contoh status case report.docx

15
master case report KAP





STATUS PEMERIKSAAN PASIEN
Oleh: dr AP

Hasil pemeriksaan pertama saat pasien dalam perawatan hari ketiga di RS S* (14 Desember 2012)

IDENTITAS PASIEN
Nama
: an. BMA
Nama ayah
: Tn K

Usia
: 3 tahun 8 bulan
Umur
: 38 tahun
Tanggal lahir
: 18 Maret 2009
Pendidikan
: SMU
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Satpam perusahaan
Alamat
: Sleman
Nama ibu
: Ny S


Usia
: 37 tahun
No. CM
: 01.xx.xx.xx
Pendidikan
: SMU
Masuk RS
: 11 Desember 2012
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap orang tua pasien, dokter yang merawat dan data rekam medis seijin orang tua)
Keluhan utama : Demam
Riwayat penyakit sekarang
Anak terdiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) sejak Maret 2012 berdasarkan adanya risiko pajanan HIV pada ibu dengan hasil pemeriksaan antibodi anti HIV positif dengan jumlah absolut CD4+ 323. Tidak didapatkan gejala klinis maupun infeksi oportunistik, pasien dikelola sebagai infeksi HIV stadium 1 (asimtomatik) dan tidak mendapat anti retroviral (ARV). Pada bulan Oktober 2012 pasien diperiksa kembali CD4+ dimana hasil jumlah absolut 252 dan presentasenya 8%, pasien mendapat terapi profilaksis PCP (kotrimoksasol 5mg/kgbb/hari). Pasien mulai mendapat terapi ARV sejak 5 HSMRS dengan regimen 2 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) ditambah 1 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI): Stavudin 1 mg/kgBB/12 jam (2x12 mg po), Lamivudin 4 mg/kgBB/12 jam (2x50 mg po), Nevirapin 160 mg/m2/24 jam (1x85 mg po).
Dua hari sebelum masuk rumah sakit anak mulai demam subfebril (t:380C), tidak didapat keluhan lain. Oleh orang tua hanya diberikan paracetamol, demam turun namun naik lagi beberapa waktu kemudian.
Hari masuk Rumah Sakit anak masih demam tinggi, muncul ruam-ruam kemerahan di seluruh tubuh, gatal. Tidak didapatkan keluhan mata merah maupun berair, tidak ada batuk maupun pilek. Anak muntah 1x, tidak nyemprot. Anak dibawa periksa ke poliklinik Anak RSUP dr. Sardjito. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak demam tinggi (suhu 41,0oC), takikardi dan takipnea sesuai peningkatan suhu tubuh, hepatomegali dan ruam makulopapular eritema pada wajah, tangan dan kaki. Hasil pemeriksaan darah rutin menunjukkan trombositopenia ringan (141.000/ul). Pasien didiagnosis dengan suspek adverse drug reaction dd rubela dd morbili dan infeksi HIV dalam terapi ARV minggu pertama. Pasien dirawat di ruang isolasi dan mendapat terapi simtomatik parasetamol 10mg/kgbb/kali bila demam, cetrizin 1 x 2,5mg po dan caladineR lotion serta melanjutkan terapi kotrimoksasol dan ARV. Dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG rubella dan campak. Selama dua hari perawatan keadaan anak relatif stationer, demam tinggi menetap, ruam tidak bertambah ataupun berkurang, tidak didapatkan perubahan ujud kelainan kulit, namun mulai didapatkan batuk dan nyeri ketika menelan. Intake per oral mulai berkurang dan diberikan nutrisi enteral melalui NGT. Direncanakan untuk konsul ke bagian kulit kelamin dan pelacakan fokal infeksi termasuk konsultasi ke bagian THT.
Hari perawatan ketiga (14 Desember 2012, saat pasien diambil sebagai kasus ujian) anak masih demam tinggi, kemerahan di kulit berkurang, tidak muntah, didapatkan batuk, makan dan minum mulai bertambah, BAB dan BAK seperti biasa. Hasil konsul dengan bagian kulit dan kelamin dikatakan erupsi makulopapuler dengan dd viral eksantema, alergi obat (nevirapin, kotrimoksasol), infeksi (ISK, nyeri tenggorok). Saran: Shake lotion 2 dd ue pada lesi, cetirizin bila perlu, pelacakan infeksi, evaluasi lesi jika memburuk, tunggu hasil IgG dan IgM campak. Hasil konsul dengan bagian THT dikatakan faringitis akut dan dilakukan faring swab. Hasil IgM dan IgG rubela negatif.
Riwayat Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu terdiagnosis infeksi HIV dan mendapat terapi ARV sejak bulan Maret 2012.
Ibu terdiagnosis TBC paru Maret 2012, BTA sputum 3x negatif, selesai pengobatan OAT (obat anti tuberkulosis) Oktober 2012.
Ibu pengguna obat psikotropika (sabu) dan riwayat multipartner sexual.
Suami I adalah pengedar narkoba, pengguna narkoba jenis suntik (belum pernah diperiksa HIV) dan memiliki riwayat multipartner sexual.
Suami II (ayah kandung pasien) hasil pemeriksaan anti HIV negatif.
Riwayat tranfusi darah pada ayah dan ibu disangkal.
Kakak tiri berjumlah 2 orang berusia 16 dan 9 tahun, belum dilakukan pemeriksaan dan tidak didapatkan gejala klinis sugestif HIV.
Riwayat keganasan dan alergi pada keluarga disangkal.
Simpulan : terdapat faktor risiko infeksi HIV pada anak
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi obat/makanan disangkal
Riwayat asma disangkal










