasitario: negativo
Ecografía abdominal superior:reporta vesícula hepatizada por barro biliar tumefacto intraluminal, gastrectasia, Íleo difuso, más presencia de líquido libre en cavidad abdominal
Se valora rayos x abdomen de pie observándose la presencia de niveles hidroaéreos. imagen limitada
TAC simple y contrastada: hallazgos tomográficos en relación con hernia diafragmática posterior izquierda con contenido visceral que protruye al hemitórax ipsilateral y asocia un proceso oclusivo intestinal extrínseco.

DIAGNOSTICO: HERNIA DIAFRAGMATICA ADQUIRIDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Pancreatitis:
Se sospechaba también de cuadro pancreático debido a la presencia de dolor de gran intensidad en epigastrio junto con un reporte de amilasa elevado que no pudo ser completado por la falta de reactivo para lipasa sérica, pero con TAC se descartó proceso inflamatorio del páncreas

Abdomen agudo obstructivo
La presencia de una marcada distensión abdominal junto con el dolor de gran intensidad a nivel marco colonico se sospechaba un cuadro obstructivo a pesar que la presentación de diarreas y vómitos persistentes no son típicas de esta presentación con la tac se pudo observar moderado engrosamiento y realce de la pared del asa herniada.
Se asocia marcada dilatación del colon trasverso, ascendente y en menor proporción del íleon. El colon descendente se encuentra colapsado que explicaría la distensión abdominal
Diarrea más gastroenteritis
El cuadro de presentación diarreas liquidas fétidas persistentes más vómito y dolor abdominal se pensaba que podía tratarse de un cuadro gastroenterioco pero la forma de presentación afebril biometría hemática normal y al ser un cuadro de larga evolución se lo descartaría de base

HALLAZGOS QUIRURGICOS
Necrosis de un segmento del epiplón mayor anillo diafragmático de 4cm aproximadamente colon con signos inflamación múltiples adherencias del colon al anillo diafragmático

TERAPEUTICA
Quirúrgico
Hernia diafragmática cuyo contenido era Angulo esplénico del colon, tercio distal del transverso y un segmento de epiplón mayor con compromiso vascular. se realiza quelotomia del anillo diafragmático de aproximadamente de 4 cm se amplía hasta 7cm para lograr la extracción del contenido, se reseca el borde lateral izquierdo del epiplón mayor el cual se encontraba necrosado se observa áreas de hematomas, equimosis y edema importante en la pared del colon.
SE visualiza el trayecto del colon atascado y no se observa perforación solo un deserosamiento de 2cm que se sutura. toallete de cavidad específicamente hipocondrio izquierdo con 3000cc de solución salina se deja dos drenajes por contra abertura el superior cercano a la sutura diafragmática y el inferior subyacente al bazo. Cierre por planos hasta piel con colocación de puntos subtotales, se coloca tubo de tórax séptimo espacio intercostal línea clavicular media, sangrado aproximado 200ml

INDICACIONES POSTQUIRURGICAS
- MONITORIZACION ELECTRICA CONTINUA
- CONTROL DE INGESTA, ELIMINACION, BALANCE HIDRICO, DIURESIS HORARIA
- CABECERA A 30 GRADOS
- CUIDADOS DE SONDA NASOGASTRICA
- CUIDADOS DE DREN Y CONTROL DE DEBITO
- CUIDADOS DE TUBO TORACICO
- CONTROL DE APOSITO Y SANGRADO
2.-DIETA
- NADA POR VIA ORAL
3.-RESPIRATORIO
- MANTENER OXIGENO A AIRE AMBIENTE
4.-INFUSIONES
- SOLUCION SALINA 0.9% 2300CC MAS 40 MILIEQUIVALENTE DE CLORURO DE POTASIO PASAR A 96 MILILITROS HORA.
- TRAMAL 300 MILIGRAMOS EN 300 SOLUCION SALINA 0.9% MAS 30 MILIGRAMOS DE METOCLOPRAMIDA PASAR A 12,5MILILITROS HORA
5.-MEDICAMENTOS
- CEFTRIAXONA 1 GRAMO VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
- METRONIDAZOL 500 MILIGRAMOS VIA ENDOVENOSA CADA 8 HORAS
- OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS
- DICLOFENACO 75 MILIGRAMOS INTRAVENOSO DILUIDA LENTO CADA 8 HORAS
6.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE CONTROL
- BIOMETRIA HEMATICA, PERFIL RENAL, PERFIL HEPATICO, ELECTROLITOS, GASOMETRIA
- RX TORAX

TRATAMIENTO: quirúrgico equipo de cirujanos de hospital general macas cuidados r y manejo postquirúrgicos en sala de cuidados intermedios a cargo de medico intensivista más control de cirujanos
CONCLUSION
Paciente con un cuadro de dolor abdominal difuso intensificado a nivel de epigastrio y marco colonico que se acompaña clínicamente de una pseudobstrucción intestinal ya que presentaba una marcada distensión abdominal pero acompañadas de cuadro diarreico por lo que se realizan exámenes imagenologicos para descartar proceso obstructivo llegando al diagnóstico de hernia diafragmática adquirida de posible origen traumática por antecedente de politraumatismo produciendo atascamiento en trayecto colonico explicando así la distensión por lo que se realizó quelotomia del anillo diafragmático presentando buena respuesta evolutiva.