Desenvolvimento de um Sistema de Vigilância Epidemiológica com Busca Ativa: o exemplo da notificação de AIDS e de Meningite Lincoln Tadeu do Nascimento Silva 1,2, Diogo Miliani Fekete 1,2, Lariza Laura de Oliveira 1,2, Bento Vidal de Moura Negrini1, Afonso Diniz Costa Passos1, Domingos Alves1 1
Departamento de Medicina Social (DMS), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), ²Departamento de Física e Matemática (DFM), Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) Universidade de São Paulo (USP), Brasil
Resumo - A vigilância em saúde, especialmente a sub-área de vigilância epidemiológica, necessita de identificação precoce e confirmação rápida de casos suspeitos, visando a aplicação oportuna de medidas de controle. Neste sentido, um sistema de informação que agilize as ações de vigilância epidemiológica com informações de boa qualidade e ferramentas de apoio à decisão é uma iniciativa crucial. Este artigo apresenta um sistema desenvolvido para auxiliar a notificação, monitoramento e vigilância epidemiológica hospitalar de doenças infecciosas cuja principal característica é a busca ativa automática de pacientes que por sua vez confere uma melhora considerável no tempo gasto para notificação de casos novos bem como elimina perdas nas notificações. Palavras-chave: Epidemiologia, HIV, Sistema de notificação, Informática Médica. Abstract - The surveillance in health, particularly the sub-area of epidemiological surveillance, needs precocious identification and a fast confirmation of the suspect cases, aiming at the opportune application of measures of control. In this sense, a system of information that its speed the actions of epidemiological surveillance with information of good quality and tools of support to the decision are a crucial initiative. This article presents a developed system to assist the notification, monitoring and hospital epidemiological surveillance of infectious illnesses whose main characteristic is the automatic active search of patients that in turn confers a considerable improvement in the time expense for notification of new cases as well as eliminates losses in notifications. Key-words: Epidemiology, HIV, Notification System, Medical Informatic.
Introdução Definida, sinteticamente, como “informação para a ação”, a vigilância epidemiológica (VE) é um dos pilares da saúde pública [1], já que representa o mecanismo pelo qual dados referentes à ocorrência de agravos de interesse da saúde coletiva podem ser monitorados de modo contínuo. Hospitais, particularmente os de grande porte, representam uma importante porta de entrada destes agravos cuja ocorrência deve se tornar conhecida de imediato, para que medidas pertinentes tanto individuais como coletivas possam ser implementadas. O fato de a pronta notificação por parte dos responsáveis pelo atendimento clínico não ser ainda uma prática comum entre nós obriga a criação de mecanismos de busca ativa permanente dos casos. O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina (HCFMRP) de Ribeirão Preto é a mais importante porta de entrada desses casos em Ribeirão Preto e região. Cabe ao seu Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) todas as atividades concernentes à
vigilância epidemiológica dos agravos de interesse, sendo a busca ativa um componente primordial desse conjunto de ações. A execução do trabalho de rotina é bastante dificultada pela inexistência de comunicação entre o sistema específico do HCFMRP e o Sistema de Informação de Agravo de Notificação Compulsória (SINAN). Também existe um trabalho muito grande por parte da equipe do NHE para que todos os pacientes portadores de doenças infecciosas sejam notificados corretamente e de forma rápida [2]. Atualmente a identificação é realizada através de busca ativa, que ocorre nas duas unidades hospitalares componentes do complexo hospitalar de Ribeirão Preto, quais sejam: Unidade de Emergência (UE) e o Hospital Campus. No primeiro por tratar-se de hospital voltado ao atendimento de urgência e emergência, a busca ativa é realizada através de visitas em locais chaves do hospital, como sala de urgências (adulto e pediátrico) Unidades de Terapia Intensiva Adulta e Pediátrica, internação de clínica médica, neurologia, pediatria,
infectologia pediátrica, Unidade de Tratamento Semi-intensiva (adulto) e isolamento adulto, além de visita aos laboratórios de Liquor e microbiologia. Esta busca é realizada três vezes ao dia na forma de uma ronda realizada por médico ou enfermeiro, em horários préestabelecidos. É completada pela checagem diária dos CIDs10 de casos junto ao controle de leitos, busca de resultados de exames junto ao laboratório de microbiologia (culturas e baciloscopia para BAAR). O HC Campus, por sua vez, é um hospital de atenção terciária onde são atendidos casos previamente agendados, a busca se dá em ambulatórios como, Moléstia Infecciosas (adulto e infantil), Ambulatório de Hepatites Virais, laboratórios de microbiologia, micobactérias e sorologias, Enfermarias de Moléstias Infecciosas. A forma como o sistema é constituído atualmente, gera uma grande quantidade de formulários a serem