Silsilah/Ikhtisar keturunan








Riwayat pribadi
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan pasca lahir
Riwayat perawatan antenatal:
Saat hamil, ibu berusia 34 tahun saat hamil, kehamilan ketiga, tidak terdapat riwayat abortus. Ibu teratur memeriksakan kehamilan di bidan praktek tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, pernah dilakukan USG (ultrasonography) 2 kali oleh dokter kandungan. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami muntah yang berlebihan, tidak bengkak di kaki, tidak ada demam, tidak mengalami perdarahan melalui jalan lahir, tidak ada demam dengan kemerahan pada kulit, tidak mengalami keputihan dan tidak hipertensi. Ibu tidak minum obat tambah darah dan vitamin dari bidan, mendapatkan satu kali imunisasi Toksoid Tetanus. Kenaikan berat badan selama hamil 10 kg. Terdapat perilaku berisiko pada ibu sebelum kehamilan, namun belum didiagnosis infeksi HIV, sehingga tidak diketahui status infeksinya saat hamil.
Riwayat persalinan:
Bayi lahir spontan, presentasi kepala, ditolong oleh bidan di RSIA, usia kehamilan 39 minggu, tidak terdapat ketuban pecah dini. Bayi lahir langsung menangis, berat lahir 3000 g, panjang lahir 46 cm, lingkar kepala tidak diketahui. Tidak ada riwayat biru setelah bayi lahir.
Riwayat pasca lahir:
Bayi mendapat injeksi vitamin K dan imunisasi Hepatitis B 0 hari setelah lahir. Bayi langsung mendapat ASI dari ibu, menetek kuat, ASI diberikan secara eksklusif. Bayi rutin dibawa kontrol teratur ke bidan di RSIA, dikatakan berat badan anak naik sesuai grafik KMS (KMS hilang). Tidak terdapat riwayat kuning, bayi aktif, tidak ada sesak nafas dan biru.
Simpulan: terdapat risiko transmisi vertikal HIV dari ibu ke bayi intrapartum dan postnatal.
Riwayat makan
0 - 6 bulan : ASI saja sesuka bayi, minimal tiap 2 jam
6 - 9 bulan : ASI sesuka bayi, bubur susu 3 x 1 porsi penuh, kadang- kadang diberi buah pisang atau pepaya.
9 - 12 bulan : ASI sesuka bayi, bubur tim 3 x 1 porsi
12 – 24 bulan : Bubur nasi 3 x 1 porsi sehari, masih diberikan ASI.
2 tahun – sekarang : nasi lauk pauk 3 kali sehari, susu formula 2-3 x 120-200 ml sehari.
Nafsu makan anak berkurang karena sakit.
Simpulan: kualitas dan kuantitas makanan cukup baik

