Cirurgia do Trauma

Cirurgia do Trauma Condutas Diagnósticas e Terapêuticas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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CLÍNICA CIRÚRGICA E CLÍNICA GERAL

Outros livros de interesse

Abaunza e Rasslan – Problemas Abdominales Complexos en Cirurgia (edição em espanhol) Accyoli e Iglesias – (CBC – Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Complicações em Cirurgia –Prevenção e Tratamento Alcidarta – Cirurgia Dermatológica em Consultório Alcino Lázaro – Tratamento do Câncer Reto-Anal Almiro – Dessangramento e Garroteamento dos Membros Inferiores – Suas Aplicações em Cirurgia Segmentar e Ortopédica Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês-Português 2a ed. APM-SUS – O que Você Precisa Saber sobre o Sistema Único de Saúde Aun – Cirurgia Endócrina Barbosa – Controle Clínico do Paciente Cirúrgico 6a ed. Birolini – Cirurgia de Emergência – Com Testes de Auto-Avaliação Birolini – Condutas em Cirurgia de Emergência Bogossian – O Choque 3a ed. Bogossian – Choque Séptico Bogossian – Traumatismo Torácico Bonaccorsi – Disfunção Sexual Masculina – Tudo o que Você Precisa Saber Bonno – Consulta em Cirurgia Vascular Brasilino de Carvalho – Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia (2 vols.) Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Burihan – Condutas em Cirurgia – Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP Cabrera e Lacoste – Cirurgia da Insuficiência Cardíaca Grave CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Cirurgia Torácica Geral CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Clínicas Brasileiras de Cirurgia Vol. 1/96 – Marcos Moraes – Princípios Gerais de Cirurgia Oncológica Vol. 2/96 – Fernando Barroso – Cirurgia da Doença Péptica Gastroduodenal Vol. 3/96 – João Marchesini – Doença do Refluxo Gastroesofágico Vol. 1/97 – Alcino Lázaro – Hérnias da Parede Abdominal Vol. 2/97 – Ximenes e Saad Jr. – Cirurgia Torácica Vol. 3/97 – Habr-Gama – Doença Inflamatória Intestinal Vol. 2/98 – Savassi e Rodrigues – Complicações em Cirurgia do Aparelho Digestivo Vol. 1/99 – José Antonio – Cirurgia Ambulatorial Vol. 2/99 – Margarido – Aspectos Técnicos em Cirurgia Vol. 3/99 – Oliveira – Cirurgia Cardiovascular Vol. 4/99 – Campos – Nutrição em Cirurgia CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) – Hemorragias Cesaretti – Assistência em Estomaterapia – Cuidando do Ostomizado Condon e Nyhus – Manual de Diagnóstico e Terapêutica em Cirurgia Crispi – Tratado de Videoendoscopia Ginecológica Dan – Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica 3a ed. (2 vols.) Dancini – Noções Básicas para o Residente em Cirurgia Cardíaca Delta Madureira – Técnicas Avançadas em Cirurgia Laparoscópica Drummond – Dor Aguda – Fisiopatologia, Clínica e Terapêutica Drummond – Medicina Baseada em Evidências 2a ed. Evandro Freire – Trauma: A Doença dos Séculos (2 vols.) Fernando Paulino – Cirurgia das Vias Biliares Figueiró e Bertuol – Depressão em Medicina Interna e em Outras Condições Médicas – Depressões Secundárias Finamor – De Peito Aberto (Experiências e Conselhos de um Médico após sua Cirurgia Cardíaca) Fortuna – O Pós-Operatório Imediato em Cirurgia Cardíaca – Guia para Intensivistas, Anestesiologistas e Enfermagem Especializada

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Furtado – Transradial, Diagnóstico e Intervenção Coronária Galvão – O Choque – Etiofisiopatologia, Clínica e Terapêutica Gama, Martinez e Del Grande – Afecções Cirúrgicas do Estômago e Intestino Delgado Garrido – Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – Cirurgia da Obesidade Gayotto e Avancini – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Goffi – Técnica Cirúrgica 4a ed. Hospital Israelita Albert Einstein – Protocolos de Conduta do Hospital Israelita Albert Einstein Isac Filho – Cirurgia Geral – Pré e Pós-Operatório Josias de Freitas e Figueiredo – Atlas de Cirurgia de Ambulatório 2a ed. Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Macieira – Tratamento das Queimaduras Marcos Brasilino – Glândulas Tireóide e Paratireóides – Abordagem ClínicoCirúrgica Margarido – Técnica Cirúrgica Prática – Bases e Fundamentos Marques Vieira, Pacheco e Marcus – Clínica Cirúrgica – Fundamentos Teóricos e Práticos (2 vols.) Marques Vieira e Rodrigues – Condutas em Cirurgia – Gástrica, Biliar, Hepática, Pancreática, Endócrina, Esofagiana Martins – Avaliação do Risco Cirúrgico e Cuidados Perioperatórios (Série Livros de Cardiologia de Bolso) Martins e Cury – Temas de Cirurgia Pediátrica Matos de Sá – Diagnóstico e Tratamento dos Tumores da Cabeça e Pescoço Mattos – Urologia de Consultório Morimoto e Birolini – Normas e Condutas em Cirurgia do Trauma – Hospital das Clínicas – FMUSP Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica – Manual de Sobrevivência 2a ed. Parra e Saad – Instrumentação Cirúrgica 3a ed. Parra e Saad – Noções Básicas das Técnicas Operatórias Perrotti-Garcia – Curso de Inglês Médico Perrotti-Garcia – Dicionário Português-Inglês de Termos Médicos Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês-Português de Termos Odontológicos e de Especialidades Médicas Petry – Manual de Condutas em Cirurgia do Trauma Pinotti – Acesso ao Esôfago Torácico por Transecção Mediana do Diafragma Pinotti – Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo (2 vols.) Protásio da Luz – Nem só de Ciência se Faz a Cura Rasslam – O Doente Cirúrgico na UTI Rasslam – Emergências Traumáticas e Não Traumáticas – Manual do Residente e do Estudante Rocha e Silva – Choque (Série Clín. Bras. Med. Intens.) Saad – Atlas de Cirurgia do Fígado Saad – Cirurgia Torácica Geral Silva e Friedman – Sepse (Série Clín. Bras. Med. Intens.) Sociedade Brasileira de Queimaduras – Tratado de Queimaduras Speranzini – Tratamento Cirúrgico das Hérnias das Regiões Inguinal e Crural – Estado Atual Stolf e Jatene – Tratamento Cirúrgico da Insuficiência Coronária Szego – Video Atlas of Obesity Surgery Touloza – Metodologia Cirúrgica – Princípios Gerais de Racionalização do Ato Cirúrgico Tozzi e Reina – Manual de Cirurgia do Hospital Universitário da USP – Diagnóstico e Tratamento Vincent – Internet – Guia para Profissionais de Saúde

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Cirurgia do Trauma Condutas Diagnósticas e Terapêuticas EDITORES

Hamilton Petry de Souza Ricardo Breigeiron Gémerson Gabiatti

São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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EDITORA ATHENEU

São Paulo —

Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 3331-9186 • 223-0143 • 222-4199 (R. 25, 27, 28 e 30) Fax: (11) 223-5513 E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 2539-1295 Fax: (21) 2538-1284 E-mail: [email protected] Ribeirão Preto — Rua Barão do Amazonas, 1.435 Tel.: (16) 636-8950 • 636-5422 Fax: (16) 636-3889 Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Souza, Hamilton. Petry de Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas. — São Paulo: Editora Atheneu, 2003. Vários colaboradores 1. Trauma — Cirurgia 2. Traumatologia. I. Título.

CDD-617.1 NLM-WO 700

03-3004

Índices para catálogo sistemático: 1. Cirurgia do Trauma: Manual de condutas: Medicina 2. Trauma: Cirurgia: Manual de condutas: Medicina

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DE SOUZA, P.H.; BREIGEIRON, R.; GABIATTI, G. Cirurgia do Trauma: Condutas Diagnósticas e Terapêuticas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Belo Horizonte, 2003

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Editores

HAMILTON PETRY DE SOUZA Professor Adjunto e Coordenador do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS. Chefe do Serviço de Cirurgia do Hospital São Lucas da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Calólica do Rio Grande do Sul, PUC-RS. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Fellow do American College of Surgeons. Membro Sênior da SIS, Surgical Infection Society. Membro da Sociedade Panamericana de Trauma. Membro da Associação Brasileira de Câncer Gástrico. Membro da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, SBAIT. Doutor em Cirurgia, Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Cirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor do ATLS

RICARDO BREIGEIRON Cirurgião-Geral do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS. Especialista em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, TCBC. Membro da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado. Instrutor do ATLS. Instrutor do PHTLS. Médico do SAMU de Porto Alegre

GÉMERSON GABIATTI Cirurgião-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Cirurgião do Trauma. Especialista em Cirurgia pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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Colaboradores

ALBERT VINCENT BERTHIER BRASIL Neurocirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Responsável pela Equipe de Trauma Raquimedular do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Neurocirurgião do Pavilhão São José da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

AMARILIO VIEIRA DE MACEDO NETO Cirurgião Torácico e Chefe da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Professor-Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Pós-doutorado na Université Paris-Sud, Centre Chirurgical Marie Lannelongue, França

ÁTILA VARELA VELHO Professor-Assistente da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, FFFCMPA. Mestre em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

AUGUSTO CASAGRANDE Membro Especialista e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Cirurgião Plástico do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Preceptor de Cirurgia Plástica da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA.

CARLA B. RYNKOWSKI Médica. Ex-Residente em Emergência do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

CARLOS ALBERTO CABEDA FISCHER Cirurgião-Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Preceptor da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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CARLOS OTAVIO CORSO Professor Adjunto do Departamento de Ciências Morfológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Professor do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Mestre em Ciências Biológicas, Neuroanatomia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Doutor em Medicina, Cirurgia, Universidade Ludwig Maximiliams, Munique. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, TCBC. Cirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor do ATLS

CLARISSA ALSTER Pós-graduanda da Área de Concentração de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

CLODOALDO PINILLA Médico Traumatologista Concursado AMB — SBTO. Preceptor de Traumatologia da Residência de Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Traumatologista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

CRISTIANO FEIJÓ ANDRADE Cirurgião Associado do Serviço de Cirurgia Torácica Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

DANILO GONÇALVES COELHO Ortopedista da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

DARIO BIROLINI Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP, Disciplina de Cirurgia do Trauma

DILMAR FRANCISCO LEONARDI Cirurgião Plástico. Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Membro do Conselho Consultivo do Capítulo Queimaduras da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Sócio Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras. Primeiro-Secretário da Sociedade Brasileira de Queimaduras. Membership of International Society for Burn Injuries. Cirurgião Plástico da Unidade de Queimados do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

EDUARDO ESTEVÃO EGGERS Doutor em Medicina, Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo, USP. Mestre em Medicina, Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Especialista em Cirurgia Vascular pela SBCVA. Especialista em Cirurgia-Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões

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ELIANA STEINMAN Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, USP. Médica Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Pronto-Socorro do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

ERIC KUNCIR Assistant Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Division of Trauma and Critical Care, Instructor, Department of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

EVANDRO COSTA DA SILVA FREIRE Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Grande do Sul, UFRS. Membro Emérito do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Coordenador Regional do ATLS no Rio de Janeiro (“State Faculty”). Presidente da Associação Grupo de Trauma do Rio de Janeiro. Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, UFF

FERNANDO E. FERNANDES Residente do Segundo Ano da Residência de Emergência do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

FERNANDO LORENZI Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

GUILHERME PINTO BRAVO NETO Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ

GUSTAVO PEREIRA FRAGA Mestre em Cirurgia. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp e do Departamento de Cirurgia do Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas, SP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

IMARA SILVA Cirurgiã-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS. Especialista em Cirurgia e Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

JAIRO OTHERO Diretor Científico do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Intensivista do Hospital Luterano de Porto Alegre, RS

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JOÃO VICENTE BASSOLS Cirurgião-Geral Pediátrico e do Trauma. Chefe da Equipe de Cirurgia do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Diretor Técnico do Hospital da Criança Conceição. Instrutor dos Cursos ATLS e PHTLS. Mestre em Medicina Departamento Cirurgia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS

JOSÉ ALFREDO DAL PRÁ Cirurgião-Geral. Médico Emergencista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA e do Hospital Cristo Redentor. Instrutor do ATLS

JOSÉ CARLOS FELICETTI Professor-Assistente de Cirurgia Torácica, Departamento de Cirurgia, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, RS. Cirurgião Torácico do Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre, RS. Coordenador do Serviço de Endoscopia Respiratória da Santa Casa de Porto Alegre do Rio Grande do Sul. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS

JOSÉ GUSTAVO PARREIRA Professor Instrutor. Assistente do Serviço de Emergência da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

JOSÉ IVAN DE ANDRADE Professor Doutor Aposentado do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP. Fundador do Serviço de Cirurgia da Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP. Fundador da Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP. Diretor Técnico do Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP. Professor de Técnica Cirúrgica do Curso de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, SP

JOSÉ ROBERTO GOLDIM Biólogo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Professor de Bioética da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS e Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Doutor em Clínica Médica

JUAN C. ASENSIO Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Division of Trauma and Critical Care, Department of Surgery, Associate Professor, University of Southern California, Keck School of Medicine, Senior Attending Surgeon, LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

LUCIANE CARIAS Cirurgiã-Geral e do Trauma do Hospital do Trabalhador e Hospital Evangélico, Curitiba, PR

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LUCIANO SILVEIRA EIFLER Cirurgião-Geral. Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Cirurgião do Trauma do Programa de Residência Médica em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, RS. Instrutor ATLS, Advanced Trauma Life Support. Instrutor PHTLS, Pre Hospital Trauma Life Support

LUÍS FERNANDO CORRÊA ZANTUT Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

LUIZ ALEXANDRE BORGES Coordenador das Residências Médicas do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Coordenador Técnico da UTI Adulto do Hospital Conceição, GHC. Intensivista Rotineiro do Hospital Luterano de Porto Alegre

LUIZ CARLOS VON BAHTEN Mestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná, UFPR. Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia, Disciplina de Trauma, da Universidade Federal do Paraná. Professor Adjunto de Morfologia Médica da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. State Faculty, Instrutor do ATLS

MARCO A. TELÖKEN Doutor em Cirurgia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, FFFCMPA. Mestre em Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

MARCOS ALPOIM FREIRE Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Chefe do Serviço de Emergência do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor do ATLS do American College of Surgeons. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ

MARIO MANTOVANI Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro Titular do Comitê de Trauma do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Presidente da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, SBAIT

MAURO DE SOUZA SIEBERT JÚNIOR Cirurgião-Geral. Cirurgião do Trauma. Médico do SAMU, Porto Alegre. Instrutor do PHTLS

MIGUEL ANGELO SPINELLI VARELLA Cirurgião-Geral do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Mastologista e Cirurgião Oncológico do Hospital Femina/GHC/MS, Porto Alegre, RS

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NATALINO RINALDI Cirurgião-Geral da Santa Casa de Porto Alegre, RS

PATRIZIO PETRONE Chief International Research Fellow, Division of Trauma and Critical Care, Department of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

PAULO EDUARDO PEIXOTO DE FREITAS Neurocirurgião do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Beneficência Portuguesa de Porto Alegre. Mestre e Doutor em Neurocirurgia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP

PAULO FAVALLI Residente de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUC-RS

PAULO RENATO MOTTA Urologista do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Membro da Equipe de Transplante Renal da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS

RAFFAEL ALENCASTRO BRANDÃO OSTERMANN Especialista em Cirurgia-Geral pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, FFFCMPA

RAO R. IVATURY Professor of Surgery, Emergency Medicine and Physiology Chief, Division of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, Virginia Commonwealth University Richmond, Virginia, USA

RAUL COIMBRA Associate Professor of Surgery, Associate Director of Trauma, Division of Trauma and Critical Care, Department of Surgery, University of California San Diego, San Diego, California, USA. Professor Livre-docente pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

RAUL PRUINELLI Médico Cirurgião do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Preceptor da Residência em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

RENATO SÉRGIO POGGETTI Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia do Trauma e Diretor do Serviço de Cirurgia de Emergência da III Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

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RICARDO FERRADA Profesor Titular de Cirugía, Jefe Sección Trauma e Quemados, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia

RINA MARIA PEREIRA PORTA Médica do Serviço de Atendimento Médico de Urgência, SAMU, de São Paulo e Médica da III Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. Pós-graduanda do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP

ROBERTO PELEGRINI CORAL Professor da Disciplina de Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, ULBRA. Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRGS. Cirurgião-Geral do Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA, e da Santa Casa de Porto Alegre, RS

ROBERTO SAAD JUNIOR Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica. Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgiões no Biênio 2000-2001

ROGÉRIO FETT SCHNEIDER Cirurgião-Geral. Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Cirurgião do Trauma do Programa de Residência Médica em Cirurgia do Trauma do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA. Instrutor ATLS, Advanced Trauma Life Support. Instrutor PHTLS do Pre Hospital Trauma Life Support

SAMIR RASSLAN Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

SANDRO SCARPELINI Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia, Disciplina de Cirurgia do Trauma da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, FMRP-USP

SAVINO GASPARINI NETO Cirurgião-Geral. Chefe de Cirurgia-Geral do Hospital Municipal Miguel Couto, RJ. TCBC, Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Fellow do American College of Surgeons, FACS

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SERGIO ALBUQUERQUE FREDERES Cirurgião do Trauma do Hospital Cristo Redentor. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

TAMER KARSIDAG International Research Fellows, Division of Trauma and Critical Care, Department of Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, LAC+USC Medical Center, Los Angeles, California, USA

VIVIANE MENTZ DORNELLES Ex-Residente em Emergência do Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre, HPS-POA

YURI MASCARENHAS DE ANDRADE SOUZA Neurocirurgião do Hospital São Rafael, Salvador, BA

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Prefácio

O trauma, por sua própria natureza, é uma doença muito peculiar. Freqüentemente acomete, ao mesmo tempo, diferentes compartimentos corpóreos, fazendo-o sempre de forma imprevisível. Não raramente, os ferimentos por arma de fogo ou por arma branca são múltiplos e acometem tanto o tórax como o abdome. Uma queda de altura pode associar-se a ferimentos penetrantes devidos ao impacto com objetos existentes no solo. Uma queimadura grave pode induzir a vítima a lançar-se para fora da janela de um prédio a fim de escapar do fogo, sofrendo contusões graves. Não há, por estes motivos, dois pacientes iguais, e as lesões traumáticas, ainda que possam ser avaliadas de forma genérica através de escalas de gravidade, não obedecem a padrões definidos e previsíveis. Não é incomum que, no prazo de poucos minutos, ocorram profundas agressões à homeostase, devidas à hipóxia e à hipovolemia decorrentes das próprias lesões viscerais traumáticas. Além disso, por ocorrer, habitualmente, de forma inesperada, o trauma acomete vítimas indefesas e despreparadas, em condições ambientais adversas. São comuns, por isso, as agressões secundárias, exemplificadas pela hipotermia, pela contaminação, pela liberação de citoquinas e mediadores celulares. Umas e outras se somam, multiplicam-se e podem resultar, quando não corrigidas prontamente, em catastróficas manifestações da síndrome de resposta inflamatória sistêmica e em disfunções orgânicas múltiplas que resultam em taxas elevadíssimas de mortalidade. Por outro lado, à semelhança do que ocorre com determinadas doenças infectocontagiosas, os, por assim dizer, “agentes etiológicos” do trauma têm-se tornado cada vez mais agressivos. Armas mais potentes, veículos mais rápidos, esportes mais radicais, por exemplo, têm modificado o perfil das lesões traumáticas. Ao mesmo tempo, a assistência mais rápida e mais eficiente prestada às vítimas no local da ocorrência tem contribuído para manter vivos doentes que, até há poucos anos, não chegariam em tempo ao hospital. Como conseqüência, o desafio assistencial tem aumentado, exigindo maiores recursos diagnósticos e de suporte terapêutico e, mais do que qualquer outro recurso, profissionais mais preparados. Por todas estas razões, o atendimento da vítima de traumatismos físicos passou a ser feito, progressivamente, em obediência a uma sistemática própria, diferente daquela adotada em cirurgia eletiva ou, mesmo, no tratamento de emergências não-traumáticas. Admite-se hoje ser fundamental que, antes mesmo de concentrar esforços na correção das lesões viscerais em si, das lesões “anatômicas”, o doente seja submetido a uma série de procedimentos cujo objetivo primordial é a reanimação e a estabilização, ainda que em caráter temporário, das © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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condições “fisiológicas”. O exemplo mais explícito desta abordagem é o assim denominado “controle de danos”. Há mais um fato a ser considerado. À semelhança do que ocorre em outros campos da medicina e, particularmente, da cirurgia, os avanços tecnológicos têm determinado profundas modificações na assistência. Condutas consagradas através dos anos têm sido modificadas radicalmente, quando não abandonadas. Exemplos claros destas modificações têm sido o tratamento não-operatório e a participação crescente da endoscopia e da radiologia intervencionista. Um dos resultados desta verdadeira revolução foi a profunda reestruturação que se tornou necessária no treinamento dos futuros cirurgiões. Estas reflexões são fruto da análise do que ocorreu, e está ocorrendo, em todos os países do mundo, nas últimas quatro ou cinco décadas. No Brasil, a cirurgia do trauma, como área de interesse acadêmico, tem uma história curta, de não mais de duas ou três décadas. Tempo suficiente, entretanto, para que um grupo significativo de cirurgiões de todo o país se interessasse pelo problema. Tempo insuficiente, infelizmente, para que o ensino da cirurgia do trauma passasse a ser visto e inserido como um componente essencial do currículo de graduação e do treinamento do cirurgião geral. Daí a conveniência do livro Cirurgia do Trauma — Condutas Diagnósticas e Terapêuticas, que tem como editores os Professores Hamilton Petry de Souza, Ricardo Breigeiron e Gémerson Gabiatti, cirurgiões de destaque no país, com grande experiência em cirurgia de emergência. O livro reúne as contribuições de mais de três dezenas de colaboradores de prestígio, brasileiros e de outros países, muitos deles autores de livros de grande impacto. Por isso, ter sido convidado para escrever estas linhas é motivo de orgulho. Ler os capítulos que compõem esta obra será, sem dúvida, um investimento da maior importância para todos os que estão envolvidos com o atendimento do traumatizado e por ele se interessam. Uma rápida análise do índice e dos nomes dos colaboradores será suficiente para ratificar minhas palavras. São Paulo, junho de 2003 Dario Birolini

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Sumário

1.

Epidemiologia do Trauma, 1 Dario Birolini

2.

Atendimento Pré-hospitalar do Traumatizado, 7 Renato Sérgio Poggetti Rina Maria Pereira Porta

3.

Escores e Índices de Trauma, 19 Mario Mantovani Gustavo Pereira Fraga

4.

Atendimento Inicial ao Traumatizado Grave, 39 José Ivan de Andrade Sandro Scarpelini

5.

Via Aérea, 57 José Alfredo Dal Prá

6.

Choque, 71 Carlos Otavio Corso Hamilton Petry de Souza

7.

Videotoracoscopia, 81 Amarilio Vieira de Macedo Neto

8.

Trauma de Pulmão e Pleura, 87 José Carlos Felicetti Cristiano Feijó Andrade

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9.

Trauma de Traquéia e Grandes Brônquios, 97 Roberto Saad Junior

10.

Trauma Esofágico, 103 Roberto Pelegrini Coral Gémerson Gabiatti Natalino Rinaldi Imara Silva

11.

Lesões Cardíacas e dos Grandes Vasos Torácicos, 109 Juan A. Asensio Patrizio Petrone Eric Kuncir Tamer Karsidag

12.

Toracotomia na Sala de Emergência, 119 Raul Coimbra

13.

Ferimentos Transfixantes de Mediastino, 127 Samir Rasslan José Gustavo Parreira Roberto Saad Júnior

14.

Rotinas Diagnósticas e Terapêuticas no Trauma Abdominal, 141 Raul Pruinelli

15.

Trauma do Estômago e do Intestino Delgado, 151 Luciano Silveira Eifler Rogério Fett Schneider Paulo Favalli

16.

Trauma de Cólon, 159 Savino Gasparini Neto

17.

Traumatismos Anorretais, 165 Sergio Albuquerque Frederes

18.

Trauma Hepático, 173 Evandro Freire Marcos Freire

19.

Trauma Esplênico, 193 Carlos Alberto Cabeda Fischer Mauro de Souza Siebert Júnior

xviii

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20.

Trauma de Duodeno e de Pâncreas, 201 Ricardo Ferrada Luciane Carias

21.

Trauma da Transição Toracoabdominal (Videolaparoscopia), 211 Luís Fernando Corrêa Zantut Clarissa Alster Fernando Lorenzi

22.

Síndrome Compartimental Abdominal, 223 Luiz Carlos Von Bahten

23.

Trauma dos Grandes Vasos Abdominais — Lapatorotomia Abreviada (Controle de Danos): “Damage Control”, 237 Rao R. Ivatury

24.

Traumatismo do Trato Geniturinário, 245 Paulo Renato Motta

25.

Trauma Pélvico — Fraturas da Pelve, 255 Marco A. Telöken

26.

Trauma Pelviperineal Complexo, 277 Eliana Steinman

27.

Traumatismo Craniencefálico, 283 Paulo Eduardo Peixoto de Freitas

28.

Traumatismo Raquimedular, 291 Albert Vincent Berthier Brasil Yuri Mascarenhas de Andrade Souza Danilo Gonçalves Coelho

29.

Trauma de Extremidades, 303 Augusto Casagrande Clodoaldo Pinilla

30.

Trauma Vascular Periférico, 321 Eduardo Estevão Eggers

31.

Queimaduras, 331 Dilmar Francisco Leonardi

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xix

32.

Trauma no Idoso, 343 Átila Varela Velho Raffael Alencastro Brandão Ostermann

33.

Trauma na Gestante, 351 Miguel Angelo Spinelli Varella

34.

Trauma Pediátrico, 357 João Vicente Bassols

35.

Antibioticoterapia no Trauma, 365 Guilherme Pinto Bravo Neto

36.

Nutrição no Trauma, 379 Ricardo Breigeiron Gemerson Gabiatti Hamilton Petry de Souza

37.

Rotinas Básicas em UTI do Trauma, 387 Luiz Alexandre Borges Jairo Othero Fernando Esteves Fernandes Carla B. Rynkowski Viviane Meritz Dornelles

38.

Bioética e Atendimento Emergencial, 395 José Roberto Goldim

xx

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Epidemiologia do Trauma

1

Dario Birolini

INTRODUÇÃO O trauma tem sido encarado como “doença” há poucas décadas. Até hoje, entretanto, quando se refere a uma colisão automobilística, usa-se o termo “acidente”, ainda que, de fortuito e acidental, a colisão pouco ou nada tenha. O marco histórico neste sentido foi a publicação, pela National Academy of Sciences, nos Estados Unidos, no início dos anos 1960, de um texto denominado “Accidental Death and Disability: Neglected Disease of Modern Society”. A partir deste momento, de forma progressivamente mais rápida, o conceito de trauma como doença se disseminou pelo mundo. Hoje, graças à implantação de sistemas de atendimento mais atuantes e mais resolutivos e, também, em decorrência da crescente implantação de cursos compactos de reciclagem e atualização, como é o caso do Suporte Avançado de Vida em Trauma (Advanced Trauma Life Support — ATLS), do Suporte Pré-hospitalar de Vida em Trauma (Pre Hospital Trauma Life Support — PHTLS) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

e do Suporte de Vida em Trauma para Enfermeiros (Trauma Life Support for Nurses — TLSN), o atendimento ao trauma tem sido mais satisfatório e mais eficiente. A título de exemplo, no Brasil, até fim de 2001, cerca de 16 mil médicos, de quase todos os Estados, haviam sido treinados através do programa ATLS. É importante enfatizar que um dos resultados de grande impacto destas iniciativas tem sido a conscientização de uma grande população de profissionais de saúde a respeito do significado do trauma como doença e como desafio médico e social. Estes, por sua vez, pela própria natureza de suas atividades, transformaram-se em multiplicadores, tanto junto a colegas de profissão como ao grande público. Obviamente, o treinamento de profissionais de saúde é apenas uma etapa em longo e complexo processo de aprimoramento assistencial que está longe de ser totalmente equacionado. Muito pelo contrário, enfrentase um período crítico, pois não somente a violência tem aumentado de forma assustadora como o perfil das vítimas se tem modifica1

do substancialmente. Até há poucos anos, atendiam-se nos pronto-socorros os sobreviventes de um resgate improvisado e de uma longa maratona de transporte que, não raramente, arrastava-se por longas horas. Hoje, doentes que, até há poucos anos, não chegariam com vida ao hospital são resgatados, reanimados com sucesso e transportados rapidamente, chegando ao pronto-socorro em condições de serem atendidos. Em decorrência, a demanda e o desafio assistencial nos serviços de emergência têm aumentado de forma evidente. Ao mesmo tempo, os avanços tecnológicos têm contribuído para modificar substancialmente a assistência ao traumatizado. O tratamento não-operatório e a radiologia intervencionista, por exemplo, têm revolucionado a abordagem terapêutica dos traumatismos de fígado e de outras vísceras. Estas modificações se refletirão, necessariamente, no treinamento a ser oferecido aos futuros cirurgiões do trauma e implicarão a disponibilização de equipamentos avançados e de infra-estrutura de suporte cada vez mais sofisticada e mais cara. Outro desafio assistencial inerente à vida moderna, particularmente nas grandes cidades, têm sido os desastres com múltiplas vítimas, situações nas quais os recursos assistenciais disponíveis são rapidamente saturados, tornando-se necessário mobilizar recursos humanos e materiais extraordinários. Tais situações são inerentes aos modelos de habitação, de transporte, de abastecimento e lazer adotados pela população que vive em grandes centros urbanos. Como se não bastasse, uma nova ameaça torna-se mais presente a cada dia. Trata-se dos atentados, tanto em sua vertente, por assim dizer, “convencional” (explosivos, por exemplo) como sob a forma de armas químicas (cianetos, sarin, mostarda nitrogenada, fosgeno etc.), biológicas (antraz, brucelose, Yersinia pestis, cólera, varíola, toxina botulínica etc.) e, até, nucleares (explosões, contaminação da água, dos alimentos e do ambiente etc.). Nem os profissionais de saúde nem os serviços de emergência e os hospitais estão preparados para enfrentar este desafio. É ne2

cessário, o quanto antes, elaborar uma estratégia assistencial voltada para este tipo de desastre. Tudo indica, por estes motivos, que o trauma está transformando-se, progressivamente, em um desafio crescente e cada vez mais complexo para os profissionais de saúde, médicos ou não, para o sistema público de saúde e para a sociedade como um todo.

O TRAUMA

NO

MUNDO

De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, os traumatismos, ou as “causas externas” ocupam o quarto lugar entre as causas de morte, sendo responsáveis por cerca de 10% dos óbitos do mundo como um todo. Esta cifra, embora oscile de região para região, mantém-se razoavelmente estável, em torno de 8% a 12%. Em termos “etiológicos”, as causas externas podem ser reunidas em dois grandes grupos: as denominadas “nãointencionais” (atropelamento, colisões, quedas, afogamentos etc.) e as “intencionais” (suicídios, homicídios e violências, guerras). No mundo como um todo, entre as diferentes causas externas, os acidentes por veículos automotores, colisões e atropelamentos constituem-se na primeira causa de morte, seguida pelos suicídios e pelos homicídios. Em termos qualitativos, entretanto, e diferentemente do que foi mencionado acima em termos quantitativos, cada região do planeta tem um perfil de mortes por causas externas que lhe é próprio. Assim, na África, a maioria das mortes deve-se a homicídios e guerras. Já no oeste do Pacífico os suicídios destacam-se em primeiro lugar entre as causas externas, seguidos, de perto, pelos acidentes por veículos automotores. No sudeste da Ásia, as diferentes causas externas distribuem-se mais eqüitativamente, ainda que se destaquem os afogamentos e as queimaduras, e na Europa predominam as mortes por acidentes envolvendo veículos automotores e os suicídios. Nos países do leste do Mediterrâneo, o perfil das mortes por causas externas reflete a instabilidade política da região. Em 1998, por exemplo, mais de um terço das mortes foi devido © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

a atos de guerra. Na América, finalmente, homicídios e acidentes por veículos automotores disputam a primazia, seguidos, de perto, pelos suicídios. Cumpre lembrar, entretanto, que tais dados globais, por macrorregião, resultam do somatório de parcelas às vezes totalmente díspares. Se analisarmos, a título de exemplo, o que ocorre nas diferentes subregiões da América, encontraremos países nos quais se trava uma verdadeira guerra civil, como é o caso da Colômbia, ao lado de outros, como alguns países do Cone Sul, nos quais a proporção de violências interpessoais é menor que a encontrada em países europeus. Finalmente, de país para país, o perfil etiológico das mortes por causas externas modifica-se de acordo com a faixa etária. Desta forma, dependendo das características demográficas do país, a doença trauma assume apresentações díspares. O grande ensinamento que se aufere desta breve análise é que a prevalência e o perfil das causas etiológicas do trauma refletem, entre outros, aspectos geográficos, culturais, religiosos, econômicos, políticos do país estudado, quando não, como veremos a seguir, ao analisar o Brasil, diversidades locorregionais dentro de um mesmo país. Tais dados já permitem prever que a definição de uma estratégia de prevenção ou de assistência às vítimas deverá ser elaborada localmente e poderá exigir investimentos diferenciados tanto em recursos materiais como em recursos humanos. Um breve comentário a respeito dos custos da doença trauma. Há custos diretos, que decorrem das perdas materiais inerentes ao acidente e dos custos da assistência às vítimas, e há custos indiretos. Estes últimos, por serem menos aparentes, merecem comentário. É fato inconteste que a grande maioria das vítimas fatais situa-se em faixa etária jovem, abaixo dos 40 anos. Em decorrência, como resultado do trauma, perdem-se muitos anos de vida produtiva. Neste sentido, as causas externas costumam ter um custo muito mais alto do que as doenças cardiovasculares e o câncer. Mas há um outro custo elevado e cruel: o das seqüelas. Embora as informações © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

disponíveis sejam escassas e não necessariamente confiáveis, a maioria dos estudos a respeito estima o número de seqüelados definitivos em três a quatro para cada vítima fatal. Em outras palavras, há uma verdadeira legião de amputados, paraplégicos, cegos, para mencionar somente algumas das seqüelas, que alcança cifras astronômicas, que implica sofrimentos incalculáveis para as vítimas e em inestimáveis custos diretos e indiretos para a sociedade. Dados da década de 1980 da Organização Mundial de Saúde demonstram que cerca de 2% da população mundial estava incapacitada em decorrência da violência; que um terço de todas as internações hospitalares eram devidas a algum tipo de violência e que os custos diretos e indiretos da violência chegavam à astronômica cifra de US$ 500 bilhões por ano.

O T RAUMA

NO

BRASIL

As causas externas ocupam o segundo lugar entre as causas de morte. Dados do SIM/MS de 1987 revelam que as causas externas eram responsáveis por cerca de 12% das mortes, sendo precedidas, apenas, pelas doenças do aparelho circulatório. Dez anos depois, em 1997, a proporção de mortes por causas externas havia subido para mais de 13% e elas mantinham o segundo lugar. Em outras palavras, o número total de mortos por causas externas, nestes 10 anos, havia subido de aproximadamente 94 mil por ano para pouco menos de 120 mil por ano, refletindo um aumento muito maior do que o decorrente do crescimento numérico, vegetativo, da população. Esta tendência ascensional podia ser observada em todas as regiões do país, particularmente nas mais pobres, o Norte e o Nordeste. Cabe assinalar, entretanto, que existem evidências claras de que, nestas regiões, os números oficiais não são totalmente confiáveis, por existir uma proporção significativa de mortes por causa indeterminada. Em outras palavras, é bem provável que a situação de fato seja muito mais crítica daquela delineada pelas estatísticas ofi3

ciais. O que é, seguramente, mais contundente ainda é constatar a modificação do perfil etiológico das mortes por trauma ao longo dos anos. De forma clara, as mortes por acidentes envolvendo veículos automotores, que ocupavam o primeiro lugar até meados da década de 1980, foram superadas pelas mortes por homicídio que são, atualmente, as responsáveis por mais de um terço do total das mortes por causas externas no País. Outra consideração a ser feita é a respeito da correlação entre o coeficiente de mortalidade por causas externas por habitantes e a porcentagem de população urbana nos estados brasileiros. Existe uma inquestionável correlação linear, positiva, entre estas variáveis. A uma porcentagem de aproximadamente 50% de população urbana corresponde um coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes da ordem de 40. Quando a porcentagem de população urbana sobe para 80% a 90%, o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes duplica. Nas capitais de todos os estados do País, à exceção de uma ou duas, o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes supera o do estado como um todo. Tais dados são particularmente preocupantes quando se consideram as informações do IBGE que demonstram uma inequívoca ascensão da população urbana nos últimos 50 anos, enquanto a rural se mantém inalterada ou, talvez, com tendência a decrescer. Tem-se, pois, que a morte por causa externa é a resultante de um grande e complexo conjunto de fatores capazes de interagir, modificando-se ou, não raramente, amplificando-se. No Brasil, existem contundentes diferenças regionais que podem refletir a interação de diversos fatores. Dados oficiais de 1997, por exemplo, demonstram que, em Tocantins, o coeficiente de mortalidade por causas externas por 100 mil habitantes era da ordem de 48, e que, em Palmas, mais de 50% das vítimas morriam em decorrência de acidentes por veículos automotores. Em Santa Catarina, o coeficiente de mortalidade por causas externas era de 75 por 100 mil habitantes e, em Florianópolis, mais de 50% das mortes eram por acidentes 4

por veículos automotores. Já no estado de São Paulo, o coeficiente aumentava para cerca de 95 e, na capital, 50% das mortes ocorriam por homicídio. No Espírito Santo, o coeficiente subia para mais de 100 e, em Vitória, quase 60% das mortes eram decorrência de homicídios e violências interpessoais. Em Pernambuco, ainda que o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes fosse de 93, mais de 60% das mortes ocorridas em Recife eram devidas a homicídios. Tais informações evidenciam uma perspectiva preocupante, para não dizer trágica, e perante dilemas cruciais quando se pretende delinear estratégias de prevenção e assistência.

O

QUE

NOS ESPERA

Esta análise epidemiológica, ainda que sumária, permite concluir que, efetivamente, o trauma representa um tremendo desafio, pois é a resultante final de uma série de características inerentes ao Homo sapiens, particularmente no que tange a seus instintos, a seus hábitos de vida, a seus critérios de valor, a suas ambições e perspectivas. Veículos automotores poderosos, trens de alta velocidade, aviões supersônicos são instrumentos que propiciam o agravamento do problema. Ao mesmo tempo, hábitos de vida, alguns legalmente aceitáveis, como os esportes radicais, outros claramente inaceitáveis, como o uso exagerado de álcool e o consumo de drogas, aumentam o risco de lesões traumáticas. Não raramente, o cinema e a mídia encarregamse de divulgar informações equivocadas e de promover exemplos pouco construtivos, influenciando negativamente os ouvintes, particularmente os jovens. Mas existem fatores muito mais complexos. A sociedade de consumo torna mais flagrantes as diferenças que existem entre grupos populacionais e incentiva a luta pela ocupação de um espaço maior por parte dos menos favorecidos. Parece inquestionável que o aumento das mortes por homicídio reflete esta problemática social, as disparidades existentes e as limitadas perspectivas de futuro de uma parte significativa da © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

população. Sobretudo, a espécie humana é a única do planeta que mata por motivos conceituais e cria, intencionalmente, instrumentos de agressão cada vez mais poderosos e perigosos. Assim, as religiões têm seus mártires e as pátrias seus heróis, que sacrificam sua vida, e, direta ou indiretamente, a de milhares de pessoas inocentes em prol de ideais, ora aceitáveis e compreensíveis, ora claramente inaceitáveis, muitas vezes embasados em argumentos transitórios e irracionais, que se transformam em exemplos e estímulos para as gerações mais jovens, gerando um nefasto círculo vicioso. Além disso, existe um outro fator, seguramente peculiar, a ser analisado. À semelhança de outras espécies animais, a espécie humana conseguiu sobreviver ao longo do tempo, incorporando a seu genoma uma série de características que a tornaram capaz de se defender contra a agressão. Dentro de limites, o homem consegue adaptar-se à perda de volume sangüíneo, consegue compensar o jejum prolongado e a privação de água, é capaz de combater o ataque de microorganismos, consolida ossos fraturados, cicatriza feridas. Diferentemente das demais espécies, entretanto, o homem foi capaz de criar mecanismos artificiais de preservação da vida que, se não o tornam invulnerável, tornam-no menos susceptível de morrer. O animal, quando ferido, depende exclusivamente de seus próprios recursos e, portanto, torna-se, instintivamente, mais prudente. O homem não. Muitas vezes, ele tem consciência das conseqüências catastróficas que poderão decorrer de determinados atos, mas, ainda assim, não se abstém de correr os riscos a eles inerentes, pois sabe que pode contar com uma estrutura assistencial capaz de garantir-lhe, com razoável certeza, a recuperação. Poder-se-ia concluir, por mais surpreendente que isto possa parecer, que o aprimoramento da assistência é uma forma, ainda que indireta e marginal, de incentivar as condutas de risco e de aumentar a prevalência de lesões traumáticas. Seja como for, não é aumentando a capacidade assistencial que se reduzirão as mortes e as seqüelas por trau© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mas. A grande chave do sucesso é a prevenção. Programas efetivos de prevenção podem ser imaginados e, dentro de limites, aplicados sem grandes dificuldades. Assim, pode-se investir na educação da população jovem e na implantação de medidas legais adequadas para reduzir os acidentes automobilísticos. Ou, então, pode-se imaginar a elaboração e aplicação de normas que aumentem a segurança nas residências, nas escolas, nas fábricas. Em síntese, as causas não-intencionais são passíveis, de alguma forma, de controle em curto prazo, bastando, para tanto, a vontade política das autoridades e a motivação e o esclarecimento da população. Infelizmente, um panorama totalmente diverso se delineia quando são analisadas as causas intencionais. Suicídios e homicídios representam o resultado final de uma problemática, pessoal ou social, extremamente complexa e que, muitas vezes, transcende a capacidade resolutiva dos organismos públicos responsáveis pela saúde da população. Conflitos armados e atentados instigados por interesses políticos ou por convicções religiosas são, pelo menos no momento, incontroláveis. A globalização do planeta, se, por um lado, pode ser um instrumento excepcional de conscientização e desenvolvimento, por outro tem um potencial imenso de expor as iniqüidades sociais que acometem o planeta e de facilitar o crescimento do crime organizado. Por estas razões é difícil vislumbrar, em curto ou mesmo médio prazo, qualquer solução convincente para o problema. Medidas agressivas para conter a violência têm sido propostas e defendidas: mais policiais nas ruas, leis mais severas, cadeias de segurança máxima. Os resultados seguramente não são convincentes. Recente publicação analisa o impacto da legalização do aborto nos Estados Unidos, concluindo ter sido tal medida a responsável pelo declínio nas taxas de homicídios e de outros crimes, da ordem de 15% a 25%, observadas naquele país, e sugere que resultados equivalentes possam ser obtidos adotando-se medidas alternativas como o controle de natalidade e a oferta de melhores condições de 5

vida para as crianças pertencentes a grupos de risco. Volta-se, portanto, ao ponto inicial. A única vacina eficaz para as lesões traumáticas é a educação, através da qual se poderá iniciar uma profunda reestruturação social. Neste ínterim, resta fazer o dever, divulgando fatos, educando os jovens e prestando assistência às vítimas de forma adequada.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS As fontes mencionadas a seguir são apresentadas apenas como sugestões de pesquisa e leitura. Os interessados poderão consultá-las através da Internet, acessando os endereços abaixo fornecidos. 1.

6

WHO — World Health Organization. Global Health Statistics, 1996. The World Health

Report, 1999. Disponíveis no endereço www. who.int/. 2.

PAHO — Panamerican Health Organization. Health Statistics from the Americas, eds. 1991,1992, 1994, 1998. Las condiciones de Salud en las Americas, eds., 1994. Health in the Americas, ed. 1998. Disponíveis no endereço www.paho.org/.

3.

IBGE — Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. www.ibge.gov.br/.

4.

MS/SIM — Ministério da Saúde/Sistema de Informação de Mortalidade. www.saude. gov.br/

5.

Donohue III JJ, Levitt SD. The Impact of legalized Abortion on Crime. Working Paper 8004-2000. Disponível no endereço www. nber.org/papers/w8004.

6.

The American College of Surgeons. www.facs. org/.

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Atendimento Pré-hospitalar do Traumatizado

2

Renato Sérgio Poggetti Rina Maria Pereira Porta

No Brasil, o atendimento pré-hospitalar urbano encontra-se sob a responsabilidade de sistemas compostos por profissionais do Corpo de Bombeiros e das Secretarias de Saúde estaduais ou municipais. Em algumas cidades existe a participação da Secretaria de Segurança Pública, com profissionais do Grupo de Radiopatrulhamento Aéreo que trabalham no resgate aéreo. Nas estradas que possuem atendimento pré-hospitalar, os serviços são privados e, na sua maioria, encontram-se ligados às concessionárias que controlam as estradas. As viaturas de atendimento são divididas em unidades básicas e avançadas. As unidades básicas possuem três socorristas e as unidades avançadas trabalham com um socorrista, um enfermeiro e um médico. Esses sistemas são responsáveis pelo cuidado com o doente traumatizado desde o momento do trauma até sua chegada ao hospital. O conceito básico desse tipo de atendimento compreende a identificação da ocorrência do trauma, a notificação do sistema © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

de atendimento, a ativação do sistema, a resposta até o local do trauma, o atendimento no local, a comunicação com o hospital e o transporte para esse hospital. Esses serviços devem ter um sistema de comunicação eficiente e, obrigatoriamente, devem conter uma regulação médica para que o tratamento do doente possa ter continuidade. O atendimento pré-hospitalar do traumatizado deve estar inserido no sistema de saúde para que a vítima possa se beneficiar ao máximo, recebendo atendimento contínuo até o tratamento definitivo e a reabilitação.

HISTÓRIA As primeiras informações sobre a existência de ambulâncias datam dos tempos de Napoleão, quando seus cirurgiões Baron Percy e Dominique Jean Larrey organizaram esses veículos rudimentares. As vítimas eram transportadas para unidades de atendimento pró7

ximas aos campos de batalha. Na guerra da Criméia teve grande importância a figura de Florence Nightingale. A Cruz Vermelha, fundada em 1864, participou ativamente do atendimento dos traumatizados de guerra. Durante a guerra civil americana também houve o desenvolvimento de sistemas de atendimento e transporte dos feridos. Durante a Primeira Guerra Mundial o atendimento às vítimas era muito rudimentar e o tempo de transporte era muito longo, mas algumas medidas, como a imobilização de fraturas de fêmur, reduziram em muito a mortalidade. A transfusão de sangue em unidades móveis foi introduzida por Norman Bethune, na guerra civil espanhola, em 1930. Durante a Segunda Guerra Mundial houve grande progresso, com melhora no tratamento do choque, com administração endovenosa de líquidos, sangue e plasma, controle da hemorragia e estabilização de fraturas. Esses conhecimentos adquiridos durante a guerra foram trazidos para a vida civil, dando origem, mais tarde, às salas de emergência dos pronto-socorros. O transporte aeromédico iniciou-se em 1870, quando os prussianos transportaram, em um balão de ar quente, 160 soldados feridos. Os franceses modificaram aviões durante a Primeira Guerra Mundial para transportar feridos. Durante a Segunda Guerra Mundial ocorreu uma melhora significativa, com o transporte de feridos em aviões preparados para esse fim. No entanto, o grande avanço do transporte aéreo ocorreu durante os conflitos da Coréia e do Vietnã, com o uso de helicópteros. O primeiro curso de trauma para profissionais de ambulância ocorreu no ano de 1962, em Chicago, organizado por J. D. Farrington, considerado o pai dos serviços médicos de emergência modernos. Durante os anos de 1960 e 1970, com o desenvolvimento do atendimento organizado ao traumatizado nos Estados Unidos, houve também um grande avanço no atendimento pré-hospitalar. Cursos como o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) e o Suporte 8

Pré-hospitalar de Vida no Trauma (PHTLS) marcaram a participação importante do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões na organização e sistematização do atendimento pré-hospitalar. No Brasil, os primeiros serviços de atendimento pré-hospitalar surgiram no início de 1990, com a participação do Corpo de Bombeiros, das Secretarias Estadual e Municipal da Saúde e da Secretaria de Segurança Pública. Unindo-se esforços, conseguiu-se aglutinar materiais e recursos humanos para dar início a esse tipo de atendimento. Pode-se dizer que os serviços brasileiros surgiram sob a influência dos sistemas franceses e norteamericanos. Esses serviços foram criados basicamente para o atendimento urbano. No final dos anos 1990, com a privatização de várias estradas brasileiras, surgiram os primeiros sistemas de atendimento pré-hospitalar privados.

O AMBIENTE

DO

TRAUMA

As condições de trabalho no local do trauma são freqüentemente difíceis, hostis e insalubres. Os fatores que oferecem essas dificuldades são relacionados com os problemas geográficos, os problemas do terreno, as condições atmosféricas e os problemas relacionados com as causas do incidente que provocou o trauma. Tudo isso faz com que o trabalho desse profissional fique ainda mais difícil. Para a segurança do profissional do atendimento pré-hospitalar, é importante a utilização do equipamento de proteção individual. Outro cuidado que deve ser tomado é com relação às doenças transmissíveis que oferecem riscos a todos os profissionais da saúde. Assim, deve-se obedecer às precauções universais com todos os líquidos e secreções humanas. Devem ser utilizadas luvas, aventais, máscaras e proteções para os olhos em todos os atendimentos de doentes vítimas de trauma. As doenças com riscos de transmissão são as hepatites, a síndrome da imunodeficiência adquirida, a tuberculose e a meningite meningocócica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

AVALIAÇÃO

DO INCIDENTE DO

TRAUMA

Os profissionais que chegam ao local do trauma são os olhos e os ouvidos do cirurgião de trauma e, portanto, são responsáveis em coletar todas as informações importantes para o atendimento à vítima. Halsted propôs, no início do século XX, que uma história completa e bem documentada da doença é responsável por 90% do processo do diagnóstico. No trauma, a história está no local da ocorrência e os primeiros profissionais a chegarem são os responsáveis por coletar esses dados com a fidelidade necessária. Atualmente a sistematização utilizada para avaliação do incidente recebe o nome, na língua inglesa, de avaliação dos 3 Ss (Safety, Scene, Situation), ou seja, segurança, cena e situação. • Segurança: o primeiro aspecto que deve ser avaliado em um incidente é a segurança do local do trauma. O profissional de atendimento pré-hospitalar deve ter certeza de que aquele local não oferece nenhum risco para si e para sua equipe. Caso exista risco, o profissional não deve aproximar-se da cena, pois corre o risco de ser mais uma vítima. O profissional que coloca em risco a sua própria vida não ajuda a vítima original e cria mais um problema, tornando-se mais uma vítima. • Cena: depois que o local do trauma se encontra seguro, não oferecendo mais riscos para a equipe de atendimento pré-hospitalar, o profissional deve identificar o mecanismo de trauma envolvido e observar todos os detalhes desse mecanismo para que o diagnóstico das lesões da vítima possa ser bem-feito. • Situação: outras informações adicionais importantes devem ser coletadas para auxiliar no diagnóstico das lesões das vítimas. O exemplo clássico desse problema é a ocorrência de um infarto do miocárdio em um motorista que perde o controle de seu veículo e bate contra um poste. Outros exemplos são as doenças preexistentes da vítima, as medicações em uso, alergias e o momento da última refeição4. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

CONTROLE MÉDICO O atendimento pré-hospitalar envolve a participação de vários profissionais, como os socorristas, que podem ser civis ou militares, técnicos de enfermagem, enfermeiros e médicos. É de vital importância que exista um bom relacionamento entre todos os profissionais e os médicos, tanto aqueles que trabalham no atendimento pré-hospitalar como aqueles que trabalham nos hospitais. Desde que essa integração exista, pode-se conseguir atendimento rápido na cena e transporte rápido para o hospital a fim de que a vítima receba o tratamento definitivo adequado. Um dos aspectos básicos do atendimento pré-hospitalar ao trauma é que ele representa uma extensão do atendimento hospitalar até a cena do trauma. Assim sendo, para que a qualidade do atendimento pré-hospitalar possa ser garantida, deve-se ter um controle médico ou uma regulação médica. Essa regulação médica deve orientar qual é o tipo de cuidado médico que vai ser dado à vítima e como esse cuidado deve ser oferecido. Genérica e universalmente, os controles podem ser de duas modalidades: indireto e direto. • Controle indireto: envolve o desenvolvimento de protocolo e a verificação de sua aplicação. Os protocolos devem ser criados e supervisionados por médicos. Podem ser criados por sociedades médicas ou estruturados especificamente para um determinado sistema. Como é muito difícil fazer o diagnóstico preciso na cena do trauma, os protocolos devem tomar como base o mecanismo de trauma, as queixas, as condições e os sintomas das vítimas. Usando essas informações de forma organizada, os protocolos orientam o raciocínio do profissional e o tratamento da vítima na cena. Outra forma de controle indireto é através do estabelecimento de normas e regulamentos de trabalho da equipe. As normas e regulamentos são regras simples que, uma vez estabelecidas, devem ser seguidas por todos os profissionais (um exemplo é a colocação obrigatória de colar cervical, na cena, em todas as vítimas de trauma). 9

Comparando-se as duas modalidades, podemos dizer que os protocolos possuem estrutura mais complexa do que as normas e regulamentos. • Controle direto: esse tipo de controle requer a utilização de rádio e/ou telefone para que a regulação médica possa dar instruções para o atendimento na cena ou durante o transporte. O sistema de atendimento pré-hospitalar no Brasil utiliza os dois tipos de controle médico de acordo com a estrutura de cada região.

CONTROLE

DE

QUALIDADE

Uma das formas de avaliar a qualidade do atendimento pré-hospitalar é avaliar como o atendimento está sendo aplicado. Existem três formas básicas dessa avaliação: a prospectiva, a simultânea e a retrospectiva. A avaliação prospectiva é feita através da avaliação do treinamento, da educação continuada e do desempenho nos procedimentos padronizados. A avaliação simultânea dos profissionais é aquela feita na cena, durante o atendimento. Ela pode ser feita por instrutores, coordenadores ou por profissionais designados especificamente para esse fim. Essa avaliação também pode ser feita durante treinamento prático e durante controle médico direto. A vantagem dessa avaliação é que as medidas corretivas podem ser tomadas imediatamente após a identificação do problema. A avaliação retrospectiva é aquela aplicada após o atendimento da vítima. Essa avaliação é a mais barata dos três e a mais utilizada. A melhora na qualidade do atendimento é uma ação constante de utilização das ferramentas de avaliação e aplicação dos resultados para estabelecer mudanças no sistema e nos profissionais, para melhorar o atendimento ao doente. Outra forma de avaliar o serviço é através da análise do tempo de notificação, tempo de resposta, tempo na cena e tempo de transporte. O tempo de notificação do sistema depende da disponibilidade de contato com o siste10

ma. No Brasil são utilizados os números telefônicos 193 e/ou 192, dependendo da localidade do País. Infelizmente ainda existem muitas localidades que não possuem esse tipo de serviço e todos os esforços devem ser feitos para que esse serviço cresça no País. Uma vez que o sistema foi notificado, é necessário que ele tenha a capacidade e a possibilidade de enviar recursos para a vítima. Os profissionais que recebem a chamada devem estar treinados para dar instruções adequadas aos solicitantes, e enviar o recurso necessário de acordo com o tipo de ocorrência, a gravidade e o número de vítimas. O tempo de resposta é definido como o tempo entre a notificação do sistema e a chegada da unidade no local do incidente. Esse tempo possui os seguintes componentes: o recebimento da chamada, a análise da chamada e a decisão da resposta apropriada (o envio ou não de viaturas e o tipo de viaturas), o contato e a liberação da viatura e a saída da viatura do seu posto até a chegada na cena. Inúmeros fatores, como, por exemplo, o número de unidades disponíveis, o tráfego, a veracidade do endereço, dentre outros, podem influenciar o tempo de resposta. O tempo de resposta ideal deve ficar entre quatro e seis minutos, podendo chegar no máximo a 10 minutos. O tempo na cena é definido como o tempo entre a chegada da equipe de atendimento no local do incidente e a sua saída com a vítima do local em direção ao hospital de destino. Os fatores que podem influenciar esse tempo são: as condições ambientais, a geografia do local, o acesso à vítima, o fato da vítima estar presa, as lesões da vítima e a necessidade de imobilização e acondicionamento. A hora de ouro é o período após o trauma em que o traumatizado grave deve receber o tratamento definitivo de suas lesões. Essa hora inclui o tempo na cena. Por esse motivo criou-se o conceito dos “10 minutos de ouro” que seria o tempo máximo ideal de permanência na cena. Somente 15% dos traumatizados são graves e exigem esse tipo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

de abordagem rápida. O ideal seria que o tempo na cena do traumatizado grave fosse, no máximo, 5 minutos. O controle de qualidade deve incluir a monitorização do tempo na cena para que não se perca tempo com procedimentos desnecessários nas vítimas graves. O tempo de transporte é o último período do atendimento pré-hospitalar e pode ser influenciado pela distância do hospital, pelas condições climáticas e pelas condições de tráfego. Esse tempo pode ser usado para se realizar procedimentos nas vítimas graves, coletar dados das vítimas e realizar o exame secundário, sem que se perca tempo na cena. A vítima deve ser transportada para o hospital correto mesmo que seja distante do incidente. A admissão da vítima em hospital inadequado pode significar maior perda de tempo com a mobilização de profissionais e recursos que não se encontram presentes no hospital naquele momento. Outro problema mais grave do encaminhamento para o hospital inadequado é a necessidade de realização de um novo transporte por inexistência de recursos para tratar vítimas graves.

TIPO

DE

SISTEMA

A estrutura do sistema de atendimento pré-hospitalar varia muito de cidade para cidade ou entre estados e principalmente entre diferentes países. No entanto em todos eles identificam-se dois tipos comuns de atendimento: o suporte básico de vida e o suporte avançado de vida. O suporte básico de vida tem como princípio manter a respiração, a circulação, controlar o sangramento externo, imobilizar a coluna e os membros e transportar a vítima sem provocar mais danos. Nesse caso não se realiza procedimento invasivo, como a colocação de cateter, cânula e administração de medicamentos. O suporte básico também compreende a ressuscitação cardiopulmonar, bem como a realização de parto normal. No Brasil, esse tipo de suporte é realizado pelos profissionais do Corpo de Bombeiros e em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

algumas cidades por profissionais dos serviços das Secretarias de Saúde do Município ou do Estado. Esses profissionais são denominados socorristas, porém não existe uma regulamentação profissional vigente que regulamente essa atividade. Nos Estados Unidos o suporte básico de vida é feito por profissionais do Corpo de Bombeiros e por técnicos básicos de emergência. O suporte avançado de vida tem como objetivo prestar tratamento avançado no local do trauma. Esse tipo de suporte possui custo mais elevado do que o suporte básico e requer treinamento constante e contínuo das equipes que nele atuam. Esse atendimento inclui procedimentos invasivos como colocação de cateteres venosos, cânulas de vias aéreas, drenos torácicos, utilização de equipamentos como monitores cardíacos e oxímetros de pulso, dentre outros. No Brasil, esse tipo de atendimento é feito por médicos e enfermeiros que atuam em conjunto com os socorristas em unidades avançadas aéreas e terrestres. Nos Estados Unidos, esse tipo de suporte é feito por técnicos intermediários de emergência e paramédicos. O envio de unidade básica ou avançada aérea ou terrestre, depende do tipo e/ou local da ocorrência, da gravidade e do número de vítimas e das informações passadas pelo solicitante. No Brasil, existem plantões con-troladores com médico, enfermeiro ou so-corrista. A decisão sobre o tipo de unidade a ser enviada e o controle da ocorrência são atribuições do médico. Uma vez identificada a existência de vítimas graves ou de vítimas presas, a unidade avançada é sempre enviada.

OS PROFISSIONAIS No Brasil os serviços de atendimento pré-hospitalar foram organizados no Corpo de Bombeiros. Esses profissionais receberam treinamento adequado de cerca de 200 horas para dar suporte básico de vida e iniciaram o atendimento sob regulação médica. Infelizmente não ocorreu o acompanhamento da 11

estruturação profissional do sistema e não houve a criação e regulamentação civil da profissão que contemplasse a atividade desse profissional. Até hoje ainda existe um trabalho intenso para que ocorra a regulamentação profissional e exista uma denominação adequada. Até o presente momento, a denominação mais empregada é “socorrista”. Junto com os Corpos de Bombeiros, as secretarias de saúde em nível estadual e municipal e a secretaria de segurança pública participaram da criação desses serviços no início da década de 1990. Médicos e enfermeiros passaram a fazer parte do sistema. Esses profissionais realizam o suporte avançado de vida no atendimento pré-hospitalar do traumatizado. Os médicos, na grande maioria, possuem formação em residência de cirurgia, anestesia ou terapia intensiva. Os policiais do Grupamento de Radiopatrulhamento Aéreo realizam o atendimento aéreo avançado, em conjunto com médicos e enfermeiros com treinamento para atuação em aeronaves. Esses policiais possuem treinamento de cerca de 200 horas. Com a formação dos serviços de atendimento pré-hospitalar nas estradas, houve a participação de técnicos e auxiliares de enfermagem. Nos Estados Unidos, existem quatro níveis de profissionais que atuam nesse tipo de trabalho. O first responder, com formação básica, e o técnico básico de emergência, com 110 horas de treinamento, faz suporte básico de vida sem realizar procedimentos invasivos. O técnico intermediário de emergência e o técnico de emergência paramédico, com 300 e mil horas de treinamento, respectivamente, fazem suporte avançado de vida através de procedimentos invasivos como intubação, administração de drogas e tratamento de choque com fluidos, sob licença médica. Nos Estados Unidos, os enfermeiros necessitam treinamento extra para poderem atuar no atendimento pré-hospitalar, sendo de grande utilidade no treinamento e na realização de auditorias para controle de qualidade. São muito conhecidos os serviços de helicópteros compostos por enfermeiros especialmente treina12

dos para esse fim. Somente nos serviços de helicópteros é que se encontram médicos trabalhando no atendimento pré-hospitalar nos Estados Unidos. O diretor médico é peça muito importante do sistema e deve possuir algumas qualidades como conhecer e ter habilidade na operação do sistema pré-hospitalar, ter experiência no atendimento de vítimas graves na cena do trauma, ter experiência no treinamento e na avaliação dos diferentes níveis de profissionais do sistema, saber atuar como médico regulador do sistema e finalmente possuir conhecimento administrativo e legislativo nessa área. Para que essa figura possa atuar eficientemente é necessário que exista esse cargo oficialmente e que ele seja reconhecido dentro e fora do sistema, tanto por entidades de classe como por sociedades médicas. O diretor médico deve estar envolvido no dia-a-dia do sistema de atendimento pré-hospitalar. Ele deve ser o promotor do funcionamento de todo o sistema.

EQUIPAMENTO As unidades de atendimento pré-hospitalar são equipadas de acordo com os protocolos de cada serviço. Existem organizações médicas como o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões que apresentam publicações com listas de equipamentos. Exemplo dessa lista é a Essential Equipment List for Ambulances, publicada em 1994. O ideal é que cada serviço faça a sua lista para que as necessidades locais sejam contempladas.

ATENDIMENTO

DA

VÍTIMA

NA

CENA

Tão importante quanto a abordagem das vias aéreas é a imobilização da coluna cervical. Na abordagem inicial das vítimas, a colocação do colar e o cuidado com a fixação da coluna cervical são simultâneos à avaliação inicial e à oxigenação do doente. A retirada da vítima do veículo ou do local do trauma é feita tomando-se todos os cuidados © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A monitorização da oxigenação da vítima deve ser feita com parâmetros clínicos e com oxímetro de pulso. A primeira etapa na abordagem das vias aéreas no ambiente pré-hospitalar é a identificação de comprometimento ou obstrução das vias aéreas seguida da tomada de medidas para o seu tratamento. A limpeza manual da cavidade oral, a aspiração com cânula rígida, a retirada de corpo estranho, a elevação do mento e a tração da mandíbula são manobras básicas que podem desobstruir as vias aéreas. Para manutenção da permeabilidade das vias aéreas, a cânula orofaríngea pode ser utilizada nas vítimas que não apresentam reflexo da deglutição, caso contrário a melhor escolha é a cânula nasofaríngea. Havendo sinais clínicos de suspeita de fratura de base de crânio, a cânula nasofaríngea está contra-indicada.

meiros devem conhecer muito bem o procedimento para que possam auxiliar com a maior eficiência possível e a vítima seja beneficiada. Nos Estados Unidos, alguns técnicos de emergência podem realizar esse procedimento sob a licença de um médico. A intubação endotraqueal realizada com cuidado e com treinamento adequado é procedimento eficiente na cena do trauma e no hospital. A grande dificuldade da intubação realizada na cena é a abordagem da vítima em situações de difícil acesso, como, por exemplo, em ambiente confinado ou quando a vítima está presa nas ferragens. Nesses casos o treinamento e o trabalho em equipe contribuem para o sucesso do procedimento. Quando a vítima encontra-se agitada ou com “trismo” e necessita de uma via aérea definitiva, uma boa opção é a utilização da seqüência rápida de intubação (sedação mais curarização). A cricotireoidostomia também pode ser utilizada como boa opção para abordagem definitiva das vias aéreas quando não se consegue realizar a intubação traqueal.

Oxigênio Suplementar

Ventilação

Uma das etapas mais importantes no atendimento do traumatizado é a oferta de oxigênio. Quando a vítima está respirando espontaneamente deve-se usar uma máscara de oxigênio com válvula unidirecional e com reservatório. Dessa forma pode-se oferecer uma entrada de oxigênio em torno de 85%. Caso a vítima tenha sido intubada com cânula traqueal, cânula faringotraqueal ou Combitube, pode-se conseguir uma oferta de 100% de oxigênio.

Os problemas mais graves de ventilação que exigem tratamento ainda na cena são o pneumotórax hipertensivo e o pneumotórax aberto. O pneumotórax hipertensivo deve ser tratado com punção descompressiva, com agulha revestida com cateter plástico, no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular. A colocação de um dedo de luva aberto na ponta e amarrado ao cateter plástico permite a confecção de uma válvula unidirecional, o que impede o restabelecimento do pneumotórax hipertensivo. Desse modo, a vítima pode ser transportada com segurança. O pneumotórax aberto deve ser tratado com curativo oclusivo fechado em três lados para que funcione como válvula unidirecional. Quando as vítimas com pneumotórax hipertensivo e pneumotórax aberto não melhoram com as medidas acima descritas ou

para não movimentar a região cervical e a coluna. Todas as manobras de avaliação e de tratamento que se seguem incluem a proteção e a imobilização contínuas da coluna.

Abordagem das Vias Aéreas

Tratamento Avançado das Vias Aéreas A intubação endotraqueal é o procedimento padrão para a abordagem definitiva das vias aéreas. Somente médicos podem realizar esse procedimento, mas os enfer© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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em casos de pneumotórax não-hipertensivo, hemotórax ou hemopneumotórax com comprometimento importante da oxigenação, a drenagem de tórax pode ser realizada na cena. A punção e a drenagem de tórax só podem ser feitas por médicos.

Circulação A causa mais freqüente de choque na vítima traumatizada é o sangramento. Atualmente tem-se dado maior importância para o controle do sangramento mais precocemente. Sempre que possível, deve-se controlar o sangramento externo ainda na cena, utilizando compressão dos ferimentos e imobilização das fraturas. A reposição volêmica é importante, mas não é o único objetivo do tratamento. Junto com a reposição volêmica, deve-se fazer a interrupção do sangramento. Esse é mais um motivo porque a vítima de trauma portadora de sangramento deve ser transportada para um hospital tão logo seja possível. Outra limitação da reposição volêmica no ambiente pré-hospitalar é que freqüentemente o volume total de líquido administrado no curto espaço de tempo do atendimento pré-hospitalar não é suficiente para corrigir o choque. Existe uma grande discussão sobre qual o tipo de líquido que deve ser utilizado no atendimento pré-hospitalar. No entanto, há consenso de que ele deve ser administrado aquecido. Existem defensores de todos os tipos de líquidos existentes, como o soro fisiológico, o Ringer lactato, a solução salina hipertônica, os colóides e o soro glicosado a 5%. As soluções colóides e o soro glicosado a 5% não têm sido empregados com freqüência. A solução salina hipertônica parece ter algum benefício nos doentes portadores de trauma de crânio e pode reduzir o edema pulmonar de doentes traumatizados. No entanto, apesar desses benefícios publicados na literatura, não existe uso regular dessa solução. Sabe-se que o soro fisiológico a 0,9% apresenta uma concentração elevada de cloreto de sódio que, quando administrado em grandes 14

volumes, pode levar à hipernatremia. Apesar disso, em nosso meio, o soro fisiológico é uma das soluções mais freqüentemente utilizadas. A solução mais equilibrada hidroeletroliticamente é o Ringer lactato que é recomendado pela maioria dos protocolos internacionais de atendimento ao traumatizado. A punção de veias periféricas com cateter curto e calibroso costuma ser a opção mais utilizada para a reposição volêmica por ser mais rápida e fácil. Em situações especiais em que a vítima está presa nas ferragens ou quando o transporte é demorado e não foi possível obter um acesso periférico, pode-se lançar mão da dissecção venosa da veia safena ou da punção intraóssea em crianças com idade inferior a seis anos.

Avaliação Neurológica A avaliação neurológica deve ser feita usando-se o escore da Escala de Coma de Glasgow que deve ser determinado ainda na cena do trauma. Nas vítimas portadoras de trauma de crânio deve-se sempre suspeitar da possibilidade de existência de trauma de coluna cervical. Os principais aspectos importantes para o tratamento pré-hospitalar das vítimas portadoras de lesões neurológicas são a oxigenação adequada e a manutenção de uma boa perfusão cerebral. O uso de hiperventilação sem uma monitorização rigorosa e criteriosa pode ser prejudicial para a vítima de trauma de crânio e, devido à dificuldade de monitorização precisa na cena do trauma, recomenda-se a ventilação com freqüência respiratória normal. As informações sobre o escore da Escala de Coma de Glasgow, a existência ou não de déficit neurológico e o estado das pupilas na cena do trauma devem ser anotadas para comparação com as avaliações subseqüentes.

Exposição da Vítima A exposição da vítima deve sempre ser feita com cuidado para não ferir a privacidade dos indivíduos e para evitar a instalação da © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

hipotermia. De preferência, esse procedimento deve ser feito na ambulância tomando-se todo o cuidado para não movimentar a coluna do doente. Nessa etapa pode-se identificar outras lesões e ferimentos, principalmente na região posterior da vítima.

Problemas Especiais O trauma de extremidades é muito freqüente na vítima de trauma. Portanto, as lesões de extremidades que comprometem a vida ou o membro devem ser reconhecidas na cena. Os sangramentos abundantes dos ferimentos extensos comprometem a vida e devem ser tratados com compressão e imobilização do membro. Um problema que compromete o membro é a diminuição ou ausência de pulso distal à lesão ou fratura que traduz comprometimento vascular. A lesão vascular também pode ser suspeitada quando existe um dos seguintes sinais: diminuição de perfusão, palidez, dor, parestesia ou paresia do membro acometido. A suspeita de lesão vascular deve ser anotada e notificada à central de regulação para que a vítima seja encaminhada para atendimento em hospital adequado por equipe especializada. A demora no tratamento definitivo dessas lesões pode provocar perda da vida ou do membro. Outro problema crítico é a fratura de pelve. Ela possui diferentes graus de gravidade. Nos casos mais graves existe sangramento importante principalmente de veias retroperitoneais. Esse sangramento é contínuo e volumoso o que leva a vítima ao choque hemorrágico. Algumas medidas podem ser tomadas durante o atendimento pré-hospitalar para diminuir o problema do sangramento. A vítima deve ser imobilizada e fixada à prancha longa; seus membros inferiores devem ficar juntos e com uma leve rotação interna. Deve-se colocar uma faixa de pano como um lençol, ao redor da pelve apertando-se as duas extremidades, uma contra a outra, para que a pelve fraturada fique fechada e aproximada. Essas medidas também diminuem o sangramento. A calça pneumática © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

antichoque (PASG — Pneumatic Anti Shock Garment) pode ser colocada na vítima insuflando-se o compartimento abdominal que comprime a pelve e reduz o sangramento. Esse dispositivo não é usado no Brasil, pois não se encontra à disposição dos serviços de atendimento pré-hospitalar. Ele é usado em outros países. Finalmente, não se deve palpar repetidamente a pelve fraturada, pois essa manobra aumenta o sangramento. A melhor conduta é transportar a vítima imobilizada o mais rápido possível para o hospital para ser tratada em sala de cirurgia. A empalação de objeto no tórax ou no abdome é problema extremamente grave e exige alguns cuidados especiais. Os objetos empalados nunca devem ser removidos em ambientes fora do hospital. Todo o cuidado deve ser tomado para que esses objetos não se movimentem e para que a vítima chegue ao hospital com o objeto no local da empalação. A remoção desses objetos pode ser acompanhada de hemorragia importante e por esse motivo o procedimento deve ser feito no centro cirúrgico, sob visão direta e com a equipe de cirurgia pronta para a realização de operação. Outro problema grave é a evisceração. O mais freqüente é a evisceração de órgãos abdominais. Os profissionais de atendimento pré-hospitalar não devem tentar recolocar os órgãos para dentro da cavidade abdominal. Essa manobra pode lesar ainda mais as vísceras. A melhor conduta é a proteção desses órgãos com compressa estéril umedecida em solução fisiológica a 0,9%. A vítima deve ser removida rapidamente para o hospital e encaminhada ao centro cirúrgico.

Preparo da Vítima para Transporte As vítimas de trauma devem ser adequadamente acondicionadas para suportar o transporte para o hospital de tal forma que suas lesões sejam tratadas, que se evite a instalação de novas lesões e que se proteja o indivíduo contra a instalação de hipotermia. A hipotermia associada ao sangramento e à 15

politransfusão desencadeia coagulopatia, que é extremamente grave para a vítima. O tratamento da hipotermia é muito difícil; portanto, a melhor opção é a prevenção. Toda vítima com mecanismo de trauma de lesão cervical deve ser tratada como se fosse portadora dessa lesão até que se prove o contrário. A imobilização cervical também previne o aparecimento de lesão medular nas vítimas portadoras de lesão de coluna sem lesão de medula. A obtenção de imobilização completa da coluna cervical é uma tarefa muito difícil. Colares cervicais utilizados isoladamente no atendimento pré-hospitalar não são suficientes para promover imobilização completa desse seguimento da coluna. Eles permitem a movimentação lateral parcial, alguma rotação da cabeça e um pouco de movimentação anteroposterior. Outro problema é que no ambiente pré-hospitalar nem sempre se consegue a colocação e adaptação adequadas do colar, o que aumenta ainda mais a possibilidade de movimentação da coluna cervical. Assim sendo, a imobilização adequada da coluna cervical só é conseguida utilizando-se o colar cervical junto com a fixação da cabeça com coxins laterais na prancha longa. A imobilização de toda a coluna só é possível utilizando-se a prancha longa. A cabeça deve estar imobilizada conforme comentado na imobilização cervical. Os membros inferiores também devem estar imobilizados e fixados à prancha longa. Desta forma a articulação atlantooccipital e os quadris ficam imobilizados e, conseqüentemente, toda a coluna. Outro ponto importante é que quando a vítima apresenta lesão de coluna ela tem a probabilidade de 20% de apresentar outra lesão na coluna que pode não ter sido ainda diagnosticada. Para discutir a imobilização de fratura de membros as vítimas devem ser divididas em dois grupos: graves e não-graves. Nas vítimas não-graves, que se encontram hemodinamicamente normais e sem alteração neurológica importante, pode-se realizar a imobilização de fraturas na cena do trauma sem o perigo de retardar o tratamento definitivo 16

e, portanto, agravar o estado do doente. Após a imobilização, devem ser palpados os pulsos distais à fratura. No caso de alterações, a imobilização deve ser refeita. Nas vítimas graves, com alteração do nível de consciência e com alteração hemodinâmica, não se deve perder tempo no local do trauma. Esse tempo perdido na cena pode aumentar o sangramento, agravando o estado geral do doente. Não se deve esquecer que a prancha longa pode ser uma ferramenta muito boa para a imobilização completa dos membros fraturados. Basta para isso fixar a vítima à prancha longa. De nada adianta imobilizar cuidadosamente cada uma das várias fraturas de membros da vítima se houver retardo no transporte. Uma vez adequadamente preparada, a vítima deve ser transportada de tal forma que receba pelo menos os mesmos cuidados oferecidos na cena. Durante o transporte, os profissionais de atendimento pré-hospitalar podem realizar o exame secundário avaliando a vítima da cabeça aos pés. Esse exame feito durante o transporte não retarda a chegada da vítima ao hospital. A necessidade de tratamento varia de acordo com a gravidade da vítima. Por esse motivo existem unidades diferentes com recursos diferentes que podem ser usadas. O transporte terrestre é seguro para a vítima de trauma quando o tempo não excede 35 a 40 minutos. Caso o tempo seja maior, acredita-se haver vantagem no uso do helicóptero. O helicóptero mostrou-se muito eficiente em conflitos armados, principalmente na Coréia e no Vietnã, porque ele transporta as vítimas da cena até a unidade hospitalar em um curto espaço de tempo. Esse fato melhorou a sobrevida das vítimas graves. A experiência de guerra foi aplicada em zonas urbanas, repetindo o mesmo sucesso para o atendimento pré-hospitalar. Em nosso meio, os helicópteros são unidades adequadamente equipadas, tripuladas por médico, enfermeiro e dois pilotos da polícia militar. Essa equipe multidisciplinar possui treinamento para dar suporte avançado na cena e durante o transpor© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

te para o tratamento definitivo. Os helicópteros podem atuar com grandes vantagens sobre as unidades terrestres quando o transporte fica em um raio de cerca de 240km de distância. Para transportes com distâncias superiores a 240km pode-se utilizar transporte aéreo com aviões equipados com material e pessoal para atendimento avançado.

Triagem Triagem é uma palavra derivada da língua francesa que significa “escolha”. Portanto, ela é aplicada em situações com múltiplas vítimas, nas quais os profissionais do atendimento pré-hospitalar precisam fazer a escolha das prioridades para determinar qual vítima vai ser atendida em primeiro lugar, portanto, duas situações. A primeira é quando os recursos materiais e humanos são suficientes para atender todas as vítimas. Nesse caso deve-se atender em primeiro lugar a vítima mais grave. A segunda situação é quando os recursos materiais e humanos não são suficientes para atender todas as vítimas. Nesse caso, atende-se a vítima mais grave que tem mais chance de sobrevida. Existem vários critérios para determinar a gravidade das vítimas de trauma. Dentre eles, o sistema mais conhecido e mais utilizado é o START (Simple Triage And Rapid Treatment). Esse sistema utiliza um código de cores e usa critérios fisiológicos do nível de consciência, da função respiratória e do sistema circulatório para classificação das vítimas.

Educação e Treinamento Continuado Para que a equipe de atendimento pré-hospitalar trabalhe com eficiência e qualidade é muito importante que exista a preocupação com a educação e o treinamento continuados. Todos os sistemas de atendimento pré-hospitalar devem possuir centros com recursos humanos e materiais para formação e treinamento de seus profissionais. O treinamento precisa ser contínuo porque nem todos os profissionais são expostos a todos os proble© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mas que podem ocorrer na cena. O treinamento preenche essas lacunas, uniformiza a equipe, aprimorando a qualidade do serviço. Existem também cursos teórico-práticos, como o Suporte Pré-hospitalar de Vida no Trauma (PHTLS), que é atualizado periodicamente e pode ser oferecido em sua forma básica ou avançada. Concluindo, pode se dizer com segurança que para dar o melhor atendimento pré-hospitalar à vítima de trauma, a equipe multidisciplinar deve trabalhar em harmonia e em conjunto, tratando rapidamente, no local do trauma, os problemas graves que colocam em risco a vida e transportando a vítima para o hospital mais apropriado para receber tratamento definitivo. A demora desnecessária na cena é contra-indicada e pode diminuir a sobrevida das vítimas graves.

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Escores e Índices de Trauma

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Mario Mantovani Gustavo Pereira Fraga

INTRODUÇÃO Define-se como traumatismo o conjunto das perturbações causadas subitamente por um agente físico, de etiologia, natureza e extensão muito variadas, podendo estar situadas nos diferentes segmentos corpóreos. Tamanha heterogeneidade cria dificuldades para quantificar as lesões traumáticas e para mencionar a gravidade e o prognóstico destes traumatismos. Um dos problemas na abordagem do paciente traumatizado é que até mesmo numa pequena comunidade, grupos de pessoas lesadas diferem entre si quanto à natureza e gravidade das lesões. Esta heterogeneidade e a dificuldade em ajustar tais variações têm estimulado o estudo científico envolvendo as pessoas vítimas de traumatismo. Por isto, foram criados os índices de trauma, que são valores matemáticos ou estatísticos, quantificados por escores numéricos, que variam de acordo com a gravidade das lesões resultantes do trauma© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tismo. Os objetivos com relação à importância dos Índices de Trauma estão resumidos na Tabela 3.1. Nos últimos anos foram criados diversos tipos de índices, sendo os mesmos divididos em três grandes grupos: fisiológicos, anatômicos e mistos. Alguns índices são muito específicos, outros são de aceitação universal, sendo periodicamente revistos e atualizados a fim de se tornarem mais precisos. Entre os inúmeros sistemas ou métodos propostos, cada um deles atende melhor ao estudo de certas necessidades, porém são precários em sua totalidade, pois apresentam deficiências no sentido de englobar todos os ítens dos mais diversos tipos de pacientes traumatizados. Nos últimos anos, a literatura está farta em artigos criticando a acurácia de tais índices, e novos índices de trauma têm sido propostos, o que tem gerado muita polêmica, abrindo perspectivas para novas discussões e adoção de um índice de sobrevida ideal. O objetivo deste capítulo é apresentar 19

Tabela 3.1 Índices de Trauma: Objetivos • Avaliação simples e prática do estado clínico do paciente • Quantificação da gravidade das lesões através das alterações fisiológicas e anatômicas • Orientação da triagem, permitindo o encaminhamento dos pacientes para centros de complexidade diferentes • Estabelecimento de forma genérica e aproximada do prognóstico, chegando até a inferir a probabilidade de sobrevida • Uniformização da linguagem • Realização de estudos clínicos e epidemiológicos através da comparação dos resultados de diferentes centros, ou no mesmo centro em períodos variados • Possibilidade de uma constante reavaliação dos resultados a fim de melhorar o atendimento e a qualidade do serviço prestado • Orientação de campanhas de prevenção da violência

os índices de trauma mais utilizados na prática diária em centros de trauma e analisar, de maneira crítica, os resultados referentes à mortalidade e à eficácia destes índices, introduzindo as limitações que têm sido difundidas na literatura.

ÍNDICES FISIOLÓGICOS Os índices fisiológicos quantificam a gravidade da lesão baseados em parâmetros funcionais, tais como resposta a estímulos, pressão arterial sistólica, freqüência respiratória e outros. Geralmente incluem dados neurológicos, principalmente o nível de consciência, uma vez que o sistema nervoso central é o melhor monitor do estado clínico do doente, associado aos parâmetros circulatórios e respiratórios. Alguns índices fisiológicos levam em consideração a idade do traumatizado e outros incluem também parâmetros laboratoriais. Os principais índices fisiológicos calculados no atendimento ao traumatizado são: Escala de Coma de Glasgow (GCS), Escore de Trauma (TS), Escore de Trauma Revisado (RTS) e APACHE II.

Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale ou GCS) Descrita em 1974 por Teasdale e Jannett, a Escala de Coma de Glasgow é utilizada 20

para avaliar o nível de consciência dos pacientes. É empregada não só nos casos de traumatismo craniencefálico, podendo estar alterada em outras situações, como hipóxia e choque hipovolêmico. Calcula-se o escore através da soma de valores de três tipos de resposta: abertura ocular, melhor resposta ao comando verbal e melhor resposta motora (Tabela 3.2). O valor mínimo é 3 e o máximo 15, e quanto maior o valor, menor será o nível de gravidade e melhor será o prognóstico. Um paciente em coma, por definição, não apresenta abertura ocular (abertura ocular = 1), não tem capacidade para obedecer ao comando (resposta motora = 1 a 5) e não verbaliza (resposta verbal = 1 a 2). Deste modo, pacientes com escore menor que oito, e a maioria daqueles com escore igual a oito, estão em coma.

Escore de Trauma (Trauma Score ou TS) O Escore de Trauma foi criado a partir de uma modificação do Índice de Triagem (Triage Index) e publicado por Champion e col. em 1981. Surgiu a partir de uma análise estatística e inclui parâmetros como freqüência respiratória, esforço respiratório, pressão arterial sistólica, enchimento capilar e Escala de Coma de Glasgow (Tabela 3.3). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 3.2 Escala de Coma de Glasgow Avaliação Neurológica

Tipo de Resposta

Valor

Abertura ocular

espontânea ao comando verbal a estímulo doloroso sem resposta

4 3 2 1

Melhor resposta verbal

orientado confuso palavras inapropriadas sons incompreensíveis sem resposta

5 4 3 2 1

Melhor resposta motora

obedece aos comandos localiza a dor — movimenta flexão normal — retira flexão anormal extensão anormal sem resposta

6 5 4 3 2 1

• Ao comando verbal • Ao estímulo doloroso

Tabela 3.3 Escore de Trauma (TS) Avaliação Fisiológica

Variações

Escala

Freqüência respiratória (movimentos por minuto)

10-24 24-35 > 36 1-9 apnéia

4 3 2 1 0

Esforço respiratório

ausente presente

1 0

Pressão arterial sistólica (mmHg)

> 90 70-89 50-69 1-49 sem pulso palpável

4 3 2 1 0

Enchimento capilar

normal diminuído ausente

2 1 0

Escala de Coma de Glasgow

13-15 9-12 6-8 4-5 3

4 3 2 1 0

O valor mínimo é 0 e o máximo 15, sendo este último obtido em doentes que não apresentam alterações fisiológicas dos parâmetros citados. O TS é um bom índice preditivo para prognóstico, sendo considerados como traumatismos graves aqueles pacientes com TS < 12. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

O TS foi utilizado por muitos anos, e posteriormente criticado pela dificuldade na mensuração objetiva do enchimento capilar e esforço respiratório, além de subestimar a gravidade de alguns traumatismos craniencefálicos. A própria equipe de Champion e 21

col. publicou, em 1989, o Escore de Trauma Revisado (Revised Trauma Score ou RTS), sendo uma versão para avaliação e clas-sificação da severidade das lesões com maior acurácia, e a outra, para triagem (T-RTS).

RTS é um prático índice fisiológico, porém não é um bom preditor para identificar, por exemplo, pacientes sujeitos a infecção, ou para inferir resultados em traumatizados graves internados em unidade de terapia intensiva.

Escore de Trauma Revisado (Revised Trauma Score ou RTS)

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

O Escore de Trauma Revisado foi obtido através da avaliação dos resultados com comparação estatística de populações de traumatizados de diferentes instituições, ou na mesma instituição em períodos diferentes. Utilizam-se para o cálculo a Escala de Coma de Glasgow (GCS), a pressão arterial sistólica (PAS) e a freqüência respiratória (FR), e cada um destes parâmetros foi dividido em cinco valores (0 a 4), aproximados de acordo com a probabilidade de sobrevida em cada um deles. Após a combinação de resultados e função logística, foram obtidos pesos diferentes para cada um dos parâmetros, assim sendo:

Knaus e col. descreveram, em 1981, um sistema de avaliação clínica fisiológica denominado APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), que incluía também parâmetros laboratoriais, com boa aplicabilidade em pacientes em estado crítico de saúde. Após quatro anos, estes mesmos autores publicaram uma revisão do índice, o APACHE II, sendo este usado freqüentemente nas unidades de terapia intensiva até os dias de hoje, apesar da introdução do APACHE III. O APACHE II é um sistema de classificação de gravidade das doenças. Não se trata de um índice de trauma propriamente dito, porém sua grande aplicabilidade, principalmente na evolução de doentes graves em unidade de terapia intensiva, justifica a sua apresentação neste capítulo. O APACHE II utiliza um escore de pontuação que é dividido em três partes: • A — mensuração de 12 parâmetros fisiológicos, avaliados clinicamente (temperatura, pressão arterial média, freqüência cardíaca, freqüência respiratória e Escala de

RTS = 0.9368 x GCS + 0.7326 x PAS + 0.2908 x FR,

onde a GCS, PAS e FR representam cada um deles valores de 0 a 4, conforme a Tabela 3.4. O RTS varia de 0 a aproximadamente 8 (exatamente 7,8408), devendo ser calculado ao se admitir o paciente no hospital. O

Tabela 3.4 Variáveis do Escore de Trauma Revisado (RTS) Escala de Coma de Glasgow

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

Freqüência Respiratória (Movimentos por Minuto)

Valor

13-15

> 89

10-29

4

9 -12

76-89

> 29

3

6-8

50-75

6-9

2

4-5

1-49

1-5

1

3

0

0

0

0,9368

0,7326

0,2908

Constante

22

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Coma da Glasgow) ou laboratorialmente (pressão parcial de oxigênio, pH arterial, sódio sérico, potássio sérico, creatinina sérica, hematócrito e leucograma). Utiliza-se o pior resultado de cada parâmetro clínicolaboratorial obtido nas primeiras 24 horas após a admissão. Cada parâmetro recebe pontuação de 0 a 4, exceto a Escala de Coma de Glasgow que é pontuada de 0 a 12, e os níveis de creatinina, que devem ter o valor dobrado na vigência de insuficiência renal; • B — idade do paciente, com pontuação de 0 a 6; • C — avaliação de doença crônica préexistente, recebendo 5 pontos os doentes operados de emergência, ou 2 pontos para os doentes em pós-operatório de cirurgia eletiva. O escore é obtido pela soma de pontos das partes A, B e C, conforme ilustra a Tabela 3.5. O APACHE II foi elaborado a partir de um estudo multicêntrico, com a análise de 5.815 casos clínicos e cirúrgicos, que necessitaram de cuidados intensivos. O escore mínimo do APACHE II é zero, e o máximo 71, e valores mais elevados estão associados a uma maior mortalidade. No estudo original, nenhum paciente teve pontuação maior que 55. Rutledge e col., em 1993, compararam o Apache II, o Escore de Trauma (TS) e o Índice de Gravidade da Lesão (ISS) como preditores na evolução de doentes traumatizados graves. O APACHE II mostrou uma maior acurácia, mas os autores concluíram que estes índices devem ser utilizados apenas como coadjuvantes da avaliação clínica ao estimar a gravidade dos pacientes e o risco de óbito. Wong e col. avaliaram 470 pacientes traumatizados internados em unidade de terapia intensiva no Canadá, com taxa de mortalidade de 13% (63 casos), e compararam os resultados do APACHE II e do TRISS. Ambos os métodos foram eficientes, com a mesma acurácia, porém nenhum deles oferece uma suficiente confiança ao prever a evolução de um paciente individualmente. Uma vantagem do APACHE II é que ele também considera a presença de doenças crônicas prévias (hepáticas, cardiovasculares, respirató© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

rias, renais e diabetes), e estas têm uma influência significativa na mortalidade dos traumatizados.

ÍNDICES ANATÔMICOS Os índices anatômicos mais utilizados atualmente são: Escala Abreviada de Lesões (AIS), Índice de Gravidade da Lesão (ISS), Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), Índice de Trauma Abdominal (ATI), Índice de Trauma Torácico Penetrante (PTTI) e Classificação da Lesão de Órgãos (Organ Injury Scaling ou OIS). Porém, novos índices têm sido desenvolvidos a fim de melhor caracterizar a extensão que as lesões traumáticas representam para o paciente, tais como o Novo Índice de Gravidade da Lesão (NISS) e o ICISS (Índice de Gravidade da Lesão baseado no CID-9).

Escala Abreviada de Lesões (Abbreviated Injury Scale ou AIS) A Escala Abreviada de Lesões é uma lista que contém centenas de lesões de todos os segmentos corpóreos, divididas pele gravidade. Cada lesão recebe um valor, com gravidade crescente, que varia de 1 (lesão mínima) a 6 (lesão geralmente fatal). Foi publicado pela primeira vez em 1971, e complementado em 1972, sendo depois revisto em 1976, 1980, 1985 e 1990. O AIS não é utilizado isoladamente como índice de trauma, mas é importante pois serve de base para outros índices prognósticos. A última versão do AIS, em 1990, detalha melhor as lesões da cabeça, tórax e abdome, além de introduzir as lesões vasculares do cérebro e diferenciar precisamente a extensão das lesões. A extensão dos valores do AIS correlacionados com a mortalidade, tornando-se possível uma validação numérica descritiva das lesões em pacientes acometidos em diversos segmentos corpóreos, surgiu com o Índice de Gravidade da Lesão (Injurity Severity Score ou ISS), em 1974, permitindo a comparação das taxas de óbito de grupos de traumatizados. 23

Tabela 3.5 Escore APACHE II: A + B + C A — Pontuação Conforme as Variáveis Fisiológicas: Variável Fisiológica

Níveis Acima do Normal

Pontos

+4

Temperatura retal (0C)

≥ 41,0 39,040,9

Pressão arterial média (mmHg)

≥ 160

130159

110129

70109

5069

Freqüência cardíaca (bpm)

≥ 180

140179

110139

70109

5569

Freqüência respiratória (mpm)

≥ 50

3549

pO2 fiO2 ≥ 0,5

≥ 500

350499

+3

+2

Níveis Abaixo do Normal +1

0

+1

+2

+3

+4

38,538,9

36,038,4

34,035,9

32,033,9

30,031,9

≤ 29,9

2534

1224

200349

>70 ≥ 7,70 7,607,69

Na sérico (mEq/l)

≥ 180

160179

K sérico (mEq/l)

≥ 7,0

6,06,9

Creatinina sérica (mg%)

≥ 3,5

2,03,4

Hematócrito (%)

≥ 60

50,059,9

Leucócitos (mm3/1.000)

≥ 40

2039,9

155159

4054

≤ 39 ≤5

6-9

54 anos; • direita inferior: traumatismo penetrante em paciente com idade > 54 anos. Para uma maior eficiência do TRISS é fundamental o reconhecimento e classificação adequada de todas as lesões, seja através do exame físico, de exames de imagem simples ou complexos, ou através de cirurgia. Em casos de autópsia as lesões podem ser reclassificadas para tornar mais preciso o resultado do TRISS. A necessidade de se criar um método adequado para quantificar a gravidade dos pacientes vítimas de trauma fez com que cirurgiões se reunissem a fim de desenvolver um teste que estimasse a probabilidade de sobrevida de um traumatizado. O TRISS foi o índice adotado, e sob a coordenação do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (American College of Surgeons Committee on Trauma) foi desenvolvido um estudo para avaliar os resultados de pacientes traumatizados, denominado “Major Trauma Outcome Study” (MTOS). O objetivo inicial deste estudo era desenvolver normas para o tratamento do traumatizado que pudessem ser adotadas nos hospitais a fim de garantir uma qualidade nos sistemas de urgência. Com isso seria possível aos hospitais compararem seus resultados em grupos de pacientes com a mesma gravidade, e identificar para posterior © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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29

8.0

7.5

7.0

6.5

6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

RTS 1.0

5 .33 .15 .07 .05 .44 .59 .11 .07 .56 .72 .16 .15 .67 .82 .24 .24 .77 .69 .33 .35 .54 .93 .45 .49 .90 .96 .55 .63 .93 .98 .68 .75 .96 .99 .77 .84 .97 .99 .84 .91 .98 .99 .90 .94 .99 .99 .93 .97 .99 .99 .96 .98 .99 .99 .97 .99 .99 .99 .98 .99 5

10 .25 .27 .05 .03 .35 .40 .08 .04 .47 .54 .12 .08 .59 .68 .17 .13 .69 .79 .25 .21 .79 .87 .35 .31 .86 .92 .47 .45 .91 .92 .59 .58 .94 .97 .70 .72 .96 .97 .79 .82 .98 .99 .86 .83 .99 .99 .91 .93 .99 .99 .94 .96 .99 .99 .97 .99 .99 .99 .98 .99 10

15 .19 .15 .03 .01 .27 .24 .05 .02 .37 .36 .08 .04 .49 .50 .13 .06 .61 .64 .19 .11 .71 .76 .27 .18 .80 .85 .37 .27 .87 .81 .47 .40 .91 .95 .61 .54 .94 .97 .72 .68 .96 .98 .80 .79 .98 .99 .87 .87 .99 .99 .91 .92 .99 .99 .94 .95 .99 .99 .97 .97 15

20 .14 .08 .02 .01 .20 .13 .04 .01 .29 .21 .06 .02 .40 .32 .09 .03 .51 .45 .14 .05 .63 .59 .20 .09 .73 .72 .29 .15 .82 .82 .40 .24 .63 .89 .51 .36 .92 .93 .63 .50 .93 .96 .73 .64 .97 .98 .82 .76 .98 .99 .88 .85 .99 .99 .92 .91 .99 .99 .95 .95 20 25 .10 .04 .02 .00 .15 .06 .03 .01 .22 .11 .04 .01 .30 .18 .06 .02 .42 .28 .10 .03 .54 .40 .15 .05 .65 .55 .22 .08 .75 .68 .31 .13 .83 .79 .42 .21 .89 .87 .54 .32 .93 .92 .65 .45 .95 .95 .75 .59 .97 .97 .83 .72 .98 .99 .87 .82 .99 .99 .93 .89 25 30 .07 .02 .01 .00 .11 .03 .02 .00 .16 .05 .03 .00 .23 .09 .04 .01 .33 .15 .07 .01 .44 .24 .11 .02 .56 .36 .16 .04 .67 .50 .23 .06 .77 .63 .33 .11 .84 .76 .44 .18 .90 .85 .56 .28 .93 .91 .67 .40 .96 .95 .77 .55 .97 .97 .84 .68 .96 .98 .90 .79 30 35 .05 .01 .01 .00 .07 .02 .01 .00 .11 .03 .02 .00 .17 .05 .03 .00 .25 .28 .05 .01 .35 .13 .07 .01 .46 .21 .11 .02 .58 .32 .17 .03 .69 .45 .25 .05 .78 .59 .35 .09 .85 .72 .47 .15 .90 .82 .58 .24 .94 .89 .69 .36 .96 .94 .78 .50 .96 .96 .85 .64 35 40 .03 .00 .01 .00 .05 .01 .01 .00 .08 .01 .01 .00 .12 .02 .02 .00 .19 .04 .03 .00 .27 .07 .05 .01 .37 .11 .08 .01 .49 .18 .12 .02 .61 .28 .19 .03 .71 .41 .27 .05 .80 .55 .37 .08 .87 .68 .49 .13 .91 .79 .61 .21 .91 .87 .71 .30 .97 .92 .80 .45 40

ISS

Tabela 3.7 TRISSCAN 45 .02 .00 .00 .00 .04 .00 .01 .00 .06 .01 .01 .00 .09 .01 .01 .00 .13 .02 .02 .00 .20 .03 .04 .00 .29 .06 .06 .00 .39 .09 .09 .01 .51 .15 .13 .01 .63 .24 .20 .02 .73 .36 .29 .04 .81 .50 .39 .07 .88 .65 .51 .11 .92 .76 .83 .18 .95 .85 .73 .28 45 50 .02 .00 .00 .00 .03 .00 .00 .00 .03 .00 .00 .00 .06 .01 .01 .00 .10 .01 .02 .00 .15 .02 .03 .00 .22 .03 .04 .00 .31 .05 .06 .00 .42 .08 .10 .01 .53 .13 .15 .01 .65 .21 .22 .02 .75 .32 .31 .03 .83 .46 .42 .06 .89 .60 .54 .09 .93 .72 .65 .15 50 55 .01 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .04 .00 .01 .00 .07 .00 .01 .00 .10 .01 .02 .00 .16 .01 .03 .00 .23 .02 .04 .00 .33 .04 .07 .00 .44 .07 .10 .01 .56 .11 .16 .01 .67 .18 .23 .02 .77 .28 .33 .03 .84 .41 .44 .05 .89 .55 .56 .08 55 60 .01 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .03 .00 .00 .00 .05 .00 .01 .00 .07 .00 .01 .00 .11 .01 .02 .00 .17 .01 .03 .00 .25 .02 .05 .00 .35 .03 .07 .00 .46 .06 .11 .00 .56 .09 .17 .01 .69 .16 .25 .01 .78 .25 .35 .02 .85 .37 .46 .04 60 65 .01 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .03 .00 .01 .00 .05 .00 .01 .00 .08 .00 .01 .00 .12 .01 .02 .00 .18 .01 .03 .00 .27 .02 .05 .00 .37 .03 .08 .00 .48 .05 .12 .00 .60 .08 .18 .01 .71 .13 .27 .01 .80 .21 .37 .02 65 70 .00 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .04 .00 .01 .00 .06 .00 .01 .00 .09 .00 .01 .00 .13 .00 .02 .00 .20 .01 .04 .00 .28 .01 .06 .00 .37 .02 .09 .00 .51 .04 .13 .00 .62 .07 .20 .01 .73 .11 .29 .01 70 75 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .01 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .02 .00 .00 .00 .04 .00 .01 .00 .06 .00 .01 .00 .09 .00 .02 .00 .14 .00 .02 .00 .21 .01 .04 .00 .30 .01 .06 .00 .41 .02 10 .00 .53 .03 .14 .00 .65 .06 .21 .00 75

8.0

7.5

7.0

6.5

6.0

5.5

5.0

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

RTS 1.0

análise os pacientes que morreram inesperadamente, ou seja, probabilidade de sobrevida ao calcular o TRISS maior que 50%, bem como identificar os traumatizados sobreviventes apesar de uma predição para morrer (TRISS < 0,50). A identificação destes pacientes cujos resultados desviem do padrão estabelecido permite avaliar os óbitos evitáveis ou possivelmente evitáveis, tentando identificar eventuais falhas no diagnóstico, interpretação ou aplicação de técnicas, motivando a equipe médica de urgência à mudança de eventuais condutas. Champion e col. publicaram em 1990 os resultados iniciais do MTOS, e num período de cinco anos foram avaliados 80.544 traumatizados atendidos em 139 centros de trauma dos Estados Unidos e Canadá. Os acidentes automobilísticos constituíram-se no principal mecanismo de trauma (34,7% dos casos), a média do ISS foi de 12,8 e a mortalidade global foi de 9%. A taxa de mortalidade esteve associada à gravidade da lesão craniencefálica, e pacientes com lesão encefálica e AIS < 3 resultaram em 5% de mortalidade, enquanto ocorreu uma taxa de óbitos de 40% naqueles com traumatismo craniano e AIS > 4. Observou-se que 4,5% dos adultos vítimas de traumatismo fechado e 3,8% dos traumas penetrantes apresentaram um resultado inesperado, principalmente no que se refere aos denominados óbitos potencialmente evitáveis (TRISS > 0,50). Dos 7.247 traumatizados que evoluíram a óbito, 2.l38 (29,5%) foram óbitos inesperados. Destes, 883 pacientes (41,3%) tinham uma probabilidade de sobrevida maior que 90%. O MTOS permitiu a auto-avaliação das instituições participantes, porém levantou dúvidas e questionamentos sobre a aplicabilidade do índice de sobrevida, tais como: • o TRISS não tem o controle de outras váriáveis, tais como o estado de saúde e presença de patologias prévias à lesão; • a faixa etária acima de 65 anos teve a probabilidade de sobrevida superestimada, e dos 883 óbitos inesperados com TRISS > 0,90, em 27,8% dos casos os pacientes eram idosos com mais de 65 anos; 30

• os dados têm de estar registrados adequadamente, e neste estudo 11,3% dos casos não foram considerados por estarem incompletos, o que poderia falsear os resultados; • os índices têm suas limitações, portanto são freqüentemente revisados. O ISS, por exemplo, baseia-se na Escala Abreviada de Lesões (Abbreviated Injury Scale ou AIS) e considera apenas a lesão mais grave de um segmento corpóreo, o que subestima a gravidade dos pacientes com múltiplas lesões num mesmo segmento, como em muitos dos ferimentos penetrantes. A aplicação do TRISS em pacientes com traumatismo penetrante foi analisada por Eisenberg, que avaliou 198 pacientes, sendo: 162 casos de ferimento por arma branca, 26 por projétil de arma de fogo e 10 pacientes com lesões por outros mecanismos de trauma. O autor observou que os resultados obtidos com o TRISS foram comparáveis a outros centros de trauma, sendo o método útil para a comparação entre diferentes serviços e identificação de casos que mereçam revisões. Porém, resultados semelhantes não foram obtidos por Cayten e col., que em 1991 publicaram um trabalho mostrando as limitações do método TRISS, e entre elas a falta de homogeneidade ao avaliar pacientes com traumatismos penetrantes, principalmente no que se refere a ferimentos por projétil de arma de fogo versus os ferimentos por arma branca. Foram avaliados 522 pacientes com ferimento por arma branca num estudo envolvendo oito hospitais da região de Nova York, e entre estes a mortalidade foi de 5,2%. Já nos 613 pacientes vítimas de ferimento por projétil de arma de fogo a mortalidade foi de 14,2%. Isto resultou numa limitação do TRISS ao fazer comparação entre os hospitais, e a taxa de mortalidade num serviço com elevada proporção de ferimentos por projétil de arma de fogo seria nitidamente maior que a taxa de óbitos de outro serviço em que houvesse predomínio dos traumas por arma branca. As diferenças de probabilidade de sobrevida utilizando o TRISS não seriam adequadas, e os autores sugeriram o © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

desenvolvimento de coeficientes do TRISS separando os dois principais tipos de trauma penetrante. Ainda no que se refere a traumas penetrantes, Pillgram-Larsen e col. aplicaram o TRISS em 206 pacientes, sendo l49 ferimentos por arma branca, com média global do ISS de 9 e função fisiológica satisfatória (Escore de Trauma ou TS maior que 14) em 85% dos casos. Três pacientes (1,5%) morreram e as probabilidades de sobrevida destes através do TRISS eram, respectivamente, 0,92, 0,96 e 0,98. Estes três casos fatais apresentavam doenças preexistentes, sendo: doença pulmonar crônica, alcoolismo e distúrbio psiquiátrico; o que também não é avaliado pelo TRISS. Os autores concluíram que em traumas penetrantes, o estado fisiológico do paciente no início do tratamento é mais importante na evolução do que a gravidade das lesões anatômicas. Outra limitação do método TRISS é a ineficiência ao avaliar pacientes com múltiplas lesões graves no mesmo segmento corpóreo, uma vez que estas não são somadas ao calcular o ISS, o que geralmente resulta num ISS de 25. Isto é bem exemplificado nos pacientes com ferimento por projétil de arma de fogo no abdome, o que geralmente resulta em várias lesões em diferentes órgãos e vísceras. Em estudo publicado por Cornwell 3rd e col., foram avaliados 848 pacientes com ferimento por projétil de arma de fogo no abdome atendidos num grande centro de trauma, em Los Angeles, num período de dois anos. Entre os pacientes admitidos com algum sinal de vida a mortalidade foi de 12,7% (108 casos). A fim de detectar as falhas do TRISS conforme tem sido proposto pelo Colégio Americano de Cirurgiões, foram revistos os prontuários de 39 pacientes (36% dos casos de óbito) considerados óbitos inesperados, ou seja, com probabilidade de sobrevida estimada maior que 50% (TRISS > 0,50). Estes pacientes eram predominantemente jovens (média de idade de 29 anos), foram socorridos rapidamente (tempo médio de resgate de 11 minutos) e prontamente atendidos por © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

equipes de trauma, porém a maioria deles (80%) tinha lesão de grandes vasos, bem como múltiplas lesões abdominais associadas em 90% dos casos. A média do Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) foi de 40,3, enquanto a probabilidade de sobrevida média estimada para estes 39 pacientes mortos foi de 89%. A revisão crítica dos casos estimou que o óbito era não evitável em 38 pacientes (97%) e potencialmente evitável em um caso (3%). Os autores concluíram que o TRISS é um método muito limitado para ser usado em pacientes com ferimento por projétil de arma de fogo no abdome. Conclusões semelhantes foram obtidas por Ordoñez e col. Apesar de suas limitações, o TRISS tem sido utilizado na maioria dos serviços que tratam de politraumatizados em todo o mundo. O modelo foi estudado por Hill e col., em 1992, no sentido de estudar 24 mortes entre 81 pacientes gravemente lesados (ISS >16) admitidos em unidade de trauma durante um ano. A análise dos casos permitiu relacionar ao método TRISS uma sensibilidade de 100%, porém apenas 42% de especificidade, concluindo que o método superestima a probabilidade de sobrevida, particularmente em traumas craniencefálicos. Resultados menos animadores foram obtidos por Suarez-Alvarez e col., que em estudo realizado na Espanha e publicado em 1995, avaliaram 404 pacientes politraumatizados, com predomínio dos traumatismos fechados (90% dos casos), média do ISS de 17 e mortalidade global de 19,6%. Concordaram clinicamente com a maioria dos resultados estimados pelo TRISS, porém estatisticamente o método não foi validado, e mostrou uma acurácia de 88%, sensibilidade de 67% e especificidade de 93%. Na experiência nacional, Coimbra e col. avaliaram, retrospectivamente, 64 pacientes com traumatismo abdominal que necessitaram de internação em Unidade de Terapia Intensiva no período pós-operatório. Onze pacientes (38% dos óbitos) foram considerados óbitos inesperados, com TRISS > 0,50, sendo classificados como: evitáveis, po31

tencialmente evitáveis ou inevitáveis, conforme proposto por Davis e col. Vários fatores podem contribuir para a ocorrência de óbitos evitáveis, e a identificação de erros durante todas as fases do tratamento é fundamental para uma educação continuada de toda a equipe de saúde que atende aos politraumatizados. Mudanças no atendimento de casos de traumatismos graves através da revisão das complicações e óbitos pode levar a uma diminuição dos erros, melhorando a qualidade na assistência às vítimas de trauma. Em trabalho recente, Demetriades e col. avaliaram a utilidade e as limitações do método em um grande centro de trauma urbano e concluíram que o TRISS apresenta limitações em vários subgrupos de pacientes, principalmente nos que sofreram traumas graves. O TRISS foi avaliado comparando-se a sobrevida esperada com a observada. Os autores observaram que nos pacientes de baixo risco, o erro foi em torno de 4,3% dos pacientes estudados. Entretanto, em pacientes que sofreram traumas graves, com ISS maior que 20, este percentual de erro elevou-se nas seguintes proporções: 34% em pacientes acima de 54 anos, 29% nos pacientes com lesões por queda e naqueles com lesões em quatro ou mais regiões do corpo, 26,4% de erro nos pacientes em choque na admissão e 26,1% em pacientes que apresentaram complicações durante a internação. Desta forma, além de citarem estas limitações, enfatizaram que o método deve ser mais bem interpretado nestas situações de gravidade, e o seu papel reconsiderado e talvez até abandonado, sendo necessárias outras alternativas. Isto posto, torna-se importante ressaltar que o TRISS pode ser útil quando aplicado em grupos de pacientes, e não é objetivo deste índice orientar a equipe a fim de tomar decisões terapêuticas em pacientes individualmente. O TRISS, atualmente, ainda é o método padrão para a avaliação de resultados de centros de trauma, indicando casos para revisões e permitindo uma uniformização da linguagem em trauma. 32

Índice de Caracterização da Gravidade do Trauma ou ASCOT (“A Severity Characterization of Trauma”) Com a finalidade de tentar suprir as deficiências do TRISS, novos índices de trauma têm sido desenvolvidos. Em 1990, o próprio grupo de Champion e col., apresentaram um novo índice fisiológico e anatômico, denominado Índice de Caracterização da Gravidade do Trauma ou ASCOT (A Severity Characterization of Trauma). Assim como o TRISS, o ASCOT também inclui a descrição das lesões anatômicas, do estado fisiológico do paciente na admissão, a idade do paciente e o tipo de traumatismo. As vantagens do ASCOT sobre o TRISS é que a metodologia empregada para calculá-lo considera várias lesões e caracteriza melhor a idade por haver maior divisão de grupos etários. Ao comparar o ASCOT com o TRISS, os autores identificaram melhores resultados nas estimativas nos casos de traumatismo fechado, mas a superioridade do ASCOT foi maior ainda nos traumas penetrantes. O ASCOT também foi mais eficiente do que o TRISS no que se refere à descrição do estado fisiológico do paciente, e ao descrever o número, localização e gravidade das lesões. Markle e col. analisaram os dados de 5.685 pacientes atendidos em hospitais de Nova York num período de dois anos. A análise dos índices nos pacientes que evoluíram a óbito mostrou que, dos 187 casos fatais após trauma fechado, a probabilidade de sobrevida seria maior que 50% em 46,2% dos pacientes aplicando-se o TRISS, e em 38,8% dos casos utilizando-se o ASCOT. Já nos traumas penetrantes, esta disparidade ocorreu em 28% dos casos, tanto para o TRISS quanto para o ASCOT. Os autores concluíram que ocorreu uma discreta superioridade da acurácia do ASCOT com relação ao TRISS, porém isto deve ser ponderado devido à complexidade para se obter o processamento dos dados deste novo índice. Também afirmaram que tanto o TRISS como o ASCOT têm limitações, sendo ainda necessário o desenvolvi© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mento de novos modelos para poder avaliar a qualidade dos sistemas de trauma. Há na literatura outros artigos que ressaltam a necessidade de se fazer uma revisão dos casos estimados pelo ASCOT e pelo TRISS, principalmente no sentido de identificar os óbitos inesperados para uma análise mais detalhada. Porém, a própria equipe de Champion e col. publicou, em 1996, uma extensa casuística em que concluíram que o ASCOT é definitivamente mais eficiente do que o TRISS para estimar a probabilidade de sobrevida. Resta-nos saber se, no momento, devemos compreender melhor o método ASCOT, ou aguardar, uma vez que novos índices têm sido criados.

