Construção de um Sistema para a Vigilância Epidemiológica de Traumas na Unidade de Emergência do HCFMRP Lariza Laura de Oliveira1,3, Diogo M. Fekete 1,3, Lincoln T. do Nascimento Silva 1,3, Joaquim C. Felipe3, Gerson Alves Pereira Júnior2, Sandro Scarpelini2, Afonso Diniz Costa Passos1, Domingos Alves1 1
Departamento de Medicina Social (DMS), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), 2 Departamento de Cirurgia e Anatomia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), 3 Departamento de Física e Matemática (DFM), Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) Universidade de São Paulo (USP), Brasil
Resumo – Neste trabalho mostramos os vários aspectos do desenvolvimento e implantação de um sistema de vigilância epidemiológica de traumas na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP), que é baseado nas fichas de doenças de notificação já existentes no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A criação desse sistema é de extrema importância para a tomada de decisões por parte dos gestores de saúde da vigilância epidemiológica. O sistema conta com um módulo estatístico sobre a ocorrência e acompanhamento dos casos de trauma, contendo o fluxo de informações geradas desde a entrada do paciente até sua alta, permitindo assim a rápida percepção de alterações que possam recomendar intervenções. A introdução da anotação sistemática dos índices de gravidade dos traumas (RTS – Revised Trauma Score, ISS – Injury Severity Score e TRISS – Trauma and Injury Severity Score), dados de procedimentos realizados no pré-hospitalar, patologias pregressas, complicações hospitalares, necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de cirurgia, as especialidades que operaram e o local e a razão dos óbitos permitiram um refinamento na análise dos dados. Palavras-chave: Informática Médica, Notificação de Doenças, Vigilância Epidemiológica. Abstract – The aim of this work was to present different aspects of the development and implementation of a Epidemiologic Trauma Surveillance System at Emergency Unit of Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, based on pre-used forms of disease notification from de Information Disease System of Notification (SINAN). The creation of this system is very important and related to the mechanisms of decision of the managers of the epidemiologic surveillance. The system is based in a statistical model from the admission and follow-up of the trauma patients, with an information flow generated since the admission of the patient up to the discharge, facilitating to discover and manage any particular problem during the evaluation process. The introduction of the systematic calculation of severity scores as Revised Trauma Score (RTS), Injury Severity Score (ISS) and Trauma and Injury Severity Score (TRISS), pre-hospital data, morbidity history, complications, intensive care admissions, surgeries, location and cause of deaths improved the final data analyses. Key-words: Medical informatics, Diseases Notification, Epidemiologic surveillance.
Introdução Um dos principais propósitos da Vigilância Epidemiológica é oferecer orientação técnica para os profissionais de saúde, os quais tomam decisões sobre doenças e agravos, disponibilizando sempre informações atualizadas sobre sua ocorrência [1]. De acordo com a lei 8080, que instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil em 1990, o termo vigilância epidemiológica pode ser definido como um conjunto de ações que informam, detectam ou previnem quaisquer alterações nos fatores que determinam ou afetam a saúde individual ou
coletiva, com a finalidade de tomar medidas de prevenção e controle. Desse modo, a Vigilância Epidemiológica é responsável pelas atividades de coleta, análise, processamento, interpretação de dados, aplicação de medidas controle e divulgação de informações [1]. O Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCFMRP) efetua notificação de agravos e doenças através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), que é disponibilizado pelo Ministério da Saúde. Este sistema contempla quase que, exclusivamente, doenças infecto-contagiosas, campo tradicional de
