Competências do Fisioterapeuta para Atenção à Saúde na Estratégia Saúde da Famíia (ESF)

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA

GABRIELLA DE ALMEIDA RASCHKE MEDEIROS

COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

Itajaí 2006

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GABRIELLA DE ALMEIDA RASCHKE MEDEIROS

COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

Monografia apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, na Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Educação de Ciências da Saúde. Orientadora: Profa. Msc. Simone Beatriz Pedrozo Viana.

Itajaí 2006

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GABRIELLA DE ALMEIDA RASCHKE MEDEIROS

COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

Esta Monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovada pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Educação de Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Itajaí, 30 de Maio de 2006.

_________________________________ Profa. Msc. Simone Beatriz Pedrozo Viana UNIVALI - Curso de Fisioterapia Orientadora

_________________________________ Profa. Dra. Rosita Saupe UNIVALI – CE Itajaí Membro da Banca Examinadora

_________________________________ Profa. Cíntia Lederer UNIVALI – Curso de Fisioterapia Membro da Banca Examinadora

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Dedicatória

Aos meus pais, Clarice e Nazareno, por me possibilitarem o acesso à Educação e pela formação do caráter ético e humano. À minha grande paixão, Roberto, pelo constante carinho, amor e felicidade. Dedico.

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Agradecimentos A Fisioterapia surgiu em minha vida com dia marcado para começar e terminar. Aos poucos, na medida em que ela se apresentava fui descobrindo a sua beleza e quando percebi já estava completamente envolvida e fascinada. Não havia mais o porquê voltar atrás – havia escolhido a profissão certa! Ao concluir mais esta etapa da minha formação, inúmeras pessoas participaram intensamente deste percurso, razão da minha gratidão e agradecimento. - À minha família: Clarice, Nazareno e Priscilla, meu eterno porto-seguro e certeza de apoio em todos os meus objetivos; - Ao meu amor: Roberto, por estar construindo comigo a sua história e ajudando a construir a minha. Agradeço o carinho, dedicação, companheirismo, amor e todas as palavras de incentivo e coragem que auxiliaram a guiar meus passos em direção à saúde mais humana e social. Ich Liebe Dir!! - Aos meus professores de Fisioterapia que abriram as portas para que esta profissão entrasse em minha vida definitivamente. Aprendo com todos vocês a cada dia a construir, reconstruir e transformar a prática profissional. Ainda tenho muito a aprender, e esse sentimento é que me dá mais ânimo e vontade de continuar!; - Ao Grupo de Estudo de Promoção e Educação em Saúde pelas leituras, discussões e trocas de saberes que, sem dúvidas, transformaram completamente nossos pensamentos e conseqüentemente nossas ações na prática da Fisioterapia. Levaremos para sempre este aprendizado! - Às minhas grandes amigas Lorena, Juliana, Neriana e Karin, personalidades tão diferentes que se complementam a cada encontro. Agradeço a vocês pela amizade, carinho, confiança e principalmente pela autenticidade de cada uma que reforça o espírito de respeito mútuo entre nós. Adoro Vocês! - Aos participantes deste estudo: as três pré-juízas, profissionais incríveis que aceitaram avaliar o instrumento de pesquisa, conferindo a ele sua proximidade com a vivência profissional em Saúde Coletiva. Aos sete juízes fisioterapeutas que estão escrevendo na história a inserção da nossa profissão comprometida com a transformação de uma nova “práxis” pautada na qualidade de vida dos grupos sociais e seu acesso equânime aos serviços de saúde; - Ao Prof. Henry Stuker, pelo olhar apurado na contribuição da análise estatística dos resultados, reservando sua disponibilidade para trabalhos futuros a partir desta monografia; - Á Banca que, com muito carinho, avaliou este trabalho: Profa. Rosita e Profa. Cíntia que dispuseram seu tempo para a leitura e encontros, trazendo contribuições que tornaram o estudo mais coeso e próximo da realidade profissional em Saúde Coletiva. - À grande orientadora deste estudo, Profa. Simone, por semear em uma simples acadêmica do segundo período a semente da pesquisa e a paixão pela Saúde Coletiva. Agradeço sua constante atenção ao escutar cada pensamento construído, cada texto escrito; pela confiança em acreditar na minha capacidade de chegar ao fim do Pipg, da oportunidade surgida com o Setor de Pesquisa, e agora de concluir esta monografia. Certamente, aquela sementinha está começando a crescer e em breve estará dando doces frutos. Minha formação e trajetória profissional têm a sua influência neste processo! - A Deus: pelos caminhos que se abriram aos quais tive a oportunidade de aproveitá-los, podendo retirar de cada um deles elementos para subsidiar minha personalidade e formação crítica. Muito Obrigada, Gabriella.

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COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

PARA

ATENÇÃO

Á

SAÚDE

NA

Gabriella de Almeida Raschke MEDEIROS Orientadora: Profa. Msc. Simone Beatriz Pedrozo VIANA Defesa em 30 Maio de 2006.

RESUMO A Estratégia Saúde da Família (ESF) é uma iniciativa do Governo Federal com objetivo de reorganizar os serviços de saúde na perspectiva de ações de promoção e proteção da saúde familiar. A inserção da Fisioterapia nesta política representa um desafio a ser vencido, visto que este profissional teve formação centrada na doença. Este estudo objetivou desenvolver uma proposta idealizada através da identificação de um rol de competências para formação do fisioterapeuta para atenção à saúde na ESF, referente aos conhecimentos, habilidades e atitudes. A metodologia utilizada tem origem na University of North Carolina, desenvolvida em 3 etapas sucessivas: construção do Diagrama de Árvore, validação do instrumento e o Método do Júri. A primeira etapa foi elaborada a partir da literatura, resultando num diagrama com 77 componentes minuciosamente detalhados. Para conferir maior fidedignidade ao instrumento, este foi submetido à validação perante um grupo de três “experts” que atribuíram de forma hierárquica pesos de 1 (muito baixa) a 5 (muito alta), conforme a importância de cada componente. O julgamento estabelecido pelos “experts” confirmou a manutenção, forma de apresentação e hierarquização dos itens. Para a terceira etapa foram selecionados sete juízes fisioterapeutas que possuíam experiência profissional na ESF. A interpretação do instrumento de pesquisa por este corpo avaliador, revelou que os pesos atribuídos oscilaram entre alta (42,85%) e muito alta importância (27,08%). Tal evidência nos remete à preocupação deste grupo de profissionais para a inovação na formação do fisioterapeuta, inserindo-se no contexto de mudanças SUS que visa à integralidade da atenção e a resolutividade dos problemas de saúde. Espera-se que este estudo possa contribuir para a reorientação do ensino da Fisioterapia, oportunizando sua inserção nas Políticas Públicas de Saúde.

Palavras-chave: educação baseada em competências; fisioterapia; saúde da família.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 8 2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................. 10 2.1 Sistema de saúde brasileiro – as bases históricas da sua origem ...... 10 2.1.1 O processo de Reforma Incremental – uma nova perspectiva para a consolidação do SUS ................................................................................................. 19

2.2 Estratégia Saúde da Família – reestruturando a atenção primária no Brasil .............................................................................................................. 21 2.2.1 Princípios organizativos da Estratégia Saúde da Família ................................ 22 2.2.2 A evolução da Fisioterapia na Atenção à Saúde .............................................. 24

2.3 Educação Baseada em Competências: desenvolvendo conhecimentos, habilidades e atitudes ....................................................... 28 2.3.1 O desenvolvimento das Competências no processo da formação de Recursos Humanos em Saúde ................................................................................................... 28

3 PERCURSO METODOLÓGICO ...................................................................... 35 3.1 Primeira etapa: Construção do Diagrama de Árvore ............................ 36 3.2 Segunda etapa: Validação do Diagrama de Árvore ............................... 37 3.3 Terceira etapa: Método do Júri ............................................................... 39 4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ................................ 40 4.1 Construção do Diagrama de Árvore ....................................................... 40 4.1.1 Diagrama de Competências: conhecimentos, habilidades e atitudes ............. 41

4.2 Validação do Diagrama de Árvore .......................................................... 49 4.2.1 Caracterização das Pré-Juízas ......................................................................... 49

4.3 Método do Júri ......................................................................................... 52 4.3.1 Caracterização dos Juízes ................................................................................ 54 4.3.2 Concordância entre os juízes............................................................................ 55

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONTRIBUIÇÃO DO ESTUDO ....................... 62 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 64 APÊNDICE A ...................................................................................................... 69 APÊNDICE B ...................................................................................................... 70

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1 INTRODUÇÃO

A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi criada em 1994 através de uma iniciativa inovadora do Governo Federal com o objetivo de elaborar propostas para a reorganização dos serviços prestados à saúde (BRASIL, 2005). O novo modelo prioriza a implementação da Atenção Primária, rompendo com o sistema assistencial que preconizava a valorização da medicina curativa, hospitalar, especializada e medicamentosa. Este novo paradigma busca o cuidado humano integral, dentro das perspectivas de ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação, sob uma ótica contínua e pró-ativa (CIANCIARULLO et al., 2002). Para que esta proposta transcenda à teoria e tenha aplicabilidade prática, complexos desafios ainda precisam ser superados, como por exemplo, a formação de recursos humanos em saúde. Segundo Viana (2005), ações conjuntas dos Ministérios da Educação e da Saúde vêm promovendo alterações substanciais no Ensino Superior através de Diretrizes Curriculares, com o intuito de modificar a visão fragmentada e biomédica sustentada pelo modelo flexneriano na formação de novos profissionais. O primeiro passo tem sido dado através da readaptação dos currículos de graduação em saúde buscando sua aproximação com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) que versam sobre integralidade, universalidade, descentralização e participação social (BRASIL, 2005). Formar profissionais comprometidos com esta transição ideológica tem sido alvo de discussões importantes no âmbito da Saúde Coletiva visando à consolidação do SUS através da organização de políticas públicas saudáveis e a incorporação de uma nova lógica para o ensino da Fisioterapia no Brasil (SENNA, 2002; VIANA, 2005). Medeiros, Storino e Viana (2004), em estudo realizado com egressos do Curso de Fisioterapia da Univali (Itajaí-SC), afirmam que a formação deste profissional acompanha a trajetória histórica da Fisioterapia, centrada no modelo biomédico e altamente especializado voltado ao atendimento de pacientes

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portadores de disfunções do sistema músculo-esquelético. Este estudo apontou também a incipiente inserção do fisioterapeuta na Saúde Coletiva, fato este plenamente justificado pelos moldes de sua formação acadêmica. De acordo com Delors (2001), as Diretrizes Educacionais para o século XXI ressaltam a importância dos profissionais da área da saúde em desenvolver competências para prestar assistência integral, contínua e racionalizada através do desenvolvimento de ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde dos indivíduos e da coletividade (GIL, 2005). Por outro lado, a sociedade civil organizada vem solicitando a presença do fisioterapeuta junto às equipes de saúde da família com o intuito de promover a saúde com maior propriedade e resolutividade (MEDEIROS, STORINO e VIANA, 2004). Constata-se, portanto, que no Setor Público abrem-se espaços de trabalho no qual a inserção do fisioterapeuta contribuirá para a descentralização dos serviços, configurando o real processo de municipalização do sistema de saúde brasileiro (BRASIL, 2005, GIL, 2005; VIANA, 2005). No entanto as competências e práticas profissionais do fisioterapeuta ainda encontram-se indefinidas para atuação na ESF. Dada a importância desta temática para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), na garantia de serviços de qualidade prestados pela Atenção Primária, o desenvolvimento deste estudo pretende responder a seguinte pergunta: quais são as competências, dentro das estratégias de saber-conhecer, saber-fazer, saber-conviver e saberser, necessárias ao fisioterapeuta para sua inserção nas atividades propostas pela Estratégia Saúde da Família? Neste sentido, a presente pesquisa objetivou identificar as competências do fisioterapeuta para a Atenção à Saúde na ESF, buscando para tal; relacionar, especificar e estabelecer os conhecimentos, habilidades e atitudes requeridas ao fisioterapeuta para o exercício profissional junto às equipes de saúde da família. Espera-se que este estudo contribua para o ensino da Fisioterapia, tanto no âmbito da graduação como na orientação da formação permanente destes profissionais; e também que esta pesquisa possa contemplar o redirecionamento das Políticas Públicas de Saúde.

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2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Sistema de saúde brasileiro – as bases históricas da sua origem

Para que se compreenda com maior propriedade as transformações e adaptações sofridas pelo conceito de saúde ao longo dos tempos, sugere-se um breve passeio aos estudos históricos voltados à temática da Saúde Coletiva, como forma de expressão indispensável para avaliação e busca de soluções alternativas em direção à uma sociedade mais justa e equânime (CHAVES, 1982; LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005). Neste sentido, verificou-se ao longo da organização bibliográfica que deu origem a este capítulo quão rica, intensa, crítica e profunda é a literatura acerca do movimento pela Reforma Sanitária, bem como, sua associação ao movimento pela democratização do Brasil. Este fato é percebido, tendo em vista que muitos dos autores aqui expressados, assim como outros utilizados de modo complementar, foram atores principais – verdadeiros ativistas transformadores deste processo. Sendo assim, optou-se por utilizar o resgate histórico proposto por Carvalho, Martin e Cordoni Jr. (2001), apenas como forma de divisão didática de maior afinidade. Estabelecendo contato com os autores citados, estes apresentam quatro principais tendências para a política de saúde brasileira. A primeira, conhecida por sanistarismo campanhista, manteve-se desde o início do século XX até 1945. O período seguinte, entre 1945-1960 é tratado pelos autores como uma fase de transição, que posteriormente cede espaço ao modelo que atuará hegemônico até o início dos anos 80 – o modelo médico-assistencial privatista. Por fim, a conquista de um modelo plural que tem como fundamental característica de sistema público o Sistema Único de Saúde (SUS), vigente atualmente. O Brasil das três primeiras décadas do século XX caracterizava-se como um país predominantemente rural e por apresentar um contingente de analfabetos e doentes de grande escala (LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005).

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Durante a Primeira República, a base econômica do país era a agroexportação do café. Desta forma, a política sanitária adotada foi o modelo de campanhas sanitárias, de modo a garantir que os espaços por onde circulavam esta mercadoria fossem saneados e que, possíveis doenças que prejudicassem as exportações fossem amplamente controladas (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). A década de 1900 foi marcada pela criação de uma das mais importantes instituições de pesquisa biomédica e de saúde pública do Brasil, o Instituto Soroterápico Nacional, hoje chamado Fundação Oswaldo Cruz, e também, pelas viagens ao interior do país com o objetivo de realizar um amplo levantamento sobre suas condições epidemiológicas e socioeconômicas. O resultado demonstrou as diferentes formas de organização dos serviços sanitários pelos estados e municípios, mas principalmente, trouxe à tona o profundo abandono para com estas regiões, justificando o grave quadro de doenças endêmicas que assolavam o país (LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005; OLIVEIRA, 2004). Esta situação fez emergir um dinâmico movimento pela Reforma Sanitária durante a Primeira República, pelo qual se articulou a participação das Ciências Sociais, representada por Gilberto Freyre e Florestan Fernandes. Este movimento auxiliou na intensificação dos debates acerca da necessidade de se repensar àquela organização do sistema de saúde brasileiro (LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005).

Para Oliveira (2004, p.4): “ela expunha as mazelas da

maioria da população e demonstrava o descaso com que a saúde pública era tratada”. Desta maneira, o começo do século XX representou também o início de uma série de ações governamentais para a implementação de políticas sociais em saúde orientadas em torno da centralização, fato que culminou com a criação da Liga Pró-Saneamento para coordenar as ações em saúde de todo o território nacional (OLIVEIRA, 2004). Neste sentido, a autora contribui afirmando que “a política de saúde foi uma das primeiras políticas sociais a serem garantidas pelo Governo Federal, ainda que não de maneira universal” (OLIVEIRA, 2004, p.2). A partir da década de 30, surgia na estrutura da sociedade brasileira uma diversificação em busca de novas atividades comerciais e interesses econômicos em conseqüência da revolução de 1930, que permitiu Getúlio Vargas chegar ao poder, somada à quebra da Bolsa de Nova Iorque em 1929, fato que originou a

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crise do café e proporcionou a transição do pólo econômico para a região centrosul do país (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Em consonância com o regime que estava sendo instaurado, este período fez nascer uma nova estrutura de previdência social - os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs).