Escore de Trauma Pediátrico (Pediatric Trauma Score ou PTS) O Escore de Trauma Pediátrico foi criado em 1987 a fim de resolver o problema da dificuldade em aplicar o RTS para crianças traumatizadas, objetivando principalmente estabelecer critérios para triagem. Trata-se de um índice misto, com seis parâmetros: tamanho/peso; condições das vias aéreas; pressão arterial sistólica; estado neurológico; presença de traumatismo penetrante; e presença de trauma do sistema esquelético. Cada

parâmetro recebe um valor, podendo ser: +2, +1 ou -1; e a soma dos valores de cada parâmetro resulta o PTS, conforme ilustra a Tabela 3.8. O escore do PTS varia de -6 (lesões muito graves) até +12 (lesões com bom prognóstico). O PTS é apresentado nos cursos do ATLSO, e crianças com PTS < +8 devem ser encaminhadas a centros de trauma com atendimento especializado. O TRISS também pode ser utilizado como preditor de probabilidade de sobrevida em crianças, e, com esta finalidade, deve-se utilizar no TRISSCAN os valores correspondentes a traumatismo fechado e com idade < 54 anos. Isto posto, percebe-se que os índices de trauma representam um importante e essencial objeto de estudo para o cirurgião que atende doentes traumatizados, pois auxiliam a estratificação de amostragens de doentes e quantificam a intensidade do traumatismo, tanto do ponto de vista anatômico como funcional, oferecendo a possibilidade de caracterizar mortes potencialmente evitáveis, e ainda permitindo a comparação de resultados entre diferentes serviços de atendimento de traumatizados, visando à qualidade na assistência oferecida. A fim de resumir o conteúdo apresentado sobre os diversos índices, na Tabela 3.9 são descritos dois casos clíni-

Tabela 3.8 Escore de Trauma Pediátrico Escore Avaliação

+1

+2

–1

Peso (kg)

> 20

10-20

< 10

Via aérea

normal

mantida pela boca ou nariz

intubada ou traqueostomia

Pressão arterial (mmHg)

> 90

50-90

< 50

Nível de consciência

bem acordado

obnubilado ou inconsciente

comatoso

Ferida aberta

nenhuma

menor

grande ou penetrante

Fraturas

nenhuma

menor

exposta ou múltiplas

Total

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33

Tabela 3.9 Exemplos para Cálculo dos Índices de Trauma Exemplo 1

Exemplo 2

Sexo e idade do paciente

Masculino, 22 anos

Feminino, 57 anos

Mecanismo do trauma

Acidente de motocicleta

Ferimento por arma branca

Dados vitais na admissão

GCS = 13 PAS = 100mmHg FR = 36mpm

GCS = 15 PAS = 140mmHg FR = 18mpm

RTS

0.9368 x 4 + 0.7326 x 4 + 0.2908 x 3

0.9368 x 4 + 0.7326 x 4 + 0.2908 x 4

Lesões anatômicas

(AIS)

= 7.55

Trauma craniencefálico: • fratura do osso parietal • hematoma subdural

(2) (4)

Trauma de tórax: • hemotórax 300ml • fratura de costelas • contusão pulmonar

(3) (3) (3)

Trauma de abdome: • lesão de fígado grau IV (4) • lesão de rim grau IV, sendo realizada nefrectomia (4) Trauma de extremidades: • fratura de úmero • fratura exposta de tíbia

Trauma de tórax: • hemotórax 800ml • lesão diafragma grau II Trauma de abdome: • lesão gástrica grau II • lesão de corpo de pâncreas grau III • lesão de cólon grau II • lesão de jejuno grau V

= 7.84 (3) (3) (3) (3) (3) (4)

Ferimento na mão

(2) (3)

ISS

Cabeça e pescoço: Face: Tórax: Abdome: Extremidades: Externa:

42 — 32 42 32 1 = 41

Cabeça e pescoço: Face: Tórax: Abdome: Extremidades: Externa:

— — 32 42 1 — = 26

NISS

Hematoma subdural Lesão de fígado grau IV Lesão de rim grau IV

(4)2 (4)2 (4)2 = 48

Lesão diafragma grau II Lesão de jejuno grau V Outra lesão abdominal

(3)2 (4)2 (3)2 = 34

ATI

Fígado: Rim:

TRISS

Intersecção do RTS ≈ 7.5 e do ISS ≈ 40, usando o valor da esquerda (trauma fechado) e superior (idade < 54 anos) = 0.94, ou seja, probabilidade de sobrevida estimada de 94%

Intersecção do RTS ≈ 8.0 e do ISS ≈ 25, usando o valor da direita (trauma penetrante) e inferior (idade > 54 anos) = 0.89, ou seja, probabilidade de sobrevida estimada de 89%

*NTRISS

Se utilizar o NISS ≈ 50 a probabilidade de sobrevida é de 89%

Se utilizar o NISS ≈ 35 a probabilidade de sobrevida é de 64%

34

risco 4 x 3 = 12 risco 2 x 5 = 10 = 22

Estômago: Pâncreas: Cólon: Jejuno:

risco 3 x 2 = 6 risco 5 x 3 = 15 risco 4 x 3 = 12 risco 1 x 5 = 5 = 38

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cos exemplificando a maneira de se calcular os escores mais adotados em centros de trauma na atualidade.

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Atendimento Inicial ao Traumatizado Grave

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José Ivan de Andrade Sandro Scarpelini

INTRODUÇÃO Nos casos letais de trauma, as vítimas morrem em circunstâncias bem definidas. Um grupo sucumbe na cena do acidente ou a caminho do hospital por apresentar lesões incompatíveis com a vida, tais como lacerações dos grandes vasos, coração ou encéfalo. Outros pacientes apresentam lesões que implicam risco de morte (injúria dos órgãos abdominais, dos ossos da pelve, das vísceras torácicas ou hematomas dentro do crânio), mas que podem ser salvos desde que socorridos de maneira apropriada nas primeiras horas após o trauma. Os demais morrem tardiamente devido a complicações geralmente de natureza infecciosa ou secundárias à instalação da resposta inflamatória sistêmica. Um estudo realizado no Reino Unido mostrou que a principal causa de morte após traumatismo é a hemorragia, seguida pela insuficiência respiratória. Entretanto, se o san© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

gramento mata em maior número, a insuficiência respiratória o faz mais rapidamente. A qualidade da assistência prestada na abordagem inicial é de importância fundamental na evolução final do traumatizado. Como os desastres não têm lugar para acontecer, todo médico pode-se deparar com um paciente traumatizado, requerendo a adoção de manobras terapêuticas de execução simples, mas que podem salvar-lhe a vida. É, pois, importante que os médicos se qualifiquem para indicar e executar essas manobras. Nesse sentido, o American College of Surgeons desenvolveu, a partir da década de 1980, o Advanced Trauma Life Support Program (ATLS), cujo escopo básico é sistematizar o primeiro atendimento prestado às vítimas de traumatismo. Tem sido comprovado que a implantação da sistemática do ATLS tem um impacto favorável, reduzindo drasticamente a mortalidade, o período de incapacidade e as seqüelas tardias. 39

Em nosso meio, Campos Filho comparou dois grupos de pacientes socorridos em um hospital universitário em dois períodos de tempo distintos: antes e após a adoção das normas do ATLS. Os dois grupos foram similares com relação aos dados demográficos e gravidade do trauma. Foram consignadas diferenças significativas, mostrando que o atendimento realizado em consonância com os preceitos do ATLS reduz a omissão de manobras básicas, a ocorrência de lesões despercebidas e as mortalidades global e precoce (Figs. 4.1, 4.2 e 4.3). A instalação dos sistemas de atendimento pré-hospitalar ao trauma no Brasil tem resultado em melhora na qualidade da assistência prestada às vítimas de lesões. Assim, pacientes graves, que antes morriam no local do desastre ou durante o transporte, chegam vivos ao hospital, aumentando a responsabilidade do médico e demandando conhecimentos específicos para a manutenção da vida, até que o tratamento especializado possa ser instituído. Entretanto, fora das grandes aglomerações urbanas, o traumatizado usualmente é atendido em condições precárias, onde não existem nem instalações nem recursos humanos apropriados.

ATENDIMENTO HOSPITALAR A sala de atendimento ao trauma deve conter equipamentos e material apropriado para serem executadas todas as manobras de ressuscitação. Assim sendo, devem estar à mão material para abordagem das vias aéreas — aspiradores, cânulas orotraqueais (Guedel) e de intubação, laringoscópios de vários tamanhos — soluções eletrolíticas e um dispositivo para aquecê-las e o material cirúrgico. Um foco de luz móvel é também imprescindível. O laboratório de análises clínicas, a agência transfusional e o serviço de radiologia — dispondo, no mínimo, de aparelhos de radiologia convencional e ultra-sonografia — devem estar fácil e prontamente alcançáveis. Médicos e enfermeiros devem estar treinados e suas ações sincronizadas. O curso Manobras Avançadas de Suporte ao Trauma (MAST), é uma modalidade de ensino e treinamento para enfermeiros, que segue a mesma padronização do ATLS. Todos os dados atinentes ao atendimento e às condições do paciente devem ser rigorosamente anotados. Ao final deste capítulo, será apresentada a ficha empregada na sala de trauma da Unidade de Emergência do Hospi-

120 100 80 Grupo A Grupo B

60 40 20 0 Homens (%)

Mulheres (%)

Média de Contusão idade

Média ISS

Média ECG

Fig. 4.1 — Dados demográficos de pacientes traumatizados atendidos antes (grupo A) e após (grupo B) a padronização do Advanced Trauma Life Support. Não houve diferença significativa entre os dois grupos (In: Campos Filho).

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120

100

80

60

Grupo A Grupo B

40

20 0 Intubação endotraqueal (%)

Estabilização cervical (%)

Drenagem torácica (%)

Propedêutica abdominal (%)

Fig. 4.2 — Execução de manobras críticas na sala de trauma em pacientes traumatizados atendidos antes (grupo A) e após (grupo B) a padronização do Advanced Trauma Life Support. Houve diferença significativa, entre os dois grupos, com relação a todos os parâmetros analisados (In: Campos Filho).

60

50

40 Grupo A Grupo B

30

20

10

0 Operações Lesões não-terapêuticas despercebidas (%) (%)

Média de hospitalização (dias)

Complicações (%)

Mortalidade (%)

Fig. 4.3 — Resultados do tratamento de pacientes traumatizados atendidos antes (grupo A) e após (grupo B) a padronização do Advanced Trauma Life Support. Houve diferença significativa, entre os dois grupos, apenas com relação às lesões despercebidas (In: Campos Filho).

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tal das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ela poderá servir de modelo para os hospitais que ainda não a possuam (Figs. 4.8A a 4.8D). A comunicação entre as equipes pré-hospitalar e hospitalar permite que esta se prepare adequadamente para receber a vítima (Fig. 4.4). A padronização proposta pelo ATLS consiste na sistematização do atendimento em fases sucessivas: 1. abordagem primária e restabelecimento das funções vitais; 2. medidas adicionais; 3. abordagem secundária; 4. reavaliação; 5. tratamento definitivo.

ABORDAGEM PRIMÁRIA E RESTABELECIMENTO DAS F UNÇÕES V ITAIS Consiste da avaliação do paciente segundo uma ordem de prioridades, procurando diagnosticar precocemente as condições que implicam risco de vida. A avaliação e as manobras de ressuscitação são executadas simultaneamente. As prioridades do adulto e da criança são as mesmas. Para facilitar a memorização dos passos a serem adotados na avaliação inicial, o ATLS usa o seguinte método mnemônico: • A (Airway maintenance with cervical spine control): Manutenção da permeabili-

dade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical; • B (Breathing and ventilation): Manutenção da respiração e ventilação; • C (Circulation with hemorrhage control): Estabilização circulatória com controle das fontes externas de hemorragia; • D (Disability — neurological status): Avaliação da incapacidade e exame neurológico sumário; • E (Exposure — Environment): Exposição: despir completamente a vítima e proteger contra o frio. Ao assumir o atendimento do acidentado, o examinador deve posicionar-se defronte a cabeceira do paciente. Quando o doente é atendido por uma equipe, o seu líder assume essa posição, define a necessidade e executa o acesso às vias aéreas e assume o comando das ações. A filosofia da abordagem inicial implica avaliar rapidamente os itens acima mencionados. Entretanto, caso exista, durante a avaliação, um fator que ponha a vida em risco, essa complicação deve ser tratada, antes de se abordar o item seguinte. Por exemplo, ao executar a avaliação do item A e se constatar que o paciente tem a via aérea desobstruída e a coluna cervical estabilizada, passa-se para o passo seguinte e assim sucessivamente. Se, por outro lado, houver necessidade de desobstrução da via aérea, executam-se as manobras apropriadas antes de se preocupar com o item seguinte.

Manutenção da Permeabilidade das Vias Aéreas e Estabilização da Coluna Cervical

Fig. 4.4 — Equipe de trauma preparando-se para receber vítima. Após a implantação da regulação médica, a equipe de plantão na sala de trauma é comunicada com antecedência sobre a chegada do paciente e as informações obtidas na cena e durante o transporte.

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A patência das vias aéreas deve ser avaliada de imediato. Se necessário, a permeabilidade deve ser prontamente assegurada. Toda vítima de trauma múltiplo, sobretudo na vigência de lesões situadas acima da clavícula, deve ser considerada como portadora de lesão da coluna cervical. A mobilização da coluna cervical pode desalinhar uma fratura sem repercussão neurológica, acarretando dano grave da medula e tetraplegia. Merece © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

especial atenção o fato de que o exame neurológico inicial geralmente não exclui lesões medulares. Portanto, a cabeça e o pescoço devem permanecer alinhados e imobilizados durante toda a abordagem inicial, sem flexão ou extensão da coluna cervical. Muitos dos pacientes admitidos na sala de trauma são conduzidos pelo Sistema de Resgate e estão adequadamente imobilizados por meio de um colar cervical. Mas ainda existem aqueles que são recolhidos por circunstantes, portando, inclusive, capacetes. Em tais situações, o capacete deve ser removido a quatro mãos. Enquanto um membro da equipe de atendimento estabiliza a cabeça e o pescoço, o outro retira cuidadosamente o capacete. A obstrução das vias aéreas decorre, em grande parte dos pacientes inconscientes, da queda da língua sobre a hipofaringe ou da obstrução por corpos estranhos. A elevação da língua e a remoção dos corpos estranhos geralmente solucionam o problema. Tais objetivos podem ser alcançados pelas manobras de elevação do mento (chin lift) e de tração da mandíbula (jaw thrust). A primeira consiste da colocação dos dedos de uma das mãos do examinador sob o mento, o qual é suavemente tracionado para cima e para a frente. O polegar da mesma mão deprime o lábio inferior para abrir a boca. A palma da outra mão é mantida sobre a região frontal do paciente para impedir a mobilização da coluna cervical. A manobra jaw thrust é executada com as duas mãos. Os dedos indicador e médio empurram o ângulo da mandíbula para a frente e os polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca. O passo seguinte consiste da aspiração da orofaringe, introdução da cânula de Guedel e, se necessário, ventilação manual com máscara e ambu. Essas atitudes salvam a vida de numeroso contingente de traumatizados, portadores de obstrução das vias aéreas. Caso ocorra vômito, o paciente deve ser virado para o decúbito lateral. A manobra deve ser executada por três pessoas, uma es© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tabilizando a cabeça e o pescoço, outra o tronco e os membros superiores e a terceira os membros inferiores, girando o paciente em bloco, como se fora um tronco de uma árvore. Muitos óbitos de traumatizados podem ser evitados pela instituição precoce de assistência ventilatória apropriada. A insuficiência respiratória pode ser aguda, insidiosa, progressiva ou recorrente. Isto requer estreita vigilância sobre e respiração durante toda a fase inicial do atendimento. A prevenção da hipercarbia é vital em vítimas de traumatismos, sobretudo nos portadores de dano neurológico. Podem desenvolver insuficiência respiratória os pacientes inconscientes por trauma craniencefálico, obnubilados pelo uso de drogas — um estudo demonstrou que mais de 50% das vítimas de trauma contuso atendidas na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto apresentavam alcoolemia anormal — em choque hipovolêmico e na vigência de lesões torácicas como pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e tórax instável. Nestas circunstâncias, a intubação endotraqueal tem por objetivos prover uma via aérea permeável e possibilitar a instalação de suporte ventilatório. A decisão de se intubar o paciente na sala de emergência é baseada exclusivamente em dados clínicos: agitação denuncia hipóxia, obnubilação sugere hipercarbia, roncos e gargarejos relacionam-se com obstrução da faringe e disfonia resulta da obstrução da laringe. Nos traumas da região cervical, a posição da traquéia deve ser pesquisada pela palpação do pescoço. O acesso à traquéia pode ser conseguido pela intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou pela cricotireoidostomia. A traqueostomia é normalmente contra-indicada em situações de emergência, por ser um procedimento, às vezes, de execução difícil e demorada e que pode resultar, em alguns casos, em sangramento profuso. Deve ser reservada aos casos de injúria da laringe e executada por mãos experientes. 43

Nunca é demais repetir que, durante as manobras de acesso às vias aéreas, deve-se evitar a hiperextensão do pescoço, pela imobilização da região cervical pelas duas mãos de um auxiliar. Quando falham as tentativas de intubação naso e orotraqueal ou na vigência de edema de glote, lesão da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral, está indicada a cricotireoidostomia. A intubação endotraqueal pode demandar várias tentativas, o que pode resultar em dano para o encéfalo. Entre uma tentativa e outra, o paciente deve ser ventilado por alguns minutos. Caso não esteja disponível um oxímetro de pulso para monitorizar a função respiratória, deve-se adotar a seguinte regra prática: ao iniciar a intubação, o médico deve inspirar profundamente; quando sentir necessidade de respirar novamente, a tentativa deve ser interrompida e o paciente ventilado por meio de máscara e ambu.

Ventilação e Respiração A ventilação visa, em última análise, garantir o aporte adequado de oxigênio para as células. A administração de oxigênio por cateter nasal ou máscara facial é insuficiente para atender à demanda inicial de uma vítima de trauma múltiplo. Somente a ventilação com ambu com um fluxo de 10 a 12 litros/minuto é capaz de prover as necessidades iniciais do paciente. Caso necessário, instala-se a ventilação mecânica. É importante lembrar que a ventilação mecânica pode resultar em pneumotórax por barotrauma ou converter um pneumotórax sem tensão em pneumotórax hipertensivo. A manutenção da permeabilidade das vias aéreas não é por si só garantia de ventilação efetiva. Outras condições comprometem a respiração e devem ser identificadas e tratadas imediatamente: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável e hemotórax maciço. O pneumotórax hipertensivo é potencialmente letal e sua identificação deve ser rápi44

da, prescindindo de exames radiológicos. O quadro clínico inclui dificuldade respiratória, desvio da traquéia, hipertimpanismo e ausência de murmúrio respiratório no hemitórax afetado. O diagnóstico é confirmado pela introdução de agulha calibrosa (um cateter de punção venosa) no segundo espaço intercostal (linha hemiclavicular). A saída de ar confirma a suspeita clínica. A seguir, executa-se a toracostomia com drenagem pleural fechada. O cateter é mantido nesta posição e o tórax é drenado no quinto espaço intercostal (na projeção do mamilo) entre as linhas axilares média e anterior. O pneumotórax aberto resulta de perfurações acidentais da parede torácica. Pequenos orifícios tendem a ser ocluídos espontaneamente pela musculatura do tórax. Caso a perfuração da parede torácica tenha diâmetro igual ou maior que dois terços do diâmetro da traquéia, o ar tende a penetrar pelo ferimento, ocasionando dificuldade respiratória. O ferimento é prontamente ocluído por meio de curativo e a cavidade pleural deve ser drenada em um ponto remoto com relação ao local da perfuração. O tórax flácido ou instável decorre de múltiplas fraturas dos arcos costais. Como resultado das fraturas pode-se observar respiração paradoxal (retração de parte da parede torácica durante a inspiração). A respiração paradoxal às vezes está ausente durante a abordagem inicial em virtude de contração dos grandes músculos da parede torácica que estabilizam as fraturas. A hipóxia é a principal complicação do tórax flácido. Ela resulta da contusão pulmonar subjacente ou da dor decorrente das fraturas múltiplas. O tratamento consiste de suplementação de O2 — nem sempre a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica são necessárias — reposição volêmica judiciosa e alívio da dor. A dor é mais bem tratada pela infiltração anestésica dos nervos intercostais. Como o tórax flácido é freqüentemente associado a outras lesões extratorácicas, a administração de analgésicos deve ser realizada após descartada a possibilidade de lesões do sistema nervoso central e do abdome. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A presença de 1.500ml de sangue ou mais na cavidade pleural é definida como hemotórax maciço. O paciente apresenta-se em estado grave, com hipotensão arterial e dificuldade respiratória. As veias do pescoço podem estar ingurgitadas ou em colapso. O tratamento inicial consiste da drenagem torácica e reposição volêmica vigorosa. O sangue coletado da cavidade pleural pode ser infundido por via venosa (autotransfusão), desde que seja assegurada a ausência de contaminação por conteúdo das vísceras abdominais. A drenagem de volume sanguíneo superior a 200ml/hora nas horas subseqüentes à drenagem indica a toracotomia exploradora.

Estabilização Circulatória e Controle da Hemorragia A hemorragia é a principal causa de morte nas primeiras horas após o trauma. Todo esforço deve ser envidado com o objetivo de restaurar a volemia o mais rapidamente possível. Hipotensão arterial em paciente traumatizado deve ser sempre considerada como decorrente de hipovolemia. Uma rápida avaliação do estado circulatório pode ser obtida pela análise do estado de consciência: pacientes conscientes e orientados têm perfusão cerebral adequada. Por outro lado, a má perfusão/oxigenação do encéfalo é a causa mais comum de inconsciência. Outros parâmetros para a avaliação clínica são: coloração da pele e mucosa, temperatura cutânea, enchimento capilar e freqüência e amplitude do pulso. No mínimo, duas veias periféricas calibrosas devem ser prontamente puncionadas para a infusão rápida de lactato de Ringer (dois litros no adulto e 20ml/kg de peso na criança). Recomenda-se o aquecimento das soluções eletrolíticas em dispositivo apropriado ou em forno microondas até a temperatura de 39oC. Soluções contendo glicose, plasma e outros hemoderivados não podem ser aquecidos por este utensílio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Por ser impossível a canulação venosa, dáse preferência à flebotomia (a dissecção da veia safena magna ao nível do maléolo medial é o método de escolha). Nas crianças com idade inferior a seis anos, a dissecção venosa em situações de colapso circulatório apresenta grande risco de lesão acidental, mesmo quando executada por mãos experientes. Em tais circunstâncias, está fartamente documentado que a punção intra-óssea — geralmente executada na face anterior da tíbia, 2 a 3cm abaixo do “plateau tibial” — para a infusão de volume é um procedimento de extremo valor. A cateterização percutânea de veia central está sujeita a complicações freqüentes em um paciente com hipovolemia e colapso venoso e está contra-indicada nesta fase do atendimento. Tão logo seja puncionada ou canulada a veia, coletam-se amostras de sangue para determinação do hematócrito, tipagem, prova cruzada e contraprova. Hemorragias externas devem ser identificadas e controladas por compressão direta do foco de sangramento. O garroteamento é contra-indicado. O pinçamento dos vasos sangrantes durante o atendimento inicial é procedimento perigoso, que pode resultar em agravamento das lesões vasculares e trauma de tecidos vizinhos. O tamponamento cardíaco resulta com maior freqüência em vítimas de ferimentos penetrantes, embora possa estar presente nas contusões torácicas. O saco pericárdico tem constituição fibrosa e é pouco distensível. Portanto, pequenos volumes de sangue são capazes de comprometer a atividade cardíaca. A tríade de Beck (elevação da pressão venosa central, hipotensão arterial e “abafamento” das bulhas cardíacas) vem sendo classicamente considerada como de valor diagnóstico. Entretanto, é difícil ou quase impossível a percepção de alteração dos ruídos cardíacos em um paciente traumatizado, atendido em local freqüentemente tumultuado e barulhento como uma sala de admissão de um prontosocorro. 45

Suspeita-se de tamponamento cardíaco na vigência de hipotensão arterial e ingurgitamento das jugulares na ausência de pneumotórax hipertensivo. A punção subxifóidea do saco pericárdico pode ser diagnóstica e aliviar temporariamente o tamponamento. Todavia, ocorrem taxas elevadas de resultados falso-positivos. Ocorrendo punção negativa, procede-se à execução da “janela pericárdica” (acesso cirúrgico subxifóideo ao saco pericárdico).

Avaliação da Incapacidade e Exame Neurológico Sumário O trauma craniencefálico é, depois da hemorragia, a principal causa de morte durante a abordagem inicial (ocorre um trauma de crânio a cada 15 segundos e, em conseqüência, um paciente morre a cada 12 minutos). Uma breve avaliação neurológica pode ser obtida pela análise do diâmetro e reatividade pupilar, pelo estado de consciência (paciente alerta ou não) e pela resposta motora a comandos verbais ou estímulos dolorosos. Alterações do estado de consciência podem ser devidas à má oxigenação ou lesão direta do encéfalo. A ingestão de drogas também pode alterar o estado de consciência. Entretanto, afastada a possibilidade de hipóxia, a lesão do sistema nervoso deve ser considerada como causa de inconsciência, mesmo mediante evidências de intoxicação por álcool ou outras drogas. Inconsciência, resposta motora lateralizada e alteração da função pupilar estão geralmente relacionadas com aumento da pressão intracraniana e implicam a necessidade de avaliação precoce por um neurocirurgião.

(orifícios de penetração de projéteis, por exemplo) devem ser preservadas. Como a hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo traumatizado (alterações da coagulação e arritmias cardíacas, por exemplo), o paciente deve ser protegido contra o frio tão logo o exame físico pormenorizado seja complementado (Fig. 4.5).

MEDIDAS ADICIONAIS A introdução de cateteres no estômago e na bexiga é importante durante o atendimento inicial. Durante a ventilação com ambu, o paciente deglute ar que distende o estômago e pode desencadear o vômito (Fig. 4.6). A sondagem gástrica previne o vômito. A introdução da sonda pelo nariz em um paciente com fratura da base do crânio pode ter conseqüências funestas. A sondagem vesical permite a medida do volume urinário — e, indiretamente, a perfusão dos tecidos periféricos — e a avaliação macroscópica da urina (hematúria macroscópica está geralmente associada a lesões urológicas importantes). Fraturas pélvicas podem ser acompanhadas de lesões de bexiga e uretra. Lesões uretrais contra-indicam a sondagem. A introdução da sonda deve ser precedida de exame do

Exposição: Despir Completamente a Vítima e Proteger Contra o Frio A vítima de trauma múltiplo deve ser completamente despida. Para se evitar movimentos e eventual mobilização de fraturas ou luxações, as vestes devem ser cortadas antes da sua remoção. As evidências médico-legais 46

Fig. 4.5 — Criança traumatizada ao final da abordagem primária. Paciente submetido à intubação orotraqueal, recebendo infusão de soluções salinas por dois acessos venosos e monitorizado e protegido contra o frio.

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períneo e toque retal. Uretrorragia, hematomas e equimoses perineais e desvios de posição da próstata sugerem lesão de uretra. Nessas circunstâncias, está indicada a realização de uretrocistografia. A monitoração da oximetria de pulso deve ser iniciada nesta fase. O oxímetro de pulso mede a saturação da hemoglobina por O2 e não a pO2. Níveis adequados de oxigenação traduzem eficiência das vias aéreas, da respiração e circulação (A, B e C). O eletrocardiograma deve ser cuidadosamente monitorizado em toda vítima de traumatismo. Arritmias tais como alterações do segmento ST, extra-sístoles ventriculares, fibrilação atrial e taquicardia sem causa aparente podem ser devidas à contusão miocárdica.

ABORDAGEM SECUNDÁRIA A abordagem secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária e as medidas de ressuscitação tenham sido completadas. Durante a abordagem secundária, os itens da abordagem inicial (ABCs) devem ser reavaliados periodicamente. A abordagem secundária consiste de exame clínico minucioso. Lesões despercebidas podem ocorrer na avaliação de portadores de trauma múltiplo hemodinamicamente instáveis e com alteração do estado de consciência. Nesta fase, são executados os exames radiológicos e outros procedimentos diagnósticos.

História Clínica É desejável a obtenção de história pormenorizada de todas as circunstâncias que envolveram o trauma, pois as lesões apresentadas são influenciadas pelo tipo de acidente. Os traumas fechados resultam de acidentes com veículos motorizados, quedas e agressões interpessoais. Nos acidentes com automóveis algumas informações são importantes (uso do cinto de segurança, ejeção para fora © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 4.6 — Radiografia não contrastada do abdome de paciente ao final da abordagem inicial. Observe a grande distensão do abdome após a ventilação com máscara e ambu.

do veículo, direção do impacto, ocorrência de morte entre os demais ocupantes do veículo, dano provocado ao carro), por implicarem em aumento da possibilidade de dano grave. Nos traumas abertos são relevantes os dados atinentes ao calibre, trajetória e velocidade do projétil, distância e número de disparos, perda sangüínea na cena do acidente, comprimento e tipo de arma branca. As queimaduras podem ser associadas a explosões, quedas e inalação de gases tóxicos. Por outro lado, a exposição ao frio sem proteção adequada pode resultar em dano grave. Mesmo temperaturas ambientes de 15 a 20oC podem acarretar lesões em pacientes inadequadamente vestidos e que tenham ingerido drogas que aumentem a perda de calor, como, por exemplo, o álcool. Informações sobre a vítima (alergias, medicação em uso, última refeição e antecedentes mórbidos) são também de grande valia. 47

Exame Físico Corpos estranhos cravados em qualquer parte do corpo só podem ser removidos com segurança no centro cirúrgico.

Cabeça e Pescoço Todo o couro cabeludo e o crânio devem ser cuidadosamente examinados em busca de fraturas, lacerações. Os olhos devem ser reexaminados quanto ao diâmetro e reatividade das pupilas, acuidade visual, hemorragias conjuntivais, presença de lentes de contacto (que devem ser removidas), lesões penetrantes e deslocamento do cristalino (Fig. 4.7). A posição da traquéia deve ser averiguada. Desvios da traquéia da posição mediana podem estar relacionados com pneumotórax hipertensivo. Desde que não resultem em obstrução da via aérea e hemorragia profusa, os traumas maxilofaciais devem ser tratados por especialista, após a estabilização completa do paciente. Os traumas penetrantes do pescoço somente podem ser adequadamente examinados no centro cirúrgico. As veias do pescoço podem estar distendidas na presença de tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. Entretanto, na vigência de hipovolemia, elas estão geralmente colabadas.

Fig. 4.7 — Traumatizado com anisocoria.

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Pacientes com trauma crânio e maxilofacial devem ser considerados como portadores de trauma da coluna cervical e o pescoço mantido imobilizado até que uma lesão seja excluída com segurança por meio de exame radiológico apropriado. A ausência de manifestações neurológicas não exclui trauma da coluna cervical.

Tórax As paredes torácicas anterior e posterior devem ser inspecionadas para identificar movimentos paradoxais, feridas penetrantes, contusões e hematomas. A palpação de todas as costelas e da clavícula é obrigatória. A compressão do esterno resulta em dor na vigência de fratura ou de disjunção costocondral. A ausculta do tórax pode trazer informações valiosas. “Abafamento” das bulhas e achatamento da pressão de pulso podem indicar tamponamento cardíaco. Abolição do murmúrio respiratório e choque podem ser o único indício de pneumotórax hipertensivo e da necessidade de descompressão imediata do tórax.

Abdome Está comprovado que as lesões intra-abdominais continuam a ser as mais comumente despercebidas, resultando em óbitos evitáveis ou complicações graves. É mais importante determinar se há necessidade de laparotomia do que o diagnóstico de lesão específica de uma víscera intra-abdominal. Geralmente a reavaliação clínica freqüente — de preferência pelo mesmo examinador — é que leva à definição da conduta, pois o exame praticado no momento da admissão quase sempre é normal. Pacientes com comprometimento do estado de consciência, hipotensão arterial sem causa aparente e exame físico duvidoso são candidatos à lavagem peritoneal diagnóstica. Fraturas da pelve e dos arcos costais inferiores comprometem o exame físico pela ocorrência de dor. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

O exame do períneo já foi realizado durante a execução das medidas adicionais, antes do cateterismo vesical. Na mulher, o exame do períneo deve incluir o toque vaginal, à procura de hemorragia vaginal ou lacerações da vagina. Recomenda-se a execução sistemática de testes de gravidez em toda mulher traumatizada em idade fértil.

Sistema Musculoesquelético Recomenda-se o exame minucioso das extremidades. As fraturas podem ser diagnosticadas pela palpação cuidadosa de todos os ossos. A compressão, com as palmas das mãos, das espinhas ilíacas anteriores e da sínfise púbica possibilita o diagnóstico de instabilidade pélvica. Todos os pulsos periféricos devem ser palpados. Outras lesões importantes das extremidades podem ser detectadas no exame físico. A instabilidade articular pode ser secundária à ruptura de ligamentos. A perda da contração voluntária de grupos musculares é devida à lesão nervosa periférica ou à isquemia, incluindo a decorrente da síndrome de compartimento. Esta síndrome é uma das seqüelas do trauma freqüentemente despercebidas, sobretudo nos pacientes inconscientes. Fraturas da coluna torácica e lombar podem ser “mascaradas” por outros sinais e sintomas. Convém manter o paciente completamente imobilizado até que um ortopedista ou neurocirurgião seja consultado e as radiografias apropriadas sejam obtidas.

Exame Neurológico Consiste da reavaliação dos reflexos e diâmetro pupilares e das respostas verbal e motora. A determinação da escala de coma de Glasgow é de grande valia para a detecção precoce de alterações do estado neurológico. Portanto, o exame deve ser repetido a pequenos intervalos. Uma redução de dois pontos na Escala de Coma de Glasgow é indicativa de deterioração © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

do estado neurológico. Uma queda de três pontos significa uma alteração catastrófica, que exige tratamento imediato. Todo paciente com escore igual ou inferior a 13 deve ser submetido à avaliação neurocirúrgica especializada. Outras situações indicativas de trauma do encéfalo e que carecem de avaliação especializada são: anisocoria, ferimentos abertos com perda de líquido cerebrospinhal ou exposição de encéfalo, fraturas de crânio com afundamento e resposta motora assimétrica.

Exame do Dorso As faces posteriores do tronco e membros podem sediar lesões importantes. É, pois, necessário que o paciente seja rodado em bloco (com o auxílio de três pessoas) para a inspeção desta parte do corpo.

Exames Radiológicos Nesta fase, caso tenha sido alcançada a estabilidade cardiorrespiratória, o paciente pode ser encaminhado para exame radiológico. É recomendada em todos os portadores de trauma múltiplo a realização de, no mínimo, radiografias da coluna cervical em perfil — os membros superiores devem ser tracionados no sentido caudal para que seja possível a visualização das sete vértebras cervicais e da primeira torácica — do tórax (ântero-posterior) e da pelve.

REAVALIAÇÃO Situações que põem a vida em risco não identificadas durante as abordagens primária e secundária podem ser agora detectadas. É necessário manter uma atitude de suspeição e vigilância contínuas. Durante o período de observação podem surgir novos sinais e sintomas ou a situação clínica pode-se agravar. É difícil estimar a quantidade total de fluidos a ser reposta durante a fase inicial. Geralmente são utilizados três mililitros de solução eletrolítica para a reposição de um mililitro de sangue perdido. É, contudo, de fundamental importância que a resposta circula49

FICHA DE ATENDIMENTO SALA DE TRAUMA I/II

FASE PRÉ-HOSPITALAR TRANSPORTE [ ] SAMU Unidade Suporte: Básico Avançado [ ] Resgate [ ] Polícia HORA DO [ ] Ambulância TRAUMA: h [ ] Carro privado SALA DE TRAUMA: h Médico que envia o paciente: Serviço de origem: OBS: CENÁRIO DO ACIDENTE [ ] Urbano [ ] Rodovia [ ] Óbito(2) [ ] Nº de feridos Estado do veículo: OBS: SITUAÇÃO DO PACIENTE [ Consciente [ ] Inconsciente [ ] Com capacete [ ] Roupa de proteção [ ] Fora do veículo [ ] ejetado metros [ ] Deambulando [ ] Retirado com auxílio* [ } Dentro do veículo [ ] Cinto [ ] “Air bag” inflado [ ] Preso nas ferragens* * Tempo de retirada: OBS: PROCEDIMENTOS ANTES DA CHEGADA [ ] Proteção coluna [ ] Colar [ ] Prancha longa [ ] Via aérea orofaríngea [ ] Nasofaríngea [ ] Sonda orotraqueal [ ] Nasotraqueal [ ] Seqüência rápida [ ] Cricotireoidostomia O2 l/min Via: [ ] Drenos Tórax (ml) D: E: [ ] Acessos venosos: [ ] Periféricos [ ] Intra-ósseo Fluidos EV: 1 2 3 4 /l Sangue: 1 2 3 /U [ ] Reanimação cardiopulmonar [ ] Sonda urinária [ ] Sonda gástrica [ ] Talas: Tipo Membros: Medicamentos:

OBS:

EXAME PRIMÁRIO (A) VIAS AÉREAS [ ] Pérvias [ ] Rouquidão [ ] Obstruídas* *[ ] Coirpo estranho [ ] Secreção FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA/min [ ] 10-29 [ ] >29 [ ] 6-9 [ ] 1-5 (B) RESPIRAÇÃO Sat. O2 Traquéia [ ] Centrada [ ] Crepitação [ ] Hemitórax direito Timpanismo [ ] Hemitórax direito Submacicez [ ] Hemitórax direito MURMÚRIO VESICULAR Direito: [ ] Normal [ ] Ausente Esquerdo: [ ] Normal [ ] Ausente Estetores [ ] Hemitórax direito [ ]

[ ]0

% Com desvio [ ] Esquerdo [ ] Esquerdo [ ] Esquerdo [ ] Diminuído [ ] Diminuído Esquerdo

(C) CIRCULAÇÃO PA mmHg FC: bpm Ritmo: Pele/mucosas [ ] Pálidas [ ] Cianóticas [ ] Coradas [ ] TURGÊNCIA JUGULAR Temperatura ºC (D) NEUROLÓGICO ADULTOS M Melhor resposta motora Obedece comandos Localiza dor Flexão normal (retirada) Flexão anomrla (decort.) Extensão (descerebração) Sem resposta V Resposta verbal* Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta O Abertura ocular Esponânea A estímulo verbal A estímulo doloroso Sem resposta 2 3 4 Reação pupilar Direita: [ ] Rápida mm Esquerda: [ ] Rápida mm

[ [ [ [

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 5

Glasgow: CRIANÇAS *Resposta verbal 0-23 meses Espontânea ou Sorri, balbucia, chora Chora Choro inapropriado Gemidos Nenhuma

5 4 3 2 1

2-5 anos Frases e/ou Palavra apropriada Palavras inaprop. Choros, gritos Gemidos Nenhuma

5 4 3 2 1

6

] Lenta ] Miótica ] Lenta ] Miótica

7 [ [ [ [

8 ] ] ] ]

9

Arreativa Midriática Arreativa Midriática

Fig. 4.8A — Ficha de atendimento.

50

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EXAME SECUNDÁRIO HISTÓRIA

EXAME FÍSICO IDENTIFIQUE O LOCAL DA LESÃO PELO NÚMERO 1. Ferimento corto-contuso 2. Abrasão 3. Hematoma 4. Contusão 5. Deformidade 6. Fratura exposta 7. Ferimento/arma de fogo 8. Ferimento/arma branca 9. Queimadura por calor 10. Queimadura por frio 11. Edema 12. Amputação 13. Avulsão 14. Dor

Alergias: Medicamentos: Passado médico/cirurgias: [ ] HIV [ ] Drogas [ ] Hepatite [ ] Antitetânica anos [ ] HAS/diabetes [ ] Gravidez DUM: [ ] Etilismo agudo [ ] Sedação [ ] Intoxicação aguda Líquidos/alimentos ingerido: Ambiente/evendos (mecanismo) do trauma: [ ] TRAUMA FECHADO [ ] Automóvel* * Velocidade: [ ] Motocicleta* [ ] Bicicleta* [ ] CONDUTOR Banco

CABEÇA

[ ] NORMAL

FACE

[ ] NORMAL

PESCOÇO

[ ] NORMAL

COLUNA VERTEBRAL

[ ] NORMAL

TÓRAX

[ ] NORMAL

ABDOME/Conteúdo pélvico Toque retal

[ ] NORMAL [ ] NORMAL

EXTREMIDADES Superiores:

[ ] NORMAL

km/h

[ ] PASSAGEIRO

DIANTEIRO TRASEIRO D/E

[ ] CAPOTAMENTO

h

CARROCERIA

[ ] COLISÃO**

**FRONTAL TRASEIRA [ ] Pedestre vs. veículo* [ ] Outros:

LATERAL

D/E

[ ] QUEDA [ ] Própria altura [ ] m DORSO CABEÇA EM PÉ À CAVALEIRO [ ] ESPANCAMENTO [ ] QUEIMADURA Agente: [ ] Inalação [ ] TRAUMA PENETRANTE [ ] ARMA DE FOGO [ ] ARMA BRANCA Nº disparos Tipo: [ ] Outros: OBS:

Inferiores: EQUIPE ASSISTENCIAL Supervisor(a): Residente - Trauma: [ ] Cirurgia [ ] Neurologia [ ] Otorrino [ ] Tórax Enfermeiro(a):

[ [ [ [

] Ortopedia ] Pediatria ] Urologia ] Vascular

[ [ [ [

h h

(N) Normal (D) Diminuído (A) Ausente

Pulsos D Radial Ulnar

E

Pulsos Pedioso Tibial post.

D

E

] Cabeça e pescoço EXTERNO/Outros ] Neurocirurgia ] Oftalmologia ] Queimados Queimaduras (Grau/% superfície corporal [ ] 1º/ [ ] 2º/ [ ] 3º/ h

Fig. 4.8B — Ficha de atendimento (Cont.).

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51

FICHA DE ATENDIMENTO SALA DE TRAUMA I/II

MEDIDAS TOMADAS NA REANIMAÇÃO INTRA-HOSPITALAR PROCEDIMENTOS [ ] Oxigênio CATETER MÁSCARA [ ] Intubação ORAL NASAL [ ] Seqüência rápida: [ ] Criocorireoidostomia [ ] Punção [ ] Cirúrgica [ ] Respirador: [ ] Drenagem tórax [ ] AUTOTRANSFUSÃO [ ] Direito º Espaço intercostal ml/ [ ] Esquerdo º Espaço intercostal ml/ [ ] Pericardiocentese ml [ ] Toracotomia [ ] Acesso venoso [ ] Punção [ ] Dissecção [ ] Sondagem gástrica ORAL NASAL [ ] Diurese Sondagem Espontânea [ ] Lavado peritoneal [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Suturas: [ ] Imobilizações: [ ] Outros:

l/min

h h

[ ] MMSS [ ] MMII ml Aspecto: ml Aspecto: [ ] Duvidoso

EXAMES

EXAMES

RADIOLÓGICOS

Incidência/ Região

Normal

RESULTADOS ALTERADOS

LABORATORIAIS

[ ]

Rx. coluna cervical

( ) perfil ( ) nadador ( ) Transoral

[ ]

Rx. tórax

[ ]

Rx. bacia

[ ]

[ ] Amilase

[ ]

Rx. abdome

[ ]

[ ] Glicemia

[ ]

[ ] Hb: Plaquetas:

Ht:

[ ]

[ ] Contra prova Tipo sanguíneo:

[ ]

Rx. outros

[ ]

[ ] Gravidez

[ ]

CT

( ) Crânio ( ) Tórax ( ) Abdome

[ ]

[ ] Gaso arterial pH: pCO 2 pO2 HCO3

[ ]

US

( ) Pelve ( ) Abdome

[ ]

[ ] Alcoolemia/tóxico

[ ]

Arteriografia

[ ]

[ ] Urina tipo I

[ ]

Urografia

[ ]

Outros:

( ) Excretora

[ ]

[ ] Lavado peritoneal

[ ]

[ ] Outros:

Fig. 4.8C — Ficha de atendimento (Cont.).

52

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CONDUTA [ [ [ [ [ [

BALANÇO HÍDRICO

] Cristalóides ] Colóides ] Sangue (Tipo ] Antibióticos ] Analgésico ] Manitol

)

U

ml ml ml

[ ] Antitetânica [ ] Corticóide

GANHOS Vol. total pré-hospitalar Vol. total Sala de trauma Papa hemácias Plasma

ml ml ml ml ml ml ml

PERDAS Urina SNG Drenos Sangue

h ml ml ml ml ml ml

ANOTAÇÕES/EVOLUÇÃO:

HORA PA FC FR Temperatura Sat O2 Débito urinário Drenos D/E Sonda gástrica

h mmHg bpm lpm ºC % ml/h ml/h ml

Glasgow Pupilas D/E

iso/foto

Valores/roupas:

Evidências forenses:

DIAGNÓSTICOS: 1. 2. 3.

ESCORES: Trauma revisado RTS Gravidade das lesões anatômicas ISS Probabilidade de sobrevida inicial TRISS inicial

DESTINO:

[ [ [ [

] ] ] ]

Centro cirúrgico Especialidade: Centro de Terapia Intensiva ( ) Adulto Enfermaria: Outro:

(

) Pediátrico

[ ] ALTA [ ] ÓBITO

h h

Assinatura do Médido e CRM:

Fig. 4.8D — Ficha de atendimento (Cont.).

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53

tória à infusão de volume seja permanentemente avaliada. A normalização da pressão arterial e da freqüência cardíaca é um sinal de restauração hemodinâmica apropriada. Tais parâmetros, no entanto, não nos permitem avaliar a perfusão dos tecidos periféricos. O volume urinário dá uma idéia aproximada do fluxo sangüíneo renal e, por extensão, dos demais órgãos periféricos. As decisões terapêuticas subseqüentes são tomadas com base na resposta à reposição volêmica inicial. Deve-se executar a monitorização contínua da oximetria de pulso, da pressão arterial e do débito urinário.

do hospital para o qual a vítima está sendo referida.

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9.

Espada PC. Álcool e trauma. Dissertação de mestrado. Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2001.

TRATAMENTO DEFINITIVO O tratamento definitivo pode ser realizado na mesma instituição em que foi prestado o atendimento inicial ou em outra instância (centro de trauma ou hospital de nível terciário). Cerca de 70% dos traumatizados podem ser completamente tratados em um hospital de nível primário. Quando o paciente requer tratamento que ultrapassa os recursos humanos, materiais e físicos da instituição ele deve ser transferido para um centro de maior complexidade. A necessidade de transferência deve ser estabelecida precocemente. Antes do encaminhamento, o paciente deve ser completamente examinado e a transferência somente será processada após a identificação e tratamento inicial das condições que impliquem risco de morte. É imperativa a comunicação prévia entre o médico que encaminha e aquele que vai receber o paciente. Todos os dados atinentes à historia do trauma e às abordagens primária e secundária devem ser informados ao médico que receberá o acidentado. Durante o transporte o paciente será acompanhado por médico e suas condições clínicas continuamente monitorizadas. Comunicação permanente deve ser mantida entre o pessoal que transporta e a equipe 54

10. Gwinnutt CL, Driscoll PA. Advanced trauma life support. Eur J Anaesthesiol 13:95-101, 1996. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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55

56

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Via Aérea

5

José Alfredo Dal Prá

INTRODUÇÃO Nos pacientes vítimas de trauma, a avaliação da via aérea, sua obtenção e manutenção seguras são tarefas precedentes sobre o atendimento à ventilação, circulação e de alterações neurológicas do paciente, pois estes sistemas não podem ser avaliados ou tratados adequadamente com a via aérea ainda comprometida. Não é demais lembrar que, no trauma, o comprometimento da via aérea e da ventilação é a causa mais rápida da morte da vítima, sendo, portanto, a obtenção de uma via aérea pérvia com ventilação adequada os primeiros objetivos do sistematizado, correto e eficiente atendimento. Às vezes, a atuação sobre a via aérea da vítima necessita ser realizada em condições e/ou situações adversas, antes da possibilidade de uma completa e definitiva avaliação do paciente, na própria cena do acidente, a caminho ou já na sala de emergência do hospital. Es© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tas são as condições que trata este capítulo. Os médicos expostos ao atendimento nessas situações deverão, portanto, estar também familiarizados com a anatomia do pescoço e das vias respiratórias, dos equipamentos, drogas e materiais necessários e conhecer rotinas, técnicas de procedimentos e suas indicações e desvantagens, assim como desenvolver habilidades na sua correta execução, tendo em mãos sempre uma alternativa segura e salvadora. Durante o atendimento primário, em que é visada a identificação de lesões ameaçadoras à vida com seu imediato tratamento, especialmente no manejo da via aérea, vítimas de trauma contuso e às vezes penetrante, principalmente aquelas com nível de consciência alterado, serão consideradas como portadoras de lesão na coluna cervical até definitiva exclusão desta possibilidade. Todos os esforços serão despendidos com o objetivo de proteger a coluna vertebral, especialmente a cervical, particularmente vulnerável à movi57

mentação acidental durante a atuação sobre a via aérea, evitando assim catastrófico dano adicional por agravamento de lesão não suspeitada.

A AVALIAÇÃO

DA

V IA AÉREA

O comprometimento da via aérea, no trauma, pode-se dar de maneira rápida e total, lenta e gradualmente, de maneira progressiva ou recorrente. Contudo, duas situações, quando presentes no primeiro exame, advertem da ameaça e talvez já do seu comprometimento. São elas: • Alteração do nível de consciência — principalmente quando próxima do coma (Glasgow 8 ou menor), provoca relaxamento na musculatura de sustentação da língua, fazendo com que a mesma, no paciente sendo atendido em decúbito dorsal, caia sobre a parte posterior da faringe, obstruindo-a. Existe também diminuição e até perda dos mecanismos espontâneos e reflexos de defesa da via aérea, possibilitando então a aspiração de corpos estranhos, secreções e ou vômito. • Trauma sobre a face e/ou pescoço — situação em que se alteram as relações anatômicas normais da face e do pescoço. É provocado por fraturas, deformidades, perda da sustentação das estruturas da maxila e mandíbula, hematomas e edemas, que causam obstruções, tanto quanto pelas lesões térmicas da via aérea ocorridas pela inalação de gases aquecidos. Existe risco de aspiração de corpos estranhos (próteses dentárias e seus fragmentos, sujeiras etc.), sangue dos ferimentos, secreções e vômito, principalmente em paciente com sensório deprimido em decúbito dorsal. A detalhada história do trauma nos adverte para possibilidade de ameaça ou de comprometimento da via aérea. Alto grau de suspeita e reavaliação contínua são sinônimos de detecção precoce de problemas. O exame físico e a monitorização com oxímetro de pulso (se possível) demonstram a real situação da via aérea. São sinais e sintomas de alarme encontrados no exame físico: 58

• Na inspeção: agitação, podendo significar uso de drogas/álcool, TCE, hipóxia, tentativa de livrar-se de secreções; torpor, podendo significar álcool/drogas, TCE, narcose por retenção de CO2; taquipnéia, respiração superficial, retrações supraclaviculares, supraexternais e intercostais, significando obstrução; deformidades e ferimentos de face e pescoço, sangue, secreções e corpos estranhos; cianose, que é sinal tardio. • Na palpação: fraturas, deformidades, hematomas, por trauma local; enfisema subcutâneo de face e pescoço significando infiltração de ar por lesão da via aérea; desvio da traquéia e/ou laringe por hematomas ou lesão direta. • Na ausculta: ruídos respiratórios e roncos, significando obstrução ou líquidos na via aérea; rouquidão, estridor, disfonia, significando obstrução, compressão e/ou lesão da faringe, laringe e cordas vocais. O paciente falante, coerente, com voz normal, não tem urgência com relação à via aérea. O paciente consciente, com comprometimento da via aérea, reage demonstrando isto e posiciona-se melhor com objetivo de desobstruir-se e expelir melhor as secreções. O de sensório deprimido não pode reagir adequadamente. Atenção! Uma vez suspeitado ou identificado o problema, parte-se para o manejo da via aérea.

MANEJO B ÁSICO

DA

VIA AÉREA

A abertura das vias aéreas é o primeiro procedimento indicado quando identificado problema. Além de permeabilizá-las, serve também para possibilitar a inspeção da cavidade bucal e faringe, sempre com atenção à coluna cervical. São técnicas de abertura das vias aéreas: • Tração do mento — feita puxando-se o queixo anteriormente seguro pelo polegar e o indicador do socorrista (Fig. 5.1 A). Também pode ser tracionado com o polegar por dentro do lábio inferior (Fig. 5.1 B), e no paciente não-reativo (sem risco de morder), com o polegar por dentro da boca, segurando os © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A

B

C

D

Fig. 5.1 — Mostra manobras de tração do queixo (A, B, C) e ventilação com ambu por uma pessoa (D), conforme referido no texto.

dentes incisivos inferiores (Fig. 5.1 C). Há tendência de estender o pescoço da vítima. Cuidado! Alguém deverá conter o pescoço até ser imobilizado com colar cervical ou outro modo seguro. Esta manobra retirará a língua caída sobre a faringe posterior, desobstruindo-a. Uma das mãos do socorrista fica livre e poderá ser usada para retirar corpos estranhos, utilizar aspirador, colocar máscara facial com O² etc. • Projeção da mandíbula — pode ser feita abordando o paciente pela cabeceira, com as mãos contendo a cabeça enquanto o terceiro, o quarto e o quinto dedos de ambas as mãos, apoiados nos ângulos mandibulares, projetam-na para cima, protuindo-a sobre a maxila, retirando a língua da faringe posterior e abrindo também a boca do paciente, se necessário (Fig. 5.2 A). Esta manobra pode ser feita pelo lado ou pela frente (Fig. 5.2 B). Como, neste caso, o socorrista utiliza as duas mãos, é possível conter perfeitamente o pescoço do paciente. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Com a via aérea aberta, deve ser realizada sua inspeção, procurando por corpos estranhos, ferimentos, secreções, sangue ou vômito, que serão explorados e removidos com os próprios dedos do socorrista, se paciente não-responsivo, ou com emprego de abaixador de língua, foco luminoso e aspirador rígido (Fig. 5.2 C). Após, é fundamental a oferta de altas concentrações de O2, preferencialmente em máscara facial com reservatório, maneira rápida de melhorar a hipóxia celular até que outras medidas sejam tomadas. Caso a vítima começar a melhorar com os procedimentos até aqui descritos, pode-se prosseguir na seqüência do atendimento. Em caso contrário, será preciso sustentar a mesma aberta, temporariamente, com as cânulas oro ou nasofaríngeas: • Cânula orofaríngea ou Guedel — instrumento semicircular que tem a finalidade de apoiar a língua e quando de tamanho adequado e colocado corretamente impede 59

A

B

C

D

Fig. 5.2 — Mostra as manobras de projeção da mandíbula (A, B), uso do aspirador rígido (C) e ventilação com ambu por duas pessoas (D), conforme descritas no texto.

que a mesma caia sobre a parede posterior da faringe, obstruindo-a. O tamanho adequado à face do paciente é medido pela distância entre o centro da boca e o ângulo da mandíbula ou entre o canto da boca e o lobo da orelha. Não é tolerada por pacientes conscientes nem semiconscientes pois provoca-lhes reflexo de engasgo, vômito e até laringoespasmo. — Técnica de colocação: com auxílio de um abaixador que comprime a língua, permitindo sua colocação diretamente com a concavidade voltada para a língua do paciente (Fig. 5.3 A). Pode ser colocada de maneira inversa com a concavidade voltada para o palato (Fig. 5.3 B), por onde desliza gentilmente sua extremidade e quando esta penetra profundamente na boca a cânula é então girada a 180º acomodando-se contra a língua, firmando-a e impedindo que caia sobre a faringe posterior (Fig. 5.3 C, D). Se a cânula deslocar a língua posteriormente, aumentará a obstrução. 60

• Cânula nasofaríngea: é um tubo curvo de borracha ou plástico macio. É introduzida pelo nariz e, como as cânulas orofaríngeas, tem por finalidade evitar a obstrução da faringe posterior. Tem a vantagem de ser tolerada por pacientes semiconscientes e pode ser colocada em quem não abre a boca ou apresenta trismo. Pode provocar sangramento nasal indesejável. — Técnica de colocação: o tubo escolhido é aquele de maior diâmetro capaz de ser aceito sem trauma pela narina em melhores condições do paciente. Esta é testada, obstruindo uma e outra narinas, avaliando-se então por qual o fluxo aéreo se dá mais facilmente. A cânula também pode ser escolhida comparando-a com a falange distal do 5o dedo do paciente. A cânula é lubrificada com gel anestésico e introduzida na narina, de preferência com o bisel contra o septo nasal, evitando trauma nos cornetos. É então progredida gentilmente, paralela ao palato em direção à orelha do paciente, com curtos movi© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 5.1 Equipamentos de Oxigenação com Fluxos Variáveis e as Concentrações Aproximadas de O² Conseguidas (FiO²) Equipamento

Fluxo — L/min

Concentração de O²-FiO² Obtidas

Cânula nasal

1a6

24%-44%

Máscara facial simples

8 a 10

40%-60%

Máscara facial com reservatório

6

60%

Ambu sem reservatório

8 a 10

40%-60%

Ambu com reservatório

10 a 15

90%-100%

Máscara facial com válvulas direcionais e reservatório

10 a 15

90%-100%

Máscara facial tipo Venturi

3 a 15

Concentrações conhecidas fixas conforme fluxo. 24%-50%

mentos de rotação num e noutro sentidos (Fig. 5.3 E, F, G, H). Encontrando resistência firme, o procedimento é interrompido e tentado na outra narina ou com cânula de menor calibre. Se no final da introdução, o paciente apresenta reflexo de engasgo ou de tos-

se, pode ser que a extremidade da cânula esteja tocando a entrada da glote ou a epiglote, estando muito profunda, devendo, então, ser tracionada um pouco e depois fixada. Muitas vezes, as manobras até agora mostradas, de abertura, limpeza e sustentação da

A

B

C

D

E

F

G

H

Fig. 5.3 — Manobras de colocação das cânulas oro (A, B, C) e nasofaríngeas (E, F, G) e seu posicionamento final com relação à língua (D e H).

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61

via aérea pérvia, ainda não são suficientes para melhorar a oxigenação, pois o paciente por dano sobre o sistema nervoso central (encéfalo ou medula) não gera ou não transmite adequadamente os comandos para proporcionar ventilação eficiente. Outras vezes, trauma direto sobre o tórax acarreta lesões que alteram a mecânica normal da ventilação. Nesses casos, o apoio à ventilação com ambu auxilia momentaneamente, até que o paciente melhore ou que seja indicado outro procedimento. O ambu é uma unidade autônoma composta de uma bolsa auto-inflável de tamanho variável (1.600ml no adulto), válvulas direcionais e uma máscara (que deverá ser transparente para visualizar secreções ou vômito) que adapta-se à face. Pode possuir uma válvula desativável que limita a pressão do fluxo ejetado em 40cm de água. Quando conectado a um reservatório ligado à rede de O2 com alto fluxo (12-15L min), fornece concentrações de O2 próximas a 100%.

TÉCNICAS

DE

EMPREGO

• Por uma pessoa: enquanto o socorrista, com uma das mãos, abre a via aérea, tracionando o queixo do paciente com o quinto, quarto e terceiro dedos, com o primeiro e o segundo dedos segura a máscara, comprimindo-a contra a face do paciente. Com a outra mão, aperta ritmadamente a bolsa do ambu. Haverá vazamento no contato da máscara com a face, pois é difícil com uma mão manter o acoplamento perfeito e o paciente dificilmente receberá o volume corrente adequado. Há também grande probabilidade de movimentar o pescoço da vítima ventilando deste modo (Fig. 5.1 D); • Por duas pessoas: enquanto um socorrista contém a cabeça, com as mãos ao longo da face da vítima, impedindo sua movimentação, com o quinto, o quarto e o terceiro dedos de ambas as mãos, projeta a mandíbula, abrindo a via aérea e com o primeiro e o segundo dedos das mãos segura a máscara comprimindo-a na face do paciente, o outro socorrista ventila apertando a bolsa do ambu 62

com ambas as mãos. Não há vazamentos e não se movimenta o pescoço (Fig. 5.2 D).

OXIMETRIA

DE

PULSO

Desde o atendimento pré-hospitalar, durante a avaliação inicial e, posteriormente, na fase do tratamento definitivo e recuperação do paciente, a medida da saturação de oxigênio da hemoglobina (% SaO2) permite, de maneira fácil, não-invasiva e contínua, avaliar a oxigenação do paciente, auxiliando no diagnóstico, detectando hipóxia e mensurando o resultado das medidas ressuscitadoras adotadas. Leva em conta apenas a hemoglobina funcional (oxiemoglobina e desoxiemoglobina). A oximetria não serve, portanto, para diagnosticar situações em que se formam hemoglobinas não-funcionais, como nas intoxicações por monóxido de carbono e nas que formam metemoglobinas. A baixa perfusão periférica (choque, vasoconstrição, hipotermia) afeta ou impede a medida. Luz excessiva, hiperpigmentação da pele e esmalte nas unhas podem prejudicar a medida correta. A relação entre a % SaO2 (dada pela oximetria) e a PaO2 (dada pela gasometria arterial) altera-se conforme a curva de dissociação da oxiemoglobina desviando-se para a esquerda (com o > do PH, < da temperatura, < PaCO2) ou para a direita (na < do PH, > da temperatura, > da PaCO2).

MANOBRAS AVANÇADAS V IA A ÉREA

SOBRE

A

Quando as técnicas até agora vistas não são suficientes para o adequado controle, outros procedimentos mais invasivos são necessários para obter, proteger e garantir a via aérea. Quando o paciente é intubado adequadamente e recebe ventilação assistida com mistura enriquecida de O2, tem-se a via aérea definitiva. Suas indicações são: • impossibilidade de obter e ou manter a via aérea permeável por outros meios (obstrução); © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 5.2 Relação Aproximada entre a % da SaO2 Lida no Oxímetro e a PaO2 Inferida % SaO2

Curva com Desvio à E

100%

PaO2

Curva com Desvio à D

+ de 90

95%

80

90%

↓ 60

60

↑ 60

80%

↓ 50

50

↑ 50

60%

↓ 30

30

↑ 30

Nota: os valores reais da PaO2 inferida serão piores ou melhores, dependendo do desvio para esquerda (E) ou direita (D) da curva de dissociação da oxiemoglobina. Valores menores que 90% de oximetria indicam hipoxemia (PaO2 menor que 60mmHg).

• proteger a via aérea da aspiração de sangue e secreções; • garantir a via aérea no manejo e transporte de pacientes instáveis; • proteger da obstrução potencial nas lesões por traumas graves sobre a via aérea; • ventilar adequadamente pacientes em apnéia prolongada; • tratar a hipóxia e hipercapnia incontroláveis de outro modo; • no tratamento do TCE que exija hiperventilação; e • paciente em coma (Glasgow 8 ou menor). O local, as condições, o material e equipamentos disponíveis, as características e condições do paciente, a urgência da necessidade de solução, a habilidade e confiança do médico indicarão a opção de tratamento mais adequada para a situação. Conhecer procedimentos alternativos para a primeira indicação é mandatório, assim como contar com o material necessário para todos os procedimentos, uma vez que nunca se sabe de antemão quando um procedimento evoluirá para outro por impossibilidade de sua execução. Equipamento previamente testado, funcionante, com opção de tamanhos variados e número dobrado, é tranquilizador.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL É o método menos lesivo, mais simples, direto e rápido de colocar um tubo na traquéia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Posição do paciente: no trauma, posição neutra do pescoço. Quando houver absoluta certeza de exclusão de lesão cervical, é possível adotar a posição melhorada (posição de farejar), em que os eixos oral, faríngeo e laríngeo tendem a ser alinhados. Isto é feito colocando um coxim sob a região occipital, fletindo levemente o pescoço e depois estendendo um pouco a cabeça. Materiais: tubo traqueal de diâmetro 8,59 no homem e 8,0-8,5 na mulher. Na criança, o diâmetro do tubo é semelhante ao da sua narina ou da falange distal do quinto dedo e em crianças com menos de 8 anos usamos tubo sem balonete; laringoscópio de lâmina curva (McIntosh) ou reta (Miller ou Jackson), que deverá ser de tamanho adequado à face do paciente, pois se for curta não exporá adequadamente a glote e se for longa demais poderá adentrar no esôfago ou deformar, por compressão, a anatomia esperada da região. Com a lâmina curva é mais fácil controlar a língua do paciente. A lâmina curva toca menos na epiglote e na glote, estimulando-as menos e produzindo então menos reflexos e menor reação. A intensidade da luz é primordial para identificação das estruturas de referência. Outros acessórios importantes: estilete metálico que, colocado dentro do tubo, permite moldá-lo quando necessário, dando-lhe também resistência, porém nenhuma de suas partes deverá obstruir completamente o fluxo de ar pelo tubo. Deve ser lubrificado para fa63

cilitar sua retirada. Cuidado para que sua extremidade não ultrapasse o orifício distal do tubo nem saia pelo olho de Murphy (orifício lateral próximo ao distal); aspirador rígido com alto fluxo de aspiração e que não obstrua com secreções espessas; ambu para ventilar o paciente após intubado; gel lubrificante, seringas e pinça de Magill. Auxiliares: um, apenas para conter a cabeça, controlar e evitar qualquer movimentação do pescoço não liberado; outro, para alcançar material previamente testado, manusear o aspirador, comprimir a laringe, expondo-a, quando solicitado, fazer a manobra de Sellick, comprimindo a cartilagem cricóide e obstruindo o esôfago quando indicado, encher o balonete do tubo, conectá-lo ao ambu para ventilar o paciente; e mais um auxiliar para a medicação. Técnica: abre-se a boca do paciente com os dedos da mão, cruzando o polegar sobre o indicador e apoiando-os, respectivamente, nos incisivos inferiores e superiores. Pode-se,

após, colocar uma cânula de Guedel atravessada entre os dentes molares do lado esquerdo, impedindo assim que o paciente morda a lâmina do laringoscópio, que será introduzido, seguro com a mão esquerda, pelo lado direito da boca, retirando a língua desta região e comprimindo-a com a lâmina, enquanto avançamos o laringoscópio. Localizase a epiglote na posição de 12 horas. Com a lâmina curva, posiciona-se sua extremidade na valécula (união da base da língua com a epiglote) (Fig. 5.4B). Com a lâmina reta, coloca-se sua extremidade sob a epiglote (Fig. 5.4E). O próximo passo é expor a entrada da glote e, se possível, as cordas vocais. Isto é conseguido projetando o cabo do laringoscópio em um ângulo menor com a lâmina curva (Fig. 5.4A) e maior com a reta (Fig. 5.4D) com relação ao eixo do corpo do paciente. Faz-se assim um movimento de projeção da mandíbula, expondo a laringe (Fig. 5.4C e F), sem apoiar ou alavancar nos dentes.

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B

C

D

E

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Fig. 5.4 — Mostrando as manobras para visualização da laringe com o uso da lâmina curva (A, B e C) e com a lâmina reta (D, E e F).

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Se forem visualizadas as cordas vocais (o que é desejável), coloca-se o tubo gentilmente entre elas (este é o momento de retirar o estilete guia se estiver sendo usado), fazendo o balonete ultrapassá-las um pouco. No entanto, em situações não-ideais, com pacientes não-relaxados e com pescoço na posição neutra, muitas vezes vislumbra-se apenas o conjunto aritenóideo, cartilagens, na entrada da glote. Como elas se encontram na posição de 7 e 5 horas com relação às cordas vocais, com a extremidade do tubo levemente dobrado, com o estilete dando-lhe forma aproximada de “j”, progride-se o tubo, deslizando na face inferior da epiglote, escutando a movimentação do ar respirado pelo paciente, percebendo então onde está a extremidade do tubo, efetuando a mesma técnica da intubação nasotraqueal descrita adiante. Quando colocado adequadamente, os ruídos respiratórios se darão somente através do tubo. Progride-se mais um pouco o tubo e enche-se o balonete. Ausculta-se o epigástrio e o tórax ventilando com ambu para confirmar sua posição. O “suor” que condensa na parede interna do tubo na expiração avisa que o mesmo está na traquéia. Capnografia e RX de tórax serão úteis para definitiva confirmação de posição. As tentativas de intubação não deverão demorar mais que o tempo que o intubador conseguir conter sua respiração, logo após o paciente deverá ser ventilado e oxigenado adequadamente antes de nova tentativa. A numeração de extensão do tubo dentro da via aérea deve, no nível da comissura labial, ficar no homem no no 23 e na mulher no no 21. Uma cânula orofaríngea deverá ser colocada, impedindo que o tubo seja mordido e obstruído. Fixar adequadamente o tubo. Pacientes recebidos já intubados devem ter a posição do mesmo confirmada, assim como a condição do balonete verificada. Complicações: agravamento de lesão cervical. Hipóxia pela demora na realização ou pela má colocação do tubo (seletivo no brônquio fonte direito ou no esôfago) ou aspiração de vômito. Lesões nos dentes, lá© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

bios, língua, laringe pelo mau uso do laringoscópio. Lesão de corda vocal, cartilagens aritenóides e seio piriforme pelo mau uso do próprio tubo ou estilete. Complicações relacionadas ao balonete: muito inflado, com pressão maior que 35cm de água, leva à necrose da mucosa traqueal. Excesso de pressão também pode obstruir o tubo por desviar a extremidade do mesmo contra a parede da traquéia. O balonete deve ser enchido inicialmente o suficiente para evitar vazamentos quando ventilamos com AMBU. O mesmo se perfurado e ou vazio leva à aspiração.

Seqüência Rápida para Intubação O uso de sedativos e ou relaxantes musculares para conseguir a intubação endotraqueal não é desprovida de riscos, pois transforma um paciente com via aérea comprometida, que respira mal, num que respira pior ou não respira. Traumas graves de face e deformidades importantes da mesma, sangue e secreções abundantes na via aérea assim como outras situações que impeçam a ventilação com ambu após relaxamento contraindicam curarização do paciente. • Técnica da Seqüência Rápida de Intubação: 1. estar preparado para realizar abordagem cirúrgica se necessária; 2. pré-oxigenar o paciente com O 2 a 100%; 3. aplicar pressão sobre a cricóide (manobra de Sellick); 4. administrar 1 a 2mg/kg de succinilcolina endovenosa; 5. intubar o paciente após relaxado; 6. inflar o balonete e conferir a posição do tubo; 7. relaxar a pressão sobre a cricóide; e 8. ventilar o paciente. Observação: é apropriado sedar o paciente acordado antes da paralisação. Outras drogas podem ser usadas para diminuir os efeitos cardiovasculares e sobre a pressão intracraniana, provocados pela intubação. 65

Farmacologia na Intubação Tanto para auxiliar na intubação em situações indicadas, quanto para possibilitar o atendimento de pacientes combativos e nãocooperadores que põem em risco a equipe e a si próprios, pode-se, com precaução, utilizar sedativos, analgésicos, relaxantes musculares e ou outras drogas com indicações específicas. Estas devem ter curto período de ação, ser reversíveis em seus efeitos, e com mínimas repercussões deletérias sobre o estado hemodinâmico e sobre a pressão intracraniana do paciente. Há necessidade de obterse e registrar previamente dados de história e exame físico, pois serão alterados depois do uso das drogas. São algumas medicações utilizadas: • Midazolam: benzodiazepínico, sedativo, hipnótico, produz amnésia anterógrada. É reversível com Flumazinil. Pode apresentar depressão respiratória e hipotensão em idosos. Dose: 0,1mg/kg, com início de ação em 1 minuto. Pode ser repetida a dose inicial, se pouco resultado inicial. Pode, por si só, sedando, facilitar a intubação, ou precederá a aplicação do relaxante. Duração aproximada de 30 minutos; • Flumazinil: antagonista de benzodiazepínico. Dose 0,2mg endovenoso, pode ser repetida esta dose. Por ter meia-vida curta, dependendo da dose e do tipo de benzodiazepínico antagonizado, o paciente pode apresentar ressedação; • Succinilcolina: bloqueador muscular despolarizante de mais rápido início (60 segundos) e curta ação (5 minutos). Paraefeitos: fasciculações musculares, elevação das pressões intragástrica, craniana e ocular. Contra-indicações: insuficiência renal crônica, paralisias crônicas, doenças musculares crônicas, grande-queimados com horas de evolução e pacientes com graves lesões musculares por esmagamento podem desencadear hipercalemia fatal. Pode provocar hipertermia maligna. Dose de 1 a 2mg/kg endovenoso; • Lidocaína: usada endovenosa, na dose de 1,5mg/kg, 2 a 3 minutos antes da intuba66

ção, diminui os efeitos cardiovasculares e sobre a pressão intracraniana provocados pela intubação orotraqueal; • Atropina: na dose de 0,01mg/kg endovenosa, atenua os efeitos vagais em crianças, adolescentes e adultos vagotônicos; • Fentanila: analgésico opióide, sedativo. Reversível com antídoto (Naloxona). Dose: 2 a 4mg/kg. Administrado lentamente. Início de ação em 1 a 2 minutos e duração de 40 minutos. Reduz a pressão intracraniana. Paraefeitos: bradicardia, rigidez muscular, depressão respiratória. Pode dar hipotensão. Doses fracionadas minimizam estes paraefeitos.

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL É alternativa em uma situação de ameaça à vida, principalmente quando o paciente apresenta trismo ou não é conseguido o acesso do tubo pela boca. Pode ter indicações eletivas, quando o paciente sofrerá intervenções cirúrgicas intra-orais e intubações prolongadas. É procedimento mais demorado e potencialmente mais traumático (às cegas). É possível fazê-lo com menor risco de movimentação inadvertida da coluna cervical. Contra-indicação: absoluta — ausência de ventilação espontânea necessária para orientar o procedimento; relativa — traumas graves sobre a face e o nariz, discrasias sangüíneas sérias e anticoagulação. Não deve ser realizada em criança traumatizada. Técnica: se não excluída lesão cervical, o pescoço deverá ser contido por auxiliar em posição neutra; se excluída lesão cervical, pode adotar-se a posição melhorada (posição de farejar). É escolhida a melhor narina pela inspeção com lanterna, pela percepção de melhor fluxo, ocluindo uma e outra e ou lubrificando o 5o dedo enluvado do examinador, que explorará, se possível, ambas as narinas, escolhendo a de melhor passagem. Aspergir anestésico e vasoconstritor na narina escolhida. Tubo 8 ou 7,5 no homem e 7,5 ou 7 na mulher, em geral, são tolerados. Bem lubrificados com gel, são introduzidos paralelos ao palato, de preferência com o bisel © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

contra o septo para fugir da saliência do corneto inferior, evitando lesá-lo. É progredido gentilmente, com discretos movimentos de rotação num e noutro sentido, entre os dedos do intubador. Se encontrada resistência firme, deverá ser escolhido menor calibre ou tentada a outra narina. Passando por certa compressão nos cornetos, o tubo, então com sua curvatura côncava voltada anteriormente, progredirá facilmente pela naso e orofaringe, aproximando-se cada vez mais da glote. Isto é percebido pela passagem de ar, cada vez mais intensa, através do tubo. Quando entra através das cordas vocais, o paciente tosse, expira forçado e logo inspira novamente, sendo esta movimentação de ar ouvida pelo tubo. Enche-se o balonete, para fazer os procedimentos de confirmação. Se o tubo não penetrou na traquéia, ele poderá ter desviado lateralmente à direita ou à esquerda, em direção aos seios piriformes. Será, então, sentida uma protuberância (e, às vezes, vista) na face lateral do pescoço, correspondente à parte alta da laringe (Fig. 5.5B). Retrocede-se um pouco o tubo, gira-se para corrigir o desvio apresentado e é introduzido em novo esforço inspiratório. Se o desvio for posterior em direção ao esôfago, caso a coluna cervical esteja liberada, a extensão do pescoço orienta o tubo anteriormente, sendo repetida a introdução na próxima inspiração. Se o pescoço tiver que ser mantido em posição neutra, a compressão com o polegar e o indicador da laringe, posteriormente, aproximarão a entrada da glote da extremidade do tubo, que será novamente introduzido. Movimento contrário se fará se a ponta do tubo se alojar anteriormente contra a epiglote. Complicações: as mesmas da intubação orotraqueal mais epistaxe. Esta ocorre com freqüência, sendo, neste caso, muito importante o enchimento adequado do balonete para impedir aspiração do sangue.

CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA Indicada como alternativa salvadora quando não é possível acessar e garantir a via aé© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

rea de outro modo mais rápido e seguro. Fora do ambiente hospitalar, às vezes, em casos de pacientes retidos em escombros ou ferragens, é a única maneira de abordá-los e obter-se via aérea definitiva. Será sempre realizada em situação de emergência e esta condição dificulta sua execução e aumenta a probabilidade de complicações. Nos traumas com lesão direta sobre a laringe, está indicada a traqueostomia, a ser realizada por cirurgião experiente. Técnica de execução: paciente em decúbito dorsal com pescoço contido por auxiliar. O médico destro aborda pela direita, segurando a laringe com o primeiro e o terceiro dedos da mão esquerda. Com o segundo dedo localiza e mantém identificada a depressão correspondente ao local da membrana cricotireóidea entre as cartilagens tireóide e cricóide (Fig. 5.6 A, B, C). Após, anti-sepsia e anestesia local, com bisturi lâmina 15, realizam-se curtos movimentos de incisão transversal sobre a pele e subcutâneo. À penetração através da resistência característica da membrana cricotireóidea, aparecerão bolhas de ar no local anunciando o ingresso na laringe do paciente. Amplia-se um pouco mais a incisão com o bisturi e prossegue-se com pinça hemostática (Fig. 5.6 D) ou tesoura. Com a extremidade do quinto dedo, testa-se o diâmetro da abertura obtida e após insere-se a cânula adequada (Fig. 5.6 E, F) ou fino tubo endotraqueal e enche-se o balonete até

A

B

Fig. 5.5 — Mostrando a colocação do tubo pelo nariz (A) e a palpação do pescoço para sentir eventual desvio de posicionamento do mesmo (B).

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A

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C

D

E

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Fig. 5.6 — Mostra a seqüência de manobras, localizando a membrana cricotireóidea (A (MC) e B), incisando com bisturi enquanto mantém identificado o local correto (C), aumentando a incisão e colocando a cânula (D, E e F).

parar o vazamento de ar em torno do mesmo. O máximo diâmetro externo da cânula de traqueostomia aceito em adultos, para não danificar o local, é de nove milímetros, que corresponde a uma cânula de nº 6,5 (o número de calibre da cânula de traqueostomia, assim como do tubo endotraqueal, corresponde ao seu diâmetro interno em milímetros). Cânulas menores devem ser usadas em pacientes menores. Este procedimento é contra-indicado em crianças menores de 12 anos. Complicações: dissecção dos tecidos tangente à laringe, não penetrando na mesma, sangramento, aspiração de sangue e secreções, lesão de esôfago, traquéia e cordas vocais, hematomas e estenoses.

CRICOTIREOIDOSTOMIA

POR

PUNÇÃO

É indicada em crianças menores de 12 anos no lugar da cricotireoidostomia cirúrgica e em adultos com obstrução da via aérea, para manter oxigenação até que solução de68

finitiva mais adequada seja implementada. Não é via aérea definitiva, pois não tem balonete vedando a traquéia de sangue, secreções e vômito. Técnica de execução: identificada a membrana cricotireóidea, o local é puncionado em um ângulo de 45º no sentido craniocaudal com cateter-sobre-agulha no 14 adaptado à seringa de 10ml. Ao penetrar na laringe, aspira-se a seringa e entrará ar na mesma. A seguir, introduz-se um pouco mais o conjunto (Fig. 5.7 A, B) e depois apenas o cateter. Retira-se a agulha, deixando-se aproximadamente 2cm dele dentro da laringe. Fixa-se o cateter no pescoço, com faixas largas de esparadrapo, para que não dobre ou torça, obstruindo-se. Conecta-se o cateter com o látex da linha de O2, regulamos o fluxômetro para 15L/mim. Faz-se um orifício no látex que funcionará como “gatilho” próximo à sua conexão com o cateter (Fig. 5.7 D). Fechando o orifício por um segundo, injeta-se aproximadamente 250ml de oxigênio a 100%. Li© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A

B

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F

Fig. 5.7 — Procedimento de punção da membrana cricotireóidea (A e B), fixação do cateter e ventilação com Ayre, com orifício “gatilho” no látex da rede de O2 e com ambu (C, D e E), exemplos de possibilidades de conexões para ventilação (F).

Necessidade imediata de via aérea definitiva Coluna cervical não liberada Oxigenar e ventilar

Não respira

Intubação orotraqueal

Respira

Trauma maxilofacial grave

# intubação naso ou orotraqueal Não conseguida

Não conseguida

Não conseguida intubação

Auxílio farmacológico Não conseguida

Cricotireoidostomia Observação: Manter sempre imobilização e alinhamento do pescoço. # Proceda conforme seu julgamento clínico, sua habilidade e experiência. Fluxograma recomendado pelo ATLS do Colégio Americano de Cirurgiões.

Fig. 5.8 — Fluxograma da via aérea definitiva, tomada de decisão.

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berado o orifício por quatro segundos haverá expiração (cuidado com barotrauma). A manobra de projeção da mandíbula poderá facilitar a expiração em pacientes obstruídos. Usando-se um conector de tubo endotraqueal infantil no 3 ou 3,5, é possível ligar o cateter a um ambu adulto ou infantil ou a um conector tipo Ayre (Fig. 5.7 E, C). Deste modo, é possível ventilar o paciente por cerca de 30 minutos. Haverá, neste período, acentuada retenção de CO2 com desenvolvimento de hipercapnia, sendo necessária solução definitiva neste tempo. Complicações: as mesmas da cricostireoidostomia cirúrgica mais o barotrauma.

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Choque

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Carlos Otavio Corso Hamilton Petry de Souza

INTRODUÇÃO Choque é definido como uma circulação inadequada do sangue que resulta em hipóxia celular. A persistência do estado de má perfusão e hipóxia conduz à disfunção celular, que pode levar à falência orgânica, com conseqüências graves e potencialmente fatais, se o choque não for revertido com a maior brevidade possível. A causa mais comum de choque no paciente traumatizado é a hemorragia e, paralelamente à identificação do choque, é fundamental determinar a sua origem. Freqüentemente, a lesão que determinou o choque hemorrágico se mantém como uma fonte ativa de sangramento por ocasião da avaliação inicial. Assim, é imprescindível o envolvimento precoce de um cirurgião qualificado no atendimento do trauma, conforme preconiza o ATLS. O choque hemorrágico continua sendo uma das maiores causas de morte após trau© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ma, agudamente devido à perda sangüínea maciça, ou tardiamente, na seqüência de uma depressão metabólica e imunológica, que favorece o desenvolvimento de sepse e/ou falência orgânica múltipla. O seu reconhecimento e tratamento imediato são fundamentais, pois quanto maior a sua duração, mais intensos serão os danos decorrentes da isquemia dos tecidos e da conseqüente reperfusão.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HEMORRÁGICO

DO

CHOQUE

Todo paciente traumatizado grave que se encontra hipotenso, pálido e frio é virtualmente um paciente em choque hemorrágico, e o tratamento deve ser instituído sem demora. Todavia, é importante lembrar que, embora incomuns, existem outras causas de choque que devem ser verificadas no atendimento inicial do trauma, mesmo quando existam sinais de hemorragia. 71

Choque Neurogênico

Choque Séptico

O choque neurogênico resulta de trauma medular sobre os segmentos cervicais ou torácicos com perda do tônus simpático. Geralmente, estes pacientes não têm perda volêmica significativa, mas, sim, uma desproporção entre o volume circulatório normal e o leito vascular dilatado, resultando hipotensão arterial. Devido à lesão do simpático, a vasoconstrição periférica e a taquicardia reflexa estão abolidas, a pele apresenta-se quente e de coloração normal e a freqüência cardíaca se mantém inalterada. Entretanto, deve ser lembrado que o trauma contuso capaz de produzir lesão medular é suficientemente intenso para produzir lesão em outros órgãos e ser causa também de hemorragia. No trauma penetrante a possibilidade de hemorragia simultânea ao trauma medular sempre deve ser avaliada de forma crítica, determinando-se com precisão o trajeto do agente agressor e possíveis lesões associadas. Na vigência de lesão medular o exame físico do abdome é inconfiável. No choque neurogênico a perda volêmica concomitante determinada pelo trauma pode aprofundar a hipotensão e a reposição hídrica deve ser efetuada de forma cuidadosa, preferencialmente com a monitorização da pressão venosa central. A maioria dos pacientes com choque neurogênico clássico responde bem à infusão de 2 litros de cristalóides. A pressão arterial acima de 90mmHg, débito urinário acima de 1ml/kg/h, sem acidose metabólica e sensório preservado, são critérios que indicam que a reposição hídrica foi adequada. O trauma craniencefálico isolado não é causa de choque e, portanto, todo paciente com trauma craniano e hipotenso tem que ser cuidadosamente examinado em busca da causa da perda volêmica. Por outro lado, o choque hipovolêmico agrava dramaticamente o trauma encefálico, aumentando sensivelmente a lesão secundária e a morbimortalidade.

É bastante raro no paciente traumatizado, sendo factível apenas após muitas horas do traumatismo e necessitando de uma fonte de contaminação, como em ferimentos abdominais com extravasamento de conteúdo intestinal. Nos estágios iniciais a pressão arterial esta preservada, existe taquicardia mínima com pulso amplo e pele quente e rósea. Quando há perda volêmica simultânea, o diagnóstico diferencial com o choque hemorrágico pode ser muito difícil, já que a reposição volêmica geralmente não restitui a normalidade circulatória. Embora o paciente em choque séptico se beneficie da restituição hídrica, freqüentemente haverá necessidade do emprego de drogas vasopressoras, e o uso de antibióticos de amplo espectro é mandatório.

72

Choque Cardiogênico A característica marcante do choque cardiogênico é a disfunção miocárdica, determinando insuficiência circulatória e hipotensão arterial. Entre suas causas destacam-se a contusão miocárdica e o tamponamento cardíaco, e, mais raramente, infarto do miocárdio concomitante ao evento traumático e embolia gasosa. Em vítimas de trauma torácico fechado ou que sofreram grande desaceleração e que estejam hipotensas, deve-se pensar na possibilidade de contusão e disfunção miocárdica. A contusão miocárdica é bem mais comum do que se imagina, ocorrendo entre 5% e até 40% dos pacientes com trauma torácico contuso, porém o comprometimento hemodinâmico é pouco freqüente. No paciente idoso, o choque cardiogênico geralmente está associado à descompensação de patologia cardiológica preexistente. Em pacientes portadores de doença coronariana, não raro o infarto agudo do miocárdio pode ser tanto a causa que determinou um acidente ou queda, ou pode ser induzido no período pós-trauma pelo estresse, dor ou hipovolemia. A monitorização eletrocardiográfica contínua pode demonstrar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

arritmias ou mesmo evidências de lesão estabelecida. Embora não tenha grande utilidade no atendimento inicial, a dosagem da CPK-MB também pode indicar sinais de lesão e servir para o acompanhamento posterior. A monitorização da pressão venosa central é importante para que a reposição volêmica seja realizada de forma controlada, sem expor o coração à sobrecarga hídrica, principalmente em cardiopatas.

Tamponamento Cardíaco O tamponamento cardíaco raramente ocorre no trauma fechado, devendo todavia ser excluído em todos os pacientes traumatizados de tórax que apresentem um ou mais dos sinais da tríade de Beck: hipotensão arterial, hipofonese de bulhas e ingurgitamento das veias cervicais. Também se acompanha de taquicardia e, caracteristicamente, a reposição volêmica pode produzir uma melhora inicial, tanto mais importante quanto maior a perda volêmica, porém não reverte o quadro clínico de forma substancial, podendo inclusive acentuar a dilatação venosa cervical. Seu diagnóstico pode ser confirmado na própria sala de emergência com a utilização do ultra-som. Por outro lado, o tamponamento cardíaco é freqüente em pacientes com ferimentos penetrantes precordiais e deve ser sempre lembrado quando os sinais acima descritos estiverem presentes.

Pneumotórax Hipertensivo Pode ocorrer tanto no trauma contuso quanto penetrante, embora seja mais comum na contusão. Caracteriza-se por um mecanismo valvular unidirecional, com saída de ar do pulmão lesado e acúmulo progressivo no espaço pleural. Em questão de minutos o aumento da pressão intrapleural pode levar ao colapso completo do pulmão afetado e desvio do mediastino para o lado oposto. Em conseqüência, resulta angulação e compressão das veias cavas superior e inferior, com redução gradativa do retorno venoso ao coração © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

e diminuição do débito cardíaco, dilatação das veias cervicais e queda da pressão arterial. Todavia, diferentemente do tamponamento cardíaco, existe hipertimpanismo e até mesmo aumento de volume no hemitórax atingido, abolição do murmúrio vesicular, desvio da traquéia para o lado oposto e insuficiência respiratória grave, com óbito iminente se não for feita a descompressão torácica imediata. É digno de nota o fato de que o tamanho do pneumotórax não tem relação com a magnitude da instabilidade cardiovascular. Em pacientes idosos, portadores de DBPOC ou com seqüelas de patologia pleural, a perda da elasticidade ou a adêrencia de parte do pulmão à parede torácica impedem um colapso completo, e muitas vezes constata-se apenas um pneumotórax discreto ou loculado. Portanto, independentemente do seu volume, o pneumotórax associado à insuficiência ventilatória e circulatória grave necessita tratamento urgente.

FISIOPATOLOGIA

DO

CHOQUE HEMORRÁGICO

Após uma hemorragia grave ocorre uma redistribuição do débito cardíaco, visando preservar a circulação encefálica, cardíaca e renal. Como conseqüência, estabelece-se uma intensa vasoconstrição cutânea, muscular e esplâncnica, com baixa velocidade do fluxo, redução na perfusão capilar e perda da vasomoção arteriolar espontânea. A microcirculação nos tecidos está reduzida e compromete as trocas celulares de nutrientes e metabólitos, resultando em acidose, diminuição da viscosidade sangüínea, edema das células endoteliais e dos tecidos extravasculares, formação de microtrombos e ativação de macrófagos, neutrófilos e células endoteliais. Estas células ativadas liberam radicais livres do oxigênio e uma grande variedade de mediadores tóxicos e citocinas, tendo o potencial de estabelecer um ciclo vicioso. Atualmente o choque hemorrágico e o seu tratamento são reconhecidos como uma forma de isquemia/reperfusão de abrangência 73

Choque hemorrágico

Perfusão tecidual diminuída

Hipóxia tecidual

Metabolismo anaeróbico

Redistribuição circulatória

Isquemia/reperfusão

Acidose

Disfunção celular

SIRS

Falência orgânica múltipla

Fig. 6.1 — Representação esquemática da fisiopatologia do choque hemorrágico, com possibilidade de progressão para falência orgânica múltipla.

sistêmica. Portanto, os mecanismos fisiopatológicos intrinsecamente letais desencadeados pela hemorragia têm o potencial de serem agravados na fase de reposição volêmica, mantendo a falência da microcirculação e a isquemia tecidual. Existe hoje o consenso de que o tempo em que o paciente permanece em choque, mais do que a sua intensidade, é decisivo para a sua recuperação. Assim, o principal objetivo do tratamento do choque hemorrágico é a pronta reversão das alterações microcirculatórias e celulares, que só é possível com a restauração rápida do volume circulatório. É necessário também enfatizar que o choque hemorrágico que acontece em um traumatizado com múltiplas contusões de partes moles e fraturas de ossos longos é muito mais grave do que o choque hemorrágico isolado. O choque hemorrágico-traumático determina uma ativação da cascata de mediadores infla74

matórios de maior magnitude e complexidade, originando um quadro clínico de maior gravidade, e que se manifesta com toda intensidade a partir da restituição volêmica.

IDENTIFICAÇÃO

DA

ORIGEM

DA

HEMORRAGIA

Após ser feita a constatação do choque hemorrágico e ter sido iniciado o seu tratamento, duas questões salientam-se: Qual a causa da hemorragia? Persiste sangramento ativo? Mullins chama a atenção para cinco possíveis fontes de origem da hemorragia: 1. externa; 2. pleural; 3. peritoneal; 4. extremidades; e 5. retroperitoneal. A hemorragia externa pode ser bastante evidente e de fácil acesso. A maior parte das lesões pode ser controlada com a compressão direta, evitando-se o pinçamento às cegas, sob pena de se produzir um agravamento da lesão. Pacientes com sinais de sangramento © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

externo abundante e sem hemorragia ativa ao exame inicial podem ter sofrido uma hemorragia maciça, requerendo abordagem imediata e agressiva. Tanto a cavidade pleural quanto a cavidade peritoneal podem conter grande volume de sangue sem que existam sinais óbvios. A ruptura de grandes vasos pode ser rapidamente fatal, enquanto o sangramento de lesões viscerais ou das paredes freqüentemente se manifesta de forma progressiva. O exame clínico acurado, RX de tórax, ecografia abdominal e o lavado peritoneal são a chave do seu diagnóstico. As lesões de extremidades, particularmente quando associadas a fraturas de ossos longos, podem ser causa de hipovolemia expressiva. Além da hemorragia propriamente dita, estas lesões se caracterizam por uma grande perda plasmática devido ao edema traumático das partes moles, o que na prática é quase equivalente ao volume do hematoma. A redução das fraturas e alinhamento do membro reduz a perda sangüínea. Os torniquetes devem ser usados excepcionalmente, apenas quando o sangramento for inacessível à compressão direta e por um período de tempo limitado a duas horas, sob risco de acentuar a isquemia distal. Lesões irreparáveis de extremidades, com sangramento profuso e indicação de amputação primária, possivelmente sejam a sua indicação mais clara. As fraturas complexas de bacia têm o potencial de produzir hemorragias exsangüinantes, e mesmo após reposição de volumes imensos de fluidos, não raro estes pacientes evoluem para choque irreversível e óbito. Fraturas pélvicas expostas são tratadas inicialmente com curativos compressivos e packing. A fixação externa da bacia e/ou a embolização de vasos sangrantes é geralmente o tratamento definitivo para cessar ou diminuir o sangramento destas graves lesões.

QUANTIFICAÇÃO

DA

HEMORRAGIA

A hemorragia e seus efeitos deletérios se manifestam de maneira distinta de acordo com o volume de sangue perdido. Respeita© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

das as variações individuais, considera-se que o volume sangüíneo de um adulto equivale a cerca de 7% do seu peso ideal (cerca de 5 litros para um homem de 70 kg), enquanto na criança este valor é de 8% a 9%. Embora do ponto de vista prático a estimativa do volume de perda sangüínea nem sempre seja fácil, existe uma correlação importante entre a perda volêmica e o conjunto de sinais e sintomas resultantes, o que permite uma estratificação didática em quatro classes. Esta classificação abrange desde uma perda discreta, equivalente à doação de uma unidade de sangue, até uma situação de hemorragia maciça e de extrema gravidade, rapidamente fatal se não tratada agressivamente (Tabela 6.1). De qualquer forma, a estimativa da perda tem a intenção específica de alertar o socorrista para a maior ou menor gravidade do choque, sem que isso signifique qualquer protelação do atendimento.

AVALIAÇÃO INICIAL A avaliação inicial do paciente em choque é idêntica à de todo traumatizado grave. Começa pela via aérea e ventilação, e pela exclusão daquelas situações que podem ser mais rapidamente fatais. O estabelecimento e manutenção da via aérea definitiva e a administração de oxigênio por máscara a 10-12L/min são as prioridades iniciais. O controle de sangramentos externos e a avaliação clínica da perfusão tecidual são o passo seguinte. Eventuais distúrbios neurológicos são detectados por um exame sucinto, focalizado no nível de consciência, diâmetro da pupila e sua resposta à estimulação luminosa, integridade da motricidade e sensibilidade. A ampla exposição e o exame físico completo são obrigatórios e podem detectar a presença de lesões insuspeitas. A descompressão gástrica alivia uma possível causa de hipotensão e previne a possibilidade de aspiração pulmonar, principalmente em pacientes inconscientes. O cateterismo vesical, na ausência de contra-indicação formal, permite a identificação da presença eventual de hematúria e oferece uma possi75

Tabela 6.1 Sinais e Sintomas do Choque Hemorrágico, com Base no Volume da Perda Volêmica, para um Adulto de 70kg (Adaptado do ATLS1) Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda em ml

< 750

750-1.500

1.500-2.000

> 2.000

Perda porcentual

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Frequência cardíaca

< 100

100-120

120-140

> 140

Frequência respiratória

Normal ou < 20

20-30

> 30

> 35

Diurese em ml/h

Normal ou > 30

20-30

< 20

Mínima ou 0

Pressão sistólica

Normal

Normal/pouco diminuída

Diminuída

Muito diminuída

Pressão de pulso

Normal

Diminuída

Diminuída

Muito diminuída

Estado mental

Normal/ ansiedade leve

Ansiedade moderada

Ansiedade grave/ confusão

Letargia/ inconsciência

Enchimento capilar

Normal

Diminuído

Muito diminuído

Ausente

bilidade excepcional de avaliação da perfusão tecidual, eis que a produção de urina reflete diretamente o grau de perfusão do rim. A manutenção de um ambiente aquecido é um aspecto muito importante do atendimento ao traumatizado em choque, que naturalmente tem a tendência à hipotermia e está despido. A hipotermia severa é um grave complicador do choque, pode induzir arritmias cardíacas e contribuir para tornar o choque irreversível.

Acesso Venoso e Exames Laboratoriais Dois cateteres intravenosos curtos e calibrosos (#14 ou #16) são introduzidos preferencialmente em veias do antebraço ou braço. Alternativamente, a veia jugular externa é freqüentemente acessível no adulto. Na impossibilidade de punção percutânea, a opção é a realização de flebotomia na veia basílica ou safena magna. Ambas são superficiais e de dissecção fácil e rápida. A basílica, ou seu afluente, mediana basílica, se localiza no subcutâneo da fossa cubital, cerca de 2cm anterior e cranial ao epicôndilo medial. A safena magna caracteristicamente é encontrada 12cm anterior ao maléolo medial. O cateterismo venoso não deve ser feito em membros com lesões graves ou possíveis fraturas. 76

O cateterismo percutâneo de veias centrais é contra-indicado no atendimento inicial, pelo grande risco de realizar uma punção em um paciente muitas vezes agitado e pouco cooperativo. Apenas na impossibilidade de outra alternativa poderá ser tentado o acesso central. É importante lembrar que o volume de fluxo destes cateteres é muito menor que o de um cateter periférico, pois são menos calibrosos e mais longos. Na criança abaixo dos 6 anos a punção intra-óssea no terco superior da diáfise da tíbia é uma excelente alternativa, já que permite a infusão de volume idêntico ao de uma veia periférica calibrosa. A canulação de uma veia é seguida pela coleta de sangue para tipagem sangüínea e provas cruzadas, teste de gravidez em mulheres em idade gestacional, testes toxicológicos se indicados, gasometria arterial, hematócrito e hemoglobina.

REPOSICÃO VOLÊMICA Cristalóides A reposição volêmica inicial no choque hemorrágico é feita com cristalóides, preferencialmente Ringer lactato, já que grandes vo© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

lumes de solução salina isotônica podem induzir acidose hiperclorêmica. Um bolo de 2 litros no adulto, ou 20ml/kg na criança, em 10 a 15 minutos, é suficiente para expandir o leito vascular de forma significativa. O volume de cristalóides requerido pelo paciente com hemorragia grave é de três a quatro vezes o volume do sangue perdido. Todos os líquidos a serem infundidos devem ser aquecidos a 39°C.

Resposta à Infusão Inicial A monitorização dos sinais vitais, do débito urinário e de sinais clínicos, serão os determinantes da reposição subseqüente e da necessidade do uso de sangue. Assim, a diurese do adulto deve ser superior a 50ml/h, na criança pelo menos 1ml/kg/h e no lactente 2ml/kg/h. A acidose metabólica que se segue à reposição inicial não precisa tratamento, porém a acidose sustentada significa reposição insuficiente e necessidade de maior aporte líquido. A reposição de bicarbonato só estará indicada com a manutenção de um pH arterial abaixo de 7,2 após reposição hídrica adequada. A redução da freqüência cardíaca e respiratória é sinal positivo, bem como a melhora do estado mental e da coloração da pele. A elevação da pressão arterial como sinal de melhora deve ser vista com cautela e no contexto do conjunto de sinais e sintomas. A sua subida nem sempre tem necessariamente relação direta com o grau de perfusão tecidual, pois pode estar elevada pelo aumento da resistência vascular periférica, sem que efetivamente envolva aumento do débito cardíaco. Sao identificados três grupos de pacientes de acordo com a resposta à infusão inicial (Fig. 6.2): 1. Melhora rápida. Estes pacientes sofreram uma hemorragia discreta, inferior a 20% da volemia e o bolo inicial é praticamente suficiente para restaurar a normalidade da circulação. O cristalóide é mantido em infusão moderada (~150ml/h no adulto), evitan© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

do-se a reposição exagerada e desnecessária, e o risco de sobrecarga hídrica. Dificilmente irão precisar sangue, todavia a avaliação cirúrgica se impõe. 2. Melhora transitória. Após a melhora inicial se segue uma piora circulatória, mantendo a necessidade da infusão de um alto volume de cristalóides na tentativa de manter os sinais vitais. A mensagem é clara: A perda volêmica é expressiva (20-40%), e com isso a reposição é insuficiente e/ou existe hemorragia em andamento, possivelmente agravada pela expansão transitória do volume circulatório. A consultoria cirúrgica é fundamental, simultaneamente com a infusão de um segundo bolo de cristalóides. A possibilidade da transfusão de sangue é muito grande. A maior parte dos pacientes em choque encontra-se neste grupo, e uma parcela significativa vai estabilizar somente com cirurgia. 3. Nenhuma melhora. Este grupo apresenta uma perda volêmica maciça (>40%), vai necessitar de cristalóides e sangue em grande volume e é muito provável que o controle da hemorragia somente seja obtido com cirurgia. Nesta categoria se incluem também os pacientes com tamponamento cardíaco e choque cardiogênico por contusão miocárdica, que não tenham sido ainda corretamente diagnosticados. A conseqüência adversa da restauração volêmica antes que a hemostasia seja obtida é o aumento da hemorragia devido à elevação da pressão arterial. Nesse sentido tem sido sugerido que a indicação de cirurgia seja definida precocemente, e que apenas após o início da cirurgia seja continuada a reposição volêmica vigorosa.

Sangue A indicação de transfusão sangüínea já foi descrita anteriormente de forma geral e está esquematizada na Fig. 6.2. O sangue total, fresco, é o produto ideal de reposição no traumatizado em choque, entretanto a necessidade de maximizar a utilização das doações sangüíneas faz com que o sangue seja 77

Choque hemorrágico Avaliação inicial ABCDE — Tipagem sangüínea RL 2 lts Avaliação cirúrgica

Melhora rápida

“Manutenção” RL — 150ml/h

Melhora transitória

Nenhuma melhora

RL 2 lts + CHAD tipo específico

RL 2 lts + CHAD tipo específico ou tipo O

Cirurgia? Provável

Cirurgia? Muito provável

CHAD com provas cruzadas*

Cirurgia? Possível

Fig. 6.2 — Representação esquemática da reposição volêmica no choque hemorrágico e da probabilidade de cirurgia, conforme a resposta do paciente ao tratamento. * Normalmente não está indicada a infusão de sangue, utilizar apenas em caso de necessidade bem estabelecida.

fracionado e com freqüência esteja disponível como concentrado de hemácias (CHAD). A transfusão sangüínea, em maior ou menor volume, geralmente será indicada nas hemorragias classe III e IV, ou seja, pacientes que tiveram uma perda superior a 30% do seu volume circulatório. A solução de Ringer lactato é mantida após o início da infusão do sangue, procurando-se manter uma proporção de volume de 3:1 entre cristalóide e sangue. O sangue com todas as provas cruzadas é a melhor escolha, todavia a sua preparação exige cerca de uma hora, e portanto, idealmente só poderá ser utilizado no paciente que está hemodinamicamente normal, e que necessita da transfusão para aumentar o volume de hemácias. A compatibilidade ABO e Rh caracteriza o sangue tipo específico, cujos testes necessitam de apenas cerca de 10 minutos. Embora nem todas as incompatibilidades sejam ex78

cluídas, a sua disponibilidade quase imediata faz com que seja a primeira escolha nas hemorragias graves. O sangue tipo O é indicado naqueles pacientes com hemorragia grave, na ausência do sangue tipo específico ou na necessidade de uso emergencial. Idealmente deverá ser infundido o fator Rh-negativo em meninas e mulheres em idade fértil, para evitar a possibilidade de uma sensibilização e complicações gestacionais futuras. No sexo masculino pode ser infundido o fator Rh-positivo sem problemas. Tradicionalmente, o objetivo da transfusão sangüínea é a manutenção do nível mínimo de hemoglobina acima de 10g/% e hematócrito acima de 30%, e estes valores são válidos para pacientes nos extremos da faixa etária, com doenças preexistentes e politraumatizados. Em indivíduos jovens, previamente sadios e sem politrauma, existe boa tole© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

rância para níveis de hemoglobina até 7g/% e hematócrito em 24%. Embora seja incomum na primeira hora de tratamento, naqueles pacientes que são submetidos à transfusão maciça de sangue e cristalóides, a ocorrência de alterações graves da coagulação é muito freqüente. A causa é atribuída à diluição e consumo dos fatores de coagulação. Embora existam fórmulas que determinem a transfusão de plasma fresco e componentes do sangue baseadas no volume de unidades de glóbulos transfundidas, parece mais razoável e prático que sejam utilizados quando o sangramento microvascular devido à coagulopatia for evidente ou as provas de coagulação assim o indicarem.