atuação dos sistemas de vigilância implantados em nosso meio. A partir de 1996, numa atitude inovadora, o NHE passou a realizar atividades ligadas à vigilância de acidentes de trânsito, cujas vítimas são atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP. A partir de 2006, foram incluídas todas as causas externas. As informações decorrentes dessas investigações são de extrema importância para fins de monitoramento da ocorrência de traumas na cidade de Ribeirão Preto e região. Diante deste cenário, o objetivo deste trabalho é mostrar os resultados do desenvolvimento de um sistema de informação de vigilância que forneça informações estatísticas sobre as notificações de trauma, bem como atue como sentinela, monitorando o trabalho da equipe da Vigilância Epidemiológica e informando quando algum problema relevante estiver ocorrendo. O sistema está sendo utilizado na Unidade de Emergência do HCFMRP e é um dos módulos de um sistema maior, denominado IntegraVepi-H. O IntegraVepi-H é um sistema de integração de dados e vigilância, que está sendo construído para substituir as fichas de notificação em papel existentes. O sistema abrangerá a notificação de doenças transmissíveis, não transmissíveis, trauma e violência, fornecendo subsídios para a tomada de decisão por parte dos gestores de saúde. Metodologia Neste trabalho, discutiremos apenas o módulo do IntegraVepi-H dedicado ao Trauma. Uma primeira versão desse módulo já se encontra em funcionamento. A seguir, descreveremos os detalhes de sua implementação, implantação e funcionamento. Devido à premência de implementação de um sistema para notificação de trauma e da complexidade da análise de requisitos, optou-se por um modelo de processo de software que permitisse a análise progressiva e interativa das necessidades do sistema. O modelo de processo de software utilizado foi Prototipagem [2], que é um modelo evolucionário. Seu principal objetivo é desenvolver um protótipo de software a partir de um conjunto de requisitos, após o que, o protótipo é avaliado pelo cliente. A seguir, os requisitos são refinados e um novo protótipo é construído até se adequar completamente às necessidades do cliente. A Figura 1 mostra o modelo de prototipagem, cujas etapas são: Comunicação. Esta é a etapa inicial do modelo de prototipagem, trata-se do encontro entre o engenheiro de software e o cliente para traçar os objetivos iniciais do projeto. Plano Rápido. Nesta etapa uma estratégia é traçada rapidamente para iniciar o projeto e construção do protótipo.
Projeto Rápido. Esta etapa compreende a representação dos aspectos de software que serão visíveis ao usuário, por exemplo, a entrada e saída. É a fase que leva a construção do protótipo. Construção do Protótipo. Nesta etapa o protótipo é construído. Implantação, entrega do Protótipo e Feedback. Após sua construção, o protótipo é implantado e avaliado pelo cliente, ocorrendo o feedback, onde os requisitos do projeto são refinados.
Figura 1. Etapas da prototipagem [2]. Na fase atual do projeto da Unidade de Emergência, um primeiro protótipo foi implantado e avaliado. Desse modo, o segundo protótipo está sendo construído para atender as alterações sugeridas pelo cliente. Na construção da primeira versão do sistema, foram realizadas a modelagem e implementação de um banco de dados do sistema, cujo diagrama entidade-relacionamento pode ser visto na Figura 2.
Figura 2. Diagrama Entidade-Relacionamento. De acordo com a Figura 2, podemos observar a existência de cinco tabelas principais: Paciente, Notificação e Trauma. A Tabela Paciente corresponde a informações básicas do paciente, sendo parte delas recuperada do banco de dados do HCFMRP, característica importante para diminuição da digitação por parte dos profissionais responsáveis pela notificação. A Tabela Endereço contem as informações
correspondentes ao endereço do Paciente. A Tabela Notificação contém os dados gerais referentes à notificação de doenças, por exemplo, município de notificação, unidade de saúde, entre outros. A Tabela CID contém a codificação internacional de doenças (CID). A Tabela Trauma contém as informações específicas do trauma como local de ocorrência, data, hora, entre outros. O relacionamento entre a Tabela Paciente e a Tabela Notificação é 1: n, ou seja, cada paciente pode ter n notificações. Também, a Tabela Notificação é uma generalização, possuindo, ligada a si, a Tabela Trauma em um relacionamento 1:1, desse modo, o Trauma representa um tipo de Notificação. Essa representação favorece a adição de outros tipos de