Esta apresentava duas características

marcantes: (1) a centralização, leia-se controle exercido pelo Estado, com maior rigidez para a concessão de benefícios, aumento gradual da contribuição e redução dos valores concedidos; e (2) a adoção de um modelo de assistência previdenciária notadamente excludente, que dividia a população em ‘cidadão regular’ e ‘pré-cidadão’ (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001; LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005). A primeira condição permitiu que grande parte deste montante fosse destinada às reservas previdenciárias do Estado para viabilizar o projeto políticoeconômico da industrialização. Com o passar do tempo, percebeu-se a organização de uma estrutura centralizada e hierárquica, que contava inclusive com mecanismos normalizadores e controladores das atividades de saúde em todo o país, mediante a [...] elaboração de leis, regulamentos e códigos sanitários que objetivavam padronizar as atividades dos diversos serviços de saúde nos estados em seus mínimos detalhes, acompanhando o processo de burocratização do Estado (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001, p.43).

Já no que se refere à exclusão da assistência, esta se deu mediante a subdivisão dos serviços em dois diferentes órgãos: Ministério da Tecnologia, Indústria e Comércio (MTIC) e Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP). O

primeiro estabeleceu o arcabouço da assistência médica

individual

previdenciária destinada unicamente àqueles inseridos no mercado de trabalho. Para tanto, o MESP destinou-se à saúde do restante população: pobres, desempregados ou aqueles que exerciam atividades informais. Esta situação foi descrita por Lima, Fonseca e Hochman ( 2005, p.42) da seguinte forma: Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteção social de saúde no Brasil durante o primeiro governo de GV [...] a distinção institucional entre duas áreas de gestão em políticas públicas de saúde, marcaria definitivamente as ações de saúde no Brasil.

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Durante a década de 50, o Brasil passava pelo processo de industrialização através de um ousado plano de desenvolvimento - Plano de Metas - do então presidente da república Juscelino Kubitschek. Foi nesta época que se instalaram no país as fábricas de veículos Ford, General Motors, Willys e Volkswagen (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999). Diante deste novo cenário, Chaves (1982) identifica dois quadros nosológicos antagônicos. Durante este período algumas regiões brasileiras encontravam-se em notória fase de industrialização e desenvolvimento econômico, o que permitiu ao autor fazer uma comparação com a situação dos países de alta renda, caracterizados por ‘patologias da civilização industrial’, que inclui um grande número de doenças relacionadas às condições de trabalho, como competitividade, estresse, tensão, dieta inadequada; adotando, desta forma, maus hábitos de vida (grifo do autor). Concomitantemente, o Brasil apresentava situação semelhante aos países de baixa renda, necessitando de ações emergenciais em cuidados básicos de saúde,

como

saneamento,

suplementação

alimentar,

imunizações

e

planejamento familiar, ao qual o autor define como ‘patologia da pobreza’ (grifo do autor). Tais condições de subnutrição e doenças infecciosas elevavam os índices de mortalidade infantil, segundo ilustra Oliveira (2004, p.11): “não havendo na década de 1950 uma redução significativa de morbi-mortalidade.” Acompanhando a concepção do Estado do Bem-Estar Social, em voga no pós-guerra, a assistência médica previdenciária, que até o final dos anos de 1950 era incipiente, começa formular um modelo alternativo caracterizado pelo significativo investimento de recursos nas áreas sociais (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Assim, intensos debates e decisões foram responsáveis por uma nova formatação da saúde pública e da assistência médica, agora imbuída de um ‘otimismo sanitário’, conforme chamam Lima, Fonseca e Hochman (2005), que passou a perceber que existiam importantes obstáculos (o elevado custo econômico das doenças e a necessidade de investimentos em ‘capital humano’) a serem vencidos rumo ao progresso das nações mais empobrecidas. Entretanto, este clima de otimismo foi perdendo forças diante da separação entre as áreas de saúde e saneamento com a criação do Ministério da Saúde em 1953. Desta forma, o orçamento foi se tornando cada vez mais

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escasso diante das necessidades de saúde da população, resultando na péssima situação de saúde pública e sua importância para a transformação social e política do país (LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005). O ano de 1960 é marcado por intensas insatisfações populares, mediadas pelo contingente urbano e assalariado, oriundo do processo de industrialização, que pressiona por assistência médica. Neste sentido, “acirrava-se o impasse entre as necessidades políticas de atendimento das demandas colocadas pelos trabalhadores, e a impossibilidade de contemplá-las nos modelos de acumulação capitalista adotado” (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001, p.32). O avanço da tecnologia proporcionado pela crescente industrialização, imprime neste período, mudanças nas políticas de saúde com vistas aos moldes do modelo médico-assistencial privatista. O primeiro movimento nesta direção é percebido pelo crescente prestígio da indústria farmacêutica, de equipamentos médico-hospitalares e dos proprietários de hospitais junto à direção da Previdência (OLIVEIRA, 2004). A aplicação deste modelo apresenta como características a prática médica curativa, assistencialista, individual e especializada – demonstrando maior eficácia tanto na fase de diagnóstico como durante o tratamento, que mediante financiamento estatal, faz nascer um complexo médico-assistencial privado, orientado, quase que exclusivamente, para a geração de lucro e acentuando a dicotomia entre a saúde pública e a assistência médica (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Nesta época, a fisioterapia como as demais profissões da área da saúde, seguia

este

mesmo

modelo

de

intervenção,

embora

o

investimento

governamental nesta área fosse infinitamente menor do que na assistência médica. Os acidentes de trabalho oriundos da indústria automobilística necessitavam de uma ação fisioterápica reabilitadora, para tornar os operários novamente aptos à produção. Concomitantemente, a incidência de poliomielite acometia inúmeras vítimas com seqüelas do aparelho músculo-esquelético, e mais uma vez, houve a necessidade de tratar e reabilitar estes indivíduos para reintegrá-los à sociedade e às suas atividades diárias normais (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999).

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Percebe-se, portanto, que os primeiros passos da Fisioterapia no Brasil vieram ao encontro dos propósitos do modelo assistencial privatista, através da prestação de serviços meramente reabilitadores e curativos. Esta situação é confirmada pelas palavras de Oliveira (2004, p.10): A saúde assume um caráter cada vez mais privatizado, e o papel do Governo Federal resume-se, no decorrer dos anos, a repassar os recursos aos prestadores privados de serviços de saúde, ligados ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

Seguindo esta direção, a instauração de um regime político-autoritário garantiu o continuísmo do sistema nacional de saúde, apresentando como evolução a expansão da cobertura previdenciária à população, o predomínio financeiro das instituições previdenciárias e a crescente à mercantilização da saúde (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001; OLIVEIRA, 2004). No que se refere à formação de recursos humanos, os cursos da área da saúde tinham pouco conhecimento sobre a realidade sanitária brasileira, uma vez que direcionavam seu foco de atenção para a especialização e sofisticação tecnológica da indústria farmacêutica e de equipamentos médico-hospitalares (ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005). A década de 1970 foi o período de maior ascensão do modelo médicoassistencial privatista, com destaque expressivo para o número de leitos disponíveis, cobertura dos serviços e recursos arrecadados. Contemplado com o maior orçamento da história, este também foi um momento marcado por intensos escândalos de corrupção do setor, verificado pela construção de diversas clínicas e hospitais privados e pela expansão das faculdades particulares de Medicina. Todas estas obras foram financiadas com dinheiro público da Previdência Social (ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005). Já a Saúde Pública, não permaneceu apenas no continuísmo. Escorel, Nascimento e Edler (2005, p.61) não temem em afirmar que esta “tornou-se uma máquina ineficiente e conservadora, cuja atuação estava limitada às campanhas de baixa eficácia [...] remetendo ao quadro de penumbra e decadência, com graves conseqüências para a saúde da população.” Com base no exposto, pode-se concluir que a saúde ainda estava distante de tornar-se um direito universal, garantida através de uma política voltada para as reais necessidades da população (OLIVEIRA, 2004).

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Tendo em vista a problematização apresentada, torna-se inevitável não mencionar a crise do setor saúde. Deste modo, Chaves (1982) pontua os quatro pilares da crise: 1) o governo no seu sentido abragente, composto pelas esferas federal, estadual e municipal; 2) a sociedade contemporânea altamente medicalizada; 3) o sistema de saúde e 4) o aparelho médico-industrial. Neste cenário, a sociedade pressiona o sistema de saúde em busca de profissionais altamente especializados, ao mesmo tempo em que exige do Estado a responsabilidade desde o cuidado primário até à rede hospitalar. Já o sistema

de

saúde,

representado

pelos

profissionais,

sofre

a

pressão

mercadológica em direção ao processo de especialização, lutam pela ampliação do quadro funcional, pelos planos de ascensão na carreira e por melhorias salariais. O aparelho médico-industrial, formado pelas empresas farmacêuticas e de equipamentos médico-hospitalares, apresenta tecnologia cada vez mais cara e complexa como garantia de crescimento de seus lucros. E por fim vem o governo, ponto de sustentação de todas as pressões anteriores, como expressa Chaves (1982, p.30): [...] da sociedade que demanda mais hospitais modernos e bem equipados, dos grupos políticos que querem identificar-se com tais obras, do aparelho médico-industrial, que quer construí-las e equipá-las, dos profissionais que querem operá-las.

Imersos nesta situação de crise, alguns grupos e instituições propõem-se a encontrar novas soluções, uma vez percebida a evidente necessidade de se repensar a saúde (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Nesta direção, foi notório no decurso da década de 1970 o desenrolar de dois grandes movimentos no campo da saúde. O primeiro deles, o renascimento do médico da família, surgido nos países industrializados como resposta à crise desencadeada pelo especialismo, que culminou com o aumento dos custos da prestação de serviços e às críticas de desumanização da saúde. O segundo, destinou-se aos cuidados primários de saúde frente ao quadro de miséria, desigualdade entre classes sociais, dominação econômica e industrial que assolavam os países mais pobres, podendo-se incluir a América Latina e mais ainda, o Brasil (CHAVES, 1982). Diante desta situação, emerge uma manifestação crítica aos efeitos negativos da elitização da prática médica, ao mesmo tempo em que floresce a

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busca por um ponto de inflexão na lógica do processo saúde-doença. Esta teve seu destaque na Conferência Internacional sobre a Atenção Primária à Saúde, Alta-Ata em 1978, e sua finalidade destinada a valorizar o autocuidado, a medicina tradicional e a garantir o acesso às grandes massas populacionais (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Desta forma, Alma-Ata e seu ambicioso lema “Saúde para todos no ano 2000”, esteve pautada no esforço de corrigir a ênfase dada ao crescimento econômico e proporcionar o desenvolvimento humano equilibrado. Estas medidas seriam garantidas pela promoção da saúde, prevenção da doença, cura e reabilitação, através do fomento a uma atitude de participação mais ativa, capacitando os indivíduos a assumir a co-responsabilidade na manutenção e recuperação de sua saúde (CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS, 1979).

Assim, esta reunião foi responsável pelo fôlego inicial necessário ao movimento pela reforma sanitária brasileira, que mais adiante, orientou o processo de redemocratização do país (LIMA, FONSECA e HOCHMAN, 2005). No Brasil, a crise do setor saúde aliada ao fim do milagre econômico na década de 1970, marcaram um período de desvalorização dos salários, intenso êxodo rural e conseqüente crescimento da população à margem do sistema de saúde. Diante deste cenário de contestação, é que surge nos Departamentos de Medicina Preventiva a idéia sobre Medicina Comunitária (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001; ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005). Este movimento pela reformulação da política de saúde contaminou o ambiente acadêmico e foi constituído principalmente por médicos e intelectuais de formação socialista, que ao fundir-se com outros movimentos sociais que tinham em comum, a luta pelos direitos civis e a crítica ao modelo políticoeconômico praticado pela ditadura militar, fez crescer no cenário nacional o Movimento pela Reforma Sanitária (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). Entre os anos de 1979 e 1982, o movimento foi construindo e ampliando sua organização, estabelecendo propostas descentralizadoras com vistas da atenção primária para os níveis estadual e municipal (OLIVEIRA, 2004). Como expressão desta nova realidade, foi oficialmente convocada a 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, para discutir a transformação da política nacional de saúde (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001;

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ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005). Este evento é considerado um marco significativo para a saúde do país por alterar a composição dos delegados e incorporar a participação da sociedade civil, configurando uma nova ‘institucionalidade’ (ESCOREL e BLOCH, 2005). A luta pela democratização do país e pela redefinição das prioridades de saúde pública tornaram-se plenamente garantidas a partir da promulgação da Constituição Federal de 1988 (CARVALHO, MARTIN e CORDONI Jr, 2001). A chamada ‘Constituição Cidadã’ estabeleceu as bases técnicas e jurídicas para instituir um Sistema Único de Saúde – SUS, fundamentado nos princípios de universalidade, equidade, descentralização, integralidade, regionalização e participação social (BRASIL, 2005; OLIVEIRA, 2004). Carvalho, Martin e Cordoni Jr (2001) compreendem a participação a partir da inclusão da população e de trabalhadores da saúde no processo decisório e no controle dos serviços. Já a descentralização traz em seu bojo o princípio da municipalização. Para estes autores, a universalidade significa igualdade de acesso aos serviços. E por fim, a integralidade indica a superação da dicotomia entre serviços preventivos e curativos e, atuação na prevenção de doenças e na promoção da saúde. Portanto, em seu artigo 196, a saúde é descrita como um direito de todos e dever do Estado, “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005, p.80). A partir deste novo momento histórico vivido no país, esta proposta reconfigurou o sistema de proteção social brasileiro, gerando importantes discussões e possibilidades para a efetivação da municipalização, ampliação do envolvimento da comunidade e formulação de políticas públicas como forma de enfrentamento do quadro social brasileiro (BERETTA e MARTINS, 2004).

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2.1.1 O processo de Reforma Incremental – uma nova perspectiva para a consolidação do SUS

A

estruturação

dos

modelos

assistenciais

em

saúde

apresenta,

historicamente, uma interface com o poder político, econômico e social, principalmente no âmbito de financiamento dos projetos relacionados com a saúde (FRANCO e MEHRY, 2004). Em sintonia com estes autores, buscou-se traçar um panorama estrutural das políticas públicas de saúde no Brasil durante a década de 90, para então, compreender-se com maior clareza o objeto deste estudo e principal mecanismo de reestruturação da Atenção Primária – a Estratégia Saúde da Família (ESF). O nascimento da década de 90 no Brasil é marcado por um período de mudanças desafiadoras, caracterizado por incertezas econômicas, somados ao quadro a transição demográfica da população, profundas desigualdades regionais e resultados insatisfatórios na estruturação do SUS (HORTALE e REIS, 2004). Durante este período, o perfil demográfico da população apresentava redução no crescimento da faixa etária adulta e acréscimo para a camada que compunha a terceira idade. Esta recente demografia foi responsável por um novo perfil

epidemiológico,

marcado

pelo

incremento

de

doenças

crônico-

degenerativas, típicas do processo de envelhecimento da população (ANDRADE, BEZZERA e BARRETO, 2005). Viana e Dal Poz (1998, p.14) contribuem afirmando que “este novo perfil incidiu de forma bastante aguda na saúde, tendo em vista que exigiu e exige, cada vez mais, ações voltadas para a idade adulta e para a terceira idade, sabidamente de maiores custos”. Ao mesmo tempo, Hortale e Reis (2004); Santos e Wendhausen (2003) e Senna (2002), concordam que, notáveis foram os avanços conseguidos com a implementação do SUS e a aprovação da Constituição, entretanto até àquele momento, suas ações representavam pouco impacto na reestruturação dos serviços de saúde demonstrando a falta de comprometimento político com as ações de promoção da saúde. Tal situação pode ser confirmada por Viana e Dal Poz (1998, p.13-14):

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[...] diversos obstáculos impediram a sua operacionalização, sendo estes o financiamento das ações de saúde; a definição clara das funções para os três entes governamentais (federal, estadual e municipal); as formas de articulação público/privado no modelo de organização dos serviços; e a resistência do antigo modelo assistencial – baseado na doença e em ações curativas individuais.