Autotransfusão A autotransfusão está indicada em situações de hemorragia maciça, uma vez que o sangue estará disponível mais rapidamente que o sangue homólogo do banco de sangue. Além disso, cada unidade de sangue autólogo transfundida é uma unidade a menos que encerra o risco de exposição à contaminação pelo paciente. O método mais simples é a coleta diretamente em um reservatório contendo anticoagulante e a reinfusão imediata através de um equipo com filtro específico (160 micrômetros), que retêm coágulos e microfragmentos. É especialmente indicado em hemotórax. O segundo processo permite que o sangue coletado seja lavado, as hemácias são separadas, ressuspendidas e infundidas. Evita a infusão de fatores tóxicos e partículas presentes no sangue, porém além de necessitar de um equipamento especial, é um método caro, relativamente demorado e nãodisponível no atendimento inicial.

Solução Salina Hipertônica A solução de NaCl a 7,5%, isolada ou associada a um colóide, também tem sido utilizada no tratamento inicial do choque hemorrágico. Uma de suas vantagens é a infusão de um pequeno volume (4ml/kg, ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

250ml no adulto — small-volume resuscitation) em apenas 2-5 minutos, promovendo quase instantaneamente um aumento significativo da pressão arterial e do débito cardíaco. O seu mecanismo de ação se baseia no aumento súbito da osmolaridade plasmática, que atrai para a luz da microcirculação líquido das células endoteliais, dos eritrócitos e do interstício, equivalendo a uma “transfusão interna” de três a quatro vezes o volume infundido. A diminuição do volume das células endoteliais propicia um aumento do diâmetro dos capilares, e, conseqüentemente, melhora do fluxo microvascular, por isso é também denominada terapia microcirculatória do choque. Embora disponível para uso em muitos países europeus e no Brasil, ainda não tem aceitação ampla, devido ao temor de que a rápida melhora das condições hemodinâmicas possa levar ao aumento da perda volêmica em uma hemorragia não-controlada, e agravamento do choque.

PACIENTES ESPECIAIS Alguns grupos de pacientes em choque apresentam características de maior vulnerabilidade, e devem ser tratados com cuidados redobrados. Assim, cardiopatas em uso de betabloqueadores e antagonistas do cálcio podem ter a resposta hemodinâmica à hemorragia alterada e não demonstrarem claramente a intensidade do choque. De forma semelhante, os portadores de marca-passo perdem a taquicardia reflexa compensatória. A medida da PVC nestes pacientes traz pouca contribuição, sendo preferível a monitorização do débito urinário e outros sinais clínicos. Pacientes na faixa etária acima de 60 anos apresentam freqüentemente doença aterosclerótica avançada com reserva cardiovascular mínima, sendo particularmente suscetíveis a complicações isquêmicas graves. Nestes pacientes, a reposição volêmica deve ser agressiva e a indicação cirúrgica definida o mais breve possível. Os atletas têm uma capacidade de compensar perdas volêmicas bastante aumentada, 79

devido à expansão do volume circulatório e da excepcional performance cardiovascular desenvolvida pelo exercício continuado. Como conseqüência, quando ocorrem as manifestações clínicas do choque hemorrágico, a perda sangüínea é muito maior que a esperada e, portanto, nesta classe de pacientes, a infusão de líquidos deve ser precoce, antes que se estabeleçam sinais claros de choque. Todo paciente em choque está potencialmente exposto à hipotermia, o que pode determinar uma resposta hemodinâmica precária à reposição hídrica, e também favorecer o desenvolvimento de alterações da coagulação. A manutenção de um ambiente aquecido, o uso de colchões térmicos e a infusão de líquidos a 39°C normalmente é suficiente para o reaquecimento do paciente. Em circunstâncias excepcionais, principalmente em pacientes expostos ao frio ou resgatados da água, pode haver necessidade de reaquecimento ativo, através da irrigação das cavidades pleurais e peritoneal com solução fisiológica aquecida ou mesmo circulação extracorpórea, se disponível.

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Videotoracoscopia

7

Amarilio Vieira de Macedo Neto

As primeiras toracoscopias couberam a Hans Christian Jacobaeus, na Universidade de Estocolmo. Desde 1910 esse médico empregava o método para a lise de aderências pleurais, biópsia de tumores torácicos, drenagem de empiemas e para o diagnóstico e tratamento de derrames pleurais tuberculosos. Esta é uma análise histórica que resgata a importância da toracoscopia com relação a outras endoscopias cavitárias. Paradoxalmente a disseminação do método foi, e de certa forma ainda é, acanhada. A utilização da toracoscopia no trauma também tem um referencial histórico remoto, devendo-se a Branco, no ano de 1946, sua aplicabilidade. Este cirurgião apontou o potencial terapêutico da toracoscopia, tendo descrito cinco casos do uso de eletrocoagulação em hemorragias secundárias à lesão de vasos intercostais. O papel da toracoscopia no trauma toracoabdominal, em que a possibilidade de lesão diafragmática é grande, não passou despercebida por Jack© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

son e Ferreira e Jones, respectivamente, em 1976 e 1981. Entretanto, foi no início dos anos 1990 que a literatura a propósito da toracoscopia no trauma teve seu incremento, motivada pelo avanço tecnológico em vídeo-imagens e instrumental endoscópico. Nessa época a colecistectomia videolaparoscópica firmou-se como tratamento ideal, impulsionando outras aplicações em videocirurgia. O trauma torácico está presente em pelo menos 25% dos pacientes hospitalizados por trauma. O tratamento das lesões torácicas varia da observação/drenagem torácica tubular, que perfazem 80 a 85% dos casos, até a toracotomia de urgência (sangramento, ruptura traqueobrônquica, tamponamento cardíaco etc.). Outro dado importante é que muitas lesões torácicas não são reconhecidas na sua apresentação inicial, vindo a manifestar-se tardiamente com significativa morbimortalidade. 81

ONDE ENTRA, ENTÃO, A VIDEOTORACOSCOPIA?

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Diagnóstica

A videotoracoscopia deve ser realizada em bloco cirúrgico e com o paciente sob anestesia geral. O emprego de um tubo endotraqueal de duplo-lúmen facilita o adequado colapso pulmonar e uma conveniente visualização da cavidade pleural. Na falta, o tubo simples pode ser guiado até um brônquio-fonte, mediante uma fibrobroncoscopia. Devem ser monitorizados a pressão arterial, a saturação do oxigênio e o CO2 no final da expiração. O posicionamento do paciente na mesa cirúrgica é questão de suma importância, e quando bem executado facilita o desenrolar do ato cirúrgico. Na Fig. 7.1 é possível apreciar o correto posicionamento do doente. São equipamentos necessários durante uma videotoracoscopia: • toracoscópio de 0° com aumento de 16X; • fonte de luz de xenônio; • monitor de vídeo de alta resolução; • portais para tórax (thoracoports) de 10, 12 e 15mm; • aspirador/irrigador endoscópico; • dissectores rombos endoscópicos; • aspirador de Yankauer; • instrumentos standard de videocirurgia (tesoura, pinças, afastadores etc.); • grampeadores lineares cortantes endoscópicos; • pinças de anel curvas e retas; • drenos de tórax; • bandeja de toracotomia convencional em compasso de espera, na sala cirúrgica; • fonte de aspiração da sala cirúrgica com ótima sucção. Na Fig. 7.2 pode-se observar a disposição ideal do material e equipamentos numa sala cirúrgica pronta para uma videocirurgia. Nas Tabelas 7.1 e 7.2 encontram-se as principais indicações da videotoracoscopia no trauma. Sabe-se que a videocirurgia vem ganhando força e aceitação no cenário do trauma torácico. No futuro, com o ultra-som endoscópico, o desenvolvimento de imagens

O papel da videotoracoscopia está na avaliação de pacientes estáveis e com suspeita de lesões diafragmáticas, esofagianas e vasculares.

Terapêutica Especialmente na remoção de coágulos retidos, mas também no tratamento da fase fibrinopurulenta inicial nos empiemas pleurais, frenorrafias em hérnias diafragmáticas não-complicadas e para controlar hemorragias não-fatais. Dito de outra forma, pode-se dividir a videotoracoscopia no trauma quanto ao momento de seu emprego: • inicial — pacientes estáveis com suspeita de lesões diafragmáticas, esofagianas ou vasculares. No caso de hérnia diafragmática não-complicada (na dependência do treinamento do cirurgião) é possível a frenorrafia por toracoscopia; • tardia — nos hemotóraces retidos e empiemas pleurais. A fase tardia é definida como aquela que ocorre após 48 horas do trauma e que, em alguns casos, avança por muitos dias ou mesmo semanas. Evidentemente, quanto maior o intervalo, mais organizada estará a coleção e mais intenso será o fibrotórax subjacente, diminuindo as chances de resolução unicamente toracoscópica. Nestas situações, devese converter o procedimento a uma toracotomia convencional. Sabe-se que coleções pleurais residuais após o trauma torácico são complicações que ocorrem em 5% a 30% dos pacientes. A utilização freqüente da tomografia computadorizada de tórax vem possibilitando, cada vez mais, o manejo objetivo e rápido das seqüelas pleurais. A experiência no Hospital de Pronto-Socorro Municipal de Porto Alegre corrobora este dado. 82

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Fig. 7.1 — Posicionamento do paciente. Observe o coxim e a flexão da mesa cirúrgica, visando maior amplitude nos espaços intercostais. O braço ipsilateral à abordagem cirúrgica é fletido a 90° na altura do ombro, e o cotovelo deve ser suportado adequadamente. Após a incisão sempre deve ser feita uma exploração digital para descartar ou desfazer aderências pleurais.

Monitor

Instrumentadora

Anestesista

Mesa auxiliar

Monitor

Equipamento de videocirurgia

Fig. 7.2 — Organização de uma sala cirúrgica para videotoracoscopia com dois monitores. A posição da equipe varia de acordo com a localização da lesão. Neste caso, inspeciona-se o mediastino ântero-superior e o ápice da cavidade pleural esquerda. Se houver apenas um monitor, este deve estar disposto na cabeceira, com o anestesista colocando-se ao lado do paciente.

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Tabela 7.1 Principais Indicações de Videotoracoscopia no Trauma — Ano 2003 • Hemorragia torácica persistente que não ponha em risco a vida do paciente • Hemotórax coagulado • Empiema que não responde à drenagem torácica tubular • Suspeita de lesão diafragmática • Diagnóstico de fístulas broncopleurais • Diagnóstico de anormalidades cardíacas ou mediastinais

Tabela 7.2 Contra-indicações de Videotoracoscopia no Trauma — Ano 2003 • Instabilidade hemodinâmica • Cavidade pleural obliterada — infecção — cirurgia prévia — trauma prévio — pleurodese — tuberculose/destruição pulmonar • Impossibilidade de ventilação monopulmonar • Insuficiência respiratória aguda ou crônica • Ventilação mecânica, com parâmetros elevados de diátese hemorrágica

tridimensionais e novos toracoscópios, as indicações da videotoracoscopia irão se expandir para algumas ressecções pulmonares, pericardioscopias e reparos no esôfago e na árvore traqueobrônquica.

CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS O procedimento inicia-se pela escolha do espaço intercostal adequado para a colocação do toracoscópio, e freqüentemente isso pode ser feito pelo local da drenagem tubular prévia. Preconiza-se o emprego de dois portais: um para a colocação da câmera (toracoscópio); outro para a instrumentalização da cavidade. Após a inspeção inicial, sangue e/ou coágulos são removidos da cavidade pleural e então se procede a uma irrigação 84

com solução salina, buscando melhorar as condições de visualização das estruturas como mediastino e vasos, diafragma, pericárdio e parede torácica. Nesse momento procura-se alguma fonte de sangramento ativo. Quando houver necessidade de decorticar, deve-se começar por dissecção delicada com aplicação posterior de dissectores tipo “torundinha” e pinças de anel. Algumas vezes é preciso uma minitoracotomia para instrumentalização convencional, porém vídeoassistida. No final, é aconselhável a passagem de dois drenos tubulares de grosso calibre (mínimo 32 F em adultos), um anterior e outro posterior.

LESÕES DIAFRAGMÁTICAS Muitas vezes discute-se qual o melhor procedimento, toracoscopia ou laparoscopia. Simon e Ivatury favorecem a videotoracoscopia nos casos de trauma penetrante de localização posterior, entre a linha axilar posterior e a coluna vertebral. Por outro lado, nos ferimentos penetrantes anteriores com pneumo ou hemopneumotórax, a videotoracoscopia fornece as seguintes vantagens: a) se o procedimento for negativo evita-se uma laparotomia; b) remoção completa de sangue e coágulos da cavidade pleural; c) se o reparo videocirúrgico da hérnia for tentado é mais fácil pela via torácica (Fig. 7.3). A videolaparoscopia é vantajosa nos ferimentos penetrantes anteriores mais baixos e nos tangenciais, pois se o exame for negativo evita-se a inserção de um dreno torácico. Deve-se atentar para o fato de haver um “abdome intratorácico”, como pode ser visto na Fig. 7.4. Ferimentos nessa área vão acometer mais a cavidade abdominal do que a cavidade torácica.

HEMORRAGIA PERSISTENTE É útil nos pacientes estáveis hemodinamicamente, que tenham uma taxa de sangramento lenta, porém persistente (100-150ml/h). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 7.3 — Abordagem e orientação dos instrumentos para a avaliação do diafragma esquerdo. Observe que o cirurgião, o instrumental, o local da possível patologia e o monitor de vídeo estão alinhados. Este fato impede movimentos erráticos (swimming), que ocorreriam se o cirurgião estivesse olhando em outra direção que não a do campo operatório (imagem em espelho).

Após a colocação do toracoscópio, geralmente no local da prévia drenagem torácica, o foco hemorrágico é localizado e clipado ou eletrocoagulado. A vantagem adicional é a remoção completa dos coágulos. Isso leva à expansão pulmonar total e ausência de complicações infecciosas pleuropulmonares.

FÍSTULAS BRONCOPLEURAIS É mais empregada como uma ferramenta diagnóstica, e não deve ser antecipada a uma correta avaliação fibrobroncoscópica pelo cirurgião. Uma grande limitação do método nos quadros de escape aéreo maciço é o emprego da ventilação monopulmonar que “esconde” o local da ruptura e fuga aérea. O procedimento deve ser precoce, pelo risco do estabelecimento de aderências pleuropulmonares após alguns dias.

ACESSO Fig. 7.4 — A videolaparoscopia no trauma penetrante do diafragma é mais indicada para detectar lesões do “abdome intratorácico”, que está enquadrado na área acima demarcada.

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AO

MEDIASTINO

A videotoracoscopia proporciona uma excelente visão de estruturas como traquéia, esôfago, coração/pericárdio e grandes vasos 85

torácicos. Em pacientes estáveis, é uma alternativa que pode ser usada especialmente em ferimentos transfixantes do mediastino. As complicações relativas ao procedimento incluem sangramento, laceração pulmonar iatrogênica, falsos-negativos (missing lesions), neurite intercostal, infecção de ferida operatória e outras condições referentes a ventilação, oxigenação e ao tipo de anestesia empregada. Heniford e col. estudaram 25 pacientes vítimas de traumatismo torácico e que se apresentavam com hemotórax retido ou coleção infectada. Em 19 casos (76%) o problema foi resolvido por videotoracoscopia, evidenciando que se o manejo toracoscópico precoce do coágulo retido for efetuado (primeiros sete dias), não haverá desenvolvimento de empiema. A videotoracoscopia no trauma torácico deve ser o tratamento inicial quando há coleções torácicas retidas. Indicada em pacientes estáveis, é um método seguro e confiável, reduzindo o tempo de hospitalização e as possíveis complicações, como por exemplo o empiema.

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Trauma de Pulmão e Pleura

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José Carlos Felicetti Cristiano Feijó Andrade

INTRODUÇÃO As lesões pulmonares e pleurais, decorrentes do trauma torácico penetrante ou fechado, costumam ter apresentação clínica e radiológica que podem ser definidas como intercorrências pleurais ou pulmonares. Algumas situações podem-se traduzir em fatos emergenciais que necessitam de tratamento imediato. A interpretação destes fatos orientará a terapêutica a ser instituída, levando em consideração a apresentação clínica ou radiológica e, menos freqüentemente, os dados laboratoriais. A identificação do trauma pleuropulmonar e a forma de priorizá-lo resultará no sucesso do tratamento.

TRAUMA PLEURAL Pneumotórax Hipertensivo Prioridades terapêuticas: • toracocentese descompressiva; • drenagem pleural fechada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

O pneumotórax hipertensivo (Fig. 8.1) ocorre quando o espaço pleural virtual passa a ter pressão positiva pelo aumento rápido de ar coletado na cavidade pleural. Esse aumento da pressão no espaço pleural causa compressão e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto. Quando o espaço pleural está livre de aderências, o desvio do mediastino desloca o coração para o lado oposto, angulando a junção cavo-atrial e, conseqüentemente, diminuindo o retorno venoso. Quando a pressão na câmara de pneumotórax chega a 20cmH2O, o retorno venoso está nitidamente comprometido. Se o pulmão está colabado, tem-se, além da repercussão hemodinâmica de diminuição do retorno venoso, um déficit respiratório pelo colapso pulmonar. O diagnóstico desta condição é clínico, e a toracocentese descompressiva deve ser imediata. Esse procedimento deve ser efetuado com o auxílio de uma agulha, de preferência calibrosa, inserida na linha axilar média. É injustificável qualquer demora nessa atitude emergencial. 87

• promover a reexpansão pulmonar, através da drenagem tubular.

Fig. 8.1 — Pneumotórax hipertensivo com colapso pulmonar total e desvio de mediastino (setas brancas)

Em geral, esta intercorrência pleural ocorre em paciente traumatizado grave, hipotenso, sem perda sangüínea, com turgência jugular, apresentando disfunção respiratória significativa e, freqüentemente, cianose. No exame físico, há assimetria do hemitórax acometido, que fica timpânico e com ausência de murmúrio vesicular. Quando há fratura costal pode ocorrer enfisema subcutâneo, sendo esse dado nem sempre valorizado no exame físico. No entanto, o enfisema predomina, via de regra, no lado acometido. O radiograma de tórax é dispensável, mas quando efetuado mostra sinais de hipertensão na cavidade pleural, ou seja, abaixamento do diafragma, desvio do mediastino contralateral e ampliação dos espaços intercostais do lado acometido. Nos pacientes idosos e com pneumopatias associadas é comum que o pulmão não mostre colapso tão evidente e que a caracterização clínica seja o dado mais importante. Na dúvida, é preferível descomprimir o pulmão por toracocentese e depois drenar. Essa drenagem pleural, precedida de toracocentese, pode ser feita de maneira eletiva e após raios X de tórax convencional.

Pneumotórax Aberto Prioridades terapêuticas: • torná-lo imediatamente fechado e normotenso; 88

Quando uma brecha traumática comunica as pleuras com a atmosfera e o pulmão colaba, caracteriza-se um pneumotórax aberto. A perda súbita da negatividade pleural é incompatível com a vida. O risco está diretamente relacionado com o tamanho desta comunicação. Se a abertura da parede torácica é de aproximadamente dois terços do diâmetro da traquéia, durante a respiração o ar irá passar preferencialmente pela lesão da parede torácica, por ser o local de menor resistência. As dificuldades maiores estão relacionadas com as alterações hemodinâmicas, por impedirem o retorno venoso, e respiratórias, por provocarem colapso pulmonar com conseqüente hipóxia e hipercarbia. Existem pelo menos três maneiras para fazer o pneumotórax passar de aberto a fechado e normotenso. A técnica mais difundida é a colocação de gaze vaselinada sobre a brecha traumática ou a colocação de curativo quadrangular estéril, de tamanho suficiente para encobrir todo o ferimento. A fixação deste curativo é realizada através da colocação de fita adesiva em apenas três dos seus lados para produzir o efeito de válvula unidirecional durante a respiração. Outra possibilidade é a utilização dos próprios retalhos traumáticos num curativo oclusivo temporário. Deve-se ter o cuidado para não criar uma situação hermética permanente, de modo a facilitar a saída de ar se houver hipertensão nas cavidades pleurais. Esse ar coletado, sob pressão, se exteriorizará através do curativo proposto. Depois da fase emergencial, o tratamento definitivo será estabelecido. Quando o pertuito da parede é pequeno e na certeza de que o pulmão está íntegro, a drenagem precedida de lavagem do espaço pleural com sutura da parede torácica será suficiente. Quando as lesões são mais extensas, a toracotomia permitirá a exploração da cavidade pleural, tratando as lesões pulmonares associadas, removendo corpos estranhos eventuais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ou mesmo espículas ósseas. A lavagem exaustiva da cavidade e o desbridamento das estruturas traumatizadas da parede, com auxílio ou não de retalhos miocutâneos, precedido de drenagem dupla da cavidade pleural, constituem rotinas para o pneumotórax aberto.

Hemotórax Traumático Prioridades terapêuticas: • monitoração do sangramento; • reposição preferencial por autotransfusão; • tratamento da exsangüinação ou coleção pleural. A quantidade de sangue acumulada na cavidade pleural depende da estrutura torácica lesada, da magnitude do trauma e da duração da hemorragia. O hemotórax constitui a intercorrência pleural mais freqüente no traumatizado de tórax. Tanto nos ferimentos penetrantes quanto nos fechados, a freqüência cumulativa é superior a 70%. A mortalidade nos traumatismos fechados é dez vezes maior que nos penetrantes. A razão dessa desproporcionalidade decorre da maior magnitude do trauma fechado necessária para produzir um hemotórax. Freqüentemente, as estruturas lesadas são os grandes vasos, hilo pulmonar e cavidades cardíacas. No entanto, a causa mais comum de hemotórax no trauma fechado é a fratura de costela com lesão de vaso intercostal. As manifestações clínicas estão diretamente relacionadas com o volume de sangue perdido e ao tempo de sangramento. O hemotórax é a causa mais freqüente de choque por hipovolemia. O radiograma de tórax é o meio mais fidedigno para estimar as perdas sangüíneas coletadas nas pleuras, muito embora, volumes de até um litro possam passar despercebidos num radiograma em decúbito. Nestes casos, a ultra-sonografia de tórax ou exame radiológico com o paciente em inclinação de 45º podem auxiliar no diagnóstico. Outra vantagem da radiografia é a identificação de lesões associadas e definir a prioridade em tratá-las. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Após diagnosticado o hemotórax e estimado o volume de sangue coletado, o tratamento dependerá da combinação de duas variáveis: volume coletado e tempo de evolução. As variáveis são inversamente proporcionais. Por exemplo, quando se está diante de um hemotórax volumoso que ocupa praticamente todo o hemotórax, com tempo de evolução de 10 dias, conseqüente a trauma fechado, certamente a solução se dará por toracocentese. Por outro lado, se esse hemotórax tem evolução de uma hora, terá indicação de toracotomia de imediato (Tabela 8.1). Um hemotórax pode conter três quartos da volemia de um indivíduo e, nesse caso, o determinante da perda volêmica aguda sugere lesão de grande vaso ou de cavidade cardíaca e precisa ser reparado rapidamente, antes que o paciente sofra uma exsangüinação. Mais de 80% dos casos de hemotórax são solucionados com a drenagem tubular simples e cerca de 10% necessitam toracotomia. Apenas 10% deixam resíduos que necessitarão procedimentos complementares para sua completa evacuação. Após a inserção do dreno torácico, a simples reexpansão pulmonar funciona como um fator limitante do sangramento. O parênquima pulmonar tem sangramento autolimitado, que é determinado pela baixa pressão na circulação pulmonar. Em qualquer forma recente de hemotórax que, num adulto, represente radiologicamente 500ml ou mais (seio costofrênico velado), um dreno tubular deve ser inserido com a finalidade de monitorar o sangramento e autotransfundir o sangue coletado. O aproveitamento do sangue por autotransfusão, no hemotórax traumático, deve ser rotina incorporada na terapêutica. A praticidade e a disponibilidade imediata são vantagens indiscutíveis, além de tornar nulo o risco de doenças transmissíveis e de incompatibilidade sangüínea. São seguras as auto-transfusões praticadas até 24 horas decorridas do trauma. A toracocentese serve para obter-se o diagnóstico de certeza do hemotórax e ser identificado o local da presumível drenagem. Coleções pleurais pequenas, geralmente inferio89

res a 500ml, para um adulto, com evolução longa poderão ter seu diagnóstico e o próprio tratamento apenas com a toraconcetese. Não é recomendável proceder-se à drenagem das pleuras com base simplesmente na informação radiológica. A toracocentese deve precedê-la. É bom lembrar que o estudo radiológico do tórax fornece uma informação estática. O radiograma é obtido com o paciente em ortostatismo ou decúbito. Se a drenagem for realizada em decúbito, a hemicúpula diafragmática assumirá uma posição diferente nas duas situações. Assim, a inserção acidental de drenos no espaço subdiafragmático pode ocorrer, tomando-se por base a imagem radiológica simplesmente. Nessa situação, a toracocentese que precede a drenagem do tórax assegura, além do diagnóstico, a abordagem mais declive possível.

Hemotórax com Sangramento Intrapleural Continuado Num pequeno porcentual dos hemotórax traumáticos observam-se, tardiamente, resíduos pleurais. Alguns casos, geralmente sob drenagem, evoluem com sangramento continuado. Nesses, o dreno previamente inserido serve para monitorar o sangramento na fase ini-cial, aproveitar o sangue para reinfundir e contribuir na indicação de toracotomia conforme o débito pelo sistema de drenagem. Os pacientes representados por esse grupo são aqueles em que a estabilidade hemodinâmica pode persistir ou podem tornar-se hipotensos. A perda inicial é levemente superior a 1.000ml ou cerca de 20% da volemia. Essa perda inicial pode ser reinfundida por autotransfusão, com recuperação dos parâmetros hemodinâmicos. Num adulto, quando há sangramento continuado pelo dreno, acima de 5% da volemia por hora, ou, na prática, acima de 300ml/hora durante mais de duas horas de observação e reposição, é indício de baixa probabilidade de cessação espontânea. A causa mais freqüente de sangramento continuado, com fluxo mais ou menos constante, é a lesão de artéria intercostal as90

sociada a fratura de costela. Nesses casos a toracotomia faz-se necessária, muito embora, em casos selecionados, a videotoracoscopia tenha se mostrado muito eficaz, com boa resolução e menor morbidade com relação à toracotomia convencional.

Hemotórax Traumático Maciço O hemotórax maciço (Fig. 8.2) está, quase invariavelmente, associado ao choque hipovolêmico, com perdas de 50% ou mais da volemia. Os ferimentos penetrantes são os maiores causadores de hemotórax maciço e neles, freqüentemente, estão envolvidas lesões do coração, aorta e outros grandes vasos, artérias sistêmicas como a mamária, intercostais e diafragmáticas. No entanto, as lesões de maior gravidade ocorrem nos traumatismos não-penetrantes com mortalidade superior a 50%. O hemotórax maciço é facilmente reconhecido na avaliação inicial, uma vez que a hemodinâmica e a ventilação estão muito comprometidas. Radiologicamente se traduz por coleção pleural que desvia o mediastino para o lado oposto, por vezes retificando a hemicúpula diafragmática. A toracotomia exploradora é prioritária no tratamento do hemotórax maciço agudo. O tratamento concomitante requer reposição volêmica que, inicialmente, poderá ser feita Tabela 8.1 Indicações de Toracotomia em Hemotórax Traumático • Sangramento de aproximadamente de 1.500ml em menos de uma hora após drenagem pleural • Sangramento constante maior que 300ml/h nas três primeiras horas após a drenagem pleural • Identificação de coágulos volumosos, após esvaziamento inicial e que mantém sangramento pelo dreno, mesmo menor que 200ml/h (considerar síndrome do coágulo) • Na suspeita de lesão da aorta torácica (alargamento mediastinal com hemotórax à esquerda), independentemente do volume e da velocidade do sangramento

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com soluções iso ou hipertônicas, seguidas de reposição de sangue que é, obviamente, a perda efetiva. Uma maneira rápida de repor é a utilização do sangue do próprio hemotórax, através da autotransfusão, enquanto o paciente é rapidamente preparado para intervenção cirúrgica. Essa drenagem prévia, no hemotórax maciço, é motivo de controvérsia, por atribuir-se perda de pressão exercida sobre o vaso sangrante e conseqüente aumento do sangramento. No entanto, a descompressão com retirada de um litro de sangue nesses casos diminui muito pouco a pressão hidrostática intrapleural, quando comparada à pressão dentro do vaso sangrante. Na abordagem cirúrgica identifica-se freqüentemente a origem do sangramento como proveniente de lesão do coração, grandes vasos, hilo pulmonar, artérias sistêmicas da parede do tórax e diafragma. Obviamente, nesses casos está contra-indicada qualquer abordagem intermediária à toracotomia, por exemplo, a videotoracoscopia ou a toracoscopia convencional, pela necessidade de se conter, rápida e eficazmente, a exsangüinação. Para o controle imediato das condições hemodinâmicas, convém ressaltar que o posicionamento para toracotomia lateral precipita a já desfavorável condição circulatória, exercida pelo peso da coluna hidrostática sobre o setor de drenagem da veia cava superior. Assim,

Fig. 8.2 — Hemotórax maciço à direita.

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a abordagem por toracotomia lateral, no hemotórax maciço, precipita o choque hipovolêmico, freqüentemente irreversível, se mantido o posicionamento em decúbito lateral.

Tórax Instável com Envolvimento Pleural Pulmonar Prioridades terapêuticas: • tratamento da dor; • tratamento das intercorrências pleurais; • tratamento da insuficiência ventilatória; • atenção para a contusão pulmonar. Tórax instável é definido como fratura de pelo menos quatro costelas consecutivas em dois ou mais lugares (Fig. 8.3), entretanto a definição funcional é representada como sendo um segmento da parede torácica grande o suficiente para impedir os movimentos respiratórios do paciente. O movimento que acontece após a fratura do arcabouço costal é chamado de paradoxal quando ocorre incoordenação dos movimentos inspiratórios e expiratórios. Fraturas costais isoladas não costumam instabilizar a parede torácica.

Fig. 8.3 — Tórax instável com várias fraturas costais à direita (setas) em associação a contusão pulmonar do mesmo lado.

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O diagnóstico da instabilidade torácica é determinado pelo exame físico da parede torácica durante a respiração, presença de fraturas costais ao radiograma de tórax e dificuldade de movimentos respiratórios pelo paciente. É aconselhável internar todo paciente com duas ou mais costelas fraturadas durante pelo menos 24 horas para observação, especialmente se as duas primeiras costelas estiverem fraturadas. É comum a associação de lesões graves acompanhando a fratura da primeira e da segunda costelas: ruptura da árvore brônquica, lesão da aorta torácica e das estruturas neurovasculares das extremidades superiores. A mortalidade é 17% maior com trauma da primeira costela do que as decorrentes de fraturas de outras costelas. Quando as lesões costais estão abaixo da nona costela, 15% dos pacientes terão lesão intra-abdominal. As fraturas do esterno são menos freqüentes, porém, desestabilizam a parede torácica, traduzindo traumas graves. A avaliação inicial de um tórax instável pode ser dificultada pela contratura muscular decorrente da dor ou pela presença de enfisema subcutâneo, em especial nos pacientes obesos. A fratura do esterno vem, seguidamente, acompanhada de contusão pulmonar e miocárdica. Quando isso ocorre determina instabilidade hemodinâmica com comprometimento do retorno venoso e traduz-se clinicamente por hipotensão e disfunção respiratória. A contusão pulmonar é conseqüência indireta do trauma sobre a víscera, causa curtocircuito veno-arterial, levando à hipóxia e insuficiência respiratória. A contusão miocárdica ocorre em 20% dos pacientes com trauma fechado. Com freqüência se estabelece taquicardia supraventicular e fibrilação atrial. Ambas, contusão pulmonar e miocárdica, quando ocorrem, precipitam instabilidade hemodinâmica com choque e insuficiência respiratória. O tratamento do tórax instável deve ser fundamentado em toalete pulmonar agressivo, devido a sua associação a contusão pulmonar e tendência à retenção de secreções. 92

O tratamento da dor é de fundamental importância para pacientes com tórax instável e pode ser realizado por bloqueios anestésicos intercostais repetidos, duas a três vezes ao dia, utilizando-se bupivacaína com vasoconstritor. A analgesia peridural contínua com morfina tem sido muito utilizada nestes pacientes. A ventilação mecânica (estabilização pneumática com pressão positiva) é utilizada para até que ocorra uma estabilização aparente da parede torácica (Tabela 8.2). A estabilização cirúrgica da parede torácica é baseada na experiência e julgamento do cirurgião. O objetivo de reduzir o tempo de intubação e pela fixação interna das costelas fraturadas não tem sido prova efetiva em estudos randomizados, entretanto naqueles pacientes com dificuldade de extubação ou que apresentam deformidade persistente da parede torácica podem-se beneficiar do tratamento cirúrgico. Crianças e asmáticos podem necessitar de fixação cirúrgica pela maior dificuldade de adaptação à ventilação mecânica, quando esta se faz necessária. Nos pacientes que são submetidos à toracotomia por outros motivos, como, por exemplo, pneumotórax aberto ou laceração pulmonar, podem também ser submetidos à fixação costal. Por algum tempo, para o paciente traumatizado grave, incluindo os que apresentavam tórax instável, era recomendada traqueostoTabela 8.2 Indicações Imediatas de Ventilação Mecânica em Tórax Instável • Idade superior a 65 anos • Mais de cinco costelas fraturadas • Contusão pulmonar extensa • Pneumopatia prévia • Disfunção respiratória grave (PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 55mmHg, com O2 por cateter ou máscara) • Trauma craniano associado • Anestesia geral mesmo para outros procedimentos que envolvam tratamento inicial do trauma

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mia a partir do quinto dia, com o propósito de reduzir as seqüelas laringotraqueais decorrentes da prótese respiratória. Atualmente, a traqueostomia é protelada para depois da terceira semana do início da ventilação mecânica.

TRAUMA PULMONAR Contusão Pulmonar Prioridades terapêuticas: • internação e monitorização ventilatória (risco de insuficiência respiratória); • ventilação adequada; • manter via aérea permeável; • tratamento das intercorrências pleurais. É a lesão parenquimatosa mais comumente observada em associação a trauma torácico, ocorrendo em 30% a 75% dos pacientes. Ocorre mais freqüentemente em trauma fechado, mas também é observada em traumatismos penetrantes onde a velocidade é o fator determinante. As contusões mais severas são observadas naqueles casos onde não há fratura costal. A conseqüência direta acontece no alvéolo que se rompe por aumento da pressão intra-alveolar. Hemorragia e infiltrado intersticial são vistos na primeira hora decorrida ao trauma. O edema e a proliferação de polimorfonucleares fazem com que o espaço aéreo pulmonar fique obliterado originando os achados radiológicos vistos logo após o trauma. As imagens radiológicas, geralmente, são assimétricas e regridem na primeira semana (quatro a seis dias). Os achados radiológicos estão diretamente relacionados com a intensidade do trauma. Em áreas não afetadas pela contusão pulmonar, podem ser observados locais de atelectasia e consolidação, devido a um aumento da produção de muco e presença de sangue e líquido de edema na árvore brônquica, associada à diminuição das concentrações de surfactante e aumento da permeabilidade capilar. Dentro de seis horas, normalmente, o sangramento intrapulmonar alcançou sua intensidade máxima. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A tomografia computadorizada define, localiza e quantifica as áreas de contusão pulmonar além de definir locais de laceração pulmonar que normalmente não são identificados aos radiogramas de tórax. A progressão das lesões pulmonares depois de 48 horas pode ser resultado da presença de aspiração, desenvolvimento de pneumonia ou aparecimento da síndrome da distrição respiratória aguda. Quando o espaço aéreo apresentar acima de 30% de área consolidada, poderá ser necessária ventilação mecânica, tomando por base somente a contusão pulmonar. A contusão pulmonar ocorre principalmente em pacientes vítimas de traumatismo torácico fechado, resultante de quedas de altura, acidentes automobilísticos e explosões. Os achados clínicos mais comuns são: dispnéia ou taquipnéia, hemoptise, cianose e hipotensão. O exame físico algumas vezes pode não ser útil para o diagnóstico, entretanto na presença de severa contusão pulmonar podem ser auscultados estertores inspiratórios e diminuição do murmúrio vesicular. Ausência de murmúrio vesicular ou timpanismo podem indicar a presença de pneumotórax associado e macicez sugere a presença de hemotórax. Os pacientes com contusão pulmonar devem ser hospitalizados e monitorados, devido à possibilidade de evoluírem para insuficiência respiratória. É importante uma ventilação adequada, mesmo que espontânea; o uso de suplementação de oxigênio pode ser necessário para manter-se uma PaO2 acima de 60mmHg. Analgésicos intravenosos ou mesmo analgesia peridural controlada pelo paciente (PCA) devem ser utilizados para controle da dor. Deve-se lembrar que a contusão pulmonar exsuda, sangra e com isso favorece a formação de tampões. Fisioterapia deve ser instituída precocemente, entretanto o melhor método para manter a via aérea limpa e permeável em pacientes criticamente doentes é a fibrobroncoscopia. As intercorrências pleurais devem ser manejadas pela apropriada drenagem torácica. Quando a ventilação mecânica for instituída dura em média sete dias. 93

A mortalidade varia de 10 a 50%. O barotrauma é freqüente na vigência de ventilação mecânica. A utilização de corticosteróides e antibióticos ainda é controversa, alguns autores preconizam o uso de altas doses de corticosteróides durante um curto período de tempo, enquanto outros não vêm indicação para seu uso, no entanto existe consenso da sua utilidade em pacientes com queimaduras na via aérea concomitante com a contusão pulmonar. Antibióticos profiláticos podem ser utilizados por algumas instituições, enquanto em outras eles são utilizados somente na vigência de infecção.

Laceração Pulmonar Prioridades terapêuticas: • tratamento das intercorrências pleurais; • atenção para associação com contusão pulmonar; • diagnóstico e tratamento imediato quando presença de lesão de grandes vasos ou brônquios principais. A laceração pulmonar ocorre normalmente em traumas penetrantes, mas também é observada em traumas fechados, principalmente naqueles de maior intensidade. Embora ocorra o rompimento de vasos pulmonares e vias aéreas, na maioria das vezes o principal problema é o pneumotórax e o sangramento uma conseqüência de menor importância. A laceração pulmonar pode acontecer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmão ou ter solução de continuidade com a pleura visceral. Na primeira situação ela depende de um trauma mais intenso e é acompanhada, invariavelmente, de contusão pulmonar. Na segunda situação, a intercorrência pleural por hemotórax ou hidropneumotórax, é identificada no RX de tórax. A tomografia computadorizada de tórax é o método mais preciso de diagnóstico (Fig. 8.4). A laceração pulmonar pode evoluir para cisto póstraumático com resolução espontânea, ou abscesso pulmonar. A complicação mais freqüente é a hemoptise. Normalmente o trata94

Fig. 8.4 — TC de tórax com laceração pulmonar à direita e contusão à esquerda.

mento é a drenagem torácica, com o tratamento cirúrgico reservado para os casos em que o sangramento ou seqüelas infecciosas não tiverem sido resolvidos por medidas conservadoras. Toracotomia de emergência está indicada naqueles casos de rompimento de brônquios principais e grandes vasos pulmonares, sendo a ressecção pulmonar raramente necessária.

Hematoma Pulmonar Prioridades terapêuticas: • monitorização ventilatória; • monitorização de sangramento da via aérea. A ocorrência de hematoma pulmonar está relacionada com trauma severo, que poderá ser contuso ou penetrante. A sua incidência varia de 4% a 11%. O hematoma resulta do sangramento de um vaso maior para dentro do parênquima pulmonar. Os hematomas costumam ser assintomáticos, mas os pacientes podem apresentar dor e hemoptise, que, quando moderada, costuma desaparecer dentro de uma semana. Febre e taquipnéia também podem ser observadas quando há a associação a infecção do hematoma. A TC faz o diagnóstico diferencial da contusão pulmonar e permite uma avaliação mais bem-feita do hematoma que os radiogramas convencionais. A © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

cirurgia está reservada para aqueles que se infectarem ou apresentarem sangramento persistente. A reabsorção é lenta, eles desaparecem normalmente entre dois e seis meses após o trauma. Caso não existam radiogramas ou tomografias anteriores ao trauma torácico, existe a necessidade de exames radiológicos de rotina para verificar a evolução do hematoma e determinar a exata etiologia de nódulos ou lesões de natureza indefinida que podem sugerir a presença de neoplasia. Se um nódulo permanece estável depois de quatro semanas, não demonstrando nenhuma evidência de resolução, biópsia pulmonar com agulha fina ou excisão cirúrgica devem ser realizadas para determinar a etiologia da lesão.

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Trauma de Traquéia e Grandes Brônquios

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Roberto Saad Junior

INTRODUÇÃO A árvore brônquica, por possuir grande elasticidade e mobilidade, por estar naturalmente protegida anteriormente pela mandíbula, esterno e cintura escapular, posteriormente pela coluna vertebral e lateralmente pelos ossos e músculos do gradeado costal, raramente é atingida nos traumas torácicos. Nos Serviços de Emergência, constata-se uma incidência que varia de 0% a 1%. Apesar de raras, essas lesões ganham importância por serem acompanhadas por altas taxas de mortalidade. Entre os doentes que exibem tais lesões e que chegam ao prontosocorro com vida, 20% morrem apesar do tratamento instituído. O mecanismo de trauma, nesta situação, também deve ser discutido, pois, a sintomatologia, a localização e o diagnóstico dependem do tipo de trauma: ferimento (aberto) ou contusão torácica (fechado). Há ainda as queimaduras por inalação de gases tóxicos ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

fumaça e os traumas traqueais pós intubação prolongada que podem levar à estenose da mesma. Ao considerar as lesões traqueais, faz-se necessário dividir a traquéia em suas porções: cervical e torácica. Nos traumatismos fechados, as lesões da árvore traqueobrônquica ocorrem pela distensão lateral, rápida desaceleração e aumento da pressão intratraqueal. A distensão lateral por impacto direto no tórax provoca diminuição do diâmetro anteroposterior e aumento do diâmetro transversal. Os pulmões permanecem em contato com a parede torácica como resultado da pressão intrapleural negativa. Deste modo, os pulmões afastam-se produzindo tração da traquéia ao nível da carena. Se esta força exceder a elasticidade da árvore traqueobrônquica, ocorrerá a ruptura. A rápida desaceleração do pulmão também cria condições de ruptura, principalmente 97

em locais de maior fixação deste órgão, ou seja, cartilagem cricóide e carina. Um terceiro mecanismo é o da glote fechada no momento do impacto. Se a traquéia ou brônquio forem comprimidos entre o esterno e a coluna (glote fechada), um aumento súbito de pressão intrabrônquica será produzido pela compressão do ar no interior da árvore respiratória, causando, portanto, ruptura da mesma. Nos traumas abertos, as lesões são causadas, principalmente, por projéteis de arma de fogo ou arma branca, assim como, por sondas orotraqueais (iatrogenias). O ferimento da traquéia ou de um brônquio é muito raro. A traquéia cervical é a mais freqüentemente comprometida quando comparada com a traquéia torácica. No trauma fechado o local mais atingido é a região próxima à carena, sendo acometidos a traquéia torácica e/ou o brônquio. Em 80% dos casos as lesões estão entre 1 e 2 centímetros da carena. Os brônquios são os sítios mais comuns destas lesões sendo o lado direito ligeiramente mais atingido do que o do esquerdo. A traquéia cervical, devido à proteção fornecida pela mandíbula e o esterno anteriormente e pelas vértebras posteriormente, raramente é comprometida. Rupturas brônquicas bilaterais e rupturas de brônquios lobares são bastante incomuns.

DIAGNÓSTICO Lesões Brônquicas O quadro clínico de doentes portadores de lesões brônquicas é muito variável porque as condições com que estes se apresentam dependem do estado do tecido conjuntivo peribrônquico, da pleura mediastinal e do grau de comprometimento torácico, isto é, se apenas um hemitórax ou ambos estão envolvidos e ainda se há ou não lesão concomitante da traquéia. Quando, após o trauma brônquico, o tecido conectivo e a pleura mediastinal se mantiverem intactos, não ocorrerá pneumo98

tórax e nem mesmo enfisema subcutâneo. Ao contrário, se estes tecidos se romperem, haverá escape de ar para aqueles espaços e, portanto, o pneumotórax e o enfisema subcutâneo farão parte da sintomatologia. Se apenas um dos lados da caixa torácica estiver comprometido, a dispnéia será menos grave, porém, se ambos os lados estiverem lesados ou ainda ocorrer também lesão traqueal, haverá cianose e insuficiência respiratória. De modo geral, a sintomatologia presente neste tipo de trauma inclui pneumotórax, fraturas de arcos costais superiores, enfisema subcutâneo e mediastinal, hemoptise e dispnéia. Em 10% dos casos esses doentes são assintomáticos e em apenas 11% o quadro clínico é bastante grave, facilitando o diagnóstico e impondo a terapêutica imediata. No restante, os sintomas variam entre estes dois extremos (79%). Na maioria (89%), portanto, o diagnóstico da lesão brônquica não é de fácil realização. A sintomatologia é semelhante a doentes que sofreram trauma torácico sem a presença de lesão brônquica. Os doentes pertencentes a este grupo são tratados como se não apresentassem lesão brônquica (lesão despercebida). Destes, 21% não respondem ao tratamento rotineiro (drenagem pleural), isto é, o pulmão e o dreno pleural evidenciam saída constante de ar. Nestes casos, outras medidas para o diagnóstico serão realizadas (broncoscopia) e deste modo a lesão será evidenciada. Sessenta e oito por cento dos doentes que se submetem a um tratamento rotineiro de trauma torácico, apesar de apresentarem lesões de brônquio, respondem bem a esse tratamento inicial, assim o diagnóstico somente será feito quando aparecerem complicações. Para estes doentes é mister que se “pense” na possibilidade de lesão brônquica, pois só com a atenção voltada para esta lesão é que o cirurgião poderá fazer o diagnóstico. A associação entre ruptura de brônquios e fraturas de arcos costais, principalmente os três primeiros, é freqüente. Em crianças e adultos jovens, por possuírem gradeado costal com © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

maior elasticidade, esta associação não é tão freqüente. Assim, para doentes com trauma violento de tórax, sem evidências ou sintomas de uma lesão brônquica, mas que apresentem fraturas de arcos costais superiores, é obrigatória a realização de broncoscopia com a finalidade de afastar ou confirmar uma lesão brônquica. Não muito freqüente, mas que deve ser lembrado, é um sinal radiológico que pode ocorrer neste tipo de trauma: ausência de ar no parênquima pulmonar, em conseqüência de uma obstrução brônquica que eventualmente se instala (enfisema pulmonar) ou mesmo uma atelectasia total ou parcial, conforme nível de ruptura brônquica. A Fig. 9.1 resume a sintomatologia que acompanha a lesão brônquica. Doentes portadores de lesões brônquicas que apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia são, quase sempre, aqueles que sofre-

ram um trauma fechado do tórax. Quando o trauma é penetrante, normalmente teremos um quadro clínico que possibilita um diagnóstico mais fácil. Isto acontece porque a arma branca ou o projétil de arma de fogo criam soluções de continuidade nos tecidos que circundam o brônquio, impossibilitando o tamponamento destas lesões e daí o escape precoce e abundante do ar da árvore respiratória, causando os transtornos já descritos.

Lesões Traqueais O enfisema subcutâneo e mediastinal, a hemoptise, a dispnéia e o pneumotórax caracterizam o quadro clínico. Geralmente, o diagnóstico de lesões traqueais é mais fácil de ser realizado do que o de lesões nos brônquios, pela maior freqüência de aparecimento dos sintomas. No entanto, algumas vezes o

Lesões brônquicas 100%

Grandes sintomas Diagnóstico fácil 11%

Sintomas semelhantes a um trauma torácico sem lesão brônquica 89%

Assintomáticos Fraturas, enfisemas, hemoptises Fraturas de costelas

10% 49% 13%

21%

68%

Não respondem ao tratamento inicial

Respondem ao tratamento inicial

Broncoscopia

Sem diagnóstico Pensar no diagnóstico

Diagnóstico

Complicações

Fig. 9.1 — Sintomatologia e diagnóstico das lesões brônquicas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

99

doente pode também não apresentar sintomatologia importante (trauma fechado) e isto ocorre quando as rupturas são parciais e os cotos distal e proximal mantêm-se unidos pelos tecidos peritraqueais ou, então, são lesões lineares na parte membranosa da traquéia e o escape de ar não é tão grande. Para estes casos, valem os mesmos comentários feitos anteriormente quando tratamos de rupturas brônquicas. Alguns sinais importantes foram descritos para os casos de ruptura de traquéia cervical e que, eventualmente, poderão auxiliar no seu diagnóstico: a) deformidade externa da conformação da laringe; b) presença de cartilagem perdida no lúmen durante a laringoscopia; c) dispnéia posicional pós-traumática quando o doente hiperestende o pescoço, que desaparece na posição normal; d) elevação do osso hióide. Normalmente, o osso hióide localiza-se (radiografia de perfil cervical) no nível da 3a vértebra cervical. Quando ocorre secção da traquéia em conseqüência de um trauma, a musculatura infra-hióidea rompe-se e a musculatura supra-hióidea puxa o osso hióide em direção cefálica, colocando-o acima da 38a vértebra cervical. Desta maneira, mesmo quando assintomático, um paciente portador destes sinais deve ser submetido a cervicotomia exploradora. As rupturas de traquéia ou de brônquio, nem sempre se apresentam com um quadro rico em sinais e sintomas e por isso mesmo, muitas vezes, o diagnóstico não é realizado no momento do trauma. Uma análise da literatura (Tabela 9.1) mostra que em 40% dos casos, o diagnóstico foi feito tardiamente, 24 horas após o trauma.

TRATAMENTO Pequenas Lesões Traqueais ou Brônquicas Ferimentos que acometem menos de um terço da circunferência da traquéia ou brôn100

Tabela 9.1 Momento do Diagnóstico Momento do Diagnóstico Após o Trauma

N° de Doentes

%

24 horas

24

60

1-15 dias

05

12,5

15-30 dias

05

12,5

20-60 dias

02

5

Mais de 6 meses

04

10

Total

40

100

quio podem ser tratados conservadoramente. Esta conduta, no entanto, é contestada por autores que preferem realizar a sutura deste ferimento ou sutura e traqueostomia acima do mesmo, desde que possível. Outros, ainda, são adeptos da realização apenas da traqueostomia. Evidentemente, a drenagem pleural é realizada na presença de pneumotórax. Aqueles que defendem a traqueostomia, com ou sem sutura do ferimento, acreditam que assim ocorrerá menor pressão na luz da árvore traqueobrônquica, pois o ar passará com mais facilidade para o meio ambiente, sem obstáculos, fato que evitaria o enfisema subcutâneo, além de propiciar fechamento mais rápido e seguro da lesão. Opções de tratamento das lesões na traquéia cervical: • observação — tratamento clínico; • traqueostomia no próprio ferimento; • traqueostomia acima do ferimento; • cervicotomia e sutura do ferimento; • cervicotomia, sutura do ferimento e traqueostomia acima da lesão. É preferência do autor, entre todas as opções apresentadas, realizar a cervicotomia com sutura do ferimento sem traqueostomia. Caso o ferimento esteja em situação de difícil acesso, então, opta-se pela traqueostomia, sem a sutura do ferimento, pois assim ocorrerá cicatrização espontânea do mesmo em poucos dias. Opções de tratamento das lesões na traquéia torácica: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

• observação — tratamento clínico; • traqueostomia; • toracotomia direita, sutura e traqueostomia; • toracotomia póstero-lateral direita e sutura sem a traqueostomia. O autor dá preferência, entre estas opções, à traqueostomia. Oferece ótimos resultados e é um tratamento de fácil realização, com baixa morbidade e mortalidade nula. Opções de tratamento das lesões no brônquio: • observação — tratamento clínico; • traqueostomia; • toracotomia póstero-lateral direita ou esquerda e sutura do ferimento. Pequenas lesões brônquicas muitas vezes passam despercebidas, portanto, não são tratadas e os doentes evoluem satisfatoriamente. Este fato indica que o tratamento clínico tem o seu lugar. No entanto, naqueles doentes em que há sintomatologia (enfisema, pneumotórax, desconforto respiratório), prefere-se a sutura direta do ferimento, pois esta conduta, além de permitir a cura rápida dos doentes, ainda previne complicações como a estenose brônquica. Deve-se lembrar que se a intubação destes doentes for necessária no pré-operatório, deverá ser feita sob visão direta (broncofibroscopia), pois só assim pode-se ter certeza de que o ferimento traqueal não sofrerá um trauma pela própria sonda de intubação, levando a uma complicação indesejável.

Grandes Lesões Traqueais ou Brônquicas Nesta situação a cervicotomia ou a toracotomia estarão indicadas, dependendo da sede do ferimento. Quando a lesão situa-se na traquéia, brônquio-fonte direito ou porção proximal do brônquio-fonte esquerdo a via de acesso ideal é a toracotomia póstero-lateral direita. Para as porções distais do brônquiofonte esquerdo, recomenda-se a toracotomia póstero-lateral esquerda. Uma vez isolado o ferimento, utiliza-se para a sua reparação fios inabsorvíveis, com os nós, de preferência, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

em situação extraluminal. Não é necessária a realização de traqueostomia. Situações raras: • lesões que necessitam de ressecções de segmentos traqueais; • lesões brônquicas, que necessitam de lobectomias. Nestes casos, recomenda-se que, na urgência, apenas se realize uma sutura provisória que impeça o escape de ar e estabilize-se a condição respiratória do doente e, em um segundo tempo, com cirurgião que tenha experiência neste tipo de operação seja feito o preparo definitivo. Acredita-se que, por enquanto, não há indicação da videotoracoscopia para o tratamento destas lesões.

COMPLICAÇÕES

DO

DIAGNÓSTICO TARDIO

Não raras vezes, o diagnóstico dos ferimentos traqueobrônquicos só é realizado tardiamente. O tecido peribrônquico ou peritraqueal e as respectivas cartilagens mantêm o lúmen aberto e são capazes de tamponar o escape de ar pela lesão, impedindo o aparecimento de sintomas e assim dificultando o diagnóstico. Com o passar do tempo ocorrerá a cicatrização da lesão, porém o abundante tecido de granulação que se desenvolverá levará a uma estenose parcial ou completa do órgão comprometido. O tratamento da estenose traqueal consiste na ressecção do segmento alterado com posterior anastomose. Para as estenoses brônquicas, é mister verificar o grau de comprometimento pulmonar. Estando o parênquima pulmonar preservado, procede-se à broncoplastia, caso contrário, é indicada a pneumonectomia. O aspecto macroscópico e funcional do pulmão, durante o ato operatório, definirá a conduta ideal. Quando a obstrução é completa e total, o segmento pulmonar secreta muco até que a pressão intraluminar atinja níveis capazes de bloquear esta secreção. Deste modo, a única conseqüência desta estenose é a atelectasia. Nestas condições, o pulmão apresenta plena 101

capacidade de readquirir suas funções quando a estenose for adequadamente tratada. Por outro lado, a obstrução brônquica incompleta favorece o desenvolvimento de infecção na árvore distal e bronquiectasias (contínua produção de muco). Não corrigida precocemente, esta situação leva à irreversibilidade das lesões e a ressecção pulmonar toma-se inevitável.

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Trauma Esofágico

10

Roberto Pelegrini Coral Gémerson Gabiatti Natalino Rinaldi Imara Silva

INCIDÊNCIA E MECANISMOS

DE

TRAUMA

O trauma esofágico (TE) pode ser causado por ferimentos de arma de fogo (FAF), por arma branca (FAB) e, menos freqüentemente, por contusões. A literatura acerca das lesões penetrantes estima entre 3,9% e 5,5% a incidência de lesões esofágicas, especialmente no segmento cervical. O trauma contuso seria responsável por menos de 0,1% das lesões. A topografia mais comum destas lesões é cervicotorácica, em que 82,3% ocorrem proximalmente à carena traqueal e 13,5% estão associadas a trauma da coluna cervical. Os mecanismos de hiperextensão e hiperflexão (colisões automobilísticas em alta velocidade), associadas à presença de fragmentos ósseos estão associados ao TE contuso. Outros mecanismos descritos incluem as lesões iatrogênicas por intubação, instrumentação e pós-fixação ortopédica da coluna cervical. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Em função da íntima relação existente com a traquéia, é comum, independentemente do mecanismo, a coexistência de lesões traqueoesofágicas, embora sua incidência estimada seja inferior a 1% no total.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Os sintomas variam em função do tamanho e do local da lesão, podendo o paciente estar completamente assintomático ou severamente enfermo em função da mediastinite associada. Dor é o sintoma mais comum e sua localização varia em função do local da perfuração, podendo ser epigástrica, torácica ou cervical. Febre, rouquidão, disfagia ou dispnéia são sintomas associados comuns (Tabela 10.1).

DIAGNÓSTICO A suspeita clinica é feita em função dos sinais e sintomas descritos acima e pode ser 103

Tabela 10.1 Topografia do TE, Quadro Clínico, Achados dos Raios X Simples Topografia

Quadro Clínico

Raios X Tórax/Cervical

Cervical

Dor local, enfisema subcutâneo mediastinal, hidro/pneumotórax, alargamento do espaço pré-vertebral

Enfisema subcutâneo, alargamento

Torácico

Dor torácica, enfisema cervical, dispnéia, choque

Abdominal

Dor epigástrica, defesa abdominal

corroborada pelos achados dos raios X simples (Fig. 10.1 A) da região cervical e tórax demonstrando alargamento mediastinal, enfisema subcutâneo ou mediastinal, hidro e/ou pneumotórax e aumento da distância entre as vértebras e a traquéia (Tabela 10.1). Nos traumas contusos, o diagnóstico pode ser difícil especialmente porque o quadro clínico também pode ser devido a lesões coexistentes de outros órgãos e o estudo radiológico simples pode não demonstrar qualquer alteração. Alto grau de suspeição em pacientes com trauma fechado significativo das regiões cérvico-tóraco-abdominais é necessário. Por esta razão um estudo contrastado (Fig. 10.1 B) deve ser feito em todos os pacientes com traumas contusos ou penetrantes justaesofágicos e naqueles em que o ferimento transfixa o mediastino. Pode ser

A

usado tanto o contraste hidrossolúvel ou, preferencialmente, o baritado, assim que a condição clinica do paciente permitir. Devese obter imagens frontais e laterais durante e após a injeção do contraste à procura de extravasamentos. Nas situações clínicas em que a condição do paciente impede a realização do estudo contrastado, deve-se realizar a esofagoscopia (Fig. 10.2). Estima-se que, isoladamente, tanto a endoscopia quanto o esofagograma têm sensibilidade de 89%, enquanto sua associação torna a avaliação 100% sensível. A endoscopia rígida é preferida nas lesões cervicais altas, pois, diferentemente do instrumento flexível, não tem passagem cega pela faringe e esôfago proximal. A associação dos métodos complementares endoscópicos e radiológicos aumenta a sensibilidade da inves-

B

Fig. 10.1 A e B — Esofagograma demonstrando enfisema subcutâneo, edema pré-vertebral e extravasamento de contraste na região cervical.

104

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Fig. 10.2 — Tomografia de tórax demonstrando coleção pleural direita devida a perfuração do esôfago torácico.

tigação do TE. Nos pacientes instáveis que serão submetidos à exploração por outras lesões, pode-se realizar a endoscopia transoperatória e/ou exploração cirúrgica para descartar o trauma esofágico. Eventualmente, os exames iniciais poderão ser negativos, não devendo excluir a possibilidade de lesão. Taxas de falsos-negativos de 5% a 14% ocorrem com os estudos radiológicos contrastados. Reavaliações freqüentes em busca de novos sinais e sintomas ou mesmo exploração cirúrgica nos casos de alta suspeição são as opções ante o quadro duvidoso. Estudos tomográficos (Fig. 10.2) contrastados na avaliação do TE oculto são úteis quando o esofagograma é negativo, sendo os achados indicativos de presença de ar ou líquido periesofágico e espessamento do órgão. Esta é indicada nos casos sem óbvia necessidade cirúrgica imediata para avaliação de lesões potencialmente transfixantes do mediastino (FAF), pois elucida a trajetória do projétil e elimina a necessidade de exames adicionais.

TRATAMENTO Deve ser iniciado o mais precocemente possível, assim que o diagnóstico for suspeitado. Consiste na suspensão da via oral, suc© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ção nasogástrica, uso de antibióticos de largo espectro e ressuscitação volêmica. A inspeção transoperatória determinará o grau da lesão (Tabela 10.2). Importante princípio terapêutico consiste no fechamento do esôfago, quando possível, o que geralmente é feito pelo reparo primário da lesão. Nas lesões cervicais o acesso é feito por incisão oblíqua ou transversa (colar), enquanto nos ferimentos torácicos deve-se realizar a toracotomia póstero-lateral direita para lesões dos segmentos superior ou média e esquerda para lesões distais. Deve-se realizar uma dissecção cuidadosa a fim de evitar lesões iatrogênicas das estruturas associadas, como o nervo laríngeo recorrente. As lesões devem ser debridadas, suturadas idealmente em dois planos, cobertas com retalho de pleura, pericárdio ou músculo parietal e amplamente drenadas. Nas lesões do esôfago torácico distal e abdominal pode-se utilizar como reforço o retalho de diafragma e a fundoplicatura gástrica, respectivamente. Uma jejunostomia deve ser instalada a fim de proporcionar uma alimentação precoce no pós-operatório e também como terapia na possibilidade de fístulas. Drenagem isolada do TE cervical é outra opção. A remoção cirúrgica de fragmentos ósseos, corpos estranhos e fixadores com lesões iatrogênicas é mandatória. Nas situações com extenso dano tecidual, apresentação tardia (além de 24 horas) e mediastinite (Fig. 10.3) é alto o índice de complicações relacionadas com o reparo primário e recomenda-se, portanto, a desfuncionalização esofágica (esofagostomia cervical), Tabela 10.2 Classificação das Lesões Grau

Descrição da Lesão

I

Contusão/hematoma Laceração parcial (sem abertura)

II

Laceração 50% circunferência

IV

Perda tecidual ou desvascularização 2cm

105

História do trauma e/ou quadro clínico e/ou achados dos raios X simples

Sim

Não

Não

Raios X contrastados e/ou endoscopia e/ou tomografia

Reavaliações freqüentes novos S/S

Sim Não

Sim Descarta TE Exploração cirúrgica

Sepse local/medistinite Desvascularização (grau V) Evolução >24 horas

Lesões associadas

Lesões grau I a IV

Debridamento local Esofagostomia cervical Cerclagem distal Drenagem ampla Jejunostomia

Reparo específico + retalho muscular interposto

Debridamento local Reparo primário Retalho tecidual Drenagem Jejunostomia

Fig. 10.3 — Algoritmo do trauma esofágico (TE).

cerclagem do coto distal, debridamento dos tecidos necróticos e drenagem ampla. Em situações de extrema destruição do órgão, a ressecção esofágica pode ser a melhor opção para controle da infecção local. A reconstrução do trânsito deve ser feita em um segundo tempo, tardiamente, após a resolução da infecção, podendo utilizar o estômago ou o cólon para tal. A antibioticoterapia empírica deve incluir cobertura para anaeróbios e nos casos de infecção estabelecida esta deve ser estendida para germes Gram-positivos e negativos até a obtenção de culturais que possam definir melhor o esquema antimicrobiano. 106

Naqueles casos de extrema condição clínica, em que o paciente não toleraria bem a intervenção cirúrgica para tratamento de lesões estabelecidas com complicações, pode-se fazer uso da drenagem percutânea guiada por tomografia. Em alguns casos selecionados de lesões por FAB, de apresentação tardia, especialmente da transição hipofaringe-esôfago, com pequeno extravasamento ou coleção local, na ausência de outras lesões ou complicações infecciosas locais ou sistêmicas, pode-se considerar, embora seja controverso, o tratamento conservador, somente com antibioticoterapia e jejum. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Lesões múltiplas envolvendo esôfago, traquéia e grandes vasos não são incomuns. Além dos reparos necessários, deve-se interpor entre estes um retalho muscular, a fim de evitar fístulas e suas devastadoras complicações no pós-operatório, cuja incidência chega a 74% em algumas séries. Estes têm o objetivo de reforçar os reparos individuais, melhorando o suprimento sangüíneo e aportando maior número de leucócitos em áreas contaminadas, promovendo melhor controle da infecção e cicatrização.

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PROGNÓSTICO Fístula e infecção são as complicações mais graves após a perfuração esofágica e se manifestam por abscessos localizados, mediastinite, empiema, pericardite purulenta, abscesso pré-vertebral e osteomielite. Estas complicações podem ser a primeira manifestação do TE e assim que identificadas devese iniciar um busca por lesões ocultas do esôfago. A mediastinite é a complicação mais grave com mortalidade de 38%, sendo os óbitos por sepse polimicrobiana, em geral, incluindo Estreptococos, Pseudomonas e Candida, tendo esta última o pior prognóstico: 75% a 90% de fatalidade. Os resultados do tratamento descrito são excelentes nos casos de lesões cervicais tratadas precocemente (90% a 100% de sobrevida), enquanto as lesões torácicas e aquelas tratadas tardiamente apresentam um risco de complicações bem maior com sobrevida de 67%.

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Lesões Cardíacas e dos Grandes Vasos Torácicos

11

Juan A. Asensio Patrizio Petrone Eric Kuncir Tamer Karsidag

LESÕES CARDÍACAS

INTRODUÇÃO As lesões cardíacas permanecem entre as mais desafiantes de todas as lesões que se apresentam nos centros de trauma urbanos. Na maioria dos casos seu tratamento exige intervenção cirúrgica imediata, técnica cirúrgica e a capacidade de fornecer cuidados intensivos a esses pacientes na fase pós-operatória.

PERSPECTIVA HISTÓRICA Hipócrates costumava afirmar que todas as feridas cardíacas eram mortais. Ovídio, Paracelso, Plínio, Aristóteles e Galeno consideravam todas as feridas cardíacas como fatais. Fallopius detalhou as diferenças entre as feridas dos ventrículos direito e esquerdo. Ambroise Paré descreveu a apresentação clínica de lesões cardíacas. Entretanto, no sécu© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

lo XVII, Hollerius, um cirurgião francês, foi o primeiro a adiantar a idéia de que as feridas do coração podiam ser curadas e não eram obrigatoriamente fatais. Em 1829, Larrey descreveu um caso de uma ferida no pericárdio que foi tratada satisfatoriamente pela introdução de um cateter através de uma ferida no peito por estocada para drenar o tamponamento pericárdico. Jobert, em 1839, observou que a mortalidade oriunda de feridas cardíacas está relacionada com a quantidade de sangue contida no pericárdio e advogou a passagem de cateteres para evacuar o sangue do pericárdio. Fischer, em 1868, coligiu 452 casos da literatura e comunicou um índice de 10% de sobrevivência. Em 1883, Billroth afirmou enfaticamente: “O cirurgião que tentasse suturar uma ferida no coração deveria perder o respeito dos seus colegas.” A primeira tentativa de reparar uma lesão cardíaca foi feita por Cappelen, que reparou uma lesão ventricular direita em 1896. O 109

paciente veio a falecer por complicações sépticas. A primeira tentativa vitoriosa é creditada a Rehn, que, também em 1896, tratou satisfatoriamente uma ferida do ventrículo direito que resultou na sobrevivência do paciente. A partir desse momento, nasceu a era da cirurgia cardíaca. Outras contribuições importantes para este campo foram feitas por Duval, que em 1897 descreveu a esternotomia mediana. Spangaro, cirurgião italiano, descreveu em 1906 a toracotomia anterolateral esquerda, ainda, a escolha para lesões cardíacas que se apresentam com parada cardíaca. Matas descreveu os perigos de se aliviar de maneira muito rápida um tamponamento pericárdico, que pode resultar em uma hemorragia intensa. Pool, em 1912, coligiu casos em sua própria série, concluindo que “o tratamento das feridas cardíacas deverá ser cirúrgico”.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA CARDÍACAS

DAS

LESÕES

A apresentação clínica das lesões cardíacas penetrantes oscila da estabilidade hemodinâmica completa a colapso vascular agudo e parada cardiopulmonar evidente. A “tríade de Beck”, consistindo em distensão das veias do pescoço, sons cardíacos abafados e hipotensão, representa a apresentação clássica. Muito embora a tríade de Beck seja um dado relativamente raro, o “sinal de Kussmaul”, ou distensão inspiratória paradoxal das veias do pescoço na expiração é outro sinal clássico atribuído ao tamponamento pericárdico, também raramente observado. Pacientes que têm lesões com destruição tecidual maciça, que chegam tarde ao centro de trauma, aqueles que experimentaram parada cardiopulmonar durante prolongados períodos de tempo e aqueles que perderam a maior parte do seu volume sangüíneo, desenvolvem invariavelmente parada cardiopulmonar, tendo diminuídas suas possibilidades de sobrevivência e exigem imediata intervenção cirúrgica restauradora da vida. 110

A fisiologia do tamponamento pericárdico está relacionada com a natureza fibrosa do pericárdio, que o torna relativamente sem elasticidade e não-complacente a qualquer aumento súbito na pressão intrapericárdica. A perda aguda no volume sanguíneo intracardíaco leva a um aumento agudo da pressão intrapericárdica e compressão do ventrículo direito finamente revestido. Isto diminui sua capacidade de enchimento, resultando em diminuição subseqüente no enchimento ventricular esquerdo e na fração de ejeção, diminuindo o rendimento cardíaco. Uma hemorragia lenta e gradativa é muito mais bem tolerada quando pode ser gradativamente acomodada pelo pericárdio.

MÉTODOS

DE

AVALIAÇÃO

Janela Pericárdica Subxifóide A técnica original para criar uma janela pericárdica foi descrita por Larrey em 1800. Está indicada para qualquer paciente que apresente lesão penetrante na área inferior às clavículas, superior às margens costais e mediana às linhas mesoclaviculares. As vantagens dessa técnica estão em sua segurança e confiabilidade em detectar hemope-ricárdio. Sua desvantagem consiste em ter de submeter o paciente à anestesia geral e a procedimento cirúrgico.

Ecocardiografia Bidimensional A ecocardiografia surge como a mais nova técnica para o diagnóstico das lesões cardíacas penetrantes. Horowitz, em 1974, definiu os limites da sensibilidade e especificidade para esta técnica, concluindo que 50ml de líquido são necessários para evidenciar uma efusão. Em Los Angeles, no Centro de Trauma da University Southern California, a ecocardiografia é empregada agressivamente, tanto em pacientes hemodinamicamente estáveis como em instáveis, permitindo aos cirurgiões do trauma proceder diretamente à esternotomia mediana e eliminando, em um © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

número significativo de casos, a necessidade de uma janela pericárdica subxifóide.

TORACOTOMIA NO DEPARTAMENTO DE E MERGÊNCIA (TDE) A toracotomia no Departamento de Emergência (TDE) permanece uma ferramenta extraordinária para os cirurgiões de trauma. Em virtude das grandes melhorias nos sistemas dos serviços médicos de emergência (SME), muitos pacientes são atendidos criticamente. A chegada desses pacientes in extremis tem inspirado muitos cirurgiões a tentar este procedimento na esperança de salvar alguns desses pacientes. Este procedimento deverá ser somente realizado por cirurgiões experientes. A toracotomia no Departamento de Emergência está indicada para o tratamento de lesões cardíacas penetrantes que exijam de imediato cardiorrafia, junto com clampeamento da crossa da aorta e massagem cardiopulmonar aberta. Esse conjunto pode salvar aproximadamente 10% de todas as lesões cardíacas penetrantes. A massagem cardiopulmonar aberta, após reparo definitivo de lesões cardíacas penetrantes, é mais eficaz em produzir uma fração de ejeção (FE) maior. Caso o reparo definitivo seja realizado, um controle temporário da lesão, juntamente com o uso de medidas adicionais, tais como tamponamento por balão pode também ser eficazmente instituído. De maneira semelhante, as lacerações dos vasos sangüíneos torácicos maiores podem também ser controladas. Ausência de sinais vitais, pupilas dilatadas e fixas, ausência de movimento nas extremidades são fatores de mau prognóstico. De maneira semelhante, a ausência de pulso palpável na presença de uma parada cardiopulmonar é também previsão de um resultado pobre. A DE deverá ser realizada simultaneamente com os protocolos de ATLS. Geralmente, os pacientes são transferidos de maca para DE logo à chegada. Uma toracotomia anterolateral esquerda, começando © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

no bordo lateral da junção esternocostal e inferior ao mamilo, é realizada e estendida lateralmente ao latissimus dorsi. O pulmão esquerdo é suspenso medialmente, e a aorta torácica é localizada imediatamente quando penetra no abdome. A aorta pode ser temporariamente comprimida, digitalmente, contra os corpos das vértebras torácicas, até poder ser clampeada. Para clampear a aorta, uma dissecção começando no bordo superior e inferior da aorta deverá ser realizada, de maneira que a aorta possa ser cercada entre os dedos polegar e indicador, a fim de que o clampe seja colocado com segurança. Cirurgiões sem experiência, muitas vezes, erroneamente clampeiam o esôfago, que está localizado superiormente à aorta. Um tubo nasogástrico previamente colocado pode servir como guia útil para diferenciar o esôfago de uma aorta torácica parcialmente vazia. Os cirurgiões deverão então expor o pericárdio enquanto identificam o nervo frênico. O pericárdio é, então, aberto anteriormente ao nervo frênico e o sangue e o coágulo são evacuados. As lacerações dos átrios podem ser controladas com clampes tipo Satinsky antes da cardiorrafia definitiva. O tampona-mento utilizando-se uma sonda de Foley pode sustar temporariamente a hemorragia, e permitir a cardiorrafia definitiva ou ganhar tempo de maneira que o paciente possa ser transferido urgentemente para procedimentos cirúrgicos mais definitivos. A recuperação do ritmo cardíaco pode necessitar manipulação farmacológica, acoplada com desfibrilação direta usando 20 a 50 joules. Caso o ritmo não possa ser restaurado, apesar de todas as tentativas, o prognóstico é grave e os resultados são invariavelmente pobres.

TÉCNICA

DE

REPARO

DA

LESÃO CARDÍACA

Incisões A esternotomia mediana, ou incisão de Duval, é a incisão de escolha em pacientes 111

admitidos com feridas precordiais penetrantes. A toracotomia anterolateral esquerda ou incisão de Spangaro permanece como a incisão de escolha para o tratamento de pacientes com lesões cardíacas penetrantes, que chegam in extremis. A incisão é mais freqüentemente usada no departamento de emergência para finalidades de ressuscitação. A toracotomia anterolateral esquerda pode ser estendida através do esterno como toracotomia anterolateral bilateral. Esta é a incisão de escolha para um paciente que é hemodinamicamente instável ou para lesões que atravessaram o mediastino.

Manobras Adicionais A oclusão do fluxo total do coração é indicada para o tratamento das lesões laterais do átrio direito e/ou a junção atriocaval superior ou inferior. Esta manobra, realizada pelo clampeamento tanto da veia cava superior como inferior intrapericárdicas, resulta no esvaziamento imediato do coração. A tolerância do coração lesionado, acidótico e isquêmico a esta manobra é bastante limitada. Freqüentemente, este procedimento resulta em parada cardiopulmonar da qual o paciente pode não ser salvo. É estimado que o período de segurança para esta manobra oscile de 1 a 3 minutos. O clampeamento do hilo pulmonar é outra manobra válida indicada para o tratamento das lesões pulmonares associadas que se apresentam com rápida hemorragia. A finalidade desta manobra é deter a hemorragia do pulmão e evitar que embolia aérea atinja a circulação sistêmica. Entretanto, aumenta consideravelmente a pós-carga do ventrículo direito, quando metade da circulação pulmonar não está mais disponível para perfusão. É recomendado que o “desclampeamento” seqüencial do hilo pulmonar seja realizado o mais rápido possível, controlando simultaneamente os vasos pulmonares intraparenquimatosos responsáveis pela hemorragia. Isto alivia a pós-carga maciça imposta sobre o ventrículo direito. Freqüentemente, o coração 112

acidótico e isquêmico pode não ser capaz de tolerar esta manobra e fibrila ou para.

Reparo das Feridas Atriais As lesões atriais podem ser controladas por oclusão parcial com um clampe vascular Satinsky. A oclusão da ferida irá permitir a realização de um reparo rápido utilizando um fio monofilamentar com Prolene 2-0 ou 3-0.

Reparo das Feridas Ventriculares As feridas ventriculares podem ser reparadas primeiramente fechando digitalmente a laceração, enquanto se colocam as suturas simples. As lesões por projéteis de arma de fogo causam dificuldades na realização do reparo. Lesões, inicialmente suturadas e controladas, podem retrair secundariamente, tornando-se progressivamente mais fracas e friáveis. Isto freqüentemente exige múltiplas suturas, juntamente com o uso de material bioprotético, como teflon, para suporte e reforço da linha da sutura.

Tratamento das Lesões da Artéria Coronária O cirurgião especialista em trauma deverá sempre ter em mente que a colocação imprudente de suturas pode estreitar ou fechar a artéria coronária, ou um dos seus ramos. Por isso, recomenda-se que as suturas sejam colocadas na parte inferior da artéria coronária. A laceração das artérias coronárias distais, particularmente do terço distal do vaso, deverá ser tratada por ligadura. As lesões da artéria coronária proximal e porção mediana são freqüentemente ligadas, resultando em enfartes do miocárdio imediatos, na mesa de cirurgia. Esses pacientes podem-se beneficiar de balão intraaórtico e imediato bypass aortocoronariano.

CLASSIFICAÇÃO

DAS

LESÕES

A Associação Americana para Cirurgia de Trauma (AAST) desenvolveu uma escala © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

de lesões cardíacas para descrever essas lesões de maneira o mais uniforme possível (Tabela 11.1).

VISÃO GERAL DAS FILOSOFIAS CORRENTES QUE INFLUENCIAM O TRATAMENTO DAS LESÕES CARDÍACAS PENETRANTES Até agora, existem apenas três estudos prospectivos na literatura que lidam com lesões cardíacas penetrantes. No primeiro desses estudos, Buckman e Asensio utilizaram dados respiratórios e cardiovasculares do registro do trauma, na admissão e, prospectivamente, analisaram 68 lesões cardíacas consecutivas durante um período de dois anos. Neste grupo de pacientes, 44 (70%) apresentavam ferimentos por projéteis de arma de fogo. Quarenta e sete (71%) foram

submetidos à toracotomia DE e 54% foram admitidos em assistolia. A partir desses dados, os autores concluíram que o registro fisiológico prospectivo foi útil nos resultados indicadores. A probabilidade de ressuscitação satisfatória estava significativamente relacionada com o mecanismo da lesão e condição fisiológica na chegada, mas o tamponamento pericárdico não foi constatado como indicador independente da sobrevivência precoce. Asensio, no segundo estudo prospectivo sobre lesões cardíacas penetrantes, analisou 60 pacientes consecutivos admitidos durante estudo de um ano em Centro Urbano de Trauma Nível I. Havia 35 (58%) pacientes feridos por projéteis de arma de fogo (PAF) e 25 (42%) feridos por arma branca (FAB). O Registro da Gravidade da Lesão (RGL) foi su-

Tabela 11.1 Associação Americana para Cirurgia de Trauma — Classificação da Lesão do Órgão (AAST-OIS) Escala de Lesão Cardíaca Grau

Descrição da Lesão

I

Lesão cardíaca contusa com anormalidade eletrocardiográfica menor (alterações da onda T ou ST não específicas, contração atrial ou ventricular prematura, ou taquicardia do sinus persistente Ferida pericardiana contusa ou penetrante, sem lesão cardíaca, tamponamento cardíaco, ou herniação cardíaca)

II

Lesão cardíaca contusa com bloqueio cardíaco (ramo feixe direito ou esquerdo, fascicular anterior esquerda, ou atrioventricular) ou alterações isquêmicas (depressão ST ou inversão da onda T) sem insuficiência cardíaca Ferida do miocárdio tangencial penetrante até, mas não se estendendo através do endocárdio, sem tamponamento

III

Lesão cardíaca contusa apresentando > 5 batidas/minuto ou contrações ventriculares multifocais Lesão cardíaca contusa ou penetrante com ruptura septal, insuficiência pulmonar ou valvular tricúspide, disfunção da musculatura papilar, oclusão arterial coronariana distal sem insuficiência cardíaca Laceração pericardiana contusa com herniação cardíaca Lesão cardíaca contusa com insuficiência cardíaca Ferida miocardiana tangencial penetrante até mas não através do endocárdio com tamponamento

IV

Lesão cardíaca contusa ou penetrante com ruptura septal, insuficiência pulmonar ou valvular tricúspide, disfunção da musculatura papilar ou oclusão arterial coronariana distal produzindo insuficiência cardíaca Lesão cardíaca contusa ou penetrante com insuficiência da válvula aórtica ou mitral Lesão cardíaca contusa ou penetrante do ventrículo direito, átrio direito, ou átrio esquerdo

IV

Lesão cardíaca contusa ou penetrante com oclusão arterial coronariana proximal Perfuração ventricular esquerda contusa ou penetrante Ferida estrelada com < 50% de perda tecidual do ventrículo direito, átrio direito, ou átrio esquerdo

VI

Avulsão contusa do coração Ferida penetrante produzindo > 50% de perda tecidual de uma câmara

Avançar um grau para feridas penetrantes múltiplas para câmara única ou envolvimento múltiplo de câmaras.

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113

perior a 30 em 22 pacientes. A sobrevivência total foi de 22 entre 60 (36,6%); a sobrevivência de feridos por PAF foi de cinco em 35 (14%); e sobreviventes de feridas por estocada (FE) foram 17 de 25 (68%). A toracotomia no departamento de emergência foi realizada em 37 dos 60 pacientes (61,7%), com seis sobrevivências de 37 (16%). No terceiro estudo prospectivo, Asensio e col. estudaram 105 pacientes que apresentavam lesões penetrantes durante um período de dois anos. Havia 68 pacientes (65%) que apresentavam feridas por PAF e 37 pacientes apresentavam feridas por FAB. O registro médio da gravidade da lesão foi 36, mostrando uma população de pacientes anatômica e gravemente ferida. Dos 105 pacientes, 23 (22%) apresentavam lesões múltiplas. O índice total de sobrevivência foi de 35 entre os 105 pacientes (33%). A sobrevivência das feridas por PAF foi de 11 entre 68 pacientes (16%), e o índice de sobrevivência para ferida por FAB foi de 24 entre 37 pacientes (65%). A toracotomia no Departamento de Emergência foi realizada em 71 dos 105 pacientes (68%), com 10 sobreviventes (14%). A presença de ritmo sinusal quando o pericárdio foi aberto indicava sobrevivência, embora o ponto anatômico da lesão e da presença de um tamponamento não o fizesse. A análise de regressão logística identificou feridas por PAF, exsangüinação e não-restauração da pressão sangüínea como as variáveis mais indicadoras para a mortalidade. Resultados como restauração de um ritmo regular e pressão sangüínea avaliável, foram também extremamente fortes indicadores de sobrevivência. A mortalidade para a lesão atrial direita nesse estudo foi de 62,5%, para as lesões ventriculares direitas, 48,7%, lesões atriais esquerdas, 80%, e para as lesões venticulares esquerdas, 76,9%. A mortalidade correlacionou-se bem com o grau das lesões. Nesse estudo, 99 de 105 pacientes (94%) apresentavam lesões grau IV-VI. A mortalidade para os graus IV, V e VI foi 56%, 76% e 91%, respectivamente. 114

LESÕES DOS GRANDES VASOS TORÁCICOS

INCIDÊNCIA E MECANISMO

DA

LESÃO

A lesão dos grandes vasos pode ser o resultado de trauma penetrante ou contuso e responde por 8-9% das lesões vasculares observadas nos centros de trauma. A maioria das lesões ocorre como conseqüência de um mecanismo penetrante, como, por exemplo, 90% das lesões dos vasos inominados. Em termos absolutos, lesões nas subclávias e vasos axilares geralmente ocorrem em 3% de todos os pacientes que apresentam feridas PAF no pescoço e no tórax. As feridas por FAB nas mesmas regiões causam lesões nesses vasos entre 1% e 2%. Em aproximadamente 20% dos casos, tanto a artéria subclávia como a veia são lesionadas simultaneamente. As lesões dos vasos subclávios secundárias às fraturas claviculares ocorrem com uma incidência de 0,4%. A incidência chega entre 5,5% e 14% quando a primeira costela está associada à fratura. A dissociação escapulotorácica é uma entidade rara resultando de hiperextensão extrema da extremidade superior. Quando isto ocorre, a lesão nos vasos subclávios é freqüente. Por exemplo, a lesão do plexo braquial ocorre em aproximadamente 30-33% dos pacientes que apresentam lesões penetrantes nos vasos subclávios e axilares. A lesão do ducto torácico também ocorre, embora raramente, como resultado de lesão penetrante envolvendo a veia subclávia proximal esquerda.

CLASSIFICAÇÃO INICIAL E AVALIAÇÃO Os pacientes que se apresentam com lesões periclaviculares deverão ser imediatamente avaliados após estabilização das vias aéreas e da respiração. Os sinais “maiores” de lesão vascular incluem hemorragia ativa, choque inexplicado, hematoma expansivo, pulsações periféricas diminuídas ou ausentes (muito embora a presença de um pulso não exclua uma lesão) e ruídos sobre a área da le© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

são. Os sinais “menores” incluem hematoma estável local, pequeno sangramento contínuo, leve hipertensão e proximidade de uma lesão penetrante. Todos os pacientes deverão ser tratados, utilizando-se protocolos ATLS. Para os pacientes que se apresentam hemodinamicamente estáveis, o exame físico inclui avaliação da carótida, axilar, braquial, radial e pulsações ulnares. Uma tentativa deverá ser feita para palpar o pulso subclávio diretamente sob a clavícula, muito embora isto não possa ser possível caso exista um hematoma associado. Os vasos deverão ser auscultados para determinar a presença de ruídos, com atenção particular dada à ausculta da fossa supraclavicular. O Eco-Doppler deverá ser utilizado para investigar os vasos a fim de determinar a existência de sinal de fluxo trifásico nas artérias e se os sons venosos aumentam apropriadamente com a elevação da extremidade superior e/ou compressão. Um índice braquial-braquial (IBB) deve ser obtido para comparar as pressões sangüíneas sistólicas tanto nas extremidades afetadas como nas contralaterais. Um IBB inferior a 0,95 é sugestivo de lesão. Os raios X de tórax devem ser obtidos para se pesquisar alargamento mediastinal, hematomas e hemopneumotórax. Nos pacientes estáveis, a proximidade de trajetória junto aos vasos subclávios ou inominados, mesmo sem qualquer sinal evidente de lesão, é indicação para angiografia. A angiografia permanece como o “padrãoouro”, pois é capaz de delinear a anatomia e as variações, permitindo a intervenção do radiologista para embolizar pequenos ramos dos grandes vasos. No paciente que se apresenta hemodinamicamente instável e/ou com sangramento ativo das áreas supraclavicular e/ou infraclavicular, é exigida a intubação imediata. A infusão com Ringer lactato deverá ser imediatamente instituída com acesso periférico inserido na extremidade oposta da lesão suspeita. Freqüentemente, esses pacientes se apresentarão com hemo ou pneumotórax asso© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ciado, o que exige drenagem torácica. Caso não exista hemorragia ativa, o cirurgião deverá considerar que a hemorragia não está localizada intratoracicamente, e pode utilizar esta informação para planejar sua abordagem operatória. A pressão digital deve ser aplicada e o paciente imediatamente transportado à sala de cirurgia. Se o paciente apresentar parada cardiopulmonar, toracotomia ressuscitativa anterolateral esquerda deverá ser imediatamente realizada para restaurar o ritmo cardíaco com ressuscitação cardiopulmonar aberta. Se a lesão estiver localizada na cavidade torácica direita, a extensão da toracotomia anterolateral esquerda deverá ser realizada, a fim de controlar o sangramento até que o paciente possa ser transportado para a sala de cirurgia.

ESTRATÉGIAS OPERATÓRIAS PARA SUBCLÁVIOS E INOMINADOS

OS

VASOS

Na chegada à sala de cirurgia, o paciente é colocado na posição supina. O cirurgião deve realizar a abordagem adequada para esses vasos. Se uma lesão é suspeita tanto nos vasos inominados como nos vasos subclávios proximais, uma esternotomia mediana tornase a incisão de escolha com a extensão começando na junção esternoclavicular e estendendo-se lateral e infraclavicularmente em direção à região deltopeitoral. A dissecção mediastinal, na maioria dos casos, é difícil se existir algum hematoma. Por isso, a metade medial da clavícula freqüentemente exige remoção. Isto é obtido cortando-se os ligamentos musculares do platisma e do esternoclidomastóideo superiormente e dos peitorais maior e menor inferiormente. A clavícula dividida é girada para cima e removida caso necessário. Após a porção mediana da clavícula ter sido removida para facilitar a exposição, o espaço retrovascular é penetrado. A dissecção nesse espaço revelará a veia subclávia anterior à artéria, sendo a artéria o vaso mais profundo. A pulsação do vaso pode ser usada como guia durante essa dissecção. O contro115

le proximal e distal deverá ser obtido com clampes vasculares. Se a lesão dos vasos subclávios for extratorácica, pode ser abordada por meio de uma incisão infraclavicular seccionando-se os músculos peitorais maior e menor no espaço deltopeitoral. Esta abordagem pode ser modificada tanto pela ressecção da clavícula como pela extensão da dissecção supraclavicular com a secção do escaleno anterior. A artéria axilar é exposta usando-se uma incisão semelhante seccionando os tendões do músculo peitoral aproximadamente 2cm de sua ligação ao úmero e retraindo-o inframedianamente. A clássica “escotilha ou toracotomia em livro”, descrita por Steenburg e Ravitch, está sendo pouco utilizada. O reparo primário da artéria subclávia é geralmente possível nas pequenas lacerações secundárias às FAB. Geralmente, as lesões resultantes de FAB ou qualquer lesão que cause secção do vaso irão exigir colocação ou de um enxerto safenoso autógeno (geralmente obtido da parte mediana superior da coxa) ou um enxerto protético de polifluorotetraetileno (PTEE). Os princípios clássicos do tratamento da lesão vascular incluindo controle distal e proximal dos vasos lesionados, prevenção da criação de bordas íntimas e anastomose livre de tensão são fundamentais. A irrigação dos segmentos distal e proximal do vaso seccionado com soro fisiológico heparinizado é obrigatória. Caso o fluxo retrógrado esteja ausente, a passagem de cateteres para embolectomia com Fogarty também se faz necessária. A avaliação com Doppler é essencial para controle, bem como a realização de angiografia pode ser importante para verificar o sucesso da cirurgia. As lesões nas veias subclávias deverão ser reparadas sem criar estenoses significativas. Os princípios de tratamento da lesão vascular também se aplicam, incluindo desbridamento do vaso. Geralmente, a maioria dessas lesões será submetida à ligadura, pois, freqüentemente, são encontradas irreparáveis. A ligadura da veia subclávia é bem tolerada. 116

É desnecessário dizer que todos os pacientes que apresentam lesões na artéria subclávia ou veia deverão ser avaliados intra-operatoriamente para a presença de síndrome compartimental. Medidas objetivas de pressões compartimentais deverão ser tomadas. Caso as pressões estejam elevadas, fasciotomias deverão ser realizadas. Indicações bem conhecidas para fasciotomia também se aplicam às extremidades superiores: período de isquemia superior a seis horas, lesão arterial subclaviana e/ou venosa e lesão associada. As fasciotomias podem ser bastante consideradas caso exista lesão ortopédica concomitante. A esternotomia mediana é a incisão de escolha para exposição dos vasos inominados. A extensão tanto para a direita como para as regiões subclaviculares direita podem ser adicionadas ao controle proximal da carótida e/ou vasos subclávios. Para as pequenas lesões, o reparo primário pode ser algumas vezes praticável. Mais freqüentemente, a lesão na artéria inominada pode ser realizada usando-se enxerto da aorta ascendente para a artéria inominada distal, bem próximo à bifurcação. A lesão na veia inominada é freqüentemente tratada com ligadura. Mesmo assim, todo esforço deverá ser feito para realizar um reparo primário. Estreitamento até 50% é aceitável.

MORBIDEZ E MORTALIDADE A mortalidade nas lesões dos vasos sangüíneos maiores é alta, com 66% dos pacientes sucumbindo antes de chegar ao centro do trauma devido à exsangüinação. Algumas séries descrevem mortalidade que oscila de 20% a 60% para lesões arteriais isoladas, e 50% a 82% para lesões venosas isoladas. É bem conhecido que as lesões venosas subclávias tendem a sangrar mais devido às paredes finas das veias subclávias. A mortalidade pode também resultar de embolia aérea. O índice de sobrevivência aumenta para os pacientes com rápido transporte para o centro de trauma ou aqueles nos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

quais a hemorragia é contida por um hematoma local ou onde a veia subclávia está trombosada. A sobrevivência total para os pacientes com cuidados médicos é de aproximadamente 70% e a sobrevivência para os pacientes que chegam à sala de cirurgia é de aproximadamente 85%.

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Toracotomia na Sala de Emergência Raul Coimbra

INTRODUÇÃO Com a crescente organização dos sistemas de trauma e do transporte pré-hospitalar, um número cada vez maior de doentes gravemente traumatizados, que ora morriam antes de chegar ao hospital, chegam agora com vida, porém em estado crítico, necessitando muitas vezes de medidas agressivas de reanimação. O controle da hemorragia é parte fundamental da reanimação do doente traumatizado, uma vez que a principal causa de óbito nos doentes críticos que chegam com vida ao hospital é a exsangüinação. Dentro desse contexto, a Toracotomia na Sala de Emergência (TSE) passou a ser usada como ferramenta auxiliar e fundamental na reanimação de doentes traumatizados com hemorragias maciças. Entretanto, quando se analisam os resultados da TSE, nota-se grande variação nas taxas de sobrevida. Muitos dos problemas decorrem do fato de que na maioria dos traba© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

lhos falta a uniformização das amostras, bem como das definições e indicações. Muitos trabalhos incluem doentes submetidos à TSE e doentes submetidos à toracotomia de urgência, dois procedimentos distintos e com indicações diferentes. A maioria dos trabalhos é retrospectiva, com pequeno número de casos, e omite os dados vitais iniciais ou o estado fisiológico à admissão. O presente capítulo tem por objetivo descrever as indicações, os objetivos e os resultados atuais da TSE.

DEFINIÇÕES E O BJETIVOS

DA

TSE

É de extrema importância compreender que TSE não é sinônimo de toracotomia ressuscitativa no centro cirúrgico ou de toracotomia de urgência. A TSE é definida como toracotomia esquerda realizada na sala de emergência como medida adjuvante da reanimação de doente traumatizado que esteja em iminência de ou 119

que tenha sofrido parada cardíaca. Os principais objetivos da TSE são controle da hemorragia e manutenção da perfusão miocárdica e coronariana. Alguns autores ainda incluem como objetivo secundário o controle da embolia aérea e da fístula broncopleural maciça (Fig. 12.1). Cada cavidade pleural pode acomodar 2,5 a 3 litros de sangue sem alterações significativas da pressão arterial. Doentes vítimas de ferimentos penetrantes torácicos, hemodinamicamente instáveis e que apresentam subseqüente deterioração hemodinâmica e risco iminente de exsangüinação devem ser submetidos à TSE. Da mesma forma, doentes com ferimentos penetrantes da parede torácica anterior que evoluem para parada cardíaca na sala de emergência devem ser submetidos à TSE para massagem cardíaca interna. Sabe-se que a massagem cardíaca externa em doente normovolêmico gera somente 30% do débito cardíaco normal e 10% a 20% do fluxo sangüíneo cerebral e coronário. No doente traumatizado grave, já na maioria das vezes hipovolêmico e hipotérmico, a massagem cardíaca externa é tentativa fútil e não deve ser realizada. Doentes que evoluem para parada cardíaca pós-traumática podem beneficiar-se

de massagem cardíaca interna dependendo da etiologia e do mecanismo de trauma e, portanto, a TSE com objetivo de realizar massagem cardíaca interna tem seu lugar. Outro objetivo da TSE é o alívio do tamponamento cardíaco. Cabe ressaltar que doentes com tamponamento cardíaco de origem traumática apresentam-se, na maioria das vezes, em estado de “compensação hemodinâmica” relativa, fato que dá ao médico do serviço de emergência ou ao cirurgião menos experiente sensação de segurança. Entretanto, os doentes que evoluem para parada cardíaca decorrente de tamponamento cardíaco geralmente não respondem a nenhuma medida convencional de reanimação cardiopulmonar, necessitando de massagem cardíaca interna após alívio do tamponamento pericárdico. A fisiopatologia do aumento da pressão intrapericárdica divide-se em três fases. A fase 1 caracteriza-se por discreto aumento da pressão intrapericárdica, suficiente, porém, para causar diminuição do enchimento ventricular diastólico com conseqüente diminuição do fluxo sangüíneo subendocárdico. Nessa fase o débito cardíaco é mantido pelo aumento da freqüência cardíaca e da resistência vascular periférica. A fase 2 caracteriza-se por maior deterioração

• Sutura • Foley • Grampeador

Coração Controle da hemorragia

• Torácicos Outros órgãos • Abdominais

• Compressão • Clampeamento da aorta torácica

Alívio do tamponamento cardíaco Manutenção perfusão coronariana e cerebral

• Massagem cardíaca interna Restauração ritmo cardíaco • Desfibrilação

Controle embolia aérea/fístula broncopleural maciça (questionável)

Fig. 12.1 — Objetivos da TSE.

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do enchimento ventricular diastólico e conseqüente diminuição da fração de ejeção ventricular, perfusão coronariana e débito cardíaco. A fase 3 caracteriza-se por pressão intrapericárdica mais elevada que a pressão de enchimento ventricular, o que determina significativa redução no débito cardíaco, hipotensão e iminente parada cardíaca. Durante as fases 1 e 2 ainda se observa moderada resposta à infusão de cristalóides. Na fase 3, a descompressão pericárdica de emergência é mandatória. O clampeamento da aorta torácica tem por objetivo manter o débito cardíaco para o território vascular proximal ao local do clampeamento, além de propiciar a redistribuição de sangue para o coração e cérebro no doente hipovolêmico. Tem ainda, como objetivo secundário, diminuir a perda sangüínea infradiafragmática. As conseqüências do clampeamento da aorta para o doente traumatizado são sérias, uma vez que há aumento do metabolismo anaeróbico e conseqüente acidose lática decorrente do extenso território vascular submetido à isquemia após o clampeamento proximal. O tempo de duração do clampeamento também é um fator limitante nessa manobra, uma vez que clampeamento prolongado, por mais de 30 a 45 minutos, determina acidose grave muitas vezes irreversível e com conseqüente impossibilidade de retirada do clampe em função de hipotensão grave (síndrome do desclampeamento aórtico). Estudos experimentais comprovaram que o clampeamento da aorta torácica aumenta em duas vezes o débito cardíaco de animais hipovolêmicos, melhorando a perfusão cerebral e miocárdica pelo aumento da pressão diastólica aórtica e carotídea. Entretanto, o fluxo sangüíneo para os órgãos abdominais reduz-se em aproximadamente 90%.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

DA

TSE

As indicações da TSE dividem-se em absolutas e relativas. As indicações absolutas incluem doentes com ferimento penetrante © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

torácico que: a) evoluam para parada cardíaca no hospital ou durante o transporte ao hospital, mas com sinais vitais no local do acidente; b) apresentem exsangüinação ou hemorragia maciça pelo dreno de tórax com risco iminente de parada cardíaca (in extremis); c) doente com suspeita de tamponamento cardíaco com hipotensão grave (pressão arterial sistólica < 60mmHg) e bradicardia (iminência de parada cardíaca). Constituem indicações relativas: a) parada cardíaca no hospital ou durante transporte, com sinais vitais no local do acidente em doentes com ferimentos penetrantes extratorácicos e b) parada cardíaca no hospital em doente com trauma fechado de tórax. As contra-indicações da TSE são: a) ausência de sinais vitais no local do acidente (os que estão mortos continuam mortos!); b) reanimação cardiopulmonar pré-hospitalar > 15 minutos sem resposta clínica ou restauração de ritmo cardíaco; c) assistolia à admissão não relacionada a tamponamento cardíaco (trauma fechado ou penetrante); d) lesão cerebral extensa, idade avançada e doença terminal. Obviamente que há exceções quanto às indicações e contra-indicações da TSE. Os doentes com melhor prognóstico são aqueles vítimas de ferimentos cardíacos por arma branca. Os de pior prognóstico são os que apresentam parada cardíaca após trauma fechado. Na Universidade da Califórnia, em San Diego, doentes com traumatismos fechados ou politraumatizados que evoluem para parada cardíaca e que são submetidos à massagem cardíaca externa durante o transporte ao hospital são submetidos a uma rápida avaliação das vias aéreas, drenagem de eventual pneumotórax hipertensivo e monitorização cardíaca. Se não houver ritmo cardíaco compatível com sobrevida, a TSE não é realizada e o doente é considerado “morto ao chegar”.

ASPECTOS TÉCNICOS A incisão cirúrgica preferida para reanimação do doente traumatizado é a toraco121

tomia anterolateral esquerda no quarto ou quinto espaço intercostal, realizada com o doente em decúbito dorsal. Especial atenção deve ser tomada nos doentes do sexo feminino quanto à identificação do local exato a ser realizada a incisão cirúrgica. Uma manobra útil é levantar a mama esquerda e fazer a incisão ao nível da prega inframamária esquerda. As vantagens dessa incisão incluem rápido acesso a cavidade torácica esquerda com possibilidade de extensão para o lado direito através de esternotomia transversa, fácil acesso ao pericárdio e coração para massagem cardíaca interna e drenagem do tamponamento pericárdio e fácil acesso à aorta descendente para eventual clampeamento. Uma vez seccionados a pele, o tecido celular subcutâneo e a musculatura da parede torácica, os músculos intercostais são expostos e incisados juntamente com a pleura parietal ao longo da borda superior da costela a fim de evitar-se lesão dos vasos e nervos intercostais. Ao término da abertura da pleura parietal, um afastador retrátil e autoestático do tipo Finochietto é colocado com a parte da manivela voltada para a superfície posterior do tórax, deixando livre o aspecto mais medial da incisão caso seja necessário ampliar a mesma em direção ao hemitó-rax direito. Uma manobra importante após a abertura da cavidade pleural esquerda é a abertura da pleura mediastinal direita, o que pode ser feito passando o dedo indicador anteriormente ao pericárdio em direção ao hemitórax direito e “perfurando” digitalmente a pleura para eventual alívio de pneumotórax direito. A seguir uma avaliação completa da causa da hipotensão ou parada cardíaca é feita, bem como tomada a decisão de estender a incisão para o lado direito. Caso seja necessária a extensão da incisão para o lado direito, deve-se realizar a ligadura da artéria e veia mamária interna bilateralmente a fim de evitar hemorragia tardia. No caso de tamponamento cardíaco o pericárdio é aberto através de incisão longitudinal e anterior ao nervo frênico a fim de prevenir lesão desse nervo e conseqüente pa122

ralisia diafragmática esquerda. Os coágulos sangüíneos são aspirados, o sangramento proveniente do coração é geralmente controlado colocando-se o dedo sobre o ferimento ou pela colocação de sonda de Foley através do ferimento. Alguns autores propuseram a utilização de grampeadores para controle temporário do sangramento proveniente de lesões cardíacas; entretanto, devido à grande variabilidade na extensão e localização desses ferimentos, essa técnica tem utilização limitada. As eventuais lesões cardíacas são reparadas com pontos separados em forma de U, usando-se fio inabsorvível (prolene ou náilon) nas lesões ventriculares e sutura contínua nas lesões atriais. No caso de parada cardíaca deve-se proceder inicialmente ao reparo das lesões cardíacas antes da desfibrilação e massagem cardíaca interna. No caso de lesão pulmonar extensa com conseqüente embolia aérea, deve-se realizar o clampeamento do hilo pulmonar, seguido de massagem cardíaca interna vigorosa para retirar o ar das artérias coronárias, além de aspiração do ar contido no ventrículo esquerdo colocando o doente em posição de Trendelenburg. A massagem cardíaca interna deve ser bimanual e a compressão dos ventrículos deve iniciar-se no ápice do coração, em direção aos vasos da base. A massagem cardíaca unimanual não deve ser realizada em função do risco de perfuração ventricular anterior com o polegar. O clampeamento da aorta é uma manobra crítica e que deve ser realizada por indivíduos experientes a fim de minimizar as lesões iatrogênicas do hilo pulmonar, esôfago e vasos intercostais. Inicialmente, o pulmão esquerdo é mobilizado anteriormente, a fim de obter-se exposição adequada da coluna vertebral, aorta e esôfago. A colocação de sonda nasogástrica auxilia na identificação do esôfago e deve ser realizada antes de incisar a pleura mediastinal. A aorta é separada do esôfago anteriormente e da fáscia pré-vertebral posteriormente através de dissecção romba. Não se deve tentar circundar a aorta, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pois essa manobra é causa freqüente de avulsão dos vasos intercostais. Um clampe do tipo Satinsky (de compressão lateral) é usado preferencialmente. A toracotomia direita exclusiva está reservada para doentes com lesões penetrantes do hemitórax direito associadas a sangramento abundante (hemotórax maciço) ou embolia aérea decorrente de lesão pulmonar extensa, não sendo considerada TSE. Técnica cirúrgica adequada é de extrema importância não só para se alcançar os melhores resultados, mas também para a proteção da equipe cirúrgica. A TSE é realizada quase sempre em condições pouco ideais com elevado risco de lesões cutâneas na equipe cirúrgica e conseqüente exposição ao sangue do doente, aumentando o risco de transmissão de doenças infectocontagiosas, particularmente hepatite B, C e HIV. Independentemente de qualquer outro aspecto, precauções universais (gorro, mascara, óculos de proteção, avental com manga longa e dois pares de luvas) devem ser utilizadas. As complicações mais freqüentes da TSE relacionadas com problemas técnicos estão relacionadas na Tabela 7.5.1.

RESULTADOS

DA

TSE

Os resultados da TSE relatados na literatura são difíceis de ser interpretados em funTabela 12.1 Complicações “Técnicas” da TSE • Incisão inadequada (local, extensão etc.) • Lesão de nervos e vasos intercostais • Lesão do nervo frênico • Obstrução coronariana após reparo de ferimento cardíaco • Lesão miocárdica (ruptura) durante massagem cardíaca interna • Lesão esofágica e avulsão de vasos intercostais durante isolamento e clampeamento da aorta torácica • Contaminação da equipe cirúrgica com sangue do doente

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ção de grande heterogeneidade nas séries clínicas com relação ao mecanismo de trauma, presença de sinais vitais, local e duração da parada cardíaca (pré-hospitalar ou intra-hospitalar), local anatômico do ferimento, indicações etc. Ainda com relação à dificuldade de interpretação dos resultados publicados, há que se acrescentar a ausência de uniformidade na definição de “prognóstico”. Alguns levam em consideração sobrevida simples, outros consideram a função neurológica como mais importante que a taxa de sobrevida simples e outros excluem doentes que sobreviveram em estado neurológico vegetativo. Os fatores relacionados com o prognóstico e identificados em vários trabalhos científicos são: a) mecanismo de trauma; b) localização da lesão; c) presença de sinais vitais durante transporte ou à admissão precedendo parada cardíaca. A taxa de sobrevida, em geral, para ferimentos penetrantes de tórax varia de 18% a 33%. Lesões por arma branca têm taxas de sobrevida maiores que lesões causadas por arma de fogo. Lesões cardíacas únicas por arma branca têm taxas de sobrevida de aproximadamente 70%. A taxa de sobrevida da TSE após trauma fechado varia de 0% a 2,5%. Em sua grande maioria, os doentes que sobrevivem após a TSE são vítimas de ferimentos penetrantes torácicos. Os resultados não são tão animadores nos doentes com ferimentos penetrantes múltiplos ou naqueles em que a hemorragia secundária a ferimento por arma de fogo encontra-se no abdome ou na pelve. Com relação à presença de sinais vitais, há discordância na literatura sobre quais sinais vitais deveriam ser considerados importantes na determinação do prognóstico. Atividade elétrica miocárdica, esforço respiratório e resposta pupilar são os sinais vitais usados com maior consistência, entretanto, alguns ainda consideram a presença de pulso no local do acidente como mandatório para a realização da TSE. A taxa de sobrevida de doentes com ferimentos cardíacos penetrantes foi de 0% no grupo que apresentou parada cardíaca no 123

local do acidente, 4% quando a parada aconteceu durante o transporte para o hospital, 19% quando a parada cardíaca ocorreu no serviço de emergência e 27% no grupo de doentes que estavam hipotensos mas que não apresentaram parada cardíaca. A taxa de sobrevida de doentes vítimas de ferimentos penetrantes sem sinais vitais, em geral, varia de 0% a 5%, enquanto após trauma fechado é menor que 0,5%. É seguro afirmar que o prognóstico dos doentes sem sinais vitais no local do acidente (pulso, movimento respiratório ou atividade pupilar) é ruim independentemente da realização da TSE. A taxa de sobrevida no subgrupo de doentes com sinais vitais no local do acidente porém sem sinais vitais à admissão hospitalar varia de acordo com o mecanismo de trauma e com a localização da lesão. Considerando-se todas as lesões (trauma fechado e penetrante) a sobrevida varia de 0% a 30%. Quando há sinais vitais presentes à admissão hospitalar a sobrevida é significativamente melhor, particularmente em lesões cardíacas penetrantes, podendo chegar até 65%. Três trabalhos merecem menção por analisarem conjuntamente vários trabalhos publicados na literatura a respeito da TSE. Branney e col. analisaram retrospectivamente a experiência com TSE em um centro de trauma nível 1 por período de 23 anos incluindo 868 doentes. A sobrevida global foi de 5%, e 4% tiveram recuperação neurológica e funcional. Dos 385 doentes vítimas de traumatismo contuso, oito (2%) sobreviveram, sendo quatro com déficit neurológico incapacitante e permanente. Dos 483 doentes vítimas de ferimentos penetrantes, 33 (7%) sobreviveram, 12 (4%) após ferimento por arma de fogo e 21 (14%) após ferimento por arma branca. Dos 33 sobreviventes após ferimentos penetrantes, 30 tinham função neurológica normal. Nesse estudo os sinais vitais considerados foram presença de pulso palpável ou pressão arterial possível de ser mensurada. A sobrevida no subgrupo de doentes sem sinais vitais no local do acidente foi de 1,9%, enquanto naqueles com sinais vitais 124

foi de 9,5%. Os sobreviventes sem sinais vitais no local do acidente secundário a trauma fechado tiveram lesão neurológica permanente. A taxa de sobrevida dos doentes vítimas de ferimentos penetrantes com e sem sinais vitais no local do acidente foi 16% e 3%, respectivamente. Os autores desse estudo propuseram que a TSE não deve ser realizada após trauma fechado sem sinais vitais no local do acidente ou com assistolia à admissão. Para ferimentos penetrantes os autores recomendaram que, na ausência de sinais vitais no local do acidente, desde que o tempo de transporte para o hospital seja curto, a TSE deve ser realizada. Um fator importante e que seguramente influi nos resultados desse grupo de doentes é a obtenção de via aérea pérvia. Durham e col. demonstraram que o controle adequado da via aérea duplica o período tolerável da reanimação cardiopulmonar de 4,2 para 9,4 minutos. Rhee e col. revisaram a literatura de 25 anos sobre TSE com o objetivo de estabelecer os fatores determinantes de sobrevida. Analisando 4.620 casos, os autores relataram taxa de sobrevida global de 7,4%, e 92% dos sobreviventes não sofreram danos neurológicos. Os fatores que influíram no prognóstico foram o mecanismo de trauma, a localização da lesão e presença de sinais vitais antes do procedimento. As taxas de sobrevida após ferimentos por arma branca e arma de fogo foram de 16,8% e 4,5%, respectivamente. Com relação à localização da lesão, a taxa de sobrevida nos ferimentos torácicos foi de 10,7%, nos ferimentos abdominais de 4,5%, e 0,7% nos politraumatizados. Nas lesões cardíacas a sobrevida foi de 19,4%. Quando sinais vitais estavam presentes à admissão, a sobrevida foi de 11,5% em comparação a 2,6% quando os sinais vitais estavam ausentes. Também, recentemente, um grupo de trabalho do Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões realizou uma tentativa de estabelecer “linhas mestras” (management guidelines), baseadas em evidência relacionadas com TSE. Questões importantes como quais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

doentes deveriam ser submetidos a esse procedimento, parâmetros fisiológicos que identificados poderiam predizer os doentes que seriam beneficiados pela TSE, e até questionamentos sobre a qualificação técnica mínima do profissional realizando o procedimento tentaram ser respondidas com base na literatura, mas infelizmente muitos aspectos ainda permanecem indefinidos e sem resposta. A análise incluiu 7.035 TSE. A sobrevida global foi de 7,8%; sendo 11,2% e 1,6% após ferimentos penetrantes e trauma fechado, respectivamente. Os autores puderam concluir que as indicações da TSE na população pediátrica são as mesmas que na população adulta.