preenchidos (fichas de notificação, produtividade, solicitação de exames SV1), muitos dos quais com informações repetidas. É um sistema manual, com idas e vindas de impressos entre os dois hospitais, através de malote e por isto moroso [3]. Diante deste cenário, este artigo mostra vários resultados no desenvolvimento de um sistema de Vigilância Epidemiológica com busca ativa automática e robusta de maneira a gerar relatórios em tempo real e alarmes sobre notificações, auxiliando no trabalho da equipe do NHE. Além disto, o sistema é feito de maneira integrada com o sistema do hospital em questão e seus vários sub-sistemas (farmácia, prescrição eletrônica) bem como ao SINAN. Metodologia O conjunto de ferramentas para a busca ativa descrita aqui, é o módulo básico de um software mais abrangente de auxilio ao NHE denominado IntegraVep-H. O IntegraVep-H atua em todas as instâncias do processo de vigilância epidemiológica hospitalar, incluindo a notificação e vigilância epidemiológica de trauma, violência, doenças infecciosas e doenças não infecciosas. Esse sistema mais geral, além de possuir ferramentas de auxilio à equipe na área epidemiológica, possui uma interface direta com os dados do sistema hospitalar utilizado no HCFMRP e de seus respectivos subsistemas, fazendo com que haja um grande reaproveitamento de dados referentes a pacientes já cadastrados em tal sistema. O sistema e seus aplicativos de busca ativa operam para todo o conjunto de doenças de notificação compulsória listadas no SINAN, e as de interesse regional e local, a partir de suas especificidades e complexidades para a notificação. A abordagem proposta para trabalharmos [3], de uma maneira geral, foi a criação de um
sistema que localize casos novos nos vários sistemas do HCFMRP. Uma vez localizado um caso índice, esse sistema integra as informações, pré-solicitadas, sobre este caso e que já estão contidas dentro dos sistemas do HCFMRP, migrando estes dados para as fichas de notificação (por exemplo, dados cadastrais do paciente, resultado de exames laboratoriais, etc.). A idéia é que o cruzamento destes dados evite a perda de notificações dentro do hospital, além de prover uma melhoria em relação ao tempo gasto entre a identificação de casos novos e a efetiva notificação. Com efeito, o sistema permite ainda uma melhor confiabilidade e qualidade dos dados e, por fim uma diminuição do tempo hoje gasto em atividades burocráticas, liberando a equipe do NHE para a orientação e discussão junto aos pacientes e médicos nas diversas áreas do hospital. Outra inovação é que o sistema cria um banco de dados de acesso local. Assim, a busca ativa automatizada consiste na localização de casos novos nos diversos sistemas pela identificação de saídas de dados que são especificamente relacionados com um determinado agravo. Depois de localizado, o sistema relaciona o agravo ao paciente, pelo número de seu registro, cartão nacional de saúde ou nome, checa em seu próprio banco de dados se aquele paciente já foi notificado para aquele agravo, se não, ele gera um alerta para a equipe de vigilância. A equipe checa o alerta e aceita a notificação, o sistema abrirá a notificação de um determinado agravo, migrará todas as informações existentes nos sistemas do HCFMRP tais como endereço, data nascimento, data notificação, filiação, tempo de permanência, nome do notificante, local da internação, colocará um número de SINAN, para a ficha de notificação eletrônica, ficha de SV1, para a solicitação de exames junto aos laboratórios de referência (rede Lacem). O sistema também pode gerar um receituário médico quando solicitado. As fichas ficarão abertas no sistema até que o agravo se resolva com o desfecho do caso (alta hospitalar, óbito), confirmação laboratorial. Quando ocorrer óbito de pacientes já notificados, por exemplo, nos casos de AIDS, ele resgatará a ficha para completá-la com os dados relativos ao óbito e apresentá-la novamente ao SINAN. A Interface geral do IntegraVep-H é apresentada na Figura 1, nela pode-se visualizar uma área para alerta de novos casos no canto direito superior. No canto esquerdo estão disponíveis algumas ferramentas do sistema. O sistema foi desenvolvido em linguagem Java, devido à grande robustez da linguagem, e também ao grande número de facilidades que esta promove. Foi utilizado a versão 1.6.0_04 do Java; Java HotSpot(TM) Client VM 10.0-b19, utilizando o NetBeans IDE 6.0.1 [4,5]. Para implementação do banco de dados, foi utilizado o PostgreSQL, já que este software esta disponível
de forma freeware, além de possuir um grande numero de vantagens e ferramentas que garantem atomicidade, consistência, integralidade e durabilidade para os dados.
que é responsável por informar ao NHE sobre possíveis casos de novos portadores de HIV (ainda não notificados). A Interface de notificação de AIDS pode ser visualizada na figura 2, nela as informações a serem completadas estão dispostas em uma seqüência de fácil compreensão, na forma de abas, com a mesma ordem adotada nas fichas do SINAN. Foram utilizadas ferramentas de preenchimento com crítica que minimizam a inconsistência de dados.