Desta forma, apresenta-se, na segunda metade dos anos 90, a adoção de uma agenda global da saúde proposta pelo Banco Mundial e pelo Fundo Monetário Internacional. Esta se deu em virtude da inadequação dos gastos brasileiros neste setor, que contraditoriamente, apesar de serem excessivos, não eram capazes de abranger os segmentos populares mais pobres (SENNA, 2002). Faleiros (1991, p.20) reforça: “o cidadão é um sujeito de direitos sociais que tem igualdade de tratamento perante as políticas sociais existentes.” Nesta perspectiva, ganham destaque medidas de ajuste estrutural da economia, baseadas na racionalização dos gastos governamentais, visando melhor desempenho e eficácia dos programas sociais. Para Senna (2002, p.205) esta situação “[...] traz conseqüências paradoxais em conciliar objetivos macroeconômicos de estabilidade e as reformas sociais voltadas para a melhoria da eficiência pública, equidade e justiça social.” Foi neste cenário composto por inúmeros problemas que se configurou a chamada crise da saúde, sendo esta uma das razões para que a partir de 1995, o Ministério da Saúde iniciasse o processo de reforma da reforma da saúde ou processo de reforma incremental. Viana e Dal Poz (1998) esclarecem, com riqueza de detalhes, esta situação: [...] define-se o processo de reforma incremental como um conjunto de modificações no desenho e operação da política. O conjunto de mudanças pode ocorrer, separada ou simultaneamente, nas formas de organização dos serviços (mudanças nos sistemas e nas unidades prestadoras), nas modalidades de alocação de recursos e formas de remuneração das ações de saúde, ou ainda, no modelo de prestação de serviços (modelo assistencial) (p.15).

Esta conjuntura foi se organizando através da implementação de dois novos programas: no ano de 1991, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), e mais tarde, o Programa Saúde da Família (PSF); ambos imbuídos na tarefa de consolidação do SUS (HORTALE e REIS, 2004; SANTOS e WENDHAUSEN, 2003).

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Assim, o PSF surgia naquele momento, como uma proposta técnica e financeiramente viável de focalização das ações de saúde. Primeiramente sua implantação ocorreu nas regiões Norte e Nordeste do país, priorizando as áreas de risco segundo o Mapa da Fome, como forma de superação imediata das iniqüidades de acesso à saúde (ANDRADE, BEZZERA e BARRETO, 2005; SENNA, 2002).

2.2 Estratégia Saúde da Família – reestruturando a atenção primária no Brasil

Através deste pequeno panorama político-social traçado é que emerge no ano de 1994 o Programa Saúde da Família (PSF), incorporando e ampliando as atividades desenvolvidas pelos agentes comunitários de saúde. De acordo com os princípios do programa, a atenção está voltada para a promoção da qualidade de vida das famílias que necessitam de uma ação diferenciada do Estado no “reconhecimento da saúde como direito de cidadania e eleição da família em seu espaço social como núcleo básico de abordagem” (HORTALE e REIS, 2004, p. 493). Possibilitando à equipe de saúde da família, uma visão holística sobre o processo saúde/doença e da necessidade de ações que extrapolem as práticas curativas (BRASIL, 2001; SENNA, 2002). Saúde da Família advém de uma iniciativa inovadora do Governo Federal com o propósito de reorganizar a prática de atenção à saúde, inserida em novas bases estruturais capazes de romper com o sistema tradicional e inverter a lógica paradigmática na aproximação entre família e saúde. Suas ações desenvolvemse através de uma perspectiva de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação, sob uma ótica contínua e pró-ativa (CIANCIARULLO et al., 2002).

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2.2.1 Princípios organizativos da Estratégia Saúde da Família

Segundo o Ministério da Saúde (1999), a ESF “incorpora e reafirma os princípios básicos do Sistema Único de Saúde”. Cada uma das equipes deve estar associada a uma Unidade Básica de Saúde que estabelece a ponte entre a comunidade e o acesso ao SUS. Esta estrutura organizacional é conhecida como Unidade de Saúde da Família (USF), geralmente denominada como porta de entrada do sistema, articulando-se conforme os quatro preceitos seguintes:

(1) Caráter substitutivo: traduz a substituição das práticas tradicionais de assistência por um novo processo de trabalho voltado para a vigilância da saúde; também diz respeito à estruturação de novas unidades de saúde apenas nas áreas desprovidas de atendimento; (2)

Integralidade e Hierarquização:

encontram-se inseridas no

primeiro nível de ações em saúde, ou seja, a Atenção Primária. Esta garante atenção integral aos indivíduos e famílias no que se refere aos serviços de referência e contra-referência; esta última entendida como a necessidade de encaminhamentos para clínicas e serviços de alta complexidade. Neste eixo incluem-se também práticas domiciliares e atividades em grupo que venham aglutinar a comunidade, com vistas a uma assistência integral, contínua e de alta qualidade; (3)

Territorialização e cadastramento da clientela: cada USF

trabalha com um território de abrangência definido, sendo responsável pelo cadastramento e acompanhamento da comunidade adscrita. O cadastramento é realizado pelos agentes comunitários de saúde durante as visitas domiciliares. Para tal, torna-se imprescindível o conhecimento detalhado das condições de vida da população quanto aos aspectos epidemiológicos, sanitários e dados socioeconômicos, como forma de aproximação da realidade de saúde dos integrantes da família. Cada equipe deve abranger aproximadamente, 600 a 1000 famílias ou 4500 a 5000 pessoas; (4)

Equipe Multiprofissional: cada equipe deve ser composta por pelo

menos um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde. A inserção dos demais

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profissionais (psicólogo, dentista e assistente social) é realizada conforme a necessidade particular de cada comunidade assistida. O documento oficial do Ministério da Saúde intitulado “Saúde da Família no Brasil” do ano de 1998 aponta as primeiras conquistas e avanços do PSF como estratégia para a efetivação do SUS, alcançados através dos programas de cuidado à saúde da gestante e da mulher, atenção à criança e às famílias. Para o Governo Federal estes resultados são conseqüências diretas do cadastramento das famílias. Ao realizar o diagnóstico local da comunidade, as equipes encontram a camada doente da população sem acesso aos cuidados de saúde, que a partir de agora, passa a ser diagnosticada, acompanhada e tratada (BRASIL, 1998). Comemorando doze anos de implantação, a Estratégia Saúde da Família ainda apresenta mais um motivo para se orgulhar. Segundo informações do DataSUS, disponíveis pela alimentação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB); até o mês de agosto de 2005, a ESF contava com os seguintes dados: •

24.600 equipes implantadas em 4.986 municípios do Brasil;

•

cadastramento de 18.774.006 milhões de famílias, permitindo a

cobertura de 44,4% da população.

Frente a esta exposição, pode-se afirmar que o PSF tem se mostrado uma proposta concreta de mudança no modelo assistencial, ampliando o vínculo da população com os profissionais,

fomentando a participação popular e

aperfeiçoando a qualidade do trabalho realizado (BRASIL, 2002; SANTOS e WENDHAUSEN, 2003). Desta forma, a excelente qualidade dos serviços oferecidos, encontra-se intimamente relacionada a dois fatores: ao perfil profissional compatível às atividades realizadas pela equipe de saúde da família e, a dedicação integral e exclusiva ao programa. Isto implica ser capaz de identificar os problemas de saúde prevalentes e as situações de risco aos quais a população está exposta, fomentar a participação comunitária para que, junto com a equipe, seja elaborado um plano de enfrentamento para os determinantes do processo saúde/doença, aliadas às ações educativas e intersetoriais (BRASIL, 2001).

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2.2.2 A evolução da Fisioterapia na Atenção à Saúde

Os primeiros serviços de Fisioterapia começam a surgir no Brasil a partir da formação dos primeiros médicos brasileiros e de suas viagens à Europa. Ao final do século XIX e início do século XX, a fisioterapia brasileira adquiriu grande importância neste meio gerando inclusive, disputas pelo conhecimento e domínio daquela ciência que, através da hidroterapia e da ginástica médica, alcançavam sucesso na cura de diversas patologias (BARROS, 2003). No ano de 1929, o médico Dr. Waldo Rolim de Moraes instalou o Serviço de Fisioterapia do Instituto do Radium Arnaldo Vieira de Carvalho para prestar assistência aos pacientes do Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Já em 1951, iniciou-se o primeiro curso para a formação de técnicos em Fisioterapia com a missão de capacitar profissionais para atuar na área de reabilitação (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999). O reconhecimento da Fisioterapia enquanto profissão de nível superior aconteceu somente em 13 de outubro de 1969, após o Presidente Costa e Silva ter sofrido um Acidente Vascular Encefálico grave e ter sido atendido por fisioterapeutas. Como forma de agradecimento pelo trabalho desempenhando, assinou o Decreto-lei nº938/69 que garante a privatividade ao exercício profissional da Fisioterapia no âmbito do tratamento, recuperação e reabilitação das doenças (BARROS, 2003; CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 5º região, 2001). Outra Resolução importante é a de número 80, criada pelo COFFITO e que trata do exercício profissional da Fisioterapia. De acordo com esta resolução, compete a este profissional a elaboração do diagnóstico fisioterapêutico, que compreende a avaliação físico-funcional com o objetivo de detectar e parametrar as alterações apresentadas. Desta forma, o fisioterapeuta também está apto a prescrever as técnicas próprias da Fisioterapia, cabendo a ele determinar a quantidade e qualidade destas técnicas bem como, induzir o processo terapêutico e, dar altas nos serviços prestados pela Fisioterapia através de reavaliações sucessivas que indiquem a ausência de alterações que dão continuidade à prática terapêutica. A Coffito-80 enfatiza ainda que este profissional é competente para angariar todas as informações necessárias para o

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amplo tratamento do paciente que está sob a sua responsabilidade e inclusive, buscar o suporte de outros profissionais da equipe de saúde através da solicitação de laudos técnicos especializados e exames complementares (CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 5ª REGIÃO, 2001). As especialidades em Fisioterapia se fizeram necessárias devido à evolução acadêmica, científica e social do fisioterapeuta, que lhe cobraram aprofundamento de seu conhecimento nas mais diversas áreas da assistência fisioterápica, promovendo a saúde com maior propriedade e resolutividade. Neste sentido, desde 1985 o fisioterapeuta está apto a aplicar, de maneira complementar, os princípios, métodos e técnicas da Acupuntura. Porém, somente quinze anos depois, em 2000, esta prática foi definida como especialidade fisioterapêutica (CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 5ª REGIÃO, 2001). Em 1998, os profissionais fisioterapeutas foram qualificados como especialistas nas áreas Neuro-funcional e Pneumo-funcional para prestar assistência qualificada para os cuidados em distúrbios cinéticos-funcionais e os portadores de distúrbios funcionais intercorrentes dos processos sinérgicos respiratórios. A Osteopatia e Quiropraxia também se encontram no rol destas especialidades uma vez que estão fundamentadas em ações manipulativas e de ajustamento do sistema ostiomioarticular. Estas, juntamente com Neuro e Pneumo-funcional são especialidades próprias e exclusivas do fisioterapeuta (CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 5ª REGIÃO, 2001). Mais recentemente, em 18 de dezembro de 2003 o plenário do Coffito através da Resolução nº259 dispôs sobre a Fisioterapia do Trabalho, considerando o respectivo profissional com qualificação e habilitação legal para contribuir com ações de promoção, prevenção e restauração da saúde do trabalhador. Em 11 de fevereiro de 2004 foi reconhecida a Fisioterapia TraumatoOrtopédica Funcional como especialidade própria e exclusiva do fisioterapeuta, quer por meio de formação acadêmica ou de experiência profissional devidamente comprovada (CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 5ª REGIÃO, 2001).

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Tendo em vista as atuais necessidades da população, em Abril de 2002 foi criada a lei nº10424 que insere o fisioterapeuta no Sistema Único de Saúde (SUS). Esta lei dispõe sobre o atendimento hospitalar e a internação domiciliar que visa o cuidado integral de pacientes em seu domicílio através de equipe multidisciplinar em que atuam o médico, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social nos níveis de prevenção, tratamento e reabilitação, reforçando os preceitos de promoção e proteção da saúde (BRASIL, 2002). Frente a este cenário, descortina-se à Fisioterapia um novo espaço de trabalho junto às famílias e comunidades que ganha mais corpo através da Portaria nº1065/05 do Ministério da Saúde que criou em Julho de 2005, o Núcleo de Atenção Integral à Saúde da Família – NAISF. O NAISF tem por objetivo garantir a integralidade e a resolubilidade da atenção à saúde pautada em ações intersetoriais mediadas pelo auto-cuidado. Para tanto, conta com a participação efetiva de profissionais de diferentes áreas do conhecimento que, associados às equipes de saúde da família, atuam em território definido identificando, compartilhando e construindo as práticas em saúde (BRASIL, 2005). A estruturação do NAISF considera como áreas imprescindíveis para a efetivação do cuidado à saúde os seguintes eixos:

(1) Alimentação/Nutrição e Atividade Física: encontram-se presentes o nutricionista, o educador físico e o instrutor de práticas corporais; (2) Atividade Física: eixo em que se inserem os profissionais educador físico e instrutor de práticas corporais; (3) Saúde Mental: atuam em conjunto o psicólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional e assistente social, sendo obrigatória a presença do psicólogo ou do psiquiatra; (4) Reabilitação: insere-se neste eixo o fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e assistente social. O documento considera a reabilitação um processo de desenvolvimento de capacidades, habilidades, recursos pessoais e comunitários que facilitam a independência, a participação social das pessoas com deficiência frente às diversidades e necessidades presentes no cotidiano. Diante disso, o processo reabilitatório deve ocorrer o mais próximo possível da moradia, de modo a facilitar o acesso da população a este serviço de

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saúde. De acordo com a Portaria 1065/05, o profissional fisioterapeuta se faz presença obrigatória neste eixo, aproximando-se do saber popular e integrandose ao trabalho interdisciplinar realizado no território (BRASIL, 2005). Transcorrendo a história da Fisioterapia no Brasil, pode-se perceber a evolução do fisioterapeuta em três pontos principais: o primeiro se refere à completa ausência de autonomia, necessitando constantemente do aval médico para realizar suas atividades. Em segundo lugar, de acordo com um trabalho ético, capacidade científica e percepção das necessidades da população, foram reconhecidas as especialidades do fisioterapeuta nas mais diversas áreas do conhecimento como: acupuntura, neuro e pneumo-funcional, quiropraxia e osteopatia, traumato-ortopédica funcional e saúde do trabalhador. Por fim, constata-se a mudança em seu objeto de trabalho. Verificou-se através da história que a atuação principal do fisioterapeuta centrava-se em ações essencialmente curativas e reabilitadoras do estado físico do paciente. Atualmente, evolução das competências do fisioterapeuta torna-se evidente, fazendo-se inserido nos mais abrangentes níveis de atenção à saúde: promoção, proteção, tratamento e reabilitação (REBELATTO e BOTOMÉ, 1999, BRASIL, 2005). Neste sentido, a inserção do fisioterapeuta como agente multiplicador de saúde será capaz de interagir de modo positivo com a equipe multiprofissional, aumentando a eficácia e resolutividade dos problemas de saúde através de uma equipe mais capacitada para promover saúde (PEREIRA et al., 2004).