notificações, facilitando a expansão do sistema. Além disso, cada notificação pode ter n CIDs, sendo assim o relacionamento dessas tabelas também é 1:n. Para a implementação do sistema a linguagem de programação escolhida foi 1 Java , devido a características como portabilidade, manutenibilidade e facilidade de documentação e reuso [3]. Particularmente, a ferramenta de 2 desenvolvimento utilizada foi o NetBeans , um ambiente robusto e que facilita a construção de interfaces gráficas em Java. O Gerenciador de 3 Banco de Dados utilizado foi o PostgreSQL . Resultados Um dos resultados imediatos da implantação do sistema é o cálculo automático de uma série de dados: idade, tempo de internação, índices de trauma, entre outros. Isto diminui a chance de erros e o retrabalho dos diversos usuários que colaboram na alimentação do sistema. Para oferecer uma visão mais ampla do protótipo implementado para o trauma, apresentamos as interfaces gráficas utilizadas, destacando várias funcionalidades visíveis para o usuário. Assim, primeiramente foram definidos dois perfis de usuários: o Administrador, o qual tem acesso às ferramentas administrativas do sistema, que compreendem o cadastro e a remoção de usuários e o Usuário Comum, que não tem acesso a estas ferramentas. As ferramentas comuns aos dois perfis são: Realização de Buscas, Notificação, Monitoramento e Vigilância. A interface mais geral do InterVepi–H visualizada pelo Administrador pode ser vista a seguir na Figura 3. 1 2 3
Java Technology. Disponível em: java.sun.com NetBeans – Disponível em: www.netbeans.org. PostgreSQL: Disponível em: www.postgresql.org.
Figura 3. Interface Gráfica de acesso a vigilância de trauma visualizada pelo administrador. A partir dessa interface mais geral é possível acessar a Notificação de Trauma, bem como seu Monitoramento e Vigilância. Isso é feito levantando os dados referentes a cada paciente individualmente com as características especificas do Trauma. Como já comentado anteriormente, os conteúdos em cada nível de informação foram baseadas na ficha de notificação de trauma, já existente na Vigilância Epidemiológica. Especificamente, as informações da notificação de trauma foram divididas em cinco grupos (Figuras 4 a 8), que foram utilizados na construção da interface gráfica, no formato de abas. As interfaces gráficas para a notificação e suas descrições são apresentadas a seguir com alguns comentários quando pertinentes.
Figura 4. Interface de Notificação de Trauma – Dados do Paciente. Informações do Paciente. A interface gráfica, presente na Figura 4, contém dados gerais referentes ao paciente, tais como nome, data de nascimento, naturalidade, entre outros. Parte dessas informações é recuperada diretamente da interface do sistema com o banco de dados do HCFMRP. Desse modo, sempre que uma notificação é realizada, os dados correspondentes ao paciente são buscados diretamente na base de dados do HCFMRP. Além disso, quando determinado paciente já foi notificado, as informações são recuperadas,
aproveitando-se a maior quantidade possível de informações.
Figura 5. Interface de Notificação de Trauma – Informações sobre o Evento. Informações sobre o Evento. Nesta aba da interface gráfica, presente na Figura 5, podemos observar: o mecanismo do trauma, o local e o sub-setor de ocorrência do Trauma, a data da ocorrência, o código CID 10 correspondente, o meio de transporte utilizado para levar o paciente ao Hospital. Os tipos de mecanismos do trauma foram divididos em: 1) contuso, quando ocorre transferência de energia para uma região corporal sem que, no entanto, haja laceração da pele; 2) penetrante, quando ocorre rompimento da pele; 3) combinado, quando da associação dos dois mecanismos anteriores e 4) queimadura. Tais dados permitem um acompanhamento da situação epidemiológica em tempo real, considerando os mecanismos de trauma mais prevalentes em cada faixa etária. Isto facilita a tomada de decisão sobre quais as estratégias prioritárias de prevenção que devem ser tomadas em cada faixa etária e permite a quantificação do impacto obtido, quando da introdução de qualquer medida, como acontece atualmente com a lei seca.
Figura 6. Interface de Notificação de Trauma – Índices de Gravidade. Índices de Gravidade. A interface presente na Figura 6 compreende o cálculo automático de dos seguintes índices: ISS; RTS e TRISS.