COMENTÁRIOS FINAIS Com base nos aspectos acima expostos, parece apropriado afirmar que: • A TSE após trauma contuso está reservada somente para os doentes que evoluem para parada cardíaca súbita na sala de emergência. Doentes sem atividade elétrica miocárdica e sem sinais vitais à admissão não devem ser submetidos a esse procedimento. • A TSE após traumatismo torácico penetrante esta indicada no subgrupo de doentes com sinais vitais no local do acidente e que evoluem para parada cardíaca durante o transporte e naqueles sem sinais vitais no local do acidente mas que são transportados rapidamente ao hospital com via aérea pérvia. • Nos doentes com hemorragia abdominal maciça que apresentem risco iminente de parada cardíaca, a TSE pode ser usada com o objetivo de clampear-se a aorta e manter fluxo sangüíneo cerebral e coronariano além de diminuir o sangramento abdominal. Entretanto, a taxa de sobrevida nessa situação clínica é baixa.

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Ferimentos Transfixantes de Mediastino

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Samir Rasslan José Gustavo Parreira Roberto Saad Júnior

INTRODUÇÃO O mediastino contém vários órgãos que, se lesados, podem pôr em risco a vida. São exemplos as estruturas vasculares, árvore traqueobrônquica, esôfago e mesmo o coração. Assim, uma alta mortalidade acompanha os ferimentos transfixantes de mediastino (FTM). Por muito tempo, a toracotomia mandatória foi aceita como única forma de tratamento nestes casos. Entretanto, com o desenvolvimento dos métodos diagnósticos, uma conduta mais seletiva foi sendo empregada. Atualmente sabe-se que, dos que chegam vivos e estáveis hemodinamicamente ao hospital, a toracotomia é necessária em aproximadamente 40% a 50%. A conduta adequada depende do diagnóstico preciso e alto índice de suspeita para lesões internas. Mesmo lesões cardíacas ou vasculares tamponadas podem passar despercebidas na avaliação inicial. Por outro lado, a identificação precisa e precoce da hemorra© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

gia interna, com indicação de toracotomia imediata, é a única forma de mudar a evolução dos pacientes instáveis hemodinamicamente. Portanto, o estudo dos ferimentos transfixantes de mediastino é fundamental, pois traz uma ampla gama de possibilidades diagnósticas e terapêuticas com impacto importante no prognóstico.

ANATOMIA/CLASSIFICAÇÃO O mediastino é o espaço de amplitude variável com o biótipo, localizado entre os sacos pleurais dos pulmões direito e esquerdo, e que se estende do esterno anteriormente aos corpos das vértebras torácicas posteriormente. Seu limite cranial é a abertura torácica superior, enquanto o caudal é o diafragma. Se atingirem este segmento corporal, os ferimentos podem ser classificados como penetrantes de mediastino. O mediastino é dividido em superior e inferior por um plano que passa pelo ângulo 127

esternal e a quarta vértebra torácica. O mediastino superior contém os grandes vasos da base cardíaca, como também a traquéia, o esôfago e o ducto torácico. O mediastino inferior, por sua vez, é dividido em anterior, médio e posterior. O espaço entre a face posterior do esterno e o pericárdio é denominado mediastino anterior. Normalmente é maior em crianças e contém o timo. O mediastino médio contém o coração, envolto pelo pericárdio, bem como estruturas adjacentes como os vasos da base cardíaca sua porção proximal, brônquios principais e nervos frênicos. O compartimento posterior do mediastino localiza-se posteriormente ao pericárdio e anteriormente aos corpos vertebrais, e contém tanto a aorta torácica descendente como o esôfago, veia ázigo e ducto torácico. Deve-se lembrar que todas estas estruturas estão em íntimo contato, o que contribui para a alta freqüência de lesões associadas quando da violação desta cavidade por algum agente agressor (Fig. 13.1).

DEFINIÇÃO E MECANISMO

DE

Superior Aorta Vasos da base Médio Anterior Coração Traquéia Brônquios

Anterior Esôfago Aorta

Diafragma

Mediastino Superior

TRAUMA

Define-se FTM como: • Orifício de saída do projétil está no lado oposto ao da entrada. • A radiografia de tórax demonstra o projétil localizado no mediastino, ou no lado oposto ao da entrada (Fig. 13.2). • Ferimentos pré-cordiais penetrantes. Outra possibilidade mais rara é o empalamento torácico, quando o agente agressor permanece incrustado e fixo ao corpo da vítima (Fig. 13.3). Em nosso meio, estima-se que cerca de 17,5% dos ferimentos torácicos penetrantes sejam classificados como transfixantes de mediastino.

AVALIAÇÃO INICIAL É de grande importância lembrar a conduta inicial nas vítimas de ferimentos transfixantes de mediastino. Neste primeiro momento o objetivo principal é o diagnóstico e tra128

4a vértebral dorsal

Mediastino médio (área cardíaca)

Mediastino anterior Mediastino posterior

Goteira costo-vertebral

Figs. 13.1 A e B — Mediastino: estruturas vitais em um pequeno espaço, contribuindo para alta freqüência de lesões em ferimentos transfixantes.

tamento das lesões que ameaçam a vida iminentemente. A padronização proposta pelo Colégio Americano de Cirurgiões no curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) é amplamente aceita, e deve ser seguida. A seqüência inclui uma avaliação primária realizada © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 13.2 — Radiografia de tórax de vítima de ferimento transfixante de mediastino. Nota-se a lesão em pulmão direito pela passagem do projétil, que se localizou em hemitórax esquerdo.

simultaneamente a procedimentos de reanimação, e, somente com a estabilização do doente, a avaliação secundária é completada. O valor desta priorização é especial nas vítimas de FTM, uma vez que grande parte apresenta lesões graves em órgãos torácicos, cerca de 70% são admitidos em choque hemorrágico, e a maioria necessita de intervenções como drenagem de tórax ou toracotomia imediata para estabilização.

Avaliação Primária e Reanimação Nesta fase a avaliação tem por objetivo diagnosticar e tratar as lesões que ameaçam a vida iminentemente, quer seja por hipóxia, hipoventilação, ou hemorragia. Segue-se a seqüência do “ABCDE”, conforme descrito abaixo.

A (Airways): Vias Aéreas e Imobilização da Coluna Vertebral As vítimas de FTM podem apresentar-se com sinais de comprometimento da via aérea, como a respiração ruidosa, estridor ou cornagem. Neste momento, a obtenção de via aérea definitiva é indicada, preferencialmente pela intubação orotraqueal. Cuidado deve ser tomado com a possibilidade de lesões da traquéia, quando a passagem da sonda traqueal © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 13.3 — Empalamento torácico por arma branca.

pode ser dificultada. Os doentes com diminuição do nível de consciência, muitas vezes relacionados com a presença de choque e hemorragia grave, também são candidatos à via aérea definitiva. Oxigênio deve ser oferecido a todos os traumatizados, quer seja sob máscara a 12 litros por minuto ou pela cânula traqueal. Lembrar que ferimentos por projéteis de arma de fogo podem determinar lesões em coluna vertebral, e sua imobilização deve ser a regra até a avaliação definitiva.

B (Breathing): Ventilação Os FTMs podem determinar lesões torácicas rapidamente letais, como o pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e contusões pulmonares extensas. A presença de déficit na expansibilidade torácica, macicez ou timpanismo à percussão, como também a diminuição do murmúrio vesicular à ausculta, demanda uma conduta imediata quando houver sinais de insuficiência respiratória. A toracocentese aliviadora, realizada no segundo espaço intercostal, linha hemiclavicular, está indicada nos casos de pneumotórax hipertensivo. A drenagem de tórax no quinto espaço intercostal, linha axilar média, é freqüentemente necessária, e deve ser realizada na sala de emergência na presença de insuficiência respiratória. Nas vítimas de FTM, muitas vezes a drenagem de tórax bilateral é requerida para a estabilização, o que ajuda na avalia129

ção da presença de sangramento ativo pelo débito dos drenos. Caso a insuficiência respiratória não melhore, uma via aérea definitiva deve ser obtida para a adequada oxigenação e ventilação.

C (Circulation): Circulação e Controle da Hemorragia Externa Um dos problemas mais comuns nos FTM é o choque. Freqüentemente está na dependência de lesões de órgãos torácicos, como vasos ou coração, mas também é válido lembrar que o projétil pode acometer vísceras abdominais, caso seu trajeto seja em sentido caudal. O tamponamento cardíaco é outra possibilidade. Uma avaliação minuciosa é importante. Hemotórax maciço significa grave sangramento torácico. Atenção deve ser dada para a ausência de bulhas cardíacas e estase jugular para o diagnóstico das lesões cardíacas. A presença de dor abdominal chama a atenção para a possibilidade de ferimentos tóracoabdominais. A reposição volêmica está indicada através de acessos venosos periféricos, com Ringer lactato aquecido a 39oC. Hemoderivados são necessários amiúde. É fundamental ter em mente que, em trauma penetrante, muitas vezes é mais importante a hemostasia definitiva à infusão de grandes volumes de cristalóides e hemoderivados. Alguns estudos sugerem que a reposição de líquidos pode, na verdade, piorar o sangramento, uma vez que o aumento da pressão arterial levaria ao destamponamento das lesões. Nos com resposta transitória ou ausente à reposição volêmica, o tratamento operatório se impõe sem demora. Também deve estar na mente do cirurgião as indicações de toracotomia de reanimação na sala de emergência, que pode ser necessária já na primeira avaliação. Os doentes com ferimentos penetrantes de tórax que apresentam sinais de vida no transporte e desenvolvem parada cardiorrespiratória na sala de admissão devem ser submetidos à toracotomia. Melhores resultados são esperados caso o ferimento seja torácico exclusivo, por 130

arma branca, e o paciente apresente sinais de vida à admissão.

D (Disability): Avaliação Neurológica É importante anotar o nível de consciência, Escala de Coma de Glasgow e resposta motora em todos os doentes. Alterações devem ser secundárias à hipóxia e ao choque, mas sempre devemos lembrar que o mecanismo de trauma pode ter lesões associadas nãoevidentes, como traumatismo craniencefálico fechado ou penetrante.

E (Exposure): Exposição e Controle da Hipotermia Nos momentos iniciais é possível que algum ferimento não seja notado, principalmente aqueles em áreas menos evidentes. Deve-se expor totalmente o doente, avaliar a presença de lesões posteriores, como também em outras regiões. A palpação de projéteis em subcutâneo pode ajudar na identificação do trajeto e determinar conduta posterior. A monitorização cardíaca pode chamar a atenção para complexos de baixa amplitude, freqüentes nos ferimentos cardíacos. A presença de sangue na sonda gástrica, mesmo que rara, alerta para a presença de lesões esofágicas ou gástricas. Um dos maiores temores no traumatizado em choque é a hipotermia. Freqüentemente iatrogênica, pode determinar alterações na cascata de coagulação, o que resulta em mais sangramento e persistência do choque. Este ciclo vicioso é letal. Desta forma, já no primeiro momento devemos preveni-la, com infusão apenas de líquidos aquecidos e a proteção com cobertores térmicos.

Avaliação Secundária A avaliação secundária é composta por exame físico minucioso, envolvendo, além do segmento torácico, outras regiões. Vários sinais podem ser encontrados demonstrando lesões em órgãos mediastinais. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Nos ferimentos com lesão de via aérea pode-se encontrar enfisema subcutâneo (freqüentemente de grandes proporções), voz anasalada, tosse, hemoptise, cornagem, estridor, dispnéia, tiragem intercostal e hemo/ pneumotórax. Lesões do segmento torácico do esôfago raramente determinam grandes alterações ao exame físico, mas deve-se ressaltar: odinofagia, perda de ar ou saliva pelo ferimento, hemotórax, pneumotórax, como também perda de alimentos pelo dreno de tórax. Cerca de 80% das vítimas de ferimentos cardíacos morrem antes do tratamento hospitalar, e, dos que são admitidos, aproximadamente 60% apresentam-se estáveis hemodinamicamente. Apenas 30% demonstram a clássica tríade de Beck (hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e estase jugular). Nos com estabilidade hemodinâmica, a suspeita clínica é fundamental para o diagnóstico de lesões cardíacas. Outros sinais são hemotórax, aumento da pressão venosa, pulso paradoxal, sinal de Kusmaull, arritmias e diminuição da amplitude dos complexos no eletrocardiograma. Somente a presença do ferimento no precórdio é um fator significativo para a suspeita de ferimentos no coração. São descritas áreas de maior risco, como a área de Ziedler, Evans ou Suer-Murdax, contudo, a simples presença do ferimento torácico, seja onde estiver localizado, já levanta a suspeita. As lesões vasculares nos FTM geralmente são evidentemente notadas. A instabilidade hemodinâmica e hemotórax maciço são a regra quando o vaso se rompe para a cavidade pleural. Entretanto, uma porcentagem destes doentes pode ter uma lesão bloqueada, um pseudo-aneurisma contido no mediastino. Nestes casos pode haver estabilidade hemodinâmica, e o diagnóstico fica dependente de exames complementares. Devese lembrar das tromboses arteriais nas lesões parciais, com manifestações como acidente vascular cerebral isquêmico (a. carótida) ou isquemia aguda de membros superiores (a. subclávia). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Um dado que deve ser levado em consideração é a presença de sinais de lesão raquimedular. Apesar de não estar localizado no mediastino propriamente dito, o canal medular pode ser acometido. Este dado permite ao médico uma informação importante sobre o trajeto do projétil. Portanto, atenção à presença de paralisia e paresia em membros inferiores, parestesia e anestesia, priapismo, e hipotonia anal.

Tratamento Definitivo Ao término da avaliação inicial, o tratamento deve ser definido. Por muito tempo a conduta nos ferimentos transfixantes de mediastino foi a exploração cirúrgica mandatória da cavidade torácica. Um dos primeiros relatos de manejo seletivo foi de Richardson e col., em 1981. Estes autores descreveram uma casuística de 76 vítimas de FTM, e, dos estáveis hemodinamicamente, 37% não foram operados. Com o advento de melhores recursos para o diagnóstico, uma ampla gama de possibilidades foi aberta. Atualmente, em centros que dispõem dos recursos necessários, o tratamento seletivo dos FTM pode ser empregado. Doentes instáveis hemodinamicamente ou com lesões específicas diagnosticadas por exames complementares são levados à toracotomia, os demais, estáveis e sem lesões, não são operados. Um alerta deve permanecer: o tratamento seletivo não é sinônimo de “observação clínica”. A avaliação completa das vítimas de FTM inclui, mesmo nos assintomáticos, a investigação com exames complementares direcionados ao sistema respiratório, esôfago, coração e grandes vasos. Neste cenário, Renz e col., em 2000, relataram 68 casos de FTM tratados desta forma. Operações foram necessárias em 70% dos admitidos em choque, enquanto isto ocorreu em apenas 40% dos estáveis hemodinamicamente. Saad e col. propõem a classificação didática das toracotomias por trauma em: • Toracotomia de reanimação: realizada na sala de emergência ou não, em situações 131

de iminência de parada cardíaca ou frente à mesma. • Toracotomia de emergência: no centro cirúrgico, nos casos de choque hemorrágico persistente e sem melhora com reposição volêmica. • Toracotomia de urgência: nos estáveis hemodinamicamente, que apresentam lesões diagnosticadas nos exames complementares, como, por exemplo, lesões esofágicas. Esta divisão pode informar a freqüência e prognóstico. Dentre os doentes operados, 50% necessitam de toracotomias de emergência. A mortalidade dos submetidos à toracotomia de reanimação alcança 90%, enquanto é de 30% nas toracotomias de emergência e 4% nas toracotomias de urgência. Desta forma, após a avaliação inicial, os próximos passos serão definidos pela resposta ao tratamento.

Instáveis Hemodinamicamente A necessidade de tratamento operatório nas vítimas de FTM admitidos com pressão arterial sistólica abaixo de 60mmHg é próxima a 100%. Cerca da metade dos com pressão arterial sistólica entre 60 e 100mmHg necessita de toracotomia. Portanto, é justificada a preocupação com estes casos, e, muitas vezes, a reanimação na sala de operação. Após a rápida avaliação na sala de emergência, com obtenção de via aérea, descompressões torácicas e início da infusão de Ringer lactato, o doente é encaminhado para a sala de operações, mesmo que a toracotomia não esteja indicada no primeiro momento. Isto permite que o tempo entre admissão e hemostasia definitiva diminua, tornando melhor o prognóstico. Se houver estabilização hemodinâmica, os exames pertinentes tomam seu lugar, e, caso a instabilidade permaneça, a toracotomia está indicada.

Indicação Operatória Pacientes que após a reanimação inicial permanecerem com hipotensão arterial sistêmica e sinais de sangramento ativo neces132

sitam de tratamento operatório, seja laparotomia, toracotomia ou ambos.

Via de Acesso Na emergência, as toracotomias anterolaterais são mais rápidas e dão acesso à maioria das possíveis fontes de sangramento. Devem ser realizadas no quinto espaço intercostal esquerdo na suspeita de ferimentos cardíacos. A toracotomia direita está indicada se o maior hemotórax estiver deste lado. Na suspeita de ferimentos de vasos subclávios, a toracotomia é no 3o espaço intercostal do lado acometido, em associação a cervicotomia ou não. Incisões complementares podem ser realizadas, como a bitoracotomia, extensão para esternotomia ou cervicotomia. Se o ferimento violar o abdome, a laparotomia mediana deve ser realizada, evitando-se, no entanto, as toracofrenolaparotomias.

Manobras Técnicas Em vigência de sangramento ativo, algumas manobras podem ser empregadas para a hemostasia temporária. Estes passos intermediários permitem a estabilização do doente, preparação de materiais especiais, exposição de estruturas vasculares por incisões associadas e a chegada de equipes especializadas, se necessário. Em lesões graves de pulmão, ou mesmo em vasos centrais, o clampeamento do hilo pulmonar está indicado. Esta manobra controla o sangramento efetivamente e evita a embolia aérea. Contudo, não pode ser prolongada por muito tempo, sob risco de necrose pulmonar, edema pulmonar e lesão aguda de pulmão. Nos casos de embolia aérea confirmada com a presença de ar em vasos, além do clampeamento do hilo pulmonar, o paciente deve ser colocado em posição de Tredelenburg, para a punção dos ventrículos e aspiração do ar. O sangramento cardíaco e em grandes vasos pode ser rapidamente letal. Muitas vezes a exposição não é ideal para o tratamen© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

to definitivo. A compressão digital é efetiva em muitos casos, e pode controlar o sangramento até o momento da abordagem definitiva. Em ferimentos cardíacos, o controle da hemorragia pela insuflação de sondas de Foley é uma alternativa. É necessário cuidado para não lesar a estrutura com a exagerada insuflação. São descritos casos de hemostasia cardíaca com grampeadores de pele, para o controle temporário da hemorragia. A hemorragia proveniente de ferimentos em aurículas pode ser controlada com clampes vasculares, tipo Satinsky. Há descrição de algumas opções para o controle do sangramento proveniente do coração. A manobra de Sauerbruch consiste na elevação do ápice do coração com a mão direita, posicionamento do terceiro dedo da mão esquerda no seio transverso e do quarto e quinto dedos posteriormente. A compressão digital leva a obstrução do fluxo das veias vaca superior e inferior, bem como das veias pulmonares, com diminuição do sangramento. Outra possibilidade é a oclusão total do influxo cardíaco através do clampeamento das veias cava superior e inferior. O tempo de tolerância para este procedimento é de três minutos, caso contrário, a parada cardíaca irreversível pode ocorrer. Trata-se de uma medida extrema, em casos de sangramento profuso de ferimentos posteriores e de difícil acesso. Uma consideração muito valiosa é o clampeamento da aorta torácica descendente. Não há necessidade de circular o vaso, apenas a dissecção lateral para inserção do clampe vascular. Este recurso deve ser empregado com cautela e apenas nos casos de hipotensão grave ou parada cardíaca. Há o represamento do sangue, direcionando o fluxo para artérias coronárias e carótidas, o que permite melhor irrigação cerebral e cardíaca. Todavia, a obstrução prolongada do fluxo pode ter complicações sérias, como a incapacidade de manter a pressão arterial após o clampeamento, a insuficiência renal aguda, isquemia de órgãos abdominais e a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

paraplegia. É fundamental desclampeamento da aorta assim que o ritmo cardíaco seja recuperado. O clampe deve ser retirado paulatinamente, enquanto o anestesiologista infunde volume para manter a pressão arterial sistêmica e manitol para a preservação renal. O monitoramento dos níveis de potássio e pH está indicado pelo fenômeno da reperfusão. Em casos de parada cardíaca, a massagem cardíaca interna é mantida até a recuperação do ritmo, associada ao clampeamento da aorta. O tratamento definitivo das lesões só deve ser iniciado após o retorno do ritmo cardíaco e retirada do clampe da aorta.

Estáveis Hemodinamicamente Caso a estabilidade hemodinâmica seja atingida após a reanimação inicial, há tempo para uma avaliação completa e minuciosa com exames complementares, antes da decisão terapêutica. Todas as possíveis lesões de tratamento cirúrgico precisam ser consideradas, incluindo investigação invasiva de sistema digestivo, respiratório, grandes vasos e coração. A conduta padrão nos doentes estáveis em que os projéteis penetraram o mediastino envolve, normalmente, endoscopia digestiva e respiratória, angiografia e janela pericárdica. Os doentes com suspeita de ferimentos tóraco-abdominais são submetidos à vídeotoracoscopia.

Evolução do Exame Físico e Monitorização Atenção para modificações no exame físico e dados vitais. O atendimento a traumatizados graves é dinâmico, e, a qualquer momento, a pressão arterial pode cair, mudando a conduta a ser tomada.

Exames Complementares Avaliação do Trajeto O trajeto pode ser estabelecido com base em exame físico, radiografias ou até tomo133

grafia computadorizada. Muitas vezes é possível estabelecer quais são os orifícios de entrada e saída, ou mesmo palpar o projétil sob a pele. Toda vez que o projétil ultrapassar a linha média, deve-se considerar FTM. A radiografia de tórax é mandatória. Este exame, por simples e rápido que seja, pode demonstrar o trajeto do projétil. São colocados objetos metálicos (moedas, eletrodos) nos ferimentos, para podermos visualizá-los na radiografia. São realizadas incidências de frente e perfil. Freqüentemente, pela imprevisibilidade do trajeto, também se estuda o abdome e região cervical. Não de deve confiar apenas no trajeto dos projéteis para se prever lesões. Isto ocorre porque a dissipação de energia relacionada com a passagem de um projétil de arma de fogo não se restringe ao trajeto. Há os fenômenos de cavitação temporária, fragmentação, rolamento e formação de projéteis secundários, o que aumenta o dano tecidual. Contudo, é possível notar a correlação entre trajeto e vísceras lesadas em um número significativo dos casos. Há algumas alterações à radiografia de tórax que podem ser observadas. O alargamento de mediastino (maior que 8cm, em posição supina) associa-se às lesões vasculares. Pneumomediastino, ao traumatismo esofágico ou às vias aéreas. O enfisema subcutâneo de grandes proporções é visto em casos de ruptura de vias aéreas. Nos casos de dúvida quanto ao trajeto do projétil, pode-se lançar mão da tomografia axial computadorizada (TAC) (Fig. 13.4). O emprego deste exame vem ganhando adeptos. É pouco invasivo e rapidamente realizado com os aparelhos de última geração. Em um estudo prospectivo de doentes com FTM estáveis hemodinamicamente analisados por TAC espiral, cerca de 25% não necessitou angiografia e o estudo esofágico não foi realizado em 75%. Todavia, considerações precisam ser feitas. A TAC é indicada para a definição do trajeto e exploração seletiva do mediastino. Ressaltamos que este exame não tem sensibilidade suficiente para avaliar lesão 134

em órgãos específicos, como estruturas vasculares, esôfago e vias aéreas.

Avaliação do Esôfago A endoscopia digestiva alta é indicada amiúde para o exame esofágico. Normalmente o endoscópio flexível é empregado. Há serviços que incluem como rotina o esofagograma com contraste iodado, visto que a sensibilidade da endoscopia é questionada em ferimentos esofágicos altos. A busca ativa destas lesões é muito importante, já que sintomas e sinais devido a lesões esofágicas são raros. A taxa de falsos negativos associados à endoscopia digestiva flexível é estimada em aproximadamente 1%, ocorrendo principalmente no segmento cervical.

Avaliação da Árvore Traqueobrônquica Também a endoscopia ganha espaço para a avaliação das vias aéreas. A fibroscopia flexível examina toda a árvore traqueobrônquica. Também há considerações quanto à falta de sensibilidade em pequenas lesões lineares, mas não se emprega a broncografia para a avaliação como rotina. Alguns autores preconizam o encapamento do fibroscópio com cânula traqueal, que pode ser introduzida assegurando a via aérea se alguma lesão for encontrada. Como nos casos de ferimentos esofágicos, um alto índice de suspeita é a chave para o correto diagnóstico nesses casos.

Avaliação Vascular A angiografia digital persiste como padrão-ouro para o diagnóstico de lesões de aorta e grandes vasos. Com o desenvolvimento da radiologia intervencionista, há também opções terapêuticas, como a passagem de stents revestidos. Há certa discussão quanto ao melhor momento para a realização deste exame. Alguns autores priorizam a angiografia, pois consideram que 42% dos doentes com lesões vasculares maiores apre© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A

B

Fig. 13.4 — Ferimento transfixante de mediastino. A: Radiografia de tórax (entrada no hemitórax direito e projétil em hemitórax esquerdo). B: Tomografia de tórax demonstrando o trajeto do projétil.

sentam-se estáveis à admissão. Outros levantam que a angiografia somente atrasaria o diagnóstico e tratamento de lesões esofágicas, piorando o prognóstico. A opção dos autores é da rápida e efetiva avaliação completa no pré-operatório, para se evitar surpresas durante a cirurgia. Outros métodos complementares como a ultra-sonografia transesofágica ou tomografia computadorizada, indicada para investigação da aorta em casos de trauma fechado, não encontram indicação na avaliação vascular dos ferimentos penetrantes.

Avaliação Cardíaca Por muito tempo, o padrão-ouro para a avaliação cardíaca nos estáveis hemodinamicamente foi a janela pericárdica. Através de incisão mediana próxima ao processo xifóide, se ganha acesso ao espaço retroesternal. O pericárdio é pinçado e aberto para a avaliação da presença de sangue no seu interior. Este exame tem índices de sensibilidade e especificidade muito altos. Entretanto, é invasivo e necessita ser realizado no centro cirúrgico sob anestesia geral. A janela pericárdica pode ser subxifoidéa, como já descrito, ou mesmo transdiafragmática (durante laparotomias) ou por videotoracoscopia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

O emprego da ultra-sonografia na sala de admissão vem ganhando defensores. Trata-se de exame rápido e não-invasivo, com sensibilidade e especificidade razoáveis. O próprio cirurgião pode realizar o exame se devidamente treinado, com sensibilidade de 100% e especificidade de 97,3% para a detecção de líquido pericárdico. Entretanto, são descritas algumas limitações para a avaliação ultra-sonográfica transparietal. A presença de hemotórax pode dificultar o reconhecimento de líquido pericárdico, diminuindo a sensibilidade a 56%.

Avaliação Óssea/Raquimedular Apesar de não serem integrantes do mediastino, o canal medular e outras estruturas posteriores podem ser acometidas pelo projétil. O alto limiar de suspeita é necessário para o diagnóstico destas lesões antes da instalação de déficits neurológicos.

Tratamento Específico Após os exames complementares pertinentes, o tratamento específico das lesões encontradas precisa ser definido. A freqüência de órgãos lesados varia de acordo com a série em questão (Tabela 13.1). 135

ALGORITMO Na Fig. 13.5 é apresentado um esquema de atendimento das vítimas de FTM em forma de algoritmo. Cabe ressaltar que a escolha do melhor tratamento depende também dos recursos disponíveis, não podendo ser unificada para todos os doentes e hospitais.

COMPLICAÇÕES/LETALIDADE A letalidade das vítimas de ferimentos transfixantes de mediastino é alta, dependendo, principalmente, do estado hemodinâmico à admissão. Em 1981, Richardson e col. relataram 36% mortalidade geral nas vítimas de FTM. Aproximadamente duas décadas após, Renz e col. demonstraram uma mortalidade de 10% nos admitidos estáveis hemodinamicamente, comparada a 84% nos com hipotensão arterial. Neste estudo, todos os doentes submetidos à toracotomia para reanimação em sala de emergência morreram. Em geral, os ferimentos por projéteis de arma de fogo têm pior prognóstico, com o dobro da mortalidade das vítimas de ferimentos por arma branca. Especificamente para as lesões cardíacas, os fatores relacionados com a maior mortalidade estão bem estabelecidos. Nos que alcançam o hospital com vida, a letalidade oscila entre 25% e 70% e depende muito da amostra analisada. Os principais fatores prognósticos descritos são a exsangüinação, choque, estado hemodinâmico refratário à reposição volê-

mica e ferimentos causados por projéteis de arma de fogo. Alguns acreditam que o tamponamento cardíaco tenha um papel protetor, evitando a exsangüinação. Estudando as vítimas de ferimentos penetrantes de tronco admitidas em choque, observou-se uma mortalidade de 30% nos que apresentavam ferimentos cardíacos. A maioria dos estudos demonstra a alta letalidade das lesões vasculares, principalmente as que se apresentam não bloqueadas (Sirinek e col., 1983). Até 92% dos admitidos com lesões de aorta torácica por ferimentos penetrantes não sobrevivem. Certamente, doentes admitidos estáveis hemodinamicamente ou com lesões tamponadas apresentam melhor prognóstico. A mortalidade em doentes com ferimentos esofágicos é 20%. A grande maioria morre pelas lesões vasculares concomitantes. Contudo, cerca de 25% dos sobreviventes apresentam complicações relacionadas com o tratamento das lesões esofágicas. Um dos fatores mais importantes no prognóstico é o tempo até o tratamento definitivo. Contribuem para esta evolução a maior chance de deiscência de suturas e, também, a mediastinite secundária ao tempo prolongado até o reparo. Atualmente as lesões de vias aéreas apresentam melhor prognóstico. A mortalidade está em 30% dos que são admitidos em centro de emergência. Entretanto, vale lembrar a má evolução dos que necessitam ressecções pulmonares. Devido ao aumento da pressão na circulação pulmonar, a insuficiên-

Tabela 13.1 Freqüência de Lesões nas Vítimas de Ferimentos de Mediastino Órgão

Instáveis Hemodinamicamente

Estáveis Hemodinamicamente

Pulmão

25% a 93%

25% a 96%

Coração

40% a 45%

5% a 22%

Grandes vasos

25% a 46%

15% a 42%

Esôfago

5% a 27%

4% a 34%

Vias aéreas

6% a 27%

0% a 24%

Hilo pulmonar

10% a 25%

0%

(Adaptado de Richardson e col., 1981; Saad e col., no prelo; Renz e col., 2000.)

136

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cia cardíaca direita se instala e determina a evolução. Finalmente, é importante lembrar que a exsagüinação está presente em grande parte das vítimas de FTM. Geralmente esta situação se associa a lesões de estruturas cardiovasculares e, portanto, está correlacionada com um mau prognóstico. A única maneira de melhorar a evolução destes doentes é a atuação precoce no controle da he-

morragia, reanimação com líquidos e suporte intensivo.

COMENTÁRIOS FINAIS • Ferimentos transfixantes de mediastino são graves pela possibilidade de lesão de estruturas vitais. • O ferimento transfixante de mediastino pode ser látero-lateral, ântero-posterior ou

Ferimentos transfixantes de mediastino

Instáveis hemodinamente

Toracotomia de reanimação

Estáveis hemodinamente

Reanimação volêmica e drenagem torácica

Investigação diagnóstica Estabilidade hemodinâmica

Sim

Não RX tórax Pan-endoscopia Arteriografia Janela pericárdica

Toracotomia de emergência

Lesão presente

Lesão ausente

Toracotomia de urgência

Obsevação clínica

Fig. 13.5 — Algoritmo nos ferimentos transfixantes de mediastino.

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látero-lateral com penetração abdominal no lado contralateral. • O agente etiológico mais freqüente é o projétil de arma de fogo. • A maioria dos doentes com ferimentos transfixantes de mediastino tem lesões internas, contudo, até 50% dos doentes estáveis hemodinamicamente à admissão não necessitam de toracotomia. • A ausência de sinais e sintomas não exclui a possibilidade de lesão. • Nos doentes admitidos em choque e que não respondem rapidamente a infusão de volume, a toracotomia de reanimação ou emergência se impõe. • Os doentes estáveis devem ser submetidos a uma investigação minuciosa para excluir lesão. • A investigação envolve radiografia de tórax, endoscopia digestiva e respiratória, angiografia e janela pericárdica. • Em algumas situações estão indicadas a tomografia computadorizada e ecocardiografia. • Não está documentado o papel da videotoracoscopia na avaliação dos ferimentos transfixantes de mediastino. • Nos doentes instáveis a via de acesso geralmente é a toracotomia anterolateral esquerda, e, se necessário, a bitoracotomia ou toracotomia transversa. • A toracotomia direita na emergência pode ser utilizada quando a penetração do projétil e o maior hemotórax são à direita, podendo a incisão ser ampliada como uma bitoracotomia se necessário. • O esôfago e traquéia são abordados por toracotomia póstero-lateral direita, e o coração por toracotomia anterolateral esquerda. • O prognóstico está relacionado com a condição hemodinâmica na admissão, órgãos lesados, grau de lesão, diagnóstico precoce e tratamento adequado.

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Rotinas Diagnósticas e Terapêuticas no Trauma Abdominal

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Raul Pruinelli

O grande desafio que permanece no atendimento de paciente vítima de trauma abdominal é o diagnóstico de uma possível lesão abdominal oculta que pode levar à instabilidade hemodinâmica e, conseqüentemente, à demanda de uma atitude agressiva pelo médico atendente. O que realmente interessa ao Médico que está avaliando um paciente traumatizado é escolher a direção certa na encruzilhada diagnóstica: Qual paciente deve ser encaminhado ao bloco cirúrgico para a realização de laparotomia? Qual paciente deve ser observado? Diante desta escolha, o médico precisa ter em mente: Qual o tempo necessário para realização da cirurgia? Todos os esforços necessários para a avaliação precisa e sem delongas devem ser empregados nos pacientes que necessitem de intervenção imediata, pois sabe-se que o somatório de hemorragia + hipovolemia + sepse + falência de múltiplos sistemas constitui © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ainda o denominador final fatal nestes pacientes. Esta atitude deve estar calcada fundamentalmente na experiência e vivência do cirurgião que deve estar treinado para atendimento de situações de emergência, como são requeridas nos casos de traumatismos. É desnecessário dizer que os sentidos aguçados do cirurgião aliados ao seu preparo constituem a maneira como a situação será contornada. Infelizmente, a omissão, a falta de conhecimento e o despreparo podem levar a conseqüências funestas no desfecho desta abordagem, mesmo que o paciente esteja no local adequado para o seu tratamento. Na escolha de outro caminho, o da observação, os mesmos princípios acima delineados na proficiência do cirurgião devem ser seguidos. Fundamental, após a decisão de observar um paciente traumatizado hemodinamicamente estável, é não considerá-lo potencial portador de uma patologia intra-abdominal existente que ainda não tenha se evidenciado. 141

Esta omissão pode ser cara mais tarde. Preferencialmente, o mesmo examinador deve realizar as reavaliações subseqüentes, sempre registrando temporalmente quando da realização das mesmas no prontuário, assim como o registro de todos os exames solicitados com seus resultados. Neste capítulo estão abordadas as rotinas diagnósticas necessárias diante destas duas situações do status hemodinâmico do paciente: instável ou estável. É importante ter em mente que o momento exato para a avaliação do trauma abdominal está diretamente relacionado com: • Mecanismo da lesão. • Local da lesão (orifícios de entrada e saída). • Status hemodinâmico do paciente. Lesões abdominais não reconhecidas, ou despercebidas, constituem ainda uma das principais causas de morte evitáveis entre pacientes traumatizados de tronco ou torso. É verdadeiro que a avaliação abdominal em um paciente alcoolizado, drogado, ou com concomitante trauma craniencefálico ou mesmo medula espinhal pode não evidenciar num primeiro momento possíveis lesões sérias intra-abdominais, pois, do ponto de vista anatômico, a cavidade abdominal é um reservatório enorme, podendo acumular perdas sangüíneas significativas sem evidenciar alterações dramáticas na sua dimensão.

ANATOMIA

DO

ABDOME

Anatomia Externa do Abdome • Abdome anterior: deve-se considerar que, em uma ins ou expiração máxima possível, a localização dos limites do abdome pode estar alterada. De maneira mais ou menos constante, podemos defini-lo como podemos dizer que se estende de uma linha entre os dois mamilos superiormente (homem) até a sínfise púbica inferiormente e lateralmente por uma linha axilar anterior. • Flanco: compreende a área entre as linhas axilares anterior e posterior, estendendo142

se entre o sexto espaço intercostal até a crista ilíaca. • Dorso: esta área estende-se desde uma linha entre as escápulas posteriormente até cristas ilíacas inferiormente, delimitadas lateralmente pela linha axilar posterior. Podese considerar um acréscimo nesta área até uma linha paralela às curvas glúteas, para os ferimentos penetrantes por arma de fogo.

Anatomia Interna do Abdome • Cavidade peritoneal: do ponto de vista didático para o conhecimento no trauma, pode-se dividi-la em superior e inferior. O “abdome superior” ou toracoabdominal inclui o diafragma, fígado, baço, estômago e o cólon transverso. O “abdome inferior” é constituído pelo intestino delgado e cólon sigmóide. • Cavidade pélvica: é circundada pelos ossos pélvicos e abriga o reto, a bexiga, os vasos ilíacos e, na mulher, a genitália interna. • Espaço retroperitoneal: nesta área estão a aorta abdominal, a veia cava inferior, a maior parte do duodeno, o pâncreas, rins e ureteres e também os cólons ascendente e descendente. Esta área é de difícil acesso ao exame físico convencional.

MECANISMO

DE

LESÃO

Trauma Fechado É importante considerar a história e também a cinemática do trauma. Num acidente automobilístico, informar-se a respeito da velocidade do veículo, do tipo de colisão (frontal, lateral, traseira ou capotagem), do amassamento do veículo contra o passageiro, ou da ejeção da vítima para o exterior; o uso ou não do cinto de segurança, acionamento ou não do airbag, a posição do paciente no veículo. Estas informações são importantes na detecção do tipo e da intensidade de forças envolvidas no impacto contra o corpo e levando às lesões internamente. As lesões abdominais podem ser devidas à compressão, esmaga© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mento ou então por mecanismos de desaceleração. As vísceras maciças, fixas por seus pedículos, são as mais envolvidas nesta situação (fígado e baço). Deve-se prestar muita atenção aos traumas abdominais fechados na infância, principalmente nos acidentes com bicicletas e quedas de brinquedos em parques, para contusões e ruptura de víscera oca, mormente duodeno e jejuno, e não esquecer o pâncreas.

Trauma Penetrante Os ferimentos por arma branca (FAB) ou por projétil de arma de fogo (FPAF) causam lesão por laceração, perfuração ou secção. Neste grupo de agentes é importante considerar a balística da arma agressora, pois a velocidade e energia cinética do projétil são determinantes das lesões intracavitárias na sua intensidade e magnitude. O exame do paciente portador de ferimento por arma de fogo deve ser minucioso e obrigatoriamente inspecionado quanto aos orifícios de entrada e de saída, se presente. Os agentes agressores de arma branca podem ser de variada diversidade, devendo-se levar sempre em conta a espessura, o comprimento, a natureza e a possível velocidade de penetração no abdome.

Trauma Contusopenetrante É representado pelos empalamentos, autoinfligidos ou não. Deve-se ter sempre em mente a possibilidade de perfurações ou lacerações do reto ou mesmo cólon sigmóide nestas situações. Atenção especial deve ser prestada à possibilidade de infecção nesta situação, em que o uso de antibióticos é recomendado.

AVALIAÇÃO O papel do cirurgião diante de um paciente com lesão abdominal e que chegou ao serviço de Emergência em condições hemodinâmicas de instabilidade é definir se existe uma lesão intra-abdominal e se a mesma © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

é a responsável pelo estado hipotensivo do paciente. Portanto, a história e o exame físico direcionados ao trauma constituem o primeiro e mais importante passo na avaliação diagnóstico do trauma abdominal.

História No paciente em estado de choque, hipotenso ou exsangüinado não se deve perder tempo. A pesquisa fundamental deve, obrigatoriamente, conter dados sobre: • Tempo decorrido desde o evento até a chegada ao hospital. • Tipo ou natureza do agente agressor. • Estimativa ou presença de sangue no local do acidente. • Sinais vitais medidos desde o início do atendimento. • Resposta ao tratamento pré-hospitalar, evidência de lesões óbvias. • Relato de mais pessoas feridas ou mesmo mortas no cenário do trauma. • Dados sobre presença de alergias, coagulopatias, imunização contra o tétano, e principalmente uso de medicações recentes. Uso de drogas ilícitas e álcool, fumo. • Horário da última refeição ou ingesta de líquidos antes do trauma. • Se mulher em idade fértil, pesquisar status menstrual ou evidência de gravidez. A história deve ser obtida do próprio paciente, e se o mesmo não apresentar condições (coma ou confusão mental, desorientação) a mesma deve ser conseguida com as pessoas que conduziram-no ao hospital (paramédicos, familiares, policiais etc.).

Exame Físico Deve ser realizado seguindo uma seqüência definida e meticulosa procurando ser abrangente. Do ponto de vista didático, a seqüência a ser seguida é: • Inspeção: deve-se, obrigatoriamente, procurar soluções de continuidade na parede abdominal e dorso nos casos de ferimentos penetrantes, e, em especial, nos por projétil de 143

arma de fogo, quantificar os orifícios (entrada e saída). Pesquisar presença de corpos estranhos nos casos de empalamento, com o cuidado de não removê-los na sala de atendimento inicial. • Ausculta: é empregada para evidenciar a presença ou ausência de ruídos hidroaéreos intestinais. No trauma a presença intraperitoneal de sangue livre pode causar um estado de íleo adinâmico e diminuição dos ruídos hidroaéreos. Lembrar que causas extra-abdominais podem ser também responsáveis por diminuição ou abolição dos ruídos intestinais, portanto muito cuidado na sua valorização pela possibilidade de confusão diagnóstica. A ausculta de um “sopro” abdominal pode evidenciar a presença de uma fístula arteriovenosa nos casos de ferimento penetrante de abdome. • Percussão: pouco utilizada no exame do paciente traumatizado. Pode-se evidenciar um som timpânico devido a uma dilatação de víscera oca, principalmente o estômago, diante de um quadro de hemoperitônio. • Palpação: mandatória para evidenciar presença ou não de irritação peritoneal (peritonite). A diferenciação deve ser feita com sinais de defesa voluntária (contratura da musculatura da parede abdominal), espasmos e sensibilidade dolorosa localizada, no local do trauma. No paciente consciente pode-se pedir ao paciente que tussa, procurando-se observar o abdome, pois em casos de irritação peritoneal este processo se interrompe involuntariamente. A palpação também pode evidenciar presença de massas abdominais preexistentes como um útero gravídico. A palpação das cristas ilíacas pode evidenciar presença de fraturas de bacia. • Exame perineal e retal: a presença de sangue no meato uretral sugere a possibilidade de uma lesão uretral. É importante a inspeção e palpação cuidadosas do períneo, principalmente da bolsa escrotal, procurandose notar a presença de equimoses ou hematomas que são sugestivos de lesão do trato urinário distal. O toque retal procura nos dar uma idéia de como está a tonicidade do esfíncter, a posição da próstata (em posição 144

mais alta indica ruptura uretral) e também pode-se avaliar presença de fraturas ósseas da pelve. A presença de sangue na luva no toque retal pode indicar lesão intestinal. Um esfíncter anal flácido leva à suspeita de lesão da medula espinhal. • Exame ginecológico: é importante para evidenciar fraturas de ossos pélvicos e também pesquisar descolamento de placenta na mulher grávida. • Exame da região glútea: esta área abrange as cristas ilíacas até as dobras glúteas e deve-se ter em mente que ferimentos penetrantes nesta região estão, em 50% dos casos, associados com lesões intra-abdominais. O exame abdominal deve ser completado com a inserção de uma sonda nasogástrica e uma intravesical, procurando-se evidenciar a presença de sangramento dos tratos digestivo alto e urinário. No caso da sonda nasogástrica, a mesma também auxilia na descompressão gástrica aliviando a dilatação do estômago que pode estar presente e prevenindo a aspiração do suco gástrico para a árvore respiratória, com o potencial agravamento da situação clínica do paciente. Um cuidado deve ser tomado em afastar a ocorrência de fraturas de ossos da face, que seria desastroso pelo risco de lesão intracraniana. No trato urinário a sonda vesical, além de aliviar a retenção possível de urina, auxilia no monitoramento da ressuscitação volêmica pelo controle do débito urinário, indicativo da perfusão tecidual. A presença de hematúria franca após a sondagem é forte indício de traumatismo geniturinário. Lembrar, sempre antes de introduzir uma sonda na bexiga, de realizar toque retal para avaliar integridade do trato urinário baixo. Uma atenção especial deve ser dada com relação aos ferimentos penetrantes por arma branca no abdome quanto a sua penetrabilidade ou não na cavidade, com a possibilidade de lesões de vísceras. A literatura mostra que em cerca de 25% a 35% destes ferimentos não ocorre penetração em cavidade abdominal. Uma evidência óbvia de penetração é a exposição através do ferimento de seg© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

mento do epíploon ou mesmo vísceras, como intestino. Nos pacientes estáveis, pode-se realizar a pesquisa de penetrabilidade realizando-se assepsia em torno do ferimento e infiltração locorregional com lidocaína a 1% e exploração digital do ferimento, às vezes sendo necessário ampliar o orifício para uma avaliação mais pormenorizada. Introdução de tentacânulas ou outros objetos são contraindicados para esta exploração pela incidência elevada de falso-positivos e negativos. Atualmente, estudos radiológicos contrastados (“tratografia ou trajetografia“) estão em desuso pela sua eficácia baixa em demonstrar penetração em cavidade, não devendo constar no armamentário para investigação diagnóstica no trauma. Se, após a exploração, persistir dúvida quanto à possibilidade de lesão intracavitária, o paciente deve ser hospitalizado para observação e ulteriores reavaliações.

EXAMES SUBSIDIÁRIOS DIAGNÓSTICOS NO TRAUMA A BDOMINAL Estudos Radiológicos Simples No paciente hemodinamicamente instável, ou com sinais óbvios de peritonite, nenhum exame diagnóstico é necessário, se o cirurgião está presente. A laparotomia se impõe. No paciente vítima de trauma fechado do abdome ou mesmo penetrante com achados clínicos inexpressivos, pode-se realizar um estudo radiológico simples de tórax, e não de abdome, para evidenciar alguma possível lesão associada intratorácica como pneumotórax ou hemotórax e identificar a presença de um pneumoperitônio ou mesmo uma lesão diafragmática com herniação para o toráx. O estudo radiológico do abdome tem pouco valor nos ferimentos penetrantes por arma branca, mas, naqueles por projétil de arma de fogo, auxilia a localizar a situação do projétil se não houver orifício de saída. É útil nas situações em que se deseja documentar a presença de corpos estranhos (empalamentos, deglutidos etc.) para orientar o seu tratamento. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Estudos Contrastados • REED (RX contrastado do trato digestivo) — raramente necessário no trauma. É reservado para situações de pacientes estáveis, com dúvida diagnóstica a respeito de possível lesão de duodeno ou mesmo cólons ascendente, descendente e reto. • Urografia excretória: após dois minutos da injeção do contraste iodado, já se pode visualizar os cálices dos rins. A falta de excreção unilateral é indicativa de ausência renal, trombose ou avulsão da artéria renal. Se a instituição onde o profissional trabalha possui recursos avançados como tomografia, a utilidade da urografia é nula. • Uretrocistografia: na suspeita de lesão uretral ao exame físico, antes de inserir qualquer sonda ou cateter na bexiga deve-se fazer o estudo uretrográfico contrastado. A demonstração da presença de contraste extraanatômico da uretra ou bexiga fará o diagnóstico de ruptura.

Lavado Peritoneal Diagnóstico Procedimento invasivo, de fácil execução, relativamente rápido, alcançando 98% de sensibilidade para detectar sangramento intraperitoneal no paciente politraumatizado com anormalidade hemodinâmica e especialmente quando houver alteração no sensório (TCE), na perda de sensibilidade (trauma raquemedular), lesões de estruturas circunvizinhas ao abdome (costelas, pelve, coluna lombar) ou então nos casos em que o paciente está anestesiado para tratamento de uma patologia extra-abdominal e ocorrer dúvida quanto à existência de sangramento intraperitoneal devido à instabilidade hemodinâmica. E, finalmente, também está indicado quando o exame físico não for conclusivo. Atualmente, no paciente hemodinamicamente normal, o lavado peritoneal pode ser utilizado quando não houver disponibilidade de realização da ultrasonografia ou mesmo tomografia. A contraindicação absoluta à realização do lavado peritoneal diagnóstico é a necessidade óbvia 145

da laparotomia. Contra-indicações relativas são: cirurgias abdominais prévias, obesidade mórbida, cirrose ou coagulopatia preexistente. O exame é considerado positivo quando o líquido retornado da cavidade perito-neal contiver mais de 100.000 hemácias/ mm3, ou > 500 leucócitos/mm3, ou um esfregaço corado em Gram for positivo para bactéria. O método apresenta baixa especificidade, pois não consegue detectar lesões no retroperitônio ou mesmo lesões diafragmáticas, e também apresenta acurácia baixa para rupturas de vísceras ocas. Com o advento da ultra-sonografia e o crescente aperfeiçoamento desta aparelhagem, propiciando equipamentos portáteis, assim como o treinamento para realização rápida na própria sala de atendimento ao politraumatizado, o lavado peritoneal diagnóstico vem perdendo sua aplicabilidade, principalmente em pacientes pediátricos.

Ultra-sonografia (Ecografia) Este método apresenta uma taxa de sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica comparável à do lavado peritoneal diagnóstico e mesmo à tomografia computadorizada. Constitui um método rápido, nãoinvasivo, acurado, e de baixo custo para diagnóstico de lesões intra-abdominais, com a facilidade de poder ser repetido a qualquer momento. Pode ser realizado na própria sala de atendimento do politraumatizado, ou mesmo na Unidade de Tratamento Intensivo. As indicações para o seu emprego são as mesmas do lavado peritoneal diagnóstico, e as limitações ficam por conta do exame nos pacientes muito obesos, presença de enfisema subcutâneo. Para o diagnóstico de sangramento, examina-se o saco pericárdico, fossas hepatorrenal e esplenorrenal e a pelve.

Tomografia Computadorizada A tomografia computadorizada é excelente método para diagnóstico de hemoperitônio 146

e identificação de lesões de vísceras sólidas, ótima para estudo do retroperitônio e da pelve, principalmente nas situações de trauma abdominal contuso. É fundamental que o paciente se encontre hemodinamicamente estável para ser passível ao estudo, visto que é realizado no serviço próprio para tal; com isso é preciso transportar o paciente até local apropriado para um exame relativamente demorado, necessitando a administração de contrastes radiográficos, seja por via oral ou parenteral. Semelhante à ultra-sonografia, é também examinador-dependente. As contraindicações ao seu emprego são relativas, como paciente com obesidade mórbida, alergia ao contraste iodado, falta de cooperação do paciente e ausência do examinador. A tomografia apresenta uma sensibilidade e acurácia baixa com relação ao diagnóstico de ruptura de víscera oca. Nos pacientes pediátricos vítimas de trauma abdominal contuso, vários estudos publicados na literatura procuraram correlação entre os achados tomográficos de líquido livre intraperitoneal na ausência de lesões em vísceras sólidas com a possibilidade de diagnóstico de ruptura de intestino, principalmente delgado. A TC na maioria destes estudos não evidenciou extravasamento de contraste nos casos de rupturas traumáticas de intestino, e o achado mais característico é a presença de coleções em mais de um local no abdome como sugestivo de lesão perfurante de intestino.

Videolaparoscopia Seu papel no trauma ainda permanece controverso, mas na avaliação diagnóstica representa muito em termos de evitar laparotomias diagnósticas desnecessárias. É útil para avaliar se houve ou não penetração peritoneal em ferimentos, principalmente por arma branca ou tangenciais por arma de fogo. Serve para evidenciar lesões viscerais e possui a vantagem de transformar-se em procedimento terapêutico dependendo da magnitude das lesões encontradas, como é o caso de suturas laparoscópicas de ferimentos no © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

diafragma, vísceras ocas e aspiração de hemoperitônio. As vantagens com relação a laparotomia são representadas pela diminuição do período de observação clínica em casos altamente duvidosos, menor trauma tecidual, menor agressão imunológica, acesso facilitado à cavidade abdominal, menor incidência de dor pós-operatória, menor taxa de íleo adinâmico pós-operatório, menor tempo de hospitalização e retorno mais rápido às atividades habituais. Suas limitações compreendem os pacientes com instabilidade hemodinâmica, discrasias sangüíneas, distensão abdominal severa, gestação, aumento da pressão intracraniana, pneumotoráx hipertensivo e risco de embolia gasosa. É um método que depende essencialmente das condições técnicas do hospital, no aparelhamento constante e também do aprimoramento continuado dos cirurgiões neste método de abordagem. Nas situações em que o paciente se encontra hemodinamicamente estável, mas as dúvidas diagnósticas persistem, é indicada a laparotomia. Antes que a mesma seja efetuada

Hemodinamicamente estável

Positivo

TC abdome

o paciente é submetido à laparoscopia, com isso pode-se evitar, na maioria dos casos, uma laparotomia desnecessária.

Ressonância Magnética Método complexo de avaliação, de custo ainda elevado e de pouca utilidade com relação aos demais métodos expostos anteriormente no trauma abdominal.

Análise Crítica Generalizada de Conduta Diagnóstica No paciente instável hemodinamicamente, a indicação óbvia da laparotomia não deve demandar perda de tempo em exames que pouco ajudarão neste momento. A postura do cirurgião é de decisão firme no encaminhamento para o bloco cirúrgico. No paciente estável hemodinamicamente, várias opções podem orientar na elucidação diagnóstica, e estas estão esquematicamente expostas a seguir nos algoritmos específicos

Hemodinamicamente instável

Negativo

Positivo

Negativo

Observação clínica Laparotomia

Buscar causa

Estável

Lesão víscera oca Lesão víscera sólida

Videolaparoscopia Instável

Líquido livre sem evidência lesão de víscera sólida

Fig. 14.1 — Trauma abdominal contuso. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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Hemodinamicamente estável Hemodinamicamente instável Parede abdominal anterior e flancos

Transição toracoabdominal

Região lombar

Ecografia abdominal TC triplo contraste

Sem dor abdominal

Dor abdominal (irritação peritoneal)

Exploração digital

Positivo

Evisceração

Sutura Observação clínica

Negativo

Laparotomia

Videolaparoscopia

Fig. 14.2 — Avaliação diagnóstica no trauma abdominal aberto por ferimento penetrante por arma branca.

Hemodinamicamente instável

Hemodinamicamente estável Laparotomia Parede anterior Transição toracoabdominal

Flancos

Negativo

Observação clínica

Sem dor abdominal Ecografia abdominal Dor abdominal Irritação peritoneal Trajetória óbvia

Laparotomia

Positivo

Videolaparoscopia Região lombar

Fig. 14.3 — Avaliação diagnóstica do trauma abdominal por ferimento penetrante por arma de fogo.

148

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para cada situação. Salienta-se que a videolaparoscopia está procurando o seu espaço no armamentário diagnóstico e mesmo terapêutico no atendimento do trauma. Quando em qualquer situação de impasse ou dúvida diagnóstica em que a laparotomia seja cogitada para elucidação diagnóstica, a videolaparoscopia deve ser feita primeiro; com isso, podemos em grande número de casos evitar uma laparotomia com benefícios imediatos na recuperação do paciente pela redução do tempo de hospitalização e menor morbidade.

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Trauma do Estômago e do Intestino Delgado

15

Luciano Silveira Eifler Rogério Fett Schneider Paulo Favalli

INTRODUÇÃO As lesões de estômago e intestino delgado são comuns no trauma abdominal penetrante pela vulnerabilidade das estruturas intraabdominais. Nas contusões, a freqüência é menor e o diagnóstico muitas vezes só é realizado pelo alto grau de suspeição do examinador. Os acidentes automobilísticos e a violência interpessoal são as principais causas do trauma gastrintestinal. Na maioria das vezes o manejo destas lesões não oferece dificuldades diagnósticas e terapêuticas, porém as lesões intestinais despercebidas e de diagnóstico tardio podem representar um desafio ao cirurgião e não raramente ser causa de óbito passível de prevenção.

tico e o mecanismo de lesão. São mais freqüentes nos ferimentos penetrantes por arma de fogo. No trauma abdominal penetrante, as lesões de intestino delgado ocorrem de 32% a 50% e as lesões gástricas em 15%. Os ferimentos intestinais por trauma contuso apresentam incidência de 5% a 15% e são mais freqüentes nos acidentes automobilísticos. A lesão gástrica por contusão é extremamente rara, ocorrendo de 0,09% a 1,8% dos traumatismos abdominais. Em uma amostra de 783 pacientes com trauma abdominal, atendidos no Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, 150 apresentaram lesões de intestino delgado, sendo 97 (64,6%) por arma de fogo, 31 (20,6%) por arma branca e 21 (14%) por mecanismo contuso.

EPIDEMIOLOGIA

MECANISMO

A incidência das lesões gástricas e de intestino delgado varia conforme o agente traumá-

A localização do estômago e o volume ocupado na cavidade abdominal pelo intesti-

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DE

LESÃO

151

no delgado, torna estes órgãos extremamente susceptíveis aos ferimentos penetrantes. As lesões por arma de fogo dependem do tamanho e formato do projétil, da distância do disparo e do calibre da arma. Além do trauma direto do projétil, devem ser considerados os fenômenos de cavitação, tombamento e fragmentação que aumentam a área de lesão. Os projéteis podem ser confeccionados com o objetivo de aumentar seu poder destrutivo, como no caso das munições modificadas. Os projéteis de fragmentação incrementam a superfície frontal, aumentando a cavitação e potencializando o poder destrutivo. A distância do disparo determina a intensidade das lesões. Ferimentos por armas de fogo de alta velocidade, causados por fuzis (M-16, Uzi, AK 47), apresentam grande potencial destrutivo com lesões extensas e de grande destruição tecidual. Nos ferimentos por arma branca, pela característica de baixa velocidade, as lesões freqüentemente não são extensas e localizamse no trajeto do agente vulnerante. O trauma contuso ocorre principalmente nos acidentes com veículos automotores, através da compressão direta do abdome contra o cinto ou a barra de direção. Queda de peso ou contusão direta por agressão são outros mecanismos de trauma. A desaceleração súbita pode causar lesão intestinal por mecanismo de cisalhamento, levando à laceração do intestino delgado próximo a pontos de fixação, como válvula ileocecal e ligamento de Treitz. O estômago é mais lesado no trauma penetrante quando encontra-se repleto, ocupando uma maior área do abdome superior. Lesão de parede anterior e posterior são freqüentes nos ferimentos por arma de fogo. Outras lesões de estômago podem ser de etiologia iatrogênica, causadas por procedimentos diagnósticos invasivos, como a endoscopia digestiva alta. O trauma contuso de estômago ocorre por aumento súbito da pressão intragástrica com ruptura extensa que acomete com mais freqüência a parede anterior e pequena curvatu152

ra, determinando grande contaminação intraabdominal. As lesões intra-abdominais associadas e de localização extra-abdominal são responsáveis pela morbimortalidade no trauma gástrico contuso. No intestino delgado as lesões contusas estão relacionadas com o chamado “sinal da marca do cinto de segurança” (Fig. 15.1), caracterizado pela equimose da parede abdominal pela compressão do cinto de segurança. Este sinal está associado a lesões de mesentério e de alças intestinais. A desaceleração súbita em acidentes automobilísticos leva a compressão direta do cinto sobre as alças intestinais com aumento da pressão intraluminal e explosão intestinal por mecanismo de alça fechada (Fig. 15.2). Também pode ocorrer lacerações e avulsões de mesentério com conseqüente desvascularização de segmentos intestinais.

CLASSIFICAÇÃO

DAS

LESÕES

A classificação mais utilizada no trauma gástrico e de intestino delgado é a chamada Organ Injury Scale (OIS), proposta pela Associação Americana de Cirurgiões do Trauma (AAST). Esta classificação baseia-se no grau de lesão do órgão acometido com valores variando de 1 a 5, conforme a gravidade da lesão. Outra classificação proposta por Moore e col., chamada Abdominal Trauma Index (ATI), utiliza a soma das pontuações das lesões dos órgãos intra-abdominais conforme seu fator de risco. O ATI acima de 25 está re-

Fig. 15.1 — Marca do cinto de segurança. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 15.2 Lesão de Intestino Delgado (Organ Injury Scale) Grau

Lesão

I

Contusão ou hematoma sem desvascularização

II

Laceração de espessura parcial sem perfuração Laceração < 50% da circunferência

III

Laceração > 50% sem transecção

IV

Transecção de segmento intestinal com perda de substância

V

Desvascularização de segmento intestinal

lacionado com um maior índice de complicações sépticas intra-abdominais.

DIAGNÓSTICO

Fig. 15.2 — Lesão de alça intestinal por compressão do cinto.

Tabela 15.1 Lesão de Estômago (Organ Injury Scale) Grau

Lesão

I

Contusão/Hematoma/Laceração de espessura parcial

II

Laceração < 2cm da junção gastroesofágica ou piloro 5cm no 1/3 proximal do estômago >10cm nos 2/3 distais do estômago

IV

Perda de substância ou desvascularização 2/3 do estômago

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O exame físico no trauma de abdome é realizado durante a avaliação secundária e após estabilizadas as lesões ameaçadoras da vida. A sistemática da avaliação inicia através da inspeção minuciosa do abdome e dorso à procura de sinais externos de lesões como ferimentos penetrantes, equimoses, hematomas, escoriações ou marca do cinto. A presença da equimose causada pela faixa abdominal do cinto de segurança pode estar relacionada com lesões de alças intestinais e lacerações de mesentério. Os achados iniciais do exame físico, na perfuração intestinal, podem ser sutis e inespecíficos e muitas vezes o diagnóstico só é realizado se permanece o alto nível de suspeição do investigador, que associa os achados físicos com a cinemática e o mecanismo de lesão. A espera de sinais evidentes de irritação peritoneal aumenta as taxas de morbidade e mortalidade. Nas perfurações gástricas o extravasamento de ácido clorídrico na cavidade abdominal determina sinais evidentes de irritação peritoneal precocemente. Ferimentos menores podem apresentar evolução insidiosa e diagnóstico duvidoso, principalmente em pacientes com sensório deprimido, intoxica153

dos, alcoolizados e com traumatismo raquimedular. No trauma penetrante por arma branca, o objetivo na avaliação do abdome é determinar se houve ou não penetração da cavidade abdominal. A exploração digital ou instrumentação delicada por pinça, com a ampliação do ferimento para melhor visualização da lesão, pode definir ou descartar a violação da cavidade peritoneal. Nos ferimentos por arma de fogo é importante que se identifiquem os orifícios de entrada e saída, para assim determinar o possível trajeto e os órgãos acometidos. No caso de existir somente orifício de entrada, os exames radiológicos identificam a presença e localização do projétil. O diagnóstico das lesões gástricas e de intestino delgado é feito, freqüentemente, durante o inventário da cavidade abdominal na ocasião da laparotomia exploradora. A sonda nasogástrica, colocada ainda na fase de avaliação inicial, evita a aspiração de conteúdo gástrico e auxilia no diagnóstico de lesão. A presença de conteúdo hemático sugere lesão gástrica. O pneumoperitônio no RX de abdome define a ruptura de víscera oca. Estudos radiológicos contrastados auxiliam na determinação da ruptura ou perfuração gástrica e de intestino delgado. A ecografia abdominal realizada na sala de politraumatizados é de grande auxílio por ser um exame não-invasivo, de rápida realização, com sensibilidade de 86% e especificidade de 97% para detecção de líquido livre intra-abdominal. A técnica de avaliação ecográfica descrita como FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) permite, além da avaliação da cavidade abdominal, o exame do saco pericárdico e dos espaços pleurais. O lavado peritoneal diagnóstico é indicado nos pacientes com instabilidade hemodinâmica. Realizado na sala de emergência, ainda na fase de reanimação, pode definir a indicação de laparotomia e diagnosticar lesões intestinais pela presença de conteúdo entérico. A análise de seu efluente é positiva 154

para lesão gastrintestinal, quando for observada a presença de vestígios vegetais ou dosagem elevada de amilase. A tomografia computadorizada demonstra a maioria das lesões gástricas e de intestino delgado proximal. Os achados positivos tomográficos são hematoma de mesentério, espessamento de parede intestinal, líquido livre intraperitoneal, extravasamento de contraste e a presença de ar livre na cavidade. A tomografia abdominal apresenta sensibilidade de 64% e especificidade de 97% no diagnóstico de lesão intestinal. A videolaparoscopia no trauma de abdome auxilia na determinação de lesões intraabdominais e contribui para minimizar a ocorrência de laparotomias não terapêuticas. Seu uso em situações de urgência está restrito a centros de referência em trauma e representa mais um instrumento útil de diagnóstico e tratamento. Correção de lesões diafragmáticas, sutura de ferimentos, aspiração de hemoperitônio e hemostasia de vísceras parenquimatosas são algumas das possibilidades terapêuticas da videolaparoscopia.

TRATAMENTO Após o diagnóstico definido de lesão gastrintestinal ou da indicação de laparotomia, é realizada a sondagem gástrica e vesical e administrado duas gramas de cefalosporina de 2a geração (cefoxitina) na indução anestésica e mantida a dose de 1g de 6/6h por 24 horas. O conceito de profilaxia antibiótica no trauma não é mais aceito, visto que a lesão intestinal já está estabelecida no momento da administração do antibiótico. Nos ferimentos com menos de 12 horas de evolução a duração da antibioticoterapia limita-se ao ato cirúrgico ou é mantida por 24h. Diversos estudos não demonstraram vantagens no uso de antibióticos por mais de 24 horas após o procedimento cirúrgico. A abordagem cirúrgica é feita através de laparotomia mediana ampla que permita o inventário completo da cavidade abdominal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A seqüência terapêutica durante o inventário da cavidade prioriza o controle de sangramento e da contaminação intestinal (Fig. 15.3). A avaliação do estômago é realizada através da inspeção da parede gástrica anterior e posterior, seccionando-se o ligamento gastrocólico (Fig. 15.4). As lesões gástricas de parede posterior estão associadas à lesão pancreática e de grandes vasos. A junção esofagogástrica, o fundo gástrico, pequena e grande curvatura e vasos curtos devem ser detalhadamente examinados a procura de lesões. A manobra do borracheiro pode ser útil na identificação de pequenos orifícios. Este procedimento consiste na insuflação de ar no interior do estômago através de sonda nasogástrica, demonstrando borbulhamento quando o estômago encontrase submerso no soro fisiológico instilado na cavidade abdominal. A inspeção da junção esofagogástrica é realizada através da secção do ligamento triangular esquerdo e mobilização do lobo esquerdo hepático. O exame pode evidenciar lesão diafragmática associada à contaminação da cavidade pleural por conteúdo gástrico. Em situações de grande contaminação pleural, procede-se a ampliação da lesão frênica, lavagem exaustiva, drenagem da cavidade torácica e fechamento do diafragma. A correção das lesões gástricas é realizada através do reparo direto com sutura manual ou mecânica. No ferimento por projétil de arma de fogo deve ser realizado debri-

Controle do sangramento

Controle da contaminação

Identificação e reparo das lesões

Fig. 15.3 — Prioridades na laparotomia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 15.4 — Inspeção da parede gástrica posterior.

damento, hemostasia e sutura em dois planos. Em lesões extensas podem ser necessárias ressecções gástricas parciais ou, mais raramente, gastrectomias. A descompressão por sonda pode ser útil no pós-operatório imediato para evitar a distensão gástrica. A avaliação do intestino delgado durante o transoperatório é conseguida pela evisceração e desfile das alças desde o ligamento de Treitz até a válvula ileocecal. Deve ser investigada a presença de perfurações intestinais e integridade da vascularização através da inspeção de hematomas e lesões de mesentério. Lesões intestinais adjacentes devem ser comunicadas, realizando-se, assim, somente uma sutura (Fig. 15.5), seguindo sempre o sentido transverso para se evitar a estenose. Múltiplas lesões intestinais em um único segmento são mais bem reparadas por ressecção e anastomose terminoterminal. As ressecções 155

intestinais também podem ser necessárias em segmentos isquêmicos intestinais causados por avulsão e lacerações de mesentério (Fig. 15.6). As lesões que acometem a válvula ileocecal são mais bem tratadas por ileocolectomia direita. A sutura mecânica representa outra alternativa na correção cirúrgica das lesões gastrintestinais, com a vantagem da rapidez em sua execução. O reparo das lesões de intestino delgado com ressecção e anastomose por sutura mecânica demonstra resultados semelhantes quando comparados com a sutura manual. Em situações de instabilidade fisiológica ou metabólica (hipotermia, coagulopatia e acidose) está indicado o damage control, ou laparotomia abreviada, com o objetivo de reduzir o tempo cirúrgico. Esta manobra consiste no controle temporário da contaminação, através de procedimentos simples como ligadura de alças intestinais com fita cardíaca, sutura contínua ou grampeamento gástrico e intestinal. As anastomoses são evitadas

Fig. 15.6 — Laceração de mesentério — isquemia intestinal.

nesta fase. Após reanimação com melhora clínica na unidade de tratamento intensivo, a reintervenção em 24 a 48 horas é feita para correção definitiva das lesões intestinais.

COMPLICAÇÕES

Fig. 15.5 — Sutura transversa comunicando ferimentos.

156

As complicações referentes ao tratamento das lesões gastrintestinais não são freqüentes. Sangramento, infecção, estenose e fístulas podem estar relacionados com técnica cirúrgica inadequada. O sangramento nos bordos da lesão intestinal pode originar hemorragia digestiva ou permanecer coletado na cavidade abdominal, necessitando reintervenção para hemostasia. A infecção intra-abdominal depende do grau de contaminação, localização da lesão, lesões associadas, tempo de evolução e outras variáveis relacionadas com o estado imunológico do paciente. Manifesta-se © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pela supuração da ferida operatória ou pela presença de abscesso intra-abdominal diagnosticado por ecografia ou tomografia de abdome. A drenagem das coleções intra-abdominais pode ser realizada por punção percutânea guiada por ecografia ou tomografia. A laparotomia e evacuação de coleções está indicada em pacientes sépticos que não respondem ao tratamento conservador, coleções extensas ou que não são acessíveis à punção percutânea. Em cirurgias prolongadas com edema e distensão de alças de delgado, a síndrome compartimental abdominal pode se desenvolver no pós-operatório. Nestas situações, o fechamento da parede abdominal é feito de forma temporária com a utilização de silos de material estéril. As fístulas intestinais são tratadas com nutrição parenteral, controle de infecção e desobstrução do trânsito intestinal. A somatostatina pode ser utilizada em fístulas intestinais proximais de alto débito com o objetivo de diminuir a quantidade de secreção drenada. A ressecção é a opção indicada para fístulas que permanecem com débito aumentado e com falha do tratamento clínico. A obstrução intestinal pode ocorrer no pósoperatório imediato ou até vários anos após a cirurgia. Seu desenvolvimento pode estar relacionado com a má técnica cirúrgica, edema ou aderências. Casos relatados de obstrução intestinal tardia por lesão isquêmica são de ocorrência rara e necessitam ressecção do segmento lesado. A síndrome do intestino curto ocorre em ressecções intestinais extensas, levando a problemas metabólicos, e, dependendo da extensão de alças remanescentes, pode determinar inviabilidade nutricional por via oral exclusiva. As ressecções jejunais causam menor impacto metabólico por ser na porção distal do íleo que ocorre a absorção de sais biliares e vitamina B12. O intestino curto determina, pela velocidade aumentada do trânsito intestinal, prejuízo na reabsorção de água e eletrólitos, levando © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

a diarréia crônica e distúrbios hidroeletrolíticos. O tratamento clínico é feito através de dietas específicas, medicações que retardam o trânsito intestinal e reposição de vitamina B12. A nutrição parenteral total é obrigatória nos casos em que o segmento intestinal remanescente é menor que 50 centímetros. A cirurgia no tratamento da síndrome do intestino curto tem como objetivo retardar o trânsito por meio da confecção de válvulas intestinais ou inversão intestinal. Outra alternativa cirúrgica mais recente consiste no transplante intestinal.

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Trauma de Cólon

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Savino Gasparini Neto

INTRODUÇÃO A história do trauma colônico confunde-se com a do trauma do abdome. Acompanhandose a evolução do tratamento observam-se grandes transformações em pouco tempo. Tais transformações variaram desde simples observação contemplativa dos traumatizados do abdome antes do início do século anterior, passando pelo mandatório tratamento cirúrgico dos ferimentos que violavam a cavidade abdominal, até o tratamento conservador dos dias atuais, preconizado por centros especializados que dispõem de tecnologia no estudo de imagens e semiologia armada, como a videoendoscópica, com grande potencial terapêutico através de métodos poucos invasivos. Nos traumas fechados ou abertos (feridas e contusões) do tronco, órgãos intra-peritoneais estão comprometidos até que se prove o contrário, tornando-se grande desafio, tanto no diagnóstico como no tratamento. principalmente em pacientes que não apresentam sinais © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ou sintomas tão evidentes que autorizem imediata exploração cirúrgica. Em passado não muito remoto, a atitude contemplativa dos ferimentos penetrantes e do traumatismo abdominal e torácico ou, mais corretamente, do tronco, mantinha a mortalidade proibitivamente alta. Nessa modalidade de trauma, principalmente a morbidade e as complicações infecciosas eram e continuam sendo diretamente proporcionais ao comprometimento do tubo digestivo, sendo a lesão colônica a vilã mais temida. Mesmo nas operações bem conduzidas, realizadas em tempo hábil e por equipes bem treinadas e equipadas, as complicações devem ser esperadas. Lesões com solução de continuidade da parede colônica, em qualquer ponto anatômico intra ou retroperitoneal, exigirá intervenção cirúrgica precoce. O estudo das complicações e altos custos, além da qualidade de vida dos estomatizados, está induzindo o tratamento definitivo, 159

tendência atual, inclusive naqueles portadores de ferimentos graves dos cólons que requeiram uma ressecção.

DIAGNÓSTICO Quase todos os eventos traumáticos que comprometem os cólons são do tipo penetrante ( 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo

Vascular

Lesão venosa justa-hepática (isto é, veia cava inferior retro-hepática/central veias hepáticas (tronco)

Vacular

Avulsão hepática

pacidade de regenerar-se após ressecção se restarem 20% de parênquima normal. O pedículo, no ligamento hepatoduodenal, contém o ducto biliar principal e duas fontes de aporte sangüíneo: a artéria hepática e a veia porta. Esta última conduz 75% de sangue para o fígado, com saturação de O2 de 10% a 68%. Isto explica por que a ligadura da artéria hepática não leva à isquemia e necrose do fígado. Em 25% dos casos há anastomoses entre os ramos direito e esquerdo dessa artéria. Cada ramo da veia porta dentro do fígado é acompanhado por divisões da artéria hepática e ductos biliares formando o conceito de lóbulo hepático como base da arquitetura do órgão, consistindo de uma tributária central da veia hepática e na periferia um trato portal contendo subdivisões de ducto biliar, 174

veia porta e artéria hepática. Colunas de células hepáticas e sinusóides ligam os dois sistemas. Depois de metabolizado nos hepatócitos, o sangue converge para as veias centrolobulares e estas se unem para formar as veias supra-hepáticas. As três veias supra-hepáticas não mostram, em estudos microscópicos, comunicações entre si, mas as técnicas com corrosão do parênquima revelam intercomunicações desses ramos. A pressão necessária para demonstrá-las é bem acima da fisiológica. A ligadura de uma veia supra-hepática pode elevar a pressão da veia obstruída que faz com que se abram colaterais entre essa veia ligada e outra supra-hepática. Também a venografia post mortem em fígado humano evidencia intercomunicações entre ramos direito e esquerdo de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

supra-hepáticas. Tais achados permitem concluir que a ligadura de uma veia supra-hepática no trauma é exeqüível sem risco de estase no segmento correspondente, caso não haja possibilidade de reconstituição vascular. O conhecimento da segmentação hepática estabelecida por Couinaud (Fig. 18.1) permite ressecções segmentares ou lobares anatômicas, mas, no TH, é pouco usado porque resseca o tecido viável. Ao contrário, o desbridamento resseccional retira só tecido inviável e poupa todo tecido viável. Não há evidência de comunicação entre ductos biliares, intra ou extra-hepáticos, o que implica em complicação grave na ligadura de um deles, que pode levar à fístula ou atrofia posterior. A veia cava inferior (VCI) na porção retrohepática tem curso de 8 a 10cm de extensão, possui como tributárias diretas do fígado seis a oito veias curtas e finas e recebe no seu extremo superior as três veias supra-hepáticas que descrevem um curso extra-hepático de cerca de 2cm. A ferida da porção retro-hepática da VCI no trauma aberto ou a rotura no trauma fechado, pela hemorragia que pode produzir, aumenta sobremodo o risco de morte no TH. Essa lesão corresponde aos graus V e VI das AAST, revisão 94.

LESÕES ASSOCIADAS A associação de lesão intra-abdominal ou extra-abdominal aumenta a morbimortalidade com relação a seu grau de gravidade e seu número. A experiência num mesmo hospital durante 35 anos dá um quadro dessas associações É fundamental a distinção entre trauma fechado e aberto. Em 6.166 pacientes com trauma abdominal tratados no Hospital Getúlio Vargas, Rio de Janeiro, entre 1955 e 1989 (Tabela 18.2), quando a conduta operatória era a norma, houve comprometimento do fígado em 1.687 (27,3%) pacientes. Destes, 389 foram vítimas de trauma fechado (23%) e 1.298 de trauma aberto (76,9%). Quanto ao sexo, os homens corresponderam a 85% do total. Quanto à faixa etária 71,7% dos pacientes tinham idade entre 20 e 40 anos, e somente 6,5% tinham mais de 60 anos. As lesões associadas intra-abdominais no TH ocorreram em 72,6% nos casos de trauma aberto e em 23% de trauma fechado. As lesões associadas de vísceras ocas em TH ocorreram apenas em 12% dos traumas fechados em comparação com 64,2% dos traumas abertos. Esse achado mostra que no trauma fechado a incidência de comprometimen-

Fig. 18.1 — Segmentação hepática conforme Couinaud.

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to de víscera oca é sensivelmente menor do que no trauma aberto. O tratamento conservador não pode ser empregado na presença de dano à víscera oca. A VCI foi lesada em 4,8% do trauma aberto e em 3,6% do trauma fechado. É difícil saber quantos morrem antes de chegar ao hospital por causa da lesão de VCI retro-hepática. No trauma aberto por projétil de arma de fogo o local da VCI comprometido pode ser fora do segmento retrohepático. O comprometimento de cólon ou estômago no trauma fechado do abdome denuncia alto grau de energia cinética liberada e, em conseqüência, alta mortalidade na presença dessas lesões. As lesões extra-abdominais encontradas com o TH por mecanismo aberto e fechado foram, respectivamente: 1. tórax: 27,55 e 20,8%; 2. crânio e medula espinhal: 20,8% e 2,4%; 3. extremidades: 6% e 18,8%. O comprometimento do sistema nervoso central é a causa de morte mais freqüente no trauma fechado.

Tabela 18.2 Hospital Getúlio Vargas - RJ Trauma Abdominal 1955-89 Trauma do fígado

1.687 casos (Hospital Getúlio Vargas) (total)

Trauma aberto

1.298 casos

Trauma fechado

389 casos

Lesões associadas

Percentuais

No trauma aberto (ferida)

72,6%

Diafragma

31,5%

Estômago

23,4%

Cólon

17,4%

Rim

16,5%

Jejuno e íleo

12,5%

Baço

7,2%

Duodeno

6%

Pâncreas

5,6%

Veia cava inferior

4,8%

Vesícula biliar

4,8%

No trauma fechado (contusão)

23%

ETIOPATOGENIA

Baço

24,4%

Diafragma

7,7%

O trauma aberto ocasiona lesão por mecanismo direto, atingindo a estrutura que se encontra à frente, em geral a que ocupa maior área. Enquanto a arma branca tem efeito relacionado com rapidez apenas do gesto de atacar, limitado ao trajeto de penetração ou à sua manipulação, os projéteis, quanto mais velozes, mais comprometem os tecidos em torno do trajeto e, se tiverem capacidade de fragmentação, podem atingir ainda mais a área visceral e estruturas vizinhas. Predominam lesões de vísceras ocas, principalmente tubo digestivo, cujo conteúdo produz maior irritação peritoneal. Por isso, o abdome geralmente revela-se indicativo de cirurgia. Também de acordo com o mecanismo, no trauma fechado do abdome com TH, há cerca de três vezes menos lesões associadas intra-abdominais do que no trauma aberto (23% para 72,6%) Ao contrário, as lesões associadas extra-abdominais no TH por me-

Rim

7,5%

Jejuno e íleo

5,6%

Veia cava inferior

3,6%

176

Duodeno

2,5%

Vesícula biliar

2,5%

Mesentério

2,5%

Pâncreas

2%

Cólon

0,7%

Estômago

0,7%

Lesões extra-abdominais

Porcentuais

Trauma fechado (contusão) Crânio e medula espinhal

20,7%

Tórax

20,7%

Membros superiores e inferiores 18,8% Trauma aberto Tórax

27,5%

Membros superiores e inferiores 8% Crânio e medula espinhal

2,4%

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canismo fechado (total de 60,2%) são quase o dobro do que no aberto (total de 37,4%). O trauma fechado é de mecanismo indireto, o objeto contundente atua em choque contra a parede abdominal e a energia cinética liberada causa danos de acordo com a sua intensidade e com a consistência do parênquima, a resistência do envoltório da víscera e os meios de fixação desta. Não havendo lesão de víscera oca, o exame clínico do abdome geralmente não revela irritação peritoneal tão evidente como a produzida por conteúdo entérico ou gástrico. Na hemorragia maciça pode haver distensão abdominal.

DIAGNÓSTICO No atendimento inicial, o objetivo é identificar e tratar situações que colocam a vida em risco, sem a intenção de firmar diagnóstico nessa fase. As situações críticas de hemorragia maciça, como as de grandes vasos abdominais, são avaliadas nesse momento e podem requerer laparotomia imediata. Se, ao contrário, o paciente responde ao tratamento inicial e estabiliza, passa-se ao exame secundário, que é efetuado detalhadamente. Assim que as condições permitem, procura-se identificar a origem de provável sangramento. O paciente é examinado da cabeça aos pés. Pesquisadas e definidas as possibilidades de lesões extra-abdominais, equacionado o tratamento, mantém-se a vigilância. O abdome deve ser examinado minuciosamente, mesmo que os sinais externos não sejam evidentes. O exame clínico deve ser cuidadoso e, se preciso, repetido até esclarecer completamente sobre a existência e localização de lesão interna. No trauma aberto, há menos dúvida no diagnóstico. A irritação peritoneal é mais evidente quando há lesão de víscera oca, principalmente tubo digestivo. Ao mesmo tempo, quando se trata de projétil de arma de fogo, a localização do orifício de entrada relacionado com o de saída pode pressupor o trajeto e os prováveis locais atingidos. Se há marca de mais de um projétil deve haver maior © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

quantidade de danos. É mais grave ainda a situação quando se trata de vítima de um projétil de maior calibre e alta velocidade. A lesão por arma branca tem levado a dúvidas sobre a conduta na literatura, pois há relatos de não haver lesão interna em mais de um quinto dos pacientes. Praticamente, a dúvida mais importante a ser resolvida é se há penetração ou não no peritônio. As armas brancas que perfuram peritônio poucas vezes não ferem alguma estrutura interna. Alguns exames auxiliares podem elucidar sobre a indicação de cirurgia nesses casos. De início o objetivo é saber se há penetração, a seguir se há lesão interna, depois, se possível, identificar qual ou quais são elas. O trauma fechado oferece mais possibilidade de dúvida no exame clínico. A irritação peritoneal nem sempre é clara, um sangramento hepático pode ser bloqueado, um hematoma intra-hepático ou subcapsular pode manter-se estável ou progredir e romper. Essa ruptura pode ser parcial e tornar-se tamponada mas pode levar a hemorragia maciça. Até hematomas retro-hepáticos oriundos de lesões de VCI podem ser parcialmente contidos, mas a ruptura de muitos destes leva à morte. Quando encontrados não rotos, a exploração pode ser catastrófica.

EXPLORAÇÃO PENETRAÇÃO

DA

FERIDA

PARA

ESCLARECER

O abdome pode ser dividido em a) anterior, b) flancos e c) costas, além da área tóracoabdominal sob o gradil costal. Ferrada e Birolini dizem o necessário, em poucas palavras, sobre a exploração das feridas nessas áreas: “As feridas na região anterior, entre as linhas axilares anteriores, são facilmente exploradas para determinar penetração; no flanco, entre as linhas axilares anterior e posterior, a exploração é muito difícil e não é confiável; nas costas, entre as linhas axilares posteriores, a penetração é impossível de se determinar devido à espessura da musculatura.” Esses autores citam Demetriades e Oreskovich e col. para concluir que, por essa razão, as feridas 177

de flancos e costas não são exploradas e são consideradas penetrantes a menos que sejam obviamente superficiais.

EXAMES AUXILIARES Lavado Peritoneal Diagnóstico De fácil execução, o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) tem 98% de sensibilidade para hemoperitônio, mas não informa sobre a origem do sangramento, nem sobre a presença de lesões retroperitoneais. É criticado por ter induzido à cirurgia em alguns casos de hemorragia já controlada espontaneamente e em outros, de efração visceral pouco significativa. É positivo para sangramento oriundo de mesentério, mas não informa sobre essa origem. Com hemoperitônio de até 75ml pode ser positivo. Pode informar se a hemorragia está diminuindo se houver clareamento na colheita do líquido peritoneal e o exame for repetido pouco tempo depois. Sua indicação definida é no trauma fechado. Quando há dúvida de lesão de víscera oca, pela tomografia computadorizada (TC) ou pela ultra-sonografia (US), o LPD pode esclarecer, à microscopia, pela presença de fibras digestivas, bile e amilase. Se for realizado algumas horas após o trauma, o número de leucócitos pode aumentar. O LPD é uma pequena cirurgia de fácil execução. Sob anestesia local, pratica-se incisão de 2cm na linha média no encontro do terço superior com o médio, após cateterizar a bexiga e sondar o estômago. Disseca-se até chegar ao peritônio, que é pinçado e aberto, introduz-se um cateter de diálise peritoneal em direção à pelve, e se sair sangue em quantidade acima de 10ml é considerado positivo, caso contrário, injetam-se 10ml/kg de Ringer lactato no peritônio, espera-se por 5 a 10 minutos, e deixa-se drenar o líquido por sifonagem. O diagnóstico macroscópico positivo é configurado com líquido francamente corado por sangue, ou por exame microscópico, que revela hemácias acima de 100.000/mm3 e leucócitos mais 178

de 500/mm3. O cotejo com a US é tema em discussão, e, para instituições que não dispõem de US, o LPD continua como meio auxiliar importante para pacientes instáveis ou com lesão do sistema nervoso central. Seu uso é controverso no trauma aberto, quando pode ser empregado para detectar lesão do diafragma ou penetração de ferida abdominal, segundo Ferrada e Birolini.

Ultra-sonografia A US já era de uso rotineiro na Europa, conforme Boulanger, há mais de 20 anos, quando começou a ser difundida nos EUA. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) mostra que a US faz parte do atendimento inicial em muitos centros nos EUA, utilizada pelo próprio cirurgião. O FAST baseia-se em uma visualização quádrupla: 1. transdutor colocado em posição subxifóide, para cima e para a esquerda, para examinar o saco pericárdico e detectar hemopericárdio; 2. transdutor em posição subcostal direita na linha axilar anterior, dirigido para cima e da direita para a esquerda, em direção ao espaço de Morison, onde o sangue intraperitoneal pode interpor-se entre fígado e rim direito (Fig. 18.2); 3. posterior esquerdo, atrás da linha axilar posterior esquerda, na direção do espaço virtual esplenorrenal, que pode ser dissociado pela presença de sangue; 4. suprapúbico, dirigido para baixo para focar o fundo de saco de Douglas e pesquisar a presença de sangue entre a bexiga e as alças vizinhas. A US apresenta sensibilidade de 97%, quase igual à do LPD, mas tem sobre este a vantagem de mostrar e calcular volume de hematoma intra-abdominal e coleções viscerais, como do fígado, incluindo hematoma subseroso ou profundo. É de rápida execução, não-invasivo, barato com relação à TC, não irradia, pode ser repetido várias vezes, pode ser dominado em seu manejo pelo cirurgião, e a sua melhora crescente torna-o cada vez © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 18.2 — US — Hemoperitônio visualizado no espaço virtual hepatorrenal de Morison.

mais nítido em revelar lesões até retroperitoneais. Os aparelhos portáteis permitem exame à beira do leito, dispensando o transporte do paciente para o Serviço de Radiologia. A síntese do valor do US é a expressão “a sonografia é o estestoscópio do cirurgião”.

Tomografia Computadorizada A TC só deve ser empregada em paciente estável. Tem a vantagem de alto acerto em detectar hemoperitônio e em poder informar sobre presença e tipo de lesões intraviscerais e retroperitoneais com mais nitidez do que a US. Pode determinar grau e localização de dano hepático e servir de guia para tratamento conservador. A TC tem a desvantagem de requerer tempo e transporte. O tempo já diminuiu bastante com os tipos mais modernos de aparelhos helicoidais, que permitem exames completos em 5 a 10 minutos, quando classifica o grau de comprometimento hepático, pesquisa lesões associadas de vísceras maciças como baço ou rim, com alta sensibilida© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

de. Não mostra o mesmo grau de acerto para determinar comprometimento de víscera oca e isto pode causar falha no tratamento conservador do TH. A TC tem custo alto e não é disponível em todos os hospitais. Atualmente a instituição que não dispõe de TC não deve ter programa de tratamento conservador no TH. Os progressos e perspectivas da TC também são vastos. A TC portátil já existe em muitos hospitais do mundo, e em Maryland, Mirvis já a utiliza no atendimento inicial, CTI e sala de operação. Atualmente a TC tem sua grande aplicação tanto no diagnóstico inicial, como no tratamento conservador do TH por trauma abdominal fechado. Uma grande experiência com esta conduta, de Pachter e Knudson, citada por Knudson e col., mostra a distribuição do TH de acordo com o seu grau: 19% dos pacientes apresentavam grau I; 31% grau II; 36% grau III; 10% grau IV e 4% grau V. Desses, quatro pacientes sofreram angioembolização, dois apresentaram hemorragia que obrigou à cirurgia e faleceram, dois foram reoperados por lesão de duodeno e de íleo e recuperam-se. O índice de sucesso foi de 98,5%. No trauma aberto, a TC ainda não tem papel definido em virtude das falhas em reconhecer danos de vísceras ocas. Pachter e col. citam trabalho de Marx e col., revelando que de 35 pacientes com ferida de parede anterior de abdome produzida por arma branca, inicialmente avaliados pela TC, 85,7% eram falso-negativos. Por isso no trauma aberto ainda há espaço para esclarecimento com o uso do LPD e da VL.

Videolaparoscopia A VL tem indicação no trauma aberto para pesquisar se a ferida é penetrante de peritônio. Se a ferida não é penetrante, o paciente pode ser mantido em observação por um ou dois dias. Se for penetrante e encontrar-se lesão interna, ela pode ou não ser tratada por VL. A exploração por VL da cavidade pode ser enganosa para lesão de víscera oca, intra ou retroperitoneal. Se há penetração e não se 179

encontra lesão visceral, pode-se optar por laparotomia ou observação. A penetração, ou seja, a presença de orifício de entrada no peritônio deve subentender comprometimento interno até prova em contrário. Segundo Zantut e col., em estudo multicêntrico, com 510 casos, de trauma aberto de abdome, sendo 310 por arma branca e 194 por projétil de arma de fogo, a VL evitou a laparotomia exploradora em 277.

TRATAMENTO Depois do atendimento inicial, o paciente pode apresentar-se estável ou instável. O que continua instável deve ter perdido ou continua perdendo maior quantidade de sangue do que está sendo reposto. No trauma aberto ou fechado, se a instabilidade continua e o exame mostra abdome cirúrgico, não há o que discutir e a operação se impõe. Outros pacientes respondem à reposição inicial, mas voltam a ficar instáveis, porque a hemorragia não cessou ou retornou. Até há 10 anos, a conduta era cirúrgica para todos os casos. Os tipos de cirurgia até então praticados serão citados para cotejálos com a conduta atual em que a mudança maior foi no tratamento do trauma fechado, que pode ser conservador em 50% a 80% dos casos. De 1955-89, em 1.687 casos tratados cirurgicamente no Hospital Getúlio Vargas, os recursos foram: 1. ligaduras e suturas com pontos separados de aproximação, incluindo os casos de digitoclasia e ligaduras isoladas, perda de tecido obrigando a desbridamento resseccional limitado: 1.296 (76,3%); 2. sem ato operatório sobre o fígado, com lesão hemostasiada, com ou sem drenagem: 280 (13,6%); 3. ressecção de área igual igual ou maior que um segmento: 43 (2,5%); 4. ligadura da artéria hepática em tronco ou ramo direito ou esquerdo: 40 (2,3%); 5. tubo com balão em ferida em túnel: 18 (1,06 %); 180

6. operações não concluídas por óbito na sala de operação: 30 (1,77%). O tratamento atual está mudando principalmente com a tendência conservadora no trauma fechado em instituições com recursos para tal.

TRAUMA FECHADO O paciente pode responder ao atendimento inicial e tornar-se estável, mas pode não responder e continuar instável. Neste último caso, se apresentar abdome cirúrgico, vai para a sala de operações, tratado conforme os achados (Fig. 18.3). Se o paciente se encontra estável mas com sinais de irritação peritoneal, está indicada a cirurgia. Se o paciente se encontra estável, após reposição de sangue de até quatro unidades, de acordo com Richardson, pode ser orientado para o tratamento conservador. A primeira medida então é a TC. A TC helicoidal conforme Pachter e col., pode em 5 a 10 minutos: 1. delinear a extensão anatômica da lesão; 2. quantificar o volume de sangue na cavidade peritoneal; 3. detectar seguramente a presença de lesões intra e retroperitoneais. Há quase uma seleção natural ditada pelo grau de gravidade: os graus IV e V somados correspondem a 14% dos que são tratados conservadoramente. O pré-requisito para selecionar o paciente para o tratamento conservador no trauma fechado com TH é apresentar estabilidade hemodinâmica desde o início ou atingir esta estabilidade com quantidade de sangue não superior a quatro unidades e mantê-la só com infusão salina em gotejamento de moderada velocidade. O tratamento conservador, inicialmente, deve selecionar os pacientes pelos critérios expostos. A TC é realizada logo a seguir. O controle com TC ocorre geralmente 24 a 48 horas após e no quinto ou sétimo dia. Os graus I a III são de mais fácil controle e alguns autores já discutem se é obrigatório seu seguimento com TC. É possível que em breve © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Trauma fechado

Atendimento inicial Trauma do fígado

Estável

Abdome indefinido

Abdome cirúrgico

ou

ou

LPD

US

Sem Sem Sem hemo- hemohemoperitônio peritônio peritônio

Observa

Instável

Microscopia

LPD Microscopia fibradig. bile

US

Abdome cirúrgico

Cirurgia

LPD ou US

Sem hemoperitônio

Hemoperitônio

Cirurgia

Abdome indefinido

Hemoperitônio

Microscopia TC

Fibradig. bile

Lesão de víscera oca

Lesão de Lesão de fígado fígado I-II-III IV-V-VI

Cirurgia

Pesquisa hemorragia outros locais

Negativa Positiva

Tratamento conforme a causa

Fibra digestiva bile

Cirurgia

Cirurgia Cirurgia

Tratamento conservador

Cirurgia

Fig. 18.3 — Algoritmo do trauma fechado.

seja indicada para avaliação a US tridimensional. Os pacientes devem ser monitorizados em unidade intensiva pelo menos por dois dias e depois em unidade semi-intensiva. Os pacientes com lesões IV e V devem ser mantidos mais tempo e só cerca de 10% a 15% deles podem ser tratados conservadoramente. Se o paciente no tratamento conservador, a qualquer momento apresenta sinais de lesão de víscera oca ou de ressangramento, é levado à cirurgia. Richardson comenta na discussão de seu trabalho que costuma usar no acompanhamento o laparoscópio para lavar a cavidade e aspirar bile e sangue, que têm relação com o estado de SIRS. Esta conduta laparoscópica que retira da cavidade grande © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

parte do que extravasa e pode contaminar a cavidade peritoneal, é preventiva da infecção e diminui, possivelmente, o estímulo à resposta dos mediadores. Com relação à quantidade de sangue transfundida no tratamento conservador, Croce e col. relatam que se situou em média em 1,9U, e que os pacientes operados consumiram o dobro. Entretanto, isto está de acordo com a gravidade dos casos, pois os pacientes operados são os instáveis, os que perderam mais sangue.

TRAUMA ABERTO Paciente com trauma aberto de abdome, com instabilidade hemodinâmica, que não 181

responde à reposição adequada e apresenta sinais de sangramento intra-abdominal ou de irritação peritoneal, deve ser encaminhado ao centro cirúrgico. O paciente que mostra ferida de abdome por projétil transfixante ou mais ainda, transfixante no sentido transverso, tem indicação formal de laparotomia. Ferida por arma branca com repercussão abdominal evidente tem a mesma indicação exploratória (Fig. 18.4, algoritmo de trauma aberto). No trauma aberto em paciente instável, com esse achado, não há o que esperar, a ci-

rurgia está indicada. Se não há esse encontro, o exame de escolha inicial para estabelecer se há penetração intraperitoneal em abdome pobre de sinais clínicos é a VL. Se ela revela penetração em paciente instável, a conduta a seguir deve ser a laparotomia. No futuro talvez se possa tratar tais casos também por VL. Se não há VL, a LPD pode ser indicada, e se demonstrar hemoperitônio, a operação deve ser o próximo passo. Se não houver hemoperitônio mas a microscopia do LPD revelar fibras digestivas, bile, amilase, está configurado o diagnóstico de lesão de tubo digestivo e a ci-

Trauma aberto Atendimento inicial Trauma de fígado

Estável

Abdome indefinido

Projétil

Orifício entrada tronco

Instável

Abdome cirúrgico

Abdome indefinido

VL Sem VL

Faca

Orifício entrada abdome

Abdome cirúrgico

Orifício entrada tórax

Lesão

Tratar por VL

Procurar outros locais de hemorragia

Cirurgia

Laparotomia

Positivo Negativo

Rx

Tratar conforme local

Rx Projétil no abdome

Ausência projétil no abdome

VL

Cirurgia

Lesão diafragma

Não-penetrante Penetrante Observar

LPD

Sem HemoHemoSem Projétil Penetrante hemo- peritônio peritônio hemono abdome peritônio Não-penetrante peritônio

VT Cirurgia

VL

ou US

Cirurgia

Cirurgia

Cirurgia

Rever outros locais Cirurgia

Cirurgia

Microscopia fibradig bile

Observar

Cirurgia

Fig. 18.4 — Algoritmo do trauma aberto.

182

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rurgia está indicada. Se a opção foi a US, em caso de hemoperitônio, a cirurgia indica-se. Se não há hemoperitônio, a possibilidade de dano a tubo digestivo não fica esclarecida. Mas ela não justifica a instabilidade, que deve voltar a ser procurada fora do abdome. Os pacientes instáveis são um problema de urgência, e causados quase sempre por sangramento em qualquer parte do corpo. É preciso argúcia e atenção para não deixar sem diagnóstico lesão fora do abdome que possa estar causando instabilidade. O retroperitônio não deve ser esquecido. O comprometimento de grandes vasos deve ser pesquisado. O projétil é causador de 90% dos traumas de grandes vasos. No trauma aberto do abdome, com paciente estável, se o abdome não mostra sinais evidentes de irritação peritoneal, pode-se seguir um roteiro segundo alguns dados. Quando se trata de projétil, a radiografia simples de abdome, pelo menos em duas posições, pode demonstrá-lo. Com a imagem de um ou mais projéteis na cavidade abdominal, a laparotomia está indicada, mesmo que não se encontre TH, mas outra lesão. Se o projétil é transfixante de abdome, a cirurgia também está justificada, sem exame radiológico. Se o exame radiológico em casos de projétil é negativo e o exame do abdome não mostra irritação peritoneal, a VL é indicada. Se não revelar penetração, observação e acompanhamento. Se revelar penetração, indica-se cirurgia. Alguns laparoscopistas desejam explorar a cavidade por VL. Em mãos treinadas essa opção pode ser seguida. Quando se trata de arma branca, quando o orifício de entrada é o abdome, sem sinais de irritação peritoneal, a VL é indicada. Se a ferida é não-penetrante, observação e acompanhamento. Se é penetrante, laparotomia exploradora. Caso o cirurgião tenha treino adequado em VL pode explorar a cavidade e até tratar alguns casos por VL. Se a entrada da arma branca é pelo tórax, a videotoracoscopia (VT) é indicada. Examinado e definido o tratamento do tórax, examina-se o diafragma, se apresentar ferida, está indicada laparotomia exploradora. A VL © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pode examinar a cavidade peritoneal e tratar de algumas lesões menores, encontrar dano hepático já sem sangrar. Se sangra pouco, permite hemostasia, caso se encontre lesão mais grave indica-se a laparotomia. No trauma aberto de abdome, em paciente estável, com penetração de cavidade, por projétil de arma de fogo ou arma branca e sinais de irritação peritoneal, não há o que esperar, a laparotomia exploradora se impõe. Em casos especiais, quando se dispõe de VL, ela pode ser indicada nesse grupo de paciente, e se uma lesão de fígado é encontrada, pode estar bloqueada, e não se deve desfazer esse bloqueio, mas se há pequeno sangramento a VL pode resolver, bem como explorar a cavidade. Se o paciente foi ferido por arma branca e o orifício de entrada é o abdome, incluindo região tóraco-abdominal, a VL está indicada, como acima dito. Ela pode nesses casos, permitir sutura diafragmática, exploração de lesões hepáticas e também da cavidade abdominal.

RECURSOS CIRÚRGICOS HEPÁTICO

NO

TRAUMA

O TH com sangramento à exploração cirúrgica requer hemostasia com a máxima brevidade. Pode-se dizer que há medidas de hemostasia temporária e definitivas. As temporárias visam interromper a perda sangüínea e evitar os efeitos deletérios do choque prolongado. Em vez de procurar outros meios de tratamento é necessário parar a hemorragia. Há vários recursos para tal, alguns usados somente no ato operatório porque em seguida outros meios, definitivos, tratam diretamente dos focos de hemorragia. Alguns processos temporários podem permanecer após a cirurgia, até serem retirados depois, são os processos de demora. A hemostasia temporária e de demora inclui: 1. compressão manual com ajuda de compressas; 2. manobra de Pringle, 3. clampeamento aórtico isolado; 4. clampeamento quádruplo: de aorta, VCI acima e abaixo do fígado; 183

5. insuflação de balão intra-hepático em ferida em túnel de fígado; 6. shunts de vários tipos; 7. tamponamento hepático; 8. damage control.

Compressão Manual, com as Duas Mãos e Ajuda de Compressas Em lesões centrais, extensas, com sangramento abundante e difuso, visa parar o sangramento, a qualquer custo, enquanto se busca tratar do choque e interromper a sua cascata de efeitos. Neste momento o esforço se concentra em não deixar perder mais sangue. Quando se consegue melhora hemodinâmica, se o sangramento diminui, relaxa-se a compressão, retira-se o tamponamento e tenta-se coibir a hemorragia cirurgicamente. De início, associa-se a manobra de Pringle. Procura-se identificar cada foco de hemorragia. Pode-se empregar a manobra de Lin, com digitoclasia e ligaduras isoladas. Resseca-se tecido desvitalizado. Em casos de hemorragia mais profunda, pode-se usar a manobra de Pachter, de ataque direto à lesão, por fora dela. Quando se consegue êxito, coloca-se um patch de epíploon viável, que preenche a lacuna deixada e é suturado nas bordas da lesão hepática. Se não se consegue hemostasia, antes que o estado hemodinâmico piore, deixa-se tamponamento de demora, para ser retirado em reoperação, um a dois dias depois.

Manobra de Pringle Quando se clampeia o ligamento hepatoduodenal e o sangramento diminui bastante ou cessa, ele é originado de ramos da veia porta ou da artéria hepática. Se não cessa, provem de ramos das supra-hepáticas ou delas próprias, ou dos pequenos ramos diretos do fígado para a VCI ou, o que é mais grave, provem da própria VCI. Se há sangramento de ramos da veia porta, existe mais possibilidade de hemostasia, espontânea ou com compressão de demora. Se originada da artéria hepática, comprovada após dissecção 184

e isolamento dessa artéria, pode haver necessidade de ligadura ou de embolização arterial com mola de Cook, porque o sangramento arterial, em geral, não cessa com compressão apenas. Se o sangramento provém da VCI, todo cuidado é pouco para não desfazer o hematoma que contém a hemorragia. Geralmente, a manobra de Pringle é eficaz e a maioria das lesões pára de sangrar porque ele se origina de ramos venosos de pequeno calibre e de baixa pressão dentro do fígado.

Clampeamento Aórtico Tanto por via torácica como abdominal, é medida extrema para pacientes moribundos. A interrupção da circulação teoricamente economizaria o sangue para coração e cérebro, mas causa danos que podem ser fatais nos outros setores. A sobrevida com o clampeamento situa-se entre 1% e 3%. Ela só se justifica mesmo porque são pacientes com mínimas chances de recuperação e um deles que escape com vida justifica essa tentativa de salvar.

Clampeamento Quádruplo Requer monitorização com cateter de Swan-Ganz. É uma exclusão vascular que, em pacientes com hipovolemia acentuada, causa arritmia e parada cardíaca ou necrose tubular aguda. Uma modificação seria fazer o clampeamento triplo inicialmente e deixar a aorta para “clampear” no final, mas mesmo assim os resultados são decepcionantes.

Balão Intra-hepático Usado em feridas em túnel causadas por projétil transfixante é um processo simples e que dá resultados satisfatórios. Cerca de 90% dessas feridas param de sangrar espontaneamente e o cuidado maior com elas é de não suturar as duas bocas. Quando não param de sangrar, a introdução de um balão que é insuflado depois de colocado faz compressão de dentro para fora e leva a hemostasia. Pode ser improvisado na sala de operação, confor© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

me Paes Leme e Morimoto, a partir de um dreno de Penrose sem gaze e com cateter introduzido e amarrado nas duas extremidades, o que permite enchê-lo com soro sob pressão. A saída é em contra-abertura lateral, programando esvaziamento no quarto dia e retirada no quinto.