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2.3 Educação Baseada em Competências: desenvolvendo conhecimentos, habilidades e atitudes

2.3.1 O desenvolvimento das Competências no processo da formação de Recursos Humanos em Saúde

Os modelos de atenção e a formação de recursos humanos para a saúde, vem sendo alvo de intenso debate desde o final da década de 1970 pelo Movimento da Reforma Sanitária, ou seja, “pelos autores e sujeitos sociais comprometidos com o novo modelo de fazer saúde” (GIL, 2005, p.420). Naquela época, tal reflexão já apontava como necessidade fundamental para a resolução da crescente insatisfação com os serviços de saúde, a adequação na formação dos recursos humanos. Mais precisamente, o hiato existente entre o perfil profissional preconizado pelo SUS e aquele oriundo das instituições educacionais (CHAVES, 1982; SAKAI et al., 2001). Para uma melhor compreensão da Política de Recursos Humanos, Sakai et al. (2001) propõe um esclarecimento sobre esta temática. Segundo estes autores, formação é o processo educativo fornecido por um sistema público ou privado, através dos cursos de graduação e pós-graduação que legitimam a atuação dos profissionais da saúde. Entender a formação e a gestão de recursos humanos em saúde tem importância no atual momento histórico, por articular o funcionamento do sistema de saúde à dinâmica do mercado de trabalho. É tido, portanto, como peça fundamental para o desenvolvimento de políticas públicas adequadas para consolidação do SUS (CECCIM e FEUERWERKER, 2004; DAL POZ et al., 2002). Antes de tratarmos do processo de reforma curricular e da educação baseada em competências, pensamos ser coerente uma breve abordagem da influência exercida pela Revolução Industrial sobre a evolução do trabalho em saúde. Neste sentido, Ribeiro, Pires e Blank (2004) afirmam que o processo de trabalho em saúde passou por profundas transformações a partir da consolidação

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do capitalismo como prática econômica advinda do processo de industrialização e das formulações de Taylor, que influenciaram, além do trabalho industrial, os serviços de educação, segurança pública e saúde. As contribuições de Taylor ao mundo do trabalho surgem como forma de diminuir a improdutividade, mediante registros sobre o tempo de execução das tarefas, quantidade de trabalho desempenhado e a reorganização do ambiente de trabalho, favorecendo a mecanização da produção. Esta passou a ser dividida em mínimas operações, levando os trabalhadores a “perderam a compreensão da totalidade do processo de trabalho” (RIBEIRO, PIRES e BLANK, 2004, p.439). Promovendo um diálogo entre a industrialização e a saúde, Campos e Aguiar (2002) apontam que o século XX caracterizou-se por um período de confiança na ciência e na atividade humana em decorrência das descobertas bacteriológicas realizadas por Pasteur. Neste cenário, as doenças passaram a ter determinantes precisos, afastando-se as causas sociais do adoecimento. Ao mesmo tempo, o quadro patológico tornou-se passível da intervenção do homem “que assume um papel ativo e eficaz na luta contra as doenças e o sofrimento do próprio homem” (CAMPOS e AGUIAR, 2002, p.92). O contexto positivo da ciência articula-se com a educação médica no ano de 1910, quando o Relatório Flexner foi publicado nos Estados Unidos. O impacto deste documento influenciou a formação e a prática profissional, culminando com o fechamento de diversas escolas daquele país e encontrando fronteiras abertas para a sua dispersão em todo o mundo (ESCOREL, NASCIMENTO e EDLER, 2005; VIANA, 2005). A partir desta publicação, tornou-se reconhecida e desejada a divisão do conhecimento através das especializações como forma de delimitar a área de atuação profissional e provocar a compartimentalização do ser humano. Esta situação foi descrita por Campos e Aguiar (2002, p.93) da seguinte forma: “o ser humano passa a ser visto como um complexo mecânico-biológico passível de desgaste ou dano, independentemente do contexto socioeconômico em que vive.” Pode-se verificar a partir deste panorama, que a fragmentação do trabalho em saúde proposta por Flexner não encontrou racionalidade oposta ao processo industrial frente às formulações de Taylor (RIBEIRO, PIRES e BLANK, 2004).

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Consolidou-se, portanto, o paradigma do Modelo Biomédico, desenvolvido sob a benção da ciência e que orientou o ensino e as práticas profissionais em saúde ao longo do século XX, estando vigente ainda, nos dias atuais (VIANA, 2005). Frente ao modelo flexneriano, Sakai et al. (2001, p.119) apresentam sua contribuição: Nas universidades, responsáveis pela formação, os currículos estão distribuídos em disciplinas, com separação entre os ciclos básico e clínico, sendo o professor a principal fonte de informações e o ensino desenvolvido principalmente em forma de aulas expositivas (paradigma pedagógico da transmissão). As atividades práticas profissionalizantes são essencialmente intra-hospitalares com super valorização das tecnologias em saúde e principalmente de natureza biologicista (paradigma flexneriano).

A partir de então, observou-se uma inquietação entre aqueles sujeitos comprometidos com a saúde da população. Estes constataram que o perfil do profissional formado segundo as proposições de Abraham Flexner não encontrava alicerce suficiente para uma preparação para a formação de recursos humanos sob a ótica de atenção integral à saúde, em voga a partir da Conferência de Alma Ata (CAMPOS e AGUIAR, 2002; SENNA, 2004). Segundo a percepção de Viana (2005, p.25), o modelo biomédico tornouse “insuficiente para dar respostas conclusivas ou satisfatórias ao processo saúde-doença”, identificando desta maneira, o esgotamento do paradigma cartesiano baseado no tecnicismo, na fragmentação e nas evidências científicas. Com base no que acaba de ser apresentado, percebe-se que formar profissionais comprometidos com esta transição ideológica tem concentrado discussões importantes no âmbito da Saúde Coletiva, objetivando o sucesso na proposta de Saúde da Família, através da incorporação de uma nova lógica para o ensino de graduação em saúde no Brasil (SENNA, 2002; VIANA, 2005). O primeiro passo tem sido dado através da readaptação dos currículos, buscando sua aproximação com os princípios do SUS que versam sobre integralidade, universalidade, descentralização e participação social (BRASIL, 2005). Nesta perspectiva, o processo de reestruturação da educação superior no Brasil vem ao encontro de uma política articulada durante o primeiro mandato do governo Fernando Henrique Cardoso, compreendido entre o período de 1995-

31

1998, que estabeleceu a Lei de Diretrizes e Bases da Educação (CATANI, OLIVEIRA e DOURADO, 2001). Em Dezembro de 1997, a Secretaria de Ensino Superior do MEC convocou as Instituições de Ensino Superior para apresentarem propostas de Diretrizes Curriculares para os cursos de graduação em saúde (SOUZA e SAMPAIO, 2002). No que se refere ao ensino da fisioterapia, os debates e as propostas foram encabeçados pelos órgãos de classe, COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) e CREFITO (Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), aliados à participação dos coordenadores de curso, do corpo docente e discente e demais profissionais interessados (VIANA, 2005). Seguindo esta direção, as instituições formadoras foram levadas a buscar estratégias que respondessem à insatisfação dos serviços pela inadequação dos perfis profissionais inseridos no mercado de trabalho, que privilegiavam a especialização precoce, reproduzindo a fragmentação no processo de trabalho (SAKAI et al., 2001; SOUZA e SAMPAIO, 2002). A superação deste desafio começou a se estruturar em 2002, ano em que os Ministérios da Educação e da Saúde mobilizaram esforços conjuntos rumo à reorientação do modelo assistencial,

apresentando as novas Diretrizes

Curriculares Nacionais como forma de produzir mudanças no processo da formação através do maior comprometimento das instituições formadoras com o SUS, mediante a introdução de competências profissionais nos currículos de graduação em saúde (SAUPE e WENDHAUSEN, 2005; SENNA, 2002). Esta nova expectativa corrobora com a afirmação de Sakai et al. (2001, p.118), ao afirmarem que as mudanças sugeridas pelas Diretrizes Curriculares devem articular permanentemente “o trabalho e ensino, prática e teoria, ensino e comunidade, tendo como pano de fundo as características socioeconômicas do meio em que esse processo se desenvolve”. Situando-se na linha de pensamento de Plantamura (2003), as mudanças provocadas

pela

globalização

no

mundo

do

trabalho

ressaltaram

a

competitividade e a necessidade de aprender e agir adequadamente em um ambiente de crescente complexidade. Neste sentido, “[...] a pedagogia é chamada a se posicionar [...] a assumir uma série de desafios diante das mudanças sociais [...] a partir de uma nova maneira de aprender” frente à crise

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do

conhecimento

tradicional,

desvelando

o

conceito

de

competências

profissionais, principalmente a partir da década de 1980 (PLANTAMURA, 2003, p.39). Inserindo estas idéias no campo da saúde, Ceccim e Feuerwerker (2004) acreditam que esta temática tenha concentrando mais expressão diante do incremento da participação comunitária em busca de qualidade nos serviços prestados e do atendimento das necessidades sociais de saúde, aliadas à mudança do perfil epidemiológico, cultural, social e econômico da população brasileira que necessita uma preparação profissional diferenciada para o trabalho interdisciplinar e a promoção da vida saudável. Ao entrar em contato com autores da área educacional e da pedagogia, pude perceber uma evolução no conceito de educação baseada em competências, corrente na teoria educacional contemporânea (DUARTE, 2001). Diante do exposto, qualificação nas palavras de Plantamura (2003, p.31), remete a uma idéia “limitada ao ponto de vista técnico-científico”. Lima (2005), em uma de suas passagens, aproxima-se deste raciocínio, acrescentando três novas concepções evolutivas de competências: condutivismo, funcionalismo e construtivismo. A primeira abordagem é o condutivismo norte americano, baseado na qualificação profissional voltada diretamente à eficiência na obtenção de resultados e na adaptação do trabalhador ao mercado de trabalho. Já a segunda linha segue uma tendência inglesa, conhecida como funcionalismo, cuja preocupação está direcionada à obtenção de resultados através da elaboração de uma “lista de conhecimentos e especificações de avaliação das tarefas.” (LIMA, 2005, p.371), desconsiderando os meios utilizados pelo profissional para que este resultado fosse alcançado e, não estabelecendo, portanto, a formação de vínculo entre a tarefa desempenhada e o resultado obtido. Por fim, a última tendência apresentada é de origem francesa, conhecida como construtivismo, que já evidencia um novo passo quando comparada às anteriores, pois incorpora a noção de “construção social de competência e a relação das capacidades individuais e coletivas, numa investigação participante que envolve trabalhadores/organizações” (LIMA, 2005, p.372), entretanto ainda permanece focalizada nos resultados, uma vez que se orienta pela lista de atividades.

33

Desta forma, Plantamura (2003, p.45) afirma que a compreensão de competência profissional no século XXI assume um caráter polissêmico e multidimensional já que atravessa os mais diversos campos do saber, conceituando-a a partir da seguinte linha de pensamento: No enfoque holístico a competência é concebida como uma complexa estrutura de atributos necessários para o desempenho de situações específicas. Trata-se de uma combinação de atributos (conhecimentos, atitudes, valores e habilidades) com as tarefas que devem ser desempenhadas em determinadas situações. Pretende, pois, integrar e relacionar atributos e tarefas, permitir que ocorram várias ações intencionais simultaneamente e considerar o contexto e a cultura do lugar de trabalho. Propõe incorporar a ética, os valores e o juízo como elementos do desempenho competente. Em termos metolodológicos, propõe a solução de problemas com o uso de materiais e situações típicos da vida real.

Tendo em vista os vários desafios a serem superados pela educação, no que se refere ao pensamento fragmentado da era moderna e a dimensão multifacetada da realidade, a Comissão da Unesco coordenada por Jacques Delors, no ano de 1996 concluiu o relatório intitulado Educação: um tesouro a descobrir. As idéias defendidas por esta Comissão nos levam a crer que aqueles países com interesse em prosperar econômica, social e culturalmente deverão guardar comprometimento com a educação, pois esta poderá dar suporte às rápidas inovações no mundo do trabalho e no mundo da vida (DELORS et al., 2001; FARIA e CASAGRANDE, 2004; PLANTAMURA, 2003). Para tanto, o Relatório Jacques Delors, aponta as Diretrizes Educacionais para o século XXI destacando os quatro pilares fundamentais para um novo conceito de educação, sendo estes: (1) aprender a conhecer, (2) aprender a fazer, (3) aprender a conviver e (4) aprender a ser (DELORS et al., 2001). Em outras palavras, traduzem as competências que exigem a articulação entre conhecimentos e habilidades para o trabalho, sem perder de vista o caráter ético fundamental para o desenvolvimento contínuo de pessoas e da sociedade (FARIA e CASAGRANDE, 2004). Aprender a conhecer é o domínio cognitivo que permite ao ser humano compreender o ambiente ao redor, percebendo a realidade para então, ser capaz de viver dignamente e desenvolver suas capacidades profissionais. A aquisição dos conhecimentos favorece o despertar da curiosidade intelectual e estimula o

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sentido crítico. Sua maior finalidade é a conquista da autonomia, do exercício da atenção e do pensamento (DELORS et al., 2001; PLANTAMURA, 2003). Quando se refere aos conhecimentos adquiridos no ensino superior, o Relatório da Unesco reforça a seguinte afirmação: São as universidades, antes de mais nada, que reúnem um conjunto de funções tradicionais associadas ao progresso e a transmissão do poder: pesquisa inovação, ensino e formação, educação permanente. Agora que o ensino superior é cada vez mais pressionado a preocupar-se com os aspectos sociais dá-se também cada vez mais valor a outros atributos preciosos e indispensáveis [...] que fornecem a base essencial dos programas de desenvolvimento, da formulação de políticas e da formação dos recursos humanos (DELORS et al., 2001, p.140).

Aprender a fazer tem seu entendimento ligado mais diretamente à formação profissional, ou seja, ao domínio psicomotor. Relaciona-se com a capacidade de dominar os conhecimentos relacionados à futura profissão, articulando as potencialidades de comunicação, trabalho em equipe, gerência e habilidades para a resolução de conflitos; colocando-se em prática o conjunto de conhecimentos aprendidos ao longo de toda a vida (DELORS et al., 2001). Aprender a viver juntos é lembrado pela Comissão como um dos “maiores desafios da educação” (DELORS et al., 2001, p.96). Traz a tona à necessidade da superação do individualismo, por meio de habilidades em compreender o próximo, considerando o pluralismo cultural e social existente. Aprender a ser é a dimensão integradora dos saberes anteriores. Esta considera a capacidade de elaborar procedimentos autônomos e críticos, capacidade de decisão, responsabilidade social e inteligência. O Relatório da Unesco (DELORS et al., 2001, p.99-100) entende esta competência como o “desenvolvimento total da pessoa – espírito e corpo, inteligência, sensibilidade, sentido estético, responsabilidade de pessoas e espiritualidade.” Diante deste cenário, percebe-se que as modificações ocorridas no processo de trabalho em saúde estimularam estudos de profundidade acerca da construção de uma nova prática articulada à dimensão ética, buscando superar a influência do modelo biomédico na formação de profissionais da saúde (GIL, 2005; RIBEIRO, PIRES e BLANK, 2004).

35

3 PERCURSO METODOLÓGICO

Para identificar as competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família (ESF), elegeu-se uma metodologia originada durante a década de 70 na University of North Carolina, introduzida no Brasil por Spínola e Pereira (1976) e que vem sendo utilizada em diversos estudos, como: SPÍNOLA e PEREIRA, 1977; SAUPE, 1979; VIANA, 2005; SAUPE et al., 2005. A metodologia em questão apresenta uma indicação específica para a avaliação de programas, tanto na fase de propostas a serem implementadas quanto de projetos em andamento ou concluídos. Especificamente para este estudo, será utilizada com a intenção de avaliar uma proposta idealizada para responder a seguinte questão: Quais os conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para desenvolver a competência dos fisioterapeutas para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família, segundo a opinião de um corpo de juízes? Sendo assim, este estudo caracterizou-se por uma pesquisa de campo exploratória, descritiva e de avaliação quanti-qualitativa, desenvolvida em três etapas subseqüentes, na qual a primeira etapa subsidiou a segunda e assim por diante. No que diz respeito aos sujeitos participantes que compuseram a amostra estudada, o projeto obedeceu todos os procedimentos técnicos e éticos estabelecidos pelas Resoluções 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, bem como normalizações emanadas da Comissão de Ética em Pesquisa da UNIVALI, tendo sido aprovado através do parecer nº 271/2005. A dimensão ética preocupou-se em elaborar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice A) direcionado aos interessados em participar do estudo, resguardando-se o direito dos que não se motivaram; esclarecendo-se que a não participação não acarretaria nenhum prejuízo a sua pessoa. Além disso, foram informados sobre: objetivos, justificativa, metodologia e importância de sua participação, o que não lhe traria qualquer desconforto, risco, dano ou ônus; que as informações seriam sigilosas e o anonimato rigorosamente observado, não havendo identificação dos instrumentos; que as informações

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seriam utilizadas para fins acadêmicos de pesquisa e publicações e os resultados ficariam à disposição dos entrevistados e das instituições participantes da pesquisa.