O Revised Trauma Score (RTS) é um índice fisiológico que utiliza três parâmetros para quantificar a gravidade da lesão: Escala de Coma de Glasgow, pressão arterial sistólica e a freqüência respiratória [4]. Este índice é calculado na admissão do paciente. O Injury Severity Score (ISS) é um índice anatômico baseado na Abbreviated Injury Scale (AIS) [5]. A AIS expressa a gravidade da lesão em cada uma de seis regiões do corpo (cabeça e pescoço, face, tórax, abdome e conteúdo pélvico, extremidades e ossos da pelve e externo). Assim, a AIS é uma lista de centenas de lesões, cada qual com um escore de gravidade correspondente (1- mínima; 2- moderada; 3- grave, sem risco de vida; 4- grave, com risco de vida, mas de provável sobrevida; 5- crítica, com sobrevida duvidosa e 6fatal). Com base na AIS, o ISS foi desenvolvido para expressar os efeitos cumulativos das lesões nos diversos segmentos do corpo [6, 7]. Seu cálculo não é feito na admissão do paciente, já que a gravidade das lesões anatômicas é determinada através do exame físico, exames radiológicos, cirurgias e mesmo autópsia para uma adequada caracterização das lesões. O ISS varia de 1 a 75 e os valores mais altos indicam maior gravidade das lesões anatômicas. Seu valor ≥ 16 define o trauma como grave [6]. O Trauma Score and Injury Severity Score (TRISS) calcula a probabilidade de sobrevida dos pacientes e inclui a análise do RTS, do ISS, do mecanismo de trauma e da idade do paciente [6,8]. É método padrão para avaliar o desempenho e a qualidade dos serviços de atendimento ao trauma. Tais índices, utilizados desde a década de 1970, são fundamentais no refinamento da análise do trauma. O próprio registro sistemático destes índices para todas as causas externas e o seu cálculo automático constitui uma inovação nos hospitais brasileiros.
Figura 7. Interface de Notificação de Trauma – Fatores e Complicações. Patologias pregressas e Complicações. A Figura 7 apresenta um conjunto de antecedentes mórbidos do paciente que podem ter influência
negativa na evolução dos casos, facilitando o desenvolvimento de complicações a partir da ocorrência do Trauma. Além disso, a própria gravidade dos casos e a qualidade da assistência médica oferecida podem influenciar na ocorrência das complicações.
Figura 8. Interface de Notificação de Trauma – Evolução. Evolução. A interface da Figura 8 compreende dados da internação do paciente, como por exemplo, número de dias de internação, necessidade de internação em terapia intensiva, necessidade de cirurgias, entre outros. Também contém a condição de alta do paciente, e se houve óbito, em qual local ocorreu e a causa mortis. As interfaces, apresentadas, contêm informações nem sempre disponíveis no momento da notificação, em alguns casos, os dados são obtidos através de busca ativa. Por essa razão, foram definidos dois estágios para o preenchimento: incompleto e notificado. O preenchimento incompleto é armazenado no banco e pode ser modificado à medida que novas informações vão sendo obtidas. Quando o sistema é iniciado, é possível exibir uma lista com as fichas, cujo preenchimento está incompleto. Conforme anteriormente mencionado, o sistema pode fornecer dados na forma de gráficos exemplificados, a seguir. A Figura 9 contém os filtros necessários à geração dos gráficos.
Os exemplos foram gerados, a partir das notificações já realizadas no de 2008, um total de 939 registros inseridos no banco de dados até a data de 29 de julho de 2008.
Figura 10. Distribuição por sexo das notificações realizadas. O gráfico da Figura 10 mostra a distribuição por sexo dos casos notificados. Como é possível observar das 939 notificações realizadas 72,03% foram vítimas do sexo masculino.
Figura 11. Distribuição por Mecanismo de Trauma. O gráfico presente na Figura 11 mostra a distribuição por mecanismo de trauma, também podemos observar que a maior parte dos casos notificados, 78,60%, foram decorrentes de trauma contuso. Já a menor porcentagem 6,31% ocorreu por mecanismo penetrante.
Figura 9. Interface para a geração de Estatísticas. Figura 12. Distribuição por ISS.
