Rev Port Cardiol. 2013;32(11):917---918
Revista Portuguesa de
Cardiologia Portuguese Journal of Cardiology www.revportcardiol.org
CARDIOLOGIA BASEADA NA EVIDÊNCIA
Cochrane corner - Antiagregantes plaquetários na ¸ão da revisão sistemática doenc ¸a renal crónica. Avaliac Cochrane Corner: Evaluation of the Cochrane systematic review ‘‘Antiplatelet agents for chronic kidney disease’’ Daniel Caldeira a , António Vaz-Carneiro b,c,∗ , João Costa a,b,c a
Laboratório de Farmacologia Clínica e Terapêutica, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal c Centro Colaborador Português da Rede Cochrane Iberoamericana, Portugal b
Recebido a 10 de abril de 2013; aceite a 25 de abril de 2013
Questão clínica Os fármacos antiagregantes plaquetários previnem eventos cardiovasculares ou eventos renais adversos em indivíduos com doenc ¸a renal crónica?
Tipo e descric ¸ão do estudo Revisão sistemática de ensaios clínicos com meta-análise, avaliando indivíduos com doenc ¸a renal crónica, comparando antiagregantes plaquetários com placebo ou ausência de tratamento, no que diz respeito a eventos cardiovasculares (enfarte do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais, mortalidade, hemorragia) ou associados à doenc ¸a renal (doenc ¸a renal terminal, perda de enxerto renal, rejeic ¸ão de rim transplantado, eventos adversos associados ao acesso vascular)1 .
Resultados De 1093 artigos identificados pela estratégia de pesquisa, 44 cumpriam critérios de elegibilidade para inclusão na revisão sistemática. Estes incluíram um total de 21 460
∗
Autor para correspondência. Correio eletrónico:
[email protected] (A. Vaz-Carneiro).
doentes. As medianas da amostra e do período de seguimento foram, respetivamente, 100 doentes por estudo (16-4087 doentes) e nove meses (1-61 meses). Foram incluídos estudos de avaliac ¸ão primária de doentes com patologia renal, igualmente doentes com patologia coronária (aguda ou crónica), com avaliac ¸ão do subgrupo com disfunc ¸ão renal. Os principais antiagregantes estudados foram: ácido acetilsalicílico (11 estudos), dipiridamol (quatro estudos), ácido acetilsalicílico/dipiridamol (seis estudos), clopidogrel (cinco estudos), clopidogrel/ácido acetilsalicílico (um estudo), ticlopidina (oito estudos), inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa (sete estudos). Os principais resultados estão presentes na Figura 1. Não houve diferenc ¸as significativas entre o efeito dos diferentes antiagregantes no que diz respeito à prevenc ¸ão de enfarte do miocárdio (p = 0,20), mortalidade global (p = 0,46) e hemorragia major (p = 0,88). Considerando o grau de insuficiência renal, não houve diferenc ¸as significativas entre o efeito dos antiagregantes plaquetários em doentes sob diálise e naqueles sem doenc ¸a renal em estádio terminal em relac ¸ão à prevenc ¸ão do enfarte do miocárdio (p = 0,94), eventos fatais (p = 0,30) e hemorragia major (p = 0,12).
Conclusões Esta revisão sistemática conclui que os fármacos antiagregantes plaquetários diminuíram significativamente o risco de
0870-2551/$ – see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2013.04.008
918
D. Caldeira et al. N.º Estudos
Anti agregantes
controlo
Risco relativo IC 95%
Risco relativo IC 95%
Resultados cardiovasculares Enfarte do miocárdio AVC Morte cardiovascular Morte global Hemorragia fatal Hemorragia major
17 11 18 29 16 26
7656 4736 4666 8556 3514 8441
6795 4808 4671 7596 3523 7551
0.87 [0.76,0.99] 1.00 [0.56,1.72] 0.87 [0.66,1.16] 0.95 [0.84,1.07] 5.11 [0.25,106.00] 1.35 [1.10,1.65]
Resultados doença renal Doença renal terminal Perda do acesso vascular
8
423
402
0.96 [0.67,1.37]
14
1329
1279
0.68 [0.55,0.84]
0,2
0,5
1
2
5
A favor dos anti - agregantes Afavor do controlo
Figura 1
Resultados adaptados da revisão sistemática (Palmer et al.1 ). IC 95%: intervalo de confianc ¸a 95%.
enfarte do miocárdio em indivíduos com doenc ¸a renal crónica. Contudo, este efeito é acompanhado por um aumento significativo de hemorragias major. O efeito benéfico desta classe farmacológica não foi transversal aos resultados mortalidade (global ou cardiovascular) e acidente vascular cerebral. Os antiagregantes não previnem a progressão para insuficiência renal terminal, contudo, promovem uma reduc ¸ão na proporc ¸ão de doentes com perda do acesso vascular (por trombose ou ausência de patência), sem evidência de melhoria da maturac ¸ão do acesso ou adequac ¸ão para diálise1 .
fatais (cardiovasculares ou globais). Os autores concluem que em doentes sem doenc ¸a cardiovascular clinicamente significativa e com baixa probabilidade de eventos cardiovasculares (doenc ¸a renal crónica em estádios mais precoces, por exemplo), os riscos podem superar os benefícios. Estas conclusões devem ser interpretadas à luz das limitac ¸ões da revisão sistemática com meta-análise e os respetivos estudos incluídos (estudos de prevenc ¸ão primária e secundária), nomeadamente aspetos metodológicos: mais de 50% dos estudos incluídos não reportavam metodologias de ocultac ¸ão e/ou aleatorizac ¸ão adequadas.
Comentário
Responsabilidades éticas
A prevalência da doenc ¸a renal crónica tem vindo a aumentar nos países desenvolvido sendo estimada em 10%. A epidemia de fatores de risco como a diabetes mellitus e hipertensão parece contribuir para o incremento do número de doentes com esta patologia2 . Os graus de disfunc ¸ão renal têm uma relac ¸ão inversa com eventos cardiovasculares3 . Foi sugerido que esta predisposic ¸ão está associada a alterac ¸ões típicas desta condic ¸ão, nomeadamente, estado pró-inflamatório, dislipidemia, hiperhomocisteinemia, hipercoagulabilidade, anemia, hipertrofia ventricular esquerda, disfunc ¸ão endotelial e aumento da rigidez vascular com calcificac ¸ão arterial4 . Esta revisão sistemática conclui que a melhor evidência disponível mostra que os fármacos antiagregantes plaquetários reduzem significativamente o risco de enfarte do miocárdio. No entanto, a magnitude deste efeito protetor é de dimensão relativamente reduzida. Uma análise dos dados da meta-análise mostra uma reduc ¸ão do risco absoluto em 0,9% com um Number Needed to Treat (NNT) de 110 doentes. Existe também incerteza quanto à verdadeira magnitude deste efeito, uma vez que o intervalo de confianc ¸a é amplo e inclui valores próximo de 1 (IC 95% com risco relativo de 0,76-0,99). De considerar a ausência de diferenc ¸as na mortalidade cardiovascular global e mortalidade global (todas as causas). Adicionalmente, o referido benefício deve ser avaliado em func ¸ão do risco hemorrágico, que é significativo com estes fármacos, e a ausência de benefício na prevenc ¸ão de acidentes vasculares cerebrais ou eventos
Protec ¸ão de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigac ¸ão não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais. Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo. Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Bibliografia 1. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD008834. 2. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038---47. 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296---305. 4. Fort J. Chronic renal failure: A cardiovascular risk factor. Kidney Int Suppl. 2005:S25---9.