Figura 1 - A Interface geral do IntegraVep-H Particularmente, os subsistemas presentes no HCFMRP foram desenvolvidos utilizando o software Borland Delphi, e uma base de dados em Oracle; o que gera uma pequena dificuldade no cruzamento dos dados. Para realizar um canal de comunicação entre os sistemas e as bases de dados, foi necessário utilizar uma estratégia onde existe um compartilhamento de parte dos dados da base em Oracle com o sistema IntegraVep. Este por fim, faz o processamento das informações necessárias e armazena esses dados na base de dados em Postgres, garantindo uma base de dados local, consistente, especifica para informações epidemiológicas. Assim, existe uma facilidade maior para analise dos dados dentro da unidade epidemiológica, de forma singular. Vale lembrar que o objetivo maior em relação ao desenvolvimento deste sistema, é fazer com que ele garanta uma facilidade em todos os processos relacionados à Vigilância Epidemiológica como um todo, através da automatização da busca ativa e notificação dos casos para o SINAN. Resultados Através de dois exemplos de agravo, um com característica de doença aguda, como a meningite, e outro de doença crônica, como a AIDS, pretendemos mostrar a capacidade computacional do sistema aqui proposto. A motivação para essa forma de apresentação é que a AIDS é uma doença infecciosa crônica de grande complexidade que necessita de um acompanhamento médico durante toda a vida do paciente, enquanto que a Meningite é uma doença aguda que necessita de uma tomada de decisão rápida e esta em um outro extremo das preocupações do usuário do sistema. Assim, no caso da AIDS, a abordagem proposta para auxiliar a notificação, consiste na criação de um módulo interno do IntegraVep-H,
Figura 2 - Interface de notificação de AIDS A busca eletrônica de informações é feita nos sistemas em cujas saídas se identifiquem dados que por sua vez são específicos a este agravo. Um deles é o laboratório de sorologia, onde são realizados os exames diagnósticos pela utilização de técnicas de detecção de anticorpos tais como o ELISA anti HIV1 e HIV2, o Western Blot e a reação de aglutinação. Também é realizado exame de detecção viral como a carga viral por bDNA quantitativo. Todo resultado é digitado no sistema ATHOS do HCFMRP. Sempre que realizado um novo diagnóstico positivo, o sistema identifica o caso, relaciona com o número do registro do paciente. Busca em seu banco de dados a existência de notificação para aquele registro e não encontrando, significa que o paciente ainda não é notificado, o sistema gera um alerta que aparecerá na tela do IntegraVep-H. O alerta informa o agravo, o registro do paciente, se o paciente encontra-se internado, o local da internação, para os casos ambulatoriais em qual ambulatório é seguido e data de retorno, informará também endereço, data de nascimento, filiação, telefone. Quando o vigilante acessa o sistema reconhece o alerta e autoriza a notificação. Neste momento o sistema resgata as informações referentes ao paciente na base de dados do hospital (HCFMRP) e transfere tais informações para um banco de dados usado especificamente para o armazenamento de informações e aparecerá na tela a ficha de agravo a ser utilizada, assim como a de outros agravos concomitantes. O vigilante poderá no início da notificação atualizar dados cadastrais como
endereço, telefone, etc. No caso de AIDS aparecerá conforme idade e sexo do paciente as fichas de notificação de maiores de 13 anos; gestante; menor de 13 anos, e de criança exposta para os menores de 18 meses. Quando for óbito de paciente com AIDS o sistema resgatará a ficha de notificação em seu banco, complementar-se-á os dados relativos ao óbito e após será reapresentada ao SINAN. Para cada ficha o sistema colocará um número de SINAN. Outra via de entrada para identificar os casos de HIV/AIDS, é o sistema de farmácia ambulatorial e prescrição eletrônica, toda vez que for dispensado ou prescrito medicamentos antiretrovirais que são específicos para tratamento de AIDS (zidovudina, Lamivudina, Didanosina, abacavir, nevirapina, efavirenz, ritonavir, indinavir, lopinavir, etc.), o sistema reconhece e à semelhança com o que ocorre na sorologia gera um alerta informando o registro do paciente, nome, endereço local da internação, etc. Outros sistemas também permitem a identificação de casos como o SIH, GAD, Patologia, funcionando da mesma maneira, porém a maioria dos pacientes são identificados antes na sorologia e farmácia/prescrição.