Os “Shunts” são, como já Comentado, “Mais Descritos do que Usados” Só têm uma indicação: a lesão de VCI retro-hepática. Não têm efeito em sangramento de veias supra-hepáticas nem sobre ramos arteriais. Podem ser de vários tipos: 1. transatrial direito, de Schrock, com toracotomia direita, bolsa confeccionada no átrio direito, introdução de tubo até a VCI infra-hepática, fixação nesta com cadarços acima e abaixo do fígado; 2. transatrial com balão próprio de Mays, que dispensa cadarços; 3. infra-renal, com cateter endotraqueal, conforme Pilcher, 4. infra-renal, com balão de Foley, conforme Madding; 5. safeno-femoral, conforme Pilcher, Moore e Rovito. Buckman e col. afiançam que os problemas mais calamitosos com o controle inicial da hemorragia da VCI retro-hepática são aqueles que ocorrem após grande mobilização do fígado e descompressão de lesão na VCI. Prosseguem dizendo que esse desastre pode ser evitado quando se procura reforçar as estruturas capazes de tamponar o local de sangramento ao contrário de destruí-lo pela mobilização do fígado. O controle do sangramento deve ser conseguido com tamponamento. Não há resultados que amparem o uso de shunts para tentar, em seguida, a sutura da VCI quando a mortalidade relatada é de 70% a 90%, conforme Burch e Cogbill.

Tamponamento com Compressa Processo antigo de coibir a hemorragia sem agir sobre a sua origem, foi abandona© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

do após a segunda guerra. No entanto, em casos em que nenhum meio detinha o sangramento, principalmente discrasia, recomeçou a ser usado. Na experiência do Hospital Getúlio Vargas, conforme estudo, foi empregado na cirurgia do TH em 2,2% dos pacientes. Entre as indicações para sua utilização estão: a) prevenção de coagulopatia após tempo demorado de choque; b) presença de hematoma retro-hepático por ruptura de VCI; c) hematoma hepático subcapsular roto; d) extensa ruptura central ou bilobar do fígado. Quando se prolonga a tentativa de parar o sangramento, é o seu momento de emprego. Hipotensão, hipotermia e acidose são uma combinação que pode ser fatal, dependendo do tempo que durem. Colocam-se compressas secas sobre o fígado até preencher o espaço entre ele e o diafragma. Há uma medida ideal entre comprimir demais e levar à síndrome compartimental ou de menos e não lograr hemostasia. Deve-se encaminhar o paciente para CTI e monitorizar a pressão intra-abdomial. Para evitar que a compressa aderida ao fígado cause sangramento na retirada, pode-se usar interposição de plástico steri-drape entre as compressas e o fígado. A remoção das compressas em até 48 horas tem possibilidade de sepse em 16% dos casos, e em 60% quando depois de quatro ou cinco dias, segundo Degianis.

“Damage Control” É uma aplicação do tamponamento com compressa em paciente que pode ter lesões não só do fígado, como também de outras vísceras, e o ato constitui uma laparotomia abreviada. Consta de uma seqüência operatória modificada em que a prioridade é a hemostasia e depois controle do derrame de fezes e urina na cavidade, evitando-se ressecção e reconstrução. No controle das lesões associadas de intestino, delgado ou 185

grosso, utiliza-se sutura contínua em um plano e se houver stappler é o ideal pela rapidez. Não se deixa colostomia. Segue-se um período de reanimação em CTI e posteriormente se leva à operação programada. É preciso antecipar-se à indicação em fase tardia. A decisão ideal é a precoce. Situações como: a) padrão da lesão; b) associação de trauma de grande vaso com víscera oca ou maciça; c) lesão hepática de alto grau; ou d) fratura pélvica aberta são citadas por Hirshberg e Walden como sinais de alerta no início da operação. O tamponamento de modo geral não tem efeito sobre hemorragia de origem arterial. O fechamento da parede deve ser de tal ordem que não aumente a pressão intraabdominal. Utiliza-se um frasco plástico como a bolsa de Bogotá para deixar a sutura sem tensão. A pressão intra-abdominal deve ser monitorizada após a laparotomia abreviada.

Hemostasia Definitiva A hemostasia definitiva pode ser conseguida após algumas manobras temporárias referidas, como as que permanecem por alguns dias. O tamponamento pode levar à parada definitiva de sangramento comprovada na reoperação. A hemostasia espontânea pode ser definitiva em muitos casos de TH. Enquanto nos fechados a associação baixa de lesões de vísceras ocas favorece o tratamento conservador, no trauma aberto, devido ao número elevado de lesões associadas de tubo digestivo ao TH a possibilidade de tratamento é pequena e essa conduta conservadora é reservada para casos especiais. A hemostasia definitiva consta de: a) processos temporários: 1. balão intra-hepático em ferida em túnel do fígado; 2. tamponamento com compressa; 3. damage control, já descrito. 186

b) processos definitivos: 1. digitoclasia a Lin e Tung, com ligaduras individualizadas de vasos e ductos; 2. desbridamento resseccional, com retirada de tecido inviável e ligaduras individualizadas; 3. tamponamento fixo com epiploon viável a Stone e Lamb, após desbridamento e hemostasia possível; 4. ligadura da artéria hepática, tronco ou ramos, conforme Stone e col., mas só indicada devidamente com comprovação de dano à própria artéria; 5. manobra de Pachter, ataque direto à lesão, por acesso paralelo; 6. ressecção hepática regrada, restrita hoje devido a não poupança de tecido viável, pois segue metodologia anatômica; 7. transplante de fígado; 8. cola com fibrina; 9. embolização arterial; 10. tesoura e lâmina ultra-sônica para ressecção hepática; 11. tratamento de lesões associadas (Tabela 18.3).

Digitoclasia à Lin e Tung O primeiro passo é a manobra de Pringle. É indicada em lesões grau III a VI. Subentende ressecção não-anatômica poupadora de tecido viável. A abordagem à lesão começa com incisão da cápsula com bisturi elétrico, e daí em diante, conforme Lin, os dedos esmagam tecido e deixam expostos vasos e ductos que são ligados isoladamente. O controle é visual e a hemostasia é segura, seguindo planos não anatômicos, até atingir o local onde há vasos sangrando, que são pinçados e ligados também. A técnica permite chegar a planos profundos, desde que com cuidado e atenção aos reparos anatômicos. Cuidado especial deve ser tomado nos segmentos IV e V, para evitar dano aos ductos hepáticos direito e esquerdo. O comprometimento desses ductos pelo próprio trauma é um problema. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 18.3 Recursos de Hemostasia Hemostasia temporária 1. Simples a) Compressão manual b) Manobra de Pringle c) Clampeamento aórtico isolado d) Clampeamento quádruplo e) Shunts 2. De demora a) Balão intra-hepático b) Tamponamento hepático de demora c) Damage control Hemostasia definitiva a) Processos temporários de demora b) Digitoclasia a Lin c) Desbridamento resseccional d) Tamponamento fixo com epíploon a Stone e Lamb e) Ligadura da artéria hepática f) Manobra de Pachter, ataque direto à lesão g) Ressecção regrada, segmento ou lobo h) Cola com fibrina i) Transplante hepático j) Embolização arterial k) Tesoura e lâmina ultra-sônica em ressecção l) Tratamento das lesões associadas

Desbridamento Resseccional É a ressecção sem obedecer aos segmentos de Couinaud, mas aos locais lesados. É preciso cuidado para não deixar tecido isquêmico ou desprovido de drenagem ductal. A Fig. 18.5 mostra um exemplo de como a própria natureza pode indicar o que é viável ou inviável. O desbridamento aplica-se a todos os casos em que parte do parênquima teve sua nutrição comprometida e precisa ser ressecado mas sem aumentar a área a retirar como na ressecção regrada das segmentectomias ou lobectomias. Pode incluir muito do que foi dito: manobra de Pringle, digitoclasia, ligaduras isoladas, e até também conforme o tipo da ressecção, o uso de epíploon pediculado.

Tamponamento com Epíploon Viável É um recurso valioso, proposto por Stone e Lamb. É usado praticamente após um desbridamento resseccional, para tornar © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 18.5 — Desbridamento resseccional, trauma em segmento V e VI em que a isquemia desenha o local a desbridar e retirar (rotura em trauma fechado).

mais segura a hemostasia. Após digitoclasia, ligaduras isoladas, ressecção de tecido inviável, resta uma brecha onde ainda pequenos vasos e ramos biliares podem restar abertos. A saída de sangue e bile predispõe à contaminação. O epíploon é bem vascularizado à custa de vasos da grande curvatura gástrica, assim como bloqueia locais inflamados na cavidade peritoneal, pode preencher no fígado o espaço morto resultante da retirada de tecido isquemiado, com poder tamponante sobre vasos e ductos ainda abertos. O epíploon dispõe também de reservas de macrófagos que podem atuar para prevenção da infecção. Com seu uso Fabian e Croce relataram apenas 8% de abscessos em casos graves.

Ligadura da Artéria Hepática (LAH) Após sua proposição por Stone e col.18, em 1965, em hemorragia por ruptura hepática, o recurso foi usado para hemorragia do TH sem indicação definida. Diminuiu seu uso em razão de insucessos. Mas ela tem indicação lógica: quando a própria artéria é lesada ou um dos seus ramos. Como a hemorragia arterial é mais difícil de conter com tamponamento do que a venosa, a hemobilia pode advir de um TH com lesão dessa artéria que passou despercebida em cirurgia anterior. Quando um tamponamento com balão intra-hepático em ferida em túnel não coíbe 187

a hemorragia, a causa é também lesão da artéria hepática, como relatamos antes e a ligadura fez cessar a hemorragia. Nesse caso a ligadura está indicada como prevenção de complicação num caso e curativo em outro. A LAH tem indicação segura quando há lesão na própria artéria. Quando existe hemorragia em uma rotura de fígado e a manobra de Pringle faz cessar a hemorragia mas não se identifica o local do sangramento, e a seguir, quando a artéria hepática é isolada e comprimida, também cessa o sangramento, está diagnosticada a lesão da artéria, e justificada a sua ligadura. A LAH pode ser no ramo correspondente, direito ou esquerdo. O hospital que dispõe de radiologista para embolização proximal à lesão, pode usá-la, evitando a LAH de tronco ou ramo. Em nosso casos, a LAH foi realizada em 2,3% dos casos de TH.

Manobra de Pachter É o ataque direto à lesão. A seqüência dos autores é a seguinte: 1. manobra de Pringle; 2. hepatotomia do parênquima hepático normal, lateralmente à lesão; 3. digitoclasia tecidual e ligadura isolada dos vasos sangrantes e dos ductos biliares lacerados sob visão direta; 4. desbridamento do tecido inviável e cobertura do espaço ressecado com epíploon pediculado suturado nas bordas da lesão retificada. Ela reúne vários recursos mas a via de acesso é lateral à lesão.

plante propriamente dito é realizado de 6 horas a 41 horas após conforme Ringe e col.

Cola com Fibrina Substâncias como gelfoam e oxycel já foram muito usadas para hemostasia de vasos pequenos. Surgiram colas, mas algumas suscitaram dúvidas de potencial cancerígeno. Hoje a cola de fibrina incluindo concentrado de fibrinogênio, fatores de coagulação e aprotinina, inibidor da fibrinólise, pode ser um auxiliar na hemostasia, quando já foram ligados os vasos maiores mas o tempo de operação é demorado. Ela pode ser empregada nas lesões profundas, nas reentrâncias do parênquima.

Embolização Arterial Quando se dispõe da aparelhagem para arteriografia na emergência, a embolização hemostática pode ser utilizada, principalmente com mola de Cook, para ser colocada poucos centímetros antes do local. No fígado há duas indicações: 1. lesão de artéria hepática descoberta à arteriografia, no ato operatório; ou 2. em paciente com hemobilia, em quem a arteriografia descobre falso aneurisma arterial ou fístula arteriobiliar, quando a embolização cura a complicação (Fig. 18.6). Nos dois casos ela substitui a LAH.

Transplante de Fígado Esquivel e col. foram talvez os precursores. Pacientes com lesões hepáticas intratáveis são considerados candidatos a transplante. Como o órgão a ser doado não está disponível no momento, a solução adotada foi de transplante em dois tempos. Os pacientes intratáveis sofrem hepatectomia total e a seguir é executado um shunt portocava para haver retorno venoso na fase anepática e o trans188

Fig. 18.6 — Embolização arterial com mola de Cook. Menor que foi submetido à hepatorrafia apresentou hemobilia uma semana depois. A embolização fez cessar a hemorragia e evitou reoperação.

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Tesoura e Lâmina Ultra-sônica

Tratamento das Lesões Associadas

Schmidbauer e col., em 2002, defenderam o uso de aparelhagem ultracision para dissecção ultra-sônica dos tecidos com simultânea coagulação e hemostasia. O objetivo inicial era só para cirurgia por VL. A finalidade do novo recurso é diminuir a perda sangüínea ao mínimo. Os autores o usaram em 39 pacientes em cirurgia aberta, com perda de sangue média de 820ml e em dois pacientes por VL, com perda de sangue média de 50ml, relatando resultados satisfatórios que abrem perspectiva para dissecção hepática no trauma.

No TH por mecanismo fechado, as associações intra-abdominais são em menor número do que no trauma aberto. Entretanto, as extra-abdominais são em maior número no trauma fechado do que no aberto. Entre elas, a de crânio é a responsável maior pelos óbitos. O tratamento das lesões associadas intraabdominais já está descrito em outros capítulos. A prioridade de tratamento é para as lesões que sangram. A ferida de grande vaso no abdome tem prioridade. A maioria das lesões vasculares é achada no trauma aberto. No trauma fechado, a ruptura de VCI é a as-

Trauma hepático

Tratamento conservador

Cirurgia

Controle (7-10 dias) Hemostasia temporária Falha Compressão periepática

Espontânea Definitiva

Manobra de Pringle

Ressangramento

Cura

Manobras especiais Clampeamentos

Shunts

Aorta V. cava I. Quádruplo Cura Hemostasia definitiva

Sutura

Eficaz

Eficaz

Recursos especiais

Cura

Adesivos

Ineficaz

Hapatotomia à Pachter

Tamponamento com epíploon

Ligadura da Desbridamento Ressecção artéria hepática resseccional hepática

Cura

Tamponamento periepático

Controle do dano

Fig. 18.7 — Recursos cirúrgicos no trauma hepático.

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toring for early recognition and treatment of shock in high-risk trauma and surgical patients. Surg Clin North Am 76:985-997, 1996.

sociação mais possível e temida, embora seja vista em casos restritos As vísceras ocas são tratadas depois do TH.

COMPLICAÇÕES A complicação pós-operatória mais freqüente é a infecção. Coleções intraperitoneais podem desenvolver-se em cerca de 3% dos casos, de acordo com Fabian e col. Os pacientes que têm mais risco de desenvolver sepse pós-operatória, conforme vários autores entre os quais Croce e col. são os que: 1. apresentam lesões complexas; 2. requerem múltiplas transfusões; 3. apresentam lesão de cólon associada; 4. são drenados por dreno aberto; 5. mostram sinais de hemorragia persistente após a cirurgia. Todos os cuidados devem ser tomados com vistas para esses fatores na gênese da sepse. A infecção isolada da parede abdominal é mais freqüente após trauma aberto. A hemorragia pós-operatória pode ser devida a problemas de crase sanguínea em politransfundido, falhas na hemostasia, mobilização de coágulos, sangramento de origem extra-hepática. Se houver estabilidade e aparelhagem disponível, a angiografia pode ser empregada, como meio diagnóstico, e se preciso para tratamento com embolização. Em casos críticos, com instabilidade, a reintervenção deve ser imediata e com abordagem direta do foco da hemorragia, mesmo desfazendo suturas prévias. Nos casos em ela não pode ser controlada, principalmente por coagulopatia, voltase ao tamponamento e à reoperação programada. Complicações como trombose e embolia podem surgir. A hemobilia é uma rara ocorrência, já focalizada. Uma complicação tardia é a estenose de ductos biliares extrahepáticos, que pode manifestar-se por icterícia e colangite.

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Trauma Esplênico

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Carlos Alberto Cabeda Fischer Mauro de Souza Siebert Júnior

HISTÓRICO O baço é o órgão parenquimatoso mais lesado no trauma fechado do abdome e é vítima freqüente de lesão nos ferimentos penetrantes do flanco, da transição tóraco-abdominal e do dorso. Desde a primeira esplenectomia total, realizada por Regnier em 1893, até o final século XX, este era o procedimento de eleição no trauma esplênico (Esposito e Gamelli, 2000). O reconhecimento da síndrome séptica pós-esplenectomia (King e Schumacker, 1952), com mortalidade entre 50% e 80%, levou ao desenvolvimento dos tratamentos conservadores operatórios e não-operatórios a partir da década de 1980 (Cogbill, Moore e Jurkovich, 1989).

FISIOLOGIA É o principal órgão eliminador de bactérias não-opsonizadas e de partículas. Além da sua função na imunidade celular, ativa a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

síntese de IgM, IgG, responsáveis pela ativação da cascata do complemento, da tuftisina, opsonina importante para a imunidade celular, e properdina, ativador da cascata do complemento.

ANATOMIA Situa-se no quadrante superior esquerdo do abdome, em íntima relação com o diafragma, acima e póstero-lateralmente, o estômago, medial e anterolateralmente, a adrenal e o rim esquerdos, póstero-medialmente, o ligamento frenocólico, inferiormente e a parede do tórax, lateralmente. É fixado, mais ou menos frouxamente, por oito ligamentos. São mais importantes os ligamentos esplenogástrico e esplenorrenal. Os demais são o esplenofrênico, o esplenocólico, o folheto pré-esplênico, o esplenopancreático, o frenocólico e o pancreático-cólico. É irrigado pela artéria esplênica, ramo do tronco celíaco, que se divide em dois ramos em 80% 193

dos casos. A partir daí, a circulação é terminal, sem anastomoses arteriais internas. Drena para as veias que seguem a circulação arterial e desembocam na veia esplênica, que deságua na veia porta. Os vasos arteriais e venosos dentro do baço ocupam posição transversa ao eixo longitudinal do órgão, o que contribui para um maior sangramento nas lesões longitudinais.

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO O mecanismo do trauma é fator determinante na suspeita diagnóstica. No trauma fechado, o choque horizontal, o vertical, a desaceleração e a compressão estão implicados. No trauma penetrante, são importantes o tipo de projétil, o tipo de arma e o calibre da mesma, além da distância do disparo, quando arma de fogo, e o tipo e o tamanho da faca, quando arma branca. Na história pregressa convém pesquisar doenças hematológicas, coagulopatias e uso de medicamentos, além de outras doenças gerais debilitantes, como doenças cardiopulmonares ou hepáticas. O exame físico é pouco sensível e inespecífico para trauma esplênico com apenas 65% de acurácia diagnóstica (Mackersie RC, Tiwary AD e Shackford SR, 1989). A irritação peritoneal, devida à presença do sangue e à repercussão hemodinâmica, causada pelo sangramento, são os dados mais importantes. As fraturas costais inferiores à esquerda devem gerar a suspeita de traumatismo do baço e suas repercussões às vezes dominam o quadro clínico. O traumatismo penetrante no flanco, no abdome superior e no tórax inferior à esquerda pode indicar lesão no baço, em especial se associados a uma irritação peritoneal e repercussão hemodinâmica. A queda no hematócrito e na dosagem de hemoglobina são indicativos de sangramento, porém pouco específicos. A radiografia simples do abdome pode mostrar alterações no trauma fechado, mas raramente é útil para a tomada de decisão, enquanto no trauma penetrante por projétil de arma de fogo pode determinar a sua trajetória, inferindo a pre194

sença de lesão esplênica e de outras lesões associadas. A radiografia do tórax pode mostrar derrame pleural, elevação do hemidiafragma esquerdo, bolha gástrica intratorácica (hérnia diafragmática traumática) e fraturas costais inferiores. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é método rápido, barato, sensível e seguro para o diagnóstico de hemoperitônio, porém pouco específico para o diagnóstico de lesão esplênica e para a quantificação do volume. Está indicado no paciente hemodinamicamente instável com trauma fechado do abdome, quando não for disponível a ecografia na sala de emergência (Root HD e col., 1965; Thal ER e col., 1973; Parvin S e col., 1975; Mendez C e col., 1994, e Moore GP e col., 1997). A ecografia na sala de emergência é considerada o método de eleição para o diagnóstico, quando disponível, por ser rápida, barata, sensível, segura e específica (tanto quanto a CT) em mãos experientes (Nordenholz e col., 1997; Porter, 1997; Melanson e col., 1998; McKenney, 1999; e Bode, 1999). Os achados são hemoperitônio, irregularidades nas bordas e no contorno do órgão, duplo contorno do baço (coágulo, hematoma subcapsular) e aumento do tamanho do órgão durante o exame. A tomografia computadorizada do abdome (CT) requer a estabilidade hemodinâmica e a ausência de outras lesões que venham a necessitar tratamento cirúrgico imediato. É dispendiosa, necessita equipe radiológica treinada, requer o uso de contraste endovenoso e, às vezes, por via oral. Diagnostica a presença de hemoperitônio em 98% dos casos, coágulo periesplênico em 85% dos casos e laceração esplênica em 71% dos casos. É considerada essencial para o tratamento conservador nãooperatório (Williams RA e col., 1997, e Federle MP e col., 1998). A laparoscopia diagnóstica (LD) tem indicação no trauma penetrante e requer estabilidade hemodinâmica (Ivatury RR e col., 1993; Zantut LF e col., 1997, e lvatury RR e col., 1999). No trauma fechado ainda é motivo de controvérsia, mas parece promissora, à medida que se aprimora o instrumental, ampliando a capacidade de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

utilizar o método de forma terapêutica (Salvino CK e col., 1993, Towsend MC e col., 1993). Pode ser utilizada para tentar a hemostasia do órgão através de injeções de cola biológica ou outras soluções nas lesões graus I e II mais profundas e/ou ativamente sangrantes. Tem utilidade nas lesões de vísceras maciças para excluir a presença concomitante de lesões de vísceras ocas. A angiografla visceral seletiva é raramente utilizada, embora seja preconizada para complementar o tratamento conservador não-operatório. Na eventualidade de a angiografia demonstrar sangramento ativo, pode ser tentada a embolização da artéria esplênica. Depende de condições logísticas geralmente não-disponíveis na maioria dos centros de tratamento de trauma.

GRADUAÇÃO

DAS

LESÕES

Atualmente o sistema mais utilizado é a Escala de Lesão Orgânica do Organ Injury Scaling Comitee, da Associação Americana de Cirurgia do Trauma — AAST (Moore, Cogbill, Jurkovitch e col., 1995). Orienta a graduação das lesões por CT, laparotomia e necropsia. Além desta, foram descritas e tes-

tadas outras escalas específicas para uso em CT (Buntain e col., 1988 e Rescinti e col., 1988).

TRATAMENTO Tratamento Não-operatório Descrito por Upadhyaya e Simpson em 1968, com sucesso em pacientes pediátricos. Necessitam ser pesados o risco de transfusão sanguínea, a maior tendência à esplenectomia total na falha do tratamento conservador nãooperatório, o risco de deixar sem tratamento uma lesão associada versus o risco anestésico-cirúrgico. São candidatos os pacientes hemodinamicamente estáveis, sem outra lesão intra-abdominal, sem coagulopatia e sem doenças sistêmicas graves cardíacas, pulmonares, hepáticas ou outras (Pachter, 1998). São controversas as contra-indicações: idade maior do que 55 anos, presença de outra lesão abdominal associada e alteração do sensório. Trabalhos recentes demonstram que as três situações acima aumentam as chances de falha, mas não contra-indicam esta modalidade de tratamento (Archer, 1996; Brasel, 1998). O tratamento consiste em repouso no

Tabela 19.1 Baço — Escala de Lesão Orgânica — AAST — 1995 Grau

Ferida

Descrição

I

Hematoma Laceração

Subcapsular, sem expansão < 10% de área de superfície Laceração capsular, sem sangramento, < 1cm profundidade parenquimal

II

Hematoma

Subcapsular, sem expansão, 10-50% área de superfície intraparenquimal sem expansão < 5cm de diâmetro Laceração capsular, sangramento ativo; 1-3 cm profundidade parenquimal que não envolve um vaso trabecular

Laceração III

Hematoma Laceração

Subcapsular, > 50% área de superfície ou em expansão; hematoma subcapsular rompido com sangramento ativo; hematoma intraparenquimal > 5cm ou em expansão > 3cm profundidade parenquimal ou envolvendo vasos trabeculares

IV

Hematoma Laceração

Hematoma intraparenquimal rompido com sangramento ativo Laceração envolvendo vasos segmentares ou hilares produzindo maior desvascularização (> 25% do baço)

V

Laceração Vascular

Baço completamente despedaçado Lesão vascular que desvasculariza o baço

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leito, não necessariamente em Centro de Tratamento Intensivo, por dois a três dias, sondagem gástrica quando necessário, exames clínicos a cada seis horas (ou menos, se necessário), dosagens seriadas de hematócrito e hemoglobina a cada seis a 12 horas nas primeiras 24 horas e, a partir daí, conforme o protocolo institucional, alta em três a cinco dias, precedida ou não de CT de controle. A CT de controle, na ausência de modificações no quadro clínico, é de necessidade discutível, em face da pobreza de modificações tomográficas no baço lesado neste prazo (Thaemert, 1997). Nova CT de controle em seis semanas é igualmente discutível pelos mesmos motivos. Recomenda-se evitar esforços físicos sujeitos ao choque corporal por quatro meses.

tação do paciente. Após, são retiradas as compressas e é feito o levantamento das lesões, com o conseqüente plano operatório. A mobilização do órgão é passo essencial para o adequado diagnóstico, para a graduação intra-operatória da lesão esplênica e para o seu tratamento cirúrgico. Inicia-se pela secção dos ligamentos esplenorrenal, esplenofrênico, esplenocólico e pelo levantamento do órgão juntamente com a cauda do pâncreas e o fundo do estômago com seus vasos curtos. A compressão manual do parênquima, dos vasos do pedículo e o clampeamento do mesmo com pinça de Satinsky são manobras importantes para conter o sangramento (Fig. 19.1). A esplenectomia total é realizada nos casos de destruição do órgão — graus IV e V, lesão do pedículo vascular proximal, nos pacientes que continuam instáveis mesmo após a ressuscitação, nos casos com trauma associado grave, como traumatismo craniencefálico, alargamento do mediastino, disfunção pulmonar grave, fraturas pélvicas graves e outras lesões ósseas graves. Também é realizada na presença de coagulopatia, hipotermia, idade avançada e doenças clínicas concomitantes. A depender do tipo de trauma, estão indicados a rafia, a esplenectomia parcial e o envelopamento do órgão com tela de fio absorvível. Nas lesões graus I e II ativa-

Tratamento Cirúrgico São indicações de cirurgia no trauma esplênico a instabilidade hemodinâmica, a presença de outra lesão, abdominal ou não, que exija tratamento cirúrgico, a falha no tratamento conservador e a presença de doenças sistêmicas graves. A laparotomia mediana é seguida de tamponamento com compressas dos quatro quadrantes do abdome, o que possibilita a parada no sangramento e a ressusci-

A

B

C

Fig. 19.1 — Exposição cirúrgica do baço.

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mente sangrantes podem ser utilizados hemostáticos como o surgicel, a cola biológica, como o bio-glue, ou o cautério de argônio. Nas lesões graus II e III pode ser tentada a sutura direta do vaso e, mais freqüentemente, o sangramento é cessado com a aproximação das bordas do parênquima com fio absorvível 2-0 (poliglactina ou categute cromado) em agulha longa, protegido por fragmentos de teflon, peritônio, gordura subcutânea ou epíploon (Fig. 19.2). Têm uso nestas lesões o envelopamento com tela de poliglactina, exercendo compressão suficiente para hemostasiar sem causar isquemia do baço (Fig. 19.3). Os traumatismos Grau IV são de maior destruição e freqüentemente só terão solução com a ressecção da porção destruída do órgão. A hemostasia da porção restante é feita com os fios e a metodologia descrita acima. Freqüentemente, a severidade da destruição do baço só permite a manutenção do pólo superior, nutrido pelos vasos curtos, como defendido por Petroianu (Petroianu, 1997) (Fig. 19.4). É contra-indicada a drenagem, a não ser na concomitância de lesão pancreática, quando se recomenda drenagem tubular fechada

Fig. 19.3 — Envelopamento com tela de poliglactina.

Fig. 19.4 — Esplenectomia parcial.

Fig. 19.2 — Ráfia do baço.

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em aspiração. O autotransplante de tecido esplênico fatiado, envelopado em grande epíploon é controverso, havendo na literatura descrição de reversão parcial das alterações do estado esplênico, a depender fundamentalmente da massa de tecido esplênico regenerada. O tratamento cirúrgico por via laparoscópica ainda não está bem definido, porém se mostra promissora a possibilidade do uso de colas biológicas, da sutura de pequenas lesões e da coleta do sangue intra-abdominal para autotransfusão imediata. 197

COMPLICAÇÕES Complicações do Tratamento Cirúrgico Compreendem as complicações respiratórias mais comuns das patologias infradiafragmáticas — atelectasias, pneumonia e derrame pleural. O abscesso subfrênico é mais freqüente quando se utiliza a drenagem e quando há concomitância de lesão de víscera oca. A dilatação gástrica aguda e a necrose do fundo gástrico são raras. O ressangramento fica em torno de 1% a 2,5%, sendo mais freqüente na esplenorrafia do que na esplenectomia. É comum a trombocitose, embora as contagens de plaquetas maiores do que um milhão por mililitro de sangue sejam raras. Têm indicação, então, do uso de antiadesivos plaquetários. É comum leucocitose leve e transitória.

Complicações do Tratamento Não-operatório Compreendem as ligadas ao sistema respiratório — atelectasias, pneumonia e derrame pleural, o tromboembolismo e às ligadas à transfusão de sangue.

Sepse Pós-esplenectomia Quadro clínico caracterizado por náuseas, vômitos, confusão mental, coma e morte, acompanhados de hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, choque e coagulação intravascular disseminada. É causado pelo Streptococcus pneumoniae em 50% dos casos. Também estão implicados outros germes encapsulados, como a Neiseria meningitidis, o Haemophilus influenzae e também a Escherichia coli e os estafilococos. Ocorre em 0,01% dos pacientes pediátricos e tem mortalidade entre 50% e 80%. Os pacientes e a sua família devem ser instruídos e orientados, sendo útil o paciente portar cartão de alerta, a exemplo do paciente diabético usuário de insulina. Da mesma forma, as equipes médicas de emergência devem ter alto grau de suspeição para 198

o diagnóstico porque a instituição precoce do tratamento antimicrobiano pode alterar o curso clínico desta doença devastadora (Bridges, 1999). É controverso o uso prolongado de antibióticos pós-esplenectomia por trauma, mas indica-se a vacina antipneumocócica polivalente no momento da alta hospitalar.

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200

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Trauma de Duodeno e de Pâncreas

20

Ricardo Ferrada Luciane Carias

O trauma de duodeno é pouco freqüente, e por isso em certas ocasiões seu manuseio pode suscitar algumas dúvidas. A incidência de trauma duodenal e pancreático é de 3,5% a 5,0% entre os pacientes operados por trauma abdominal. Durante um período de 15 anos, no Hospital Universitário del Valle, foram realizadas 8.631 laparotomias por trauma. Destas, em 315 (3,64%) encontrou-se trauma duodenal e em 219 (2,53%) encontrou-se de pâncreas. No que diz respeito às lesões associadas, estima-se que 86,9% a 100% dos pacientes com trauma destas vísceras apresentam pelo menos uma lesão associada. Por esta razão, quando se encontra uma lesão de pâncreas ou duodeno durante a laparotomia, o cirurgião vê-se obrigado a realizar uma exploração exaustiva com a finalidade de descartar uma lesão associada. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

DIAGNÓSTICO Em virtude de sua localização retroperitoneal, as lesões duodenais e pancreáticas geralmente não são evidentes durante o exame inicial, principalmente se este é realizado de forma precoce. Entretanto, por outro lado, o diagnóstico tardio, se for realizado depois de 24 horas, resulta em uma alta morbidez e mortalidade. Deve-se suspeitar de uma lesão duodenal ou pancreática nas seguintes circunstâncias: • Trajeto do projétil ou da ferida por arma contundente sobre a área. • No trauma fechado, sinais abdominais locais do cinto de segurança ou deformidade do volante. • Durante a cirurgia, crepitação, bile ou esteatonecrose na área. A amilase, lipase e o hemograma apresentam uma sensibilidade e especificidade 201

baixas e, portanto, são instrumentos medíocres para o diagnóstico. A radiografia simples do abdome, quando mostra retropneumoperitônio, é quase conclusiva de ruptura de víscera oca. Entretanto, este achado é muito raro. O extravasamento do meio de contraste, quer seja nas radiografias convencionais ou na tomografia axial computadorizada (TAC), também é raro. Este último exame pode ser mais útil para detectar fratura pancreática. Porém, mesmo uma TAC normal não descarta um trauma de pâncreas. Nos casos de suspeita pré-operatória de trauma pancreático, prefere-se utilizar a coleangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER), como será discutido mais adiante. A situação mais freqüente na prática clínica é o achado de sinais intraperitoneais, motivo pelo qual a exposição cirúrgica é determinante para evitar uma lesão despercebida.

EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA A primeira e a segunda porções do duodeno, assim como a cabeça do pâncreas, podem ser exploradas mediante uma manobra de Kocher convencional. Primeiramente, se traça em forma caudal o cólon para visualizar o duodeno. Se a visualização não for satisfatória, identifica-se, pinça-se e liga-se o ligamento duodenocólico, o qual contém vasos de pequeno calibre (Fig. 20.1). Em continuação com uma compressão traça-se medianamente o peritônio parietal posterior que está sobre o duodeno, manobra que ajuda a visualizá-lo. A seguir, por meio da dissecção em tiras, secciona-se o peritônio parietal seguindo-se o bordo externo do duodeno. Às vezes encontram-se alguns vasos no peritônio (Fig. 20.2). Nesses casos, pode-se realizar a eletrocoagulação prévia para evitar um sangramento desagradável das bordas. A seguir, desprende-se o duodeno mediante dissecção digital. Esta manobra permite inspecionar a primeira, a segunda e parte da terceira porções (Fig. 20.3). 202

Fig. 20.1 — Tração caudal do cólon, que permite a visualização do ligamento duodenocólico.

Fig. 20.2 — Secção do peritônio com tiras de Metzembaum.

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Fig. 20.3 — Dissecção roma do duodeno.

A quarta porção do duodeno e o segmento distal da terceira podem ser inspecionados por meio de uma mobilização do ângulo duodenojejunal, ou ângulo de Treitz. É preciso que o cólon transverso seja levantado e dissecado de forma cortante o ângulo de Treitz. Parte do corpo do pâncreas pode ser visualizada por transparência, por meio da mobilização cefálica do fígado. Entretanto, ante a menor dúvida, é melhor abrir o ligamento gastrocólico, o qual permite ver quase toda a glândula mediante a tração cefálica do corpo gástrico com o separador de Deaver. Uma exposição mais ampla do duodeno e das estruturas retroperitoneais pode ser obtida mediante uma operação mediana do duodeno e do cólon, segundo descreveram Cattell e Braash. Esta manobra foi inicialmente descrita para tumores de duodeno, consistindo na secção e ligadura do ligamento duodenocólico entre as pinças de Kelly, tal como se faz em uma manobra de Kocher, seguida por uma elevação do cólon ascendente (Fig. 20.4). Para se conseguir esta elevação é necessário seccionar em tiras o peritônio parietal. Mediante a dissecção romba do cólon, descobre-se o duodeno, o pâncreas e a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 20.4 — Secção do peritônio posterior para levantar o cólon ascendente.

veia cava inferior. O rim direito também pode ser dissecado de sua fáscia com esta manobra (Figs. 20.5 e 20.6).

CLASSIFICAÇÃO A classificação mais aceita na atualidade é a proposta pela AAST, descrita inicialmente no Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) — Índice de Trauma Abdominal Penetrante — e que hoje se prefere chamar apenas ATI. Entretanto, esta classificação não permite o manejo de acordo com o grau. De fato, no estudo realizado por Cogbill, Moore, Feliciano e col., que utiliza esta classificação, não há diferença entre o grau I e o grau III. Por essas razões, a classificação utilizada no Hospital Universitário del Valle segue os parâmetros descritos por Lucas e colaboradores, com algumas alterações operacionais. O ATI é consignado por notas operatórias para comparações futuras com séries de outras instituições, mas não se utiliza para efeitos de 203

Fig. 20.5 — Uma vez levantado o cólon, libera-se o duodeno.

No momento de detectar uma ferida de duodeno, entretanto, o cirurgião deve apenas recordar: • Se existem fatores de risco para a sutura duodenal; • Se a reconstrução é difícil ou simples. Nos estudos publicados sobre trauma duodenal, foi detectada uma grande variedade de fatores de risco e, certamente, com o tempo aparecerão outros. No momento atual, com base na experiência do Hospital Universitário del Valle e revisão da literatura, considera-se como fatores de risco os seguintes: • projétil de alta velocidade; • ferida de parede superior a 75%; • ferida com segunda porção superior a 50%; • peritonite; • choque; • ferida de cólon, via biliar, trato urinário ou pâncreas; • cirurgia tardia, acima de 24 horas após o trauma.

Manuseio

Fig. 20.6 — Manobra de Cattell-Braush completa.

decisões cirúrgicas. Por motivos didáticos, descreve-se o manuseio em separado.

Trauma Duodenal Como foi anotado, a classificação de acordo com o ATI é consignada na história clínica no final do procedimento (Tabela 20.1). 204

Com base nas premissas anotadas, o manuseio é dito a seguir. Hematoma ou laceração não-penetrante: compreende o tipo I da classificação segundo ATI. As taxas de complicações neste tipo de lesão são significativamente menores nos pacientes que são observados, comparados aos pacientes submetidos à drenagem cirúrgica. Por esta razão, a drenagem cirúrgica somente está indicada caso o trauma seja severo em aparência ou se existe suspeita de perfuração. Ferida simples de duodeno sem fatores de risco: este tipo de paciente constitui a maioria. Nesses casos basta uma sutura simples sem manobras adicionais. O tipo de sutura é uma questão de preferência pessoal. O protocolo do Hospital Universitário del Valle inclui sutura em um plano, contínua com Vicryl 000. O Maxon e o PDS 000 podem também ser utilizados com resultados semelhantes. É © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 20.1 Escala de Graduação das Feridas do Duodeno Grau

Ferida

Descrição

I

Hematoma Laceração

Compromete uma única porção do duodeno Sem perfuração

II

Hematoma Laceração

Compromete mais de uma porção Compromete < 50% da circunferência

III

Laceração

Compromete de 50-75% da circunferência de D2 Compromete de 0-100% da circunferência de D1, D3, ou D4

IV

Laceração

Compromete > 75% da circunferência de D2 Compromete a ampola e o conduto biliar comum

V

Laceração Vascular

Desruptura maciça do complexo duodenopancreático Desvascularização do duodeno

Adaptado de Moore EE, Dunn EL, Moore JB et al. Índice de Trauma Abdominal Penetrante. J Trauma 21:439, 1981.

muito importante que os bordos se encontrem bem vascularizados e que a sutura seja realizada sem tensão para evitar a isquemia ou a hipoperfusão, que são as principais causas de deiscência. Feridas de duodeno com fatores de risco: nesses casos demonstrou-se que a descompressão do duodeno reduz a morbidade. Esta descompressão pode ser obtida mediante: 1. Diverticulização, descrita por Berne e associados. Trata-se de uma cirurgia tipo Billroth II (Fig. 20.7). 2. Três tubos, descrita por Stone e col. Inclui uma gastrostomia para descompressão gástrica, jejunostomia para alimentação e tubo jejunal retrógrado para descompressão. 3. Exclusão pilórica, descrita por Vaughan e col. Inclui sutura do piloro e gastroenteroanastomose. A operação dos três tubos mostrou que melhorava os resultados, quando se comparou com os controles históricos da mesma instituição. Entretanto, a gastrostomia descomprime menos que a diverticulização, e o tubo retrógrado com freqüência dobra sobre si mesmo e assim se torna inútil. De acordo com estes resultados, no Hospital Universitário del Valle começou-se a utilizar a exclusão pilórica com melhores resultados que o Billrooth II devido à sua simplicidade, rapidez e menor agressão cirúrgica. Porém, de© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pois de alguns anos, observou-se que os pacientes submetidos a esta intervenção se queixavam de epigastralgia, dispepsia e diarréia. Entretanto, o pior problema foi a deiscência a partir da gastrojejunostomia em dois pacientes, ambos com peritonite severa durante a intervenção inicial que, possivelmente, foi a causa da deiscência. Como a abertura do piloro se desfaz espontaneamente depois de duas ou três semanas, decidiu-se evitar a gastroen-

Fig. 20.7 — Diverticulização. Trata-se de um Billroth II adaptado ao trauma duodenal.

205

teroanastomose e, em troca, deixou-se uma gastrostomia e uma jejunostomia unicamente para nutrição. A técnica é a seguinte: • Gastrostomia de uma polegada no corpo gástrico, em um ponto confortável para o estômago, isto é, sem tensão ao fixá-lo à parede abdominal (Fig. 20.8). • Colher o piloro com pinças de Babckok. Para tal, introduz-se primeiramente a pinça e, a seguir, o indicador do cirurgião guia a pinça até o piloro na parede anterior do estômago. Como o estômago é uma víscera bastante móvel, pode ser deslocada com o Farabeuf para se visualizar o local exato onde será realizada a sutura do piloro (Figs. 20.9 e 20.10). • Fechar o piloro sob visão direta com PDS ou Maxon. A sutura deverá incluir mucosa e musculatura sem serosa. Não deve ficar mucosa antral distal para a sutura, a fim de se evitar um antro retido, que resultaria em uma hipersecreção de gastrina sem controle em virtude da falta de retroalimentação negativa pelo ácido. • Uma vez completada a gastrostomia, fixa-se o estômago à parede abdominal com dupla bainha.

Fig. 20.9 — Captura do piloro com pinça de Babcook.

Fig. 20.10 — Sutura do piloro do piloro sob visão direta. O ajudante utiliza um separador de Farabeuf.

Fig. 20.8 — Secção de 2cm no corpo gástrico, em um ponto confortável para a gastrostomia.

206

• Jejunostomia tipo Witzel. O jejuno selecionado é fixado contra a parede abdominal (Fig. 20.11). No caso de peritonite muito grave, é preferível evitar a jejunostomia em virtude do risco de filtração. Nestes casos, a nutrição é realizada mediante um suporte parenteral. Feridas complexas de difícil reconstrução, isto é, graus IV e V de ATI (Lesão ou arranca© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 20.11 — Exclusão pilórica sem gastroenteranastomose finalizada.

mento da Ampola de Vater, lesão do colédoco distal intrapancreático ou desvascularização do duodeno): o número de pacientes com esse tipo de lesões é muito baixo em todas as séries. Durante um período de cinco anos em oito centros de trauma nos Estados Unidos, houve apenas cinco pacientes com lesão do colédoco distal ou da Ampola de Vater (Tipo V de ATI). Portanto, é evidente que não existe um protocolo único neste tipo de trauma tão raro. Por outro lado, quando essas lesões são observadas, geralmente os pacientes apresentam problemas associados muito graves e, em conseqüência, o risco de deiscência, infecção e morte é muito elevado. Por esta razão não é adequado nem prudente iniciar uma reconstrução completa na cirurgia inicial, a menos que o paciente ingresse em horas úteis e se encontre hemodinamicamente estável, o que não é comum nesses casos. Diante do que foi colocado, as recomendações para esses tipos específicos de lesões são: • Controle da hemorragia e do extravazamento conteúdo intestinal. Para tal, podese utilizar medidas para controle dos danos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ou laparotomia abreviada, tais como acomodamentos com compressas e drenagens. • Estabilizar o paciente em cuidados intensivos, os quais consistem em corrigir a hipotermia, a acidose, a hipovolemia e a anemia, isto é, estabilização hemodinâmica, respiratória e hematológica. • Sob condições eletivas, 12 a 48 horas mais tarde, realiza-se o reparo definitivo, o que pode exigir mais de um tempo cirúrgico. As alternativas cirúrgicas com um paciente já estabilizado são: • Emplastro de serosa ou farrapos do intestino. • Derivação com Y de Roux e reimplante do colédoco. • Ressecção da área lesionada e reconstrução com uma operação tipo Billroth II. • Pancreatoduodenectomia, a qual, nesses casos, apresenta um índice de mortalidade em torno de 33%.

Trauma de Pâncreas O diagnóstico das lesões pancreáticas geralmente é realizado durante o ato cirúrgico, como ocorre com as lesões duodenais. As amilases são pouco específicas e possuem uma sensibilidade pobre, particularmente em trauma penetrante. Em trauma fechado podem servir quando a amostra é tomada depois de três horas. A TAC pode sugerir sinais indiretos e, em alguns casos, mostrar a fratura do pâncreas por compressão sobre a coluna, como resultado de um trauma fechado. Em certos casos, quando se suspeita de um trauma de pâncreas no pré-operatório, podese recorrer à CPER, a qual é considerada como padrão atual para este cenário. Entretanto, e em virtude da morbidez e da característica invasiva da CPER, foram realizadas tentativas diagnósticas com a coleangiopancreatografia por meio da ressonância magnética. Porém, ainda faltam estudos para validar esse método. Com relação às lesões do pâncreas, quase todos os autores estão de acordo em considerar os vasos mesentéricos como o plano207

chave para decidir o tipo de manuseio. De fato, a artéria e a veia mesentérica estão conectadas ao pâncreas por pequenos vasos muito curtos e delgados, porém, com grande pressão, a qual se manifesta quando se secciona de maneira inadvertida. Este detalhe anatômico e a proximidade de outros vasos de calibre importante explicam a maioria das mortes por trauma pancreático, a qual se produz geralmente devido a uma hemorragia pelo trauma associado. A impressão do autor é que “o mais simples é o melhor”. As lacerações superficiais podem ser manuseadas com sutura simples, embora haja alguns autores que preferem deixar a ferida sem sutura. A ferida de tecido pancreático com lesão do duto ou suspeita de lesão do duto distal aos vasos mesentéricos, isto é, à esquerda da artéria e da veia mesentérica, são mais bem manejadas com ressecção do pâncreas acompanhada ou não de esplenectomia. Certamente a pancreatectomia distal é tecnicamente muito mais fácil quando a esplenectomia é realizada. Porém a ablação do baço implica uma morbidez que é desejável evitar. Quando se realiza a conservação do baço, os ramos vasculares deverão ser ligados, em particular os ramos venosos, que em número de 12 a 15, se dirigem à veia lienal ou esplênica. São muito curtas e muito frágeis. No protocolo do serviço, se o tempo cirúrgico de prolonga por mais de 30 minutos por esse conceito, ou se o sangramento supera uma unidade ou então se o paciente não está estável, deve-se ressecar o baço juntamente com o pâncreas. A literatura é consistente no uso de drenagem em trauma pancreático em qualquer dos seus graus. Nos quadros severos, não existe qualquer dúvida sobre a necessidade de conservar drenos. Entretanto, nos traumas pancreáticos menos severos, nos últimos anos no Hospital Universitário del Valle com alguma freqüência, não são feitas drenagens em virtude de não haver drenos adequados. Esta falta de drenos obriga o cirurgião a ser mais cuidadoso com a hemostasia, a rever os hematomas existentes e a realizar suturas sobre 208

a glândula nas feridas expostas. Surpreendentemente, a evolução desses pacientes tem sido favorável, melhor que os pacientes com drenagens abertas, sem acúmulos residuais ou cistos, e com uma recuperação mais rápida. Esta experiência ainda é anedótica até que exista um número suficiente de casos que permita comparar os resultados de ambas as técnicas. Os pacientes com lesões à direita dos vasos mesentéricos, por outro lado, apresentam uma alta probabilidade de fístula de líquido pancreático, a qual pode ser manuseada de maneira adequada unicamente com drenagem. De fato, a fístula pancreática apresenta boa evolução mediante um suporte nutricional adequado. Finalmente, nas feridas não-reconstruíveis, prefere-se não realizar uma pancreatoduodenectomia, a menos que o trauma seja tão severo que resulte em uma destruição maciça, tanto do pâncreas como do duodeno, isto é, que exista uma pancreatoduodenectomia traumática. Esta situação é muito rara e geralmente se encontra associada a lesões multiviscerais com instabilidade hemodinâmica do paciente. Por este motivo, a maioria dos pacientes com trauma severo dá entrada geralmente nas horas noturnas, deve-se preferir realizar alguma forma de controle de danos com reconstrução tardia. Uma lesão particularmente difícil no manejo é a destruição da ampola de Vater, acompanhada de sangramento não-controlado. Nestes casos, uma alternativa é a pancreatoduodenectomia sem reconstrução. O jejuno proximal, o piloro e o colo do pâncreas são secccionados sobre grampos ou suturas em bloco. A via biliar é ligada e drenada mediante um tubo de colecistostomia. A reconstrução é realizada mais tarde em condições eletivas.

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Trauma da Transição Toracoabdominal (Videolaparoscopia)

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Luís Fernando Corrêa Zantut Clarissa Alster Fernando Lorenzi

INTRODUÇÃO O uso da laparoscopia com ótica isolada, para modalidade diagnóstica, foi descrito no início do século, por George Kelling (1901), em cães. Em 1911, Jacobeus publicou a primeira série de casos em humanos. Por muito tempo, a laparoscopia como modalidade diagnóstica foi utilizada por médicos clínicos, entre eles os gastroenterologistas, interessados no diagnóstico diferencial das ascites. Mais recentemente a videocirurgia, agora como técnica cirúrgica, vem permitindo, além do diagnóstico, procedimentos terapêuticos com o uso de instrumentos que possibilitam tratamento cirúrgico minimamente invasivos. Foi pioneiramente realizado em cirurgias ginecológicas por Kurt Semm, em Kiel, Alemanha, em 1977. A videolaparoscopia cirúrgica iniciada por Semm permitiu a outros especialistas, mesmo que por muitas vezes criticados, realizar novos procedimentos empregando essa nova técnica, como Philip Mouret, um © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ginecologista francês, que realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em doente com vesícula pediculada (presa ao fígado somente pelo peritônio) e mencionada em 1989 por Dubois. O uso do pneumoperitônio, realizado de início com intuito de proceder hemostasia em sangramento de lesões viscerais intraperitoneais, foi referido em 1903, por Bainbridge, como alternativa possível para pacientes vítimas de choque e hemorragia, visando minimizar infecção e formação de aderências. O pneumoperitônio com O2 também foi usado em paciente com choque séptico por tentativa de abortamento com perfuração de vagina, útero, cólon e ureter. Em 1912, foi usada para localizar projétil de arma de fogo intratorácico na radiografia de tórax. Na década de 1920, dois artigos já mencionavam a laparoscopia como técnica diagnóstica para hemoperitônio traumático. Em 1924, a laparoscopia foi sugerida como técnica para diagnóstico de hemoperitônio trau211

mático. Ruddock, em 1937, estabeleceu indicações para a laparoscopia no trauma. Entretanto, mais tarde, em 1941, surgiu contra-indicação do método em vítima de trauma penetrante, pela preocupação de disseminação de eventual presença de infecção. A idéia do uso da laparoscopia no trauma ressurgiu na década de 1960 quando Heselson, da África do Sul, relatou uma série de 68 vítimas de trauma nas quais o emprego da cirurgia laparoscópica detectou hemoperitônio, penetração na cavidade peritoneal e lesões de órgãos intra-abdominais. Nos Estados Unidos, a laparoscopia diagnóstica para o trauma teve início em 1976. No Brasil, a videocirurgia para o trauma aparece com Zantut em 1989, sendo referida também como técnica possível para tratamento em doentes selecionados. A laparoscopia no trauma pode ser realizada sob anestesia geral em centro cirúrgico, bem como anestesia local e sedação em ambiente de pronto-socorro. Além disso, pode ser feita mesmo em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Outra alternativa à técnica convencional de laparoscopia é a laparoscopia sem pneumoperitônio (gasless laparoscopy), bem como a laparoscopia assistida com a mão (LAM), utilizando dispositivo capaz de conter o pneumoperitônio e permitir o trânsito livre da mão ao interior da cavidade. Esta técnica parece capaz de diminuir o índice de lesões despercebidas citadas na literatura, existindo um protocolo de investigação no LIM 62 (Laboratório de Investigação Médica) da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, chefiado pelo Professor Dario Birolini, que talvez venha a confirmar cientificamente essa primeira impressão. O manejo dos ferimentos traumáticos evoluiu significativamente durante as grandes guerras. Na Primeira Guerra Mundial, a conduta formal diante de ferimentos penetrantes era expectante. Já na Segunda Guerra Mundial, todos os ferimentos de origem penetrante deveriam ser abordados por laparotomia. A indicação obrigatória da laparotomia explo212

radora em todos os ferimentos abdominais penetrantes resulta em altos índices de laparotomias desnecessárias. Além disso, os índices de complicações para essas laparotomias podem alcançar 20%. A idéia de reduzir o número de laparotomias desnecessárias há muito atrai a comunidade científica, principalmente no que tange ao doente traumatizado, muitas vezes portador de graves comprometimentos múltiplos. Assim, várias modalidades diagnósticas como o ultra-som, o lavado peritoneal diagnóstico, a tomografia computadorizada e a videolaparoscopia vêm sendo aperfeiçoadas com intuito de aprimorar o diagnóstico das possíveis lesões viscerais intraperitoneais. Entretanto, nenhum deles ainda se definiu como padrãoouro para diminuir a incidência de laparotomias desnecessárias. Apesar dos benefícios da laparoscopia, Villavicencio (1999), ao realizar revisão bibliográfica de 37 trabalhos, encontrou entre 41-77% de lesões despercebidas pela laparoscopia como método diagnóstico. Na verdade, esse estudo incluiu publicações com análises prospectivas e retrospectivas, randomizadas ou não, dificultando a avaliação de seus resultados, mesmo porque a curva de aprendizado da laparoscopia deve ter sido fator importante para os altos índices ora apresentados, e não levada em consideração. Uma das dificuldades relatadas do emprego da videocirurgia no trauma é a detecção de pequenas perfurações de intestino delgado produzidas por agentes penetrantes ao abdome. Ivatury (1993) menciona que somente 20% das lesões intestinais foram identificadas no momento do inventário da cavidade via laparoscopia. Entretanto, acredita-se que, se um protocolo rígido de inspeção sistemática da cavidade abdominal à laparoscopia for seguido, não apenas os índices de laparotomias desnecessárias diminuem, como também o número de lesões despercebidas. Zantut, em 1989, mostrou acurácia de 97,8% da laparoscopia diagnóstica no trauma, índice semelhante ao verificado por Kawahara em 2001. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL

INDICAÇÕES

A transição toracoabdominal é a região anatômicamente delimitada anteriormente pelo quarto espaço intercostal, posteriormente pela ponta da escápula, lateralmente pelo 6º espaço intercostal e, inferiormente, pela região epigástrica, tendo fígado, estômago, baço em íntima relação com o diafragma. Apesar da evolução dos métodos diagnósticos, o diafragma, órgão freqüentemente atingido por ferimentos dessa área, é de difícil avaliação, sendo sede de lesões que, muitas vezes, passam despercebidas e que podem levar a complicações graves quando não reparadas. Exames radiológicos seriados ou mesmo exames contrastados gastrintestinais, tomografia computadorizada, ultra-som, freqüentemente falham no diagnóstico de lesão do diafragma, até mesmo quando da presença de herniação de vísceras intra-abdominais ao tórax. A manobra descrita por Saad Júnior e col., em 1993, que preconiza repetir o exame radiológico em posição de Trendelenburg para avaliar a mobilidade de projétil de arma de fogo, permite o diagnóstico quando verificada mudança na posição do projétil dentro do espaço pleural, sugerindo sua localização livre nesse espaço. Caso exista lesão diafragmática e não existam contra-indicações aos métodos, podese optar pelo tratamento videocirúrgico. A videotoracoscopia permite acesso adequado ao reparo dos ferimentos diafragmáticos, permitindo, como regra, exposição ampla de toda superfície torácica do órgão. Não permite, porém, inspeção sistemática da cavidade abdominal, sendo boa opção para casos em que não existam dúvidas quanto à integridade da cavidade peritoneal. A videolaparoscopia, por permitir avaliação de possíveis lesões viscerais abdominais, é por via de regra, quando realizada por equipes treinadas, a melhor opção, uma vez que, em casos selecionados, permite o tratamento cirúrgico definitivo de ferimentos peritoneais com as vantagens da cirurgia minimamente invasiva.

No trauma, o uso da videocirurgia nem sempre é tarefa fácil. Não existem indicações precisas para seu uso de maneira ampla e aceita. No manual do Advanced Trauma Life Support (ATLS), a laparoscopia é citada como uma das opções de diagnóstico diante de ferimentos toracoabdominais em pacientes estáveis, com dúvida no diagnóstico de ferimentos diafragmáticos e de penetração da cavidade peritoneal. A laparoscopia na urgência deve somente ser realizada em casos selecionados, em centros habilitados para videocirurgia, com equipes afeitas ao método com domínio da técnica e conhecimento das contra-indicações e limitações do método. A indicação da videolaparoscopia no trauma restringe-se a doentes estáveis, criteriosamente selecionados e que foram vítimas de trauma recente. A Tabela 21.1 exemplifica indicações da videolaparoscopia no doente traumatizado. Além disso, a videolaparoscopia, utilizada quando esgotados os métodos diagnósticos não-invasivos e ainda persistirem dúvidas diagnósticas (penetração do peritônio, lesão de diafragma ou visceral), tem possibilidade, diante dos ferimentos toracoabdominais, de avaliar visualmente o pericárdio para diagnóstico de hemopericárdio, bem como realizar janela pericárdica transdiafragmática. A realização da laparoscopia na presença de peritonite bacteriana e/ou sepse é controversa. O pneumoperitônio, realizado com dióxido de carbono, poderia, teoricamente, aumentar a translocação bacteriana da cavidade peritoneal para o sangue. Collet e Silva e col., em 2000, observaram que, em cães com peritonite bacteriana aguda, a insuflação com dióxido de carbono não causou aumento na bacteremia tampouco piorou as condições hemodinâmicas e metabólicas do animal. Lorenzi, em 2000, estudando ratos sépticos, constatou que a peritonite bacteriana não se alterou após insuflação com dióxido de carbono, mesmo em ratos submetidos à ventilação mecânica.

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213

Tabela 21.1 Trauma Fechado x Penetrante: Indicações da Videolaparoscopia Indicações da Laparoscopia no Trauma Trauma

Trauma toracoabdominal com dúvidas da penetração na cavidade*

Penetrante

Lesão de víscera parenquimatosa ou diafragma*  

Trauma

Não tem indicação aceita de modo geral. Entretanto, pode ser

 

 

Fechado

Usado, em centros de pesquisa, como screening, sendo realizada cirurgia convencional a seguir

 

 

*Pacientes hemodinamicamente estáveis, Glasgow >12, pressão sistólica>90; reposição volêmica < 3 litros na primeira hora de atendimento (Kawahara e Zantut, J Trauma 1998; 613-4)

CONTRA-INDICAÇÕES A videolaparoscopia no trauma deve ser realizada apenas por equipes treinadas e acostumadas com o método, não devendo ser praticada por equipes em fase inicial de aprendizado. Trata-se de procedimento videolaparoscópico avançado. É necessário que se conheçam as limitações, inerentes ao método, ao operador e à equipe. O equipamento deve ser sempre adequado à cirurgia videolaparoscópica, sem adaptação de qualquer espécie. A conversão à cirurgia convencional deve ser sempre realizada ante a menor possibilidade de incerteza quanto ao exame realizado. Lesões despercebidas são seguidas de altos índices de morbimortalidade. Material cirúrgico para conversão deve estar disponível para uso imediato. A Tabela 21.2 ilustra as contra-indicações. Tabela 21.2 Contra-indicações da Videocirurgia no Trauma 1. Gravidez 2. Glasgow 35

* A medida da pressão intra-abdominal pode ser expressa pelas unidades mmHg e cmH2O, e o valor de 1mmHg corresponde a 1,36cmH2O.

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Tabela 22.3 Fatores Clínicos Usados para Definir a Conduta Aberta ou Fechada51 Mandatório

A Critério

Deterioração pulmonar com o fechamento

Contaminação fecal

Instabilidade hemodinâmica com o fechamento

Peritonite

Edema intestinal intenso

Transfusão maciça

Tensão excessiva no fechamento

Hipotermia

Reoperação planejada

Lesões de múltiplos órgãos

Packing intra-abdominal

Acidose Coagulopatia

gotᔠ(Fig. 22.3), na qual utilizam-se bolsas de irrigação geniturinária esterilizadas de 3 litros suturadas umas sobre às outras de acordo com a necessidade para criar uma cobertura de tamanho apropriado, acima do omento que é deixado para evitar aderências viscerais, e suturada diretamente na fáscia do paciente com uma sutura de náilon monofilamentar contínua 1.0 ou 2.0. Quanto ao líquido ascítico serossanguinolento que se acumula sob o plástico, dois métodos foram bemsucedidos no seu controle: uma bolsa estomal plástica conectada a um sistema de drenagem fechada e colocada sobre um orifício na bolsa plástica que cobre o conteúdo abdominal, ou dois cateteres de sucção fechada colocados entre o epíploon e a bolsa plástica. Há situações em que uma quantidade mínima de volume necessita de acomodação e pode-se fechar apenas a pele da parede abdominal, como em

pacientes que correm um risco iminente de hemorragia em virtude de uma coagulopatia, nos quais podem ser utilizadas apenas pinças de campo (Fig. 22.4). E quando a rapidez não constitui um problema, os autores preferem utilizar uma sutura de náilon monofilamentar (0 a 2) de grande diâmetro. No fechamento temporário há maior facilidade de se realizar uma reexploração intra-abdominal para se evacuar sangue ou coágulos acumulados, reavaliar as áreas com packing, ajudar na evolução da viabilidade intestinal e identificar sangramentos cirúrgicos não valorizados na laparotomia inicial. Tudo para que se possibilite uma melhor e mais rápida evolução do paciente com a redução da PIA e evitando-se o desenvolvimento da SCA. Após o fechamento abdominal temporário o paciente é transferido para acompanhamento na UTI (Figs. 22.5 a 22.8).

Fig. 22.2 — Silo de dupla camada de Steri-Drape.

Fig. 22.3 — “Bolsa de Bogotᔠ.

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Fig. 22.6 — Silo realizado com bolsa seca de sangue.

Fig. 22.4 — Fechamento com pinças de campo.

Fig. 22.5 — Bolsa de Bogotá. Observar proteção com grande omento. Silo realizado com bolsa coletora de urina.

Fig. 22.7 — Silo confeccionado com Steri-Drape.

Manejo na UTI Se o paciente estiver hemodinamicamente estável, após a aplicação da bolsa plástica, a administração de cristalóides é reduzida ao mínimo.

Monitorização da PIA A PIA é mensurada a cada duas horas ou tão freqüentemente quanto qualquer aumento progressivo da PIA seja notado. Uma persistente elevação para 20 a 25cm de H2O é uma indicação para a reexploração, realizada através da malha por uma abertura mediana, com a remoção de sangue e coágulos e busca por sangramentos e posterior hemostasia. Patches abdominais são reforçados e recolocados se necessário. O abdome é irrigado e a malha aberta é suturada novamente após a reexploração. 230

Fig. 22.8 — HIA em laboratório.

Monitorização do pH Gastrointestinal A hipoperfusão esplâncnica já pode ser notada numa PIA de 20cmH2O, por isso o trato gastrointestinal pode ser o primeiro sistema orgânico afetado no desenvolvimento da SCA. Se o pH diminuído não for consta© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tado e corrigido, pode ocorrer agravamento da hipoperfusão esplâncnica, que favorece a translocação bacteriana e predispõe às complicações sépticas e falência orgânica. A tonometria gástrica é um bom método para se indicar o grau de isquemia esplâncnica, pois avalia o índice local de perfusão tissular, e valores abaixo de pHi = 7,30 estão relacionados com pior prognóstico e HIA. Embora sua eficácia para guiar e acessar a ressuscitação adequada ou terapia para a sepse seja duvidosa, a tonometria gástrica é útil na monitorização de hipóxia e isquemia, pois é clinicamente capaz de determinar o pH da mucosa e detectar falhas na perfusão e/ou início do metabolismo anaeróbio, relacionado com a liberação inadequada do oxigênio pelos tecidos gastrointestinais. Nota-se que PO2, PCO2 e pH musculares indicam maior sensibilidade na monitorização de choque hipovolêmico e metabolismo anaeróbico. O pHi pode ser determinado de forma mais fidedigna a partir da mensuração do PCO2 intramucoso, o que também pode ser feito através de cateter no lúmen gastrointestinal.

Estabilização do Paciente Na UTI, deve-se estabilizar o paciente no sentido de se corrigir a tríade da morte, a qual se fundamenta em coagulopatia (tempo de protrombina > 19 segundos e/ou tempo parcial de tromboplastina > 60 segundos), hipotermia (temperatura corporal < 34ºC) e acidose (pH 25; PS sistólica < 70mmHg, pH < 7,10 e temperatura < 35oC. As características pré-hospitalares que predizem paciente de risco para esta síndrome são hipotensão sustentada com PS sistólica de 60mmHg, trauma penetrante com pupilas não reativas, pulsos carotídeos fracos ou não 241

palpáveis, ventilação espontânea comprometida ou ausente e arritmias. Segundo Burch e col., volume médio de transfusões de CHAD de 22 unidades, temperatura interna de 32oC e pH de 7.09 são altamente indicativos da necessidade para “controle de dano”. Isto pode ser resumido assim: • Perda maciça de sangue (10 a 15 unidades de papa de hemácias). • ISS > 35; hipotensão, hipotermia (temperatura < 34ºC) coagulopatia clínica e acidose (pH < 7.2). • Recursos inadequados em termos de pessoal e equipamento. A presença de lesões adicionais que ameaçam a vida como lesões torácicas, vasculares, cranianas, lesão do fígado, pelve, ou musculatura com coagulopatia, pode exigir tamponamento com compressas e pronta angiografia para controlar os vasos intramusculares ou intraparenquimatosos. Ocasionalmente, lesões vasculares maiores podem necessitar ressecção dos vasos lesionados e desvio intraluminal temporário, para realizar a perfusão distal antes da reconstrução vascular definitiva, realizado em estágio posterior. O fechamento do abdome é mais bem realizado pelo fechamento rápido da pele, deixando a fáscia aberta para evitar a síndrome compartimental abdominal.

Parte II Uma vez completada a Parte I, o paciente é transferido para UTI para otimizar a perfusão tecidual, corrigir hiportermia e coagulopatia. A acidose associada com o choque hipovolêmico contribui para o sangramento, piorando o estado de choque. O objetivo é a restauração completa do metabolismo aeróbico, indicado pela normatização dos níveis de lactato sérico, déficit base, saturação venosa de oxigênio e, em alguns pacientes, medida e adequação do pH gástrico. As técnicas de reaquecimento externo passivo incluem cobertores com líquido circulante, cobertores de ar morno e aquece242

dores. As técnicas de aquecimento central ativo incluem conexões de gases aquecidos, lavagem pleural ou peritoneal aquecida, infusão líquida intravenosa aquecida e reaquecimento extracorpóreo. A diluição dos fatores de coagulação e plaquetas por reposição líquida, diminuição da concentração do cálcio ionizado, hipotermia, gravidade da lesão, choque e acidose metabólica podem contribuir para coagulopatia. A reposição dos fatores de coagulação e plaquetas baseada na coagulopatia clínica, mais do que os valores de laboratório, é a abordagem aceita nessas circunstâncias desesperadoras.

Parte III O retorno à sala de cirurgia para reparo definitivo é o próximo objetivo. A operação deverá ser realizada quando o paciente está no caminho da correção da sua hipotermia, acidose e coagulopatia. A correção completa nem sempre é necessária ou possível. Entretanto, a contínua necessidade de transfusão, dificuldade em corrigir acidose, síndrome compartimental ou evidências de sepse podem exigir o retorno precoce à sala cirúrgica. Na reoperação, o edema visceral maciço persistente pode limitar o fechamento abdominal. Geralmente, é necessário continuar com o fechamento protético (material plástico) até que circunstâncias favoráveis permitam o fechamento cutâneo ou fascial em estágio subseqüente. Acesso para alimentação enteral é desejável e deve ser pesado contra os riscos de abrir um intestino edemaciado. Em resumo, o controle do dano é uma nova alternativa no campo do trauma e fornece um índice de sobrevivência razoável (50% a 60% nas séries colhidas) em um grupo de pacientes criticamente lesionados. Rotondo e col. encontraram um índice de sucesso de mais de 70% em um subconjunto de lesões vasculares maiores. Uma análise cumulativa coletou um total de aproximadamente mil pacientes, com © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

50% de sobrevivência. É evidente, entretanto, que o processo de seleção dos pacientes deva ser feito precocemente, antes que a exaustão fisiológica completa ocorra. A sobrevivência

razoável torna o esforço obrigatório na operação inicial e a permanência na UTI. Os princípios do “controle de dano” estão resumidos nas Tabelas 23.1 a 23.6.

Tabela 23.1 Componentes do Procedimento para o Controle de Dano

Tabela 23.4 Controle do Dano, Parte 2: Ressuscitação na UTI

Parte 1:

Laparotomia inicial, com controle da hemorragia e contaminação Tamponamento abdominal

Parte 2:

Ressuscitação em UTI e correção dos déficits fisiológicos

Parte 3:

Reexploração e reparo definitivo de todas as lesões

Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

Tabela 23.2 Indicações para o Procedimento do Controle de Dano

Reaquecimento contínuo (ativo e passivo) Corrigir déficits de volume Corrigir coagulopatia Corrigir acidose Exame neurológico inicial — reavaliar Estudos adjuntos (angiografia TC) Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

Tabela 23.5 Hipertensão Intra-abdominal: Sinais e sintomas

Instabilidade hemodinâmica

Abdome tenso, distendido

Hipotermia (temperatura < 35oC) Coagulopatia (sangramento não-cirúrgico)

Problemas na ventilação: Pressões inspiratórias altas, PCO2 elevado

Acidose (pH < 7,25)

Rendimento cardíaco diminuído

Lesões múltiplas

Oligúria

Necessidade de estudos angiográficos

Pressão intra-abdominal elevada por medida direta (> 40mmHg)

Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

Tabela 23.3 Controle do Dano, Parte I: Laparotomia Inicial

Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

Tabela 23.6 Controle do Dano, Parte 3: Reexploração e Reconstrução

Descompressão

Retirar compressas

Controle sangramento cirúrgico

Reclassificar lesões

Controle contaminação do intestino

Controlar sangramento cirúrgico

Tamponamento abdominal

Reavaliar lesões anteriores despercebidas

Fechamento temporário

Desbridar e/ou reparar todas as lesões

Angiografia visceral (se necessário)

Considerar acesso enteral

Reaquecimento e correção ativa da coagulopatia

Fechamento da parede abdominal

Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

Reproduzido de: The Textbook of Penetrating Trauma. Ivatury RR, Cayten CG, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.

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Traumatismo do Trato Geniturinário Paulo Renato Motta

O trato geniturinário está freqüentemente envolvido em vários tipos de traumatismo no tórax, abdome e pelve. Cerca de 10% dos pacientes com traumatismo abdominal têm lesões do trato urinário, sendo o rim o órgão mais freqüentemente acometido. No atendimento ao paciente politraumatizado, cateter vesical deve ser introduzido pela uretra, a menos que uma fratura da bacia e/ou o achado de sangue no meato uretral indiquem traumatismo de uretra. A sondagem vesical deve ser realizada com técnica correta e lubrificação da uretra masculina com 20 ml de lidocaína em geléia. Uma técnica inadequada de cateterismo pode acarretar ruptura da uretra masculina, exigindo cistostomia.

TRAUMATISMO RENAL Dor no flanco ou região lombar e presença de hematúria secundárias a traumatismo sugerem possibilidade de dano renal. A hematúria é o mais importante sinal indicativo de traumatismo do trato urinário. A hematúria microscópica é evidenciada por análise em microscópio ou por fita (dipstick). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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A hematúria macroscópica é característica. Sempre deve ser realizada análise do sedimento urinário, estando a avaliação deste exame prejudicada quando traumatismo uretral também está presente. Existe variabilidade nos resultados obtidos pela fita (dipstick) quanto ao número de hemácias por campo microscópico. A intensidade da hematúria nem sempre está correlacionada com a gravidade da lesão renal; exemplificando, a avulsão do pedículo renal pode causar hematúria mínima ou nem mesmo provocar hematúria. Tradicionalmente, divide-se o traumatismo renal em aberto e fechado. O aberto freqüentemente é provocado por agressões por armas branca ou de fogo e o fechado por acidentes automobilísticos, na prática de esportes, agressões ou quedas de altura. Quando da rápida desaceleração do corpo humano em acidentes automobilísticos ou em quedas de nível, o rim, devido à inércia, tende a manter-se em movimento, acarretando lesão da camada íntima da artéria renal e conseqüente trombose. Nos acidentes por projétil de arma de fogo de alta velocidade, o dano aos tecidos pode 245

provocar necrose posterior, determinando sangramento, escape de urina ou abscessos em áreas que pareciam viáveis quando da cirurgia. Os exames de imagem são importantes para o diagnóstico e o tratamento do traumatismo renal. Atualmente, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso é o exame de eleição. Devem se submeter a exames de imagem os traumatizados que não apresentam hematúria, mas nos quais existe grande suspeita de traumatismo renal, pacientes com idade inferior a 16 anos com traumatismo fechado e hematúria, não interessando o nível de pressão arterial, adultos com traumatismos fechados mais hematúria micro ou macroscópica, acompanhada de hipotensão arterial e pacientes com ferimentos penetrantes (abertos) no dorso ou abdome. A avaliação radiográfica é desnecessária em adultos com traumatismo fechado e hematúria microscópica na ausência de hipotensão arterial. Os pacientes estáveis, do ponto de vista hemodinâmico, podem ser submetidos à urografia excretora ou tomografia computadorizada de abdome. Na radiografia simples de abdome são achados que sugerem possível dano renal as fraturas das quatro últimas costelas, fraturas dos corpos vertebrais e dos processos transversos até a quarta vértebra lombar (L4) e escoliose para o lado oposto da lesão por contratura do músculo psoas homolateral do rim lesado. A urografia excretora, que mostra contornos renais definidos e boa excreção do contraste pelos rins, praticamente exclui a ocorrência de lesão renal séria nos traumatismos fechados e na maioria dos ferimentos penetrantes. São causas de não-visualização do rim à urografia excretora, a ausência do órgão congênita ou cirúrgica, o estado de choque, espasmo renovascular devido à contusão severa, trombose arterial, avulsão do pedículo e obstrução de alto grau. A má visualização do órgão à urografia excretora sugere lesão maior do parênquima renal e necessidade de execução de outros exames. Na detecção e caracterização da lesão renal, a tomografia computadorizada de abdome com contraste tem maiores sensibilidade e especificidade que a urografia excretora, 246

além de fornecer informações sobre os demais órgãos intraperitoneais e retroperitoneais. A tomografia computadorizada aumenta a sensibilidade para a detecção de lacerações do parênquima, segmentos desvitalizados e hematomas intra-renais. A ecografia é de valor limitado na avaliação do traumatizado renal se comparada à tomografia computadorizada. Porém, pela sua praticidade e podendo ser realizada em todas as situações, independentemente das condições hemodinâmicas do paciente, sempre que disponível deve ser utilizada. É útil para a demonstração de coleções (hematoma ou extravasamento de urina) ao redor dos rins, hematomas subcapsulares, rupturas e lacerações do parênquima e para o acompanhamento do paciente em tratamento conservador do traumatismo renal. A arteriografia renal está indicada quando há pobre ou não há visualização do órgão à urografia excretora e/ou tomografia computadorizada. Embora o espasmo renovascular secundário ao traumatismo possa determinar a não-contrastação do órgão, a trombose da artéria renal é a causa mais freqüente. A ruptura da camada íntima da artéria renal ocasiona trombose, exceto se pronto reparo cirúrgico for executado. É importante a identificação de segmento renal não visualizado à arteriografia porque necrose, extravasamento de urina e formação de abscesso podem ocorrer, a menos que o tecido desvitalizado seja desbridado. A cintilografia pode ser útil para avaliar o fluxo sangüíneo renal no traumatizado com alergia severa ao contraste iodado ou no seguimento de pacientes submetidos à cirurgia devido à lesão renovascular. Há várias classificações das lesões traumáticas de rim. Uma das classificações divide-os em lesões menores e maiores (Fig. 24.1). As lesões menores correspondem a 85% dos casos de traumatismo renal e compreendem: • Laceração mínima (córtex renal). • Contusão (sem lesão do parênquima, avaliação por imagem normal). • Laceração menor (córtex, medular, cápsula renal). As lesões maiores representam 15% dos casos e compreendem: • Laceração maior (córtex, medular, via excretora, cápsula renal). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

• Fratura renal (múltiplas lacerações menores e maiores). • Lesões do pedículo. Para que o tratamento seja adequadamente indicado, é fundamental que se faça o diagnóstico da extensão da lesão renal, considerando-se também o estado geral do paciente e a existência de lesões associadas em outros órgãos. Lesões mínimas como contusões ou pequenas lacerações do parênquima têm resolução espontânea e devem ser tratadas com repouso no leito e medicação sintomática. A deambulação só será autorizada quando cessar a hematúria macroscópica. As lesões maiores estão comumente associadas com hematomas intra e perirrenais e extravasamento de urina. Quando secundárias a traumatismo fechado geram dúvidas quanto ao seu tratamento inicial, se cirúrgico ou somente observação. Pacientes com estado geral preservado, estáveis hemodinamicamente, devem ser mantidos em repouso até o clareamento da urina. Antibiótico de largo espectro deve ser administrado e, se necessário, devem ser realizadas transfusões sangüíneas. Os autores proponentes de exploração cirúrgica de rotina para os pacientes com lesões renais maiores secundárias a traumatismos fechados assinalam que, aproximadamente, todas as complicações tardias (fístulas urinárias, abscessos) e prolongadas hospitalizações acontecem nos traumatizados tratados conservadoramente. Há tendência para instituição de tratamento conservador em crianças com lesões maiores, na ausência de sinais que indiquem cirurgia. São indicações para exploração cirúrgica: • Sangramento incontrolável. • Lesões do pedículo renal. • Presença de tecido renal não viável. • Extravasamento urinário significativo. • Ferimentos penetrantes (abertos). A correção da lesão renal deve obedecer aos seguintes princípios: • Desbridamento do tecido desvitalizado. • Hemostasia rigorosa. • Sutura impermeável do sistema coletor. • Evitar espaço morto. • Drenagem da loja renal. O tratamento cirúrgico da lesão renal é feito por via transperitoneal através de inci-

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são mediana xifopúbica. Esta abordagem permite a correção de lesões associadas de órgãos intracavitários, o controle do pedículo renal antes da abertura da fáscia de Gerota e a verificação in situ do rim contralateral. Tal verificação é de suma importância quando a instabilidade hemodinâmica do traumatizado impede o estudo radiológico antes da cirurgia. Sangramento é a causa mais freqüente de nefrectomias no traumatizado renal. O controle das artérias renais, através da incisão do peritônio posterior, sobre a aorta antes da abertura da fáscia de Gerota, propicia uma taxa menor de nefrectomias. O parênquima lesado deve ser desbridado, e as lacerações graves de um dos pólos indica nefrectomia parcial. A abertura do sistema coletor deve ser reparada com sutura de categute cromado ou ácido poliglicólico (4 ou 5 zeros). Nas reconstruções da via excretora — cálices, barcinete ou ureter — a drenagem deve ser realizada por nefrostomia ou por cateter ureteral do tipo duplo J ou similar. A ligadura de vaso intraparenquimatoso é realizada com pontos de fios categute cromado, ácido poliglicólico ou polidiaxone (4 zeros). Para evitar espaço morto, as bordas da lesão são reaproximadas sempre que possível com sutura de categute cromado 3 zeros, interessando também a cápsula renal. Se as bordas do ferimento forem muito distantes é aconselhável o fechamento da lesão com pontos separados de categute cromado 2 zeros, utilizando-se pequenos coxins de gordura sob os pontos e preenchendo o espaço morto com um retalho de omento ou gordura perirrenal. Após a correção da lesão renal, a fáscia de Gerota é reaproximada e é introduzida drenagem por drenos de Penrose ou de sucção. Extensas fragmentações do parênquima dificilmente podem ser tratadas de outra maneira que não a nefrectomia. São complicações do traumatismo renal: hemorragia, fístula urinária, urinoma, psedocisto, abscesso, atrofia renal, fístula arteriovenosa e hipertensão arterial.

TORÇÃO

DE

CORDÃO ESPERMÁTICO

O quadro agudo de sinais inflamatórios no escroto deve ser considerado uma situação 247

A

B

E

C

F

D

G

Fig. 24.1 — Classificação das lesões renais. A: laceração mínima, B: contusão renal, C: laceração menor, D: laceração maior, E: fratura renal, F: lesão do pedículo renal, G: laceração maior e lesão do pedículo renal.

de emergência, exigindo avaliação imediata. É imperativo descartar a suspeita de torção do cordão espermático (também denominada torção de testículo), patologia que exige pronta exploração cirúrgica. As principais causas de dor e aumento de volume na bolsa escrotal são torção de cordão espermático, torção de apêndice testicular, torção de apêndice epididimário, orquite, epididimite, tumor de testículo, hematocele traumática e edema escrotal idiopático. A torção do cordão espermático pode ser extravaginal ou intravaginal. A torção extravaginal consiste na rotação do cordão acima da túnica vaginal, geralmente no canal inguinal ou imediatamente após o anel inguinal externo. Ocorre no período antenatal ou no período neonatal, com aumento de volume, rubor e endurecimento escrotal que parece não provocar dor. A exploração cirúrgica de suspeita de torção do cordão espermático pós-natal está indicada quando as condições clínicas do recém-nascido e as 248

condições anestésicas propiciarem um procedimento seguro. A exploração é executada por inguinotomia devido à possibilidade de torção no canal inguinal ou da presença de outras patologias, como hérnia. Se a torção for confirmada, a fixação do testículo contralateral à parede escrotal deverá ser realizada. As torções intravaginais do cordão espermático são bem mais freqüentes que as extravaginais, ocorrendo preferentemente entre os 3 e 20 anos de idade. Têm como fator predisponente a inserção alta da túnica vaginal no cordão espermático. Tal defeito de inserção geralmente é bilateral, o que determina a fixação do testículo contralateral na presença de torção do cordão. A torção do cordão espermático é uma emergência cirúrgica porque lesões isquêmicas irreversíveis no testículo podem-se iniciar após quatro horas da oclusão do cordão. Embora os pacientes submetidos à cirurgia com menos de oito horas após o início da © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

sintomatologia permaneçam com testículos com volumes normais e somente com discretas alterações na morfologia, somente 50% dos homens operados antes de quatro horas após o início do quadro mantêm análises normais do esperma. A sintomatologia clássica é de dor aguda em bolsa escrotal, seguida de aumento de volume e eritema do hemiescroto. Tal quadro pode ser relacionado pelo paciente à execução de exercícios físicos ou traumatismo. Às vezes a dor se inicia durante o sono, acordando o paciente. Pode existir o relato de episódios anteriores semelhantes de dor de curta duração, acompanhados de aumento de volume da gônada, sendo tal dor correspondente a intermitentes torções com distorções espontâneas. Não há hipertermia ou sintomas miccionais. No início do quadro pode-se perceber, à palpação, se a dor se deve à rotação de apêndice de testículo ou de apêndice epididimário ou à epididimite. A gônada afetada pode ter localização alta no escroto ou ter uma orientação transversa anormal. A ausência de reflexo cremasteriano é um sinal de torção do cordão. Pouco tempo após o início da dor aparecem edema e aumento da consistência das camadas do escroto, dificultando o exame. A existência de secreção uretral ou piúria induz ao diagnóstico de epididimite. Na suspeita de rotação do cordão espermático, a exploração cirúrgica imediata deve ser executada. O estudo eco-Doppler da bolsa escrotal tem sido o exame de escolha para a avaliação de patologias agudas e crônicas do escroto. A solicitação de estudo ecoDoppler serve para confirmar a ausência de torção quando não se acredita estar indicada cirurgia. A torção do cordão é mais freqüente em testículo criptorquídico do que em testículo tópico. Deve-se pensar em tal hipótese quando há quadro de dor abdominal e criptorquidia. Em crianças menores prefere-se, como via de acesso, uma inguinotomia devido à possibilidade de patologia inguinal associada. Em adultos e crianças maiores utiliza-se acesso escrotal — incisões transversas ou na rafe. Após ser desfeita a torção, a cor da gônada é observada. Às vezes está claro que o testículo está necrótico, sendo óbvia a retirada do

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mesmo (orquiectomia). Quando há dúvida sobre a viabilidade da gônada, preconiza-se deixá-la coberta por compressa úmida aquecida enquanto se faz a fixação do testículo contralateral à parede do escroto com fio fino e inabsorvível. A seguir, reavalia-se o testículo distorcido, observando seu aspecto, eventuais pulsações de artérias na túnica albu-gínea e pelo sangramento em pequenas incisões feitas com bisturi na gônada. Persistindo a dúvida, deve-se manter o testículo, fixando-o à parede escrotal ou colocando-o em uma bolsa subdártica. Pacientes com história sugestiva de episódios de torção-distorção de-vem ser eletivamente tratados com fixação testicular. No paciente cujo testículo torcido foi preservado e que posteriormente desenvolveu atrofia, orquiectomia e colocação de prótese testicular estão indicadas.

TRAUMATISMO

DE

URETRA

A uretra masculina é anatomicamente dividida em: prostática, membranosa, bulbar e peniana. As duas primeiras constituem a uretra posterior e as duas últimas, a porção anterior. Os traumatismos da uretra posterior são os que ocorrem do diafragma urogenital para cima e as lesões da uretra anterior, abaixo do diafragma urogenital.

Traumatismo da Uretra Anterior A ruptura da uretra anterior geralmente acontece por contusões no períneo. A uretra bulbar é esmagada contra o ramo isquiopubiano como resultado de “uma queda a cavaleiro”, ou seja, a queda com as pernas abertas sobre um objeto contuso, tipicamente a barra da bicicleta, cerca ou muro. Outras causas são os chutes sofridos em região perineal ou peniana. Fratura dos ossos da pelve não está geralmente presente. As lesões penetrantes da uretra anterior ocorrem nos empalamentos, tiros e lesões por objetos pontiagudos. Costumam acompanhar as lesões do pênis, como nos esmagamentos, amputações e fraturas. As lesões iatrogênicas da uretra anterior ocorrem por pouca lubrificação da uretra durante a sondagem vesical, pelo enchimento

249

do balão da sonda de Foley na uretra bulbar, durante dilatação da uretra ou endoscopia. Se houver suspeita de lesão uretral no paciente com traumatismo contuso ou penetrante em região urogenital, a uretrografia retrógrada deve então ser solicitada. O principal sinal de lesão da uretra anterior é sangramento pelo meato uretral. Contusões mínimas provocam alterações superficiais da uretra bulbar, e a uretrografia é normal. Rupturas parciais da uretra, com extravasamento limitado à fáscia de Buck, produzem hematoma no períneo. Em traumatismo mais grave, quando a lesão uretral é acompanhada de ruptura da fáscia de Buck, há o extravasamento de sangue e/ou urina para o escroto e parede abdominal. O tratamento de escolha para as lesões da uretra bulbar por “queda a cavaleiro”, se o paciente não consegue urinar, é a cistostomia, seja o procedimento cirúrgico formal ou o executado por trocarte. Usualmente, 10 a 14 dias após a cistostomia, o contraste radiográfico é introduzido na bexiga pela sonda suprapúbica e o paciente é solicitado a urinar. Se houver extravasamento de contraste ou obstrução à passagem do mesmo, a cistostomia é mantida; do contrário, a sonda é retirada. Não há consenso quanto ao melhor tratamento para a lesão penetrante da uretra anterior. Pode ser feita somente a cistostomia e o emprego de antibióticos. Em casos de dano tecidual mínimo o reparo uretral primário pode ser realizado, com mobilização da uretra, excisão do segmento lesado e anastomose com pontos interrompidos de categute cromado ou ácido poliglicólico 4 zeros ou 5 zeros. Nos casos de lesões maiores, o tecido lesado deve ser desbridado e a reconstrução uretral feita posteriormente. Em ambas as situações citadas, lesões mínimas ou maiores, a cistostomia deve sempre ser executada para desvio do trânsito de urina do ferimento. No traumatismo da uretra anterior, a complicação aguda decorre do extravasamento de urina. Se houver ruptura da fáscia de Buck, haverá extravasamento para o escroto e para a parede abdominal. Se ocorrer infecção, teremos um flegmão que deverá ser drenado amplamente, além da necessária realização de cistostomia. A complicação tardia mais freqüente é estenose de uretra. 250

Impotência sexual também pode acontecer.

Traumatismo da Uretra Posterior Quase todos os traumatismos da uretra posterior são conseqüentes a fraturas de ossos da bacia. Ocorrem em aproximadamente 5% a 10% dos homens com fratura pélvica. O tipo de lesão uretral difere conforme a fratura óssea da bacia; na lesão uretral mais freqüente e também a mais grave, há ruptura da porção prostratomembranosa com lesão do diafragma urogenital. Em 10% a 17% dos homens com traumatismo da uretra posterior há ruptura de bexiga associada. Os traumatismos penetrantes da uretra posterior são raros. As lesões iatrogênicas acontecem durante a instrumentação urológica. Na presença de sangue no meato uretral, impossibilidade de urinar e globo vesical palpável, o diagnóstico de ruptura de uretra é clinicamente feito; tais sintomas surgem em menos de 50% dos pacientes. Caso exista micção espontânea a ruptura uretral é parcial, pois nas rupturas totais o paciente tem impossibilidade de urinar, desenvolve globo vesical ou urina para dentro de uma cavidade. Nas fraturas da pelve o toque retal deve ser feito, muito embora freqüentemente o hematoma pélvico impossibilite a palpação dos contornos da próstata, causando a impressão errônea de próstata elevada com relação à sua posição habitual. Quando da suspeita de traumatismo uretral e/ou achado de sangue no meato uretral, a uretrografia retrógrada deve ser realizada antes de qualquer tentativa de cateterismo vesical. O diagnóstico de ruptura total ou parcial não é sempre fornecido pelo RX. Geralmente na ruptura parcial observa-se extravasamento de contraste no local da lesão e também parte do contraste chega até a uretra prostática ou bexiga; na ruptura total há o extravasamento do contraste no local da lesão, somente. Quando do traumatismo, a conduta para o tratamento das lesões da uretra posterior tem sido a cistostomia. O procedimento é executado pela abertura da parede abdominal em região suprapúbica; a bexiga é aberta e inspecionada à procura de lesões vesicais associadas; coloca-se uma sonda calibrosa (nú-

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meros 20 ou 22 fr) na bexiga, que será exteriorizada por contra-abertura na parede do abdome. A execução de cistostomia por punção deve ser reservada para os pacientes hemodinamicamente instáveis e que não serão conduzidos ao bloco cirúrgico para cirurgia aberta ou fixação da pelve. Os cateteres colocados por punção obstruem por coágulos mais freqüentemente. A ruptura da uretra posterior está em geral associada a traumatismos produzidos por uma grande força. Os pacientes freqüentemente são politramatizados e têm outras lesões que os colocam em risco de vida. Em tal situação, não está indicado despender horas de cirurgia na tentativa de reconstruir a uretra. Grande parte das lesões uretrais evoluirá para uma área de estenose quando da cicatrização, o que exigirá tratamento posterior. O realinhamento primário da uretra e da próstata, na fase aguda, com a introdução de cateter uretral orientado por endoscópios flexíveis, tem sido realizado em alguns centros; não há sutura ou dissecção pélvica. Cateter suprapúbico é colocado. O realinhamento endoscópico primário, segundo a literatura, possibilita que a uretra cicatrize com leve estenose em 50% a 65% dos casos, facilitando também a uretroplastia mais tarde. Quando cuidadosamente executado, não parece aumentar os índices de complicações associadas à ruptura de uretra decorrente de fraturas pélvicas como impotência sexual e incontinência urinária. As complicações dos traumatismos de uretra são divididas em precoces e tardias. As precoces surgem após o traumatismo e são a infecção urinária, a celulite pélvica e a sepse. As complicações tardias são a estenose de uretra, a incontinência urinária e as disfunções sexuais (impotência, perda de ejaculação, esterilidade). O período de permanência da cistostomia deve ser suficientemente longo enquanto ocorre a cicatrização da lesão uretral e a resolução das lesões associadas como a consolidação das fraturas ósseas da pelve; geralmente 90 a 180 dias. O paciente deve permanecer com a sonda fechada, abrindo-a em períodos regulares de tempo para evitar que a bexiga perca sua capacidade de reservatório. Recomenda-se a troca da sonda de cistostomia a cada 21 dias.

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LESÕES URETRAIS

EM

MULHERES

Devido ao seu pequeno comprimento, a uretra feminina é raramente traumatizada. Muitos dos casos descritos são encontrados em crianças e associados com fraturas pélvicas extensas e lacerações da parede vaginal anterior. O diagnóstico é estabelecido no transoperatório ou por endoscopia. A uretrografia em mulheres é quase sempre desnecessária.

FRATURA

DO

PÊNIS

Tem-se visto e tratado com maior freqüência traumatismos comprometendo o pênis, na sua maioria decorrentes de agressões por arma de fogo ou durante a atividade sexual. Os ferimentos penetrantes devem ser tratados cirurgicamente com desbridamento e reconstrução das áreas lesadas. A fratura do pênis — ou ruptura traumática do corpo cavernoso — ocorre por traumatismo direto ao pênis ereto, resultando em laceração da túnica albugínea. A explicação para a ruptura da túnica albugínea é que a mesma alonga-se e afina-se significativamente durante a ereção. Acontece na grande maioria das vezes durante o coito, principalmente quando a mulher coloca-se em posição superior à do parceiro. Em geral, somente um corpo cavernoso é lesado, com ruptura da uretra associada em aproximadamente 38% dos casos. Comumente, o relato pelo paciente da fratura do pênis é clássico. O traumatismo ao pênis ereto é seguido por dor aguda e perda da ereção; um estalo quando da fratura pode ser ouvido pelo paciente. Ao exame físico, aumento de volume e equimose no pênis estão presentes; tipicamente o órgão está desviado para o lado oposto da lesão devido à formação de hematoma no local da laceração da túnica albugínea. Sangue no meato uretral, hematúria macroscópica e dificuldade para urinar sugerem ruptura de uretra, estando indicada realização de uretrografia retrógrada. O diagnóstico de fratura do pênis é, na maioria das vezes, firmado pela anamnese e exame físico; ecografia, ressonância magnética ou cavernossografia podem ser solicitadas quando existir dúvida. 251

Diagnóstico

A correção cirúrgica precoce é o tratamento de escolha. A conduta conservadora acompanha-se de uma porcentagem maior de complicações como hematoma progressivo, prolongada hospitalização, cicatrização com deformidade do pênis (aproximadamente 10% dos casos), dor quando da ereção. A cirurgia consiste na evacuação do hematoma, controle da hemorragia, desbridamento e fechamento da laceração do corpo cavernoso com pontos simples de fio absorvível (usualmente ácido poliglicólico 30). A incisão preferencial na pele é distal e circunferencial, a alguns milímetros da coroa da glande, como a utilizada para execução de circuncisão; a pele do corpo do pênis é retraída até o local da lesão no corpo cavernoso (desenluvamento). A principal vantagem da incisão subcoronal é que ela propicia ampla exposição dos corpos cavernoso e esponjoso. Nos casos em que o local da fratura da túnica albugínea é identificado — particularmente se proximal — e na ausência de lesão uretral, a incisão da pele sobre o local da ruptura pode ser executada. Sonda de Foley é introduzida pela uretra imediatamente antes da incisão, sendo removida quando o edema peniano diminui, permitindo a micção. A circuncisão — retirada do prepúcio íntegro — não é absolutamente necessária. O uso de antibiótico não é obrigatório. A ruptura completa da uretra é mais bem conduzida com reparo primário. A laceração uretral incompleta e pequena pode ser tratada somente com cistostomia.

a) Hematúria: mesmo hematúria microscópica pode não ocorrer em muitos casos (2545%) de lesão de ureter após ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. b) Exames de imagem: diferentemente do traumatismo renal, o diagnóstico de lesão do ureter secundário à agressão externa é difícil de ser obtido com os métodos usuais. Embora tomografia computadorizada de abdômem seja cada vez mais utilizada em centros de trauma, a urografia venosa é mais útil na identificação de lesão ureteral, demonstrando o extravasamento de contraste. Em situações especiais poderá estar indicada a execução de pielografia retrógada. c) O diagnóstico intra-operatório de traumatismo ureteral requer alto índice de suspeita. O trajeto das armas branca ou de fogo no corpo da vítima deve ser cuidadosamente investigado e a exploração do ureter deve ser feita nos potenciais casos, sempre com a menor dissecção ureteral possível, poupando-se a adventícia para a preservação da irrigação. O aumento da hidratação e/ou a administração de diurético no transoperatório podem facilitar o diagnóstico da lesão, assim como a injeção por agulha fina de 1-2ml de azulde-metileno na pelve renal. Também no transoperatório a administração intravenosa de 2mg/kg de peso corporal de contraste, administrado 10 minutos antes da realização de raios-X, pode identificar a lesão.

TRAUMATISMO URETERAL

Tratamento

Lesão ureteral após violência externa é rara, ocorrendo em menos de 4% dos traumatismos penetrantes e em menos de 1% dos traumatismos fechados. Atualmente a lesão de ureter é mais freqüente durante cirurgias abertas, laparoscópicas ou endourológicas. A ruptura da junção pieloureteral após traumatismo fechado é rara, podendo ocorrer particularmente em crianças, quando há desaceleração súbita como nas quedas de altura ou em acidentes automobilísticos.

A forma de tratamento do traumatismo ureteral está na dependência: da extensão e do local da perda anatômica do órgão; do intervalo de tempo entre a lesão e o diagnóstico; do estado clínico do paciente. O diagnóstico precoce da lesão, antes que reação inflamatória e formação de abcesso ocorram, permite a correção primária do defeito. O diagnóstico tardio da lesão pode requerer a drenagem percutânea do urinoma e nefrostomia percutânea antes do reparo definitivo. Dor abdominal, febre, íleo paralítico

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e massa abdominal palpável são achados mais comuns de extravasamento de urina (urinoma). Os princípios do reparo ureteral são: a) o desbridamento liberal das bordas do ureter lesado, até que exista sangramento pelos cotos; b) a realização de anastomose ureteral livre de tensão; c) a utilização de fios absorvíveis (categute cromado 4-0 ou 5-0 ou PDS 5-0 ou 6-0); d) o isolamento do local da anastomose ureteral de lesões associadas à contaminação pela interposição de omento; e) a drenagem adequada da sutura, normalmente por Penrose; f) a introdução de cateter ureteral interno (duplo J). O correto posicionamento do cateter “duplo J”, introduzido pelo local da anastomose ou por cistotomia, deve ser confirmado por raios-X ou fluoroscopia. Nas lesões dos dois terços superiores do órgão, a anastomose terminoterminal (ureterouretorostomia) é a forma de tratamento freqüentemente utilizada e tem alta taxa de sucesso. Nas lesões do terço distal do ureter – do cruzamento dos vasos ilíacos para baixo – o reparo pode ser utilizado por: a) Reimplante ureteral b) Bexiga psóica – ancoragem da bexiga no músculo psoas homolateral ao ferimento ureteral. c) Retalho de Boari – retalho de bexiga é tubularizado e anastomosado ao ureter. d) Associação de bexiga psóica e retalho de Boari. Em cirurgia de emergência, na presença de choque hemorrágico e/ou grave lesão do intestino grosso, o ureter lesado pode ser cateterizado com sonda plástica número 8, que é exteriorizada, permitindo a drenagem do rim e a fácil localização do ureter quando da reoperação. Outra possibilidade é a ligadura do ureter traumatizado com fio longo de seda e a posterior realização de nefrostomia percutânea. Quando de ferimento por arma de fogo lembrar da lesão peritrajeto que poderá comprometer o ureter, sem que exista à injeção cirúrgica, evidência de anormalidade. Convém deixar dreno de Penrose por alguns dias para a eventualidade de surgir fístula urinária.

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Quando em dúvida sobre a viabilidade do órgão, o cirurgião deve desbridar a porção traumatizada do ureter e executar o reparo adequado.

TRAUMATISMO

DA

BEXIGA

As lesões da bexiga acontecem mais freqüentemente após traumatismo fechado de abdômen, geralmente em acidentes de trânsito, resultando de lacerações por fraturas dos ossos da bacia ou pelo traumatismo direto à bexiga distendida. Nos traumatismos fechados a maioria dos pacientes com lesões da bexiga tem fratura pélvica associada. Estima-se que 10% a 29% dos homens com ruptura de uretra posterior têm também ruptura vesical. Nas crianças a ruptura intraperitoneal de bexiga é mais freqüente do que nos adultos devido à posição mais abdominal do órgão.

Diagnóstico Após ferimentos penetrantes de abdômen, pacientes com hematúria macro ou microscópica devem ser investigados para lesões do rim, ureter, bexiga e uretra. O traumatismo de bexiga é sugerido pelo trajeto no corpo da vítima do projétil de arma de fogo ou arma branca; todos os pacientes com hematúria e ferimento penetrante do abdômen inferior devem se submeter a cistografia e/ou exploração cirúrgica e avaliação também da integridade ureteral. A maioria (95% a 100%) dos pacientes com traumatismo vesical fechado tem hematúria macroscópica. Hematúria macroscópica está geralmente associada a lesões mais significativas da bexiga (rupturas) enquanto a micro-hematúria é mais comum em contusões do órgão. As lesões da bexiga variam de intensidade desde as contusões até as rupturas intra ou extraperitoneais. O diagnóstico de contusão é estabelecido no paciente traumatizado com hematúria, sem evidência de lesão renal ou ureteral e com a parede vesical intacta; embora a cistografia não mostre extravasamento de contraste, a bexiga pode estar elevada, desviada ou comprimida por hematoma.

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Na contusão o paciente pode urinar; na ruptura do órgão a micção espontânea é impossível. Algumas rupturas, geralmente intraperitoneais, são diagnosticadas porque pelo cateter ureteral não há drenagem de urina. Febre, ausência de micção, irritação peritoneal e elevação da uréia estão presentes quando do diagnóstico tardio de ruptura da bexiga. A suspeita de lesão vesical é investigada por cistografia retrógrada. Não havendo suspeita de lesão uretral, um cateter é introduzido pela uretra na bexiga, que é repleta por 300-400 mililitros de contraste; radiografias nas incidências anteroposterior e oblíquas são realizadas. Após o esvaziamento vesical pelo cateter, uma nova radiografia anteroposterior é executada; aproximadamente 13% das rupturas do órgão são detectadas pela radiografia após o esvaziamento. Existindo dúvida quanto à integridade da uretra, uretrografia retrógrada deve ser o primeiro exame solicitado. Como vítimas de traumatismos usualmente necessitam de tomografia computadorizada para avaliar fratura pélvica ou lesão intra-abdominal, a injeção de contraste diluído na bexiga por cateter uretral, seguido de tomografia computadorizada, pode diagnosticar ruptura vesical.

Tratamento A contusão vesical não requer tratamento específico; a sondagem vesical até o desaparecimento da hematúria é suficiente. Se necessário, instalar lavagem contínua com solução fisiológica da sonda vesical de três vias. As rupturas extraperitoneais ocorrem isoladamente em 62% das rupturas e em 12% em combinação com rupturas intraperitoneais da bexiga. O reparo cirúrgico formal da ruptura extraperitoneal da bexiga diminui as chances de complicação em aproximadamente 50%. O tratamento conservador da ruptura extraperitoneal com somente drenagem por cateter uretral está acompanhado de compli-

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cações como fístula vesicocutânea, impossibilidade de cicatrização, infecção pélvica. A bexiga é aberta em sua parede anterior e a laceração extraperitoneal pode ser fechada por dentro da bexiga com pontos simples de fio absorvível, em plano único. A sutura da parede vesical é executada em dois ou três planos, sempre com fio absorvível. Na laceração por projétil de arma de fogo deve haver desbridamento das bordas desvitalizadas. Tanto nas rupturas extra como intraperitoneais o autor recomenda a colocação de cateter calibroso suprapúbico, além do uretral, para facilitar a drenagem do sangue e coágulos. Na ruptura intraperitoneal dreno perivesical deve ser introduzido. Quando traumatismo vesical isolado acontece e cistorrafia executada, a sonda uretral é retirada primeiramente e cistografia realizada sete dias após a cirurgia. Não havendo extravazamento de contraste a sonda suprapúbica é retirada. Na ruptura extraperitoneal é recomendado o uso de antibiótico até o terceiro dia após a retirada do cateter; na intraperitoneal é recomendado o uso de antibiótico até 48 horas após a cirurgia.

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Trauma Pélvico — Fraturas da Pelve Marco A. Telöken

ASPECTOS ANATÔMICOS E FUNCIONAIS DA P ELVE A pelve é constituída por três ossos, o sacro e os dois ossos inominados unidos na forma de anel que se une de uma forma móvel aos membros inferiores e de uma forma menos móvel à coluna vertebral. O osso inominado é formado pela fusão de três centros de ossificação independentes: o ilíaco, o ísquio e o púbis. Estes centros de ossificação se encontram na cartilagem trirradiada que se funde ao redor dos 16 anos (Fig. 25.1). Em conjunto, estes ossos constituem o anel pélvico, em forma de uma bacia, que pode ser dividido em duas porções: uma cranial alargada e outra caudal estreita ou pequena pelve, esta responsável por um continente de 40 + 7% do volume total. A forma, o tamanho e os diâmetros da abertura superior da pequena pelve distinguem a pelve masculina e feminina (Fig. 25.2). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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Fortes ligamentos e músculos lhe conferem grande estabilidade. Os ligamentos suportam a porção posterior a qual transmite a maior força através da articulação sacroilíaca e dos colos femorais. Anteriormente, a sínfise púbica atua como estrutura prevenindo o colapso pélvico. A superfície oposta dos ossos púbicos é coberta por cartilagem hialina e são unidos por camadas de fibrocartilagem e tecido fibroso. Superiormente e anteriormente, densas fibras ligamentares somam-se à estabilidade anterior. Inferiormente, a sínfise é reforçada pelos ligamentos púbico anterior, arqueado e transverso (Fig. 25.3). Posteriormente, as fortes inserções ligamentares ao redor da articulação sacroilíaca incluem o ligamento interósseo, o ligamento sacroilíaco posterior e o anterior. O ligamento interósseo une as tuberosidades do ilíaco e sacro. Este ligamento é considerado por Grant como o mais forte do corpo humano. O ligamento sacroilíaco posterior é composto de duas bandas distintas: uma curta, que passa 255

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4 2

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Fig. 25.1 — Osso inominado composto pela fusão do 1. ilíaco, 2. púbis e 3. ísquio, na 4. cartilagem trirradiada.

obliquamente desde o tubérculo para as espinhas póstero-superior e póstero-inferior do ilíaco, e uma longa, que vai desde a espinha ilíaca póstero-superior até a porção lateral do sacro. Previne o deslocamento do sacro e do esqueleto axial para frente durante a carga, permitindo um leve movimento rotatório da sacroilíaca durante a marcha (Fig. 25.4). Anteriormente à articulação sacroilíaca, o ligamento sacroilíaco anterior é um ligamen-

A

to forte e largo composto por fibras transversas e oblíquas que passam da superfície anterior do sacro para a superfície anterior adjacente do ilíaco. Resistem às forças de rotação externa e de cisalhamento (Fig. 25.5). Outros conjuntos de ligamentos se arranjam ao redor do anel pélvico. Os ligamentos sacrotuberais são extremamente fortes, largos e estendem-se desde a porção lateral para o dorso do sacro e da superfície posterior das espinhas ilíacas póstero-superior e póstero-inferior para o ísquio. Estes ligamentos formam a porção externa da pelve e contribuem na estabilidade rotacional no plano sagital. Os ligamentos sacroespinhais são bandas fortes e triangulares que se extendem desde a margem lateral do sacro e cóccix, profundamente ao ligamento sacrotuberal e passam para as espinhas isquiáticas. Eles dividem a coluna posterior da pelve em incisuras isquiáticas maior e menor. Estes ligamentos restringem a rotação externa da hemipelve e sua avulsão representa a descontinuidade com conseqüente instabilidade rotacional. Os ligamentos iliolombares mantêm a pelve ao esqueleto axial nas articulações lombossacras. Bilateralmente, este ligamento se insere na extremidade do quinto processo tranverso lombar e vai à crista ilíaca. Os ligamentos lombossacros laterais estendem-se

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Fig. 25.2 — Diferenças da forma, dimensão e diâmetros entre a pelve feminina (A) e masculina (B).

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Fig. 25.3 — Estabilidade da sínfise púbica: 1. ligamento lacunar, 2. ligamento inguinal, 3. músculo reto abdominal, 4. músculo piramidal, 5. ligamento púbico anterior, 6. ligamento arqueado, 7. ligamento transverso.

desde o processo transverso de L5 até a ala do sacro. Sua borda medial pode tocar o ramo anterior da quinta raiz lombar. Como uma estrutura estável, o anel pélvico tem o papel de proteger as estruturas adjacentes que, dependendo da energia, ficam vulneráveis. Estas estruturas incluem a bexiga, o reto, o diafragma urogenital, a uretra masculina, vasos e nervos.

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4 5 6

2 3 7 8

Fig. 25.4 — Estabilidade posterior: 1. ligamento interespinhal, 2. ligamento sacroilíaco posterior, 3. ligamento sacrococcígeo posterior, 4. ligamento iliolombar, 5 e 6. ligamento sacroilíaco posterior, 7. ligamento sacroespinhal, 8. ligamento sacrotuberal.

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Fig. 25.5 — Estabilidade posterior, vista anterior: 1. ligamento iliolombar, 2. ligamento sacroilíaco anterior, 3. ligamento sacrococcígeo anterior, 4. ligamento longitudinal anterior, 5. ligamento sacroespinhal, 6. ligamento sacrotuberal.