3.1 Primeira etapa: Construção do Diagrama de Árvore

A primeira etapa desenvolvida no estudo foi a construção de um Diagrama na forma de Árvore. Esta proposta idealizada encontrou subsídios nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os Cursos de Graduação em Fisioterapia, Resolução CNE/CES nº 4/2002 publicada no ano de 2002, fundamentadas em um leque de competências gerais, a saber: atenção à saúde, tomada de decisão, comunicação, liderança, administração e gerenciamento, e por fim, educação permanente (BRASIL, 2002). Para a realização deste estudo, elegeu-se a competência Atenção à Saúde. A partir de então, esta fase da pesquisa teve a intenção de hierarquizar todos os componentes1 considerados importantes para a construção de um rol de competências do fisioterapeuta no âmbito da atenção à saúde direcionadas à ESF, a partir de documentos e literatura relacionados ao tema. Estes componentes foram decompostos, com minucioso detalhamento, em seus três pilares estruturais: conhecimentos, habilidades e atitudes, conforme Figura 1.

“Componentes”, “itens” e “variáveis” apresentam neste estudo o mesmo significado, e referemse ao detalhamento minucioso de conhecimentos, habilidades e atitudes que compõem as competências. 1

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DECOMPOSIÇÃO DO DIAGRAMA DE ÁRVORE

P Competências do Fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Fam ília (ESF)

P1W1 Conhecim entos

P11W11

P12W12

P2W2 Habilidades

P13W13

P21W21

P22W22

P3W3 Atitudes

P23W23

Pn1Wm 1 Pn2Wm 2

Pnm Wnm

FIGURA 1 – Representação esquemática do Diagrama de Árvore. (Fonte: VIANA, 2005 modificada pela autora do estudo)

Onde: 

P : refere-se ao tema a ser estudado - Competências do Fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família (ESF);



PnWm: variável de primeiro nível correspondente à competência (conhecimentos,

habilidades

e

atitudes)

elegida

multiplicada

pela

ponderação atribuída pelo corpo de juízes; 

PnmWnm: variável de segundo nível, correspondente ao detalhamento minucioso de cada competência, elegida multiplicada pela ponderação atribuída pelo corpo de juízes.

3.2 Segunda etapa: Validação do Diagrama de Árvore

Para melhor organizar esta fase da metodologia, optou-se por submeter o instrumento de pesquisa a uma validação perante uma “Consulta aos Experts”, também identificados por Pré-Juízes. Ou seja, profissionais não exclusivamente

38

fisioterapeutas, e que apresentam abrangente conhecimento teórico, experiência prática e inserção na área da Saúde Coletiva, especialmente nos eixos de promoção e educação em saúde, atenção primária, recursos humanos em saúde e saúde da família. Para o estabelecimento dos pesos correspondentes, a metodologia afirma que se pode obedecer a múltiplos critérios (SPINOLA e PEREIRA, 1976):

a)

- prioridade dos objetivos;

b)

- custos ou benefícios;

c)

- quantificação das atividades;

d)

- "inputs" ou "outputs"; e

e)

- importância da atividade/componente.

Neste estudo a opção foi utilizar a atribuição dos pesos através da importância do componente conforme a opinião do corpo de pré-juízas (na segunda etapa) e dos juízes (na terceira etapa). A importância de cada componente do Diagrama foi traduzida por um peso resultante da aplicação da seguinte escala:

ATRIBUIÇÃO

IMPORTÂNCIA DO COMPONENTE

DO PESO PESO 1 PESO 2 PESO 3 PESO 4 PESO 5

associa-se a um componente cuja importância relativa, em seu grupo e nível de desdobramento, é muito baixa associa-se a um componente cuja importância relativa, em seu grupo e nível de desdobramento, é baixa associa-se a um componente cuja importância relativa, em seu grupo e nível de desdobramento é mediana associa-se a um componente cuja importância relativa, em seu grupo e nível de desdobramento, é alta associa-se a um componente cuja importância relativa, em seu grupo e nível de desdobramento, é muito alta

FIGURA 2: Relação entre a atribuição de pesos e a importância relativizada de cada componente. (Fonte: VIANA, 2005)

39

3.3 Terceira etapa: Método do Júri

Segundo Viana (2005), o Método do Júri é uma forma científica de construir e/ou avaliar programas e projetos, apresentando maior confiabilidade quando submetida à apreciação de especialistas da área. A partir da avaliação realizada pelos “Experts”, considerou-se suas observações e modificações para dar seguimento à pesquisa. Desta maneira, o próximo passo foi mapear o Corpo de Juízes ou Colaboradores 2, constituído por um número ímpar de estudiosos e pesquisadores na área de conhecimento relacionada ao tema, convidados para atuar como consultores do mesmo. Para este estudo solicitou-se o parecer de profissionais fisioterapeutas e docentes do Curso de Fisioterapia da Univali e/ou de outras universidades que possuíam experiência profissional ou conhecimento abrangente na temática estudada ESF. A partir da atribuição dos pesos de cada componente do Diagrama realizada pelo corpo de Juízes, verificou-se a concordância estabelecida entre os mesmos. Esta resultou natural quando todos os consultores atribuíram o mesmo peso à mesma variável do diagrama. Em caso negativo, ou seja, atribuição de diferentes pesos para a mesma variável, foi utilizada a mediana. Resultou daí um mapa detalhado em todos os seus componentes, com seu valor relativizado frente aos demais, possibilitando a análise pretendida. Sendo assim, o peso resultante da concordância entre os juízes (a partir da concordância natural ou mediana) verificado foi inserido no diagrama.

Os termos “colaboradores” e “consultores” apresentam a mesma semântica de Juízes, empregado para referenciar profissionais fisioterapeutas que atribuíram pesos aos componentes do Diagrama de Árvore. 2

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4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

4.1 Construção do Diagrama de Árvore

Para estruturar a primeira etapa da metodologia proposta – Construção do Diagrama de Árvore – realizou-se um resgate bibliográfico que reuniu artigos científicos, livros, documentos oficiais do Ministério da Saúde e periódicos cuja temática voltava-se principalmente a Estratégia Saúde da Família, políticas de saúde, Sistema Único de Saúde, modelos de atenção, recursos humanos em saúde, fisioterapia e educação permanente em saúde. Dentre os trabalhos consultados, destacam-se artigos publicados na Revista SANARE, produzida pelo município de Sobral em parceria com o Governo do Estado do Ceará, pioneiros na inserção do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da Família. Soma-se materiais de grande importância desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, como o intitulado: “A implantação da Unidade de Saúde da Família”. A construção do Diagrama de Árvore foi uma etapa particularmente importante levando em consideração o grau de responsabilidade, pois teve o intuito de identificar e hierarquizar todos os componentes considerados importantes para compor as competências do fisioterapeuta para Atenção à Saúde na ESF. Saupe et al. (2005) também desenvolveram um estudo semelhante que utiliza a metodologia do “Diagrama de Árvore”, entretanto com o objetivo de conhecer as competências necessárias para o trabalho de profissionais da saúde com enfoque na família, sob o eixo da interdisciplinaridade. Durante a execução desta mesma etapa metodológica, os autores reforçam: “Esta etapa pode ser considerada como a contextualização do fenômeno, capturando as várias perspectivas de perceber a realidade” (SAUPE et al., 2005, p.526). Neste sentido, a Resolução CNE/CES 4 de 19 de fevereiro de 2002, que instituiu às Diretrizes Curriculares para o ensino em Fisioterapia, orientou sobremaneira esta etapa. Este documento tem por objetivos definir os princípios,

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fundamentos e procedimentos para a formação deste profissional, a partir de um olhar crítico, humanístico e reflexivo sobre a realidade em saúde (BRASIL, 2002). A fim de que estes objetivos sejam alcançados com êxito, a formação de recursos humanos para a saúde passa a estar fundamentada em seis eixos de competências, a saber: atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, liderança, administração e gerenciamento e, educação permanente. Para o desenvolvimento desta pesquisa, concentraram-se esforços na primeira delas, atenção à saúde. De acordo com o Conselho Nacional de Educação, esta temática contempla os profissionais da saúde no tocante a aptidão para desenvolver ações de prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, através da prática integral, contínua e em sintonia com o Sistema Único de Saúde. A realização da atividade profissional da Fisioterapia deve seguir elevados padrões de qualidade e estar orientada pelos princípios da bioética (BRASIL, 2002). Sendo assim, chegou-se a formulação do primeiro protótipo do Diagrama de Árvore, inicialmente com 89 (oitenta e nove) componentes agrupados em seus três pilares estruturais – conhecimentos, habilidades de atitudes. A partir deste esboço, importantes adaptações foram realizadas como, a aproximação entre os componentes comuns e a eliminação de alguns itens. Chegou-se enfim, à sua reestruturação atual, mais coeso e próximo da realidade vivida pelos profissionais. Este apresenta 77 (setenta e sete) componentes tendo o seu detalhamento o mais minucioso possível e com o enfoque para a Atenção à Saúde na ESF, em harmonia com as Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino de Graduação em Fisioterapia.

4.1.1 Diagrama de Competências: conhecimentos, habilidades e atitudes

Para a construção de um rol de competências do fisioterapeuta comprometido com a consolidação do SUS e conseqüente sucesso na ESF, seguimos nosso embasamento no Relatório Jacques Delors (2001) que destaca que as Diretrizes Educacionais para o Século XXI devem estar pautadas em

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quatro pilares fundamentais: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a conviver e aprender a ser. Neste sentido, aprender a conhecer, diz respeito à compreensão do ambiente onde o ser humano está inserido para então ser capaz de viver dignamente e desenvolver suas capacidades profissionais (DELORS et al., 2001). A partir da década de 70, com o fortalecimento da Atenção Primária, uma nova forma de organização dos serviços de saúde passou a ser formulada com a criação dos Postos de Saúde. Para Lima (2001), estes passam “a realizar, além de consultas médicas, ações de promoção e prevenção, desenvolvendo atividades de controle e de educação a saúde.” No cenário nacional e internacional da atualidade, vem se intensificando a atuação prática profissional desenvolvida em sintonia com as políticas públicas de saúde. No caso do Brasil, a estratégia de escolha foi a Saúde da Família, conseqüentemente, constata-se a necessidade de que novos conhecimentos relacionados a esta temática sejam incorporados à formação educacional, como lembra o Ministério da Saúde (2000, p.10): “[...] a ESF precisa conhecer a realidade da população sob sua responsabilidade: os contextos familiares e a vida comunitária, desenvolvendo um processo de planejamento pactuado.” Buscando facilitar o entendimento do instrumento de pesquisa pelo corpo de juízes durante a terceira etapa, os conhecimentos foram divididos em: gerais (10 componentes) que abordam os princípios do SUS, teorias de família e políticas públicas de saúde e específicos (8 componentes) que se referem com aos princípios específicos da ESF, conforme observado na Figura 3: Conhecimentos Gerais 1. Conhecer sobre família 1.1 Conhecer as teorias de família 1.2 Conhecer os ciclos de vida familiar 1.3 Conhecer as relações familiares 1.4 Conhecer as redes familiares 2. Conhecer sobre promoção e educação em saúde 3. Conhecer sobre o conceito de saúde 4. Conhecer sobre os princípios e diretrizes do SUS 5. Conhecer sobre os princípios e diretrizes da ESF 6. Conhecer sobre políticas públicas de saúde Conhecimentos Específicos 1. Conhecer o distrito sanitário 2. Conhecer o perfil epidemiológico da área de abrangência

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3. Conhecer a realidade social, cultural e econômica da família 4. Conhecer a organização comunitária 5. Conhecer o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) 6. Conhecer a programação da UBS/USF 7. Conhecer as atribuições de cada membro da ESF 8. Conhecer os Sistemas de Avaliação do serviço prestado pela USF FIGURA 3: Diagrama referente à Competência Conhecimentos dos Fisioterapeutas para Atenção à Saúde na ESF. (Fonte: autora do estudo)

Estudo desenvolvido por Xavier et al. (2004) para analisar as competências de residentes da Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia no município de Sobral (CE), traz no bojo de seus resultados duas análises interessantes. A primeira delas diz respeito ao resgate de: conceitos, definições, princípios e tendências na assistência à saúde e processo de consolidação do SUS. No que concerne este conjunto de conhecimentos, os egressos responderam que antes de ingressar no referido programa de residência, não dispunham de conhecimentos básicos para atuação junto às equipes de saúde da família necessitando, portanto de uma qualificação complementar (XAVIER et al., 2004). Diante desta situação, Faria e Casagrande (2004, p.822) acreditam que a responsabilidade em fornecer os conhecimentos fundamentais para que o profissional seja capaz de desenvolver o seu saber-fazer, é das Instituições de Ensino Superior (IES). Esta percepção foi assim descrita nas palavras do autor: [...] as IES são parcialmente responsáveis pela formação de cidadãos e profissionais competentes, tal perspectiva prática tem merecido maior discussão nos últimos anos, mostrando-se que o ensino tradicional nas IES é concebido praticamente sem nenhuma sustentação conceitual e teórica na investigação educativa, propiciando a reprodução de vícios e mitos, empobrecimento do pensamento pedagógico e do interesse e estímulo de docentes e alunos.

Uma outra informação obtida no estudo de Xavier et al. (2004) vai ao encontro deste entendimento ao revelar que, quando o item avaliado foi a base teórica-conceitual de atenção familiar, novamente os resultados mostraram que o curso de pós-graduação de Residência em Saúde da Família se mostrou uma ferramenta imprescindível para o desenvolvimento desta competência. Aprender a fazer relaciona-se com a capacidade de pôr em prática os conhecimentos

relacionados

à

formação

profissional,

articulando

as

44

potencialidades de comunicação, trabalho em equipe, gerência e habilidades para a resolução de conflitos (DELORS et al., 2001). No que se refere ao aprimoramento desta competência, o Relatório reitera a afirmação de que o saber-fazer não pode continuar simplesmente preparando pessoas para desempenharem com sucesso uma determinada tarefa; ele precisa transcender à “simples transmissão de práticas mais ou menos rotineiras” (DELORS et al., 2001, p.93). Para tanto, o rol de habilidades também foi dividido em: habilidades de relacionamento com a equipe do PSF (9 componentes) e habilidades de relacionamento entre fisioterapeuta e família (16 componentes), conforme evidenciado na Figura 4: Habilidades relacionadas com a equipe da ESF 1. Habilidade para o trabalho em equipe multi/interdisciplinar 2. Habilidade de comunicação horizontal entre os membros da equipe 3. Habilidade para estabelecer vínculos com membros da UBS 4. Habilidade de criatividade em seu trabalho e com a equipe 5. Habilidade para articular conhecimentos de diferentes áreas 6. Habilidades para exercer práticas intersetoriais e interdisciplinares 7. Habilidades para negociar com a equipe, superiores e usuários 8. Habilidades para ser inovador e agente de mudanças 9. Habilidades para a capacidade de tomar iniciativas Habilidades de relacionamento entre fisioterapeuta e família 1. Habilidade na disposição para o trabalho com a comunidade 2. Habilidade para identificar redes sociais e lideranças locais 3. Habilidade para estimular a participação comunitária 4. Habilidade para reconhecer o território 5. Habilidade para estabelecer vínculo com a família e comunidade 6. Habilidade para realizar o diagnóstico de necessidades 7. Habilidade para organizar a demanda 8. Habilidade para a visita domiciliar 9. Habilidade para promover espaços educativos 10. Habilidade para sensibilizar e motivar a família e comunidade 11. Habilidade para orientar familiares e cuidadores 12. Habilidade para desenvolver ações individuais e coletivas de promoção da saúde e prevenção de doenças 13. Habilidade para desenvolver ações de reabilitação e possibilitar a reintegração social 14. Habilidade para realizar encaminhamentos para serviços de referência 15. Habilidade para comunicar-se adequadamente com os usuários 16. Habilidade para identificar problemas e programar soluções próximas à realidade familiar FIGURA 4: Diagrama referente à Competência Habilidade dos Fisioterapeutas para Atenção à Saúde na ESF. (Fonte: autora do estudo)