De acordo com o gráfico da Figura 12 podemos observar a distribuição das notificações para as seguintes faixas de ISS: de 3 a 9, 37,34%; de 10 a 15, 42,95%; de 16 a 24, 11,0%; maior que 25, 8,71%. O refinamento trazido pela sistematização do cálculo dos índices de trauma, notadamente o ISS, permite a quantificação da gravidade dos casos em leves, moderados e graves. Esta análise em tempo real permite a produção de respostas administrativas mais rápidas no que concerne a vários tipos de dados: 1) da adequação dos encaminhamentos ao hospital terciário de atendimento ao traumatizado, 2) do tipo de transporte utilizado, 3) do percentual de internação das diversas gravidades, 4) da realização de cirurgias e quais especialidades envolvidas e 5) das condições de alta, incluindo-se aqui o percentual de mortalidade da Instituição.
Desse modo, podemos concluir que o primeiro protótipo do Sistema para a Vigilância Epidemiológica de Traumas conseguiu suprir as carências mais imediatas, levantadas durante a análise de requisitos na Unidade de Emergência do HCFMRP. Cabe ressaltar que a criação de um sistema para notificação e vigilância do trauma é um trabalho pioneiro no Brasil e de importância estratégica para a Vigilância Epidemiológica.
Discussão e Conclusões
[1] Guia de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde. 2005.
Os dados deste estudo permitem análises no âmbito epidemiológico, de gestão do sistema e de avaliação da qualidade do atendimento. No âmbito epidemiológico identificamos os pacientes traumatizados como sendo principalmente do sexo masculino, nas primeiras quatro décadas de vida, com grande prevalência das quedas e acidentes envolvendo veículos de transporte. Podemos discutir a adoção de medidas de prevenção gerais e específicas para as faixas etárias, particularmente em crianças e idosos. No âmbito de gestão do sistema identificamos problemas no encaminhamento dos pacientes. No atendimento inicial, juntamente com a melhor estabilização clínica possível dos pacientes, deve ser estabelecida a gravidade dos casos e encaminhados aqueles cuja necessidade de métodos diagnósticos e/ou terapêuticos exceda a capacidade do serviço de saúde local. Idealmente, todos os casos devem passar pela Regulação Médica para a constatação da gravidade e da necessidade de encaminhamento, além da liberação do veículo de transporte mais adequado para cada caso. O excesso de casos leves, como demonstrados pelos baixos valores de ISS, provenientes principalmente da cidade de Ribeirão Preto e sua microrregião necessitam de discussão para identificação das causas desta ocorrência. No âmbito da avaliação da qualidade do atendimento ao traumatizado na Unidade de Emergência acreditamos que a análises destes casos, através de um sistema ágil e em tempo real, possa demonstrar problemas tais como atrasos e erros de diagnóstico, erros de julgamento e de técnica e doenças associadas destes pacientes que contribuíram para as mortes.
Agradecimentos Os autores agradem a Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA) pelo apoio financeiro a este projeto. Referências 6ed.
[2] Software Engineering: A practitioner’s Approach, Pressman, R. Sexta edição, McGrawHill, 2005. [3] Harvey M. Deitel and Paul J. Deitel. Java: how to program. Segunda edição, Prentice Hall, 1998 [4] COIMBRA RSM; ANGLE N; SILVA SE; HOYT DB & RASSLAN S. Índices de trauma: o que são e por que devem ser usados. Rev Col Bras Cir 24: 255 – 263, 1997. [5] CHAMPION HR; SACCO WJ; COPES WS; GANN DS; GENNARELLI TA & FLANAGAN ME. A revision of the trauma score. J Trauma 29: 623 – 629, 1989. [6] BAKER SP; O’NEILL B; HADDON JR W & LONG WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 14: 187 – 196, 1974. [7] COPES WS; CHAMPION HR; SACCO WJ; LAWNICK MM & BAIN LW. The Injury Severity Score revisited. J Trauma 29: 69 –77, 1988. [8] BOYD CR; TOLSON MA & COPES WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 27: 370 – 378, 1987. Contato Domingos Alves, Departamento Medicina Social,, FMRP – USP, Av. Bandeirantes, 3900, 14040-901, Ribeirão Preto, SP.
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