O peso do corpo é transmitido verticalmente através do sacro, atravessando as articulações sacroilíacas, ilíacos, acetábulo, e finalmente o fêmur. Na posição de bipedestação a porção anterior do anel pélvico não suporta peso.

ASPECTOS BIOMECÂNICOS E DO TRAUMA

MECANISMOS

Conceitualmente, a estabilidade pélvica pode ser descrita como a capacidade de suportar o peso fisiológico sem sofrer deformação, o que é garantido pela integridade de seus ligamentos. Exceção a este conceito está na fisiologia da gestação e do parto. A secreção de hormônios permite o relaxamento ligamentar e, conseqüentemente, a deformação da estrutura como um anel. Neste cenário, a sínfise púbica permite alargamento ou diástase para facilitar a passagem fetal. No entanto, os ligamentos do complexo posterior permanecem intactos, mantendo a estabilidade maior da pelve. Após o parto, os ligamentos relaxados retornam ao normal, restabelecendo a continuidade da pelve. A força média necessária para romper a pelve é de 3.481 N (média = 2.562 N a 5.577 N). 257

A metade posterior é, funcionalmente, mais importante do que a anterior. O complexo ligamentar posterior é a estrutura mais importante para a estabilidade pélvica por suportar o peso corporal que, após transitar pela coluna vertebral, divide-se para as extremidades inferiores. Os tipos de instabilidade podem ser divididos de acordo com a integridade ligamentar e com a direção das forças aplicadas. A descontinuidade da sínfise púbica promove sua abertura não superior a 2,5 centímetros. Forças maiores em rotação externa serão resistidas pelos ligamentos sacroespinhais, enquanto forças de cisalhamento vertical serão resistidas pelo ligamento sacrotuberal. Com a descontinuidade dos ligamentos sacroespinhais e sacroilíacos anteriores, maiores forças de rotação externa promoverão a abertura como um livro, até que as espinhas ilíacas póstero-superiores alcancem o sacro. Maiores forças de cisalhamento vertical serão resistidas pelo complexo ligamentar sacroilíaco posterior. Com a descontinuidade dos ligamentos sacrotuberal e complexo sacroilíaco posterior, a pelve torna-se completamente instável com conseqüente deslocamento vertical e lateral. A descontinuidade ligamentar bilateral promove uma instabilidade de aspecto anatômico “preservado”. A pelve como um anel verdadeiro, não permite a descontinuidade de uma porção sem repercutir em outra, mesmo que esta seja imperceptível aos exames radiológicos simples. A direção das forças aplicadas ao anel pélvico, embora didaticamente elucidativas, merecem especial entendimento, principalmente pela possibilidade de estarem combinadas nos traumas de alta energia.

Rotação Externa As forças traumáticas desta categoria promoverão a ruptura da sínfise púbica ou fratura dos ramos, ruptura dos ligamentos 258

sacroespinhais e sacroilíacos anteriores pelos seguintes traumas: • Trauma direto posterior — transmite as forças através dos ilíacos, de trás para frente. • Trauma direto sobre as espinhas ilíacas ântero-superiores — transmite as forças de frente para trás. • Trauma através do fêmur — ação de uma alavanca através da articulação do quadril, de frente para trás.

Compressão Lateral (Rotação Interna) Agem através das asas do ilíaco ou do grande trocanter podendo associar a lesão do anel pélvico à fratura do acetábulo. A articulação sacroilíaca sofrerá uma compressão com impactação do osso esponjoso, sem no entanto se tornar instável pela manutenção do complexo ligamentar. Ocasionalmente, pode ocorrer avulsão do processo tranverso de L5 (Fig. 25.9) ou compressão da porção anterior do sacro com conseqüente ruptura dos ligamentos interósseos e sacroilíacos. Mesmo assim, a estabilidade vertical será preservada pelos músculos do assoalho pélvico e ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal. Na porção anterior as lesões poderão ser do mesmo lado ou do lado oposto, com disjunção da sínfise púbica, fratura dos quatro ramos púbicos ou combinações de fratura de ramo com disjunção púbica.

Cisalhamento Vertical Contrariamente às forças de compressão lateral, que causam a impactação do osso esponjoso, com a força de cisalhamento ocorrerá deslocamento grosseiro tanto anterior como posteriormente, com ruptura ligamentar e dos tecidos moles adjacentes. A integridade ligamentar que promove a estabilidade pélvica está também diretamente relacionada com lesões do conteúdo pélvico. Assim, as forças de rotação externa e de cisalhamento são responsáveis pelas lesões de vísceras, vasos e nervos por tração e conseqüentes rupturas; enquanto as forças de com© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

EPIDEMIOLOGIA

Fig. 25.6 — Avulsão do processo transverso de L5.

pressão lateral produzem lesões nos mesmos tecidos por penetração direta ou por compressão. Devem ser lembradas ainda as fraturas produzidas pela força transmitida através do fêmur, que são dependentes da posição em que este se encontra no momento do trauma: • Com o fêmur em flexão de 90o e rotação neutra ocorrerá ruptura dos ligamentos interpúbicos e diastáse da sínfise púbica, luxação sacroilíaca, fratura do ilíaco próxima à articulação sacroilíaca, fraturas dos ramos púbicos, e fratura do ísquio. • Com o fêmur em flexão e adução ocorrerá luxação posterior do quadril com ou sem fratura da parede posterior do acetábulo. • Com o fêmur em flexão e abdução ocorrerá fratura do acetábulo com luxação intrapélvica do quadril. As forças de fadiga são raras e, mais freqüentemente, ocorrem nos ramos púbicos. Em mulheres grávidas localizam-se no ramo púbico superior, e em homens jovens, no ramo púbico inferior. O conhecimento da anatomia e das forças traumáticas que atuam sobre o anel pélvico permite identificar as fraturas em três categorias de estabilidade: 1. estável, 2. parcialmente estável (verticalmente estável e rotacionalmente instável) e 3. completamente instável (Fig. 25.7). © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Representam 1% a 3% de todas as fraturas do esqueleto mas estão presentes em cerca de 20% dos politraumatismos. Têm como principais causas os acidentes de trânsito e as quedas de altura, o que lhes confere altos índices de morbidade e mortalidade. Embora nunca devam ser interpretadas como trauma menor, cerca de 40% não colocam a vida em risco por não incluírem estruturas adjacentes, enquanto 60% representam traumas maiores associadas a traumas do sistema nervoso central, periférico, tórax, abdome e membros. A taxa de mortalidade por complicações, principalmente hemorrágicas, permanece como um desafio a uma equipe multidisciplinar. Em traumas pélvicos abertos atingem 50%. Da mesma forma, quando associadas a traumas cranianos intraperitoneais que requerem cirurgia. Quando este cenário se combina — fratura pélvica, trauma craniano e trauma intraperitoneal —, as chances de sobrevivência não atingem 10%. Traumas de tórax, urológicos e outras fraturas, quando associados a fraturas pélvicas, atingem taxas de mortalidade ao redor de 20% (Fig. 25.6).

AVALIAÇÃO CLÍNICA História: poderá ser obtida do próprio paciente, se este estiver consciente, ou da equipe de resgate. Com estes dados se poderá formular hipóteses do tipo de trauma estabelecendo a maior ou menor emergência. A idade do paciente indica por si só a qualidade da estrutura óssea. Indivíduos com mais de 40 anos invariavelmente apresentam menor resistência do osso esponjoso, e traumas de menor energia podem provocar lesões mais graves. Por outro lado, indivíduos jovens podem apresentar pequenos deslocamentos, porém com maior potencial de instabilidade por rupturas do complexo ligamentar e, conseqüentemente, mais lesões graves dos órgãos internos. O sexo também denota importantes diferenças a serem formuladas no diagnóstico. 259

Homens têm maior propensão a lesões da uretra sendo essencial sua investigação, enquanto em mulheres, a perfuração vaginal implica o diagnóstico de uma lesão aberta com maior potencial de complicações e maior índice de mortalidade. Informações que elucidem a magnitude das forças do trauma, como acidentes de trânsito, acidentes industriais, quedas de altura, com detalhes da direção, nos diferentes planos de ação também podem ser pesquisados. Dados a respeito de co-morbidades e lesões associadas também são fatores modificadores do prognóstico e devem ser colhidos. Inspeção: com o paciente completamente despido há condições de identificar feridas abertas, contusões e, abrasões que podem indicar a direção e a magnitude do trauma. A presença de sangue no meato uretral masculino indica ruptura da uretra, enquanto sangramento da genitália feminina sugere uma lesão aberta. Os deslocamentos grosseiros e o posicionamento dos membros inferiores sem fratura também podem identificar o tipo de trauma pélvico. Se um membro inferior estiver encurtado, rotado internamente e deslocado posteriormente sugere uma compressão

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lateral; enquanto um membro inferior encurtado, rotado externamente, sugere um cisalhamento vertical. A presença de equimoses extensas nas coxas e região glútea representa um alerta pelo risco de formação de hematoma com conseqüente dissecção subfascial e potencial infecção. Palpação: pode revelar movimento anormal e crepitação, as quais não devem ser reavaliadas constantemente por diferentes examinadores por motivos óbvios. Cuidadosa manobra de rotação externa e interna do ilíaco podem revelar instabilidade. Movimentos passivos do membro inferior (desde que não haja fratura) podem substituir a manobra acima. Palpação direta da sínfise púbica é a manobra mais simples e pode revelar dor, intervalo de partes moles ou crepitação. Na presença concomitante de fraturas do fêmur, o quadro é mais evidente, no entanto, lesões instáveis do joelho (principalmente posteriores) são freqüentemente neglicenciadas e devem ser lembradas como em associação com o trauma pélvico. Manobras de tração no membro inferior têm como objetivos descartar fraturas do membro e avaliar o grau de instabilidade pélvica. Se não houver movimento anormal da

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Fig. 25.7 — Categorias quanto à estabilidade da pelve: 1. estável, 2. parcialmente estável, 3. instável.

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hemipelve, com esta manobra, a instabilidade pélvica não poderá ser descartada, uma vez que as compressões laterais podem promover a impacção posterior e estabelecer uma hipótese falso-negativa. Toque retal e vaginal são também protocolares para descartar lacerações destes órgãos e para identificar a próstata em posição mais alta indicando ruptura da uretra.

AVALIAÇÃO

POR I MAGEM

Embora uma radiografia em ântero-posterior da pelve seja suficiente para detectar a presença ou ausência de instabilidade, a avaliação radiográfica padrão da pelve deve incluir incidências adicionais em inlet e outlet (Figs. 25.8, 25.9 e 25.10). Incidências específicas para avaliação do acetábulo incluem as oblíquas — alar e obturadora. Outros sinais de instabilidade podem ser procurados na incidência em AP. Avulsões do processo transverso de L5 podem indicar instabilidade vertical (Fig. 25.6), enquanto avulsões tanto do ligamento sacroespinal do ísquio ou da margem lateral do sacro indicam instabilidade rotacional. A incidência em AP é também a mais adequada para avaliação da discrepância dos membros inferiores, através da medida da diferença de altura das cabeças femo-rais desde uma linha perpendicular ao eixo do sacro. Além dos detalhes anatômicos da pelve, os detalhes anatômicos do acetábulo também podem ser analisados e incluem: a linha ilio-pectínea, a linha ilioisquiática, a imagem da lágrima, o teto acetabular e as bordas anterior e posterior.

Outlet (Fig. 25.11) A incidência outlet é obtida com o paciente em decúbito dorsal e o tubo de imagem inclinado cranialmente num ângulo de 40o em relação à vertical. Esta projeção contribui para o diagnóstico de deslocamentos superiores no plano da pelve. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Inlet (Fig. 25.12) A incidência inlet é obtida com o paciente em decúbito dorsal e o tubo de imagem inclinado caudalmente num ângulo de 40o com relação à vertical. Nesta projeção observam-se os verdadeiros limites do estreito pélvico.

Tomografia Computadorizada Soma-se às informações obtidas pelas incidências radiográficas trazendo valiosos esclarecimentos principalmente a lesões do complexo ligamentar interósseo posterior da pelve e, conseqüentemente, na avaliação da estabilidade. Define claramente as fraturas do sacro e lesões sacroilíacas quantificando o grau de cominução outrora não detectado. Deformidades rotacionais e translação da hemipelve são mais detectadas na tomografia do que em qualquer incidência radiográfica (Fig. 25.13).

CLASSIFICAÇÕES Uma classificação de fraturas tem seu valor ligado na possiblidade de estabelecer a correta conduta e prognóstico. De outra maneira, servirão apenas como exercício didático. Neste sentido, duas classificações são universalmente mais utilizadas: a de Young e Burgess e a de Tile. A classificação de Young e Burgess baseiase no mecanismo da lesão e alerta o cirurgião quanto ao potencial de lesões associadas intrapélvicas e intra-abdominais, possibilitando as condutas de ressuscitação. Três elementos compõem esta classificação (Fig. 25.14): A) Força de compressão lateral — colisões de automóveis. Tipo I — força dirigida posteriormente que produz impactação sacral e fratura horizontal de um ramo púbico ipsilateral, estável. Tipo II — força mais anterior que produz fratura horizontal dos ramos púbicos com impactação anterior do sacro ipsilateral e 261

Figs. 25.8, 25.9 e 25.10 — Incidências radiográficas da pelve: AP, outlet, inlet.

ruptura da articulação sacroilíaca posterior ou fratura da asa do ilíaco. Ambos os tipos I e II podem estar associadas a lesões do crânio ou intra-abdominais 262

Tipo III — a continuação de uma força anterior promove uma fratura do tipo I ou II associando um componente rotacional externo no lado contralateral com ruptura sacroilíaca posterior, ligamentos sacrotuberal e espinhal. Em geral não promove lesões associadas significativas. B) Força de compressão AP — pedestres e motociclistas Tipo I — produz uma abertura anterior com preservação da estabilidade posterior. Tipo II — uma continuação do tipo I com ruptura dos ligamentos sacroespinhais, possível do sacrotuberal e abertura anterior sacroilíaca. Rotacionalmente instável. Tipo III — completa ruptura dos ligamentos. Instabilidade rotacional e vertical C) Força de cisalhamento vertical — quedas de altura Produz fraturas dos ramos púbicos e ruptura posterior completa caracterizando instabilidade completa com significante hemorragia retroperitoneal e lesões associadas. Classificação de Tile: mais abrangente por combinar o mecanismo de trauma e o grau de estabilidade pélvica (Fig. 25.15). Tipo A — Estável, arco posterior intacto. A1 — Avulsões. A1.1 — Espinha ilíaca — em geral ocorre em adolescentes como resultado de uma resitência contra uma flexão abrupta do quadril produzindo uma avulsão da inserção do músculo sartório EIAS (espinha ilíaca ânterosuperior). Uma contração abrupta do músculo reto anterior contra a resistência promove a avulsão da EIAI (espinha ilíaca inferior). Para ambas, raramente é indicada cirurgia. A1.2 — Crista ilíaca ou espinha púbica — raras. A1.3 — Tuberosidade do ísquio — contração abrupta contra resistência dos músculos isquiotibiais. A2 — Fratura do osso inominado por trauma direto. A2.1 — Asa do ilíaco. A2.2 — Arco anterior unilateral — relativamente comum em mulheres idosas com osteoporose. Podem acometer o arco posterior, o qual somente pode ser detectado com cintilografia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 25.11 — Técnica para obtenção da incidência radiográfica outlet.

Fig. 25.12 — Técnica para obtenção da incidência radiográfica outlet.

A2.3 — Arco anterior bilateral — fratura em “alça”. O deslocamento do segmento flutuante em geral é superior, pela ação dos músculos retos abdominais sem antagonistas. Na maioria das vezes é conseqüente a um trauma de alta energia. A3 — Fratura tranversa do sacro abaixo de S2. A3.1 — Luxação sacrococcígea — não se associa a lesão neurológica mas pode produzir dor crônica. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A3.2 — Fratura não deslocada — produzida por queda especialmente em idosos. Não representa uma lesão do anel pélvico. A3.3 — Fratura deslocada — resultado de trauma de alta energia que pode associar lesão neurológica por comprometer a cauda eqüina requerendo descompressão. Tipo B — Parcialmente estável, ruptura incompleta do arco posterior. B1 — Instabilidade rotacional externa unilateral — em livro-aberto. 263

C2 — Instabilidade rotacional de um lado e vertical de outro. C3 — Instabilidade completa bilateral.

CONDUTAS GERAIS

Fig. 25.13 — Tomografia computadorizada com abertura da articulação sacroilíaca esquerda, de difícil identificação através da radiografia simples.

B1.1 — Abertura sacroilíaca anterior B1.2 — Fratura do sacro. B2 — Instabilidade rotacional interna unilateral — compressão lateral. B2.1 — Impactação anterior do sacro com lesão anterior ipsilateral. B2.2 — Fratura sacroilíaca parcial ou subluxação com lesão anterior contralateral. B2.3 — Fratura ilíaca posterior incompleta. B3 — Ruptura incomplerta o arco posterior bilateral. B3.1 — Em livro-aberto bilateral. B3.2 — Em livro-aberto e compressão lateral. B3.3 — Compressão lateral bilateral. Tipo C — Instabilidade completa. C1 — Ruptura completa do arco posterior unilateral. C1.1 — Fratura através do ilíaco. C1.2 — Fratura ou fratura-luxação sacroilíaca. C1.3 — Fratura do sacro. 264

DO

TRAUMA PÉLVICO

A utilização de protocolos de atendimento ao politraumatizado é a regra para a conduta nas fraturas pélvicas, uma vez que raramente estas ocorrem como trauma isolado. A avaliação inicial deve seguir alguns parâmetros que visam classificar o paciente em quatro grupos, com a finalidade de combater o choque (Tabela 25.1). Antes de assumir que o estado hipotensivo é decorrente de uma fratura pélvica, outros sítios de potencial sangramento devem ser descartados. O ultra-som ou o lavado peritoneal são críticos para decidir as condutas no paciente instável. Aspiração de 10 a 20ml de sangue confirma lesões intraperitoneais e implica laparotomia exploradora de urgência. Se o lavado peritoneal for negativo, a instabilidade hemodinâmica deve ser assumida como decorrente de outra fonte. O espaço retroperitoneal é o mais provável. O sangramento de uma fratura pélvica é oriundo do osso esponjoso, de lesão do plexo venoso lombar e/ou de lesão arterial. Embora estudos angiográficos demonstrem que na proporção de 5% a 10% o sangramento seja arterial, o sangramento mais severo é oriundo do plexo venoso. Tais fontes podem ser consideradas de alta ou de baixa pressão. Na maioria dos casos o sangramento das fraturas pélvicas é de baixa pressão. Lesões de artérias estão associadas com 20% das mortes por fratura pélvica. Em ordem decrescente de freqüência as artérias mais comumente lesadas são: glútea superior, pudenda interna, obturadora e sacral lateral. O sangramento ativo é mais freqüentemente encontrado na artéria pudenda interna (Fig. 25.16). Um paciente hemodinamicamente instável com fratura pélvica e lavado peritoneal positivo deve ser explorado através de laparotomia para identificar e controlar o sangramento. O ortopedista deve estar presente © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A I

II

III

I

II

III

B

C

Fig. 25.14 — Classificação de Young e Burgess.

para avaliar a extensão do hematoma retroperitoneal. O controle provisório da instabilidade pélvica pode ser adotado antes da laparotomia através de uma fixação externa, clamp em “C” ou calção pressurizado. A fixação provisória pode ser modificada ou mais bem adaptada tão logo a laparotomia seja concluída, dependendo da resposta hemodinâmica. Hipoteticamente, a fixação externa promove um tamponamento pela diminuição do volume pélvico e, conseqüentemente, aumentando a pressão intrapélvica. No entanto, esta hipótese enseja que o retroperitônio é um espaço contido, no qual a pressão pode ser controlada. Anatomicamente, o espaço retroperitoneal da pelve se comunica com o do abdome. Funcionalmente, no entanto, o retroperitônio pélvico pode-se comportar como um espaço fechado. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Além disso, o espaço potencial para sangramento não está limitado apenas ao retroperitônio. O assoalho pélvico parece ter importante papel em limitar este espaço potencial. Em todos os casos de fratura pélvica o assoalho pélvico está rompido. A fixação pélvica não contribui para o controle da hemorragia por simplesmente gerar um mecanismo de tamponamento pelo aumento da pressão, mas pode controlar o sangra-mento por diferentes mecanismos: o sangramento intrapélvico coagula formando uma massa relativamente firme, o fechamento da pelve sobre um coágulo firme permite uma compressão direta sobre os vasos sangrantes e previne insultos repetidos sobre os vasos que já formaram coágulos A extensão caudal da laparotomia permite a fixação da sínfise púbica internamente. 265

A1.1

A1.2

A2.1

A3.1

A2.2

A3.2

A1.3

A2.3

A3.3

B1.1

B1.2

Fig. 25.15 — Classificação de Tile.

266

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B2.1

B2.2

B2.3

B3.1

B3.2

B3.3

Fig. 25.15 — Classificação de Tile (Cont.).

© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

267

C1.1

C1.2

C1.3

Fig. 25.15 — Classificação de Tile (Cont.).

Após fechamento do abdome, a fixação percutânea da articulação sacroilíaca deve ser considerada. Se as condições do paciente não permitirem tempo adicional de intervenção, o controle pode ser realizado através da fixação externa e, se necessário, adicional tração esquelética no fêmur ipsilateral para os casos de deslocamento cefálico da articulação sacroilíaca. Se o hematoma retroperitoneal for crescente ou pulsátil, no início da laparotomia, a angiografia é imperativa. Em alguns casos, a laparotomia descomprime um tamponamento natural através das vísceras promovendo uma expansão rápida do hema268

toma. A reposição de volume é necessária rapidamente. Em casos extremos, o clampeamento da aorta deve ser considerado para que se execute a angiografia. Embora a exploração do hematoma retroperitoneal com ligadura do vaso sangrante e tamponamento tenha sido uma prática em abandono, alguns autores reportam séries de sucesso com esta técnica, a qual é semelhante àquela para o controle de sangramento hepático, com trocas do tamponamento a dois ou três dias. Após o controle do sangramento pélvico, cuidados intensivos pulmonares, vasculares e do estado de coagulação são os parâmetros © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 25.1 Parâmetros para Classificação do Paciente quanto à Perda Sangüínea Estimada Perda Sangüínea Estimada* Baseada na Apresentação Inicial** Parâmetros

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda sangüínea (ml)

Até 750

750 à 1.500

1.500 à 2.000

>2.000

Perda sangüínea (% volemia)

Até 15%

15% a 30%

30% à 40%

>40%

Pulso

100

>120

>140

TA

Normal

Normal

Diminuída

Diminuída

FR

14 a 20

20 a 30

30 a 40

>35

Débito urinário (ml/h)

>30

20 a 30

5 a 15

Negligenciável

Estado mental

Levemente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso e confuso

Confuso e letárgico

Reposição de líquidos (regra 3:1)

Cristalóide

Cristalóide

Cristalóide e sangue

Cristalóide e sangue

* Para um homem de 70kg ** A regra 3:1 deriva uma observação empírica que a maioria dos pacientes em choque requerem 300ml de solução com eletrólitos para cada 100ml de sangue. Se aplicada cegamente, esta regra pode resultar em administração excessiva ou inadequada. Por exemplo, um paciente com esmagamento de um membro pode estar hipotenso desproporcionalmente à sua perda sangüínea e requer reposição além da regra 3:1. Em contraste, um paciente cujas perdas tenham sido repostas requer menos do que a regra 3:1. O uso de terapia “em bolo” com cuidadosa monitorização pode moderar estes extremos.

mais importantes para a sobrevivência do paciente. Uma modalidade para controle da hemorragia retroperitoneal inclui três intervenções: 1. diminuição da perda sangüínea oriunda do foco de fratura e lesões de tecidos moles através da estabilização da fratura e provimento de sangue para que o hematoma se organize; 2. limitação do sangramento de baixa pressão através da normalização do volume pélvico com efeito de tamponamento do sangramento retroperitoneal; e 3. localização e controle do sangramento arterial via angiografia terapêutica ou exploração cirúrgica. Os princípios do ATLS devem ser adotados e a pelve reconhecida como uma fonte de sangramento com potencial estabelecimento de choque. O imediato atendimento desde o momento do trauma até a estabilização, passando por unidade de tratamento intensivo e finalizando com a reabilitação é a chave de resultados satisfatórios. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

CONDUTAS ESPECÍFICAS PARA AS FRATURAS PÉLVICAS NO PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL O combate ao choque ligado ao trauma pélvico pode ser adotado com quatro condutas terapêuticas: 1. calção pneumático, 2. redução e estabilização do anel pélvico, 3. angiografia seletiva e embolização e 4. cirurgia. 1. Calção pneumático — aplicável no cenário do trauma ou no hospital promove os efeitos de hemostasia por tamponamento, autotransfusão e aumento da resitência vascular periférica. A combinação destes três efeitos resulta na diminuição do sangramento, aumento da pressão venosa central e melhora da pressão arterial média. Uma pressão de 25 a 30mmHg é segura para mantêlo por mais de 24 horas. Deve ser inflado de baixo para cima e desinflado inversamente. Sua simplicidade permite a aplicação rápida e segura sendo também útil na imobilização 269

Iliolombar

Sacral média

Glútea superior Sacral lateral

Pudenda Obturadora

Fig. 25.16 — Vasos com risco de ruptura nas lesões pélvicas.

temporária de eventuais fraturas dos membros inferiores. Como desvantagens figuram a inacessibilidade visual e de acesso ao abdome e aos membros inferiores, potencial aumento de insuficiência cardíaca congestiva e diminuição da capacidade vital. Sua retirada requer monitoramento da pressão sistólica sendo obrigatória a interrupção em casos de queda maior de 10mmHg. 2. Redução e estabilização — pode ser realizada por fixação externa, fixação interna ou tração. A fixação externa representa o método mais rápido e prático para obter e manter uma redução estável por períodos curtos. Embora não seja eficaz para rupturas do complexo ligamentar posterior, pode ser útil para manter um alinhamento e minimizar o sangramento por tamponamento. Embora não validado de maneira prospectiva randomizada, várias séries clínicas têm corroborado o uso da fixação externa imediata para redução do volume pélvico e efeito de tampo270

namento do retroperitônio. O fixador externo tem-se mostrado mais efetivo no controle da hemorragia do que os calções pressurizados (95% vs. 71%) sendo a reposição sangüínea diminuída de 7,4 para 3,7 unidades. Com relação à mortalidade, o uso do fixador externo em pacientes admitidos com pressão sistólica < 100mmHg diminuiu de 41 para 21%. O desenvolvimento dos clampes em “C” tem permitido uma rápida e efetiva estabilização da pelve ainda na sala de admissão (Fig. 25.17). A fixação interna é necessária para obter estabilidade definitiva nos casos de ruptura ligamentar posterior. Não é desejável durante a fase de ressuscitação por ser um procedimento complexo e de sangramento adicional, mas está indicada dentro da primeira semana, quando o paciente está hemodinamicamente compensado. A tração, em geral, é um método suplementar à fixação externa sendo mais eficaz quando aplicada no fêmur distal ipsilateral à hemipelve instável. Nos casos de necessidade de laparotomia é válida a regra de que seja priorizada a maior fonte de sangramento. Se o lavado peritoneal é negativo ou duvidoso, o fixador externo deve ser aplicado por primeiro. Se a laparatomia estiver indicada pela positividade inequívoca de sangramento, não há razões explícitas para não fixar internamente a porção anterior do anel pélvico, salvo as inabilidades técnicas que possam prolongar o procedimento. 3. Angiografia e embolização — a instabilidade hemodinâmica irresponsiva à fixação externa de uma fratura instável e que enseja uma laparotomia representa o principal cenário para se promover este procedimento. O procedimento é eficaz em parar o sangramento em 86%, sendo uma conduta segura quando realizada pelo radiologista intervencionista. A inerente dificuldade em identificar pequenos ramos da artéria ilíaca interna e a ineficácia em ligar o seu tronco, devido aos múltiplos ramos colaterais, contraindica a tentativa de fazê-lo. Ao incisar o peritônio, seu tamponamento natural é perdi© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

do e, conseqüentemente, o sangramento pode aumentar substancialmente. Além disso, as múltiplas transfusões que invariavelmente foram realizadas poderá promover distúrbios da coagulação com sangramento pós-operatório agravado. Como regra, a fixação externa e a laparotomia são realizadas por primeiro. A angiografia pode ser dividida em fases de diagnóstico e de tratamento. Com um cateter de múltiplos orifícios, a artéria femoral é atingida percutaneamente e 20ml de sangue são coletados e depositados num recipiente de vidro para que se coagule e seja utilizado após 15 minutos para embolização. Nos casos de múltiplas transfusões prévias, a coagulação pode ser catalizada pelo acréscimo de algumas gotas de trombina. O cateter é então avançado até a aorta abdominal para a localização do sítio sangrante. Uma angiografia normal deve ser interpretada como um sangramento arterial que tenha cessado espontaneamente, um sangramento venoso, ou ambos. Quando a ponta do cateter atingir o local do sangramento, um fragmento do coágulo gelatinoso de aproximademente 1cm é misturado com o contraste e gentilmente injetado. A embolização é continuada com controle de imagem até que o extravasamento seja cessado (Fig. 25.18). 4. Cirurgia — são três as indicações de um procedimento aberto: a) fraturas pélvicas

Fig. 25.17 — Clampe em “C” para fixação pélvica posterior.

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abertas, b) lesão de grandes vasos, c) choque hipovolêmico extremo. a) O tamponamento de um sangramento difuso pode ser obtido com a impactação de compressas ou em casos extremos, para salvar a vida, com a hemipelvectomia. b) Grandes vasos são representados pelas artérias que não podem ser embolizadas pela angiografia e, como medida salvadora devem ser ligadas diretamente. c) Nos casos de choque irresponsivo às medidas de reposição e após descartar-se sangramento torácico, os principais sítios de hemorragia devem ser tanto intra como extraperitoneal e, neste cenário, geralmente após a fixação externa da pelve, laparotomia com exploração do espaço retroperitoneal pode ser realizada, sendo o clampeamento temporário da aorta uma medida salvadora.

CONDUTAS TERAPÊUTICAS DEFINITIVAS RELACIONADAS COM OS TIPOS DE LESÃO Tipo A Em função de sua completa estabilidade, raramente requerem fixação. Em algumas circunstâncias, no entanto, quando o deslocamento é grosseiro, redução aberta com fixação interna restabelecerá a função com baixa morbidade. Importante lembrar os casos de fratura do tipo A2.2 que acometem mais indivíduos idosos e que o repouso no leito

Fig. 25.18 — Angiografia com embolização e sangramento cessado.

271

pode promover efeitos deletérios de tromboembolismo e complicações pulmonares. Nas fraturas do tipo A2.3, grandes deslocamentos podem não consolidar e exigir fixação interna, a qual pode ser realizada apenas na porção superior dos ramos púbicos. Nas fraturas do tipo A3.3, o tratamento dependerá do dano neurológico associado. A presença de déficit neurológico enseja a descompressão através de laminectomia do sacro.

Tipo B1 A conduta a ser estabelecida depende da magnitude da diástase da sínfise púbica (< ou > de 2,5cm) e da uni ou bilateralidade da lesão sacroilíaca anterior. Nos deslocamentos menores em geral o tratamento conservador promove bom resultado. Tão logo a dor seja controlada, o paciente deve ser estimulado a caminhar a fim de promover o fechamento espontâneo anterior. Nos deslocamentos maiores assume-se que a ruptura dos ligamentos do assoalho pélvico e sacroilíacos anteriores ocorreu. Nestes termos, o sangramento interno oriundo das lacerações dos tecidos moles e de órgãos internos indica a necessidade de redução e estabilização. A redução pode ser obtida simplesmente colocando o paciente em decúbito lateral com o fêmur em rotação interna funcionando como alavanca ou através de compressão bilateral realizada por um assistente. Como a fixação externa integra os protocolos de ressuscitação, poderá ser decidido em mantê-lo como método definitivo ou substituílo pela fixação interna tão logo o paciente esteja compensado. Embora a carga seja possível no pós-operatório imediato, o período de consolidação da sínfise púbica varia entre oito e 12 semanas, quando então os pinos do fixador externo podem ser removidos. A decisão por fixação interna pode estar relacionada, entre outras, com a presença de lesão da bexiga. O emprego de placas e parafusos promove estabilidade imediata, porém a carga total do peso corporal deve ser permitida após seis a oito semanas. Medidas não-opera272

tórias, como balancins e aparelhos gessados, são marcados pelos altos índices de morbidade por manter o paciente confinado ao leito e pelo desconforto no manuseio dos mesmos.

Tipo B2 As fraturas de ramo ipsilateral podem ser tratadas com repouso no leito, exceto quando associadas a outras lesões que dificultam os cuidados de enfermagem. Nestes casos a fratura pode ser manejada por um fixador externo que mantenha o fragmento reduzido através de rotação externa. Nos casos de transposição da sínfise púbica a redução pode ser obtida por compressão externa sobre as asas do ilíaco e não por força indireta dos colos femorais sob risco de fraturá-lo. Uma pequena incisão tipo Pfannestiel permite a fixação com uma placa e parafusos na sínfise púbica. Nas fraturas do ramo púbico com deslocamento posterior, a redução pode eventualmente ser conseguida com a mesma manobra. Fixação com pino rosqueado temporário (seis semanas) pode ser suficiente para evitar sintomas de compressão na bexiga ou dispaureunia. Caso a redução não seja possível, o uso de placa e parafuso é a opção. Nas fraturas por compressão lateral e lesão anterior contralateral (em alça de balde) o paciente pode ser tratado com repouso no leito sem jamais ocupar o decúbito lateral. As indicações de redução reservam-se aos casos de significante discrepância dos membros inferiores (>2cm) ou deformidade em rotação interna (>30o). Tanto a fixação externa como a interna representam opções viáveis para estas situações.

Tipo B3 São facilmente mantidas com repouso no leito ou fixador externo.

Tipo C A estabilização deste tipo de lesão representa importante fator na fase de ressuscitação © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

com os objetivos de reduzir o sangramento, a dor e prevenir seqüelas incapacitantes causadas por consolidação viciosa ou não consolidação (Fig. 25.19). Embora medidas não operatórias como tração esquelética através do fêmur distal e aplicação de aparelho gessado façam parte das opções terapêuticas, não representam nenhuma vantagem por não comprimirem satisfatoriamente o arco posterior. Os métodos cirúrgicos incluem o clampe em “C”, fixação externa e fixação interna.

O clampe em “C” é de uso temporário e sua indicação se reserva aos casos de instabilidade completa, devendo ser aplicado na sala de emergência como medida salvadora. O fixador externo, embora não seja eficaz para a estabilização posterior, representa a medida mais prática e de benefícios nãobiomecânicos, mas sim biológicos. A associação de tração femoral no lado da instabilidade posterior miniminiza sua eficácia limitada.

Paciente hemodinamicamente instável

Sangramento externo

Lavado peritoneal

RX pelve

Controlar

Fratura estável

RX - hemotórax

Fratura instável

Drenar tórax

Fratura estável

Fratura instável

Laparotomia

Estabilize a pelve Fixador externo “C” clampe Tração

Explore retroperitônio tamponamento Hemodinamicamente estabilizado

Estabilize a pelve Fixador externo “C” clampe Fixação interna Tração

Hemodinamicamente instável

Angiografia Embolização Planeje fixação interna ou manutenção da fixação externa

Fig. 25.19 — Algoritmo para condutas no paciente hemodinamicamente instável consecutivo ao trauma pélvico.

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273

A fixação interna tem como vantagem a restauração do anel pélvico e a facilitação dos cuidados de enfermagem. Porém, num cenário de emergência apresenta as desvantagens de maior hemorragia, lesão nervosa(em especial as raízes de L5 e S1), lesão de grandes vasos, necrose de pele (especialmente posterior) e septicemia.

COMPLICAÇÕES As complicações do trauma pélvico estão presentes desde a fase precoce do atendimento, nos dias subseqüentes e, como seqüelas, tardiamente. Entretanto, vêm sendo minimizadas com o avanço tecnológico e uma abordagem multisciplinar ao politraumatizado. Salientam-se as complicações iatrogênicas, resultado de medidas mais agressivas, as quais, no entanto, devem ser sempre analisadas particularmente, haja vista terem substituído as altas taxas de mortalidade do passado. As evidências da medicina, no entanto, não suportam tais complicações, quando erros técnicos ou abreviações de protocolos são inequívocos. As complicações precoces relacionam-se àquelas que põem em risco a vida e foram discutidas anteriormente. Dentre as complicações nos dias subseqüentes e tardias há de se considerar as seguintes: Lesão de Morel-Lavalle — caracterizada pelo descolamento do tegumento consecutivo ao impacto lateral sobre o grande trocanter. A formação de hematoma disseca o tecido subcutâneo e acumula-se sob a pele favorecendo a necrose tecidual e infecção. Representa uma contra-indicação de cirurgia para a fixação de fraturas, devendo ser evacuado artravés de uma pequena incisão sob drenagem aspirativa. Dependendo da extensão da lesão, podem ser necessários pontos de ancoragem para diminuir o espaço formado. O uso de antibioticoprofilaxia também é recomendável. Trombose venosa profunda — possui uma história natural multifatorial e imprevisível. Tem uma incidência de 30% a 40% acima da trifurcação da veia poplítea, com relatos de 274

embolia pulmonar variando de 4% a 22% e mortalidade de 2% a 3%. A síndrome pósflebítica pode resultar em queixas inespecíficas de dor e diminuição na agilidade do membro. Achados objetivos incluem edema, alterações tróficas e úlceras, os quais podem surgir dentro dos três primeiros anos após o trauma pélvico em dois terços dos casos. Em geral, o quadro inicia-se no momento do trauma como conseqüência da lesão da camada íntima, agravado por um estado de hipercoagulabilidade e estase local ou sistêmica. A prevalência de TVP associada ao trauma pélvico determina sua profilaxia sempre que possível. Infelizmente, em alguns casos, a profilaxia medicamentosa ou mecânica não está indicada pelos maiores riscos de sangramento. Neste sentido, a redução e a estabilização precoces representam a medida mais valiosa contra a TVP. O desenvolvimento de filtros intraluminais da veia cava inferior ainda não se tem mostrado seguro devido às complicações inerentes do ato, sendo reservado para pacientes com expectativa de vida limitada pela intercorrência de doenças malignas. Lesão nervosa — pode ser temporária ou definitiva. Sua prevalência geral é de 10% a 15%, no entanto, varia com relação ao tipo de trauma, podendo chegar a 50% nos casos de instabilidade vertical ou em associação às fraturas do sacro. As lesões motoras mais freqüentes incluem as raízes de L5 e S1, enquanto as sensoriais incluem L5 e S2 a S5. Na maioria dos casos, o mecanismo de lesão envolve tração ou compressão. O exame neurológico é mandatório e, embora no cenário de uma emergência, a sensibilidade perineal representa um passo importante para avaliar a integridade das raízes sacrais. Diagnóstico tardio freqüentemente está associado com disfunções geniturinárias com repercussões psicológicas e médico-legais. O diagnóstico e as medidas terapêuticas precoces de alívio da tração ou compressão podem melhorar o prognóstico. Consolidação viciosa — podem promover discrepância de comprimento dos membros inferiores e/ou deformidades rotacionais ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

oblíquas da pelve. As discrepâncias menores do que 1cm são comuns e de sintomas adaptáveis. No entanto, discrepâncias maiores ou quando associadas a deformidades rotacionais ou oblíquas promovem disabilidades na marcha, no sentar, no parto, no ato sexual (dispareunia) e cosmética, requerendo tratamento ortopédico cirúrgico. Embora nem todos os casos de consolidação viciosa provoquem dor, a maioria dos casos de dor está associada a esta condição. Não-consolidação — por muito tempo foi considerada uma complicação rara, porém, o uso da tomografia computadorizada e da cintilografia, para avaliação do casos de dor residual, revelam uma correlação bastante freqüente. Pode ser o resultado de uma fixação precária ou da interposição de tecidos moles no sítio da fratura. Os locais de nãoconsolidação que resultam sintomáticos incluem a articulação sacroilíaca e o ísquio. Complicações iatrogênicas — o grande entusiasmo pela estabilização cirúrgica com novas técnicas e instrumentação requer o contínuo aperfeiçoamento dos executores, haja vista as inúmeras estruturas de risco e suas esqueletopias com o anel pélvico. A diminuição nas taxas de mortalidade, proporcionadas por uma abordagem mais agressiva, avaliza tal entusiasmo que, no entanto, não deve dispensar a disponibilidade obrigatória de um instrumental específico, ou substituí-lo por um instrumental apenas básico.

RESUMO O atendimento dos casos de fratura do anel pélvico deve conter cinco elementos: atendimento imediato com a presence de cirurgião no departamento de emergência, transfusão de sangue e fatores de coagulação, diagnóstico imediato e atendimento simultâneo de lesões de risco associadas, estabilização do anel pélvico, disponibilidade para angiografia e embolização. 1. A fixação externa é um ato de ressuscitação, não sendo obrigatória sua manutenção como tratamento definitivo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

2. A fixação externa não estabiliza, de forma definitiva, lesões posteriores como disjunções sacroilíacas, fraturas do sacro e instabilidades verticais. 3. Exceto em casos de hemorragia franca, a fixação externa deve ser realizada em ambiente asséptico. 4. A angiografia deve ser realizada precocemente, antes que perdas sangüíneas se tornem maciças.

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Trauma Pelviperineal Complexo Eliana Steinman

Os traumatismos pelviperineais complexos (TPPC) destacam-se por sua gravidade, causada pelas lesões ósseas e viscerais, e que se traduz por seqüelas irreparáveis e pela alta taxa de mortalidade. Em virtude da multiplicidade das lesões, muitos destes pacientes não sobrevivem até chegar ao hospital. A hemorragia incontrolável e o choque constituem as causas mais freqüentes de morte precoce. A infecção é uma constante nos pacientes que sobrevivem e explica a maioria dos óbitos tardios. Justifica-se pela extensão dos ferimentos de partes moles, pelo acometimento do trato geniturinário, do reto e canal anal, pela fratura pélvica e de extremidades, além de outras lesões abdominais, torácicas e neurológicas que podem ocorrer (Fig. 26.1). Os TPPC ocorrem em cerca de 3% de todas as fraturas pélvicas. A mortalidade, porém, destas lesões, situa-se em torno de 50%, embora nos últimos anos a aderência a protocolos de avaliação e tratamento tenha-se © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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revelado promissora no tratamento destes pacientes. Uma evolução favorável começa na cena do acidente, com manutenção das vias aéreas, controle da hemorragia e restabelecimento do volume intravascular. Na chegada ao hospital, além destas medidas, é importante a avaliação de todas as possíveis lesões, neurológicas, torácicas, abdominais, esqueléticas e de partes moles. A avaliação clínica e radiológica da morfologia e instabilidade deve ser feita para caracterizar o comprometimento ósseo e o ligamentoso do anel pélvico. Antes da passagem da sonda vesical, a presença de lesão uretral deve ser suspeitada e se necessário se deve realizar uretrografia retrógrada. A primeira etapa do tratamento é o controle da hemorragia. Nestes pacientes, o controle é extremamente difícil, pois se trata de uma fratura exposta com sangramento intenso através da lesão perineal. Embora a lesão de vasos calibrosos seja freqüente, o contro277

Mecanismos indiretos

Mecanismos diretos

Abdução forçada das coxas

Penetração do agente

Transmissão para a pelve

Fratura da bacia

Laceração dos TECS e das vísceras por ação direta

Aumento da pressão intra-abdominal

Transmissão para o diafragma

Deslocamento de vísceras e laceração dos TECS por estiramento

Rotura de diafragma

Lesões de Partes moles Nervos Vasos

Vias urinárias Órgãos genitais Reto e canal anal

Fig. 26.1 — Ferimentos pelviperineais complexos — mecanismos de lesão.

le da hemorragia decorrente não costuma revestir-se de maior dificuldade. Muito mais difícil é estancar o sangramento difuso, rápido e contínuo que resulta de lesões da extensa rede vascular que nutre e drena as partes moles e os ossos da pelve. A compressão direta é provavelmente a melhor maneira de conseguir o controle vascular temporário. Estes pacientes devem ter a lesão temporariamente tamponada com compressas e devem ser levados rapidamente ao centro cirúrgico para hemostasia adequada e limpeza das lesões. O paciente é colocado em posição semiginecológica, a ferida perineal é exposta e os vasos sangüíneos são identificados e ligados individualmente. Se não se consegue o controle da hemorragia, através da ligadura dos vasos, a lesão deve ser tamponada e o paciente, encaminhado para a arteriografia. 278

Assim que se consegue obter o controle da hemorrogia perineal, deve-se avaliar a possibilidade de lesão intracavitária, através da lavagem peritoneal diagnóstica ou ultra-som. A laparotomia só está indicada se houver lesão intraperitoneal. A única situação em que uma abordagem direta via laparotomia é útil é quando o paciente se apresenta com uma amputação quase total em nível da pelve. Estes pacientes, geralmente, se apresentam in extremis, com exsangüinação óbvia. Geralmente apresentam uma grande lesão arterial no nível da artéria ilíaca comum, artéria hipogástrica ou ilíaca externa. O controle proximal por via perineal pode ser impossível. As lesões óssea, nervosa e de partes moles podem indicar a necessidade de hemipelvectomia. A decisão de sua realização nem sempre é fácil. Freqüentemente, a pró© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pria lesão já causa uma dissecção tão extensa, que torna a hemipelvectomia imperiosa. Se o paciente estiver muito grave, o procedimento deve ser interrompido e o paciente deve ser encaminhado para a terapia intensiva para aquecimento e correção de coagulopatia e acidose. Assim que as condições clínicas permitirem, o paciente retorna ao centro cirúrgico para a continuação do procedimento. Após o controle da hemorragia, é adotada uma conduta normativa sistemática nestes pacientes, que é descrita a seguir: 1. Limpeza exaustiva do ferimento e desbridamento amplo. 2. Manutenção do ferimento amplamente aberto. 3. Colostomia em alça com maturação precoce no ângulo hepático. 4. Lavagem do coto distal à colostomia. 5. Cistostomia, quando necessário. 6. Revisões perineais programadas. 7. Antibioticoterapia de amplo espectro. 8. Nutrição parenteral prolongada precoce. 9. Fixação das fraturas pélvicas e de extremidade. 10. Câmara hiperbárica. 11. Enxertia de pele. A limpeza exaustiva do ferimento e o desbridamento amplo são muito importantes. É feito o desbridamento dos tecidos francamente desvitalizados, retirada de corpos estranhos e lavagem copiosa com grandes quantidades de soro fisiológico. A ferida é mantida aberta e tamponada com compressas que são trocadas a cada 24-72 horas. Estes procedimentos são realizados no centro cirúrgico, sob anestesia geral, embora, dependendo da estrutura da UTI, este procedimento possa ser realizado na própria unidade. É importante a analgesia e a mobilização adequada do paciente. Aconselha-se a tentativa de reconstruir as lesões de partes moles, vaginais ou anorretais nesta fase. É preconizada colostomia em ângulo hepático para que possa ficar o mais distante © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

possível da lesão perineal, pois evita que a ferida possa vir a se contaminar com as fezes, caso haja progressão da lesão. Realiza-se transversostomia em alça com maturação precoce, pois além da facilidade da execução é um procedimento efetivo na derivação total do trânsito fecal. Este procedimento é realizado através de uma pequena incisão na borda do músculo reto abdominal direito, não havendo necessidade de laparotomia para sua realização. A laparotomia exploradora só é realizada em casos de lesões intraperitoneais associadas. É importante a lavagem do coto distal à colostomia, pois evita que as fezes residuais no coto distal contaminem a ferida. Devemos ressaltar a importância da antibioticoterapia inicial agressiva, pois, devido à complexidade da lesão, a ferida deve ser considerada como suja, por corpos estranhos, germes externos e flora endógena. Além disso, ocorre deterioração significatica da imunocompetência destes doentes, que os torna particularmente suscetíveis às infecções. A antibioticoterapia deve ser revisada freqüentemente, com base no quadro clínico e nas culturas, que devem ser colhidas sistematicamente. O estado hipercatabólico, a sepse e as reoperações programadas requerem atenção especial com relação ao estado nutricional; por isso, deve ser instituída precocemente nutrição parenteral prolongada. Alguns autores preconizam a realização de jejunostomia, para alimentação enteral precoce, realizando a jejunostomia no momento inicial. Quando existe lesão de uretra, dá-se preferência ao tratamento inicial com cistostomia suprapúbica, e o tratamento definitivo fica postergado. Este método é simples, evita a mobilização do hematoma pélvico diminuindo o risco de infecção e perda sangüínea, é rápido, e evita a mobilização da próstata e uretra com diminuição das taxas de impotência e incontinência, embora leve a 97% de estenose nas lesões de uretra posterior. Além da lesão de uretra, é freqüente a presença de lesões de bexiga. É importante a ava279

liação da localização das lesões. As lesões intraperitoneais são tratadas com sutura, e as lesões extraperitoneais podem ser tratadas apenas com sondagem, desde que sejam pequenas e não estejam em contato com a ferida perineal. Nos últimos anos, o serviço tem utilizado câmara hiperbárica, como método coadjuvante no tratamento destes pacientes. A grande vantagem do método é que diminui a infecção da ferida perineal e melhora o aspecto do tecido de granulação, permitindo a enxertia e rotação de retalho mais precocemente. Outro aspecto importante no tratamento é a fixação precoce das fraturas pélvicas e de extremidade. A fixação da bacia pode ser empregada no momento inicial, para ajudar no controle da hemorragia ou no decurso do tratamento da fratura pélvica. A fixação externa da pelve é uma das técnicas comumente utilizadas no controle da hemorragia. As vantagens na sua utilização compreendem: estabilização do anel pélvico e do coágulo e ajuda no tamponamento do sangramento das bordas ósseas. Em geral, o uso de fixador externo em pacientes com fratura pélvicas significativas é baseado na combinação de exame físico, grau de estabilidade do paciente e interpretação das radiografias pélvicas. Se o paciente tem evidências clínicas ou radiológicas de instabilidade rotacional externa ou se existe ruptura significativa anterior ou posterior levando à instabilidade pélvica, ele é candidato ao fixador externo. Recomenda-se, quando indicado, que o fixador externo seja colocado no centro cirúrgico, após o controle da hemorragia perineal e da laparotomia exploradora (se for indicada). Se não for efetivo no controle da hemorragia, é então indicada arteriografia com embolização. A ordem exata destes procedimentos não é bem definida, pois depende das condições do paciente e disponibilidade da arteriografia. Porém, o transporte múltiplo do paciente com uma lesão do anel pélvico instável pode resultar em piora das 280

lesões de partes moles, assim como o deslocamento dos coágulos já formados. Porém, deve-se ter em mente que a arteriografia não irá cessar todo o sangramento pélvico e aquele sangramento decorrente das bordas ósseas fraturadas não irá cessar com a arteriografia. Evidências atuais mostram que 20% dos casos de fraturas pélvicas de alto risco (fraturas posteriores, fraturas em livro aberto e fraturas com deslocamento) irão necessitar embolização. Além dos ferimentos de partes moles, é comum nestes ferimentos a presença de lesão por “desenluvamento da pelve”. Esta lesão foi definida por Slack como o descolamento da pele e dos tecidos subcutâneos da fáscia com ruptura dos vasos perfurantes segmentares. O mecanismo da lesão é uma súbita e violenta força de cisalhamento. A viabilidade cutânea costuma estar comprometida em virtude do escasso suprimento sangüíneo remanescente. Estas lesões podem ser fechadas ou abertas, e a grande dificuldade é análise inicial da viabilidade do retalho cutâneo desinserido. A lesão por desenluvamento fechada, chamada lesão de Morel-Lavalee, ocorre por desinserção da pele dos tecidos subjacentes. A aparência inicial é de uma grande coleção líquida (sangue e linfa) na região glútea, coxas e região lombossacral destes pacientes; posteriormente poderá ocorrer necrose da pele pelo aumento de pressão na região. Para prevenir esta complicação, é importante a evacuação precoce do sangue. O tratamento da lesão por desenluvamento aberta recai em duas modalidades. A primeira delas é o reenluvamento do membro, porém este método foi praticamente abandonado, pois quase sempre ocorre necrose deste segmento. O segundo tratamento implica a ressecção do segmento necrosado com aplicação de enxerto de espessura parcial. A enxertia de pele só é realizada após o controle da infecção e com um leito para enxertia adequado. Outra lesão freqüente nestes pacientes é a lesão neurológica. A ocorrência destas lesões costuma ser subestimada, pois pela gra© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 26.1 Índices de Trauma nos Ferimentos Pelviperineais Complexos Idade

RTS*

ISS

TRISS*

Vivos

18,5± 1,5

7,1± 0,12

41,9± 1,06

0,56± 0,03

Óbitos

16,1± 1,7

5,16± 0,39

41,3± 15,8

0,29± 0,04

* Estatisticamente significativo.

vidade das lesões associadas, a propedêutica neurológica costuma ser inadequada. Acredita-se que a incidência se situe em torno de 10% a 15%, porém se forem analisadas as fraturas instáveis decorrentes de cisalhamento vertical, a incidência eleva-se para 40-50%. O exame neurológico destes pacientes deve incluir a parte sensitiva e motora a partir de L4, sensibilidade perianal e tônus esfincteriano. O restabelecimento precoce da anatomia do anel pélvico posterior pode descomprimir as raízes nervosas que foram deslocadas para o local da fratura ou evitar tração prolongada das raízes nervosas. A recuperação neurológica parcial ou total ocorre em cerca de 70% dos casos, mas costuma ser lenta. No início do serviço com estes ferimentos, a mortalidade era de 83%; hoje, com a implantação sistemática de protocolo, a mortalidade é de 34%, e a grande maioria devese à exsangüinação. A Tabela 26.1 demonstra a diferença dos índices de trauma nos pacientes que sobreviveram e morreram em decorrência destes ferimentos

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Traumatismo Craniencefálico

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Paulo Eduardo Peixoto de Freitas

De todas as formas de trauma, as que comprometem as estruturas craniencefálicas estão entre as mais graves e freqüentes. Acometendo principalmente indivíduos jovens do sexo masculino, por óbvias razões de natureza anatomofuncionais, apresentam alta morbimortalidade, constituindo-se em relevante problema de saúde pública nos dias atuais. Embora qualquer batida na cabeça possa, ao menos em termos potenciais, representar riscos para quem a sofre, é mister que se faça distinção entre um trauma craniano comum e um verdadeiro trauma craniencefálico (TCE). Ao contrário do primeiro, no TCE deve existir, por definição, algum grau de alteração neurológica que caracterize o comprometimento de estruturas encefálicas. Sem entrar em detalhes acerca da fisiopatogenia das lesões traumáticas craniencefálicas, também é necessário identificar as diferenças entre lesões primárias, que ocorrem no momento do trauma e secundárias, que se desenvolvem após. Enquanto as lesões primá© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

rias costumam ser proporcionais à intensidade do trauma, é comum que as secundárias não tenham relação direta com a natureza do evento traumático — não é raro que traumas relativamente banais apresentem lesões secundárias de graves conseqüências. Por outro lado, enquanto as lesões encefálicas primárias não são passíveis de tratamento, sejam elas difusas (disfunção/lesão axonal) ou focais (contusão/laceração cerebral), as lesões secundárias exigem constante vigilância na sua prevenção, diagnóstico e tratamento, pois se caracterizam por serem dinâmicas, podendo evoluir de modo agudo, subagudo ou crônico. Os eventos intracranianos secundários podem decorrer de causas extraneurológicas que repercutem sobre o tecido encefálico (hipóxia, hipercapnia, choque circulatório, acidose, hipo/hipertermia etc.) ou apresentarem origem em alterações diretas do conteúdo intracraniano, em especial pelo aumento da pressão intracraniana (PIC) ou em razão de eventos isquêmicos encefálicos. 283

ATENDIMENTO INICIAL

AO

TCE

É unanimemente reconhecido que a qualidade do primeiro atendimento ao traumatizado em geral, e em especial de quem sofreu TCE, é fator decisivo para a evolução e o prognóstico do paciente, preconizando-se que sejam utilizados os parâmetros propostos pelo Colégio Americano de Cirurgiões, conhecidos como ATLS (Advanced Trauma Life Support) (abordados em capítulos anteriores). Quando o paciente já se encontra em ambiente hospitalar, nunca é demais lembrar que, muitas vezes, o traumatizado de crânio apresenta algum grau de comprometimento de outro(s) órgão(s) ou sistema(s), caracterizando o que se chama de politraumatizado, o que exigirá a presença de uma equipe multidisciplinar da qual o neurocirurgião fará parte no atendimento das lesões ocorridas em estruturas neurológicas. Do ponto de vista neurocirúrgico, a avaliação inicial, através do exame físico e neu-

rológico, é capaz de separar os pacientes em diferentes grupos, tanto com relação ao risco que o trauma craniano representa como quanto à sua gravidade. Embora tais aspectos possam, de certa maneira, se confundir, pois é óbvio que quanto mais grave for um trauma, maior será o risco que ele irá apresentar, existem casos que, apesar de serem de pouca gravidade inicial, representam maior risco potencial de complicações. Assim, de modo geral, o risco de um TCE representa o nível de possibilidade do desenvolvimento de lesões secundárias, enquanto a gravidade estará relacionada com o grau de intensidade das lesões primárias, ou das lesões secundárias que aparecem de forma aguda, logo após o trauma. Com relação ao risco, os fatores mais importantes capazes de influir na evolução do caso são o local e a natureza das lesões, as manifestações clínicas pós-traumáticas e, inclusive, a faixa etária do paciente (Tabela 27.1).

Tabela 27.1 Fatores de Avaliação do Risco de um TCE Traumas de risco mínimo (considerar como trauma craniano) Sem perda da consciência/alteração no EN* Oligossintomáticos (cefaléia/tonturas/um episódio de vômitos) Trauma fora das regiões temporais /linha média/occipital Traumas de risco baixo Perda transitória da consciência sem alteração no EN Sintomas persistentes não-progressivos (cefaléia/tonturas) Traumas fechados nas regiões temporais/linha média/occipital Traumas de risco moderado Perda da consciência por mais de 5 minutos, com ECG = 15 Sintomas persistentes progressivos (cefaléia/vômitos) Amnésia persistente por mais de 1 hora Intoxicação alcoólica/uso de outras drogas Contusões cranianas significativas em lactentes/idosos Uso de drogas antiadesivoplaquetárias ou de anticoagulantes Suspeita/confirmação de criança espancada Suspeita/confirmação de ferimento penetrante Sinais diretos ou indiretos de fratura de crânio Trauma facial grave associado ou politraumatismo Presença de crise convulsiva Informações incompletas/confusas acerca do trauma Qualquer alteração na TC mesmo com EN normal Traumas de risco alto ECG < 14 ou qualquer alteração focal do EN Ferimento penetrante de crânio Pacientes hipotensos/ventilando mal *EN = exame neurológico

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Com relação à gravidade, as alterações do exame neurológico (EN) (em especial do nível de consciência) constituem-se nos parâmetros mais significativos a determinar o grau de severidade do trauma (Tabela 27.2). Quanto a sua causa e natureza, costumam ser mais graves aqueles associados a grande energia cinética (por acidentes de trânsito e ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo). Embora a Escala de Coma de Glasgow (ECG) apresente limitações quanto à sua aplicabilidade em determinados casos e, de forma alguma, deva ser considerada como um substituto do exame neurológico, ela ainda é de extrema utilidade, em especial por sua facilidade de uso, universalização de critérios e capacidade de “quantificar” o grau de comprometimento do nível consciência. Por estes motivos, a ECG permanece como ferramenta de grande utilidade, especialmente com relação às primeiras avaliações, tanto como indicativo do aparecimento de alteraTabela 27.2 Fatores de Avaliação de Gravidade de um TCE Traumas cranianos Pacientes com trauma de mínimo risco Traumas craniencefálicos de pouca gravidade Com ou sem perda transitória da consciência com EN normal Sintomas de cefaléia/tonturas Vômitos eventuais Traumas craniencefálicos de gravidade moderada ECG 11-14 Déficit neurológico focal não-progressivo com ECG = 15 Pacientes com EN normal, porém com TC alterada Traumas craniencefálicos de gravidade alta ECG 7-10 Déficit neurológico focal não-progressivo com ECG 11-14 Sinais deficitários/herniários progressivos Traumas craniencefálicos de gravidade muito alta ECG < 7 Outros sinais de comprometimento do tronco encefálico (pupilas anormais, posturas patológicas etc.) Hipoventilação/choque circulatório de origem central

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ções secundárias como para determinar o prognóstico do trauma. Enquanto o atendimento de um paciente com um TCE leve não requer mais do que observação orientada da evolução do quadro (domiciliar nos casos de baixo risco ou hospitalar nos de maior risco), a atenção requerida por um paciente com TCE mais severo é bastante mais complexa, muitas vezes requerendo internação em unidades de tratamento intensivo (UTI).

EXAMES COMPLEMENTARES Quando se indica a realização de exames complementares, deve-se ter em mente qual tipo de informações eles são capazes de fornecer e o uso que delas se fará. Assim, a radiografia convencional de crânio, embora largamente utilizada, tem indicações muito precisas e limitadas, de modo que, na maioria das vezes, ela se torna desnecessária (Tabela 27.3). Sem dúvidas, a tomografia computadorizada (TC) é o exame mais importante para investigar quem sofre um TCE, visto ser ela de rápida realização e com grande capacidade diagnóstica para as lesões que possam exigir a tomada de decisões terapêutica, em especial nas que ocorrem nas estruturas ósseas (afundamentos de crânio), encefálicas (contusões/lacerações) ou que provoquem aumento da pressão intracraniana (hematomas e/ou inchaços intracranianos). Em muitos casos, torna-se necessário realizar exames seriados de TC, com o objetivo de avaliar a evolução de lesões diagnosticadas já no primeiro exame ou para a detecção de alterações secundárias mais tardias. Ela está indicada para o paciente que apresenta qualquer alteração do exame neurológico ou que tenha um trauma de maior risco (trauma penetrante, por exemplo), mesmo com exame normal. É importante ressaltar a significativa relação entre um TCE e um trauma raque-medular (em especial do segmento cervical), de modo que a radiografia de coluna cervical deve ser considerada como exame indispensá285

Tabela 27.3 Critérios para Indicar a Realização de Radiografia de Crânio no TCE (na Impossibilidade ou Dificuldade de Realizar TC) 1. Suspeita/confirmação de fratura/afundamento de crânio (sinal do guaxinim, sinal de Battle, evidências clínicas) 2. Comprometimento de nervos craniano (ex.: paralisia facial) 3. Céfalo-hematoma em lactentes 4. Trauma evidente nas regiões temporais/ occipital/linha média 5. Suspeita/confirmação de ferimento penetrante 6. Fístula de LCR (nasal ou otológica)

vel para a correta avaliação de um traumatizado de crânio (vide capítulo seguinte).

CRITÉRIOS

DE INTERNAÇÃO

HOSPITALAR

Embora os critérios de internação hospitalar admitam parâmetros relativos e absolutos (Tabela 27.4), há consenso de que os pacientes que apresentam alteração do nível exame neurológico ou lesões encefálicas identificadas na TC exigem observação e/ou tratamento a nível institucional. Enquanto os pacientes com traumas menos severos e sem indicação cirúrgica podem permanecer em enfermarias, os mais graves exigem cuidados em UTI (Tabela 27.5). Tabela 27.4 Critérios para Indicar Hospitalização nos TCEs 1. Pacientes com trauma de risco moderado (*) 2. Pacientes com trauma de risco alto (**) 3. Pacientes com TCE de gravidade moderada, alta ou muito alta (**) 4. Pacientes com dificuldades de observação domiciliar (*) 5. Presença de fratura de crânio, em especial nas regiões temporais/occipital/linha média (*) (*) critérios de indicação relativa (**) critérios de indicação absoluta

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MANUSEIO H OSPITALAR

DO

TCE

Manuseio Clínico Além dos cuidados gerais comuns a todos os pacientes internados em sua respectiva área hospitalar e da observação neurológica seriada e periódica exigida para quem sofreu um TCE, recomenda-se que os pacientes se mantenham com cuidados específicos, conforme seu estado neurológico. O manuseio clínico do paciente com TCE deve buscar a prevenção/tratamento do aumento da PIC e das manifestações convulsivas (Tabela 27.6). Com relação à hipertensão intracraniana (HIC), a primeira medida deve estar voltada para o diagnóstico de sua causa e, quando possível, da sua remoção. Medidas tais como hiperventilação pulmonar, uso de diuréticos osmóticos (em especial do manitol) ou de barbitúricos, e a hipotermia controlada, embora eficientes para reduzir a PIC, devem ser muito bem avaliadas com relação aos efeitos colaterais e riscos da ocorrência de outras condições que, por vezes, tornam-se mais danosas ao tecido nervoso do que a própria HIC (isquemia por vasoconstrição ou hipotensão arterial, aumento da PIC por vasocongestão, agravamento dos fenômenos herniários, distúrbios hidroeletrolíticos e/ou do equilíbrio acidobásico etc.). A monitorização do paciente pode, em parte, minimizar estes riscos, razão pela qual se preconiza que os casos graves (ECG abaixo de 8) tenham, em princípio, monitorizadas suas PAM e PIC, com mensuração do diferencial arteriovenoso do bulbo jugular (DAVO2), como modos de avaliar a pressão de perfusão encefálica (PAM — PIC) e o hemometabolismo neuronal. Desde há muito não se tem recomendado o uso de corticosteróides no tratamento do edema cerebral traumático, embora talvez eles desempenhem algum papel como protetor cerebral. Neste particular, muitas drogas têm sido estudadas em caráter experimental, seja para “otimizar” o metabolismo neuronal, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 27.5 Cuidados Intensivos no Paciente com TCE A- Cuidados gerais de UTI

Sinais vitais Monitorização cardiocirculatória Balanço hídrico Cabeceira elevada Cuidados com sondas/cateteres/curativos Mudança de decúbito/cuidar escaras

B- Controle rigoroso

Nível de consciência (usar ECG) Pupilas Sinais neurológicos focais Sinais neurológicos herniários

C- Medicamentos

Conforme indicação

D- Monitorização da PIC

(Se ECG < 8)

E- Cateter bulbojugular

Para aferir DAVO2

F- Cuidados ventilatórios

Hiperventilação controlada (?)

G- Nutrição

Parenteral Sonda nasogástrica/nasoentérica

H- Assistência multidisciplinar

Especialista conforme a necessidade Fisioterapia motora/respiratória

I- Exames complementares

Laboratório Radiológicos De neuroimagem (em especial a TC)

J- Controle das complicações

Tabela 27.6 Manuseio Clínico do TCE 1. Diuréticos osmóticos (ex.: manitol) — indicações formais no pré-operatório imediato ou com monitorização da PIC 2. Barbitúricos — em casos refratários de HIC, com EEG, monitorização sérica e PAM 3. Corticosteróides — uso não-recomendado 4. Hiperventilação — cuidar hipoperfusão encefálica (controle DAVO2) manter PO2 entre 100 e 150mmHg e PCO2 entre 28 e 32mmHg 5. Anticonvulsivantes — quando indicados (hidantoinatos) 6. Hipotermia controlada — se houver tecnologia disponível (cuidado !) 7. Outras drogas “neuroprotetoras” — ainda em fase experimental

em especial sua capacidade aeróbica, seja como “caçadores” de radicais livres ou como capazes de impedir efeitos metabólicos da chamada “cascata do ácido araquidônico”, relacionada com fenômenos hipóxico-isquêmicos da célula nervosa. Com relação ao uso profilático de anticonvulsivantes, dá-se preferência ao uso intravenoso de hidantoinatos, sendo eles indicado © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

para os casos de pacientes que apresentaram crises convulsivas pós-traumáticas, sinais neurológicos focais ou ferimentos craniencefálicos penetrantes. Além daqueles que estão incluídos dentro da equipe de uma UTI (intensivistas e enfermagem), é fundamental a participação de outros profissionais para o bom manuseio do TCE grave, sejam eles médicos de outras es287

pecialidades ou pessoal não-médico (fisioterapeuta, fonoaudiólogo etc.). A monitorização da PIC está indicada para a maior parte dos casos de pacientes graves (ECG < 8), podendo ser útil para o manuseio e identificação do aumento da PIC. Embora possa ser realizada por diferentes métodos, cada qual com suas vantagens e desvantagens, os mais utilizados são por punção ventricular ou por fibra ótica intraparenquimatosa. O primeiro, sendo mais fácil e barato, é o mais utilizado, apesar de apresentar maior risco de complicações infecciosas, ainda tem a vantagem de permitir a retirada de líquido cefalorraquidiano (LCR) e, assim, aumentar a complacência e reduzir a PIC.

Manuseio Cirúrgico O manuseio cirúrgico do paciente que sofreu TCE tem como finalidade principal reduzir a HIC e a compressão de estruturas encefálicas, em especial pela presença de hematomas intracranianos (nos espaços extradural ou subdural, ou ainda dentro do parênquima encefálico). Não resta qualquer dúvida que, se o paciente apresenta alteração ou deterioração neurológica causada por lesão expansiva pós-traumática, haverá indicação formal de que ele seja submetido à intervenção cirúrgica, na maioria das vezes em caráter emergencial (Tabela 27.7). As lesões expansivas agudas, entre as quais se incluem os sangramentos nos espaços extradural e subdural, devem ser abordadas através de amplas craniotomias osteoplásticas que, sempre que possível, atinjam os bordos do hematoma, para que se obtenha sua remoção completa e efetiva hemostasia dos pontos sangrantes. Quando bem manuseados, os hematomas extradurais caracterizam-se por apresentar boa evolução, por não terem necessária associação com dano encefálico primário, embora elas costumem evoluir de forma aguda, por mais comumente decorrerem de sangramento arterial (típico hematoma extradural temporal). Ao contrário, os hematomas subdurais agudos apre288

sentam alta morbimortalidade, mesmo quando tratados de forma adequada, em razão de sua fisiopatogenia e de estarem associados a inchaços hiperêmicos com HIC de difícil controle. Excepcionalmente, hematomas extradurais podem ser manuseados de maneira conservadora, desde que o paciente se encontre vígil e oligossintomático, com coleção pequena e preferencialmente fora das áreas temporais ou da fossa craniana posterior, mesmo assim em centros capazes de lhe oferecer vigilância neurológica rigorosa e que disponham de equipe e condições de realizar, quando e, se necessário, intervenção cirúrgica a qualquer momento. Já os hematomas e higromas subdurais crônicos, mais comuns em lactentes, idosos e alcoólatras, podem ser tratados através de trepanações que permitam sua aspiração e a lavagem do espaço subdural, muitas vezes com a colocação de drenos externos que podem permanecer por poucos dias, conforme a drenagem de líquido que persista. Tabela 27.7 Indicações para o Tratamento Cirúrgico 1. Hematomas intracranianos (extradurais, sudurais [subdurais ?] ou parenquimatosos) craniotomia em pacientes com HIC ou piora neurológica com sinais herniários (clínicos ou por TC) com compressão de tecido nervoso de área nobre volumosos (?) com complacência baixa desvio > 5 mm da linha média 2. Afundamentos de crânio craniectomia/craniotomia em pacientes com ruptura dos envoltórios meníngeos com compressão sobre áreas nobres com sinais de HIC 3. Ferimentos por PAF craniotomia/desbridamento com hematomas associados e HIC em pacientes não-agônicos 4. Outras indicações cirúrgicas craniotomias descompressivas monitorização da PIC fístulas de LCR hidrocefalias agudas ou tardias empiemas/abscessos

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Os hematomas intraparenquimatosos traumáticos e as contusões hemorrágicas exigem tratamento cirúrgico quando há manifestações de HIC, piora do quadro neurológico ou compressão de áreas cerebrais eloqüentes (área motora ou da linguagem etc.). Contusões hemorrágicas nas regiões temporais, bifrontais ou na fossa posterior, por representar maior risco de fenômenos herniários com compressão secundária do tronco encefálico, requerem mais cuidado, demandando sua evacuação a não ser nos casos de lesões pequenas em paciente oligossintomáticos. O papel das craniotomias descompressivas permanece controverso, havendo consenso que não mais estão indicadas como outrora as cirurgias radicais, como as calotectomias amplas em casos de HIC difusa. Descompressões cirúrgicas internas e externas, uni ou bilaterais das regiões temporais, bifrontais ou da fossa posterior podem estar indicadas em casos selecionados, principalmente quando associadas a contusões hemorrágicas com sinais de comprometimento do tronco encefálico, manifestações neurológicas progressivas ou em casos de HIC refratária com evidências de hérnias encefálicas. As fraturas cranianas depressivas (afundamentos de crânio) devem ser operadas nos casos em que ocorra um ferimento com evidências de ruptura meníngea, ou quando existe compressão sintomática de estruturas nervosas, a não ser em casos excepcionais, como as que ocorrem sobre os grandes seios durais. Excepcionalmente, fraturas da base do crânio com comprometimento de nervos cranianos (facial e, mais raramente o óptico), podem exigir intervenção neurocirúrgica. As fraturas evolutivas, associadas a cistos leptomeníngeos traumáticos, embora muito incomuns, são próprias de lactentes com fraturas lineares parietais, devendo ser identificadas e tratadas o mais breve possível para evitar compressão do tecido nervoso subjacente. Já as fístulas do LCR (rino e otoliquorréias) costumam curar espontaneamente, embora possam persistir (em especial as rinoliquorréias), exigindo intervenção cirúrgica. Elas se cons© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tituem em risco para o surgimento de eventos de natureza infecciosa (meningites) ou, mais raramente, para o pneumoencéfalo traumático (entrada de ar para o espaço intracraniano), com ou sem aumento da PIC. Com relação aos ferimentos por projétil de arma de fogo (PAF), eles representam uma das mais graves condições médicas, de modo particular aqueles que penetram a caixa craniana cruzando os planos sagital e coronal. Associados a grande morbimortalidade, tem indicação formal de intervenção cirúrgica os casos associados a hematomas parenquimatosos, desde que o paciente não se apresente em estado agônico após as manobras de reanimação. Nesta condição, deve ser realizada uma ampla craniotomia, abordando o orifício de entrada e, quando existente, o de saída, com remoção do hematoma e do tecido necrótico perilesional, procedendo-se a limpeza do local sem preocupação com a retirada dos fragmentos metálicos mais profundos, bem como o fechamento dural o mais hermético possível. Indivíduos com ECG muito baixo (3 e 4), midriáticos e com ferimentos transfixantes, parecem não se beneficiar com o tratamento cirúrgico mais agressivo (craniotomia). Muitos casos exigem apenas o desbridamento do ferimento craniano, com limpeza e fechamento da dura-máter. Entre outras condições passíveis de tratamento cirúrgico, estão incluídas as hidrocefalias pós-traumáticas (agudas ou não), e as complicações infecciosas tardias (empiemas e abscessos), estando, estas últimas, mais relacionadas com ferimentos penetrantes.

PROGNÓSTICO

DO

TCE

Entre o grande número de variáveis capazes de determinar o prognóstico de quem sofreu um TCE, a qualidade do seu atendimento é, sem sombra de dúvida, a mais importante e decisiva. É sabido que, em razão das características do tecido nervoso, a hipoventilação pulmonar e a hipotensão arterial sistêmica constituem-se nos dois fatores mais associados a mau prognóstico e evolução do 289

paciente com TCE. Também o escore na ECG (baixo escore, alta mortalidade), a natureza da lesão (ferimentos penetrantes por PAF são os mais graves), a presença de sinais de comprometimento do tronco encefálico (em especial de alterações ventilatórias e circulatórias de origem central, e dilatação pupilar), podem ser considerados como outros elementos significativos a influir sobre o prognóstico. Assim, tendo em vista a gravidade que este tipo de lesão pode apresentar, a dificuldade do seu tratamento, o alto custo humano e econômico que representa para o indivíduo e para a sociedade, resta reafirmar a necessidade de que se combatam suas causas mais do que suas conseqüências, visto que é com relação aos TCE que, mais do que nunca, torna-se presente o famoso provérbio: “Antes prevenir do que remediar”.

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Traumatismo Raquimedular

28

Albert Vincent Berthier Brasil Yuri Mascarenhas de Andrade Souza Danilo Gonçalves Coelho

INTRODUÇÃO A incidência de traumatismo raquimedular (TRM) é de 71 casos por milhão de habitantes por ano no Brasil. Destes, 50% estão relacionados com acidentes de trânsito, 20% a quedas, 15% a esportes e 15% à violência. O pico de incidência é entre 16 e 30 anos, com relação de 4 homens/1 mulher. A maioria das lesões encontra-se na região cervical baixa (C4-C7, T1) e na junção toracolombar (T11-T12, L1). Diagnosticada uma fratura vertebral, existe uma chance de se encontrar outra lesão vertebral em até 20% dos casos. A mortalidade do TRM varia de 7% a 36%, dependendo do nível da lesão, idade do paciente e complexidade das lesões associadas. Devido ao seu perfil epidemiológico, à alta morbimortalidade, bem como aos custos para tratamento e acompanhamento destes pacientes, o TRM é um importante problema de saúde pública, sendo a prevenção a melhor forma de abordagem. No entanto, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

este capítulo se detém ao tratamento do TRM já estabelecido.

ANATOMIA E FISIOLOGIA Coluna Vertebral A unidade morfológica da coluna vertebral é a vértebra. A coluna é formada por sete vértebras cervicais, 12 torácicas, cinco lombares, cinco sacras e o cóccix. A unidade funcional da coluna é a unidade funcional espinal (UFE). A UFE é constituída por duas vértebras e pelo conjunto de articulações e ligamentos que as unem. A UFE tem a capacidade de realizar seis movimentos (flexão, extensão, rotação lateral para direita, rotação lateral para esquerda, inclinação lateral para direita, inclinação lateral para esquerda) e de tolerar, principalmente, dois tipos de carga (compressão e tração). Chama-se estabilidade a capacidade de a coluna vertebral manter, sob cargas fisiológi291

cas, seu contorno, sem deformidades, dor ou compressão medular e/ou radicular.

Medula Espinal A medula espinal é uma parte do sistema nervoso central que se inicia no nível do forame magno e termina na transição entre as vértebras L1 e L2. Abaixo de L2, no adulto, existem apenas as raízes lombossacras, as quais constituem a cauda eqüina (Fig. 28.1).

PATOLOGIA Osteoligamentar Na maioria das vezes, o traumatismo sobre a coluna vertebral é causado por excesso de um dos movimentos ou cargas habitualmente suportadas pela UFEs. Quando isso ocorre, pode haver falência estrutural do osso (fratura), dos ligamentos (rupturas ligamentares permitindo luxações) ou de ambos (fratura-luxações). A intensidade da falência estrutural pode ser ou não suficiente para determinar perda da estabilidade espinal. As fraturas habitualmente consolidam, desde que apropriadamente imobilizadas. A cicatrização das rupturas ligamentares, entretanto, não costumam ocorrer de forma a recuperar a função prévia. Portanto, a imobilização é um método ineficaz para tratar rupturas ligamentares.

Neurológica A lesão neurológica acontece devido à compressão momentânea, compressão persistente ou laceração da medula ou suas raízes. Distúrbios circulatórios, por resultado de compressão do sistema arterial espinhal anterior e posterior, podem, também, levar à disfunção da medula. A observação seriada de medulas submetidas a lesões traumáticas revela que algum grau de destruição se instala no momento do trauma. No entanto, à medida que as horas passam, o volume da área de necrose pode se 292

ampliar consideravelmente. Tal observação permite que se aceitem os conceitos de lesão primária (que se instala por efeito direto do trauma) e de lesão secundária (decorrente de epifenômenos locais e sistêmicos). Do ponto de vista funcional, a medula apresenta uma interrupção transitória de toda sua atividade motora, sensitiva e reflexa abaixo da área lesada, imediatamente após o traumatismo. Este período é chamado de choque medular, podendo durar de minutos a semanas. A resolução do choque medular sempre ocorre e é evidenciada pelo retorno da atividade reflexa medular, sendo os reflexos bulbocavernoso e cutâneo-anal os primeiros a retornarem. Após o fim do choque medular, pode haver retorno da função sensitiva ou motora voluntária abaixo do nível lesado (lesão incompleta) ou não (lesão completa). A lesão medular completa muitas vezes é encontrada com a preservação da continuidade anatômica da medula. Nos pacientes com lesão incompleta, a compressão medular persistente retarda ou impede a recuperação das funções medulares.

DIAGNÓSTICO Suspeita Todos os pacientes traumatizados têm TRM até que se prove o contrário, mas o índice de suspeita varia dependendo da situação. Conforme demonstrado no algoritmo (Fig. 28.2), pode-se dividir os pacientes em três grupos: altíssimo, alto e baixo índice de suspeita. A investigação clínica e radiológica dependerá destas características

HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO A história clínica deve ser focada na identificação do mecanismo de lesão (hiperflexão, extensão, carga axial), se houve perda de consciência, se houve fraqueza nos braços e pernas, se ocorreu distúrbio sensitivo ou esfincteriano após o trauma. O exame deve ser realizado mantendo o paciente em posição © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

C1 C2

Dermátomos

3

C3 Nervos cervicais C1-C8

5 6 7

4

C4*

Diafragma

1 2 3

1 2

5

C5 C6

6

C7 Músculo interósseo

Processo carotídeo

1

7

2 1

3

C8*

2

T1

4 5

3

6

T2

4

7

T3 5

Linha mamilar

8 6

T4*

9

7

Nervos torácicos T1-T2

T5

8

T6

9

10

Lesão neurológica entre C1-T6 resulta em perda de função autonômica simpática: 1. hipotensão 2. hipotermia 3. bradicardia (lesão do vago)

10 1

T7 11

T8 Área mais freqüente de lesão (T11-L2)

12

T9

2 3 4 5 6 1

Nível da cicatriz umbilical

T10

1

T11 2

Lesão da coluna vertebral em nível de T12-L1 até 4. O nervo L1 emerge ao nível da vértebra T10

T12 Nível do ligamento inguinal

L1* 3

L2 Nervos lombares L1-L5

4

L3 5

L4

Crista ilíaca

L5 S1 Nervos sacrais S1-S5

Intestino Bexiga Genitália

Nervo coccígeo

S2* S3* S4 S5 CG

Fig. 28.1 — Relações da medula e cauda eqüina coma coluna vertebral.

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293

Pacientes traumatizados

Conscientes

-

Acidente veicular Queda de altura Acidente em alta velocidade TCE Trauma acima da clavícula

N

S - Dor - Postura viciosa - Deformidades da coluna - Alterações de força ou sensibilidade S Altíssima suspeita

Inconscientes

- Desorientado - Alcoolizado/Intoxicado - Queixas referente a coluna N

S

N

Alta suspeita

- Arreflexia flácida, principalmente com flacidez do esfíncter anal - Respiração diafragmática Capacidade de fletir, mas incapacidade de estender o antebraço - Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula - Hipertensão com bradicardia - Priapismo

Baixa suspeita

Alta suspeita

S

Altíssima suspeita

N

Alta suspeita

Baixo índice de suspeita: Avaliação clínica, sem necessidade de radiografias. Alto índice de suspeita: radiografia em perfil cervical e radiografia em AP toracolombar Altíssimo índice de suspeita: radiografia em AP, perfil e transoral cervical e AP e perfil toracolombar.

Fig. 28.2 — Algoritmo para definição do grau de suspeita no TRM.

neutra e sem movimentação da coluna. As lesões da coluna vertebral estão associadas a dor no local e menos freqüentemente a deformidades à palpação. A inspeção e palpação devem se iniciar desde a região occipital até o sacro. Inicialmente em posição supina e então, para avaliação da região dorsal, o paciente deve ser rodado para o lado, em bloco, o mínimo necessário para o exame, mantendo o alinhamento da coluna com auxílio de mais quatro pessoas. O exame neurológico é feito pela pesquisa da motricidade, sensibilidade e reflexos. Dos vários tratos da medula espinhal, três devem ser sempre avaliados: • Trato corticospinal: (motricidade ipsilateral) é testado através da contração muscular voluntária nos pacientes conscientes ou através da resposta involuntária com estímu294

lo doloroso nos pacientes inconscientes e classificada conforme a força de contração (Tabela 28.1). • Trato espinotalâmico: responsável pela transmissão da sensação dolorosa e térmica do lado oposto do corpo. • Trato posterior: testada pela percepção da posição dos dedos da mão e do pé (propriocepção), ou vibração do diapasão. Responsável pela sensibilidade proprioceptiva ipsilateral. O reflexo bulbocavernoso (contração reflexa do ânus pela estimulação dolorosa da glande ou clitóris) e o reflexo cutâneo-anal (mesmo tipo de resposta ao estímulo doloroso da região perianal), também são pesquisados. O retorno destes reflexos define o fim do choque medular. Após o fim do choque medular podemos verificar se existe lesão medular completa ou © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 28.1 Escala de Grau de Força da Royal Medical Research Council of Great Britain Grau

Descrição

0

Nenhuma contração

1

Contração incapaz de mover a articulação correspondente

2

Capacidade de mover a extremidade, mas não contra ação da gravidade

3

Capacidade de mover contra gravidade, mas não contra alguma resistência

4

Movimento contra alguma resistência

5

Normal

incompleta. Se existir alguma contração voluntária ou sensibilidade abaixo do nível lesado, a lesão será incompleta. Se não houver nenhuma das duas, a lesão será completa. A preservação da sensibilidade nos dermátomos sacros pode ser a única evidência de lesão incompleta. Com a realização do exame neurológico os pacientes com lesão medular incompleta ou de cauda eqüina poderão ser classificados nas síndromes neurológicas medulares, como a seguir: 1. Síndrome medular anterior: também chamada síndrome da artéria espinhal anterior, deve-se ao infarto medular no território irrigado por esta artéria ou por compressão medular anterior — por fragmento ósseo, hérnia discal traumática etc. Caracteriza-se por paraplegia ou tetraplegia se lesão acima de C7, associada à perda da sensação térmoalgésica (trato espinotalâmico), com preservação da sensibilidade proprioceptiva e vibratória (funções do trato posterior). 2. Síndrome de Brown-Séquard: também chamada síndrome da hemissecção medular, freqüentemente resulta de trauma penetrante. Caracteriza-se por achados contralaterais de perda da sensibilidade térmica e dolorosa, começando um a dois segmentos abaixo da lesão (lesão do trato espinotalâmico) e achados ipsilaterais de perda da sensibilidade proprioceptiva e vibratória (trato posterior) e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

paralisia motora (trato corticospinhal) abaixo da lesão. 3. Síndrome medular posterior: ou apenas síndrome do trato posterior, é relativamente rara. Caracteriza-se por dor em queimor no pescoço, membros superiores e dorso. Achados de tratos longos são raros, mas principalmente do trato posterior (sensibilidade proprioceptiva e vibratória). 4. Síndrome centromedular: caracterizase por uma desproporção do déficit motor, mais importante nos membros superiores do que nos membros inferiores; grau variado de alterações sensitivas, principalmente termoalgésica e mais importante nos membros superiores, e disfunção esfincteriana (comumente retenção urinária). 5. Síndrome de cauda eqüina: apresentase com anestesia em sela (região perineal, glútea e parte superior e posterior da coxa), retenção urinária e paraparesia ou paraplegia flácida com arreflexia. Chama-se de dissociação cervicobulbar a lesão medular acima de C3, resultando em imediata parada respiratória, seguida de parada cardíaca. Evolui para óbito dentro de minutos se não tratada. Pacientes apresentamse tetraplégicos e dependentes de ventilação mecânica. Os déficits encontrados no exame neurológico deverão ser quantificados e registrados no prontuário do paciente através das escalas de Frankel e ASIA (Tabelas 28.2 e 28.3). O prognóstico de recuperação da marcha é nulo nos pacientes portadores de lesão completa. Nos portadores de lesão incompleta com preservação exclusivamente sensitiva, a chance de recuperação da marcha é de aproximadamente 30%. Nos portadores de lesão incompleta com alguma preservação motora, a chance de recuperação da marcha é de aproximadamente 80%.

EXAMES

DE IMAGEM

O índice de suspeita clínica é que irá definir quais exames de imagem serão necessários na avaliação dos pacientes traumati295

Tabela 28.2 Escala de Frankel Grau

Descrição

A ou 1

Paralisia motora e sensitiva completa abaixo da lesão

B ou 2

Paralisia motora completa, mas sensibilidade residual abaixo da lesão

C ou 3

Função motora residual, mas sem uso prático

D ou 4

Função motora diminuída, mas útil abaixo da lesão

E ou 5

Normal

Tabela 28.3 Escala Motora de ASIA (American Spinal Injury Association) Segmento

Músculo

Ação

Direita

Esquerda

C5

Deltóide e bíceps

Abdução do ombro e flexão do cotovelo

0-5

0-5

C6

Extensores do punho

Extensão do punho

0-5

0-5

C7

Tríceps

Extensão do cotovelo

0-5

0-5

C8

Flexores profundos dos dedos

Flexão dos dedos

0-5

0-5

T1

Intrínsecos da mão

Abdução dos dedos

0-5

0-5

L2

Iliopsoas

Flexão da coxa

0-5

0-5

L3

Quadríceps

Extensão do joelho

0-5

0-5

L4

Tibial anterior

Dorsiflexão do pé

0-5

0-5

L5

Extensor longo do hálux

Extensão do hálux

0-5

0-5

S1

Gastrocnêmio

Extensão do pé

0-5

0-5

0-50

0-50

Pontos Possíveis Total Total Final: 0-100

zados (Fig. 28.2). Os pacientes com baixo índice de suspeita poderão ser avaliados clinicamente sem a necessidade de radiografias. Os pacientes com alto índice de suspeita deverão realizar radiografia em perfil da coluna cervical e em AP da coluna toracolombar. Os pacientes com altíssimo índice de suspeita deverão realizar radiografias cervicais em perfil, AP e transoral, bem como perfil e AP toracolombar. Se ainda houver dúvida, deverá ser realizado estudo funcional, TC e/ou ressonância nuclear magnética (RNM) da região suspeita. Na radiografia simples de coluna cervical em perfil deve-se visualizar desde a transição occipitocervical até a junção C7-T1 (se necessário realizar tração caudal dos membros superiores, incidência do nadador ou TC). No 296

caso de imagens inconclusivas, ou nos portadores de lesão comprovada ao exame neurológico e/ou de imagem, a investigação deverá ser completada. O diagnóstico preciso do tipo de lesão óssea é obtido pela tomografia computadorizada (TC) de coluna, desde dois níveis acima da lesão até dois níveis abaixo, com janela para osso e reconstruções sagitais. A visualização dos distúrbios de alinhamento do canal, do grau de extensão da lesão do parênquima medular e da presença de compressão medular é obtida com RNM da coluna. Nos locais que não dispõem de RNM, a TC com contraste iodado na ráqui pode ser realizado (Mielo-TC). Os estudos funcionais da coluna podem ser úteis no diagnóstico de lesões ligamentares. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A avaliação radiológica deve sempre concluir se há ou não instabilidade. No nível cervical, o critério mais amplamente utilizado é o de White (Tabela 28.1). No nível toracolombar, o critério mais comum é o de Denis (Fig. 28.3). De acordo com o último autor, a coluna vertebral pode ser subdividida em três subcolunas: anterior, média e posterior. Sempre que duas delas estiverem íntegras, existirá estabilidade. A investigação por imagem, portanto, deve responder sempre às seguintes perguntas: • Existe fratura? Em que vértebra e qual o tipo? • Existe lesão ligamentar? • Existe compressão medular persistente? • Existe instabilidade?

TRATAMENTO INICIAL O paciente será mantido imobilizado durante todo período de atendimento ini-

Anterior

cial. Serão seguidas as recomendações do ABC do Trauma: 1. Manter oxigenação adequada (FiO2 e ventilação) por máscara ou cateter nasal. Caso o paciente apresente comprometimento das vias aéreas ou hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais, paralisia diafragmática (nervo frênico = C3, C4 e C5) ou diminuição do nível de consciência, realizar intubação. A intubação orotraqueal deve ser realizada sem movimentação da coluna cervical. A intubação nasotraqueal é uma possibilidade, mas o paciente tem de estar ventilando espontaneamente, sem sinais que sugiram fratura de face ou base de crânio. A cricotireoidostomia é outra possibilidade, quando indicada. 2. Devido ao trauma medular, com interrupção simpática, há perda do tônus vascular abaixo da lesão e bradicardia, levando a choque neurogênico (hipovolemia relativa). A hipovolemia absoluta por perda sangüínea

Coluna vertebral Média Posterior

Ligamento longitudinal anterior

Ligamento longitudinal posterior

Ligamento supra-espinhoso Cápsula articular Ligamento interespinhoso

Anel fibroso anterior

Faceta articular

Processo espinhoso Anel fibroso posterior

2/3 anteriores do corpo vertebral

1/3 posterior do corpo vertebral

Fig. 28.3 — Critérios de Denis.

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297

deve ser pensada inicialmente. Como o choque neurogênico de origem medular se trata de uma perda simpática, o melhor tratamento é com vasopressor, sendo a dopamina ou a noradrenalina as drogas de eleição. Deve-se realizar hidratação cuidadosa, uma vez que estes pacientes estão propensos a desenvolver edema pulmonar por anormalidades hemodinâmicas. (Observar a diferença de conceito entre choque neurogênico de origem medular — hipotensão por hipovolemia relativa, e choque medular — interrupção transitória de todas atividades medulares.) 3. O uso de sonda nasogástrica com sucção previne vômitos e aspiração nestes pacientes, descomprimindo o abdome, o qual pode interferir com a respiração se distendido (íleo paralítico é comum em pacientes com TRM). A sondagem vesical deve ser procedida para monitorização da diurese durante a estabilização hemodinâmica e para prevenir retenção urinária. Após estabilização hemodinâmica, deve-se realizar cateterismo vesical intermitente, devido ao menor risco de complicações. Deve-se ter em mente as contra-indicações para sondagens nos pacientes politraumatizados. 4. Pacientes com TRM, devido à paralisia vasomotora, estão propensos a desenvolver hipotermia. Logo, devem ser mantidos aquecidos. 5. Assim que concluída a avaliação radiológica do paciente, este deverá ser passado da prancha rígida para o leito. A manutenção do paciente na prancha aumenta o risco de úlcera de decúbito. 6. Após avaliação neurológica detalhada, os pacientes com lesão medular e até 8 horas de trauma deverão receber bolo de metilprednisolona na dose de 30mg/kg em 15 minutos, seguido de pausa por 45 minutos e, então, infusão contínua de 5,4mg/kg/h. A duração da infusão deverá ser de 23 horas se iniciada dentro de três horas do trauma. Se a terapia é iniciada entre três e oito horas, pode haver um benefício maior com a manutenção da infusão por 47 horas, com um discreto aumento nas taxas de infecção e pneumonia. No estudo de uso de metilprednisolona no TRM não 298

foram incluídos os pacientes com síndrome de cauda eqüina, com trauma por arma de fogo, pacientes com risco iminente de vida, gravidez, adição a narcóticos, idade menor que 13 anos e pacientes que vinham em uso de corticóide. Logo, não se pode definir se o uso desta droga, nestes casos, é benéfico.

Procedimentos Iniciais • Imobilização: o método de imobilização inicial para coluna cervical é o colar de Filadélfia, que pode ser reforçado com a colocação de fita adesiva prendendo a região frontal do paciente às duas bordas do leito. Para a coluna toracolombar, o método de imobilização inicial é o decúbito dorsal em superfície plana e firme. De uma forma geral, após confirmação de fratura cervical instável, o método ideal de imobilização é a tração com halo craniano ou arco de Crutchfield. • Redução de luxações: a tração pode ser empregada para reduzir luxações cervicais. As recomendações quanto ao limite de peso variam. Uma proposta comum é ter como limite máximo a soma de 4kg (cabeça) mais 2kg por número de vértebras acima da lesão. Inicia-se com metade do peso máximo, acrescentando 2kg a intervalos regulares e repetindo as radiografias a cada acréscimo, até que se alcance a redução ou o peso máximo. Quando não ocorre redução por tração está indicada a redução cirúrgica. Nos níveis toracolombares as manobras posturais possuem menor capacidade de redução. Quando existe luxação neste nível, geralmente se indica redução cirúrgica. • Estabilização da coluna: a estabilização da coluna deve ficar a cargo de um especialista. Lesões estáveis costumam constituir-se apenas de fraturas sem dano ligamentar significativo. Essas lesões geralmente são tratadas apenas com imobilização externa: colete, colar ou halocolete. As lesões instáveis costumam ser tratadas com redução cirúrgica e fixação interna associada a enxerto ósseo, para obtenção de artrodese dos segmentos envolvidos na lesão. A fixação interna fa© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

vorece a artrodese, elimina a necessidade de órtese e permite a mobilização precoce dos pacientes. • Descompressão medular: a descompressão medular tem algumas indicações amplamente aceitas e algumas indicações controvertidas. Nos casos de lesão medular incompleta em que existe estenose significativa do canal medular, a maioria dos autores indica descompressão cirúrgica. A indicação de descompressão é controvertida nos casos de lesão medular completa ou de exame neurológico normal. Quando a compressão é fruto de uma luxação, o tratamento consiste na sua redução. As compressões ventrais geralmente são tratadas por via anterior e as posteriores por via posterior. Não foi comprovada relação entre o momento da descompressão e o grau de melhora neurológica. A cirurgia precoce (primeiros dias), entretanto, acelera o programa de reabilitação e facilita a mobilização e manejo dos pacientes.

TIPOS ESPECÍFICOS E TRATAMENTO

DE

LESÕES

DA

COLUNA

A coluna vertebral tem um padrão de falência estrutural previsível, de acordo com o tipo de excesso de carga ou movimento a que é exposta. Este conceito permite uma classificação das lesões traumáticas da coluna, baseado nos seus apectos radiológicos, quadro clínico e comportamento biológico. Em linhas gerais, o objetivo no tratamento do paciente com TRM com lesão medular completa é a restituição da estabilidade da coluna. Já nos casos de lesão incompleta, deve-se realizar, além da estabilização, a descompressão medular, quando esta existe. A escolha da melhor forma de tratamento para alcançar estes objetivos varia em cada situação. A seguir mostraremos os tipos mais comuns e a nossa opção terapêutica.

Fratura do Atlas (C1) As fraturas de C1 representam 3-13% das fraturas cervicais. Em aproximadamente 40% © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

dos casos há fratura de C2 associada e 21% dos casos têm traumatismo craniencefálico associado. A fratura do arco de C1 (fratura de Jefferson) deve-se à carga axial excessiva na maioria das vezes. Devido à grande dimensão do canal vertebral neste nível, freqüentemente o paciente tem exame neurológico normal. A depender do deslocamento de C1, esta fratura poderá ser tratada com colar rígido ou halocolete.

Fratura do Axis (C2) As fraturas de C2 representam aproximadamente 20% das fraturas cervicais, e os déficits neurológicos neste tipo de fratura são incomuns ( 1cm

Moderada

Moderado, c/algum dano muscular

Cominução moderada

III A

geralmente >10cm

Alta

Severo, c/esmagamento

Cominutiva,c/cobertura possível por tec. moles

III B

geralmente >10cm

Alta

Severo, c/ grande perda de tecidos

Cobertura óssea pobre que requer reconstrução

III C

geralmente >10cm

Alta

Severo, acompanhado de trauma vascular

Exposição óssea severa que requer reconstrução e revascularização

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A avaliação inicial é feita na sala de emergência, devendo estar toda a equipe presente, pois múltiplos exames feitos pelas várias especialidades em momentos diferentes levam à maior perda sangüínea, aumento da dor e retardamento na transferência do paciente para a sala de cirurgia. Nesse exame inicial, é imprescindível estabelecer o estado neurovascular do membro atingido. O exame neurológico avaliará a parte motora e sensitiva, e um rápido acesso aos pulsos distais fará uma primeira avaliação do estado vascular do membro. Deve-se ter em mente que um membro isquêmico não necessariamente indica uma lesão vascular. Os vasos podem estar em espasmo ou comprimidos, retornando o seu pulso após a redução da fratura. Muitas vezes, está indicado o uso de Doppler ou de angiografias. O exame dos tecidos moles inclui pele, subcutâneo, músculos e periósteo. Na sala de emergência, pode-se ter uma idéia dos tecidos comprometidos, mas a sua real viabilidade só será avaliada na sala de cirurgia. A avaliação óssea é feita inicialmente por visão direta. Antes de o paciente ser levado ao bloco cirúrgico, é mandatório os exames de RX, que deverão ser feitos em conjunto com os outros exames necessários. A conduta ante uma fratura exposta pode ser mostrada num fluxograma como o usado por Kasabian e Karp, segundo protocolo do Hospital de Bellevue (Fig. 29.4). Ainda na sala de emergência, inicia-se a profilaxia do tétano e a antibioticoterapia. A antibioticoterapia nas fraturas expostas não deve ser encarada como profilática, e sim, terapêutica. Os ferimentos são contaminados por bactérias e o objetivo do tratamento é o de eliminar os organismos residuais e inibir a sua proliferação. Patzakis e cols. defendem que a cultura retirada do foco de fratura antes de iniciar qualquer tratamento é semelhante aos organismos que proliferam depois, causando infecção. O germe mais comum encontrado neste estudo foi o Staphylo310

coccus aureus, a maioria resistente à penicilina. Entretanto, recentes estudos mostram que as culturas feitas antes dos desbridamentos não guardam relação com a eventual infecção. Embora o Staphylococcus aureus permaneça como um grande patógeno, organismos Gram-negativos (Pseudomonas, Enterobacter) têm prevalecido, e infecções mistas, hoje, são mais comuns, particularmente nas fraturas do tipo III. O Capítulo 35 trata do uso de ATB em trauma. A administração precoce de antibióticos durante a fase inicial de ressuscitação do paciente decresce a incidência de infecção nas fraturas expostas. Por isso, quanto mais cedo iniciar o tratamento, melhor. A duração da antibioticoterapia deve ser limitada, porque na maioria das vezes, os organismos patogênicos são adquiridos no hospital. Entretanto, não há antibioticoterapia que resolva se não houver limpeza adequada da ferida e desbridamento acurado.

Manejo no Centro Cirúrgico A lavagem da ferida, juntamente com o desbridamento cirúrgico, é etapa fundamental no tratamento da fratura exposta (Fig. 29.5). Inicialmente, até a mais contaminada fratura exposta não pode ser considerada infectada. A eliminação de grande número dessas bactérias é essencial para a prevenção da infecção, principalmente por organismos hospitalares, muito mais virulentos que os que habitam a ferida no seu início. Por esta razão, a irrigação e o desbridamento devem ser feitos no centro cirúrgico e não na sala de emergência. A irrigação é a manobra mais simples e das mais importantes de todo o procedimento. A sua importância foi enfatizada por Gustilo e col., que demonstraram, numa série de pacientes, que a irrigação com menos de 10 litros de solução salina tinha uma incidência bem maior de infecção que noutra série, com irrigação maior que 10 litros. Tão importante quanto o volume é o método de lavagem. Uma irrigação com solução salina © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ou água destilada, através de um chuveiro com bomba pulsátil, parece ser a forma mais adequada. O importante é fazer com que o jato seja eficiente na retirada de corpos estranhos e coágulos, e que consiga lavar toda a área atingida, reduzindo, assim a população bacteriana. Algumas vezes pode ajudar na restauração da cor normal dos tecidos, facilitando a determinação da viabilidade dos tecidos traumatizados. A adição de antibióticos na solução de irrigação não acrescenta benefícios e a lavagem com soluções de PVPI (Povidone-iodine) resulta num marcado decréscimo da função dos osteoblastos. Os sabões e os anti-sépticos só devem ser usados na pele íntegra. A lavagem copiosa e intermitente dos tecidos deve vir acompanhada do desbridamento cirúrgico. Esta é uma etapa fundamental no tratamento inicial dos tecidos e não deve ser deixada para alguém menos experiente da equipe cirúrgica (Figs. 29.5 e 29.6). Os objetivos do desbridamento são a detecção e remoção de material estranho, especialmente de material orgânico, detecção e remoção de tecidos desvitalizados, redução da contaminação bacteriana e criação de uma ferida que possa tolerar o crescimento de bactérias residuais sem apresentar infecção. O desbridamento deve ser metódico e feito por camadas, iniciando pela pele e subcutâneo. Num primeiro momento, pode-se ser um pouco mais conservador na excisão da pele, principalmente em zonas importantes, como na tíbia, pés e mãos. Na mão, por exemplo, numa laceração estrelar ao nível dos dedos, a retirada das bordas deve ser mínima. Todo o desenluvamento (avulsão extensa) de pele deve ser removido. Pele de espessura parcial pode ser retirada do tecido avulsionado com o auxílio de um dermátomo (Fig. 29.7) e recolocada como enxerto. Este enxerto pode ser usado no momento da primeira abordagem, se o leito receptor tiver condições, ou num segundo momento, quando a área estiver com um melhor aspecto. Para tanto, guarda-se o tecido cutâneo num frasco seco e esterilizado, envolto em uma gaze úmida em © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

soro fisiológico e conservado em geladeira (a 4ºC), podendo ser usado em até 21 dias. Muito cuidado com estas avulsões, pois inicialmente parecem viáveis, mas logo apresentam trombose progressiva do plexo subdérmico, seguida de necrose de todo o retalho. Se suturadas novamente em sua posição inicial podem, pelo edema e tensão residual, levar a necrose ainda maior. Fáscia desvitalizada, traumatizada ou contaminada deve ser ressecada, idem com as aponeuroses, pois apresentam pobre aporte vascular (Fig. 29.5 e 29.6). O tecido muscular é muito suscetível ao trauma por esmagamento, devido à alta quantidade de água que contém. O músculo necrótico constitui-se num grande perigo para a proliferação de germes, principalmente por bactérias anaeróbias. Logo, todo o músculo esmagado ou desvitalizado deve ser excisado, mesmo na dúvida da sua viabilidade. Se o trauma muscular for de grandes proporções, deve-se desbridar novamente em 24 a 48 horas. Nesse período, o músculo terá um aspecto mais claro da sua viabilidade. No exame do músculo traumatizado, lembrar dos “quatro Cs”, coloração, consistência, contratilidade e capacidade de sangramento. Tendões, se não estiverem muito danificados ou grosseiramente contaminados, podem ser preservados. O paratenda, tecido que cobre o tendão e dá a sua nutrição, deve ser preservado. Quando não for possível, deve-se cobrir o tendão com algum tecido vizinho (músculo, subcutâneo ou pele). Se isto também não for possível, deve-se aplicar um cura- tivo úmido para mantê-lo lubrificado até que uma cobertura possa ser feita. O tecido ósseo é muito pobre na defesa contra a invasão bacteriana, devido ao seu relativamente pobre aporte sangüíneo. Em princípio, pode-se manter fragmentos ósseos conectados a tecidos moles, principalmente ao periósteo, exceto se tiverem grosseiramente contaminados. O osso esponjoso pode ser usado como enxerto ósseo, mas o cortical não. Nunca se deve usar fragmentos ósseos que tenham ficado na área lesada. É melhor 311

Fig. 29.6 — A, B — Grande esmagamento do membro superior, com avulsão extensa de pele e subcutâneo abaixo do cotovelo. C — Após desbridamento amplo, abertura do canal carpiano, fasciotomias e retirada de corpos estranhos. D — Resultado após o primeiro desbridamento, com amputação ao nível dos metacarpianos, preservando o polegar.

reconstruir depois que tratar uma osteomielite crônica. O erro mais comum no manejo do foco de fratura é o retardo na retirada de osso não-viável. Se o osso exposto não puder ser coberto, deve-se mantê-lo com um curativo úmido, para evitar mais ressecamento e necrose. O uso apropriado do torniquete no desbridamento da fratura exposta é essencial. Deve-se ter sempre um garrote não-inflado no membro, porque pode ser necessário controlar sangramento importante durante o procedimento. Deve-se pensar na necessidade de fasciotomias sempre que a lesão do membro for muito extensa ou na presença de esmagamento (fraturas grau II ou III de Gustilo) (Fig. 29.8). Quando houver isquemia por lesão de grandes vasos, a fasciotomia é mandatória. Geralmente ela deve ser feita atingindo todos os quatro compartimentos da perna (Fig. 29.1), para evitar a síndrome compartimental. No antebraço, ambos os compartimentos, ventral e dorsal, devem ser descomprimidos. Na face volar, não esquecer do túnel carpiano distalmente (Fig. 29.6). A síndrome 312

compartimental é um aumento da pressão intersticial dentro de um compartimento ósseo-fascial, de suficiente magnitude para causar compressão da microcirculação, levando à isquemia e à necrose mioneural. Os sinais principais de síndrome compartimental são dor fora das proporções do ferimento, dor na flexão ou extensão passiva e edema palpável ou tensão nos tecidos moles. A perda de pulso geralmente é um sinal tardio e a presença de pulso não descarta o quadro. Nos traumas de extremidade de grandes proporções, é impossível identificar todo o tecido traumatizado e desvitalizado no primeiro momento (a lesão é desencadeada em três dimensões). Por isso, há necessidade de desbridamentos posteriores, em 24, 48 ou 72 horas, dependendo de cada caso. Yaremchuck defende o tratamento com desbridamentos seqüenciais antes do fechamento definitivo da fratura, enquanto Godina e Thorne e col. defendem o fechamento dentro de 72 horas do trauma, precedido de um extenso desbridamento de partes moles. Após o desbridamento inicial (ou em conjunto com ele), é realizada a fixação óssea. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 29.7 — A — Fratura exposta de fêmur com desenluvamento. B — Retirada de enxerto de pele de espessura fina, do retalho avulsionado, com dermátomo. C — Após o desbridamento de todo o tecido avulsionado e a colocação da pele como enxerto. D — Resultado em torno de 60 dias após o trauma.

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Fig. 29.8 — A,B,C — Fratura de tíbia tipo II, com fixador externo e fasciotomias, após o primeiro atendimento. D — Após a enxertia de pele sobre o músculo, com 30 dias de evolução.