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Para Campos e Aguiar (2002), o desenvolvimento de habilidades para o trabalho em equipe na ESF, possibilita o amadurecimento de uma cultura capaz de reconfigurar o trabalho em sintonia com as propostas atuais de modernização administrativa, estimulando a co-responsabilidade entre profissionais e gestores do SUS. Hortale e Reis (2004) afirmam que a reestruturação da atenção sob a ótica da ESF modifica as concepções do “fazer” em saúde (grifo dos autores). Diante do estudo realizado com equipes de saúde da família de Teresópolis (RJ), os autores constataram ser bastante comuns entre os componentes da equipe, sentimentos como angústia e impotência diante de situações de extrema pobreza e miséria humanas, já que esta condição não fazia parte do cotidiano destes profissionais, porque encontravam-se protegidos pelas paredes dos hospitais e consultórios privados. Diante deste cenário, Faria e Casagrande (2004, p.825) afirmam: “[...] é incongruente pensar na formação de um profissional reflexivo dentro de um cenário fundamentado na racionalidade técnica, pois esta não propicia a aproximação e reflexão diante de situações que surgem no decorrer do desenvolvimento profissional.” Por último, aprender a conviver ou viver juntos traz a tona às habilidades individuais em compreender o próximo, considerando o pluralismo cultural e social existente (DELORS et al., 2001). Nesta direção, esta competência foi dividida de acordo com as atitudes referentes aos aspectos sociais (6 componentes) e as atitudes referentes ao trabalho no PSF (19 componentes), conforme apresentação da Figura 5: Atitudes relacionadas ao aspecto social 1. Atitude de sensibilidade para as questões sociais 2. Atitude de respeito às vivências e à cultura das famílias e comunidades 3. Atitudes de articular saber popular e saber científico 4. Atitude de construir uma nova cultura saudável através do auto-cuidado 5. Atitude de estimular a participação popular nos Conselhos de Saúde 6. Atitudes de ser um líder educador Atitudes relacionadas ao trabalho na ESF 1. Atitude de comprometimento e responsabilidade com as ações da ESF 2. Atitude de respeito profissional entre todos os membros da equipe 3. Atitude de democratizar as relações de poder 4. Atitude de envolvimento com a equipe, trabalho e comunidade 5. Atitude em privilegiar o trabalho interdisciplinar 6. Atitude de ter a visão de equipe

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7. Atitude de clareza em sua atuação 8. Atitude de respeito e sigilo de informações 9. Atitude de ser aberto à negociação 10. Atitude de estar aberto às mudanças 11. Atitude de ser comunicativo 12. Atitude de saber escutar 13. Atitude de ser aberto ao diálogo 14. Atitude de ser criativo e estimular a criatividade à equipe 15. Atitude de aceitar críticas 16. Atitude de desenvolver a autonomia e iniciativa da equipe 17. Atitude de perceber a família no seu contexto físico e social 18. Atitude de ter humildade 19. Atitude de manter-se atualizado (educação permanente) FIGURA 5: Diagrama referente à Competência Atitude dos Fisioterapeutas para Atenção à Saúde na ESF. (Fonte: autora do estudo)

Em 1994, ano de nascimento da ESF, elegeu-se a família como grupo social, colocando-a na agenda de prioridades dos serviços de atenção à saúde. (ELSEN, 2003). A partir deste reconhecimento, percebeu-se a necessidade de integrar outros profissionais, além de médicos, assistentes sociais e enfermeiros, à equipe de saúde da família como forma de exercer a interdisciplinaridade e o despertar para um olhar mais cuidadoso em direção à globalidade de suas ações com as famílias e comunidade (BRASIL, 2000). Véras et al. (2004) fazem parte de uma equipe de saúde da família do município de Sobral (CE) comprometida com a “construção de uma ‘nova’ fisioterapia, buscando ‘desconstruir’ as ações estritamente curativas e passando a inserir a promoção da saúde e a prevenção de doenças nas intervenções do profissional” (p.170). Para tanto, a dimensão ética se faz imprescindível para o desenvolvimento holístico e dialético de competências (DELORS et al., 2001; PLANTAMURA, 2003). Santos e Wendhausen (2003) mapearam os fatores limitantes e potencializadores sobre a abordagem da participação popular na ESF. Sobre os aspectos potencializadores, as autoras reforçam que o relacionamento entre profissionais da saúde e comunidade deve ser construído com comprometimento no trabalho desempenhado, no despertar a confiança da comunidade com vistas à torná-la uma aliada da equipe de saúde na busca de soluções coletivas. A expressão deste pensamento pode ser ilustrada pelas palavras das autoras:

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[...] a principal mudança a ser efetuada em nossa prática é a de enfocar os usuários não como objeto de ação, mas como sujeitos políticos inseridos em um contexto, cercados de necessidades e possuidores de conhecimentos que lhe possibilitam contribuir para a melhoria dos serviços (SANTOS e WENDHAUSEN, 2003, p.228).

Os componentes inscritos das figuras 3, 4 e 5 constituíram, portanto um grande mapa denominado Diagrama de Árvore, conforme demonstrado na Figura 6:

48

49

4.2 Validação do Diagrama de Árvore

Considerando a complexidade do estudo, assim que a etapa de construção do diagrama foi concluída, optou-se por submetê-la à avaliação quanto à estrutura, hierarquização e pertinência dos componentes, considerando a importância relativizada de cada item. Buscando obter maior fidedignidade na aplicação do instrumento construído, a validação da proposta idealizada foi submetida perante uma “Consulta aos Experts”. Foram selecionadas três pré-juízas, convidadas a avaliar o instrumento em razão do abrangente conhecimento relacionado aos temas de promoção e educação em saúde, atenção primária, saúde da família e formação de recursos humanos para a saúde. Desta maneira, as “experts” atribuíram de forma hierárquica e relativizada os pesos de 1 (muito baixa) a 5 (muito alta), conforme a importância de cada componente do Diagrama de Árvore. As pré-juízas foram identificadas como PJ1, PJ2 e PJ3 conforme a ordem cronológica de avaliação dos instrumentos.

4.2.1 Caracterização das Pré-Juízas

A PJ1 é enfermeira há aproximadamente 20 anos, especialista na Gestão em Negócios em Saúde e Mestre em Saúde. Em sua trajetória profissional, já atuou como Coordenadora do Núcleo de Saúde da Família e da Unidade de Saúde da Família e Comunitária na Universidade do Vale do Itajaí. Exerceu a docência no Curso de Graduação em Enfermagem, apresentando também, serviços técnicos especializados na mesma área. Na seqüência, PJ2 também enfermeira, especialista em Metodologia do Ensino Superior e Fundamentos da Enfermagem, Mestre e Doutora em Enfermagem pela UFSC e USP, respectivamente. Ao longo de 40 anos de exercício profissional, seu currículo abrange a docência em Cursos de Graduação em Enfermagem e nos Programas de Mestrado, consultoria pelo

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CNPq na avaliação de projetos didático- pedagógicos, pesquisadora com linhas direcionadas para a Educação em Enfermagem e Saúde, Educação em Saúde, Promoção e Educação em Saúde e Formação de Recursos Humanos em Saúde. A última pré-juíza consultada, PJ3 é fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Mestranda do Programa Profissionalizante em Saúde. Durante uma década de atuação profissional, apresenta experiência na área da docência no Curso de Graduação em Fisioterapia, atividade técnica especializada em UTI Neonatal e Hospital Pediátrico e mais recentemente, encontra-se inserida no Núcleo de Assistência ao Idoso e integrante da equipe de saúde da família no município de Itajaí. Faz-se neste momento uma breve pausa para esclarecer a presença de duas enfermeiras na avaliação de uma proposta idealizada voltada a mapear um rol de competências do fisioterapeuta. De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais, a formação profissional de Enfermagem encontra-se voltada diretamente para atender as necessidades sociais de saúde, com ênfase no Sistema Único de Saúde (SUS), relacionando-se, portanto de modo mais intenso com o processo saúde-doença do indivíduo, da família e da comunidade, proporcionando a integralidade das ações do cuidar em Enfermagem (BRASIL, 2001). Uma outra justificativa para esta escolha encontra-se na trajetória histórica da profissão, uma vez que a primeira escola de Enfermagem brasileira foi criada pelo Decreto Federal nº 791, de 27 de setembro de 1890 (BRASIL, 2001). Estudos realizados por MEDEIROS, STORINO e VIANA (2004), com egressos do Curso de Fisioterapia da Univali – Itajaí(SC), concluíram que o atual perfil profissional do fisioterapeuta encontra-se centrado no modelo biomédico e altamente especializado. Nesta direção, a relação desigual de categorias profissionais neste momento deve-se a escassez de profissionais fisioterapeutas inseridos no cenário da Saúde Coletiva e com experiência na ESF. A consulta às pré-juízas resultou em aprovação total do diagrama elaborado, manutenção

considerando dos

os

três

componentes

aspectos:

estrutura,

selecionados.

Esta

hierarquização

afirmação

e

encontra

fundamentos nas palavras de PJ2: “Todos os aspectos são da maior importância. Usei o critério de qualificar o mais importante no agrupamento”. Quanto à importância relativizada de cada item pode-se concluir novamente que a proposta obteve total aceitação perante este primeiro corpo

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avaliador, visto que a maioria dos componentes foi avaliada como alta e muito alta importância, conforme demonstrado no Gráfico 1:

Distribuição de frequência dos pesos atribuídos pelas Pré-Juízas (%)

Pesos atribuídos (%)

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

PJ1

PJ2

PJ3

Peso 5

44,15%

38,96%

62,33%

Peso 4

44,15%

40,26%

32,47%

Peso 3

11,70%

20,78%

5,20%

Peso 2

0%

0%

0%

Peso 1

0%

0%

0%

Com portam ento das Pré-Juízas

GRÁFICO 1: Distribuição de freqüência dos pesos atribuídos pelas Pré-Juízas em percentuais.

Esta primeira evidência de sucesso perante o Diagrama de Árvore construído, apresenta sustentação em virtude da reflexão que o instrumento proporciona no que se refere à articulação do saber-conhecer, saber-fazer, saber-ser e saber-conviver no cotidiano das atividades profissionais. No estudo desenvolvido por Viana (2005) intitulado “Competências do fisioterapeuta para a atenção básica em saúde da família: avaliação dos professores e egressos da Univali”, utilizando-se desta mesma metodologia, tais evidências também puderam ser observadas: “Na opinião das juízas o diagrama idealizado abrange totalmente o tema proposto e por isso considerado completo” (p.68). Quanto ao grau de importância de cada componente do Diagrama elaborado, constatou-se através do julgamento estabelecido pelas pré-juízas que 48,48% dos componentes apresentaram muito alta importância, 38,96% obtiveram alta importância, sendo que apenas 12,55% configuraram em média importância. Estes dados vêm a confirmar a recomendação das “experts” consultadas pela manutenção de todos componentes do Diagrama, bem como,

52

sua maneira de apresentação e hierarquização dos componentes; na medida em que existe importância diferenciada em momentos variados, conforme sugere a interpretação do Gráfico 2:

Percentual de frequência de cada peso - Pré-Juízes

Percentual de pesos

48,48% 38,96%

12,55% 0%

0%

Peso 1

Peso 2

Peso 3

Peso 4

Peso 5

Pesos atribuídos

GRÁFICO 2: Percentual total das freqüências de cada peso conforme concordância das pré-juízas.

4.3 Método do Júri

Após a elaboração e validação do Diagrama de Árvore, tendo todas as suas categorias aprovadas pelas pré-juízas e julgadas fundamentais para a formação de competências ao fisioterapeuta para Atenção à Saúde na ESF; deuse seqüência à segunda etapa metodológica – Método do Júri. Para este estudo foram selecionados sete juízes fisioterapeutas que possuem experiência profissional prática e conhecimentos teóricos na temática da ESF. A incumbência dos juízes foi atribuir um valor de importância relativizada a cada componente do Diagrama de Árvore, conforme a escala apresentada na Figura 2. Os Juízes foram identificados como J1, J2, J3, J4, J5, J6 e J7 de acordo com a ordem cronológica de devolução dos instrumentos respondidos. O mapeamento dos sujeitos desta pesquisa teve início pela região do Vale do Itajaí através do contato telefônico com as prefeituras municipais. Para que o profissional integrasse os critérios de inclusão, este deveria atuar na Estratégia

53

Saúde da Família e/ou nas Unidades de Saúde, excluindo-se deste processo àqueles que prestavam serviço terceirizado ao município. Esta fase também contou com o apoio e colaboração de docentes do Curso de Fisioterapia que dispunham previamente de alguns contatos, abrindo-nos as portas para esta primeira aproximação. A partir de um primeiro contato por telefone e/ou endereço eletrônico, os juízes foram esclarecidos com informações pertinentes sobre a pesquisadora, as etapas para o desenvolvimento do estudo e sua relevância para a formação de um novo perfil profissional em saúde. Somado a isso, enfatizou-se principalmente a importância de sua participação enquanto fisioterapeuta atuante na Saúde Coletiva, comprometido com a consolidação do SUS e o sucesso da ESF, para então, serem convidados a participar da pesquisa. Gostaria neste momento de abrir um breve parênteses para mencionar uma percepção muito particular durante esta fase, que para mim foi a mais difícil de ser desenvolvida. Esta dificuldade não está relacionada com o fato de conseguir os contatos profissionais, mas sim em estabelecer este diálogo inicial, uma vez em que os juízes não possuíam qualquer referência anterior sobre a pesquisadora. Aliado a isso, encontra-se a informalidade telefônica que dificulta a formação de vínculo e comprometimento na participação ativa destes sujeitos. Conhecedores de que o universo de fisioterapeutas que atuam na área da Saúde Coletiva é ainda escasso e que sua inserção na ESF é incipiente, a aplicação do Diagrama de Árvore durante a etapa do Método do Júri não pôde ser realizada, na maioria dos casos, diretamente entre a pesquisadora e o juiz consultado. Desta maneira, o instrumento de pesquisa foi remetido como documento anexado no endereço eletrônico dos juízes, principalmente entre aqueles de distância geográfica mais evidente, conforme Apêndice B. A versão do diagrama completo, conforme e estrutura apresentada na Figura 6, só foi utilizada quando havia oportunidade da pesquisadora permanecer juntamente com o avaliador. Assim, a conclusão da segunda etapa desta metodologia culminou com a criação de um “kit diagrama de árvore” (apêndice B), que continha os seguintes itens: 

Folha de Rosto: composta pelos dados de identificação do trabalho e das pesquisadoras, dados de identificação do colaborador ou júri, tempo de

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formado, município de atuação, tempo de atuação na equipe de saúde da família ou unidade de saúde, universidade de formação, área de atuação, maior titulação, idade e data da avaliação. Para fins da pesquisadora havia um espaço para o número de identificação de cada colaborador para facilitar o processo e tabulação e análise dos resultados, 

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: termo-convite para a participação de um estudo sobre as competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na ESF, Instrumento de Pesquisa: contemplava uma breve introdução sobre valorizando a importância do colaborador em contribuir para a efetivação do estudo, esclarecimentos sobre a metodologia de resolução do Diagrama de Árvore, os diagramas de conhecimentos, habilidades e atitudes; e por fim, o Diagrama completo para o conhecimento do colaborador.