Pertumbuhan dan perkembangan
Pertumbuhan
Saat awal terdiagnosis infeksi HIV anak berada dalam status gizi baik, tidak didapatkan penurunan berat badan pada anak.
Perkembangan
Motorik kasar
Motorik halus
Miring usia : 2 bulan
Mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 7-8 bulan
Berjalan : 1 tahun
Naik sepeda roda 3 : 3 tahun
Kepala menoleh kanan kiri : 2 bulan
Memegang benda : 4 bulan
Memindah benda : 6 bulan
Mencoret-coret : 2 tahun
Menggambar garis, bunga : 3 tahun
Bahasa-Adaptif
Personal-Sosial
Mengeluarkan suara : 2 bulan
Berbicara lancar : 2 tahun
Tersenyum : 2 bulan
Saat ini anak di kelompok bermain, dapat berteman dengan baik
Simpulan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

Status Imunisasi
Vaksin
Usia pemberian
Tempat vaksinasi
BCG
2 bulan
Bidan
Hep B
0, 2, 3, 4 bulan
Bidan
Polio (IPV)
2, 3, 4, 9 bulan
Bidan
DPT
2, 3, 4 bulan, 7 tahun
Bidan
Campak
9 bulan
Bidan



Simpulan: imunisasi lengkap sesuai PPI, tidak sesuai dengan rekomendasi IDAI
Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai satpam perusahan ,ibu adalah ibu rumah tangga. Penghasilan tidak menentu ±1.000.000/bulan, untuk menghidupi 1 orang istri dan 3 orang anak.
Lingkungan
Anak tinggal bersama kedua orang tua dan 2 orang kakak. Dalam satu rumah tinggal 5 orang, dengan ukuran 50 m2. Rumah berdinding tembok, mempunyai langit-langit, lantai ubin, terdapat jendela dan ventilasi di kamar tamu dan ruang tidur, pencahayaan dalam rumah cukup. Sumber air dari sumur, kamar mandi di luar rumah, mempunyai saluran pembuangan limbah. Pasien tinggal di perkampungan dengan jarak antar rumah cukup dekat. Tidak ada hewan peliharaan dalam rumah. Interaksi dengan tetangga baik.
Aspek Sosial Penyakit
Persepsi ibu tentang penyakit anak sudah baik, mereka memahami anak rentan terhadap infeksi dan memerlukan pengobatan rutin seumur hidup. Anak perlu kontrol teratur karena obat yang diberikan dosisnya harus disesuaikan dengan berat badan.
Simpulan: keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurang baik.
Anamnesis Sistem
demam tinggi
Sistem serebrospinal : tidak kejang, kesadaran baik, tidak nyeri kepala
Sistem kardiovaskuler : tidak ada kebiruan sekitar bibir dan ujung jari
Sistem respiratorius : batuk tidak berdahak, tidak pilek, tidak sesak
Sistem gastrointestinal: tidak mual, tidak muntah, BAB tidak cair
Sistem muskuloskeletal: tidak ada kelemahan anggota gerak
Sistem urogenital : tidak ada keluhan BAK
Sistem integumentum : bercak kemerahan seluruh tubuh, tidak lebam


PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2012 jam 10.00, perawatan hari ke-3)
Pemeriksaan Umum
Kesan Umum : lemah, kompos mentis, kesan gizi baik
Tanda Utama
Frekuensi nadi
:
110 kali /menit, isi dan tegangan cukup, teratur, sama pada keempat ekstremitas
Frekuensi napas
:
26 kali /menit, tipe torakoabdominal, reguler
Suhu (aksila)
:
38,6 0C
Tekanan darah
:
100/70 mmHg pada lengan kiri
Simpulan : demam tinggi
Pengukuran antropometri
Berat badan : 13,0 kg
Tinggi badan : 96,0 cm
Lingkar kepala : 51,0 cm
Lingkar lengan atas : 15,0 cm
Penilaian antropometri berdasar kurva pertumbuhan
Indikator
WHO 2007
Nellhaus
BB//U
-2 sd 0

TB//U
-2 sd 0

TB//PB
-1 sd 0

LK//U

0 sd -2 SD
Simpulan: gizi baik, normosefali
Pemeriksaan Sistem
Kepala
Bentuk : mesosefali (indeks sefalik