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Fixação das Fraturas A escolha do método de fixação, seja ele interno ou externo, dependerá do que chamamos de “personalidade de fratura” . Dentre os fatores que influenciam na decisão do tipo de fixação, estão o tipo de fratura exposta (graus I, II, III), o tempo de evolução desta fratura, o seu local anatômico e o estado clínico geral do paciente. A fixação interna, com o desenvolvimento de hastes intramedulares de pequeno diâmetro e alta resistência, tem sido usada em alguns casos de fratura exposta tipos I e II, e até em alguns casos especiais do tipo III. Os fixadores externos têm sido o tratamento de escolha na estabilização das fraturas expostas, principalmente dos tipos II e III de Gustillo. A fixação externa é um método seguro e eficaz para a estabilização dos fragmentos, versátil e pouco traumático para as áreas já lesadas. Outras vantagens são que protege a reparação vascular, diminui a incidência de infecção ou pseudo-artrose no grau III de trauma, facilita a troca de curativos e

os cuidados com os tecidos moles na fase de reconstrução, possibilitando o movimento da articulação do tornozelo nos membros inferiores, além de ser fácil de realinhar, remover ou recolocar.

Reconstrução Apesar de haver condutas que indiquem a total cobertura da fratura exposta até 72 horas após o acidente, o período mais favorável para o fechamento é entre o quinto e o sétimo dia. O fechamento vai depender de vários fatores, principalmente do estado local da ferida e geral do paciente (Figs. 29.9 e 29.10). A cobertura óssea tem a finalidade de levar aporte sangüíneo ao local, diminuindo a chance de infecção e auxiliando na sua cicatrização. A reparação destes ferimentos é feita basicamente por dois tipos de procedimentos, enxertos cutâneos e retalhos. Os enxertos cutâneos são transposições da pele sem aporte vascular, sendo nutridos pela área receptora, isto é, pelos tecidos do local da ferida. Os re-

Fig. 29.9 — A, B — Fratura tipo IIIA, com pequena exposição no terço superior da tíbia. C — Rotação de parte do músculo tibial anterior, em “folha de livro”, para cobertura óssea, no sexto dia de fratura. D — Resultado em torno de 30 dias do trauma.

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Fig. 29.10 — A — Aspecto de uma fratura exposta de perna tipo IIIB, com cinco dias de evolução, tendo sido realizado, no primeiro momento, amplo desbridamento, fasciotomias e fixação externa. B — No momento da cobertura óssea com um retalho do m. gastrocnêmio medial (a exposição era lateral). C — Resultado após a rotação do retalho muscular. D — Resultado ao final de seis semanas do trauma.

talhos são transpostos com circulação própria, levando aporte sanguíneo para o local traumatizado. Os enxertos cutâneos estão indicados para cobertura de áreas cruentas mais superficiais como zonas de avulsão, áreas doadoras de retalhos e cobertura de retalhos musculares. Os retalhos (cutâneos, fasciocutâneos, musculares, miocutâneos ou livres) são usados na cobertura de ossos, vasos, nervos e tendões expostos. Os retalhos de escolha para a cobertura de fraturas expostas, principalmente na perna, são os musculares, pois levam bom aporte sangüíneo ao local do trauma, preenchem áreas irregulares e a área doadora é fechada por aproximação direta. A rotação desses retalhos não interfere na função do membro, desde que se mantenha o seu tendão íntegro ou que haja músculos sinergistas. Muitas vezes se pode usar apenas uma parte desse músculo, mantendo a sua função (Figs. 29.9, 29.10, 29.11 e 29.12). Quando não há possibilidade de cobertura com retalhos locais, lança-se mão das técnicas microcirúrgicas, levando artéria e veia para serem anastomosadas com vasos da vizinhança do local do trauma (Fig. 29.13). 316

Manutenção do Membro X Amputação Atualmente, com as modernas técnicas de reconstrução, a amputação está indicada nos casos graves de trauma do membro que, após sua reparação, permanece menos funcional que uma prótese. Na urgência, há indicações absolutas para a amputação primária, como a lesão do nervo tibial posterior, lesão e esmagamento com mais de seis horas de isquemia, extensa lesão muscular sem condições de reconstrução e lesão associada com risco de vida, que inviabiliza cirurgias extensas. O uso do MESS (Mangled Extremity Severity Score), que significa “escore preciso para a extremidade traumatizada” e que pontua as lesões de acordo com o tipo de trauma, presença de choque, isquemia e idade, parece ser um guia relevante para a indicação primária de uma amputação de membro. Um escore igual ou acima de sete indica a amputação do membro traumatizado. No Hospital de Pronto-Socorro de Porto Alegre, tem-se por norma a avaliação dos especialistas em Cirurgia Vascular, Traumatologia e Cirurgia Plástica cada vez que houver © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 29.11 — A — Fratura exposta no terço médio da tíbia, grau II, com evolução de sete dias. B — Rotação do músculo solear, na sua metade medial (hemissoleus), para a cobertura óssea. C — Área doadora do músculo, fechada por primeira intenção. D — Resultado após 60 dias do trauma.

Fig. 29.12 — A, B — Fratura tipo IIIB, com extensa perda de partes moles, com sete dias de evolução. C, D — Resultado com 40 dias de evolução, após a rotação de vários retalhos musculares para cobertura óssea (gastrocnêmio, tibial anterior, solear e flexor longo dos dedos) e enxertia cutânea.

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Fig. 29.13 — A — Fratura tipo IIIB, com indicação de um retalho livre para cobertura do terço distal da tíbia. B — Retalho livre do músculo grácil, anastomosado em vasos do dorso do pé. C, D — Resultado após quatro anos do trauma.

uma possível indicação de amputação. Ela só será executada com a concordância dos três especialistas e com o consentimento da família, salvo iminente risco de vida.

CONCLUSÃO Baseados nos trabalhos mais expressivos sobre trauma de membros (Gustilo, Burgess, Tscherne, Grupo AO/ASIF entre outros), as 318

etapas mais recomendadas no cuidado com a fratura exposta são: 1. Tratar toda a fratura exposta como uma emergência. 2. Realizar uma completa avaliação inicial para diagnosticar outras lesões que ameaçam a vida (ABC do Trauma). 3. Iniciar antibioticoterapia apropriada já na sala de emergência ou, em último caso, na sala de cirurgia e continuar por dois ou três dias apenas. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

4. Desbridamento imediato da ferida, usando irrigação exaustiva e, para os casos II e II de fraturas, repetir o desbridamento em 24 a 72 horas. 5. Estabilizar a fratura. 6. Deixar a ferida aberta por cinco a sete dias. 7. Realizar enxerto ósseo precocemente, quando indicado. 8. Reabilitar a extremidade traumatizada.

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OBSERVAÇÃO Os casos mostrados nas Figs. 29.5, 29.7, 29.8, 29.9, 29.10, 29.11, 29.12 e 29.13, tiveram a participação da Equipe de Traumatologia do Hospital Tacchini de Bento Gonçalves, nas pessoas dos médicos Dr. Jorge Tramontini, Dr. Alfredo Scarton e Dr. André Kruel. No caso apresentado na Fig. 29.13, a microcirurgia foi realizada pelo Dr. Jefferson Braga da Silva.

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Trauma Vascular Periférico

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Eduardo Estevão Eggers

CONCEITO E INCIDÊNCIA O conceito de traumatismo vascular das extremidades refere-se à presença de lesões acidentais (acidentes automobilísticos ou prática esportiva), intencionais (agressões com armas) e iatrogênicos (acessos vasculares percutâneos) das artérias e/ou veias dos membros inferiores, situadas entre o ligamento inguinal e a região plantar, ou superiores, quando localizadas distalmente à clavícula. A incidência de ferimentos vasculares das extremidades é variável, dependendo do tipo de população e mecanismos estudados, havendo um predomínio de traumas penetrantes (80% a 90%) provocados por armas de fogo (60% a 70%). Os traumas contusos representam 10% a 20% das lesões vasculares das extremidades, mas imprimem maior morbimortalidade. Os traumatismos iatrogênicos ocorrem em 5% a 20% das intervenções diagnósticas e implantes de endopróteses, principalmente em crianças, obesos, mulheres, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

pacientes submetidos à anticoagulação e portadores de doença aterosclerótica severa.

ETIOLOGIA Os vasos sangüíneos das extremidades são vulneráveis aos traumatismos penetrantes e não-penetrantes ou contusos.

Penetrantes Ferimentos resultantes da penetração dos tecidos podem ser causados por: • Arma de fogo: a energia cinética presente nos projéteis das armas de fogo é diretamente proporcional ao quadrado da sua velocidade (E = ½ mv2) e a sua transferência ao alvo é o elemento responsável pela destruição dos tecidos. Os ferimentos causados pelas armas de fogo podem ser divididos em dois grupos: — Ferimentos de alta velocidade ou energia (> de 900m/s), característicos de armas 321

militares como os fuzis AK-74 e granadas. A alta energia cinética do agente penetrante promove uma destruição maciça dos tecidos e produz lesões teciduais distantes do seu trajeto verdadeiro. A presença de forças radiais nos projéteis forma um efeito de sucção e cria cavidade temporária ou virtual ao longo de seu trajeto, promovendo a aspiração de fragmentos de materiais próximos da lesão (roupa, terra etc.). — Ferimentos de baixa velocidade ou energia (< 300m/s), característicos das armas de calibre 22, 32, ou 38 e pistolas 9mm. A característica dos ferimentos de baixa velocidade é a formação de cavidade real resultante da destruição localizada dos tecidos e suas dimensões são compatíveis com as do trajeto do agente penetrante e com a profundidade da invasão na extremidade. • Arma branca: são aqueles ferimentos causados por facas, estiletes ou quaisquer instrumentos perfurantes (agulhas, lâminas de vidro ou madeira) e são considerados ferimentos de baixa energia.

Iatrogênico Podem ocorrer lesões arteriais ou venosas nos procedimentos de acesso vascular percutâneo e acidentalmente em procedimentos cirúrgicos.

Não-penetrante ou Contuso Em geral ocorre pelo impacto direto de um instrumento contundente contra a extremidade ou dos membros sobre uma superfície rígida (queda ou desaceleração do corpo em acidentes com automóveis). A extensão do impacto pode provocar a exposição das estruturas profundas (ossos e partes moles). As lesões vasculares ocorrem geralmente nos locais próximos das aderências de tendões, ossos e músculos. O deslocamento de ossos ou de fragmentos pode provocar estiramento arterial e conseqüente ruptura intimal ou seccionar a parede vascular. 322

PATOGENIA As lesões arteriais são responsáveis pela maior morbidade observada nos traumatismos vasculares das extremidades e por isso recebem maior ênfase na sua abordagem. Os mecanismos de ruptura da integridade da parede arterial podem ser:

Contusão O impacto direto de um elemento rígido sobre a artéria, a tração do vaso pelos tecidos adjacentes no momento do trauma ou o efeito vibratório provocado pela passagem de um projétil podem provocar diferentes graus de lesão na parede arterial. • Hematoma intramural: ocorre sangramento na parede arterial sem solução de continuidade das camadas intimal e adventícia. O efeito de massa do hematoma pode provocar a oclusão da artéria e a conseqüente isquemia dos tecidos. • Ruptura intimal: a integridade da camada intimal pode apresentar rupturas lineares e, sob o efeito do fluxo sangüíneo pulsátil, desenvolver descolamentos intimais (flap) ou dissecção da parede arterial. O evento final desta lesão é a oclusão arterial ou o enfraquecimento da parede arterial com a conseqüente formação de um falso aneurisma (Fig. 30.1).

Secção A ruptura de todas as camadas da parede arterial tem apresentações variáveis, dependendo do mecanismo causador da lesão. • Lesão puntiforme: esta apresentação ocorre após punções percutâneas, ferimentos causados pelos projéteis de arma de caça ou instrumentos perfurantes. A persistência do orifício na parede arterial favorece a formação de um hematoma pulsátil ou falso aneurisma. • Secção parcial ou lateral: pode levar a um quadro hemorrágico importante ou à formação de uma grande falso aneurisma e compressão de estruturas adjacentes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 30.1 — Ruptura intimal localizada na artéria femoral superficial. A lesão foi causada pela passagem de um projétil de arma de fogo adjacente à artéria.

• Secção total ou transsecção: no momento inicial após o trauma ocorre hemorragia importante, mas as extremidades do vaso retraem-se, apresentam vasoconstrição e desenvolvem trombose, resultando em oclusão arterial aguda e isquemia dos tecidos.

Fístula Arteriovenosa A secção parcial concomitante de uma artéria e de uma veia adjacentes permite que o fluxo de sangue proveniente de um território de alta pressão arterial encontre a baixa resistência da luz venosa e estabeleça um circuito arteriovenoso (Fig. 30.2). As lesões venosas são limitadas à secção total ou parcial, associadas a sangramento ou à trombose do segmento venoso comprometido e podem resultar em hipertensão venosa distal, mas suas manifestações podem ser imperceptíveis e tornarem-se evidentes após longo período. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Fig. 30.2 — Fístula arteriovenosa na artéria femoral superficial resultante de um ferimento penetrante no membro inferior. Observa-se o enchimento arterial e venoso (precoce) dos vasos femorais.

QUADRO CLÍNICO A apresentação clínica dos traumatismos vasculares das extremidades pode ser caracterizada por sinais maiores e menores de lesão vascular.

Sinais Maiores São manifestações evidentes que indicam a presença de trauma vascular. • Hemorragia ativa: sangramento externo abundante observado em ferimentos penetrantes ou abertos. • Hematoma pulsátil: presença de massa pulsátil ou hematoma em expansão. • Ausência de pulsos arteriais: ausência assimétrica ou unilateral de pulsos distais ao foco do traumatismo no membro afetado. Em alguns casos pode estar relacionado com vasoespasmo. • Sopro ou frêmito: a identificação de fístula arteriovenosa no local do traumatismo é sinal patognomônico de lesão vascular. 323

Sinais Menores

Ultra-sonografia

• Fratura: fraturas e deslocamentos ósseos podem estar relacionados com a lesão vascular, mesmo com a presença concomitante de pulsos arteriais palpáveis. • Lesão nervosa: sinais de paralisia e anestesia nas extremidades após ferimentos penetrantes indicam a necessidade de avaliação vascular cuidadosa, independentemente da presença de pulsos arteriais distais, devido à proximidade das estruturas componentes dos feixes vasculonervosos. • Hematoma não-pulsátil: hematomas localizados e sem evidência de expansão. • Sangramento leve: sangramentos inexpressivos, sem repercussão hemodinâmica. • Pulsos diminuídos: a diminuição da amplitude dos pulsos arteriais distais da extremidade comprometida pode estar relacionada com lesões arteriais, mas sem produzir repercussão isquêmica ou hemorrágica.

A ultra-sonografia colorida, com efeito Doppler, é um exame não-invasivo sensível (95%) e específico (99%) para identificar lesões vasculares, especialmente aquelas localizadas nas vias tronculares. As vantagens de utilização (deslocamento do aparelho, indolor, repetições freqüentes, menor custo) oferecidas pelo método facilitam o acompanhamento da evolução das lesões do paciente, embora tenha a desvantagem de ser dependente do operador e das condições dos tecidos da extremidade afetada. A ecografia simples é útil no diagnóstico de coleções líquidas localizadas (hematomas).

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de trauma vascular das extremidades pode ser confirmado pela anamnese e pelo exame físico do paciente, pesquisando-se a presença dos sinais maiores e menores de lesão vascular e com a realização de exames complementares.

Ultra-som (Doppler) Método indicado quando há dúvida na palpação dos pulsos arteriais ou suspeita de obstrução venosa. A medida de pressão arterial do tornozelo e do índice tornozelobraquial é útil na avaliação e na evolução do paciente. Índice superior a 0,9 sem sinais evidentes de lesão vascular autoriza o estabelecimento de conduta expectante.

Raios X O exame radiológico simples permite avaliar a presença e a extensão das fraturas e deslocamentos ósseos, a presença de corpos estranhos e de gás nos tecidos. 324

Angiografia A arteriografia é considerada o exame padrão-ouro no diagnóstico das lesões arteriais, mas o risco de complicações alérgicas e renais, as características de invasão, o custo e a disponibilidade do método impedem sua aplicação de forma liberal. As indicações são: • Sinais maiores: a utilização de arteriografia facilita a identificação do local exato da lesão arterial e do planejamento cirúrgico. • Sinais menores: presença concomitante de sinais menores e diminuição dos pulsos distais ou a presença de um índice pressórico tornozelo/braquial inferior a 0,9. A presença de ferimentos penetrantes das extremidades próximos aos trajetos vasculares sem alterações nos pulsos distais não indica inicialmente a arteriografia na avaliação do paciente. A avaliação do traumatismo vascular das extremidades está resumida no algoritmo proposto por Hood e col. (Fig. 30.3).

TRATAMENTO Algumas considerações são importantes no manejo inicial do paciente vítima de traumatismo vascular das extremidades e vi© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Traumatismo da extremidade penetrante ou não-penetrante

Sinais maiores

Hematoma pulsátil Isquemia Frêmito Hemorragia ativa

Sim

Não

Arteriografia cirurgia

Classificação do risco

Alto índice ≥ 1 pulsos diminuídos

Observação

Arteriografia

Normal

Lesão arterial menor

Observação +

Baixo índice ≥ 1 pulsos normais

Observação arteriografia seriada

Lesão arterial maior

Cirurgia

Fig. 30.3 — Protocolo de conduta para pacientes portadores de ferimentos vasculares das extremidades contusos ou penetrantes.

sam à redução da morbidade e mortalidade que acompanham esta situação. A fase inicial do atendimento deve respeitar o protocolo de ressuscitação proposto pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support). Os fatores mais importantes nessa fase são:

para manutenção da pressão arterial sistêmica. A hipotensão arterial ocorre na fase tardia do choque hipovolêmico e sua persistência piora a isquemia dos tecidos.

Reposição Volêmica e Tipagem Sangüínea

O método ideal é a compressão localizada do local de sangramento ativo ou o pinçamento seletivo sob visão direta do vaso roto, quando possível. Os pinçamentos aleatórios no foco de sangramento são contra-indicados

Estabelecer acessos venosos para infusão de soluções cristalóides e derivados do sangue © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Interrupção da Hemorragia

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e podem provocar lesões em nervos ou em vasos íntegros adjacentes. A utilização prolongada de torniquetes ou compressão pneumática do membro afetado comprometem a circulação colateral e o retorno venoso, piorando a isquemia e a hipertensão venosa distal.

Tempo de Isquemia O hiato existente entre o momento do traumatismo e a restauração da circulação arterial é um importante fator prognóstico na evolução do paciente. Período superior a seis horas favorece o desenvolvimento de necrose muscular e infecção.

Identificação de Traumas Associados As informações fornecidas pelo paciente dependem do seu nível de consciência e da presença concomitante de traumatismo de outros órgãos e sistemas. A isquemia dos membros produz os sintomas de oclusão arterial aguda (dor, parestesia, hipotermia e paresia), mas os traumatismos cranianos e raquimedulares dificultam a avaliação do grau de isquemia e da presença de lesões nervosas periféricas associadas. As alterações motoras e sensitivas devem ser documentadas precocemente na avaliação do paciente. A ausência de atividade motora ou sua deterioração na extremidade indicam urgência no tratamento. O tratamento específico das lesões vasculares nos traumatismos das extremidades visa à restauração do fluxo sangüíneo aos tecidos e sua abordagem pode ser cirúrgica, observação clínica e intervenção endovascular.

Tratamento Cirúrgico Alguns princípios gerais são aplicados na abordagem de traumas vasculares, e as indicações para a exploração cirúrgica são caracterizadas pela presença de sinais maiores ou menores com lesão vascular diagnosticada: 326

• Hemorragia ativa. • Isquemia crítica ou ausência de pulsos distais. • Hematoma pulsátil ou falso aneurisma > 5mm. • Fístula arteriovenosa. • Ferimentos de alta velocidade.

Preparo Pré-operatório • Preparo de ambos os membros inferiores: o substituto vascular de eleição é a veia safena magna. Nos casos de traumatismos das extremidades inferiores, o enxerto venoso deve ser retirado do membro contralateral, preservando as vias de retorno venoso colateral nos casos de traumatismo ou trombose venosa profunda associado. • Profilaxia antimicrobiana: o uso de antibióticos de largo espectro e de profilaxia antitetânica é indicado e aplicados na sala de cirurgia. • Identificação do trajeto do projétil ou do instrumento penetrante: facilita o planejamento cirúrgico e o diagnóstico transoperatório das estruturas lesadas. • Manejo transoperatório: — Estabilização de fraturas: a localização de determinadas fraturas ou deslocamentos ósseos tem maior probabilidade de produzir lesão vascular. A redução, procedimentos de tração ou a fixação externa de fraturas devem preceder a reconstrução vascular. Em situações especiais de fixação interna ou tempo de isquemia prolongado, a restauração vascular deve preceder o procedimento ortopédico através de cirurgia ou do implante de uma derivação temporária. A necessidade de realização de fasciotomia indica a realização de estabilização óssea. — Acessos vasculares: a abordagem vascular das extremidades deve ser realizada com incisões longitudinais que possam ser ampliadas para obter o controle proximal e distal dos vasos ou, quando possível, pode-se explorar diretamente o hematoma no local de ruptura. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

— Técnica cirúrgica: a opção técnica de reconstrução vascular depende do tipo de lesão do vaso comprometido. a) Ligadura: as artérias tronculares dos membros não podem ser ligadas sob pena de ocorrer isquemia grave e perda da extremidade. As artérias de distribuição ou musculares (femoral profunda, ilíaca interna) podem ser ligadas isoladamente quando a perfusão distal não está comprometida. As veias infrapoplíteas e as veias do membro superior podem ser ligadas isoladamente, mas as veias femoral superficial, femoral comum, ilíaca externa, ilíaca comum e, especialmente, a veia poplítea devem ser reparadas sempre que possível. b) Sutura lateral: utilizada em ferimentos parciais e cortantes do vaso, principalmente transversais que não comprometem a luz do vaso. c) Anastomose primária: é indicada nos casos de secção primária do vaso, cujas bordas estão íntegras sem lesão intimal extensa, permitindo a aproximação sem tensão das extremidades do vaso. d) Remendo: em ferimentos ou lacerações longitudinais, pode utilizar um remendo de enxerto biológico (veia autóloga ou pericárdio bovino) ou sintético (PTFE ou Dacron) dependendo do grau de contaminação do local, impedindo a formação de estenoses do vaso. A ausência de enxerto autólogo ou heterólogo disponível recomenda o uso de enxerto de politetrafluoretileno (PTFE) devido à maior resistência à infecção. e) Interposição ou derivação de enxerto: são procedimentos indicados quando há necessidade de substituir um segmento de artéria ou veia, permitindo o restabelecimento da circulação sem tensão nas anastomoses e reduzindo o risco de trombose secundária à lesão intimal adjacente ao local do traumatismo. A avaliação da perfusão e dos pulsos distais após a reconstrução arterial deve ser rotina e, em casos duvidosos deve-se realizar arteriografia transoperatória. — Anticoagulação: a infusão de heparina é indicada para a prevenção de trombose dos © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

vasos submetidos à interrupção do fluxo durante os procedimentos de reconstrução vascular. O uso sistêmico está reservado para os casos restritos aos membros e quando há controle dos locais de sangramento. A presença de traumas associados e risco de hemorragia ou extensa destruição dos tecidos indica o uso regional de heparina. — Remoção de trombos: a ruptura dos vasos é acompanhada da formação de coágulos e o prolongamento da obstrução ao fluxo sangüíneo favorece a formação de trombose intravascular. A remoção dos trombos e o restabelecimento da patência dos vasos devem ser realizados de forma cuidadosa com o uso de cateteres de embolectomia (Fogarty). — Fibrinólise: extremidades submetidas à isquemia prolongada podem apresentar trombose dos vasos de pequeno calibre e da microcirculação, caracterizados clinicamente pela ausência completa de refluxo distal. A infusão regional de fibrinolíticos (estreptoquinase, t-PA) pode restabelecer o fluxo aos tecidos. O risco de sangramento em locais remotos, especialmente quando há envolvimento do sistema nervoso central, ou nos locais de destruição tecidual extensa, deve ser considerado. — Remoção dos tecidos desvitalizados: a destruição tissular provocada por esmagamento ou pelas armas de fogo, especialmente as de alta energia, imprimem grande risco de necrose e infecção. A remoção de todos os fragmentos de corpos estranhos e de tecidos desvitalizados, a irrigação copiosa dos tecidos com solução salina e a proteção dos vasos, ossos e nervos com tecido muscular sadio ou transferência miocutânea são fundamentais na redução da morbidade e mortalidade e recuperação da extremidade. • Fasciotomia: a incisão das fáscias musculares está indicada de forma profilática ou terapêutica nos casos de síndrome compartimental e deve ser considerada após a reperfusão de uma extremidade isquêmica e em situações potenciais de edema muscular: a) Tempo prolongado de isquemia. b) Traumatismo extenso de partes moles. 327

c) Lesão arterial e venosa associadas. d) Ligadura de veias tronculares, especialmente a veia poplítea. e) Ligadura ou trombose de artérias principais. f) Edema maciço. — Amputação primária: a destruição maciça dos tecidos impede a recuperação funcional da extremidade comprometida. A literatura relata escores (MESS, LSISS, FractureSoft Tissue Injury Complex, NISSA) que possam auxiliar na indicação do procedimento, especialmente em pacientes jovens e sadios, mas a aplicabilidade desses métodos é controversa. A presença de extensa desinserção e desenluvamento muscular, anestesia da extremidade associada à lesão nervosa documentada (especialmente do nervo tibial) e perda de substância óssea são indicações de amputação primária do membro. — Fibrina: falsos aneurismas formados após procedimentos invasivos podem ser tratados com injeção de fibrina sob visão ecográfica, provocando a trombose do aneurisma.

Tratamento Endovascular A abordagem endovascular para os traumatismos vasculares das extremidades está reservada para casos selecionados, podendose utilizar endopróteses, injeção de espuma (gelfoam) seletiva ou guias metálicas: • Fístula arteriovenosa. • Falso aneurisma. • Lesão de artérias musculares ou colaterais.

Tratamento Não-cirúrgico A conduta expectante nos casos de traumatismos vasculares dos membros inferiores pode ser aplicada nas seguintes situações: • Ferimentos de baixa velocidade. • Lesão intimal mínima — < 5mm de ruptura intimal ou falso aneurisma. • Circulação distal intacta. • Ausência de hemorragia ativa. 328

A evolução do paciente deve ser acompanhada clinicamente e com a ultra-sonografia com efeito Doppler ou arteriografia seriada.

PROGNÓSTICO Os traumatismos vasculares contusos das extremidades são acompanhados de maior incidência de complicações e morbidade, respondendo por cerca de 80% das amputações e 70% das mortes deste tipo de lesão, embora a incidência de ferimentos penetrantes seja superior (aproximadamente 60% dos traumas em geral). O principal fator prognóstico da evolução dos pacientes é a duração da isquemia dos tecidos. A redução da morbidade e do índice de amputações está relacionada com o restabelecimento precoce da circulação, heparinização, reparo arterial e venoso das lesões vasculares, especialmente dos vasos poplíteos, fixação das fraturas, desbridamento agressivo dos tecidos desvitalizados e cobertura miocutânea precoce.

COMPLICAÇÕES As complicações vasculares específicas dos traumatismos das extremidades são representadas pelas conseqüências da oclusão e da ruptura dos vasos:

Oclusão Arterial Aguda Trombose arterial pode ser causada pela ruptura e dissecção da íntima. Suas repercussões dependem da duração da isquemia e da extensão das lesões ósseas e das partes moles associadas. A presença de isquemia prolongada (>6-8 horas) induz a formação de necrose muscular e infecção, rabdomiólise, acidose metabólica, alterações eletrolíticas, insuficiência renal e síndrome compartimental, coexistindo com elevada incidência de amputações e de mortalidade. • Falso aneurisma. • Fístula arteriovenosa. • Choque. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

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Queimaduras

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Dilmar Francisco Leonardi

INTRODUÇÃO A sociedade civil lamentavelmente testemunhou, nas últimas décadas, tragédias que resultaram em um número expressivo de mortes, incapacidades e perdas de propriedades. Muitas dessas tragédias foram provocadas por fogo. No Brasil, em 1961, durante um show no Circo Americano, em Niterói, Rio de Janeiro, um incêndio causou 2.500 vítimas e 400 mortes imediatas, havendo necessidade de auxílio internacional para assistência aos queimados. Historicamente, muitas catástrofes com fogo resultam não somente na perda de propriedades, mas, também, em considerável perda de vidas. Além disso, tais acidentes normalmente excedem as disponibilidades e os recursos locais de atendimento. Somente nos EUA, a cada ano, cerca de 1,4 milhão de pessoas sofrem queimaduras. Desse grupo, aproximadamente 54.000 necessitam de hospitalização e 5.000 vão a óbito. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Toda a população está sujeita, em qualquer faixa etária ou segmento socioeconômico, e seus números são expressivos, com mortalidade e morbidade elevada. As queimaduras estão entre as piores formas de traumas que podem afetar o ser humano. Quanto maior a lesão, mais graves são suas conseqüências e maior a chance de um resultado adverso ou mesmo morte. Seu tratamento é difícil e de alto custo, havendo necessidade de equipe multidisciplinar com treinamento, além de local específico, denominado unidades de queimados ou centro de tratamento de queimados. O sucesso final ou o insucesso no tratamento de um paciente queimado dependerá da efetividade do mesmo e da qualidade da cicatrização das lesões. Têm havido, recentemente, alterações no tratamento das queimaduras, estendendose desde a fase inicial, através da fase de reconstrução, até a reabilitação. Foi nas últimas duas décadas que as taxas de mortalidade declinaram consideravelmente. Na década 331

de 1950, um jovem adulto com 50% de superfície corporal atingida tinha uma mortalidade esperada em 50%; hoje esse mesmo paciente sem lesão inalatória associada não é, considerado um resultado, incomum a sua sobrevivência. Essas modificações foram possíveis devido, principalmente, aos avanços na compreensão da fisiopatologia da queimadura que resultaram em uma terapia de reposição de volume efetiva, controle da infecção, suporte nutricional e o fechamento precoce das lesões.

FISIOPATOLOGIA Quando se analisa o efeito do calor na célula, deve-se considerar não somente a temperatura, mas também o tempo pelo qual essa temperatura estará agindo sobre a mesma. Esses dois fatores associados (tempo/temperatura) determinarão o grau de lesão. Atualmente, a destruição tecidual resultante de uma queimadura é compreendida como uma lesão que evolui com o tempo, mesmo após o isolamento da fonte de energia. Há duas fases de lesão celular que ocorrem após o contato com o agente térmico. Uma que resulta em dano celular imediato e outra que causa uma destruição tecidual progressiva. E essa lesão secundária é, agora, percebida como sendo originada por substâncias potentes, liberadas a partir da membrana celular destruída, os denominados mediadores inflamatórios. A lesão cutânea de origem térmica foi descrita por Jackson, 1953, quando identificou três zonas distintas na queimadura, identificadas a partir de sua aparência. Essas zonas, concêntricas, refletem, em si, “graus de intensidade” de queimadura da derme: a) Zona externa de hiperemia — caracteriza-se por um vermelho intenso que, sob dígito-pressão, torna-se esbranquiçado, retornando, quase imediatamente, à sua coloração, demonstrando que a circulação e o metabolismo estão presentes. A lesão é mínima, e a cicatrização é esperada em uma semana. 332

b) Zona intermediária de estase — caracteriza-se também por uma coloração vermelha e que se torna branca quando sob pressão, demonstrando que o plexo subpapilar está patente. Porém, em 24 horas, a circulação desses vasos superficiais diminui e cessa formando uma zona de estase do fluxo sangüíneo. O desenvolvimento da isquemia dentro dessa zona é devastador para células já comprometidas. Sob circunstâncias ideais, as células podem sobreviver, mas a cicatrização é incerta. c) Zona central de coagulação — caracteriza-se por ser uma área de pele branca coagulada e com completa obliteração dos vasos do plexo subpapilar. A zona central de coagulação é explicada pelo contato direto com o calor, ou seja, é o ponto de contato mais íntimo com a fonte de energia, em temperatura elevada que ocasiona a morte celular imediata. A cicatrização não ocorre. A lesão térmica descrita por Jackson pode ser observada na Fig. 31.1. Após a publicação desse modelo pode-se compreender que a lesão cutânea, derivada de queimaduras térmicas, não é uniforme e tampouco estática. Os fenômenos que se seguem após o contato com a fonte de energia são dependentes de circulação sangüínea e portanto, altamente variáveis. Nos dias atuais, sabe-se que os tecidos em torno da zona de coagulação, tanto na lateralidade como na profundidade, possuem um grau de lesão vascular que diminuem a perfusão tecidual. Essa zona de estase pode evoluir de uma lesão parcial (II grau), para uma lesão de espessura total (III grau), devido à liberação de mediadores inflamatórios produzidos a partir da membrana celular alterada pelo calor. O conceito de que as alterações progressivas na queimadura são devidas a mediadores inflamatórios tem levado vários investigadores a estudar sua participação. Esses mediadores parecem ser múltiplos, com diferentes ações sobre a circulação e de importância variada da sua presença na lesão. Provavelmente todos participam e podem ser liberados seqüencialmente com o tempo. Os mediadores mais es© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Epiderme Zona de coagulação

Derme

Zona de estase

Tecido celular subcutâneo

Zona de hiperemia Queimadura produnda 2º grau

Queimadura superficial 2º grau

Fig. 31.1 — Diagrama representa as zonas concêntricas descritas por Jackson na queimadura. Pode-se notar o potencial de lesão associado à evolução da mesma. (Reproduzido de William G W e Linda GP. Pathophysiology of the burn wound. In: Herndon DN; Total Burn Care; Saunders, pp. 63-70, 1996.)

tudados, até o momento, são derivados prostanóides, leucotriênios, aminas vasoativas e os radicais livres de oxigênio. Foram isoladas, no conteúdo da bolha presente na lesão térmica, concentrações de prostaglandinas (PGE²) e tromboxane. O tromboxane A (TXA²) é encontrado, em concentrações elevadas, na queimadura e é responsável pela diminuição do fluxo sangüíneo na zona de estase. Entre seus efeitos conhecidos estão a vasoconstrição, a agregação plaquetária e a migração dos neutrófilos na microcirculação da lesão. Inibidores específicos do tromboxane aplicados localmente mostraram-se efetivos, melhorando o fluxo sangüíneo na zona de estase. A participação de outros mediadores inflamatórios pode ser, também, confirmada pelo uso de antioxidantes, particularmente inibidores da xantina oxidase, o que melhorou a permeabilidade vascular local, sugerindo fortemente que a lesão de isquemiareperfusão também ocorre. Independentemente do mediador ou da rota de sua liberação, um fator essencial é que o processo inflamatório ocorre após a lesão da membrana celular. A inflamação tecidual é responsável por alterações hemodinâmicas, cicatrização, imunidade, hipermetabolismo e catabolismo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

À medida que a inflamação evolui, mediadores locais e sistêmicos causam alterações no controle, em nível central (hipotalâmico), da temperatura e metabolismo. Pode ser antecipado que, quanto maior for a extensão da lesão maior será a reação inflamatória e, quando sistêmica, pode evoluir para SIRS e morte. Modulação da resposta inflamatória é um campo fértil de pesquisa com benefício considerável para os pacientes queimados.

TRATAMENTO REPOSIÇÃO QUEIMADO

DE

VOLUME

NO

PACIENTE

A reposição de volume adequada é, sem dúvida, importante para a sobrevida da vítima de uma grande queimadura corporal. Nos anos 1940 o choque hipovolêmico ou a insuficiência renal, induzida pelo mesmo, eram as principais causas de morte após uma lesão térmica grave. O objetivo da reposição de volume é apoiar o paciente durante o período inicial, entre 24 e 48 horas, após a injúria, quando a hipovolemia devido ao seqüestro de líquidos, do intravascular para o extra, ocorre. O co333

nhecimento atual acerca dos desvios maciços de líquidos e das alterações vasculares, que se seguem após a lesão térmica extensa, reduziu a mortalidade relacionada à reposição inadequada. No entanto, essa redução derivou do conhecimento acumulado na fisiopatologia do queimado, o que residiu, em sua maioria, nas unidades específicas para esse atendimento. Contudo, e lamentavelmente, ainda é possível encontrar pacientes que não receberam reposição volêmica inicial adequadamente. A avaliação clínica acurada da extensão e profundidade da queimadura é o estágio inicial de uma reposição efetiva de volume. A identificação da lesão inalatória e/ou trauma associado são, também, fundamentais na avaliação clínica inicial.

Lesão por Inalação A lesão por inalação não havia sido bem descrita antes do incêndio do Coconut Grove (Boston, Massachusetts), em 1942. Atualmente, as complicações respiratórias emergiram como a principal causa de morte dos pacientes com grande área corporal queimada. A presença ou ausência de lesão por inalação pode ser determinante mais poderoso da mortalidade do que o tamanho da queimadura; sendo responsável por 20% a 84% da mortalidade nos pacientes queimados. A suspeita da presença da lesão por inalação ocorre naqueles pacientes com as seguintes características clínicas: queimadura facial, rouquidão, escarro fuliginoso ou história de acidente em ambiente fechado. Deve ser lembrado que, a maioria dos pacientes com lesão por inalação não apresenta sibilos nem produz escarro carbonáceo até 24-48 horas após o acidente, e sua presença precoce pode ser indicativa de lesão grave. Pode-se, também, assumir sua presença quando o nível da carboxiemoglobina está elevado, imediatamente após o acidente e o diagnóstico é confirmado, ou afastado, pela visualização das vias áreas, isto é, através da fibrobroncoscopia e/ou cintilografia de perfusão do xenônio 133. A 334

importância desse diagnóstico, com relação à reposição de volume, é que pacientes com lesão por inalação necessitam quantidades superiores em 1/3 do total calculado do que aqueles sem a presença da mesma.

Extensão da Queimadura Após a avaliação inicial do paciente, conforme preconiza o ABC do trauma, uma estimativa mais cuidadosa é realizada com relação as suas lesões. Seu valor, além de prognóstico, tem aplicação na regra clínica que, quanto maior a extensão, maiores serão as necessidades de volume de líquidos. Os métodos aqui descritos para avaliação da extensão da queimadura e cálculo de reposição de volume são preconizados pela American Burn Association em seu manual do curso Advanced Burn Life Support (ABLS), revisado em 2000. A extensão de uma queimadura é mais freqüentemente estimada usando-se a regra dos nove, isso é, para cada segmento anatômico dedica-se nove ou múltiplo de nove. O cálculo final é expresso em percentual de superfície corporal total atingida (SCTA). Cuidados devem ser observados com relação ao segmento cefálico quando o paciente for criança, uma vez que, nessa situação, a cabeça pode representar até 18% da superfície corporal e não 9%, como o é no adulto (Fig. 31.2). Outro método que poderá ser útil, nas circunstâncias menos favoráveis, é que a superfície palmar representa aproximadamente 1% da superfície corporal. Desse valor pode-se estimar a extensão da lesão total, mapeando-se a área atingida. Um segundo valor é necessário na estimativa do cálculo de reposição de volume no paciente queimado: seu peso corpóreo. Podese obter o valor junto aos familiares ou por estimativa.

Volume e Taxa de Infusão O cálculo é finalizado utilizando-se a fórmula preconizada pelo ABLS: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

9%

1% Adulto - corpo Parte Braço Cabeça Pescoço Perna Tronco anterior Tronco posterior

% do total Área queimada 9% 9% 1% 18% 18% 18%

Frente 18%

9%

Costas 18%

18%

9%

18%

18%

Frente 18% 9%

Costas 18%

9%

Criança - corpo Parte Braço Cabeça e pescoço Perna Tronco anterior Tronco posterior

% do total Área queimada 9% 18% 14% 18% 18%

14% 14%

Fig. 31.2 — Estimativa da extensão da queimadura utilizando a regre dos nove. (Reproduzido do Provider’s Manual do ABLS editado pela American Burn Association; revisado em 2000.)

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335

Adultos: 2-4ml x peso corporal total x superfície corporal total atingida (%) = volume final Crianças: 3-4ml x peso corporal total x superfície corporal total atingida (%)= volume final O tipo de líquido preconizado é o Ringer lactato e a infusão deve ser calculada de modo que a metade do volume seja administrada nas primeiras oito horas pós-acidente e a segunda metade nas 16 horas seguintes. Exemplo: adulto jovem, com 40% de superfície corporal total atingida e com peso aproximado de 70kg. Qual necessidade de líquidos? Se se utiliza a fórmula, obtemos 4ml x 70kg x 40% = 11 200ml de Ringer lactato, o qual deverá ser administrado no seguinte regime: 5 600ml nas primeiras oito horas e 5.600ml nas seguintes 16 horas. Esse cálculo é baseado no conhecimento de que as alterações vasculares importantes (aumento da permeabilidade capilar) ocorrem nas primeiras oito horas após a lesão térmica e retornando ao seu estado pré-injúria a partir da 12a hora. Também deve ser observado e aguardado que, com grandes volumes de reposição, um extenso edema no paciente se desenvolverá e que será maior quanto maior for a reposição. Esse problema que substituiu a hipovolemia, que agora é corrigida agressivamente, é claramente menos letal, mas também pode resultar em morbidez acentuada. O aumento na pressão tecidual causado pelo edema pode comprometer ainda mais o fluxo sangüíneo, potencializando novamente o dano tecidual e aumentando o risco de infecção. As fórmulas que utilizam a relação peso/ superfície corporal, invariavelmente, exageram na reposição líquida em crianças. A explicação para esse efeito colateral é que, no crescimento, a relação peso/superfície corporal não é linear. Com essa preocupação em mente, o Shriners Burns Institute, em Galveston, EUA, utiliza, na população pediátrica, uma fórmula que utiliza somente a superfície corporal no seu cálculo de reposição de volume. O volume é administrado no seguinte re336

gime: 5.000ml/m² de superfície corporal queimada acrescido de 2.000ml/m² de superfície corporal total. A metade desse volume administrada nas primeiras oito horas e a segunda metade nas 16 horas seguintes pós-queimadura. Para possibilitar a reposição líquida é imperioso o estabelecimento de uma linha intravenosa em todos os pacientes com queimaduras extensas incluindo aqueles com lesão por inalação e/ou trauma associado. Os membros superiores são preferidos e seguem as normas preconizadas no ABC do trauma. Deve ser enfatizado que as fórmulas são somente guias de reposição, e sua efetividade deve ser constantemente monitorada. O melhor monitor da reposição de volume é o débito urinário. A diurese traduz que a perfusão de órgãos vitais está, ou não, sendo mantida adequadamente. O volume de diurese que indica uma boa reposição é 0,5-1,0ml/kg/h. Pode-se observar que toda a atenção inicial deve ser dedicada ao monitoramento da reposição de volume e ajustes devem ser realizados, se necessário, imediatamente. Diuréticos não são, geralmente, indicados no período agudo de reposição de volume.

A LESÃO TECIDUAL Após iniciar a reposição do volume, uma estimativa secundária da lesão tecidual é realizada. O significado dessa estimativa, além do prognóstico, é que ela poderá determinar a continuidade, no local ou não, do tratamento. O prognóstico de determinada queimadura é diretamente proporcional à extensão e à profundidade da mesma. Contudo, deve ser enfatizado que o diagnóstico de profundidade, no tratamento inicial, é menos importante do que, determinar a extensão da queimadura. Uma queimadura demonstra sua profundidade através de características clínicas observadas a partir de sua aparência e, inicialmente, é extremamente difícil determinar a extensão vertical da destruição tecidual, uma vez que a lesão não é estática. Isso significa que a lesão pode modificar de modo importante com sua evolução. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Profundidade Os fatores que estão relacionados com a destruição tecidual, no caso das queimaduras, são fundamentalmente o agente, a temperatura, o tempo de exposição, a idade, o sítio anatômico e o estado prévio de saúde do paciente. Portanto, o diagnóstico da profundidade da lesão pode iniciar com a história detalhada do acidente. Uma queimadura por escaldadura, com líquido aquecido, será mais freqüentemente superficial do que profunda, exceto por imersão em períodos prolongados, enquanto uma lesão por fogo direto sobre a pele só ocasionalmente será superficial, devido à alta temperatura desse agente. Também pacientes nos extremos das idades, isto é, recém-nascidos ou idosos, dificilmente apresentarão queimaduras superficiais pela espessura da pele, muito fina, que possuem. O mesmo poderá ser observado nas lesões derivadas das queimaduras “especiais”, isso é, aquelas originadas de produtos químicos ou eletricidade. As características clínicas que descrevem os graus de envolvimento da pele são as que seguem: Primeiro grau — são lesões superficiais envolvendo somente a epiderme. A pele apresenta-se vermelha e hipersensível. A lesão por insolação é o exemplo mais comum. Segundo grau — são lesões que atingem toda a estrutura da epiderme e alguma porção da derme. A pele apresenta-se vermelha, edemaciada e com bolhas. As terminações nervosas ficam expostas, e o paciente pode referir dor importante. A escaldadura é o exemplo mais comum. Essas lesões são consideradas de espessura parcial, pois alguma porção da derme permanece intacta e sua recuperação espontânea é possível. Terceiro grau — são lesões que atingem todas as camadas da pele, isso é, a epiderme e derme. A pele apresenta-se escura e/ou carbonizada. Sua aparência é semelhante a uma couraça e pode ter um nível deprimido com relação à pele normal adjacente. Nessa situa© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

ção, as terminações nervosas estão destruídas, e o paciente pode referir a área como insensível à dor e/ou ao toque. Essas lesões são consideradas de espessura total, e sua recuperação espontânea não é possível. Portanto, relatos de queimaduras de terceiro grau que cicatrizaram espontaneamente devem ser considerados incorretos. A dificuldade de identificar corretamente a profundidade da queimadura partir da sua superfície pode ser compreendida se observadas as diferenças de níveis, na estrutura da pele, que podem ter sido coagulados pelo calor representam apenas alguns milímetros. A estrutura da pele e suas classificações de profundidade da lesão podem ser observadas na Fig. 31.3. As queimaduras que são bastante superficiais, resultantes da insolação e/ou seus equivalentes, não apresentam dificuldades na sua identificação. Do mesmo modo, as lesões profundas, inelásticas e carbonizadas são imediatamente diagnosticadas. O problema reside nas lesões que se situam em níveis intermediários de profundidade, especialmente aquelas queimaduras úmidas que tiveram suas bolhas rompidas. Nessa situação é melhor consultar um centro de referência quanto à conduta a seguir. Uma regra clínica prática é que quanto maior o tempo necessário para a cicatrização, mais profunda é a lesão e pior será o seu resultado final, seja funcional ou estético. Monafo e Bessey, em 1996, descreveram as características clínicas das lesões térmicas de espessura parcial e seus resultados, que podem ser observados na Tabela 31.1. A importância do diagnóstico da profundidade é enorme, visto que, atualmente, a busca por melhores resultados tem sido padrão nos serviços de atendimento ao paciente queimado em todo o mundo. No passado, a conduta preconizada, com relação às lesões, era expectante. Isto é, independentemente da profundidade da queimadura, elas eram limpas e algum antimicrobiano tópico era aplicado sobre as mesmas e aguardava337

Epiderme Derme 1 o gra

2o g

Glândula sebácea

rau

sup

u

erfic

Glândula subcutânea

ial

Folículo piloso Nervo Veia Artéria 3o

Vaso linfático

gra

2 og pro r a u fun do u

Glândula sudorípara

Fig. 31.3 — Diagrama da pele incluindo os vários níveis de profundidade da queimadura. (Reproduzido de William G. Williams and Linda G. Phillips: Pathophysiology of the burn wound. In: Herndon, DN; Total Burn Care; Saunders; 1996; 63-70.)

se sua evolução. Algumas recuperavam-se espontaneamente e outras eram submetidas à cobertura com enxertos autólogos. Essa conduta demonstrou resultados discutíveis e confortavelmente “aceitos”, uma vez que a sobrevivência era o padrão esperado. No entanto, o conhecimento acumulado sobre as queimaduras possibilitou que pacientes graves sobrevivessem e questionassem suas seqüelas e sua recuperação. De todos os avanços no tratamento global, a excisão precoce e enxertia imediata foi a contribuição mais significativa no tratamento das lesões derivadas das queimaduras. Isso acrescentou uma dificuldade uma vez que, além de tecidos coagulados e sem possibilidade de recuperação, outros com potencial de epitelização também poderiam ser removidos, acrescentando áreas cruentas desnecessariamente. 338

Conduta Inicial Após a instituição das medidas iniciais, preconizadas pelo ABC do trauma, o controle da dor e os cuidados com a lesão devem ser iniciados. Também deve ser observado que a estabilidade, o conforto e a melhor oportunidade de tratamento devem ser garantidos ao paciente. Isso significa que a decisão de tratar localmente ou encaminhar a um centro de referência deve ser balanceada com grande dose de bom senso. Uma consulta por telefone com o centro, durante a fase inicial do tratamento, pode ser de grande utilidade e, mesmo, aconselhável.

Bolhas Não há conduta uniforme com relação às bolhas, variando desde deixá-las intac© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 31.1 Características Clínicas de Queimaduras de Espessura Parcial Superficial e Profunda Superficial

Profunda

Sim

Sim

Profundidade anatômica

Derme papiplar

Derme reticular

Analgesia precoce

Não

Sim

Cor

Rosa

Marfim, branco, manchado

Bolhas

Enchimento capilar

Sim

Não

Tempo de reepitelização

< 21 dias

> 21 dias

Cicatriz hipertrófica

Rara

Freqüente

Contração da ferida

Mínima

Potencialmente significativa

tas até sua remoção imediata. Outras recomendações preconizam a aspiração do conteúdo, deixando a pele colapsada sobre a lesão até a epitelização ocorrer. Outros defendem a remoção se a ruptura ocorrer. Atualmente, sabe-se que o conteúdo das bolhas é rico em mediadores inflamatórios, tais como o tromboxane, conhecido por ser prejudicial à microcirculação na “zona de estase” e, portanto, sua remoção parece ser justificável. Por outro lado, Zawacki, em 1974, demonstrou que a dessecação pode converter uma lesão superficial em profunda. Portanto, a aspiração do conteúdo, com uma agulha fina, deixando o epitélio intacto parece ser fisiologicamente vantajosa. Apesar de freqüentemente traduzirem queimaduras superficiais, as bolhas podem também estar presentes em lesões profundas.

Higiene da Lesão A limpeza pode ser realizada de modo bastante simples, lavando gentilmente com água corrente à temperatura ambiente. A sujeira residual deve ser removida e a utilização de clorexedine em sabão pode ser útil uma vez que sua atividade antimicrobiana da flora comum da pele é conhecida. As lesões por asfalto ou piche podem ser removidas, após dissipar o calor, com vaselina, que tem afinidade por esses solutos. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Agente Tópico O uso de pomadas sobre lesões recentes está mais relacionado com uma longa tradição do que efetividade. Parece que o médico

E

D

Fig. 31.4 — (H/E 400x) Biópsia de queimadura, demonstrando formação de bolha subepidérmica (setas), separando a epiderme (E) do derma papilar preservado (D).

339

sente-se compelido a cobrir a queimadura com algum agente. O objetivo do uso de cremes antimicrobianos tópicos é manter uma densidade bacteriana baixa, pois a esterilização da pele não é possível. Contudo, os cremes utilizados retardam a cicatrização e sua absorção não é totalmente conhecida e tampouco sua penetração. Também o uso de antibióticos sistêmicos parece não alcançar níveis de concentração efetiva em áreas de coagulação protéica (vasos trombosados). Parece racional que tecidos queimados sem possibilidade de regeneração devam ser removidos precocemente, antes de se tornarem infectados. Também densidades bacterianas elevadas (acima de 100.000/colônias/grama) impedem a epitelização. A melhor recomendação na conduta inicial é manter a ferida limpa e, se possível, coberta por compressas esterilizadas, ou se optar pela utilização de antimicrobiano tópico. Dependendo da situação, deve ser utilizada a sulfadiazina de prata a 1%. A conduta recomendada pode ser observada na Fig. 31.5.

Fig. 31.5 — Queimadura de espessura parcial profunda limpa e sobre lençóis esterilizados.

HOSPITALIZAÇÃO A American Burn Association define os pacientes de acordo com sua gravidade e sugere níveis de atendimento ambulatorial, hospital geral ou unidade específica para atendimento de queimados. Essa distribuição pode ser observada na Tabela 31.2.

Tabela 31.2 Gravidade da Queimadura Queimaduras pequenas 15% SCTA* ou menos de 1o e 2o graus em adulto 10% SCTA ou menos de 1o e 2o graus em criança 2% SCTA ou menos de 3o grau em criança ou adulto não envolvendo olhos, ouvidos, face ou genitália Queimaduras moderadas 15-25% SCTA de 2o grau em adulto 10-20% SCTA de 2o grau em criança 2-10% SCTA de 3o grau em criança ou adulto não envolvendo olhos, ouvidos, face ou genitália Queimaduras extensas Maiores que 25% SCTA de 2o grau em adulto Maiores que 20% SCTA de 2o grau em criança Maiores que 10% SCTA de 3o grau em criança ou adulto Queimaduras envolvendo olhos, ouvidos, face, mãos, pés ou genitália Lesão por inalação Queimaduras elétricas Queimaduras químicas Queimaduras complicadas envolvendo fraturas, lesão craniana ou outros traumas maiores Pacientes de risco — condições preexistentes tais como acidentes vasculares cerebral, doenças psiquiátricas, enfisema e/ou doenças pulmonares, câncer, diabetes etc. * Superfície corporal total atingida.

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As recomendações sugeridas são que queimaduras pequenas podem ser acompanhadas em regime ambulatorial, as moderadas em hospital geral e na última situação, as graves, o paciente deverá ser acompanhado em uma unidade de atendimento ao paciente queimado.

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Trauma no Idoso

32

Átila Varela Velho Raffael Alencastro Brandão Ostermann

INTRODUÇÃO Embora seja histórica a prevalência do trauma na juventude, observa-se um número crescente de idosos acometidos por insultos traumáticos. O aumento da expectativa de vida, devido aos avanços na prevenção e terapêutica das doenças crônicas degenerativas, e a condição mais saudável com que atingem a idade mais avançada, prolongando atividades iniciadas na juventude, produziu uma maior participação dos anciões nos diferentes segmentos da sociedade, tornando-os mais expostos a este tipo de evento. A população geriátrica (>64 anos) corresponde hoje a 11% da população geral no Brasil e a 12,5% a 14% nos EUA. Esta nova característica social originou uma subdivisão clínica, entre idosos e muito idosos (>79 anos), que é justificada pelo maior comprometimento funcional prévio e maior mortalidade dos pacientes deste último subgrupo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A presença de co-morbidades e de uma reserva fisiológica diminuída, que impossibilitam respostas compensatórias adequadas ao estresse traumático, assim como mecanismos de lesão que lhe são peculiares, fazem do trauma neste grupo etário um desafio diagnóstico e terapêutico. Contudo, apesar da maior morbimortalidade relacionada com o trauma, quando atendidos precoce e adequadamente, cerca de 57% a 74% dos sobreviventes retomam uma boa qualidade de vida, de forma independente.

EPIDEMIOLOGIA Quando comparado ao jovem, o idoso vitimado por trauma apresenta morbimortalidade geral cinco a seis vezes maior, mesmo nos estudos com estratificação pelo tipo e severidade da lesão. Em interessante estudo retrospectivo de Perdue e col., onde foram analisados os prontuários de 5.139 vítimas de trauma, entre as 343

ções relacionadas com as feridas operatórias são as mais freqüentes seguidas das pulmonares, sepse, cardíacas, sangramentos, renais e falência múltiplo-orgânica. O trauma penetrante no idoso tem aumentado progressivamente sua incidência que varia entre 5% e 10% dos casos (nos jovens pode ultrapassar 50%) e envolve mortalidade duas a três vezes maior neste grupo etário. A internação por trauma é duas vezes a dos indivíduos em geral, e está entre a quinta e sétima causa de morte nesta parcela da população. Ao longo do curso desta doença, 12,5% dos idosos traumatizados consomem 25% dos recursos gastos com internações e o atendimento à totalidade deles corresponde a um terço dos custos hospitalares dos EUA.

quais 448 eram idosos, foi observado que tanto a ocorrência de óbitos nas primeiras 24h (5,8% vs. 3,9%), quanto após este período (8,3% vs. 2,3%) era maior do que em pacientes com menos de 65 anos. As quedas são a causa mais comum do trauma geriátrico seguidas pelos acidentes automobilísticos (13% dos casos). Estes têm aumentado ante a idade mais avançada dos motoristas, sua menor acuidade visual e auditiva, a presença de limitações médicas e o maior tempo de resposta condicionada, que os torna mais propensos a estes acidentes. Ocorrências envolvendo abuso de velocidade e uso de álcool, no entanto, são raras com estes pacientes. Nesta faixa de idade, mais de 10% das quedas envolvem lesões graves e, embora possam ter origem multifatorial, estão mais comumente relacionadas com a perda súbita de consciência (síncope) (Tabela 32.1). A terceira causa, o atropelamento, relaciona-se com o comprometimento do campo visual, à cifose progressiva que dificulta a visão frontal, à diminuição da percepção auditiva aos ruídos de advertência e às alterações motoras e da autopercepção, no sentido de tempo e capacidade de executar certos movimentos. Estes casos acometem mais os anciões, de forma mais grave, e implicam maior tempo de internação e maior mortalidade (entre 13% e 39%). O índice de complicações relacionado com o trauma fechado é de 33% em idosos contra apenas 19% nos mais jovens. As complica-

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA I DADE A VANÇADA O entendimento das alterações anatômicas e fisiológicas que acompanham a senilidade é essencial para uma adequada avaliação, para o reconhecimento das lesões a que estão sujeitos e para o estabelecimento da gravidade, com base na resposta do geronte ao trauma (Tabela 32.2), pois a perda da reserva fisiológica o torna muito sensível a agressão externa. O socorrista deve ter em mente que mesmo o mais sadio dos idosos pode ser incapaz de enfrentar um estresse traumático facilmente suportável por um indivíduo mais jovem, e que isto pode desencadear uma agudização de

Tabela 32.1 Quedas: Principais Fatores Predisponentes no Idoso Acidente vascular cerebral

Desordens neuromusculares

Alterações visuais/auditivas

Drogas hipotensoras*

Anemia crônica

Drogas sedativo-hipnóticas**

Arritmias cardíacas

Hipoglicemia

Artropatias degenerativas

Síncopes

Convulsões

Síndromes demenciais

* Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. ** Antidepressivos tricíclicos e benzodiazepínicos.

344

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Tabela 32.2 Correlação entre Alterações Fisiológicas e Clínicas no Trauma Geriátrico Sistema

Alteração Fisiológica

Alteração Clínica

Cardiovascular

Débito cardíaco diminuído Distúrbio de condução Coronariopatia isquêmica Hipertensão arterial Doença vascular periférica

Choque oculto Isquemia miocárdica Insuficiência cardíaca/FMOS* — Isquemia/tromboembolismo/infecção

Dermatológico

Atrofia cutânea Menor capacidade cicatricial

Maior risco de avulsão cutânea Maior risco de infecção

Endócrino

Disfunção pancreática

Maior risco de infecção

Gastrointestinal

Disfunção hepática Alterações da mucosa gástrica

Insuficiência hepática e sangramentos Sangramento agudo ou perfuração

Imunológico

Diminuição das defesas

Resposta imune alterada

Neurológico

Menor acuidade visual/auditiva Atrofia cerebral Síndromes demenciais Fragilidade vascular

Quedas e acidentes Hematoma subdural Dificuldade na avaliação clínica Maior risco de hematomas

Ortopédico

Osteoporose Artropatias degenerativas

Fraturas de extremidades e coluna Retardo na recuperação

Respiratório

Rigidez do arcabouço torácico Diminuição da CV e do VEF1 Menor clearance mucociliar

Fraturas costais e contusão pulmonar Disfunção respiratória Infecção

Renal

Menor FSR** E TFG*** Menor clearance de creatinina

Risco de insuficiência renal aguda Baixo limiar para nefrotoxicidade

* FMOS: falência de múltiplos órgãos; ** FSR: Fluxo sangüíneo renal; *** TFG: taxa de filtração glomerular. # CV: capacidade vital; ## FEV1: volume expiratório forçado em um minuto.

problemas prévios e/ou o surgimento de complicações relacionadas com a sua limitada condição funcional, capazes de levá-lo rapidamente à morte. A progressiva atrofia cerebral leva a uma modificação de proporções entre as estruturas craniencefálicas e isto possibilita maior mobilidade do cérebro no momento do impacto. Nestas circunstâncias, quando há a ruptura de vasos, podemos encontrar acúmulo de grandes volumes hemáticos sem que a função neurológica esteja obrigatoriamente comprometida. Assim sendo, alterações neurológicas encontradas durante a avaliação inicial devem ser atribuídas ao trauma craniencefálico até que haja elementos do contrário, e não a déficits neuropsiquiátricos preexistentes, comuns nestes pacientes. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

O sistema cardiovascular é o que sofre maior prejuízo com a senescência. Há degeneração e infiltração gordurosa das fibras miocárdicas, diminuindo a capacidade contrátil e o relaxamento diastólico ventricular. O sistema de condução e a reatividade dos receptores β-adrenérgicos também são afetados pela idade avançada, ocorrendo um comprometimento da resposta fisiológica ao estresse traumático. Algumas drogas de uso cardiológico (β-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio) podem inibir manifestações incipientes de hipovolemia, como a taquicardia, prejudicando o diagnóstico precoce do choque e, ao mesmo tempo, impedir que reflexos compensatórios diminuam sua gravidade. Em pacientes hipertensos que apresentam níveis 345

tensionais normais deve ser afastada a hipótese de hemorragia subjacente. Por esta razão, alguns autores advogam a monitoração invasiva precoce, em UTI, através de cateterismo da artéria pulmonar e medida da pressão arterial média, nestes casos. As complicações pulmonares pós-trauma são freqüentes, mesmo em vigência de dano físico envolvendo baixa energia cinética, pois o arcabouço torácico é menos flexível, favorecendo fraturas costais múltiplas e lesões parenquimatosas secundárias. Há redução dos parâmetros espirométricos e da performance do epitélio mucociliar, o que torna o idoso predisposto às infecções respiratórias. O tecido pulmonar costuma ser alvo de contusões graves, quer pela extensão do processo, quer pela sua menor tolerância a essas lesões, devido à reduzida reserva respiratória. Embora a função renal possa estar preservada com perda de até 90% dos néfrons, disso resulta diminuição de até 50% na taxa de filtração glomerular. Em virtude da constante perda de massa muscular, a medida da creatinina pode ser enganosa. Por isso, a medida do clearance de creatinina é o parâmetro mais confiável para avaliar de fato a função renal do idoso. Alterações posturais adquiridas, associadas às limitações motoras e de percepção, contribuem para o grande número de quedas dos gerontes. A perda de massa óssea causada pela osteoporose aumenta a probabilidade de fraturas, sendo as mais comuns (50% a 75% dos casos), seguidas pelas fraturas cranianas e de extremidades (29% e 16%, respectivamente).

PATOLOGIAS PREEXISTENTES Cerca de 71% dos traumas geriátricos acometem portadores de pelo menos duas doenças preexistentes. As mais comuns são: cardiopatias, hipertensão arterial e doença broncopulmonar crônica. É sabido que a preexistência de doença respiratória, cardiovascular, renal, diabete e 346

câncer representa um risco de vida maior em qualquer idade, contudo, são condições prevalentes nos pacientes idosos e, entre estes, representam risco maior do que para os mais jovens. Ainda que estes achados não sejam previamente identificados durante uma internação por trauma, os anciões que os desenvolvem a título de complicação apresentam maior mortalidade. A prevalência de doenças crônicas aumenta de 44% na quarta década para 65% após os 75 anos e sua presença implica pior prognóstico para o geronte traumatizado, sobretudo as doenças cardiovasculares e o diabetes melito. A pesquisa dos medicamentos utilizados deve ser rotina no atendimento considerando-se, entre outras coisas, que podem ser a causa do traumatismo. Parece razoável que a condição orgânica prévia ao trauma ajude a predizer a possibilidade de recuperação do idoso. Alguns autores postulam que esse fator teria impacto maior do que a severidade e o tipo de lesão na sobrevida a médio e longo prazo, superando em valor os demais escores.

ATENDIMENTO INICIAL A fragilidade e a limitada reserva funcional do paciente geriátrico são fatores decisivos para se evitar qualquer retardo no local do trauma, indicando a pronta e cuidadosa remoção como a melhor escolha. Algumas “armadilhas” devem ser lembradas no primeiro atendimento ao ancião vitimado por trauma: retardar o transporte para estabilização no local, descuidar de próteses dentais na abordagem da via aérea, descuidar da oferta abundante de oxigênio, imobilização cervical inadequada (lesão cervical é mais comum nesses casos), atribuir alterações do estado mental a doenças relativas à idade, deixar de identificar estados de hipotermia que podem levar a arritmias graves, e descuidar da estabilização de fraturas de extremidades que podem levar a grande acúmulo de sangue em partes moles. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

A avaliação inicial na senescência obedece às mesmas regras gerais, mas cabe ao socorrista estar atento e familiarizado com as nuances que envolvem o atendimento destes pacientes. As normas do programa ATLS — Advanced Trauma Life Support — devem ser seguidas à risca, em particular o ABC, devido à baixa tolerância do idoso à hipóxia e ao choque, devendo ser iniciadas durante o transporte. Sempre que for possível obter informações preliminares junto a testemunhas, familiares ou paramédicos, direta ou indiretamente, sem retardo no atendimento, deve-se buscar esclarecimentos quanto à cinemática do trauma, história pregressa, uso de drogas e alergias, essencialmente. A avaliação primária deve ser realizada de forma sistemática. É necessário garantir a perviedade da via aérea e descartar que um quadro obstrutivo esteja relacionado com a presença de próteses dentárias, por meio de inspeção cuidadosa da cavidade oral. Os cuidados com a estabilidade da coluna cervical devem ser redobrados, pois estes pacientes costumam apresentar doenças degenerativas da coluna sendo mais suscetíveis de lesões produzidas por mecanismo de “chicote”. O idoso deve ser tratado sempre como se apresentasse lesão cervical, e o estudo radiológico desta é quase obrigatório. Fratura de odontóide é o achado mais comum, mas lesões medulares são menos freqüentes do que em jovens. O paciente geriátrico responde de forma atípica e intensa às situações que comprometem as trocas gasosas, por isso ofertar oxigênio através de via aérea temporária ou definitiva, promover analgesia adequada e restabelecer de pronto a expansibilidade pulmonar por meio de drenagem pleural fechada, quando indicada, podem levar a uma resposta terapêutica dramática. O alívio da dor das fraturas torácicas pode evitar que se instale uma insuficiência respiratória. Apesar da absorção de energia por sua rígida caixa torácica, a tolerância às pequenas contusões pulmonares é menor, levan© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

do com freqüência à necessidade de ventilação mecânica, indicada com base na oximetria de pulso e em medidas freqüentes dos gases arterias. O diagnóstico clínico de instabilidade hemodinâmica é imperativo. A colocação de dois cateteres calibrosos em veia periférica para reposição volêmica precoce e agressiva é necessária. Neste momento, um cateter vesical pode ser útil para monitorar a diurese. O ancião, por possuir uma reserva cardiovascular inadequada, própria da senilidade ou devida à doença isquêmica, pode apresentar má perfusão tecidual mesmo que o exame clínico seja normal. Não é demais repetir que, além disso, níveis tensionais normais podem sinalizar sangramento em pacientes hipertensos e que, nestes, a hipotensão arterial é um indicador tardio de choque hipovolêmico. O idoso pode não responder inicialmente à hipovolemia por meio de taquicardia, mas apenas com aumento no teor de oxigênio da hemoglobina, ainda mais se oferecido abundantemente, como recomendado (12l p/minuto). Portanto, alguns pacientes podem estar em um choque cardiogênico inaparente (choque oculto), sem alterações dos sinais vitais. Esta condição pode levar o socorrista a uma falsa sensação de segurança que poderá culminar com um quadro irreversível, no caso de o diagnóstico ficar condicionado à presença de sinais evidentes de má perfusão. Todo quadro de choque sem origem evidente deve ser atribuído ao abdome. Como o idoso apresenta o peritônio menos reativo ao exame clínico, este, mais amiúde, necessita ser complementado com o lavado peritoneal diagnóstico (LPD), a ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada (esta é preferível se as condições do paciente permitirem). A reposição de volume deve seguir a orientação aos demais pacientes em choque, preferentemente com Ringer lactato, e o controle da resposta à infusão, como já foi dito, através de cateter urinário. Nesta faixa de idade, o volume e a velocidade da reposição de347

vem ser cuidadosos e acompanhar-se de exames clínicos repetidos, uma vez que o paciente geriátrico tolera a sobrecarga de volume tão mal quanto o choque. O exame neurológico sumário é realizado através da Escala de Coma de Glasgow e da avaliação pupilar. O socorrista deve estar atento para o fato de os idosos apresentarem alterações neuropsiquiátricas, por conta de quadros demenciais e cerebrovasculares, que dificultam a avaliação neurológica e que podem mascarar lesões intracranianas ou baixo fluxo cerebral. Nestas condições se admite o uso mais liberal da tomografia computadorizada. O trauma de crânio é a maior causa de morte no trauma do idoso, e o sofrimento cerebral por hipóxia secundária ao choque uma das maiores causas de seqüelas graves nesta faixa etária graças à presença mais freqüente de alterações degenerativas cerebrovasculares à medida que a idade avança. Os hematomas subdurais de origem venosa são muito comuns, devido à atrofia cerebral, e podem-se apresentar de forma mais tardia, dita crônica, ou simplesmente representar um achado tomográfico, pela maior capacidade da caixa craniana em acumular sangue. Os hematomas epidurais são menos comuns devido às firmes aderências entre a dura-máter e o crânio. A intubação precoce com hiperventilação, embora controversa, pode ser essencial para diminuir a hipertensão endocraniana e o sofrimento cerebral. O idoso deve ser despido com cuidado, pois seus mecanismos termorreguladores são menos eficientes e a hipotermia dificulta a correção do choque hipovolêmico e predispõe a arritmias cardíacas e acidose. As medidas indicadas para pacientes com temperatura abaixo de 36°C são: aquecimento ambiente, infusão de soluções aquecidas, colchões e lençóis térmicos. A presença de fraturas deve ser buscada, uma vez que é o achado mais comum do trauma geriátrico. Em fraturas de extremidades os pulsos devem ser registrados, só então 348

se realiza o alinhamento e, após novo registro dos pulsos periféricos, deve-se pesquisar alterações tróficas e funcionais do membro. A estabilização de fraturas deve ser realizada dentro das primeiras 24 horas após o trauma. A avaliação secundária não deve iniciar até que o atendimento primário esteja concluído. Exames radiológicos básicos (coluna cervical, tórax e bacia) podem ser realizados durante a avaliação primária, na sala de atendimento.

FATORES PROGNÓSTICOS Inúmeras são as tentativas de identificar fatores de risco para morbimortalidade no trauma geriátrico, porém não há consenso na literatura especializada. Diversos estudos analisam variáveis de curto e médio prazo, como a mortalidade hospitalar, o tempo de internação e a qualidade de vida no primeiro ano após o trauma, mas todos carecem de elementos objetivos. A tríade “mecanismo e severidade do trauma, reserva fisiológica limitada e co-morbidade” parece o que mais se associa a um desfecho indesejado, neste grupo. A idade avançada contribui para um maior número de complicações, e a tendência de estratificar os pacientes geriátricos em dois grupos — 65 a 80 anos e acima de 80 anos — deve-se à diferença na sua morbimortalidade. O trauma neurológico grave, por exemplo, representa um fator preditivo do prognóstico, uma vez que a mortalidade dos pacientes com índice de 8 ou menos pela Escala de Coma de Glasgow chega a 80%. Choque de origem abdominal ou fratura de bacia elevam a mortalidade do idoso vítima de trauma, e a instabilidade hemodinâmica correlaciona-se com maior índice de complicações (sepse, SARA e FMOS). As fraturas pélvicas, embora menos freqüentes, carreiam risco maior de complicações e mortalidade. As lesões músculoesqueléticas causam longos períodos de imobilização e confinamento, prolongam o tem© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

po de internação e a recuperação do idoso, predispondo a infecções nosocomiais. A postulada precocidade na redução e fixação das fraturas não tem impacto na redução da mortalidade. O ISS (Injury severity score), escore anatômico que considera os segmentos do corpo, que possui importante valor prognóstico no jovem, não possui a mesma eficiência para o trauma geriátrico. Os outros índices empregados para predizer a sobrevida de vítimas de trauma, como o trauma and injury severity score (TRISS) ou o severity characterization of trauma (ASCOT), empregam a idade, os sinais vitais à admissão (obtidos pelo revised trauma score (RTS), a gravidade das lesões (conforme o ISS) e o tipo de lesão (penetrante/fechada). Nenhum deles, porém, leva em conta as doenças preexistentes, o que prejudica uma real avaliação prognóstica desses casos. O TRISS, considerado modelo para avaliação de sobrevida, apresenta apenas 91% de acurácia, 51% de sensibilidade, 95% de especificidade, 49% de valor preditivo positivo e 95% de valor preditivo negativo para o trauma geriátrico. Seus resultados melhoram quando são acrescidas a ele as co-morbidades e as complicações. Podemos concluir que a concomitância de trauma grave, idade avançada, doença preexistente e complicações quase sempre é fatal.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O trauma no idoso constitui desafio para o cirurgião, em virtude das peculiaridades sutis e armadilhas que envolvem esta condição. A otimização do atendimento, visando ao diagnóstico precoce das lesões, seu pronto tratamento, a identificação de co-morbidades e um elevado grau de suspeição, baseados em treinamento prévio e conhecimento da fisiologia especial destes pacientes, são imprescindíveis para estender e qualificar sua sobrevida, mesmo porque, o futuro próximo nos acena com uma grande geração de idosos, mais saudáveis, buscando protelar ao máximo os já prorrogados efeitos do tempo. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Questão-chave é que estes pacientes têm que ser agressivamente triados, encaminhados precocemente a centros de trauma e providos dos cuidados necessários para manter-se equilibrados com suas patologias preexistentes e minimizadas as chances de complicações. Todo idoso traumatizado, com ISS acima de nove, sinais de má perfusão ou doença preexistente será mais bem tratado em UTI, requeira ou não monitoração invasiva, pois isto parece diminuir a morbimortalidade.

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Trauma na Gestante

33

Miguel Angelo Spinelli Varella

INTRODUÇÃO Nos Estados Unidos, o traumatismo é causa de 140.000 mortes anuais e os custos totais atingem cerca de 177,2 bilhões de dólares. No Brasil, segundo dados de 1998 fornecidos pelo Sistema de Informação do Ministério da Saúde (Sistema de Informação de Mortalidade — Datasus), as causas externas são responsáveis pela morte de 72,7 pacientes por 100.000 habitantes. Destas, homicídio e acidentes de transporte chegam a 41,1 pacientes por 100.000 habitantes. A população de adultos jovens é a mais freqüentemente atingida e nesta encontra-se a paciente grávida que também está exposta aos mesmos agentes que ocasionam lesões. Apesar de os princípios gerais no atendimento serem basicamente os mesmos, existem peculiaridades na fisiologia da gestação que devem ser do conhecimento da equipe. Sempre que possível, o binômio mãe-feto deve ser atendido de forma multidisciplinar com a pre© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

sença de um cirurgião do trauma, um obstetra e um pediatra neonatologista.

EPIDEMIOLOGIA De todas as pacientes grávidas 6% a 7% sofrem algum tipo de trauma com a maior prevalência no último trimestre. As causas mais freqüentes são acidentes automobilísticos (54%), agressões domésticas e assaltos (22%) e quedas (21%). Em torno de 0,3% a 0,4% das gestantes traumatizadas requerem hospitalização, sendo a taxa de mortalidade do trauma fechado 7%. O choque materno é a causa mais comum de morte fetal e atinge 80% de perda deste. O descolamento de placenta varia de 30% a 68% de morte intraútero. Embora controverso, o uso do cinto de segurança na paciente grávida é recomendado pela maioria dos autores, pois na colisão a mortalidade materna é de 5%, enquanto em paciente ejetada aumenta para 33%. 351

ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS É essencial o conhecimento das modificações que a gestante sofre ao longo da gravidez para um adequado atendimento. Com doze semanas o fundo uterino está na altura da sínfise púbica, com vinte semanas está na altura da cicatriz umbilical e com trinta e seis semanas está na altura do rebordo costal. Com o avançar da gestação ocorre um deslocamento das alças intestinais em direção cranial o que faz com que o útero, no terceiro trimestre, seja o órgão mais freqüentemente exposto, devido ao seu tamanho e maior fragilidade. No último trimestre, o feto também está mais exposto, pois, além da musculatura uterina ser mais frágil, seu tamanho é maior e a quantidade de líquido amniótico é menor. Adicionalmente, ocorre o afastamento da sínfise púbica que não deve ser confundido com disjunção. No sistema circulatório observa-se aumento de batimentos cardíacos em 15-20 bpm, bem como aumento do débito cardíaco em 1,5 l/min e diminuição da pressão em 15

mmHg. Além disso, no terceiro trimestre pode haver compressão da veia cava pelo útero quando em posição supina, causando grave hipotensão. Estas alterações podem mimetizar ou mascarar alterações do quadro de choque. A gestante tem hiperventilação fisiológica que causa alcalose respiratória. Alguns exames laboratoriais estão alterados. Com a hemodiluição ocorre anemia fisiológica e, além disso, existe leucocitose importante e um estado de hipercoagulabilidade. A Tabela 33.1 mostra as principais alterações no organismo da gestante.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Na gestante o trauma contuso é o mais freqüente, sendo importante tentar definir o mecanismo e a intensidade do trauma com os familiares ou a equipe de resgate. Se o trauma for penetrante deve-se procurar refazer, sempre que possível, o trajeto do projétil bem como estimar os possíveis órgãos afetados. Mais recentemente alguns autores têm defen-

Tabela 33.1 Modificações Fisiológicas da Gestação Parâmetro

Característica

Quantidade

Batimentos cardíacos

↑

15-20bpm

Volume sangüíneo

↑

50%

Pressão arterial

↓

15-20mmHg

Débito cardíaco

↑

30-40%

Hematócrito

↓

10%

Células brancas

↑

25-100%

Contagem de plaquetas

↓

30%

Fibrinogênio

↑

30%

Produtos de degradação da fibrina

↑

100%

Taxa de filtração glomerular

↑

50%

Clearance de creatinina

↑

25-50%

Ventilação minuto

↑

50%

PaO2

↑

5-10%

PaCO2

↓

20%

pH arterial

↑

0,5U de pH

352

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dido o tratamento conservador para ferimentos por arma de fogo. Os pré-requisitos para esta conduta são: paciente estável, orifício de entrada abaixo do fundo uterino, exame do abdome inocente e não pode haver presença de sangue no trato geniturinário e gastrintestinal. Estes autores encontraram somente 19% de pacientes nestas condições com lesões associadas e nenhuma morte materna. Mesmo assim, a maioria dos autores indica laparotomia para ferimentos por arma de fogo. Entretanto, nos ferimentos por arma branca, se a paciente estiver estável e sem sinais de lesão de algum órgão específico, poderia ser adotado o tratamento conservador com controle seriado clínico e laboratorial rigoroso. Deve-se considerar que o atendimento é direcionado a dois pacientes, porém a melhor forma de atender o feto é dando uma adequada assistência para a mãe. A conduta inicial não difere muito da paciente não-obstétrica na aplicação do ABC no suporte de vida ao paciente traumatizado, merecendo atenção prioritária a mãe com relação ao feto. Inicialmente, deve-se estabelecer a via aérea e administrar elevado fluxo de oxigênio, pois pequeno aumento na saturação de O2 materna representa melhora expressiva na oxigenação do feto, pois a hemoglobina fetal é mais ávida por oxigênio. Repor volume prontamente, pois a gestante tem volume aumentado de sangue circulante, podendo perder em torno de dois litros sem ter sinais evidentes de choque, mas com repercussões importantes para o feto. O uso de vasopressores piora o fluxo sangüíneo placentário e a situação do feto.

da etapa do atendimento refazendo alguns passos, detalhando a anamnese e o exame físico, pormenorizando exame neurológico e realizando os exames de imagem necessários (RX de coluna cervical em decúbito lateral esquerdo para prevenir hipotensão supina, RX de bacia óssea e RX de tórax, ultra-sonografia à procura de lesões de vísceras maciças e lesões uterinas ou placentárias). Os estudos radiológicos necessários devem ser realizados não se justificando falta ou atraso nos diagnósticos por não realizá-los. O maior risco para o feto seria entre cinco e 12 semanas de gestação, durante a organogênese. Porém, quando a radiação não excede 0,5 rad, seria relativamente seguro. A Tabela 33.2 mostra a exposição à radiação de alguns exames radiológicos de rotina no trauma. Embora se questione o valor da ultra-sonografia na gestante para pesquisar hemoperitônio, Goodwin e col. mostraram, numa série de 208 gestantes, sensibilidade de 83% e especificidade de 98%, muito similar à paciente não-grávida. Na suspeita de hemoperitônio, o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é uma técnica segura e precisa. Embora seja mais invasiva apresenta-se como alternativa na falta da ecografia. Conforme progride a gestação ocorre deslocamento das alças intestinais para o abdome superior, que são freqüentemente atingidas quando ocorre trauma penetrante nesta porção. No caso de fratura de bacia no final da gestação pode haver sangramento volumoso no retroperitônio, pois neste período ocorre dilatação da rede venosa.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Consiste em obter uma adequada história, incluindo a história obstétrica, exame físico completo, avaliação e monitorização do feto.

Avaliação Materna Nesta fase, com as prioridades já diagnosticadas e controladas (ABC), inicia-se a segun© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 33.2 Dose de Radiação de Exames Radiológicos Exame

Dose em Rads

RX de tórax e RX coluna cervical

Mínima dose

RX de bacia

0,1 a 0,4

Fluoroscopia (5 a 10 segundos)

0,1 a 0,4

TC abdominal

3a4

353

Pequenas lacerações uterinas podem ser suturadas, mas grandes ferimentos requerem evacuação uterina e muitas vezes histerectomia. Neste momento seria de suma importância a presença de um obstetra para qualificar o exame físico, bem como solidificar decisões. A abordagem nesta fase deve incluir: • Controle da hemorragia externa. • Identificação e estabilização de lesões sérias. • Exame do útero. • Exame da pelve para identificar ruptura de membranas ou sangramento vaginal. • Obtenção de sangue para estudo laboratorial: — Tipagem sangüínea (ABO+ Rh). — Hemograma: lembrar que pode haver leucocitose de 12.000 a 18.000, podendo chegar no trabalho de parto a 25.000. — Eletrólitos e glicemia.

— Uroanálise. — Provas de coagulação. — Teste de Kleihauer-Betke: detecta troca de sangue feto-materna. Este teste identifica hemoglobina fetal na circulação materna que ocorre em torno de 30% dos traumas maiores. Na ausência deste teste deve-se administrar imunoglobulina anti-Rh para toda a gestante Rh-negativa traumatizada.

Avaliação Fetal A avaliação fetal está, inicialmente, baseada na idade gestacional. A ultra-sonografia avalia os batimentos cardíacos fetais e pode ser acompanhada por cardiotocografia basal (CTG) que determina mais precisamente a repercussão do trauma sobre a vitalidade do feto. A Fig. 33.1 mostra o algoritmo que sugere a conduta referente ao feto.

Trauma na gestante

Avaliação primária – ABC

Avaliação secundária

Sim

Não

Idade gestacional > 24 semanas

Conduta conservadora

Sim

Parto ou cesareana

Monitorizar presença de: • Mais de quatro contrações/hora • Ruprema • Sangramento vaginal • Trauma materno grave • Taquicardia ou desacelerações

Não

Tratamentos definitivos da gestante

Fig. 33.1 — Algoritmo: conduta referente ao feto após trauma na gestante.

354

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Em um estudo retrospectivo que analisou a causa de morte em 240 fetos de gestantes pós-trauma, Weiss e col. encontraram o acidente automobilístico envolvendo 82% dos casos, e 42% deles tinham alguma lesão placentária. Outros autores encontraram como maior fator preditivo de morte fetal a presença de coagulação intravascular disseminada. O tipo mais comum de trauma na gestante é o contuso, causado por acidente de automóvel. A parede abdominal, a musculatura uterina e o líquido amniótico protegem o feto, porém, traumas diretos e o uso de cinto de dois pontos podem ocasionar lesões graves e o quadro de choque materno levar a uma mortalidade fetal de 80%. Além das lesões de vísceras maciças pode-se encontrar, principalmente no terceiro trimestre, lesões uterinas e fetais. O descolamento parcial ou total da placenta com ou sem sangramento externo e morte fetal pode ocasionar coagulopatia grave. A ruptura uterina é um quadro catastrófico com risco alto também para a mãe. Não esquecer a possibilidade de lesão do crânio fetal, pois este geralmente já está com o pólo cefálico posicionado dentro da pelve óssea. Quando a parada cardíaca materna ocorre por hipovolemia, geralmente o feto já está hipóxico há um longo período, diminuindo, assim, a chance de nascer com boa vitalidade. A cesariana pós-morte é indicada quando o feto tiver mais de 26 semanas e a mãe estiver moribunda ou morta há pouco tempo. Gira em torno de 70% a sobrevida fetal quando a morte materna ocorreu até cinco minutos. O trauma na gestante permanece um desafio, uma vez que além de envolver o atendimento simultâneo de dois pacientes, as modificações fisiológicas da gestação podem acarretar alterações no exame físico e exames complementares. O conhecimento destas alterações pela equipe multidisciplinar é funda-

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mental para a realização de um atendimento adequado.

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Trauma Pediátrico

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João Vicente Bassols

A criança, quando sofre um trauma, sofre física e emocionalmente e é acompanhada de pais angustiados, que se sentem desamparados e com sensação de culpa. Deve-se lembrar disto sem prejuízo para a atenção e execução de procedimentos necessários. A manifestação de medo é uma constante nessas crianças e o principal agente para seu conforto é um pai ou cuidador com um bom vínculo afetivo. Os pais ou substitutos são elementos importantes para contenção e controle da criança na sala de emergência. É importante dizer a verdade para a criança, que deve ser informada precisamente e com termos adequados ao seu nível de compreensão dos procedimentos a que vai ser submetida e do prognóstico. A imobilização da criança no momento de seu exame deve ser feita da forma menos traumática possível, com o auxílio de uma terceira pessoa. A presença de sangue é um fator de aumento da angústia. Deve-se ter o cuidado de limpá-lo ou cobri-lo o mais precocemente possível. A anamnese e o exame © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

físico são fundamentais em todas as situações e não devem ser negligenciados.

CONCEITO São lesões ou alterações causadas na criança por agentes externos. Estão incluídos neste conceito traumas físicos e emocionais, contusões, ferimentos penetrantes, intoxicações, corpos estranhos em orifícios naturais ou não, entre outros.

EPIDEMIOLOGIA Mais de 80% dos traumas nas crianças são contusos. Enquanto nos Estados Unidos (EUA) 10 mil crianças morrem vítimas de trauma por ano, no Rio Grande do Sul a mortalidade devida a causas externas é de 30%, aproximando-se às cifras daquele país. A primeira causa de trauma grave, que necessita de internação hospitalar é a provocada por veículo automotor, sendo entre eles 357

o mais freqüente o atropelamento. O trauma craniencefálico (TCE) é o motivo de internação mais comum. A maior causa de trauma na infância está associada ao politraumatismo. À medida que a criança cresce, aumenta a chance de trauma por maior exposição aos agentes causadores do mesmo.

POLITRAUMATISMO São lesões traumáticas em diversas regiões, órgãos ou sistemas do corpo em que pelo menos uma das lesões coloca o paciente em risco de vida.

Quadro Clínico • Diminuição do nível de consciência até o coma. • Insuficiência respiratória até apnéia. • Instabilidade hemodinâmica até choque hipovolêmico (volemia = 80ml/kg). Perda sanguínea • Perda até 25%: — Freqüência cardíaca normal ou até 20% acima do normal para a idade. — Pressão arterial (PA) normal. — Enchimento capilar normal: igual ou menor que 2 segundos. — Nível de consciência mantido. — Freqüência respiratória mantida. • Perda entre 25-40%: — Palidez cutânea, sudorese e extremidades frias. — Confusão, desorientação. — Pulso fino. — Freqüência cardíaca acima de 20% do normal para a idade. — Taquipnéia. — Diminuição discreta da PA. — Enchimento capilar mais prolongado. • Perda acima de 40% (como na anterior, acrescentando): — Coma — Taquipnéia acentuada ou apnéia. — Pulsos não palpáveis. — PA em queda acentuada. — Parada cardiorrespiratória. 358

Conduta Avaliação pelo ATLS (Advanced Trauma Life Support) e reanimação.

A — Via Aérea e Manutenção da Coluna Cervical Obter permeabilidade por via aérea por manobras manuais: tração do mento ou empurrando a mandíbula. Intubação orotraqueal (o diâmetro da cânula deve corresponder ao diâmetro do dedo mínimo ou da narina). Lembrar que o tubo deve ser sempre com cuff. Manter imobilização adequada da coluna cervical sem hiperextendê-la (um auxiliar deve segurar a cabeça com as duas mãos em posição neutra). Se necessário, podem ser usados medicamentos para auxiliar intubação: atropina 0,01 a 0,03mg/kg IV; midazolam 0,15mg/kg IV ou cetamina 0,5 a 1mg/kg IV; com TCE atropina + cetamina ou tiopental 3 a 5mg/kg IV ou lidocaina 1mg/kg IV ou abaixo dos 3 anos de idade propofol 1mg/kg IV. Cricotireoidostomia com agulha em jato intermitente de oxigênio.

B — Respiração/Ventilação Manter adequada, com controle pela oximetria de pulso. Se necessário, instituir ventilação mecânica com: • Fração inspiratória do O2 (FiO2) em 1 (100%). • Freqüência do ventilador: 20 para escolares e 24 para pré-escolares e lactentes. • Pressão expiratória final positiva (PEEP) = 5cm H2O.

C — Circulação Controlar sangramentos por compressão. Acesso venoso — superficial com cateteres de grosso calibre (tipo abbocath) ou intra-ósseo (intramedular nos ossos longos). Iniciar o tratamento do choque: • Estabilizar as condições hemodinâmicas como: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

• Pulsos femorais ou radiais não palpáveis. • PA sistólica abaixo do normal para a idade: — Até 12 meses < 80mmHg. — Acima de 12 meses 80mmHg + 2 para cada ano de idade. — Palidez acentuada. • Iniciar com 20ml/kg Ringer lactato IV em 10 minutos. • Persistindo sinais de choque repetir até três vezes para estabilizar. • Após estabilizar. • Instalar soro de manutenção para 24 horas: — SG (soro glicosado) 5% 4:1 com SF (soro fisiológico) em crianças com peso igual ou menor que 10kg, 100ml/kg. — De 10 a 20kg = 1000ml + 50ml/kg que ultrapassar 10kg. — Mais que 20kg = 1500ml + 20ml/kg que ultrapassar 20kg/ acrescentar KCl. — Monitor cardíaco e oxímetro de pulso. — SNG (sonda nasogástrica) e controle de diurese.

D — Exame Neurológico Sumário Preferencialmente, instituir escore da ECG (escala de coma de Glasgow) (Tabela 34.1).

E — Exposição Completa do Paciente e Cuidados com o Meio Ambiente Retirar toda a roupa do paciente sem grandes mobilizações em um ambiente adequadamente aquecido para evitar perda de calor. A infusão de líquidos deve ser também com os mesmos aquecidos. Verificar outras conseqüências do trauma (exame secundário) exame da cabeça aos pés: • Cabeça. • Coluna. • Tórax. • Abdome. • Extremidades/cintura pélvica: fraturas, imobilizações. Se necessária analgesia: Fentanil 3 a 7mg/kg IV lento (em 1 a 2 minutos) ou Morfina 0,05 a 0,1mg/kg IV. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Tabela 34.1 Escala de Coma de Glasgow Escore Abertura de olhos Espontâneo Ordem verbal Estimulo à dor Nenhuma

4 3 2 1

Resposta verbal Orientada Confusa Inapropriada Incompreensível Nenhuma

5 4 3 2 1

Melhor resposta motora Obedece comando Localiza a dor Retirada à dor Flexão (decorticação) Extensão (descerebração) Nenhuma

6 5 4 3 2 1

Resposta verbal em crianças 1500ml; n° e gravidade das lesões; idade avançada

S. aureus; Gram-negativos

(1, 2, 3, 4)*, 5

Durante a cirurgia

Vísceras maciças (trauma fechado)

Não

S. aureus

(1, 2, 3, 4)*, 5

Dose única

Vísceras ocas (trauma penetrante)

Sim: Choque; transfusão >1500ml; nº e gravidade das lesões; idade avançada; colostomia

Gram-negativos; anaeróbios

1, 2, 3, 4

Durante a cirurgia

Vísceras ocas (trauma penetrante)

Não

Gram-negativos; anaeróbios

1, 2, 3, 4

Dose única

Urológica (TTO conservador)

Cateterismo vesical prolongado

Gram-negativos

5

Dose única

Urológica (TTO cirúrgico)

—

S. aureus; gram-negativos

5

Dose única

1. Gentamicina 1,6 a 2mg/kg + Clindamicina 600mg ou Metronidazol 500mg 2. Cefoxitina 2g EV 3. Ampicilina/Sulbactan 3g EV 4. Amoxacilina/Ác. clavulânico 2g EV 5. Cefalotina 2g ou Cefazolina 1 g EV * iniciado antes da laparotomia quando se acredita na possibilidade de lesão entérica

área de contusão é inócuo. Observações clínicas já demonstraram que a administração de antibióticos não reduz o índice de pneumonia em pacientes com contusão pulmonar. Muito mais comum que a toracotomia no trauma torácico, é a drenagem pleural para controle de hemotórax e pneumotórax. Diversos trabalhos procuraram avaliar os benefícios da antibioticoprofilaxia nestes casos, mas até o momento os resultados são controversos. A incidência de empiema nestas situações pode chegar a 25% em algumas séries, mas algumas considerações devem ser feitas. Inicialmente deve-se lembrar que o fator crítico na prevenção do empiema é a completa reexpansão do pulmão, com obliteração total de qualquer espaço entre as pleuras visceral e parietal. Esta aposição visceroparietal das pleuras é fundamental no controle de possível contaminação local. Caso não se consiga a © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

reexpansão total do pulmão após a drenagem, o motivo deve ser investigado e tratado precocemente. Estudos clínicos revelaram que os pacientes que evoluíram com empiema após drenagem pleural por hemotórax estavam entre aqueles que apresentavam hemotórax residual significativo. Outro fator que deve ser considerado é que, apesar de constituir procedimento cirúrgico simples, a drenagem pleural exige cuidados minuciosos de assepsia e anti-sepsia, devendo ser realizado, sempre que possível, em centro cirúrgico. Mais uma vez lembramos que a antibioticoprofilaxia não previne infecções em situações de falhas grosseiras da técnica asséptica, ou da própria técnica cirúrgica. Com as evidências que se dispõem até o momento, não indicamos antibióticos profiláticos em drenagens pleurais para tratamento de hemotórax ou pneumotórax. 371

Tabela 35.2 Trauma Torácico Tipo de Lesão

Germes mais Freqüentes

Antibiótico

Comentários

Esofagiana

Gram-positivos aeróbios e anaeróbios; Gram-negativos

Cefalotina Cefazolina

Durante a cirurgia

Pulmonar

Gram-positivos; Gram-negativos

Cefalotina Cefazolina

Durante a cirurgia

Contusão pulmonar

Gram-positivos; Gram-negativos

—

Não há indicação de antibioticoprofilaxia

Hemotórax Pneumotórax

Gram-positivos; Gram-negativos

—

Drenagem pleural eficaz

TRAUMA ORTOPÉDICO O risco de infecção no paciente portador de traumatismo ortopédico varia em função de diversos fatores. Os primeiros a serem considerados são a necessidade de tratamento cirúrgico para sua correção e a natureza fechada ou aberta da fratura. Fraturas fechadas tratadas por redução incruenta têm pouco risco de infecção e, portanto, não requerem antibioticoprofilaxia. Já nas fraturas fechadas que necessitam de cirurgia, há exposição do tecido ósseo com sua baixa capacidade de defesa à contaminação cutânea, e freqüentemente requerem próteses para sua estabilização. O risco de infecção, apesar de baixo por se tratar de cirurgia limpa, pode resultar em osteomielite e em casos mais graves amputação, o que determina a indicação para o uso profilático de antibióticos. Tendo em vista que a fonte de infecção nestas situações é a própria pele do paciente, a droga de escolha deve visar estafilococos. O agente mais utilizado é a cefalosporina de primeira geração, que se demonstrou eficaz na redução das taxas de infecção. As fraturas abertas, e particularmente as expostas, já representam feridas contaminadas quando do procedimento cirúrgico, ou mesmo infectadas, caso a cirurgia tenha sido retardada por mais de seis horas. Desta forma, existe sempre a indicação de uso de antibióticos, sejam profiláticos, nos casos operados precocemente, sejam terapêuticos, quando a intervenção é tardia. O risco de 372

infecção nas fraturas abertas, entretanto, é muito variável de acordo com a gravidade da fratura e da extensão da lesão de partes moles associada, assim como da sua localização e da gravidade de outras lesões associadas. Desta forma, uma classificação baseada na gravidade da lesão foi proposta e classifica as fraturas abertas em três graus: Grau I — fratura aberta com lesão cutânea menor que 1cm e comprometimento mínimo de partes moles. Grau II — fratura aberta com lesão cutânea maior que 1cm e comprometimento mínimo de partes moles. Grau III — fratura exposta, com extenso comprometimento de partes moles. III A — apesar da extensa lesão de partes moles, permite a cobetura completa da fratura. III B — há perda de tecido de partes moles, com arrancamento de perióstio e contaminação maciça. III C — fratura exposta com lesão arterial e nervosa que requer reparo cirúrgico. As taxas de infecção variam de 0% a 2% nas fraturas Grau I, 1% a 14% nas fraturas Grau II e 9% a 80% nas fraturas Grau III, sendo em torno de 4% nas de Grau IIIA, 52% nas de Grau IIIB e 42% nas de Grau IIIC. Um aspecto importante é que os agentes infecciosos destas fraturas abertas variam também em função da sua gravidade, sendo os estafilococos os germes mais freqüentes nas fraturas de Grau I, II e IIIA, e bactérias Gram-negativas como Enterobacter sp. e Pseudomonas aeruginosa os agentes mais freqüentes nas © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

infecções em fraturas Grau IIIB e IIIC. Nestes últimos casos parece razoável ampliar o espectro dos antibióticos, utilizando-se gentamicina + clindamicina ou amoxacilina/clavulanato. Apesar disto, trabalhos em que se procurou comparar os efeitos profiláticos das cefalosporinas de 1a geração com drogas com maior atividade contra Gram-negativos, não demonstraram diferenças significativas nos índices de infecção. O prolongamento da duração da profilaxia também não alterou os índices de infecção. Até o presente momento, portanto, a antibioticoprofilaxia para fraturas abertas tratadas precocemente pode ser feita com cefalotina ou cefazolina, iniciada na sala de trauma e mantida em níveis elevados durante o período perioperatório apenas (Tabela 35.3). O retardo no tratamento exige antibioticoterapia com cobertura para S. aureus e germes Gram-negativos. Convém lembrar que, além do tratamento precoce, a medida mais importante no sucesso do manejo das fraturas abertas é a cirurgia meticulosa, com desbridamento de tecidos desvitalizados, retirada de corpos estranhos e irrigação profusa com soro fisiológico. Nas fraturas expostas tratadas tardiamente, é importante também a colheita de material para exame bacteriológico no momento da cirurgia, para orientar futuras modificações no esquema antibiótico inicial.

cialmente graves, com possibilidade de ocorrer deiscência da sutura vascular e exsangüinação, formação de pseudo-aneurismas, trombose arterial com isquemia e perda de membros, infecção de enxertos vasculares com sepse e necessidade de amputações. Diante disto, a antibioticoprofilaxia está indicada, particularmente nos traumatismos penetrantes, quando a contaminação é sempre maior, assim como o risco de infecção. As bactérias mais freqüentes nas infecções após traumatismos vasculares são S. aureus e E. coli. As drogas recomendadas para profilaxia são as cefalosporinas de 1a geração, como a cefalotina e cefazolina, iniciadas no momento do atendimento na sala de trauma. Já a duração desta profilaxia é assunto controvertido. Nas situações em que a cirurgia é realizada precocemente, as lesões de partes moles e ósseas associadas são mínimas e próteses não são utilizadas, a profilaxia pode ser de curta duração, cobrindo o período perioperatório e se estendendo por no máximo 24 horas. Já nos casos em que as lesões de partes moles e/ou ósseas associadas são extensas, em que a contaminação da lesão é grande ou há necessidade de se utilizar próteses sintéticas, deve-se prolongar a profilaxia como uma terapêutica precoce, por período variável em função das condições locais e sistêmicas evolutivas.

TRAUMA V ASCULAR

TRAUMA

As complicações decorrentes de infecções após cirurgias vasculares são sempre poten-

Os ferimentos de partes moles estão entre as lesões mais freqüentes observadas nos ser-

DE

PARTES MOLES

Tabela 35.3 Trauma Ortopédico Tipo de Lesão

Germes mais Freqüentes

Antibiótico

Comentários

Fratura fechada com redução cirúrgica

S. aureus

Cefalotina Cefazolina Oxacilina

Durante a cirurgia

Fratura aberta graus I, II, IIIA

S. aureus

Cefalotina Cefazolina

Durante a cirurgia

Fratura aberta graus IIIB, IIIC

Gram-negativos; S. aureus

Cefalotina Cefazolina

Tratamento cirúrgico precoce

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373

viços de emergência. Variam desde feridas puntiformes até extensas lacerações complexas com perda de substância. Nem todas necessitam de antibióticos. É importante, então, atentar para os fatores de risco envolvidos. Além da complexidade e extensão das lesões, outro fator de risco é o tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento, pois, em se tratando sempre de feridas contaminadas, a evolução por mais de quatro a seis horas permite a proliferação das bactérias ali presentes, e modifica o potencial de contaminação da ferida, que passa a ser infectada, e requer terapêutica antibiótica e não mais profilaxia. O conhecimento do agente vulnerante também é importante. Ferimentos causados por projéteis de alta velocidade freqüentemente causam grandes perdas de substância e levam à desvitalização de tecidos circunjacentes, com alto índice de infecção. Da mesma forma, feridas de partes moles contaminadas por conteúdo entérico de lesões associadas, ou com extensa contaminação exógena e presença de corpos estranhos, também se situam entre as de alto risco de infecção. Mais uma vez deve ser enfatizado que tecidos desvitalizados, corpos estranhos e contaminações maciças, não devem ser tratadas por antibióticos, e sim por procedimento cirúrgico adequado. Os antibióticos, nestes casos, têm papel secundário e certamente não trarão qualquer benefício na ausência de cirurgia meticulosa. A escolha do antibiótico deve ser baseada na fonte de contaminação. Quando apenas a pele é lesada, a droga a ser utilizada deve visar aos cocos Gram-positivos como estafilococos e estreptococos. Cefalosporinas de primeira geração, nestes casos, são as drogas de escolha. Convém lembrar que, apesar da contaminação externa extensa observada em algumas feridas traumáticas, as bactérias presentes nestas contaminações e provenientes do meio ambiente, em geral, não são capazes de promover infecções, exceção feita ao bacilo tetânico, cuja profilaxia deve ser sempre lembrada nas feridas traumáticas de partes moles. Na realidade, as bactérias envolvidas nes374

tas infecções são aquelas da própria microbiota cutânea, que se aproveitam das condições favoráveis para gerar infecção. Daí a elevada incidência de infecções por estafilococos nas feridas traumáticas. Em feridas extensas de extremidades inferiores, entretanto, não é infreqüente o isolamento de germes Gram-negativos, o que deve ser lembrado na escolha do antibiótico para tratamento de infecções nestes locais, que se seguem a traumatismos. Apesar disto, a profilaxia, quando indicada, deve ser feita com cefalosporinas de 1a geração. Outra exceção é a ferida causada por mordedura de animais ou humanos, quando pode haver inoculação de bactérias da boca, capazes de gerar infecções graves (Tabela 35.4). Os principais ferimentos encontrados no serviço de emergência e as condutas preconizadas são: • Feridas puntiformes nos pés — o risco de infecção pode ser maior que 20%. Uma série prospectiva de 80 pacientes estudados demonstrou que a antibioticoprofilaxia oral por 24 horas reduziu drasticamente este índice. Recomenda-se, ainda, a ampliação do orifício cutâneo da perfuração, já que o desbridamento é difícil nestes casos. A profilaxia antitetânica nos pacientes não vacinados é obrigatória. O antibiótico utilizado na profilaxia deve ser uma cefalosporina de 1a geração. • Feridas cortantes ou contusas simples — quando tratadas dentro das primeiras quatro a seis horas, podem ser lavadas e fechadas primariamente, sem uso de antibióticos, a não ser aquelas situadas em regiões de elevada colonização, como virilhas e axilas. Nestes casos se preconiza antibioticoprofilaxia com cefa-losporina de primeira geração. Feridas tratadas com mais de seis horas de evolução devem ser tratadas com antibioticoterapia de curta duração (três a cinco dias), com cefalosporina de primeira geração. Lavagem com solução salina abundante e desbridamento são indispensáveis. Feridas tratadas muito tardiamente devem ser mantidas abertas para fechamento primário retardado. Apesar de ter © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

seus adeptos, o uso tópico de antibióticos não é recomendado. • Feridas complexas e com perda de substância — em geral se acompanham de extensa contaminação e requerem terapêutica antibiótica, além de cuidados cirúrgicos meticulosos. Quando em região perineal, podem requerer colostomia para desvio do trânsito fecal e redução da contaminação. • Mordeduras — até o momento não se demonstrou qualquer efeito benéfico da antibioticoprofilaxia em mordeduras por cães e outros mamíferos, que não o homem, quando os ferimentos são pequenos. Nas grandes lacerações, no entanto, particularmente de mãos e face, está indicada a terapia antibiótica com amoxacilina/clavulanato por cinco dias. Utilizando-se ou não antibióticos, é fundamental a observação diária, freqüente, da lesão, no sentido de se iniciar ou mudar precocemente o esquema terapêutico ao primeiro sinal de infecção, que deverá ser associado a exploração cirúrgica com desbridamento e drenagem amplas. Já as mordeduras humanas são sempre altamente contaminadas e requerem cuidados cirúrgicos e limpeza cuidadosa, assim como antibioticoterapia visando microbiota cutânea e de cavidade oral. Nos ferimentos tratados precocemente, a droga de escolha é a amoxacilina/clavulanato por cinco dias. Quando ocorre infecção, geralmente entre três e 24 horas após a mordedura, outras drogas de amplo espectro podem ser utilizadas, como ampicilina/sulbactan, cefoxitina, ticarcilina/clavulanato ou piperacilina/tazobactan. • Ferimentos por projéteis de arma de fogo (PAF) e arma branca — na ausência de outras lesões associadas que gerem contaminação por enterobactérias, por exemplo, e quando o projétil é de baixa velocidade, não há necessidade de antibioticoprofilaxia. Já os ferimentos provocados por projéteis de alta velocidade e com alto poder de destruição requerem antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 1a geração. • Profilaxia do tétano — pacientes com ferimentos extensos, com grandes áreas de © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

tecido desvitalizado e grande contaminação têm alto risco de tétano, particularmente aqueles não vacinados, ou quando a vacinação foi há mais de 10 anos. Nestes casos recomenda-se além da imunização ativa com imunoglobulina antitetânica, a profilaxia antibiótica do tétano, que deve ser feita com penicilina G cristalina na dose de 1.500.000UI IV de 4/4 horas.

TRAUMATISMO

DE

CABEÇA E PESCOÇO

Trauma de Face Seguem os mesmos princípios dos traumatismos ortopédicos. Fraturas abertas com comunicação para cavidade oral devem ser tratadas com penicilina e aquelas em que há apenas lesão cutânea, com cefalosporina de primeira geração. A literatura disponível até o momento não permite conclusões quanto à duração ideal do uso de antibióticos mas a maioria dos cirurgiões mantém o antibiótico por períodos mais longos (Tabela 35.5).

Traumatismo Cervical Pacientes portadores de lesões cervicais sem comprometimento traqueoesofágico devem ser tratados segundo os princípios determinados para os ferimentos de partes moles. Quando ocorre lesão de traquéia ou esôfago a contaminação local por agentes Gram-positivos aeróbios e anaeróbios é grande, o que determina a indicação do uso de penicilina ou cefalotina ou cefazolina profiláticos. Pacientes operados precocemente, aparentemente não requerem profilaxia por mais de 24 horas (Tabela 35.5).

Fraturas da Base do Crânio A principal complicação infecciosa nestes casos é meningite, que em geral ocorre quando há rinorréia ou otorréia. Revisões da literatura, entretanto, não demonstram redução dos índices de meningite com o uso profilático de antibióticos e alguns trabalhos, inclusive, 375

Tabela 35.4 Trauma de Partes Moles Tipo de Lesão

Fatores de Risco

Germes mais Freqüentes

Antibiótico

Comentários

Feridas puntiformes

—

S. aureus; Gram-negativos

Cefalexina

Ampliar orifício cutâneo da lesão

Feridas simples

—

S. aureus

—

—

Feridas simples

Regiões de alta colonização (axilas, virilhas, períneo)

S. aureus; Gram-negativos

Cefalotina Cefazolina

Dose única

Feridas simples

Retardo no atendimento (> 6 horas)

S. aureus

Cefalexina

Terapêutica curta**

Feridas complexas

Tecido desvitalizado, corpos estranhos

S. aureus

Cefalotina Cefazolina

Terapêutica curta**; desbridamento

Feridas por PAF

Projéteis de alta velocidade

S. aureus; Gram-negativos

Cefalotina Cefazolina

Terapêutica curta**; desbridamento

Mordeduras por mamíferos

Lacerações extensas; Lesões de mãos e face

S. aureus; Pasteurela multocida; S. viridans; Bacteroides

Penicilina G + Oxacilina Amoxacilina/ clavulanato

Terapêutica curta**; desbridamento

Mordeduras por cobra

—

Pseudomonas sp.; Clostridium sp.; S. epidermidis; Enterobactérias

Ceftriaxone

Terapia primária anti-ofídica

Mordedura humana

—

S. viridans; S. epidermidis; S. aureus; Bacteroides sp.; Peptostreptococcus

Amoxacilina/ clavulanato Penicilina G + Oxacilina

Terapêutica curta**; desbridamento

* profilaxia antitetânica indicada em todos os casos ** 3 a 5 dias

sugerem aumento dos casos de infecção em pacientes que fizeram uso de antibióticos profiláticos. Tendo em vista que, quando se usa antibióticos nestas situações, a droga costuma ser administrada por períodos mais prolongados, o maior problema é a modificação da microbiota por germes mais invasivos e resistentes, gerando infecções mais graves. Até o momento, portanto, recomenda-se não iniciar antimicrobianos nestes pacientes, profilaticamente (Tabela 35.5).

rurgias eletivas, ou seja, com profilaxia antibiótica de curta duração com cefalotina ou cefazolina. Traumatismos penetrantes requerem terapêutica antibiótica. Um procedimento realizado em serviços de emergência que merece considerações especiais é a colocação de monitores de pressão intracraniana que poderiam predispor ao risco de meningite. Não existem, entretanto, até o momento, evidências de que o uso profilático de antibióticos nestes casos seja benéfico (Tabela 17.5).