4.3.1 Caracterização dos Juízes

O J1 encontra-se formado há seis anos pela Universidade de Alfenas – Unifenas (MG), é pós-graduado em Fisioterapia Neurológica e há três anos atua na Unidade de Saúde no município de Navegantes (SC). Na seqüência J2, graduado há quatro anos pela Fundação Universidade Regional de Blumenau – FURB (SC) é especialista em Saúde da Família. Desenvolve suas atividades profissionais há dois anos na equipe de saúde da família e unidade de saúde no município de Blumenau (SC). O colaborador J3 é especialista, graduado pela FURB há cinco anos e atua na Saúde Pública com enfoque na Saúde do Trabalhador. Desenvolve suas atividades na unidade de saúde no município de Blumenau há três anos e seis meses. O J4 é fisioterapeuta há seis anos, egresso da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), especialista nas áreas de Residência em Saúde e Ativação de Processos de Mudança na Formação Superior pela FIOCRUZ e, Mestre em

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Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará. Este juiz acumula ainda em seu currículo, a supervisão do estágio na área de Residência em Saúde da Família da Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia (CE), realizou atividade de consultoria para a Secretaria de Desenvolvimento Social e Saúde de Sobral (CE), além de atuar como fisioterapeuta da Estratégia Saúde da Família deste mesmo município no período compreendido entre 2000-2003, desenvolvendo ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e recuperação funcional. Ainda no município de Sobral (CE) foram consultados mais dois juízes: J5 e J6. O primeiro está graduado há apenas um ano e dois meses pela Universidade Estadual de Santa Catarina (UDESC). Desempenha suas atividades profissionais há seis meses na equipe de saúde da família e unidade de saúde do município de Sobral. Encontra-se realizando curso de pósgraduação na Residência em Saúde da Família na Escola Visconde de Sabóia. E J6, graduado pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB) há seis anos, com especialização em Cinesioterapia. Atua há três anos e seis meses na equipe de saúde da família no município de Sobral e, assim como J5, realiza Residência em Saúde da Família pela Escola Visconde de Sabóia. A última juíza a ser consultada, J7, é fisioterapeuta há dezessete anos e seis meses pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), especialista em Fisioterapia Traumatológica e Ortopédica e Fisioterapia Neurológica. Seu currículo abrange atividades profissionais na Associação e Pais e Alunos Especiais (APAE), docente no Curso de Graduação em Fisioterapia da UNIVALI (SC) e fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Itajaí (SC) há cinco anos.

4.3.2 Concordância entre os juízes

Como não houve concordância natural, a análise dos resultados referente à interpretação do Diagrama de Árvore pelos Juízes, seguiu-se através da mediana.

56

De acordo com os resultados obtidos, o rol de competências atribuído neste estudo para a atuação do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da Família obteve êxito de aceitação, à semelhança dos resultados encontrados com o grupo das pré-juízas. Mediante a interpretação do instrumento de pesquisa pelo corpo de juízes, tal evidência pode ser constatada, uma vez verificada que a média aritmética dos pesos atribuídos por esta população oscilou entre alta (42,86%) e muito alta importância (32,09%), conforme evidenciado no Gráfico 3. Distribuição de frequência dos pesos atribuídos pelos Juízes (%)

Pesos atribuídos (%)

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% J1

J2

J3

J4

J5

J6

J7

Média de %

PESO 5

12,98%

18,18%

44,15%

36,36%

35,06%

44,15%

33,76%

32,09%

PESO 4

28,57%

51,95%

49,35%

54,54%

24,68%

53,25%

37,66%

42,86%

PESO 3

37,66%

27,27%

6,50%

7,80%

19,48%

2,60%

23,38%

17,81%

PESO 2

19,50%

2,60%

0%

1,30%

12,99%

0%

5,20%

5,94%

PESO 1

1,29%

0%

0%

0%

7,79%

0%

0%

1,30%

Com portam ento dos Juízes

GRÁFICO 3: Distribuição de freqüência dos pesos atribuídos pelos Juízes em percentuais.

Fazendo um breve perfil do corpo de juízes fisioterapeutas que integraram o estudo, percebe-se sua heterogeneidade nos seguintes aspectos: instituições formadoras que seguem desde particulares, passando por estaduais e federais; diferenças geográficas, tempo de atuação profissional, tempo de atuação na ESF e/ou nas Unidades de Saúde, distintas áreas de especialização, assim como diferentes percursos profissionais ao longo da carreira. Cientes de que a inserção e atuação da Fisioterapia neste cenário ainda encontra-se em construção e levando-se em consideração a heterogeneidade mencionada, a análise interpretativa do gráfico 3 nos sugere a hipótese que o momento atual sinalize a ruptura com as ações essencialmente reabilitadoras,

57

pautadas no tratamento de disfunções do sistema músculo-esquelético, no atendimento individual e baseado na demanda espontânea – legados do modelo cartesiano (PEREIRA et al., 2004) A preocupação deste grupo de profissionais reflete a necessidade da inserção da Fisioterapia no contexto de mudanças preconizadas pelo Movimento da Reforma Sanitária rumo à consolidação do SUS que visa à integralidade da atenção e a resolutividade dos problemas de saúde, encontrando subsídios nas palavras de Véras et al. (2004, p.173): No novo modelo de fisioterapia, o profissional pode atuar numa equipe de reabilitação, mas jamais se limita a essa atuação. Faz-se necessário que os profissionais revejam seus papéis, seus objetivos de estudo e possam contribuir com uma nova “práxis” dentro de um novo modelo de atenção à saúde, um modelo mais humano, mais sistêmico, mais condizente com as mudanças existentes no Sistema de Saúde do País.

Os resultados apresentados no Gráfico 4 expressam a percepção dos Juízes, frente aos conhecimentos, habilidades e atitudes. Percepção dos Juízes sobre as Competências através da Mediana

grau de importância relativizada

5 4

Conhecimentos

4

Habilidades

Atitudes

Competências

GRÁFICO 4: Percepção dos Juízes sobre as competências: conhecimentos, habilidades e atitudes, expressa através da mediana em valores absolutos.

Diante da visualização possibilitada pelo gráfico 4, constata-se novamente o sucesso da proposta idealizada, a medida em que os eixos articuladores das competências situaram-se nos níveis de importância alta e muito alta. Segundo a opinião dos juízes consultados neste estudo, o rol de competências “conhecimentos” recebeu mediana 4, identificando-o no nível de

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alta importância, com destaque para: conhecer sobre família, conhecer dos ciclos de vida familiar e conhecer sobre promoção e educação em saúde, que obtiveram muito alta importância. Destaca-se que a competência “habilidade” apresentou maior valorização pelo grupo de juízes, enquadrando-se na região de muito alta importância – mediana 5. Dentre as habilidades apresentadas no Diagrama de Árvore, aquelas que receberam maior destaque, ou seja, que obtiveram muito alta importância foram: habilidades para o trabalho em equipe multi/interdisciplinar, habilidades para tomar iniciativa, habilidade para a formação de vínculo junto às famílias/comunidade, habilidade para desenvolver atividades individuais e coletivas de promoção da saúde e prevenção de doenças e habilidade para desenvolver ações de reabilitação e reintegração social. Por fim, o conjunto de “atitudes” recebeu alta importância perante o corpo avaliador dos juízes, sendo que: atitude de comprometimento e responsabilidade com as ações da ESF, atitude de respeito profissional entre todos dos membros da equipe, atitude de envolvimento com a equipe, trabalho e comunidade; atitude em privilegiar o trabalho interdisciplinar, atitude de clareza em sua atuação, atitude de saber escutar e atitude de manter-se atualizado (educação permanente), foram valorizadas como muito alta importância para a atuação do fisioterapeuta na Estratégia Saúde da Família. Nesta mesma direção, o estudo desenvolvido por Viana (2005) demonstrou que das três dimensões avaliadas, as habilidades e as atitudes representaram a maior concentração de sucesso, encontrando-se empatadas com um escore de 9,13 cada uma, numa escala de zero a dez. Outro estudo que traduz esta realidade foi realizado por Xavier et al. (2004) com um grupo de egressos da Residência em Saúde da Família da Escola Visconde Sabóia. Na análise dos resultados concernente ao trabalho com a família, os autores também verificaram a divisão do saber e do fazer. Deste modo, Plantamura (2003. p.16) pontua: O compromisso com a realidade concreta fez com que todos buscassem uma coerência entre o teórico e o prático, entre o metodológico e o social, integrando o pedagógico e o político, a complexidade da vida e de suas relações com as exigências teóricas e práticas [...].

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Pereira et al. (2004) afirma que no município de Sobral (CE) a inserção do fisioterapeuta na equipe de saúde da família apresenta indicadores que demonstram resultados satisfatórios, apontando como pontos relevantes o estabelecimento de vínculos com a comunidade, promoção de espaços educativos de saúde, realização de um trabalho conjunto com equipe multi/interdisciplinar, situações estas que ampliam a área de atuação do fisioterapeuta, colaborando para uma assistência integral à saúde. Este grupo de profissionais fisioterapeutas, pioneiros na atuação na ESF, tem possibilitado junto com outros membros da equipe, o desenvolvimento de redes sociais por intermédio de ações coletivas e individuais nos diversos ciclos da vida, ações de fortalecimento e controle social, sendo estas: educação postural, grupos temáticos de hanseníase e gestantes, ações nos ciclos de vida (saúde da criança, do escolar, adulto e do idoso), e parceria com serviço de apoio ao cidadão sobralense (PEREIRA et al., 2004). A maior concentração de respostas positivas no pólo de competência habilidade traz à tona um desabafo destes profissionais que atuam diretamente com as famílias e com a comunidade, direcionando sua linha de pensamento para uma definitiva ruptura com o modelo biomédico. Esta transformação traduz a superação do antigo modelo da Fisioterapia com vistas a um novo modelo de atenção em que a saúde passa a ser compreendida como qualidade de vida, o usuário é percebido como cidadão que tem garantido o direito à saúde e que compartilha com o fisioterapeuta no processo decisório de ações saudáveis no âmbito individual e também coletivo (VÉRAS et al., 2005). Analisando-o criticamente, percebe-se que o ser humano já não pode mais ser compreendido sob o prisma da unicausalidade. O que se entende com maior propriedade e o que está em voga nas discussões atuais dentro de uma abordagem positiva de saúde, é que em seu contexto sócio-cultural o homem é influenciado por inúmeros determinantes como educação, segurança, meio ambiente, geração de emprego e renda, condições de lazer, dentre tantos outros que se mesclam para formar sua integralidade (CIANCIARULLO et al. 2002; GIL, 2005; VIANA, 2005). A configuração de um novo espaço de trabalho nos propósitos da ESF faz surgir ao mesmo tempo, uma nova concepção do saber-fazer do fisioterapeuta. Para tanto, a mensagem deixada pela Comissão da Unesco é compreender a

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educação como um “continuum educativo, coextensivo à vida e ampliado às dimensões da sociedade com as adaptações necessárias às exigências do mundo do trabalho” (DELORS et al., 2001, p.104). Isto significa que, a partir do conhecimento da base teórico-conceitual dos princípios filosóficos que norteiam o SUS e, por conseguinte da ESF, certamente sua prática estará muito mais afinada com a melhoria das ações de atenção à saúde de modo mais sistêmico e menos linear (VÉRAS et al., 2004). Como forma de expressão desta realidade, novamente recorremos às contribuições de Plantamura (2003, p.49): A experiência é o palco onde a aquisição de saberes ocorre em cada nova situação da vida, relacionando estruturalmente experiência e cognição. [...] Estabelece-se um processo de reconstrução do próprio saber, sempre favorecido por “sujeitos mais competentes, que oferecem elementos de reflexão, análise e reconhecimento.”

A partir da temática apresentada, constata-se que garantir o acesso de todos aos serviços de saúde não é uma tarefa fácil. Faz-se necessário provocar uma verdadeira mudança no processo da formação de recursos humanos para a saúde, permitindo florescer neste ambiente a construção de um projeto político pedagógico pautado na participação ativa do aluno como sujeito do processo de aprendizagem, que valoriza a reflexão sobre os desafios a serem superados (CAMPOS e AGUIAR, 2002). Esta

mudança

também

precisa

ser

assumida

pelas

instituições

formadoras, através de uma renovação metodológica que considera as habilidades dos acadêmicos, como sua relação com o paciente, capacidade de diálogo coletivo, sua intervenção na comunidade e a destreza psicomotora (FEUERWERKER e ALMEIDA, 2002), conforme subsídios encontrados na seguinte afirmação: Cabe à escola incorporar os conhecimentos, conteúdos e competências necessários para que o indivíduo possa desenvolver-se física, afetiva, intelectual e moralmente, a fim de adquirir a autonomia necessária em sua vida social, política e econômica” (PLANTAMURA, 2003, p.57).

Ceccim e Feuerwerker (2004) lembram que a formação do profissional da saúde deve estar pautada nas políticas públicas de saúde e educação, tal seja contemplar o sistema de saúde vigente e o trabalho em equipe interdisciplinar

61

como forma de construir as competências para prestar assistência integral, contínua e racionalizada através do desenvolvimento de ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde dos indivíduos e da coletividade.

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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONTRIBUIÇÃO DO ESTUDO

O desenvolvimento deste estudo teve o objetivo de mapear as competências do fisioterapeuta para atenção à Saúde na Estratégia Saúde da Família, tendo como subsídios os eixos estruturantes propostos pelo Relatório Jacques Delors. Para organizar este rol de competências foi necessário investigar a fundo materiais escritos pelo Ministério da Saúde sobre o programa/estratégia saúde da família desde a sua implantação até os desafios a serem superados pela proposta. Durante estas leituras, entrei em contato também com o relato de experiências inovadoras da fisioterapia nesta estratégia e com literaturas extremamente intensas, profundas e críticas a respeito do Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira; autores utilizados para a estruturação deste trabalho que se revelaram verdadeiros ativistas pelo direto à saúde de qualidade em nosso país. Após a análise deste rico material, passei para a construção do Diagrama de Árvore, etapa esta que exigiu um alto grau de responsabilidade por se tratar de práticas profissionais que estão em franco processo de desenvolvimento e também por ser uma construção dialogada entre os mundos da formação e do espaço de trabalho com a sociedade – aqui entendida através do trabalho com as famílias e comunidade. Sendo assim, o Diagrama construído cumpriu com a organização das competências em seus três pilares estruturantes: conhecimentos, habilidades e atitudes, perfazendo um total de 77 (setenta e sete) componentes. Estes têm por características um detalhamento minucioso, enfocados na Atenção à Saúde e em harmonia com as Diretrizes Curriculares Nacionais para o ensino de Graduação em Fisioterapia. Uma vez estabelecidas às competências, a proposta idealizada foi submetida à validação perante um grupo de “experts” como forma de conferir maior fidedignidade no instrumento construído. Perante este primeiro grupo avaliador, nossa proposta obteve total aprovação, uma vez que grande parte dos componentes do diagrama foi classificada com alta e muito alta importância.

63

A etapa seguinte foi selecionar sete juízes fisioterapeutas que possuíam experiência profissional prática e conhecimentos teóricos na temática da ESF. O desenvolvimento desta fase se revelou um desafio, pois estávamos cientes (orientadora

e

orientanda)

de

que

encontrar

fisioterapeutas

com

as

características necessárias para o estudo não seria uma tarefa fácil. No entanto, ao final deste trabalho, percebo nossa ousadia. Não nos intimidamos com os obstáculos e fomos buscar, dentre este restrito universo, aqueles fisioterapeutas que atuam diretamente com as famílias nas mais diversas regiões no Brasil, como: Itajaí, Navegantes e Blumenau no estado de Santa Catarina e Sobral no estado do Ceára. Estabelecemos contato ainda com fisioterapeutas atuantes do estado do Paraná, nas cidades de Curitiba e Londrina, porém não integraram este estudo devido ao prazo de retorno dos diagramas. Os resultados obtidos com o grupo de juízes sinalizam, no momento atual, a necessidade urgente de uma ruptura com as ações essencialmente reabilitadoras que estigmatizaram as competências do fisioterapeuta. A preocupação deste grupo de profissionais reflete a inovação através da inserção da Fisioterapia no contexto de mudanças preconizadas pelo Movimento da Reforma Sanitária rumo à consolidação do SUS por meio da reorganização possibilitada pela Estratégia Saúde da Família que visa à integralidade da atenção e a resolutividade dos problemas de saúde. A proposta de investigar tais competências no eixo saúde da família possibilitada pela metodologia do Diagrama de Árvore, traz em seu detalhamento um rico mapa de pontos potencializadores e limitantes que poderão contribuir para subsidiar gestores de saúde e instituições formadoras em superar o hiato existente entre o perfil profissional preconizado para o SUS e a maneira pela qual se dá a atual formação acadêmica dos recursos humanos em saúde. Espera-se que este estudo apresente uma contribuição para o ensino da Fisioterapia, tanto no âmbito da graduação como na orientação da formação permanente destes profissionais; e também que estes resultados possam contemplar o redirecionamento de Políticas Públicas saudáveis.

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APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CONVITE A PARTICIPAÇÃO DE UM ESTUDO SOBRE COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO Á SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA. Através deste estamos convidando você para participar de um estudo sobre “COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)”. Nosso objetivo é desenvolver uma proposta idealizada através da identificação de um rol de competências para formação do profissional fisioterapeuta para atuação na ESF, referente aos conhecimentos, habilidades e atitudes. A justificativa desta pesquisa apóia-se no fato de que as competências e práticas profissionais do fisioterapeuta ainda encontram-se indefinidas para atuação na ESF, visto que historicamente este profissional teve sua formação voltada para a reabilitação do doente, de forma fragmentada e individualizada. No entanto, a sociedade civil organizada vem solicitando a presença do fisioterapeuta junto às Equipes de Saúde da Família com o intuito de promover a saúde com maior propriedade e resolutividade. A metodologia é originária da University of North Carolina e foi introduzida no Brasil por Spínola e Pereira em 1976 desenvolvida em 3 etapas, sendo que a primeira subsidiará a segunda e assim sucessivamente. A primeira etapa denominada Construção do Diagrama de Árvore foi elaborada a partir da literatura. Neste momento estamos convidando você para avaliar a proposta idealizada, sob a forma de diagrama no qual a sua função será atribuir importância relativa aos componentes da Árvore, numa escala de 1 (muito baixa) a 5 (muito alta importância). Sinta-se completamente livre para decidir participar ou não, mas ressaltamos a importância de sua contribuição. Outrossim, esclarecemos que: seu anonimato está garantido; as informações serão sigilosas; a não participação não acarretará nenhum prejuízo a sua pessoa; as informações e resultados obtidos ficarão a sua disposição; sua participação não acarretará qualquer desconforto, risco, dano ou ônus a sua pessoa. Esperamos que este estudo possa contribuir para a reorientação do ensino da Fisioterapia, tanto no âmbito da graduação como na formação continuada destes profissionais; assim como auxiliar na inserção do fisioterapeuta nas Políticas Públicas de Saúde. Os dados coletados serão utilizados para fins acadêmicos de pesquisa e divulgação de conhecimento sobre o tema. Caso concorde com estes termos, solicitamos o preenchimento e assinatura neste documento, conforme segue. Eu,______________________________________________________________________ Documento de identidade no ______________________________ declaro que consinto, de forma livre e esclarecida, a participar do estudo “Competências do Fisioterapeuta para a Atenção à Saúde na Estratégia Saúde da Família”, desenvolvido sob a orientação da Professora Simone Beatriz Pedrozo Viana e responsabilidade da acadêmica Gabriella de Almeida Raschke Medeiros, ambas vinculadas ao curso de Fisioterapia da UNIVALI - Centro de Educação em Ciências da Saúde, conforme objetivos e metodologia expostos. LOCAL e DATA_____________________________________________.

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APÊNDICE B COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Orientadora: Simone Beatriz Pedrozo Viana Graduanda: Gabriella de Almeida Raschke Medeiros Curso de Fisioterapia da UNIVALI 3ª ETAPA: Aplicação do Diagrama de Árvore com os Colaboradores Nome do (a) Colaborador (a): Tempo de Formado:

Município de Atuação:

Atuação: ( ) Equipe de Saúde da Família Tempo de Atuação: Onde você se formou: Área de atuação: Maior titulação: Idade: Data da avaliação:

Número de Identificação: (uso do pesquisador)

( ) Unidade de Saúde

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CONVITE A PARTICIPAÇÃO DE UM ESTUDO SOBRE COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA. Prezado Colega, A acadêmica Gabriella Medeiros juntamente com sua orientadora Profa. Msc. Simone Viana vem através convidá-la a participar como colaboradora de um estudo de Conclusão de Curso sobre “COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)”. Nosso objetivo é desenvolver uma proposta idealizada através da identificação de um rol de competências para formação do profissional fisioterapeuta para atuação na ESF, referente aos conhecimentos, habilidades e atitudes. A justificativa desta pesquisa apóia-se no fato de que as competências e práticas profissionais do fisioterapeuta ainda encontram-se indefinidas para atuação no PSF, visto que historicamente este profissional teve sua formação voltada para a reabilitação do doente, de forma fragmentada e individualizada. No entanto, a sociedade civil organizada vem solicitando a presença do fisioterapeuta junto às Equipes de Saúde da Família com o intuito de promover a saúde com maior propriedade e resolutividade. A metodologia é originária da University of North Carolina e foi introduzida no Brasil por Spínola e Pereira em 1976 desenvolvida em 3 etapas, sendo que a primeira subsidiará a segunda e assim sucessivamente. A primeira etapa denominada Construção do Diagrama de Árvore foi elaborada a partir da literatura. Neste momento estamos convidando você para avaliar a proposta idealizada, sob a forma de diagrama no qual a sua função será atribuir importância relativa aos componentes da Árvore, numa escala de 1 (muito baixa) a 5 (muito alta importância). Sinta-se completamente livre para decidir participar ou não, mas ressaltamos a importância de sua contribuição. Outrossim, esclarecemos que: seu anonimato está garantido; as informações serão sigilosas; a não participação não acarretará nenhum prejuízo a sua pessoa; as informações e resultados obtidos ficarão a sua disposição; sua participação não acarretará qualquer desconforto, risco, dano ou ônus a sua pessoa; Esperamos que este estudo possa contribuir para a reorientação do ensino da Fisioterapia, tanto no âmbito da graduação como na formação continuada destes profissionais; assim como auxiliar na inserção do fisioterapeuta nas Políticas Públicas de Saúde. Os dados coletados serão utilizados para fins acadêmicos de pesquisa e divulgação de conhecimento sobre o tema. Caso concorde com estes termos, solicitamos o preenchimento e assinatura neste documento, conforme segue. Eu ________________________, documento de identidade no______________, declaro que consinto, de forma livre e esclarecida, a participar do estudo “Competências do Fisioterapeuta para a Atenção à Saúde na Estratégia Saúde da Família”, desenvolvido sob a orientação da Professora Simone Beatriz Pedrozo Viana e responsabilidade da acadêmica Gabriella de Almeida Raschke Medeiros, ambas vinculadas ao curso de Fisioterapia da UNIVALI - Centro de Educação em Ciências da Saúde, conforme objetivos e metodologia expostos. LOCAL e DATA

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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ – UNIVALI CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Orientadora: Profa. Msc. Simone Beatriz Pedrozo Viana Pesquisadora: Gabriella de Almeida Raschke Medeiros Prezado (a) Colaborador (a) Estamos realizando um estudo que pretende contribuir com a identificação das competências dos fisioterapeutas para a atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família, e para concretizar este objetivo contamos com a sua colaboração. Sendo assim, você foi considerado um membro do “Júri”, ou seja, nosso “Colaborador” para a temática em desenvolvimento e para isto, solicitamos sua disponibilidade para responder este instrumento. ESCLARECIMENTO AOS COLABORADORES PARA ANÁLISE DOS COMPONENTES A metodologia utilizada neste estudo é originária da University of North Carolina na década de 70, introduzida no Brasil por Spínola e Pereira (1976), já utilizada em outras pesquisas (SPÍNOLA, PEREIRA, 1977; SAUPE, 1979, 1983; VIANA, 2005). A primeira etapa realizada foi a construção de um diagrama na forma de árvore (que você terá contato nas folhas seguintes) com a intenção de hierarquizar todos os componentes considerados importantes para a pesquisa a partir da análise de documentos e literaturas relacionados ao tema. Este diagrama discrimina os conhecimentos, habilidades e atitudes que compõem as competências dos fisioterapeutas para a atenção à saúde na ESF. COMO RESPONDER AO DIAGRAMA A partir deste momento solicitamos que você, após analisar cada um dos itens propostos no diagrama e conforme seu julgamento pertinente à experiência apresentada na área de Saúde da Família e Atenção à Saúde, atribua pesos aos vários componentes do programa, conforme o critério estabelecido abaixo: PESO 1 PESO 2 PESO 3 PESO 4 PESO 5

Associa-se a importância MUITO BAIXA Associa-se a importância BAIXA Associa-se a importância MÉDIA Associa-se a importância ALTA Associa-se a importância MUITO ALTA

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Atenção para a última observação: a informação mais importante para este estudo é que você atribua os pesos entre 1 a 5 comparando cada uma dos itens em relação ao outro, avaliando qual deles apresenta maior grau de importância para compor as Competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família. Você poderá repetir os valores dos pesos, mas não se esqueça: compare sempre um item em relação ao outro!!

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COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESF PESO 1 PESO 2 PESO 3 PESO 4 PESO 5

MUITO BAIXA BAIXA MEDIA ALTA MUITO ALTA

ATENÇÃO: a informação mais importante para este estudo é que você atribua os pesos entre 1 a 5 comparando cada uma dos itens em relação ao outro, avaliando qual deles apresenta maior grau de importância para compor as Competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família. Você poderá repetir os valores dos pesos, mas não se esqueça: compare sempre um item em relação ao outro!!

1.CONHECIMENTOS Conhecimentos Gerais Conhecer sobre família Conhecer sobre promoção e educação em saúde Conhecer sobre o conceito de saúde Conhecer sobre os princípios e diretrizes do SUS Conhecer sobre os princípios e diretrizes da ESF Conhecer sobre políticas públicas de saúde Conhecimentos gerais relacionados à Família

PESO

PESO

Conhecer as teorias de família Conhecer os ciclos de vida familiar Conhecer as relações familiares (conflitos, lideranças, suporte intrafamiliar) Conhecer as redes familiares (busca de apoio, contatos da família, suporte extra-familiar) Conhecimentos específicos

PESO

Conhecer distrito sanitário Conhecer o perfil epidemiológico da área de abrangência Conhecer a realidade social, cultural e econômica da família Conhecer a organização comunitária Conhecer o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) Conhecer a programação da Unidade Básica de Saúde /Unidade de Saúde da Família Conhecer as atribuições de cada membro da Equipe de Saúde da Família Conhecer os Sistemas de Avaliação do serviço prestado pela Unidade de Saúde da Família Conhecimentos para atuação do Fisioterapeuta na ESF Conhecimentos Gerais Conhecimentos Específicos

PESO

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COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESF PESO 1 PESO 2 PESO 3 PESO 4 PESO 5

MUTO BAIXA BAIXA MEDIA ALTA MUITO ALTA

ATENÇÃO: a informação mais importante para este estudo é que você atribua os pesos entre 1 a 5 comparando cada uma dos itens em relação ao outro, avaliando qual deles apresenta maior grau de importância para compor as Competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na Estratégia Saúde da Família. Você poderá repetir os valores dos pesos, mas não se esqueça: compare sempre um item em relação ao outro!!

2. HABILIDADES Habilidades relacionadas com a equipe da ESF Habilidade para o trabalho em equipe multi/interdisciplinar Habilidade de comunicação horizontal entre os membros da equipe Habilidade para estabelecer vínculos com membros da Unidade Básica de Saúde Habilidade de criatividade em seu trabalho e com a equipe Habilidade para articular conhecimentos de diferentes áreas Habilidades para exercer práticas intersetoriais e interdisciplinares Habilidades para negociar com a equipe, superiores e usuários Habilidades para ser inovador e agente de mudanças Habilidades para a capacidade de tomar iniciativas

PESO

Habilidades de relacionamento entre fisioterapeuta e família Habilidade na disposição para o trabalho com a comunidade Habilidade para identificar redes sociais e lideranças locais Habilidade para estimular a participação comunitária Habilidade para reconhecer o território Habilidade para estabelecer vínculo com a família e comunidade Habilidade para realizar o diagnóstico de necessidades Habilidade para organizar a demanda Habilidade para a visita domiciliar Habilidade para promover espaços educativos Habilidade para sensibilizar e motivar a família e comunidade Habilidade para orientar familiares e cuidadores Habilidade para desenvolver ações individuais e coletivas de promoção da saúde e prevenção de doenças Habilidade para desenvolver ações de reabilitação e possibilitar a reintegração social Habilidade para realizar encaminhamentos para serviços de referência Habilidade para comunicar-se adequadamente com os usuários Habilidade para identificar problemas e programar soluções próximas à realidade familiar

PESO

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Habilidades do Fisioterapeuta para atuação na ESF Habilidades relacionadas com a equipe da ESF Habilidades relacionadas entre fisioterapeuta e família

PESO

77

COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA PARA ATENÇÃO À SAÚDE NA ESF

PESO 1 PESO 2 PESO 3 PESO 4 PESO 5

MUTO BAIXA BAIXA MEDIA ALTA MUITO ALTA

ATENÇÃO: a informação mais importante para este estudo é que você atribua os pesos entre 1 a 5 comparando cada uma dos itens em relação ao outro, avaliando qual deles apresenta maior grau de importância para compor as Competências do fisioterapeuta para atenção à saúde na estratégia Saúde da Família. Você poderá repetir os valores dos pesos, mas não se esqueça: compare sempre um item em relação ao outro!!

3. ATITUDES Atitudes relacionadas ao aspecto social Atitude de sensibilidade para as questões sociais Atitude de respeito às vivências e à cultura das famílias e comunidades Atitudes de articular saber popular e saber científico Atitude de construir uma nova cultura saudável através do auto-cuidado Atitude de estimular a participação popular nos Conselhos de Saúde Atitudes de ser um líder educador

PESO

Atitudes relacionadas ao trabalho na ESF Atitude de comprometimento e responsabilidade com as ações da ESF Atitude de respeito profissional entre todos os membros da equipe Atitude de democratizar as relações de poder Atitude de envolvimento com a equipe, trabalho e comunidade Atitude em privilegiar o trabalho interdisciplinar Atitude de ter a visão de equipe Atitude de clareza em sua atuação Atitude de respeito e sigilo de informações Atitude de ser aberto à negociação Atitude de estar aberto às mudanças Atitude de ser comunicativo Atitude de saber escutar Atitude de ser aberto ao diálogo Atitude de ser criativo e estimular a criatividade à equipe Atitude de aceitar críticas Atitude de desenvolver a autonomia e iniciativa da equipe Atitude de perceber a família no seu contexto físico e social Atitude de ter humildade Atitude de manter-se atualizado (educação permanente)

PESO

78

Atitudes do fisioterapeuta para atuação na ESF Atitudes relacionadas ao aspecto social Atitudes relacionadas ao trabalho na ESF

PESO

Estamos chagando ao fim, agora que você analisou cada um dos itens minuciosamente, resta o último diagrama: Competências do fisioterapeuta para atenção à Saúde na Estratégia Saúde da Família Conhecimentos Habilidades Atitudes

PESO

Agora chegamos ao fim! Você percebeu quantos detalhes foram necessários para traçar uma proposta idealizada para compor as Competências do Fisioterapeuta para Atenção à Saúde na ESF? Conseguiu verificar também quão distante encontramse alguns currículos de graduação desta realidade? A Atenção Primária à Saúde é um campo profissional que está se abrindo para nós, fisioterapeutas, sendo esta a oportunidade concreta de praticarmos a integralidade, equidade, garantir o acesso universal a cada cidadão brasileiro que utiliza os serviços de saúde, de praticarmos a interdisciplinaridade. Fazer com que o Sistema Único de Saúde seja fantástico apenas no papel não é tudo. A partir deste momento sua identificação prática com os cidadãos também é competência do Fisioterapeuta! Agradecemos imensamente sua participação! Estamos cientes de que o diagrama foi longo, entretanto, possibilitou uma gama de reflexões, perspectivas e desafios a serem vencidos.

MUITO OBRIGADA!!

Gabriella Medeiros (pesquisadora) Profa. Msc. Simone Viana (Orientadora da Pesquisa)

OBS: na próxima página você encontrará o Diagrama de Árvore, que acabou de responder, em seu formato original.

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Este espaço é dedicado a você! Sinta-se a vontade para escrever sobre sua atuação junto a Equipe de Saúde da Família ou sobre seu trabalho na Unidade de Saúde, coloque as barreiras, as vitórias, as conquistas, o que você considera que precise ser melhorado, enfim... Sobre a sua percepção enquanto fisioterapeuta atuante na Atenção Primária à Saúde.