Traumatismo do Crânio

CONCLUSÕES

Traumatismos fechados que exigem craniotomia devem ser manejados como ci-

O uso de antibióticos no paciente traumatizado é freqüente, seja com fins profiláticos,

376

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Tabela 35.5 Trauma de Cabeça e Pescoço Tipo de Trauma

Fatores de Risco

Germes mais Freqüentes

Antibiótico

Comentários

Face

Fraturas abertas

S. aureus

Cefalotina Cefazolina

Terapêutica curta

Face

Comunicação com a cavidade oral

Gram-positivos aeróbios e anaeróbios

Penicilina procaína/ cristalina

Terapêutica curta

Pescoço

Lesões traqueoesofágicas associadas

Gram-positivos aeróbios e anaeróbios

Penicilina cristalina Cefalotina Cefazolina

Cirurgia precoce Antibiótico por 24h

Base do crânio

Fístula liquórica

S. pneumoniae

—

—

Crânio

Trauma penetrante

S. aureus; Gram-negativos

Cefalotina Cefazolina

Cirurgia precoce Antibiótico por 24h

seja como terapêutica precoce. As duas situações precisam ser bem individualizadas pois requerem durações diferentes no uso destas drogas que não são isentas de efeitos colaterais. O uso prolongado, desnecessariamente, expõe o paciente não só aos seus efeitos indesejáveis, mas também ao perigo da seleção de germes resistentes, que no paciente politraumatizado, com seus riscos inerentes de infecções em vários sítios orgânicos, pode trazer repercussões extremamente negativas. Infecções por bactérias resistentes são mais difíceis de serem tratadas e dificultam a recuperação destes pacientes. Atualmente, mesmo naqueles nos quais se indica uma terapêutica precoce, a tendência é de se administrar cursos mais curtos de antibióticos. O mais importante nestes casos é a realização de procedimento cirúrgico cuidadoso, com monitoração e suporte per e pós-operatórios minuciosos.

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Nutrição no Trauma

36

Ricardo Breigeiron Gemerson Gabiatti Hamilton Petry de Souza

INTRODUÇÃO No tratamento do paciente, seja clínico ou cirúrgico, o aspecto nutricional deve ser uma das prioridades. Existe, atualmente, uma nítida e crescente preocupação dos profissionais médicos com o estado nutricional de seus pacientes, principalmente aqueles internados em unidade de terapia intensiva (UTI), pacientes sépticos, desnutridos prévios e, obviamente, os traumatizados graves. A introdução precoce de suporte nutricional tem sido enfatizada como uma maneira de diminuir a morbimortalidade. É necessário que o profissional da saúde veja o trauma como um agente gerador de alterações metabólicas, que nada mais são do que uma resposta compensatória do organismo. Essas alterações passam pela estimulação do eixo hipotálamo-hipofisárioadrenal com conseqüente aumento de glucagon, glicocorticóides, catecolaminas e liberação de mediadores inflamatórios como inter© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

leucinas e fator de necrose tumoral. Ocorrem, ainda, alterações importantes no metabolismo das proteínas, carboidratos e gorduras. A intensa atividade orgânica descrita, denominada estado hipermetabólico, capaz de gerar um catabolismo acentuado, deve ser lembrada nestas ocasiões. Sendo assim: • O suporte nutricional e metabólico deve ser visto como uma intervenção que possui, em primeiro plano, o objetivo de oferecer substrato para modular a resposta aguda ao trauma e, no segundo momento, nutrir a célula e, conseqüentemente, o organismo.

RESPOSTA METABÓLICA

AO

TRAUMA

A resposta metabólica ao trauma consiste de três fases distintas que podem variar em termos de duração e magnitude de acordo com a severidade do trauma. Na primeira fase, que pode durar de 24 a 36 horas, a agressão traumática irá causar diminuição do consumo de oxigênio, aumen379

to da glicemia, diminuição da temperatura corporal e aumento dos chamados hormônios contrarreguladores (catecolaminas, glucagon e glicocorticóides). Nesta, ainda não foram mobilizados os mecanismos metabólicos compensatórios e o organismo está voltado para a recuperação das condições hemodinâmicas normais. Portanto: • Na primeira fase, o tratamento deve ser direcionado para a recuperação da estabilidade hemodinâmica, da temperatura corporal e da ressuscitação, e o aporte nutricional não trará benefícios. A segunda fase consiste em um estado hiperdinâmico onde existe um aumento da oferta e consumo de oxigênio, aumento da temperatura corporal e balanço nitrogenado negativo. Ocorre um hipermetabolismo, lipólise, proteólise, alterações estas decorrentes de estímulos c6rticoadrenais. Portanto: • Na segunda fase, o aporte nutricional e metabólico terá um benefício concreto, já que o organismo necessitará de energia extra para desempenhar suas funções e de substrato para as alterações endócrino-metabólicas. • A nutrição deve ser iniciada com precocidade, mas somente se o paciente estiver estável hemodinamicamente. Na terceira fase, o organismo inicia o anabolismo, aumenta a diurese, o balanço nitrogenado torna-se positivo e ocorre a restauração da massa corporal. Pode durar de semanas a vários meses, até a recuperação total do organismo. Portanto: • Na terceira fase, a nutrição deve estar direcionada para o aumento da massa corporal e recuperação orgânica. O grau de energia despendida varia dependendo do mecanismo do trauma e sua magnitude. No grande queimado a energia utilizada aumenta de 80% a 100%, no traumatismo craniencefálico, 50% a 60% e, no trauma de múltiplos órgãos, 30% a 50%. A sepse também é um fator de grande utilização de energia pelo organismo, assim como os pacientes que apresentam choque severo na admissão. • Lembre-se: os pacientes descritos acima são fortes candidatos a um aporte nutricional precoce e agressivo. 380

Metabolismo Protéico no Trauma Uma das características do estado hipermetabólico gerado pelo trauma grave é a gliconeogênese, ou seja, a produção de glicose por rotas alternativas. A musculatura esquelética é uma das principais fontes de aminoácidos e, a partir da mesma, inicia-se um intenso catabolismo protéico com liberação de alanina e glutamina, além de outros aminoácidos. A glutamina é utilizada como fonte energética pelo intestino, rins, linfócitos, macrófagos e pelo próprio fígado. A utilização de glutamina nestes órgãos tem como produto a alanina, que no fígado é transformada em glicose. Alguns aminoácidos de cadeia ramificada, tais como leucina, isoleucina e valina são reservas oxidativas, conseqüentemente, importantes fontes energéticas. O catabolismo protéico gera produtos nitrogenados que são eliminados pelos rins sob a forma de uréia. Portanto: • A glutamina é um aminoácido importante como fonte energética para o trato gastrintestinal, sistema imune e como fonte alternativa de glicose. • O aumento no clearance plasmático de aminoácidos aumenta a síntese protéica no fígado e melhora a sobrevida. • O balanço nitrogenado negativo (maior eliminação do que ingesta de nitrogênio), que pode ser verificado através da excreção de uréia, é indicativo de hipercatabolismo protéico, característico do trauma grave. • Embora a síntese hepática de proteínas de fase aguda (proteína C reativa, ceruplasmina, acidoglicoproteína) esteja aumentada, a síntese de proteínas carreadoras (albumina e transferrina) está diminuída.

Metabolismo dos Carboidratos no Trauma A hiperglicemia, glicosúria e o aumento da tolerância à glicose são características marcantes no pós-trauma. Durante a fase imediatamente após trauma, a fonte de glicose é a glicogenólise hepática. Após a fase © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

inicial, em que as reservas de glicose foram utilizadas, o organismo lança mão da gliconeogênese renal e principalmente hepática, utilizando como substrato os aminoácidos, lactato, piruvato e glicerol. O aumento dos níveis sangüíneos de glicose é importante como fonte energética para hemácias, cérebro, leucócitos e feridas traumáticas. A hiperglicemia também pode auxiliar, na fase de ressuscitação, como um meio de criar um gradiente osmótico que desviará líquido para o meio intravascular. Nas feridas traumáticas e em tecidos que sofrem lesão ou agressão, a utilização da glicose gera duas moléculas de ATP (adenosina trifosfato) e lactato. O lactato é depois utilizado pelo fígado para uma nova formação de glicose onde são gastos quatro ATPs. Nesse ciclo, a utilização maior do que a produção de ATP contribui para o aumento do gasto energético. Portanto: • No trauma grave, a glicemia estará elevada mesmo com níveis de insulina normais ou elevados.

lica após o trauma. Ocorre um aumento das catecolaminas induzindo a glicogenólise, lipólise e gliconeogênese. O cortisol também estará aumentado e será responsável pela glicogenólise, proteólise muscular e gliconeogênese. A insulina e o hormônio de crescimento são potentes hormônios responsáveis pelo anabolismo, e, em uma fase de hipermetabolismo, estes hormônios estarão diminuídos. Na segunda fase, a insulina pode estar aumentada, mas seus níveis não suprimem o estado catabólico. • Os hormônios citados acima são responsáveis pela geração do estado hipermetabólico e hipercatabólico com conseqüente perda da reserva e da massa corporal. No trauma grave ocorre, também, o aumento das citoquinas, interleucinas 1 e 6 e fator de necrose tumoral. São substâncias produzidas por macrófagos e outras células inflamatórias e estão envolvidas na síntese de proteínas de fase aguda e aceleração da proteólise na musculatura esquelética.

Metabolismo dos Lipídios no Trauma

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E M ETABÓLICA

A gordura corporal é uma grande reserva energética. No trauma grave existe um aumento da lipólise, ou seja, a hidrólise de triglicerídeos em glicerol e ácidos graxos livres. O glicerol será convertido em glicose e os ácidos graxos serão oxidados produzindo acetilcolina que, por sua vez, será convertida em energia. Portanto: • Após o estresse traumático a gordura será a primeira fonte energética a ser utilizada, com diminuição acentuada da gordura corporal de acordo com a severidade do trauma e as necessidades orgânicas. • A utilização de lipídios na nutrição é uma excelente fonte energética, entretanto, o uso deve ser criterioso e moderado.

Resposta Endócrina no Trauma A ativação endócrina é de grande importância na resposta e regulação metabó© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Nos pacientes traumatizados, a avaliação nutricional, na maioria das vezes, torna-se irrelevante, já que grande parte possui um grau de nutrição adequado e dentro dos limites da normalidade, além do prognóstico de restabelecimento da oferta nutricional via oral em um curto espaço de tempo. A avaliação nutricional é importante e, algumas vezes, fundamental, quando o paciente já possui desnutrição prévia ou doenças crônicodegenerativas. A principal indicação de verificação do grau nutricional é nos pacientes vítimas de grandes traumatismos, internados em UTI, que provavelmente ficarão hospitalizados por mais tempo ou que já possuam repercussão sistêmica, como por exemplo sepse. A avaliação nutricional é realizada através de dados antropométricos, viscerais e imunológicos, e a avaliação metabólica cons381

titui a estimativa do gasto energético de repouso e o balanço nitrogenado. Parâmetros antropométricos importantes são o peso ideal e o peso atual. O peso usual pode ser considerado aquele da entrada do paciente na sala de emergência. A perda de peso durante o período de internação também deve ser averiguada, pois reflete, muitas vezes, a persistência do catabolismo orgânico e déficit de aporte nutricional. Outros parâmetros antropométricos, como a prega cutânea e a circunferência do braço, podem ser utilizados, porém, tem pouco valor nos pacientes gravemente enfermos. • A alteração percentual de peso durante a internação pode ser calculada da seguinte forma: peso usual – peso atual X 100 peso usual

• Pacientes com perda de 25% do peso corporal possuem maior risco de mortalidade. • Uma perda ≥ 10% do peso é clinicamente significativa, e medidas nutricionais devem ser aplicadas. Lembre-se: • Cuidado com a interpretação de grandes perdas de peso após o trauma e ressuscitação, pois podem refletir a perda de líquido que foi administrado durante a fase do primeiro atendimento. • A avaliação da massa protéica visceral pode ser realizada através da dosagem de albumina, transferrina e pré-albumina sérica, proteínas ditas viscerais. • A análise das proteínas viscerais relacionadas acima deve ser vista com cautela na fase aguda do trauma pois refletirá as alterações endócrino-metabólicas e a perda sangüínea e, não, o grau de nutrição. • A albumina é sensível em demonstrar perdas nutricionais crônicas. Já a transferrina e, principalmente, a pré-albumina, por possuírem meia-vida plasmática menor, podem significar, quando diminuídas, déficit nutricional agudo. A avaliação imunológica, representada pela linfocitometria e testes de sensibilidade, é importante como avaliação nutricional e 382

prognóstico. Entretanto, no trauma, as alterações na contagem linfocitária refletem a resposta endócrino-metabólica e não o grau de nutrição do paciente. • Lembre-se: no trauma, em suas fases iniciais, ocorrerá linfocitopenia e a normalização da contagem de linfócitos irá significar apenas a normalização das alterações hormonais. O balanço nitrogenado constitui uma forma de avaliação metabólica importante e demonstra o grau de catabolismo protéico. Significa a diferença entre o nitrogênio administrado e o eliminado. • Na urina de 24 horas, a uréia é dosada e o nitrogênio compreende 46,7% de cada molécula de uréia, ou seja, cada 100g de uréia corresponde a 46,7g de nitrogênio. • Cada 6, 25g de proteína correspondem a 1g de nitrogênio; essa relação é importante para o cálculo da quantidade de nitrogênio administrado. • O balanço nitrogenado é estimado em gramas através da seguinte fórmula: BN = [ nitrogênio administrado ] – [ nitrogênio uréico + 2 (nitrogênio não uréico) + 2 (perdas insensíveis) ]

• Lembre-se: pacientes com fístulas, peritoneostomias, ileostomias ou doenças inflamatórias perdem nitrogênio que não pode ser quantificado (exemplo no final do capítulo). O cálculo do gasto energético é fundamental para a estimativa das necessidades calóricas. Deve-se ter cuidado na estimativa do aporte nutricional baseado somente no cálculo, ou seja, a avaliação clínica também deve ser levada em consideração, evitando, assim, hiperalimentação. • O gasto energético basal (GEB) pode ser calculado através da Equação de Harris & Benedict: Homem = 66 + (13,7 x peso emkg) + (5 x altura em cm) – (6,8 x idade em anos) Mulher = 655 + (9,6 x peso emkg) + (1,9 x altura em cm) – (4,7 x idade em anos) • O valor do cálculo acima deve ser multiplicado pelo fator injúria: © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

— Trauma grave: 1,5 — Grande queimado: 2,1 — Sepse: 1,3 — Trauma + sepse: 1,6 — Cirurgia eletiva: 1,2 — Peritonite: 1,4 • O resultado é dado em kcal (exemplo no final do capítulo).

SELEÇÃO

DOS

PACIENTES

A maioria dos pacientes traumatizados, como dito anteriormente, não necessita de um suporte nutricional, já que são previamente nutridos e a perspectiva de início da via oral é breve. A grande meta é prevenir ou tratar a desnutrição e suas conseqüências. Sendo assim, os pacientes que irão se beneficiar de um aporte nutricional são: • Pacientes traumatizados graves com prognóstico de ventilação mecânica prolongada. • Pacientes que não terão o restabelecimento da via oral em cinco dias ou que não estão recebendo nutrição adequada. • Pacientes com fístulas digestivas. • Pacientes com perda de peso corporal ≥ 10%. • Desnutridos prévios. • Pacientes que receberam transfusão sangüínea maciça (>20 unidades/24h). • Pacientes submetidos a relaparotomias. Os escores de trauma podem ser utilizados como prognóstico na determinação de pacientes com risco para complicações, principalmente infecciosas. Já está definido que um suporte nutricional agressivo e precoce pode evitar infecções. Sendo assim, alguns escores de trauma podem definir a necessidade de suporte nutricional. O ISS (Injury Severity Score) e o ATI (Abdominal Trauma Index) são escores que podem ser utilizados como um dos parâmetros para a identificação de pacientes com risco de complicações e, portanto, com necessidade de nutrição precoce. • Os pacientes com ISS ≥ 20 ou, principalmente, ATI ≥ 24, são candidatos ao suporte nutricional precoce. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

MOMENTO PARA NUTRICIONAL

O INÍCIO DO

SUPORTE

Para que se possa iniciar um suporte nutricional é fundamental que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Já está estabelecido que a nutrição precoce possui impacto positivo na prevenção ou minimização da desnutrição protéica aguda e na sepse. • Pacientes com trauma moderado ou severo, estáveis hemodinamicamente, devem iniciar suporte nutricional 24 a 48 horas após o trauma. • A nutrição enteral pode ser iniciada mesmo sem que haja movimentos intestinais. • A dieta por jejunostomia deve ser aumentada gradativamente em termos de velocidade de infusão. Recomenda-se iniciar com solução glicosada 10% a 50ml/h durante 12 a 24h. Após, a dieta deve ser introduzida iniciando com 25 a 50ml/h e aumentando, a cada 24h, 50ml/h, até atingir 100 a 150ml/h. A velocidade de infusão é fundamental para uma adaptação adequada do intestino, já que as dietas enterais são bastante concentradas e um grande volume em um curto espaço de tempo pode causar diarréia e sintomas semelhantes à síndrome de dumping. Preferentemente a dieta deve ser administrada por bomba de infusão. • O início da dieta enteral pode ser realizado, também, pela infusão de glutamina • Lembre-se: as drogas vasoativas podem interferir na perfusão esplâncnica e, portanto, a associação dessas drogas a nutrição enteral deve ser realizada com cautela e observação rigorosa. • Nos pacientes com trauma muito grave a nutrição parenteral também deve ser associada e iniciada precocemente, pois as necessidades metabólicas desses pacientes são muito elevadas e só podem ser conseguidas, em curto espaço de tempo, por via endovenosa.

VIAS DE ACESSO NUTRICIONAL

PARA O

SUPORTE

Para a escolha da via de acesso devem ser considerados aspectos relativos à duração do 383

suporte nutricional, função gastrintestinal, risco de aspiração, gravidade do trauma e potencialidade de complicações. Está estabelecido que, caso o paciente não possa receber dieta por via oral, a nutrição enteral via gastro ou jejunostomia deve ser recomendada. São inúmeras as vantagens da via enteral, tais como manter o trofismo do intestino evitando translocação, manter a ação imunológica da mucosa, atenuar os efeitos catabólicos hormonais e tornar o aparelho gastrintestinal mais adaptado quando iniciar via oral. A nutrição parenteral estará indicada quando houver impossibilidade de utilizar o trato gastrointestinal ou quando a nutrição enteral não conseguir atender todas as necessidades calóricas, principalmente no traumatizado grave em que as exigências metabólicas são grandes e imediatas. • O jejuno proximal é o lugar ideal para a colocação de sonda nasoenteral. Deve-se lembrar da passagem da sonda no transoperatório caso o paciente seja laparotomizado. • Lembre-se: nas ráfias de lesões esofágicas é importante lembrar da passagem de sonda enteral durante o ato operatório. • Nos pacientes laparotomizados com lesões na porção proximal do tubo digestivo e risco de fístula, ou naqueles em que provavelmente haverá um retardo no início da via oral, a jejunostomia é uma excelente opção. • Para o início de dieta enteral não deve haver no intestino distal patologia obstrutiva ou fístula. Nesses casos a nutrição parenteral possui o seu papel. • Nos pacientes com ATI ≥ 40 e ISS ≥ 40 deve-se pensar em iniciar nutrição parenteral precoce, além de dieta enteral.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS NO TRAUMATIZADO Para que se possa fornecer uma terapia nutricional adequada é necessário que se caracterize a magnitude das alterações metabólicas e que se façam adaptações necessárias para cada paciente. A estimativa da necessidade calórica pode ser realizada por técnicas 384

de calorimetria indireta (através da medida do consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono), gasto energético basal e pela excreção de nitrogênio urinário. A necessidade pode também ser estimada previamente e padronizada de acordo com o tipo de estresse metabólico. Deve ser fornecida uma mistura equilibrada de gordura, carboidrato e proteína. Soluções de aminoácidos de cadeia curta estão indicadas. O uso de carboidratos deve ser criterioso pois o excesso pode causar hipercapnia, dificuldades no manejo ventilatório, esteatose hepática e hiperglicemia com conseqüente aumento do risco de infecção. Da mesma forma, os lipídios devem ser utilizados e podem auxiliar com até 50% do total de calorias. Porém, o excesso de lipídios pode gerar aumento de infecções, colestase, hiperlipidemia e hipóxia. No paciente traumatizado grave ocorrerá, também, o aumento das necessidades de vitaminas, minerais e alguns eletrólitos, que devem ser administrados de acordo com a demanda. É importante manter o conceito de que nutrir o paciente não é alimentar em demasia, pois os efeitos deletérios de uma hiperalimentação podem ser iguais ou até maiores do que oferecer uma alimentação abaixo das necessidades. A moderação em termos nutricionais deve ser a regra. Lembre-se: • Em geral, a necessidade calórica de um paciente crítico varia de 25 a 30kcal/kg/dia. • Os carboidratos devem corresponder a 50% do total de calorias. A taxa de glicose não deve exceder 4 a 5mg/kg/min. • Os lipídios devem corresponder a 30% do total de calorias. Não devem exceder 2,5g/kg/dia. O número total de calorias deve conter aproximadamente 3% de ácidos graxos essenciais. • As proteínas devem corresponder a 20% do total de calorias, em torno de 1,5 a 2,0g/kg/dia. • A glutamina possui grande importância em várias etapas do estresse hipermetabólico e na resposta imune, contribuindo com a di© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

minuição da morbimortalidade. Deve ser usada, idealmente, de maneira sistemática na nutrição enteral. • Deve-se aumentar a oferta de minerais tais como zinco, selenium e magnésio. • Deve-se aumentar a oferta de vitaminas A, C e D. Lembre-se: todo paciente deve ser visto como único, com suas peculiaridades e alterações individuais. É com tal visão que se deve realizar um suporte nutricional adequado, ou seja, todas as regras e conceitos colocados acima devem servir como auxílio para uma ampla avaliação focalizada, principalmente, nas características de cada paciente e no bom senso do profissional.

CASO CLÍNICO (EXEMPLO) Paciente de 32 anos, masculino, com 80kg, 1,80g/de altura, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo. Identificou-se orifício de entrada em hipocôndrio direito sem orifício de saída e ferimento transfixante em hemitórax direito. Apresentava, na emergência, choque hipovolêmico grau 3. Drenado tórax D com saída de 550ml de sangue e realizada autotransfusão. Recebeu infusão de 3.000ml de Ringer lactato e duas unidades de concentrado de hemácias. Após atendimento inicial, o paciente foi levado para laparotomia. Na cirurgia foi identificada lesão hepática grau II em segmento 5, lesão na cabeça do pâncreas grau II, lesão duodenal grau III, lesão gástrica com entrada e saída grau II e lesão esplênica grau V. Realizada ráfia gástrica, esplenectomia, ráfia duodenal e pancreática e drenagem da loja pancreática. ATI = 47 ISS = 25 Condutas relativas ao suporte nutricional: • Realizada jejunostomia durante a cirurgia, com colocação de sonda tipo Levine número 12 pela técnica de Witzel. • Após 36 horas foi iniciado gotejo de soro glicosado 10% pela jejunostomia com velocidade de infusão de 45ml/h, com bomba de infusão, durante 24h. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

• Foi calculado o GEB do paciente: GEB = 66 + (13,7 x 80) + (5 x 180) – (6,8 x 32) = 1844,4kcal 1.844,4 x 1,5 (fator injúria trauma) = 2.766,6kcal • A equipe decidiu ofertar o máximo de 2.500kcal. • Após 24h de soro glicosado foi iniciada dieta por jejunostomia com 600kcal e velocidade de 50ml/h. No segundo dia foi aumentada para 1.000kcal, no terceiro dia 1.500kcal e no quarto dia a pleno, ou seja, 2.500kcal. A velocidade de infusão também foi aumentada até chegar a 150ml/h. • No quinto dia de nutrição foi calculado o balanço nitrogenado do paciente: A quantidade de proteína recebida correspondia a 1,5g/kg/dia, ou seja, 160g para um paciente de 80kg. Se 6,25g de proteína correspondem a 1g de nitrogênio, então, 160g de proteína irá corresponder a 25,6g de nitrogênio administrado. A urina de 24 horas apresentou 35.000mg de uréia ou 35g. Sabe-se que 100g de uréia correspondem a 46,7g de nitrogênio, então, 35g de uréia irá corresponder a 16,3g de nitrogênio urinário. O balanço nitrogenado é calculado da seguinte forma: BN = [ 25,6 ] – [ 16,3 + 2 + 2 ] = 5,3 O balanço nitrogenado positivo de 5,3 significa que o paciente está recebendo uma quantidade protéica bastante adequada que visa superar o catabolismo. • No sétimo dia pós-operatório foi iniciada gradativamente a via oral com diminuição, também gradual, da dieta enteral por jejunostomia.

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Rotinas Básicas em UTI do Trauma

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Luiz Alexandre Borges Jairo Othero Fernando Esteves Fernandes Carla B. Rynkowski Viviane Mintz Dornelles

INTRODUÇÃO O trauma é atualmente a principal causa de morte em pessoas com até 45 anos. No Brasil, o homicídio é a principal causa de morte traumática, seguido pelos acidentes de transportes, suicídio, afogamento e queda, predominando o sexo masculino com relação ao feminino. Nos grandes centros urbanos o homicídio supera os acidentes de transportes, invertendo-se a freqüência nas áreas não-metropolitanas. O trauma tem maior impacto na população idosa, onde a taxa de mortalidade é superior aos outros grupos etários. Cinqüenta por cento das mortes ocorrem no momento do evento traumático devido a lesões incompatíveis com a vida, sendo o traumatismo cranioencefálico e as lesões cardiovasculares as principais causas. A mortalidade na primeira hora é influenciada pelo atendimento pré-hospitalar e pelo tempo de transporte ao centro de trauma, caracterizando esse momento na golden hour do trauma, © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

período no qual as chances de recuperação do paciente são maiores. O paciente politraumatizado que chega ao hospital deve ser avaliado o mais rápido possível por uma equipe multidisciplinar para em seguida receber tratamento definitivo, seja ele na sala de politraumatizados ou no bloco cirúrgico. No momento seguinte entra em cena o centro de terapia intensiva, que receberá o paciente politraumatizado e, através de suporte e monitorização ventilatória, hemodinâmica, neurológica e nutricional, irá proporcionar ao paciente condições para que se recupere da injúria inicial e do estresse a que foi submetido.

CRITÉRIOS

DE I NTERNAÇÃO NA

UTI

A decisão de internação em uma unidade de terapia intensiva envolve uma interação entre as informações da equipe médica que efetuou o primeiro atendimento na sala de emergência e da equipe que realizou o(s) procedimento(s) do tratamento definitivo com 387

o intensivista. Desse modo, o intensivista pode avaliar a gravidade do mecanismo do trauma, a condição prévia do paciente, as doenças crônicas, o processo de reanimação, o tratamento definitivo (cirúrgico ou conservador) e a predição de sobrevida. As principais causas de internação de um paciente politraumatizado são: • Parada cardiorrespiratória (PCR) em algum momento do atendimento (pré-hospitalar ou intra-hospitalar). • Insuficiência respiratória. • Choque que tenha duração de 30 minutos ou mais. • Trauma abdominal com hipotensão. • Ferimentos penetrantes de tórax ou abdome. • Tórax instável. • Fraturas expostas ou pélvicas. • Trauma cranioencefálico (TCE) grave ou moderado. • Trauma raquimedular. • Pós-operatório de cirurgia de grande porte. Definida a internação na UTI, é fundamental que a transferência seja feita dentro do menor tempo possível e com o paciente hemodinamicamente estabilizado. Deve-se ter em mente que na UTI também existe o conceito de golden hour, ou seja, o período que o paciente se beneficiará do tratamento intensivo.

AVALIAÇÃO INICIAL POLITRAUMATIZADO

DO

PACIENTE

A avaliação inicial do paciente transferido para UTI da unidade de Emergência ou do bloco cirúrgico deve compreender uma reavaliação completa de acordo com os preceitos do ATLS. Imediatamente, se deve avaliar a via aérea, respiração e circulação. A ausculta respiratória deve ser verificada e, se o paciente estiver intubado, o posicionamento do tubo deve ser avaliado, pois há o risco de ter sido deslocado durante o transporte. A avaliação cardiológica e hemodinâmica, além de verificar o volume total administrado ao paciente, é realizada nesse 388

momento. Procede-se com o exame neurológico e o seu registro para comparação com avaliações posteriores. O paciente deve ser totalmente exposto para reavaliação de lesões externas. A história pregressa de patologias, alergias, medicações, uso de drogas ou álcool deve ser questionada com o paciente ou familiares/amigos. A mortalidade entre vítimas de trauma está aumentada na presença de uma ou mais patologias crônicas subjacentes assim como o uso de álcool ou outras drogas. A insuficiência renal, as cardiopatias e as neoplasias são indicadores de mau prognóstico. O tempo de permanência na UTI também é influenciado pela condição basal do paciente. A probabilidade de um paciente politraumatizado permanecer internado por mais de três semanas na UTI aumenta em duas vezes, havendo pelo menos uma comorbidade associada, como insuficiência renal em estágio final, DPOC ou neoplasia. O intensivista deve estar atento para a possibilidade de lesões não diagnosticadas durante o primeiro atendimento. Lesões com potencial risco de vida e que podem ter passado desapercebidas são hemorragia intracraniana, contusão pulmonar, ruptura traumática da aorta, lesões intra-abdominais e rabdomiólise.

Traumatismo Craniencefálico (TCE) A tomografia de crânio (TC) tem papel fundamental na avaliação dos pacientes com traumatismo craniano e é adequada para detecção de fraturas, hematomas epidurais e subdurais, hemorragia subaracnóide, contusão cerebral, edema e desvios da linha média, e lesão axonal difusa. A TC sem contraste deve ser prontamente realizada na vigência de diminuição da consciência, sinais focais, fraturas cranianas com afundamento e ferimento penetrante no crânio. Se o estado neurológico do paciente piorar ou não houver melhora do quadro. TC seriadas devem ser obtidas a despeito de uma primeira tomografia normal. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Contusão Pulmonar A contusão pulmonar é o extravasamento de sangue e mediadores inflamatórios para os alvéolos, causando uma área sem trocas gasosas, que, quando extensas, levam à hipoxemia. Deve ser sempre suspeitada e perseguida em pacientes com traumatismo tórácico, seja contuso ou penetrante. Fratura de costelas elevam o nível de suspeita. Como existe uma liberação maciça de mediadores inflamatórios com conseqüente alteração da permeabilidade vascular, deve-se ter cuidado para com a reposição volêmica, pois existe o risco de desenvolvimento de edema pulmonar. O risco de pneumonia também está aumentado nesses casos assim como SARA. Os sinais e sintomas e achados laboratoriais incluem dispnéia, taquipnéia, roncos, sibilos, hemoptise, hipoxemia, hipercarbia e um gradiente alvéolo-arterial aumentado. A tomografia de tórax é o método de imagem mais sensível para o diagnóstico. O RX de tórax também é útil, mas as alterações algumas vezes aparecem mais tardiamente do que na tomografia e, em alguns casos, podem não aparecer. O tratamento consiste em uma boa higiene pulmonar, analgesia adequada, suplementação de oxigênio e ventilação mecânica quando necessário, além de cuidados na hidratação.

Lesão Aórtica A lesão aórtica é a causa mais comum de morte súbita no local do acidente. Até 40% morrem nas primeiras 24 horas se não for detectada a lesão e prontamente reparada cirurgicamente. Entretanto, pacientes com essa lesão podem apresentar-se com poucos sintomas ou sintomas não-específicos, e até 50% não têm nenhum sinal de trauma torácico. A tomografia pode ser realizada somente em pacientes estáveis. O ecocardiograma transesofágico pode ser realizado na beira do leito do paciente instável e tem a mesma sensibilidade da tomografia para identificar lesão aórtica. Por outro lado, cabe lembrar que é © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

um exame operador dependente, necessita sedação do paciente, não tem alta definição para lesões no arco aórtico proximal e na aorta ascendente distal, e é de difícil interpretação na vigência de aterosclerose. A angiografia é o padrão-ouro para lesões da aorta, porém é um procedimento invasivo, necessita de tempo para realizá-lo, além de ter risco de complicações que varia de 1% a 10%. Desse modo, o meio diagnóstico a ser utilizado depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, a probabilidade clínica de lesão aórtica e da qualificação do pessoal disponível.

LESÕES INTRA-ABDOMINAIS As lesões intra-abdominais que passam despercebidas ou têm seu diagnóstico retardado constituem-se em importante causa de morte evitável em pacientes politraumatizados. Uma lesão intra-abdominal não diagnosticada deve ser suspeitada em um paciente com trauma contuso ou penetrante que apresente instabilidade hemodinâmica de origem não explicável. Os meios diagnósticos disponíveis incluem o lavado peritoneal, tomografia e ultra-sonografia. O lavado peritoneal tem a vantagem de ser rápido e de ser realizado em pacientes hemodinamicamente instáveis. Tem sensibilidade que varia de 90% a 100%, com especificidade de 73% a 100% nos casos de trauma. Porém, não pode ser utilizada para detectar o local da lesão, além de não avaliar o retroperitônio e apresentar falso-positivo na presença de fratura de bacia. A tomografia de abdome tem a capacidade de localizar e quantificar a lesão. Tem sensibilidade em torno de 88% e especificidade de 97%. Entretanto, não tem bom desempenho em localizar lesões diafragmáticas, pancreáticas e intestinais, além de requerer que o paciente esteja hemodinamicamente estável. A ultra-sonografia tem a vantagem de ser um exame rápido, não-invasivo e que pode ser realizado em pacientes hemodinami389

camente instáveis. Tem sensibilidade para detectar hemoperitônio que varia de 80% a 100%, com especificidade oscilando entre 88% e 100%. Por outro lado, tem a desvantagem de ser operador dependente e freqüentemente não identificar a fonte de sangramento (Tabela 37.1).

Tabela 37.1 Métodos Diagnósticos para Lesões Intra-abdominais Tipo de Exame

Sensibilidade

Especificidade

Lavado peritoneal

90-100%

73-100%

Tomografia

88%

97%

Ultra-sonografia

80-100%

88-100%

Rabdomiólise A liberação de mioglobina dos miócitos pode ocasionar insuficiência renal por lesão direta nos túbulos renais. O trauma de partes moles acarreta destruição do músculo, seja por esmagamento ou através de lesão por choque elétrico. Os níveis séricos elevados de creatino fosfoquinase (CK) indicam lesão muscular importante, devendo o médico ficar atento à ocorrência de rabdomiólise na ausência de lesão miocárdica ou cerebral. O mais importante é a suspeita do médico diante de uma injúria muscular extensa, pois a prevenção é a melhor abordagem na rabdomiólise. Reposição volêmica vigorosa é a melhor medida preventiva contra a isuficiência renal por rabdomiólise. A mioglobinúria é um achado indicativo de que já iniciou o depósito de mioglobina nos túbulos renais. O tratamento é voltado para a hidratação vigorosa, de modo que mantenha um débito urinário em torno de 200ml/h, além de bicarbonato de sódio endovenoso na quantidade de 1mEq/kg. Se o quadro evoluir para insufuciência renal aguda, métodos dialíticos podem ser necessários.

MONITORIZAÇÃO BÁSICA Parâmetros Clínicos e Laboratoriais • Nível de consciência: o paciente sem TCE que apresente diminuição do nível de consciência alerta ao médico para a possibilidade de alterações da perfusão e/ou oxigenação. Deve-se reavaliar a ressucitação volêmica ou procurar uma fonte de sangramento oculta, além de reavaliar o quadro respiratório para excluir a possibilidade de insuficiência respiratória incipiente ou já estabelecida. 390

• Ventilação: a taquipnéia deve chamar a atenção sobre perfusão inadequada e choque, dor, pneumotórax ou hemotórax. Reavaliar parâmetros hemodinâmicos e revisar a ausculta respiratória. Revisar a reposição volêmica inicial e procurar por possível fonte de sangramento. Verificar a analgesia do paciente. • Freqüência de pulso e amplitude: a taquicardia reflete um aumento da automacidade cardíaca gerada por grande liberação de catecolaminas. Ocorre como resposta à diminuição do volume intravascular, sendo uma das respostas mais precoces à perda da volemia. Pode também refletir um estímulo álgico ou desconforto do paciente. Em pacientes com hipotensão e freqüência cardíaca baixa, suspeitar de lesão raquimedular. O pulso periférico normalmente é palpável a partir de uma pressão sistólica de 90mmHg, sendo a sua amplitude relacionada de forma razoável com o estado volêmico do paciente; pulsos periféricos filiformes indicam que a volemia do paciente está diminuída. • Temperatura: a temperatura central é um importante parâmetro da monitorização do paciente. Idealmente é medida por cateter com sensor colocado na mucosa intraluminal do estômago, mas é de pouca praticidade. A aferição com termômetro de mercúrio em região axiliar fornece informações sobre o aquecimento do paciente (hipotermia ou hipertermia, sendo o primeiro mais freqüente). O aquecimento do paciente hipotérmico melhora o parâmetro de oxigenação tecidual, corrigindo o desvio da curva de dissociação da hemoglobina. A temperatura das extremi© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

dades corporais é um bom parâmetro para avaliar a ressucitação volêmica, pois a vasoconstrição periférica secundária à resposta adrenérgica, que ocorre no paciente hipovolêmico, causa uma diminuição da temperatura do tecido subcutâneo. Atenção deve ser dada nos casos de pacientes com lesão raquimedular, pois nesses casos não existe uma liberação intensa de catecolaminas, tornando as extremidades aquecidas secundárias à vasodilatação (choque neurogênico) • Débito urinário: pode ser medido através de uma sonda vesical conectada em sistema fechado. É um bom parâmetro de controle da reposição volêmica, pois o rim é um orgão muito sensível às alterações de perfusão. Em um paciente com uma boa reposição volêmica, o débito urinário deve ficar em torno de 0,5-1,0ml/kg/h. A diminuição da diurese deve levar à suspeição de volemia inadequada, seja por ressuscitação volêmica inadequada ou sangramento, lesão renal (rabdomiólise), falha de bomba (choque cardiogênico) ou obstrução da sonda. Lembrar que em casos de TCE o débito urinário pode estar aumentado por secreção inadequada do hormônio antidiurético (SIHAD). • Oximetria de pulso: o oxímetro de pulso fornece o nível de saturação da hemoglobina de modo não-invasivo, assim como a freqüência cardíaca, permitindo a monitorização contínua. Em pacientes com uma perfusão periférica muito diminuída o registro da oximetria não é adequado, sendo necessário outros tipos de medidas para obter-se a saturação da hemoglobina. • Pressão arterial não-invasiva: a aferição da pressão arterial pode ser realizada através de um esfigmomanômetro, que fornece valores de pressão confiáveis em pacientes. Alguns monitores multiparâmetros têm o recurso de monitorizar a pressão arterial de modo nãoinvasivo e com freqüência ajustável de acordo com a escolha do médico. Deve-se ter em mente que o melhor parâmetro de pressão é a pressão arterial média, que pode ser calculada pelo próprio monitor ou através da fórmula (PAS+2xPAD)/3, onde PAS=pressão © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

arterial sistólica e PAD=pressão arterial diastólica. Convém lembrar que, nas fases iniciais do choque hipovolêmico, a pressão arterial altera-se mais tardiamente que os parâmetros clínicos, como a freqüência de pulso e a perfusão periférica. • Monitorização cardíaca em Scope: fornece de maneira precisa a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco. É importante nos casos em que se suspeite de contusão ou isquemia miocárdica. Qualquer alteração de ritmo deve levar à realização de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e, conforme o grau de suspeição, enzimas cardíacas. • Gasometria arterial: permite avaliar a respiração e a ventilação, assim como o estado perfusional do paciente. A saturação do oxigênio assim como a pressão parcial de O2 são parâmetros da respiração do paciente, refletindo a competência das trocas gasosas a nível alveolar. A pressão parcial de CO2 permite controlar a capacidade de ventilação, refletindo tanto a competência da musculatura respiratória como a patência das vias aéreas. O bicarbonato, além de avaliar o estado metabólico, permite avaliar a descompensação respiratória, diferenciando de um estado agudo ou crônico. O pH permite a avaliação do equilíbrio acidobásico, alterando-se sempre que houver um desequilíbrio tanto na função ventilatória/respiratória quanto na perfusão tecidual.

MONITORIZAÇÃO AVANÇADA Monitorização da Pressão Intracraniana (PIC) A elevação da PIC é a via final comum das lesões primárias e secundárias do SNC nos pacientes com TCE, sendo a principal causa de morte. O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é dependente da diferença entre a pressão arterial média e a pressão intracraniana. Pacientes com pontuação menor que 9 na Escala de Coma de Glasgow, associada a diminuição moderada do FSC e da capacidade de auto-regulação do SNC, são considerados 391

como de alto risco para o desenvolvimento de hipertensão intracraniana. As indicações para a monitorização da PIC em pacientes com TCE são: 1) Glasgow menor que nove e tomografia alterada após ressucitação cardiopulmonar. 2) Glasgow menor que nove, tomografia normal mas com um dos critérios seguintes: idade maior que 40 anos, postura motora uni ou bilateral ou pressão sistólica menor que 90mmHg. A monitorização da PIC possibilita ao intensivista a orientação da terapêutica baseada em dados objetivos. O tratamento da hipertensão intracraniana visa manter a PIC num limite superior máximo de 15-25mmHg. Os objetivos do tratamento da hipertensão intracraniana (HIC) constituem-se em reduzir o volume sangüíneo cerebral, o edema cerebral ou o volume de líquor. A redução do volume sangüíneo cerebral pode ser atingida com o uso da hiperventilação, mantendo-se a PCO2 em torno de 32mmHg, ou a indução do coma por barbitúricos. O uso de manitol com doses intermitentes (0,5-2g/kg EV) ajuda a reduzir o edema cerebral. A drenagem de líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser feita pelo cateter acoplado junto ao sensor de monitorização da PIC (só nos casos em que o cateter for colocado no ventrículo ou através de uma ventriculostomia).

Monitorização Hemodinâmica Invasiva O cateter de Swan-Ganz permite ao intensivista a monitorização da pressão de

átrio direito (PAD), que equivale à pressão venosa central (PVC), pressão na artéria pulmonar (PAP), pressão capilar pulmonar (PCP) e débito cardíaco (DC). Através desses dados de pressão mais as medidas de pressão arterial sistêmica, pode-se calcular a resistência vascular pulmonar (RVP) e a resistência vascular sistêmica (RVS). A indicação de monitorização hemodinâmica invasiva no trauma tem indicações bem definidas: 1. Uso de drogas vasoativas. 2. Pacientes com história de cardiopatia. 3. Pacientes em que a reposição volêmica deve ser feita parcimoniosamente (lesões pulmonares complexas e cardíacas). 4. Pacientes com hipotensão a despeito de reposição volêmica adequada. 5. Paciente oligúrico, apesar de tratamento inicial otimizado. 6. Edema pulmonar de origem desconhecida. 7. Insuficiência respiratória aguda grave. Alguns cuidados relativos ao cateter de Swan-Ganz devem ser tomados pelo intensivista. É importante que o tipo de cateter deva ser calibrado com o monitor, evitando leituras incorretas. As medidas de pressão do coração esquerdo são inferidas, e não são medidas diretas, estando sujeitas a variações decorrentes do tipo de patologia cardíaca basal ou ventilação mecânica com pressão positiva ou uso de PEEP. A medida do DC por termodiluição deve ser feita repetidas vezes para que se minimize possibilidade de erros por distorções, tornando-a mais confiável, embora já existam cateteres com sensor para monitorização contínua do DC (Tabela 37.2).

Tabela 37.2 Características Hemodinâmica do Choque Tipo

DC

PCP

RVS

Hipovolêmico

Diminuído

Diminuída

Aumentada

Cardiogênico

Diminuído

Aumentada

Diminuída

Tamponamento

Diminuído

Aumentada

Aumentada

Embolia pulmonar

Diminuído

Normal

Aumentada

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Monitorização da Ventilação Mecânica O paciente sob ventilação mecânica deve ter monitorizadas a troca gasosa e a mecânica ventilatória. Os valores de troca gasosa podem ser obtidos através de uma gasometria arterial e oximetria de pulso contínua. A gasometria é o método mais fidedigno para controlar a oxigenação arterial, sendo mais útil quando utiliza-se a relação entre PaO2/FIO2. A pressão parcial de CO2 fornece informações sobre a ventilação-minuto (freqüência respiratória x volume de ar corrente), auxiliando na regulação desses parâmetros no ventilador pelo médico. A gasometria arterial deve ser realizada pelo menos uma vez ao dia ou quando forem alterados os parâmetros ventilatórios. Capnometria acoplada a capnografia é uma técnica muito útil, sendo indicada em pacientes neurológicos ou com hipercapnia. Já a monitorização da mecânica ventilatória é mais bem realizada em ventiladores microprocessados, de preferência naqueles que forneçam as curvas de pressão, fluxo inspiratório e volume corrente. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: a) Complacência: é a variação de volume por unidade de pressão aplicada, medida em ml/cmH2O. O valor normal situa-se em torno de 80ml/cmH2O. A complacência encontra-se diminuída quando ocorrem doenças que infiltrem o parênquima pulmonar. Valores inferiores a 50ml/cmH2O indicam insuficiência respiratória. Para a medida da complacência pulmonar é necessário que o paciente esteja relaxado (sedado, curarizado ou após hiperventilação), o modo ventilatório seja assistido/controlado, e o volume corrente fixo e o fluxo inspiratório sejam constantes. Além disso, deve-se ter um tempo de pausa inspiratória de pelo menos 2 segundos. b) Resistência: é a oposição ao fluxo inspiratório exercida pelo sistema respiratório. Seu valor normal varia de 4 a 7cmH2O/L/s, sendo calculada pela diferença entre a pressão de pico inspiratório e pressão de platô © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

dividida pelo valor do fluxo inspiratório. Caso não possa ser medida diretamente, a resistência pode ser inferida avaliando conjuntamente a complacência dinâmica e estática. Uma queda na complacência dinâmica indica uma alteração no sistema respiratório devido a um problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a complacência estática for aproximadamente normal, a alteração na complacência dinâmica deve ser secundária a um aumento do componente de resistência ao fluxo aéreo e/ou dos tecidos. c) Auto-PEEP: a capacidade residual funcional (CRF) em pacientes normais é o volume determinado pelo balanço entre as pressões opostas de recolhimento elástico da parede e do pulmão. Em algumas situações, este volume expiratório final será maior do que a CRF predita, provocando o aumento da pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório e, conseqüentemente, da pressão alveolar. Esta alteração é denominada autoPEEP ou PEEP intrínseca. Pacientes em ventilação mecânica com colapso das vias aéreas ou aqueles que estão submetidos a um esquema de ventilação com freqüência respiratória elevada ou altos volumes correntes podem vir a desenvolver auto-PEEP. A presença de autoPEEP acarreta alterações hemodinâmicas e sua medição é importante para o adequado manejo da ventilação. A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a autoPEEP consiste na oclusão da via expiratória do ventilador antes do início de um novo ciclo inspiratório, possibilitando um equilíbrio entre a pressão alveolar e a pressão traqueal, e a sua visualização no manômetro de pressão do ventilador. Os aparelhos mais recentes possuem um dispositivo facilitador desta manobra. Cabe ainda lembrar que todo paciente em ventilação mecânica deve realizar uma radiografia de tórax diariamente.

Monitorização do Estado Nutricional O estresse produzido no paciente politraumatizado é responsável por uma série de 393

eventos metabólicos que tem como uma das vias finais a desnutrição. Sabe-se hoje em dia que o início precoce do suporte nutricional está diretamente relacionado com a diminuição da mortalidade no paciente crítico. A estimativa do gasto de energia basal (GEB) em kcal/dia pode ser calculada pela fórmula de Harris-Benedict: • Homens: GEB = 66 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) – (6,8 x idade (anos)) • Mulheres: GEB = 665 + (9,6 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos)). Em pacientes vítimas de trauma, especialmente os queimados, há necessidade de multiplicar o GEB por um fator de estresse, que nesses casos varia de 1,2 a 1,6. O aporte calórico não-protéico inicial para pacientes graves deve ser em torno de 20-30kcal/kg/dia, e o aporte proteico deve ser iniciado em uma taxa de 1,5-2,0g/kg/dia ou então 1g de nitrogênio por 100-150kcal não-protéicas (1g de nitrogênio = 6,25g de proteínas). A monitorização do estado nutricional do paciente crítico pode ser feita através de parâmetros do exame clínico e laboratorial. O cálculo do balanço nitrogenado é uma ferramenta útil para tal. Obtém-se uma urina de 24h e mede-se a excreção total de nitrogênio urinário (ETN). Como a uréia urinária (UU) contribui para 80% da excreção total de nitrogênio, este pode ser estimado pelo cálculo: ETN = UU + 20% UU + 2g (estimado das perdas nas fezes e pele). Para o cálculo do balanço nitrogenado: (ingestão protéica/ 6,25) — ETN. Se o balanço for positivo, o esquema nutricional está adequado, enquanto se for negativo indica desnutrição do paciente.

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Bioética e Atendimento Emergencial

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José Roberto Goldim

ASPECTOS ÉTICOS, MORAIS, LEGAIS E SOCIAIS Na abordagem e questões práticas, os aspectos legais, morais e éticos são muitas vezes confundidos e, até mesmo, difíceis de serem dissociados. A Moral e o Direito baseiam-se em regras. Ambos estabelecem as ações adequadas que o indivíduo deve realizar de acordo com um referencial histórico e sociocultural. Estas regras são externas ao indivíduo, podendo ser reveladas, impostas ou acordadas. As regras morais referem-se a ações que o indivíduo faz baseado em um dever assumido voluntariamente, tendo como objetivo viver de acordo com uma crença que lhe pareça adequada. A lei é estabelecida por um acordo social, é uma regra que todos os indivíduos de uma comunidade geograficamente delimitada são obrigados pelo Estado a cumprir. O cumprimento da lei não é voluntário, é uma coerção da sociedade. Na Constituição brasileira, de 1988, consta no item II do artigo 5, que © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

“ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”. Nem sempre as regras morais e legais coincidem, quando isto acontece, pode ocorrer um conflito entre ambas. A Ética, por outro lado, é a teoria do comportamento moral dos seres humanos em sociedade, é a busca de justificativas para as ações pensadas ou realizadas, em suma, é uma reflexão sobre a ação. A Ética ao longo do século XX foi chamada a refletir sobre novas questões práticas, muitas dela provocadas por questões médicas ou por novas fronteiras científicas. A simples discussão dos aspectos técnicos e científicos envolvidos não bastava. A Ética Aplicada surgiu como uma resposta a estes novos problemas. Questões como a reanimação de pacientes, o estabelecimento de novos critérios para a morte, a alocação de recursos escassos, são algumas destas questões. A Bioética surgiu a partir da proposta de Potter de estabelecer uma ponte entre as ciências e a humanidade. 395

A Bioética, quando vista em uma perspectiva limitada à da saúde, pode ser subdividida em Bioética Clínica e Bioética na Pesquisa. A Bioética Clínica faz uma reflexão sobre os dilemas morais que surgem nas atividades de atenção à saúde, visando auxiliar o processo de tomada de decisão de profissionais, pacientes ou seus familiares. A Bioética na Pesquisa tem como objeto de reflexão a adequação das atividades de desenvolvidas em projetos de investigação. O seu objetivo é propiciar uma discussão sobre os direitos e deveres das pessoas participantes de projetos, seja como sujeitos, pesquisadores ou trabalhadores, no que se refere, por exemplo, aos riscos, desconfortos, benefícios, privacidade.

ASPECTOS HISTÓRICOS As primeiras referências históricas sobre regulação da prática médica foram legais, estavam contidas no Código de Hammurabi, escrito na Babilônia, no período de 1795 a 1750 a.C. Este documento legal estabelecia as regras de convívio social para aquela sociedade. Em três de seus artigos estavam estabelecidas regras para a prática cirúrgica válidas no tratamento de “homens livres” e de escravos. Parágrafo 218 Se um médico fez em um homem livre uma operação difícil com um escalpelo de bronze e causou a morte deste homem livre ou abriu a órbita ocular dessa pessoa com um escalpelo de bronze e destruiu o seu olho, eles cortarão a sua mão. Parágrafo 219 Se um médico fez uma operação difícil com um escalpelo de bronze no escravo de um senhor e causou-lhe a morte, ele deverá restituir um escravo como o escravo morto. Parágrafo 220 Se ele abriu a órbita ocular de um escravo com o escalpelo de bronze e destruiu o seu olho, ele pagará a metade de seu preço. 396

Hipócrates, ao redor do ano 430 a.C., estabeleceu as bases da moral médica. A sua Escola de Medicina, situada na ilha de Cós, tinha todo um conjunto de regras morais sobre o que era o comportamento adequado ao médico. Isto pode ser facilmente comprovado no texto do juramento hipocrático, onde contam explicitamente as regras a serem seguidas pelos seus seguidores. Neste Juramento fica evidente que Hipócrates e seus seguidores eram clínicos e não cirurgiões. Um trecho do Juramento diz: “Eu não cortarei, mesmo pela pedra, mas Eu deixarei que estes procedimentos sejam feitos pelos praticantes deste ofício.” Em vários outros textos do Corpo Hipocrático que foi escrito por vários autores são feitas outras recomendações. No primeiro livro da Epidemia é dito: “Tenha, com relação às doenças, duas coisas em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.” Este texto é a base da famosa frase Primum non nocere, que é atribuída a Hipócrates, mas não consta em qualquer texto de toda a sua obra. Em 1314, Henri de Mondeville, que era professor da Escola Médica de Montpellier e posteriormente Paris, na França, escreveu o tratado La Chirurgie, composto de três volumes. Esta obra permaneceu como livro texto de cirurgia por mais de 400 anos, em várias faculdades de medicina européias. Em um de seus capítulos o autor abordou a questão da Moral e Etiqueta para Cirurgiões. Vale lembrar que etiqueta é a “pequena ética”, é justificativa da adequação da vida cotidiana, das relações sociais. Mondeville dizia que a confiança era a base da relação cirurgião-paciente. Outra proposta interessante era de que todo cirurgião deveria utilizar o humor como parte do processo terapêutico. A Ética Médica surge na Universidade de Edimburgo, na Escócia, com Thomas Percival. Este médico e professor escreveu algumas anotações sobre o que seria o comportamento profissional adequado para um bom profissional. Este material utilizado na Uni© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

versidade de Edimburgo foi compilado em um livro intitulado Medical Ethics, publicado em 1803. Ele escreveu estas notas para seus dois filhos que eram estudantes de medicina, com o objetivo de justificar as ações que seriam corretas. Neste livro, logo em seu início ele escreveu: “O estudo da ética profissional não pode falhar em (...) formá-lo com tal propriedade e dignidade de conduta, que são essenciais ao caráter de um cavalheiro (gentleman).” As idéias de Percival cruzaram o oceano, pois vários médicos norte-americanos tinham sido educados na Escócia. Elas serviram de base para a elaboração do Código de Ética Médica da Associação Médica Americana de 1847. Este foi o primeiro documento deste tipo que se tem notícia. Este Código já foi traduzido para o português ainda no século XIX. No início do século XX o Prof. Abraham Flexner foi contratado por duas fundações norte-americanas privadas, para fazer um levantamento completo de todas as escolas médicas dos Estados Unidos e Canadá. Em 1910 publicou o relatório desta pesquisa com grande impacto sobre a estruturação dos currículos dos cursos médicos. Em todo o relatório não há qualquer citação sobre o ensino da Ética Médica. A partir desta proposta, as faculdades de medicina passaram a dar prioridade para a formação técnica e científica em detrimento da formação humanista do médico. Esta ruptura só foi questionada de forma conseqüente por Van Resselaer Potter, que era químico e pesquisador da Universidade de Wisconsin na área de Oncologia. Em 1970 ele criou o termo Bioética. A primeira citação conta em um artigo onde resumia as idéias que estariam contidas em seu livro Bioethics: bridge to the future, que foi publicado em janeiro de 1971. Neste livro dizia: “Eu proponho o termo Bioética como forma de enfatizar os dois componentes mais importantes para se atingir uma nova sabedoria, que é tão desesperadamente necessária: conhecimento biológico e valores humanos.” Potter propõe o abandono da ênfase tecnicista proposta na reforma flexneriana e © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

reintroduz a questão da necessidade de se discutir as questões de valores e atitudes na prática profissional. A partir desta proposta e de outros questionamentos a Bioética encontrou um terreno fértil para se desenvolver e auxiliar a todos no sentido de buscar, como disse Joaquim Clotet, facilitar a realização das pessoas.

BIOÉTICA E COMPLEXIDADE A Bioética atual não pode contentar-se com abordagens lineares de dilemas éticos. O modelo baseado na complexidade, que adotamos, propõe uma integração dialógica entre fatos, circunstâncias, princípios, casos e conseqüências possíveis. A reflexão sobre um dilema deve basear-se em todos estes fatores e não na perspectiva hierárquica de que um deles, em particular, é o elemento fundamental. Um ponto importante para uma reflexão ética adequada é a identificação e o entendimento do próprio dilema. Walter SinnotArmstrong, citado por Sottomayor Cardia, caracterizou dilema como sendo qualquer situação na qual simultaneamente: a) há para o agente o dever moral de adotar cada uma das duas alternativas; b) nenhum dever moral é preterido em termos moralmente relevantes; c) o agente não pode adotar conjuntamente as duas alternativas; d) o agente pode adotar separadamente qualquer das duas alternativas. Outros autores caracterizam como dilema qualquer situação onde exista um conflito ou desconforto para quem é o responsável em tomar uma dada decisão. Muitas situações práticas não se restringem a apenas duas alternativas, podendo ocorrer múltiplas possibilidades. Muitas vezes este simples esclarecimento do dilema demonstra que não há um dilema moral propriamente dito. Muitas vezes ocorre apenas é uma falta de esclarecimento e de reflexão sobre as próprias questões técnicas envolvidas. 397

Todo dilema tem origem em um fato. Os fatos e as circunstâncias delimitarão a situação real que está sendo abordada. A descrição dos fatos envolve as evidências e informações disponíveis. Estas evidências e informações devem ser coletadas e registradas com rigor. A própria descrição do fato pode adquirir diferentes versões, pelo menos desde o ponto de vista do agente e do beneficiário das ações. Um provérbio inglês do século XIX dizia que os fatos são mais estranhos que a ficção. Pascal já havia proposto que a imaginação se cansa antes que a natureza. Muitas vezes temos a sensação de que a arte, em especial a literatura, tem uma criatividade que extrapola os limites da natureza. Na verdade, a arte copia a vida, dá um colorido diferencial. Mas, na área da saúde, sempre existe o inesperado, o surpreendente, ainda mais na área de atendimento de trauma. As circunstâncias detalham o fato, permitem vislumbrar as suas peculiaridades, as características próprias de cada situação. É fundamental definir as circunstâncias que dependem do agente, no caso o profissional de saúde, e as que independem dele. Este mesmo raciocínio deve ser feito com relação ao beneficiário da ação, ou seja, o paciente. Complementarmente, devem ser relacionadas com as demais pessoas envolvidas direta ou indiretamente com o fato em questão. É importante verificar o conjunto de crenças das pessoas e dos seus grupos culturais, os seus desejos, e os condicionantes biológicos, culturais, sociais, econômicos, legais, morais e espirituais. Devem ser identificadas quais as alternativas disponíveis para essa situação específica. Uma importante circunstância a ser levada em conta é o tempo. Muitas vezes o tempo é aliado ao processo de tomada de decisão, outras vezes não. Na área de trauma, especificamente, as decisões têm que ser tomadas rapidamente, pois o tempo é um componente extremamente importante no possível agravamento das condições dos pacientes. Deixar o tempo passar, devido à indefinição, pode ser a pior das alternativas. 398

Outro provérbio inglês, este do século XVII, propunha que as circunstâncias alteram os casos. O detalhamento das circunstâncias pode diferenciar situações aparentemente semelhantes, que avaliadas de forma mais detalhada se tornam diferentes entre si. Ao detalhar as circunstâncias é possível verificar que é possível encontrar peculiaridades que distinguem cada caso em particular. Os princípios orientam o raciocínio, classificam e verificam eventuais conflitos entre direitos e deveres. Os deveres, vale lembrar, sempre devem ser assumidos como prima facie, isto é, como deveres que podem ser priorizados, que, salvo alguma situação onde o seu cumprimento possa gerar prejuízo, devem ser sempre preservados. Um exemplo disto é o atendimento de situações de emergência. O paciente sempre deve participar do processo de tomada de decisão, deve ter a sua autonomia considerada, salvo quando a sua própria vida está em risco iminente. O médico, nesta situação particular, tem uma justificativa eticamente adequada para agir no melhor interesse do paciente. O dever é sempre associado ao agente enquanto que o direito se vincula ao beneficiário desta mesma ação. O mais habitual é caracterizar os princípios através do seus deveres associados que em função dos direitos decorrentes. O Principialismo, que foi o modelo bioético mais utilizado até hoje, propôs, inicialmente, três princípios fundamentais: Respeito à Pessoa, Beneficência e Justiça. Posteriormente, foram utilizados quatro princípios: Autonomia, Beneficência, Não Maleficência e Justiça. Vamos utilizar a abordagem de três princípios. O Princípio da Beneficência propõe a reflexão de que todas as ações humanas devem ter o bem como finalidade. A noção de bem preexiste, ela não é construída apenas em contraste ao mal. Alguns autores, como Sottomayor, caracterizam a Beneficência como sendo positiva ou negativa, baseandose nas ações, omissões e intenções do agente. Esta perspectiva unifica, de forma adequada, a Não Maleficência e a Beneficência em um © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

único princípio. O Princípio da Beneficência é que justifica as ações realizadas por profissionais de saúde em situações de catástrofe, onde os beneficiários estejam impedidos de tomar suas próprias decisões. O Princípio do Respeito à Pessoa não se restringe ao reconhecimento da sua capacidade autônoma para tomar decisões. A autonomia é uma das suas características fundamentais, mas inclui, também, outras não menos importantes, tais como a privacidade e a veracidade. Uma pessoa ainda que não podendo exercer a sua autonomia, deve ter a sua privacidade preservada e merece saber a verdade. Na área da medicina de urgência, conjugar estas três características é fundamental. O Princípio da Justiça vincula o indivíduo às demais pessoas. É ele que estabelece os critérios de adequação para a distribuição de bens na sociedade. Na área da saúde são inúmeras as situações onde os recursos se tornam escassos e os profissionais e gestores têm que tomas decisões no sentido de estabelecer critérios justos para alocá-los. Os critérios mais utilizados para alocação de recursos escasso têm sido o do merecimento, da necessidade e do prognóstico. Destes, o mais justificado para situações de emergência é o da necessidade ou gravidade do paciente. Nas catástrofes em que os recursos são ainda mais escassos, a resolutividade dos casos é tida como fundamental. Assim, o critério de alocação é alterado para o do prognóstico, ou seja, da salvabilidade dos atingidos. Este raciocínio é decorrente de duas vertentes: das situações de triagem de atendimento médico em situações de guerra e do pensamento utilitarista. A utilização de casos pregressos é fundamental para o raciocínio ético adequado. Estes casos devem ser comparáveis à situação atual, devem ter características tais que permitam a sua transposição. O uso de casos permite descrever situações onde fatos semelhantes tiveram seus desdobramentos. É a possibilidade de aprender com a experiência pessoal e alheia. É possível verificar as conseqüências que determinadas opções geraram. Os casos, a exemplo dos princípios, podem ser© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

vir de elementos orientadores ao processo de tomada de decisão. A recuperação dos casos permite verificar a coerência do processo de tomada de decisão e a ocorrência de novas situações que fazem com que uma orientação, até então adequada, seja alterada. O estabelecimento das conseqüências que podem advir do dilema em questão, isto é, o estabelecimento dos diferentes cenários que podem ocorrer com as alternativas disponíveis é fundamental para orientar também a tomada de decisão. Para cada dilema, no mínimo, podem ser propostos quatro diferentes cenários: o positivo e o negativo associado a cada uma das duas alternativas. Quando se descrevem situações que já ocorreram, devem ser registradas as conseqüências que efetivamente ocorreram. Caso seja um dilema ainda não resolvido, isto é, uma situação que esteja contemporaneamente ocorrendo, as conseqüências que serão utilizadas para fins de reflexão são projeções, são previsões, que sempre contêm um grande componente de desconhecimento, incerteza ou risco associado. Os casos descritos, quando terminados e descritos adequadamente, incorporam-se ao repertório de experiências. Desta forma, cada caso não é apenas um caso, mas é uma rica experiência que pode e deve ser preservada e incorporada na reflexão. É aquilo que Lina Bo Bardi denominou de presente histórico. São situações passadas que convivem contemporaneamente com os fatos atuais.

BIOÉTICA E ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O atendimento pré-hospitalar é um tipo de assistência emergencial que merece destaque pelas suas peculiaridades. Este tipo de assistência se caracteriza por ser realizado fora do ambiente tradicional da atenção à saúde. Os profissionais deslocam-se para o local onde o paciente necessita de cuidados considerados urgentes, isto é, que necessitam de atendimento em um curto período de tempo. O serviço é acionado pelo próprio paciente, por um familiar ou por outros agentes sociais, como policiais ou bombeiros. Muitas vezes este ser399

viço tem por base uma central de atendimentos, onde existe um médico responsável pela regulação do sistema. Esta triagem a distância seleciona os casos em que existem indícios ou indicativos de que se configure uma real situação de urgência. O atendimento pré-hospitalar de urgência tem interfaces múltiplas, pois se relaciona com o paciente, com seus familiares, com outras instituições da área da saúde, com instituições fora da saúde, em especial vinculadas à segurança pública e controle de trânsito, e por decorrência, com a sociedade como um todo. Na relação com os pacientes ou com seus familiares a demanda fundamental baseia-se no critério da necessidade. Os deveres associados aos agentes que demandam o atendimento são a veracidade e o atendimento da necessidade real ou presumida. Os profissionais deste serviço têm como objetivo nesta relação a busca do bem do paciente, isto é, o Princípio da Beneficência, que se contrapõe com o Princípio da Justiça. Nesta avaliação devem ser verificados a gravidade do quadro de saúde apresentado e o risco iminente de morte associado. A relação do atendimento pré-hospitalar com outras instituições da área da saúde nem sempre tem a contrapartida esperada. Estas atividades não são adequadamente integradas e muitas vezes os profissionais das outras instituições reclamam por receber pacientes atendidos primeiro no domicílio ou na rua. A contrapartida esperada pelas instituições é a de que as demandas do atendimento pré-hospitalar sejam realmente necessárias e baseadas em fatos e circunstâncias verdadeiras. O importante é buscar construir uma relação de efetiva parceria entre o atendimento pré-hospitalar e as instituições de saúde que são responsáveis pela continuidade do atendimento. As relações do atendimento pré-hospitalar com outras instituições não relacionadas com a área da saúde também são múltiplas e complexas. Os profissionais do atendimento préhospitalar muitas vezes se sentem utilizados para atribuições que não lhes dizem respeito, 400

nem para as quais foram especificamente treinados. A expectativa dos profissionais em relação a estas outras instituições é a de que as informações que lhes são repassadas sejam verdadeiras, que não criem uma expectativa de atendimento que depois não se comprove. Esperam, também, da parte dos órgãos de segurança uma contrapartida de garantia de integridade física, pois muitas vezes têm que participar de atendimentos onde o risco de vida associado é muito grande, seja pelas condições de trabalho, por exemplo, atendimento em vias públicas com tráfego intenso, ou por risco de agressão. Aqui novamente o ideal a ser buscado é uma integração adequada e baseada no conhecimento recíproco das atribuições e competências de cada um dos parceiros envolvidos. Vale salientar que o atendimento em situações onde os profissionais tenham um fator de exposição a risco de vida pessoal, não compatível com a função, não pode ser enquadrado como um dever obrigatório, mas sim como sendo uma superrogação. Esta situação moral, de exceder a um dever, realizando uma ação de forma voluntária deve ser merecedora de elogios, de louvor, mas que, se não for realizada, não é passível de censura. As relações entre o atendimento pré-hospitalar e a sociedade são múltiplas. A sociedade tem como principal expectativa a proteção. Nesta característica inclui-se o reconhecimento da competência técnica dos profissionais e a expectativa de um atendimento humanizado. Novamente, a noção de confiança e de ser confiável é fundamental. Um paradoxo que se estabelece é o de que este tipo de serviço recebe um grande número de solicitações fraudulentas de atendimento. Corriqueiramente este tipo de solicitação é denominado “trote” ou “brincadeira”. O custo social e pessoal deste tipo de demanda inexistente é enorme. Este tipo de procedimento pode ser claramente enquadrado como maleficente, pois visa enganar deliberadamente o serviço de saúde, utilizando um recurso que pode ser momentaneamente escasso. Os profissionais em contrapartida esperam que © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

seu trabalho seja adequadamente reconhecido e que sejam fornecidas condições aceitáveis de trabalho e segurança.

BIOÉTICA E ASSISTÊNCIA

EM

EMERGÊNCIA

A assistência em situações de emergência e urgência caracteriza-se pela necessidade de um paciente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo. A emergência é caracterizada com a situação em que não pode haver uma protelação no atendimento, que o mesmo deve ser imediato. Nas urgências o atendimento deve ser prestado em um período de tempo que, em geral, é considerado como não superior a duas horas, de acordo com alguns autores. As situações não-urgentes podem ser referidas para o pronto-atendimento ambulatorial ou para o atendimento ambulatorial convencional, pois não têm a premência que as já descritas anteriormente. Vale lembrar que, do ponto de vista do paciente ou de seus familiares, a maioria das situações de saúde assumem caráter de, no mínimo, serem emergenciais. Isto se deve ao desconhecimento da gravidade e a ansiedade associada a estas situações. A assistência em situações de emergência ou de urgência tem inúmeros aspectos éticos que merecem ser discutidos. As questões que envolvem estas atividades em nível de assistência, ensino e pesquisa podem ser mais claramente discutidas utilizando, como instrumento didático, os princípios da Beneficência, do Respeito às Pessoas e da Justiça. Estes princípios estão sempre presentes no dia-a-dia dos profissionais que atendem a este tipo de intercorrências. A assistência aos pacientes em emergência ou urgência pode gerar reflexões que envolvem temas como o estabelecimento de limites de tratamento, da implantação ou não de medidas extraordinárias, da caracterização de que medidas podem ser consideradas fúteis; do estabelecimento dos critérios de acesso aos cuidados, ou seja, da triagem dos pacientes; da preservação da privacidade e confidencialidade nestas situações. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Nas situações de atendimento de emergências ou urgências o critério de acesso aos serviços é habitualmente o da gravidade, da necessidade presente do paciente. De acordo com este critério, os pacientes em situação de emergência são atendidos em primeiro lugar. Muitas vezes pacientes em situações não-urgentes também procuram este tipo de serviço por ser, teoricamente, mais disponível. Isto cria um dilema para o profissional responsável pela tarefa de triar. Na realidade, muitos pacientes não têm outros recursos para recorrer. Pois nem sempre esta mesma instituição dispõe de um pronto-atendimento para atender a esta demanda, assim como pode não existir uma adequada interação com o sistema ambulatorial, a ponto de garantir que este paciente será atendido por um profissional nos próximos dias. Diante desta situação difícil, muitas vezes o profissional opta por atender a estes pacientes, consciente de que está distorcendo o objetivo do serviço. Isto pode acarretar uma outra difícil situação, que é a de que os recursos emergenciais poderão estar não disponíveis para os pacientes que efetivamente necessitem deste tipo de atendimento. O Princípio da Justiça é que deve ser considerado neste contexto. É muito difícil hierarquizar demandas pessoais por atendimento. Cada paciente sempre acha que o seu problema de saúde, ou de seu familiar, é o mais importante. Os serviços de atendimento de emergências deveriam explicar claramente a sua vocação assistencial para a população. Muitas vezes a confusão entre atendimento de emergência e pronto atendimento ambulatorial é feita pelas próprias instituições hospitalares e profissionais de saúde. Um importante elemento de todo o cuidado à saúde é a relação profissional-paciente. Num serviço de emergência, habitualmente, o contato anterior é inexistente, os antecedentes clínicos são desconhecidos e o nível de ansiedade associado à própria situação dificulta uma boa relação entre os profissionais, seus pacientes e familiares. Nestas situações fica mais difícil ainda manter a privacidade dos pacientes de forma adequada. Nesta área, uma ou401

tra importante questão é a que diz respeito às condições de trabalho que os profissionais de saúde são submetidos. Muitas vezes é exigido um tipo de atendimento não compatível com as condições materiais disponíveis. As rotinas de trabalho também podem ser um fator estressante a mais. O resultado de todos estes fatores é a constatação de um sofrimento pessoal muito grande, já devidamente documentado entre enfermeiros. As atividades de ensino em serviços de emergência devem ser criteriosamente planejadas, de forma a evitar que os alunos sejam expostos, desnecessariamente, a situações com as quais tenham dificuldades e limitações em lidar. Desta forma, os pacientes e os alunos estariam sendo potencialmente prejudicados. A adequação da exposição a situações que sejam compatíveis com os conhecimentos e habilidades dos alunos ou profissionais em treinamento é fundamental. A pesquisa em emergência é um assunto extremamente atual e controverso. Inúmeras questões podem ser discutidas, inclusive quanto a sua possibilidade de ocorrer. A montagem dos projetos de pesquisa nesta área deve ter cuidados éticos e metodológicos redobrados. As questões metodológicas mais importantes são as que dizem respeito à seleção da amostra, sua validade interna e externa, critérios de exclusão e identificação de potenciais fatores de confusão. Na área ética o item que mais se destaca é o referente à utilização do consentimento informado. As diretrizes brasileiras para a pesquisa em seres humanos, contidas na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, facultam a possibilidade de dispensa da obtenção deste documento quando este for impossível de ser obtido ou que a sua obtenção possa gerar danos adicionais ao participante, que neste caso sempre será um paciente. A decisão se o Termo de Consentimento Informado poderá ser dispensado ou não nunca cabe ao pesquisador, mas sim ao Comitê de Ética em Pesquisa, que representa a sociedade na avaliação dos projetos de pesquisa. O pesquisador poderá solicitar esta dispensa e argumentar com base em riscos adicionais, especialmente os que se referem ao 402

tempo necessário para a sua obtenção e as condições do paciente para tomar decisões neste sentido. A pesquisa em emergência é necessária e se justifica, porém sempre deve submeter-se ao melhor interesse do paciente, que é o de ser adequadamente atendido na situação crítica de saúde que se encontra. O atendimento emergencial é uma das áreas mais sensíveis e controversas do sistema de saúde. Os dilemas morais estão presentes no dia-a-dia dos gestores, profissionais, pacientes e familiares. É fundamental inserir a reflexão ética no raciocínio utilizado no processo de tomada de decisões frente a situações onde o tempo é um dos condicionantes principais. A Ética, em especial a Bioética, deve ser vista como um facilitador deste processo, pois possibilita a avaliação das justificativas morais das ações que se pretendem realizar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Índice Remissivo

A Abdome, trauma de, rotinas diagnósticas e terapêuticas no, 141-150 anatomia do abdome, 142 avaliação, 143 exame físico, 143 história, 143 exames subsidiários diagnósticos, 145 análise crítica generalizada de conduta diagnóstica, 147 estudos contrastados, 145 radiológicos simples, 145 lavado peritoneal diagnóstico, 145 ressonância magnética, 147 tomografia computadorizada, 146 ultra-sonografia, 146 videolaparoscopia, 146 mecanismo de lesão, 142 trauma contusopenetrante, 143 fechado, 142 penetrante, 143 Acesso ao mediastino, 85 venoso e exames laboratoriais, 76 Ambiente do trauma, 8 Ampola de Vater, 207 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Anatomia do abdome, 142 do mediastino, 127 Antibioticoterapia no trauma, 365-378 critérios para uso profilático, 366 dose, 367 duração, 366 indicações da escolha da droga, 367 início da profilaxia, 366 trauma abdominal, 368 de partes moles, 373 ortopédico, 372 torácico, 370 vascular, 373 traumatismo de cabeça e pescoço, 375 Aorta abdominal, 238 APACHE, 22 Artéria coronária, tratamento das lesões da, 112 hepática lesões de, 239 ligadura da, 187 Arteriografia renal, 246 Árvore traqueobrônquica, avaliação da, 134 ASCOT, índice, 32 Atendimento emergencial e bioética, 395-402 aspectos

403

éticos, morais, legais e sociais, 395 históricos, 396 bioética e assistência em emergência, 401 e atendimento pré-hospitalar, 399 e complexidade, 397 pré-hospitalar do traumatizado, 7-18 ambiente do trauma, 8 atendimento da vítima na cena, 12 abordagem das vias aéreas, 13 avaliação neurológica, 14 circulação, 14 educação e treinamento continuado, 17 exposição da vítima, 15 outros dispositivos para o atendimento das vias aéreas, 13 oxigênio suplementar, 13 preparo da vítima para o transporte, 16 problemas especiais, 15 tratamento avançado das vias aéreas, 13 triagem, 17 ventilação, 14 avaliação do incidente do trauma, 9 controle de qualidade, 10 médico, 9 equipamento, 12 história, 7 profissionais, 11 tipo de sistema, 11 Atendimento inicial ao traumatizado grave, 39-55 abordagem primária e restabelecimento das funções vitais, 42 avaliação da incapacidade e exame neurológico sumário, 46 estabilização circulatória e controle da hemorragia, 45 exposição: despir completamente a vítima e proteger contra o frio, 46 manutenção da permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical, 42 ventilação e respiração, 44 abordagem secundária, 47 abdome, 48 cabeça e pescoço, 48 exame(s) do dorso, 49 físico, 48 neurológico, 49 radiológicos, 49 história clínica, 47 sistema musculoesquelético, 49 tórax, 48 atendimento hospitalar, 40 ficha de atendimento, 50-53 medidas adicionais, 46 reavaliação, 49 tratamento definitivo, 54 Atlas, fratura do, 299 Ausculta do abdome, 144

404

Autotransfusão, 79 Axis, fratura do, 299

B Baço, trauma de, 193-199 anatomia, 193 avaliação e diagnóstico, 194 complicações, 198 fisiologia, 193 graduação das lesões, 195 histórico, 193 tratamento, 195 cirúrgico, 196 não-operatório, 195 Balão intra-hepático, 184 Bioética e atendimento emergencial, 395-402 aspectos éticos, morais, legais e sociais, 395 históricos, 396 bioética e assistência em emergência, 401 e atendimento pré-hospitalar, 399 e complexidade, 397 Bolhas, 338 Brown-Séquard, síndrome de, 295

C Cálculo dos índices de trauma, 34 Cânula nasofaríngea, 60 orofaríngea ou Guedel, 59 Capnometria, 393 Cavidade pélvica, 142 peritoneal, 142 Choque, 71-80 avaliação inicial, 75 acesso venoso e exames laboratoriais, 76 diagnóstico diferencial do choque hemorrágico, 71 cardiogênico, 72 neurogênico, 72 pneumotórax hipertensivo, 73 séptico, 72 tamponamento cardíaco, 73 fisiopatologia do choque hemorrágico, 73 identificação da origem da hemorragia, 74 pacientes especiais, 79 quantificação da hemorragia, 75 reposição volêmica, 76 autotransfusão, 79 cristalóides, 76 resposta à infusão inicial, 77 sangue, 77 solução salina hipertônica, 79 Cintilografia renal, 246 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Clampeamento aórtico, 184 quádruplo, 184 Cólon, trauma de, 159-164 diagnóstico, 160 tratamento, 160 cuidados com a ferida, 163 métodos de reparo, 161 uso de antibióticos, 163 Colostomia, 169 terminal, 162 Coluna vertebral, anatomia da, 291 Coma de Glasgow, escala de, 20 Contratura isquêmica de Volkman, 223 Controle da hipotermia, 130 de qualidade do atendimento pré-hospitalar do traumatizado, 10 médico do atendimento pré-hospitalar do traumatizado, 9 Contusão, 322 pulmonar, 93, 389 Cordão espermático, torção de, 249 Corpos estranhos, 169 Cricotireoidostomia cirúrgica, 67 por punção, 68 Cristalóides, 76

D Damage control, 185, 241 Débito urinário, 391 Desbridamento resseccional, 187 Descompressão medular, 299 Digitoclasia à Lin e Tung, 186 Distúrbios hidroeletrolíticos, 157 Duodeno, trauma de, e de pâncreas, 201-210 classificação, 203 trauma de pâncreas, 207 trauma duodenal, 204 diagnóstico, 201 exposição cirúrgica, 202

E Ecocardiografia bidimensional, 110 Ecografia, 146 abdominal, 154 Embolização arterial, 188 Emergência, sala de, toracotomia na, 119-126 Empalamento torácico por arma branca, 129 Equipamento(s) de oxigenação com fluxos variáveis e as concentrações aproximadas de O2 conseguidas, 61 utilizado no atendimento pré-hospitalar do traumatizado, 12 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Escala abreviada de lesões, 23 de Coma de Glasgow, 20 de Frankel, 296 de lesão hepática, 174 motora de ASIA, 296 Escores e índices de trauma, 19-37 cálculo dos índices de trauma, 34 índices anatômicos, 23 classificação da lesão de órgãos, 27 escala abreviada de lesões, 23 ICISS, 27 índice de gravidade da lesão, 25 índice de trauma abdominal, 26 penetrante, 25 índice de trauma torácico penetrante, 27 novo índice de gravidade da lesão, 25 índices fisiológicos, 20 APACHE, 22 Escala de Coma de Glasgow, 20 escore de trauma, 20 revisado, 22 índices mistos, 28 escore de trauma pediátrico, 33 índice de caracterização da gravidade do trauma ou ASCOT, 32 TRISS, 28 Esôfago avaliação do, 134 trauma de, 103-108 classificação das lesões, 105 diagnóstico, 103 incidência e mecanismos de trauma, 103 manifestações clínicas, 103 prognóstico, 107 tratamento, 105 Esofagograma, 104 Espaço de Morison, 179 retroperitoneal, 142 Esplenectomia total, 193 Estabilização circulatória e controle da hemorragia, 45 da coluna cervical, 42 Estado nutricional, monitorização do, 393 Estômago, trauma do, 151-158 classificação das lesões, 152 complicações, 156 diagnóstico, 153 epidemiologia, 151 mecanismo de lesão, 151 tratamento, 154 Extremidades, trauma de, 303-319 ferimentos de partes moles, 304 fixação das fraturas, 315 fraturas expostas, 306 classificação, 306 tratamento, 309 manejo inicial, 309

405

no centro cirúrgico, 310 manutenção do membro versus amputação, 316 reconstrução, 315

F Face, traumatismo da, 375 Farmacologia na intubação, 66 Feridas atriais, reparo das, 112 ventriculares, reparo das, 112 Ferimentos de partes moles, 304 Ferimentos transfixantes de mediastino, 127-140 algoritmo, 136 anatomia, 127 avaliação inicial, 128 primária e reanimação, 129 avaliação neurológica, 130 circulação e controle da hemorragia externa, 130 exposição e controle da hipotermia, 130 ventilação, 129 vias aéreas e imobilização da coluna vertebral, 129 secundária, 130 classificação, 127 complicações/letalidade, 136 definição e mecanismo de trauma, 128 tratamento definitivo, 131 específico, 136 estáveis hemodinamicamente, 133 avaliação cardíaca, 135 avaliação da árvore traqueobrônquica, 134 avaliação do esôfago, 134 avaliação do trajeto, 133 avaliação óssea/raquimedular, 135 avaliação vascular, 134 evolução do exame físico e monitorização, 133 instáveis hemodinamicamente, 132 Ficha de atendimento, 50-53 Fígado, trauma de, 173-192 aberto, 181 complicações, 190 dados anatômicos, 173 diagnóstico, 177 escala de lesão hepática, 174 etiopatogenia, 176 exames auxiliares, 178 exploração da ferida para esclarecer penetração, 177 fechado, 180 lesões associadas, 175 recursos cirúrgicos, 183-189 tratamento, 180 Fístula(s) arteriovenosa, 323

406

broncopleurais, 85 intestinais, 157 Frankel, escala de, 296 Frank-Starling, lei de, 224 Fratura(s) da base do crânio, 375 da pelve, 255-278 do atlas, 299 do axis, 299 do pênis, 252 e luxações subaxiais, 300 expostas nas extremidades, 306 classificação, 306 fixação das, 315 tratamento, 309

G Gasometria arterial, 391 Gastrostomia, 206 Gestante, trauma na, 351-355 alterações anatômicas e fisiológicas, 352 avaliação primária, 352 secundária, 353 fetal, 354 materna, 353 epidemiologia, 351 Glasgow, Escala de Coma de, 20 Grandes brônquios e traquéia, trauma de, 97-102 complicações do diagnóstico tardio, 101 diagnóstico, 98 lesões brônquicas, 98 lesões traqueais, 99 tratamento, 100 grandes lesões traqueais ou brônquicas, 101 pequenas lesões traqueais ou brônquicas, 100 vasos torácicos, lesões dos, 114-117 Grandes vasos abdominais, trauma dos, 237-244 diagnóstico, 237 laparotomia abreviada, 241 reanimação no departamento de emergência, 237 ressuscitação na sala de cirurgia, 238 tratamento operatório no paciente relativamente estável, 238 aorta abdominal, 238 lesões de veia porta, da artéria hepática ou de veia cava retro-hepática, 239 pedículo renal, 240 tratamento das lesões venosas retro-hepáticas, 240 tronco celíaco, 239 vasos mesentéricos superiores, 239 veia cava inferior, 239 Guedel, cânula, 59 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

H

J

Hematoma pulmonar, 94 Hemorragia persistente, 84 quantificação da, 75 Hemotórax com sangramento intrapleural continuado, 90 traumático, 89 indicações da toracotomia, 90 maciço, 90 Hipotermia, controle da, 130

Janela pericárdica subxifóide, 110 Jejunostomia, 206 Junção esofagogástrica, 155

I ICISS, índice, 27 Idoso, trauma no, 343-350 atendimento inicial, 346 epidemiologia, 343 fatores prognósticos, 348 patologias preexistentes, 346 principais alterações fisiológicas, 344 Incidente do trauma, avaliação do, 9 Índices de trauma e escores, 19-37 cálculo dos índices de trauma, 34 índices anatômicos, 23 classificação da lesão de órgãos, 27 escala abreviada de lesões, 23 ICISS, 27 índice de gravidade da lesão, 25 índice de trauma abdominal, 26 penetrante, 25 índice de trauma torácico penetrante, 27 novo índice de gravidade da lesão, 25 índices fisiológicos, 20 APACHE, 22 Escala de Coma de Glasgow, 20 escore de trauma, 20 revisado, 22 índices mistos, 28 escore de trauma pediátrico, 33 índice de caracterização da gravidade do trauma ou ASCOT, 32 TRISS, 28 Intestino delgado, trauma do, 151-158 classificação das lesões, 152 complicações, 156 diagnóstico, 153 epidemiologia, 151 mecanismo de lesão, 151 tratamento, 154 Intubação farmacologia da, 66 nasotraqueal, 66 orotraqueal, 63 Isquemia intestinal, 156 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

L Laceração de mesentério, 156 obstétrica, 170 pulmonar, 94 Laparotomia, 169 Lavado peritoneal diagnóstico, 145, 178 Lei de Frank-Starling, 224 Lesão(ões) aórtica, 389 brônquicas, 98 cardíacas, 109-114 apresentação clínica, 110 classificação das lesões, 112 métodos de avaliação, 110 ecocardiografia bidimensional, 110 janela pericárdica subxifóide, 110 perspectiva histórica, 109 técnica de reparo, 111 incisões, 111 manobras adicionais, 112 reparo das feridas atriais, 112 reparo das feridas ventriculares, 112 tratamento das lesões da artéria coronária, 112 toracotomia no departamento de emergência, 111 visão geral das filosofias correntes que influenciam o tratamento das, 113 centromedular, 301 da artéria coronária, tratamento das, 112 da coluna toracolombar, 300 de Morel-Lavalle, 274 de órgãos, classificação da, 27 de veia porta, da artéria hepática ou de veia cava retro-hepática, 239 de vísceras ocas em pediatria, 363 diafragmáticas, 84 dos grandes vasos torácicos, 114-117 classificação inicial e avaliação, 114 estratégias operatórias para os vasos subclávios e inominados, 115 incidência e mecanismo da lesão, 114 morbidez e mortalidade, 116 hepática e esplênica em pediatria, 362 medular sem anormalidades radiológicas, 301 perineal complexa em pediatria, 363 por inalação, 334 renal em pediatria, 363 traqueais, 99 uretrais em mulheres, 252 venosas retro-hepáticas, tratamento das, 240

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Ligadura da artéria hepática, 187 Ligamentos iliolombares, 256

caso clínico, 385 momento para o início do suporte nutricional, 383 necessidades nutriconais no traumatizado, 384 resposta metabólica ao trauma, 379 metabolismo dos carboidratos no trauma, 380 dos lipídios no trauma, 381 protéico no trauma, 380 resposta endócrina no trauma, 381 seleção dos pacientes, 383 vias de acesso para suporte nutricional, 383

M Mandíbula, projeção da, 59 Manobra(s) avançadas sobre a via aérea, 62 farmacologia na intubação, 66 intubação orotraqueal, 63 seqüência rápida para intubação, 65 de Pachter, 188 de Pringle, 184 Mediastino, acesso ao, 85 Mediastino, ferimentos transfixantes de, 127-140 algoritmo, 136 anatomia, 127 avaliação inicial, 128 primária e reanimação, 129 avaliação neurológica, 130 circulação e controle da hemorragia externa, 130 exposição e controle da hipotermia, 130 ventilação, 129 vias aéreas e imobilização da coluna vertebral, 129 secundária, 130 classificação, 127 complicações/letalidade, 136 definição e mecanismo de trauma, 128 tratamento definitivo, 131 específico, 136 estáveis hemodinamicamente, 133 avaliação cardíaca, 135 avaliação da árvore traqueobrônquica, 134 avaliação do trajeto, 133 avaliação do esôfago, 134 avaliação óssea/raquimedular, 135 avaliação vascular, 134 evolução do exame físico e monitorização, 133 instáveis hemodinamicamente, 132 Medula espinal, anatomia da, 292 Mento, tração do, 58 Mesentério, laceração de, 156 Metabolismo dos carboidratos no trauma, 380 dos lipídios no trauma, 381 protéico no trauma, 380 Mordeduras, 375 Morel-Lavalle, lesão de, 274 Morison, espaço de, 179

N Necessidades nutricionais no traumatizado, 384 Nutrição no trauma, 379-386 avaliação nutricional e metabólica, 381

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O Obstrução intestinal, 157 Oclusão arterial aguda, 328 Oxigênio suplementar, 13 Oximetria de pulso, 62, 391

P Pachter, manobra de, 188 Palpação do abdome, 144 Pâncreas, trauma de, e de duodeno, 201-210 classificação, 203 trauma de pâncreas, 207 duodenal, 204 diagnóstico, 201 exposição cirúrgica, 202 Pedículo renal, 240 Pelve, fraturas da, 255-278 aspectos anatômicos e funcionais da pelve, 255 biomecânicos e mecanismos do trauma, 257 cisalhamento vertical, 258 compressão lateral, 258 rotação externa, 258 avaliação clínica, 259 por imagem, 261 classificações, 261 complicações, 274 condutas específicas para as fraturas pélvicas no paciente hemodinamicamente instável, 269 gerais, 264 terapêuticas definitivas relacionadas com os tipos de lesão, 271 epidemiologia, 259 Pênis, fratura do, 252 pH gastrointestinal, monitorização do, 230 Pleura, trauma de, 87 hemotórax com sangramento intrapleural continuado, 90 traumático, 89 indicações da toracotomia, 90 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

maciço, 90 pneumotórax aberto, 88 hipertensivo, 87 tórax instável com envolvimento pleural pulmonar, 91 indicações imediatas de ventilação mecânica em, 92 Pneumotórax aberto, 88 hipertensivo, 73, 87 Politraumatismo, 358 conduta, 358 quadro clínico, 358 Pressão arterial não-invasiva, 391 intracraniana, monitorização da, 391 Pringle, manobra de, 184 Pulmão, trauma de, 93 contusão pulmonar, 93 hematoma pulmonar, 94 laceração pulmonar, 94

Q Queimaduras, 331-341 fisiopatologia, 332 hospitalização, 340 lesão tecidual, 336 conduta inicial, 338 agente tópico, 339 bolhas, 338 higiene da lesão, 339 profundidade, 337 tratamento, 333 extensão, 334 lesão por inalação, 334 reposição de volume no paciente queimado, 333 volume e taxa de infusão, 334

R Rabdomiólise, 390 Radiografia de tórax, 129 simples de abdome, 246 Reanimação no departamento de emergência, 237 REED, 145 Reposição de volume no paciente queimado, 333 volêmica, 76, 325 autotransfusão, 79 cristalóides, 76 resposta à infusão inicial, 77 sangue, 77 solução salina hipertônica, 79 Resposta endócrina no trauma, 381 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

Ressecções jejunais, 157 Ressonância magnética, 147 Ressuscitação na sala de cirurgia, 238 Restabelecimento das funções vitais, 42-46 avaliação da incapacidade e exame neurológico sumário, 46 estabilização circulatória e controle da hemorragia, 45 exposição: despir completamente a vítima e proteger contra o frio, 46 manutenção da permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical, 42 ventilação e respiração, 44 Retossigmoidoscopia, 167 Rotinas básicas em UTI do trauma, 387-394 avaliação inicial do paciente politraumatizado, 388 contusão pulmonar, 389 lesão aórtica, 389 traumatismo cranioencefálico, 388 critérios de internação na UTI, 387 lesões intra-abdominais, 389 rabdomiólise, 390 monitorização avançada, 391 da pressão intracraniana, 391 da ventilação mecânica, 393 do estado nutricional, 393 hemodinâmica invasiva, 392 básica, 390 parâmetros clínicos e laboratoriais, 390

S Sala de emergência, toracotomia na, 119-126 aspectos técnicos, 121 comentários finais, 125 complicações técnicas, 123 definições e objetivos, 119 indicações e contra-indicações, 121 resultados, 123 Sangue, 77 Sepse pós-esplenectomia, 198 Shunts, 185 Síndrome centromedular, 295 de Brown-Séquard, 295 de cauda eqüina, 295 do intestino curto, 157 medular anterior, 295 Síndrome compartimental abdominal, 223-236 condutas na, 228 descompressão profilática, 228 manejo na UTI, 230 estabilização do paciente, 231 monitorização da PIA, 230 monitorização do pH gastrointestinal, 230 diagnóstico, 226 exames complementares, 228 manifestações clínicas, 226

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mensuração da PIA, 226 etiologia, 223 fechamento definitivo, 232 fisiopatologia, 224 efeitos da HIA sobre a perfusão da parede abdominal, 225 sobre a perfusão dos órgãos abdominais, 226 sobre o sistema cardiovascular, 224 sobre o sistema nervoso central, 225 sobre o sistema renal, 225 sobre o sistema respiratório, 224 graduação da HIA, 228 tratamento, 231 Sistema musculoesquelético, 49 Solução salina hipertônica, 79

T Tamponamento cardíaco, 73 com compressa, 185 com epíploon viável, 187 Tempo de isquemia, 326 Tesoura e lâmina ultra-sônica, 189 Tétano, profilaxia do, 375 Tipagem sangüínea, 325 Tomografia computadorizada, 146, 179 Toracotomia, 90 na sala de emergência, 119-126 aspectos técnicos, 121 comentários finais, 125 complicações técnicas, 123 definições e objetivos, 119 indicações e contra-indicações, 121 resultados, 123 no departamento de emergência, 111 Tórax instável com envolvimento pleural pulmonar, 91 indicações imediatas de ventilação mecânica em, 92 radiografia de, 129 Torção de cordão espermático, 249 do mento, 58 Transplante de fígado, 188 Transporte, preparo da vítima para o, 16 Traquéia e grandes brônquios, trauma de, 97-102 complicações do diagnóstico tardio, 101 diagnóstico, 98 lesões brônquicas, 98 lesões traqueais, 99 tratamento, 100 grandes lesões traqueais ou brônquicas, 101 pequenas lesões traqueais ou brônquicas, 100 Trauma(s) (v. t. Traumatismo) antibioticoterapia no, 365-378 critérios para uso profilático, 366 dose, 367

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duração, 366 indicações da escolha da droga, 367 início da profilaxia, 366 trauma abdominal, 368 de partes moles, 373 ortopédico, 372 torácico, 370 vascular, 373 traumatismo de cabeça e pescoço, 375 de cólon, 159-164 diagnóstico, 160 tratamento, 160 cuidados com a ferida, 163 métodos de reparo, 161 uso de antibióticos, 163 de duodeno e de pâncreas, 201-210 classificação, 203 trauma de pâncreas, 207 trauma duodenal, 204 diagnóstico, 201 exposição cirúrgica, 202 de extremidades, 303-319 ferimentos de partes moles, 304 fixação das fraturas, 315 fraturas expostas, 306 classificação, 306 tratamento, 309 manejo inicial, 309 no centro cirúrgico, 310 manutenção do membro versus amputação, 316 reconstrução, 315 de transição toracoabdominal (videolaparoscopia), 211-222 complicações, 217 contra-indicações, 214 diagnóstico, 215 indicações, 213 técnica cirúrgica, 215 transição toracoabdominal, 213 tratamento, 216 de traquéia e grandes brônquios, 97-102 complicações do diagnóstico tardio, 101 diagnóstico, 98 lesões brônquicas, 98 lesões traqueais, 99 tratamento, 100 grandes lesões traqueais ou brônquicas, 101 pequenas lesões traqueais ou brônquicas, 100 do estômago e do intestino delgado, 151-158 classificação das lesões, 152 complicações, 156 diagnóstico, 153 epidemiologia, 151 mecanismo de lesão, 151 tratamento, 154 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

dos grandes vasos abdominais — laparotomia abreviada, 237-244 diagnóstico, 237 laparotomia abreviada, 241 reanimação no departamento de emergência, 237 ressuscitação na sala de cirurgia, 238 tratamento operatório no paciente relativamente estável, 238 aorta abdominal, 238 lesões de veia porta, da artéria hepática ou de veia cava retro-hepática, 239 pedículo renal, 240 tratamento das lesões venosas retro-hepáticas, 240 tronco celíaco, 239 vasos mesentéricos superiores, 239 veia cava inferior, 239 epidemiologia do, 1-6 no Brasil, 3 no mundo, 2 escores e índices de, 19-37 cálculo dos índices de trauma, 34 índices anatômicos, 23 fisiológicos, 20 mistos, 28 esofágico, 103-108 classificação das lesões, 105 diagnóstico, 103 incidência e mecanismos de trauma, 103 manifestações clínicas, 103 prognóstico, 107 tratamento, 105 esplênico, 193-199 anatomia, 193 avaliação e diagnóstico, 194 complicações, 198 fisiologia, 193 graduação das lesões, 195 histórico, 193 tratamento, 195 cirúrgico, 196 não-operatório, 195 na gestante, 351-355 alterações anatômicas e fisiológicas, 352 avaliação primária, 352 avaliação secundária, 353 fetal, 354 materna, 353 epidemiologia, 351 no idoso, 343-350 atendimento inicial, 346 epidemiologia, 343 fatores prognósticos, 348 patologias preexistentes, 346 principais alterações fisiológicas, 344 nutrição no, 379-386 avaliação nutricional e metabólica, 381 caso clínico, 385

momento para o início do suporte nutricional, 383 necessidades nutricionais no traumatizado, 384 resposta metabólica ao trauma, 379 metabolismo dos carboidratos no trauma, 380 metabolismo dos lipídios no trauma, 381 metabolismo protéico no trauma, 380 resposta endócrina no trauma, 381 seleção dos pacientes, 383 vias de acesso para suporte nutricional, 383 pediátrico, 357-364 abdominal, 362 aberto, 363 conceito, 357 epidemiologia, 357 escore de, 33 isolado, 359 lesões primárias e secundárias, 359 lesões raquimedulares, 360 lesão de vísceras ocas, 363 hepática e esplênica, 362 perineal complexa, 363 renal, 363 politraumatismo, 358 conduta, 358 quadro clínico, 358 torácico, 361 clínica, 361 pélvico, 255-278 aspectos anatômicos e funcionais da pelve, 255 aspectos biomecânicos e mecanismos do trauma, 257 cisalhamento vertical, 258 compressão lateral, 258 rotação externa, 258 avaliação clínica, 259 por imagem, 261 classificações, 261 complicações, 274 condutas específicas para as fraturas pélvicas no paciente hemodinamicamente instável, 269 gerais, 264 terapêuticas definitivas relacionadas com os tipos de lesão, 271 epidemiologia, 259 pelviperineal complexo, 277-281 rotinas básicas em UTI do, 387-394 avaliação inicial do paciente politraumatizado, 388 contusão pulmonar, 389 lesão aórtica, 389 traumatismo cranioencefálico, 388 critérios de internação na UTI, 387 lesões intra-abdominais, 389

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rabdomiólise, 390 monitorização avançada, 391 da pressão intracraniana, 391 da ventilação mecânica, 393 do estado nutricional, 393 hemodinâmica invasiva, 392 monitorização básica, 390 parâmetros clínicos e laboratoriais, 390 vascular periférico, 321-329 complicações, 328 oclusão arterial aguda, 328 conceito e incidência, 321 diagnóstico, 324 etiologia, 321 não-penetrante ou contuso, 322 penetrantes, 321 patogenia, 322 contusão, 322 fístula arteriovenosa, 323 secção, 322 prognóstico, 328 quadro clínico, 323 sinais maiores, 323 sinais menores, 324 tratamento, 324 cirúrgico, 326 endovascular, 328 identificação de traumas associados, 326 interrupção da hemorragia, 325 não-cirúrgico, 328 reposição volêmica e tipagem sangüínea, 325 tempo de isquemia, 326 Trauma abdominal, rotinas diagnósticas e terapêuticas no, 141-150 anatomia do abdome, 142 avaliação, 143 exame físico, 143 história, 143 exames subsidiários diagnósticos, 145 análise crítica generalizada de conduta diagnóstica, 147 estudos contrastados, 145 radiológicos simples, 145 lavado peritoneal diagnóstico, 145 ressonância magnética, 147 tomografia computadorizada, 146 ultra-sonografia, 146 videolaparoscopia, 146 mecanismo de lesão, 142 trauma contusopenetrante, 143 fechado, 142 penetrante, 143 Trauma de pulmão e pleura, 87-95 trauma pleural, 87 hemotórax com sangramento intrapleural

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continuado, 90 traumático, 89 pneumotórax aberto, 88 hipertensivo, 87 tórax instável com envolvimento pleural pulmonar, 91 indicações imediatas de ventilação mecânica em, 92 trauma pulmonar, 93 contusão pulmonar, 93 hematoma pulmonar, 94 laceração pulmonar, 94 Trauma hepático, 173-192 aberto, 181 complicações, 190 dados anatômicos, 173 diagnóstico, 177 escala de lesão hepática, 174 etiopatogenia, 176 exames auxiliares, 178 lavado peritoneal diagnóstico, 178 tomografia computadorizada, 179 ultra-sonografia, 178 videolaparoscopia, 179 exploração da ferida para esclarecer penetração, 177 fechado, 180 lesões associadas, 175 recursos cirúrgicos, 183 balão intra-hepático, 184 clampeamento aórtico, 184 quádruplo, 184 cola com fibrina, 188 compressão manual, com duas mãos e ajuda de compressas, 184 damage control, 185 desbridamento resseccional, 187 digitoclasia à Lin e Tung, 186 embolização arterial, 188 hemostasia definitiva, 186 ligadura da artéria hepática, 187 manobra de Pachter, 188 de Pringle, 184 shunts, 185 tamponamento com compressa, 185 com epíploon viável, 187 tesoura e lâmina ultra-sônica, 189 transplante de fígado, 188 tratamento das lesões associadas, 189 tratamento, 180 Traumatismo(s) anorretais, 165-172 atendimento inicial, 166 classificação, 166 quanto à complexidade das lesões, 167 corpos estranhos, 169 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

laceração obstétrica, 170 resultados, 170 tratamento, 168 colostomia, 169 laparotomia, 169 cranioencefálico, 283-290 atendimento inicial, 284 critérios de internação hospitalar, 286 exames complementares, 285 fatores de avaliação de gravidade de, 285 do risco de, 284 manuseio hospitalar, 286 cirúrgico, 288 clínico, 286 prognóstico, 289 do trato geniturinário, 245-254 fratura do pênis, 252 lesões uretrais em mulheres, 252 torção de cordão espermático, 249 traumatismo de uretra, 250 anterior, 250 posterior, 251 traumatismo renal, 245 Traumatismo raquimedular, 291-302 anatomia e fisiologia, 291 coluna vertebral, 291 medula espinal, 292 diagnóstico, 292 escala de Frankel, 296 motora de ASIA, 296 exames de imagem, 295 história e exame clínico, 292 patologia, 292 por projétil de arma de fogo, 302 tipos específicos de lesões e tratamento, 299 fratura(s) do atlas, 299 do axis, 299 e luxações aubaxiais, 300 lesão(ões) centromedular, 301 da coluna toracolombar, 300 em chicote, 301 medular sem anormalidades radiológicas, 301 tratamento inicial, 297 Traumatizado atendimento pré-hospitalar do, 7-18 ambiente do trauma, 8 atendimento da vítima na cena, 12 abordagem das vias aéreas, 13 avaliação neurológica, 14 circulação, 14 educação e treinamento continuado, 17 exposição da vítima, 15 outros dispositivos para o atendimento das vias aéreas, 13 oxigênio suplementar, 13 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

preparo da vítima para o transporte, 16 problemas especiais, 15 tratamento avançado das vias aéreas, 13 triagem, 17 ventilação, 14 avaliação do incidente do trauma, 9 controle de qualidade, 10 médico, 9 equipamento, 12 história, 7 profissionais, 11 tipo de sistema, 11 grave, atendimento inicial ao, 39-55 abordagem primária e restabelecimento das funções vitais, 42 avaliação da incapacidade e exame neurológico sumário, 46 estabilização circulatória e controle da hemorragia, 45 exposição: despir completamente a vítima e proteger contra o frio, 46 manutenção da permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical, 42 ventilação e respiração, 44 abordagem secundária, 47 abdome, 48 cabeça e pescoço, 48 exame do dorso, 49 exame físico, 48 exame neurológico, 49 exames radiológicos, 49 história clínica, 47 sistema musculoesquelético, 49 tórax, 48 atendimento hospitalar, 40 ficha de atendimento, 50-53 medidas adicionais, 46 reavaliação, 49 tratamento definitivo, 54 TRISS, índice, 28 Trombose venosa profunda, 274 Tronco celíaco, 239

U Ultra-sonografia, 146, 178 Uretra, traumatismo de, 250 anterior, 250 posterior, 251 Uretrocistografia, 145 Urografia excretora, 145, 246 UTI, rotinas básicas em, do trauma, 387-394 avaliação inicial do paciente politraumatizado, 388 critérios de internação na UTI, 387 lesões intra-abdominais, 389 monitorização

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avançada, 391 básica, 390

V Vasos mesentéricos superiores, 239 Vater, ampola de, 207 Veia cava inferior, 175, 239 retro-hepática, lesões da, 239 porta, lesões de, 239 Ventilação, 14 mecânica, monitorização da, 393 Via aérea, 57-70 avaliação da, 58 cricotireoidostomia cirúrgica, 67 por punção, 68 e imobilização da coluna vertebral, 129 equipamentos de oxigenação com fluxos variáveis e as concentrações aproximadas de O2 conseguidas, 61 intubação nasotraqueal, 66 manejo básico da, 58 cânula nasofaríngea, 60 cânula orofaríngea ou Guedel, 59 projeção da mandíbula, 59 tração do mento, 58 manobras avançadas sobre a via aérea, 62 farmacologia na intubação, 66 intubação orotraqueal, 63

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seqüência rápida para intubação, 65 oximetria de pulso, 62 técnicas de emprego, 62 tratamento avançado das, 13 Vias de acesso para suporte nutricional, 383 Videolaparoscopia, 146, 154, 179 Videotoracoscopia, 81-86 acesso ao mediastino, 85 considerações gerais, 82 técnicas, 84 contra-indicações no trauma, 84 diagnóstica, 82 fístulas broncopleurais, 85 hemorragia persistente, 84 lesões diafragmáticas, 84 principais indicações no trauma, 84 terapêutica, 82 Vítima, atendimento da, na cena, 12 abordagem das vias aéreas, 13 avaliação neurológica, 14 circulação, 14 educação e treinamento continuado, 17 exposição da vítima, 15 outros dispositivos para o atendimento das vias aéreas, 13 oxigênio suplementar, 13 preparo da vítima para o transporte, 16 problemas especiais, 15 tratamento avançado das vias aéreas, 13 triagem, 17 ventilação, 14 Volkman, contratura isquêmica de, 223

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