Líquido céfaloraquidiano, de sorologia, o controle de leitos e o SIH, onde informações como agente etiológico, valores dos componentes de análise bioquímica de LCR, condições de alta (vivo, óbito), tempo de internação, dados cadastrais do paciente, podem ser resgatados. Voltando ao caso específico de notificação de pacientes de HIV/AIDS para a realização do cruzamento de dados, foram desenvolvidas triggers dentro de tabelas especificas na base de dados do HCFMRP, e o resgate destas informações para realização das funcionalidades do sistema (compartilhamento de dados) é feito através de uma zona intermediária entre o banco de dados do HCFMRP e o banco de dados do sistema de busca ativa automática (Figura 3).
Figura 3 - (1) Base de dados do Protótipo em Postgres. (2) Base de dados do HCFMRP em Oracle. (3) Tabela intermediária para comunicação entre as bases.
Figura 3 - Fluxo de informações dentro de um ambiente hospitalar para realização de uma suspeita/confirmação de caso de HIV seguido da notificação (há outras entradas, vide texto) Esta busca ocorre de forma semelhante nos casos de meningite, porém há que se ressaltar que nesta situação trata-se de doença aguda, de evolução rápida para cura ou óbito e que requer pronta intervenção, por parte da vigilância, na comunidade, como, por exemplo, quimioprofilaxia dos contatos. Na maior parte das vezes a identificação ocorre pela busca ativa realizada nas rondas dos vigilantes. Os demais sistemas do hospital quase nunca estão alimentados no tempo necessário para a execução destas ações. No entanto, a posteriori, eles são úteis, principalmente ao se acoplar o sistema de busca ativa automática aos laboratórios de microbiologia, de análise de
Esta zona intermediária é atualizada todos os dias em um determinado horário, onde são adicionados todos os novos registros acrescentados no setor de sorologia e no setor de farmácia. Assim, o sistema pode captar essas informações de maneira organizada todos os dias, dando ao gestor uma visão geral do que acontece dentro desses setores. A Interface principal do módulo de apoio à notificação de HIV pode ser visualizada na figura 4; existe uma área onde estão dispostas informações sobre os casos notificados no dia, número de exames realizados e quantidade de medicamentos específicos retirados na farmácia.
Figura 4 – Interface principal do módulo de apoio à notificação de HIV Também estão dispostas informações gerais sobre notificação de HIV, como quantidade de casos notificados. A próxima aba presente na interface do módulo corresponde a uma listagem de exames realizados na sorologia (figura 5).
módulos do sistema. Outro módulo presente no sistema consiste em um mecanismo para notificação destes casos para o SINAN. Tal processo também é feito pelo IntegraVep-H. Como a grande maioria das informações sobre o paciente já estão presentes no Banco de Dados do Hospital e são analisadas de forma cruzada, existe uma minimização do trabalho feito pelos responsáveis pela notificação. Para fins de notificação e auxilio ao médico gestor, o sistema trabalha com quatro tipos de fichas de notificação referentes ao HIV: (1) Adulto Portator (2) Criança Portadora (até 13 anos) (3) Criança Exposta (até 18 meses) (4) Gestante Portadora
Figura 5 – Aba referente à saída de dados da sorologia. A última aba corresponde a uma listagem de retirada de medicamentos na farmácia do hospital (figura 6). Com efeito, com esses dois sub-sistemas do HCFMRP (sorologia e farmácia) é possível zerar a perda de notificação no caso de HIV/AIDS, além de ser possível fazer um acompanhamento específico do paciente em sua ficha de notificação como evolução da carga viral, contagem de células CD4 relacionando-os ao tratamento (esquema de drogas ARVs dispensado no mesmo período de tempo) e idade do paciente. bem como acompanhar o tratamento específico para cada paciente.
Figura 6 - Aba referente à saída de dados da farmácia. Com este intenso fluxo de informações, o sistema pode manter o gestor informado sobre novos casos que necessitam ser notificados. Esta funcionalidade consiste em apenas um dos
Ou seja, no caso do HIV/AIDS essa fichas tem de ser preenchidas, já que essas notificações já são previstas pelo SINAN como notificações separadas. Como a AIDS é uma doença crônica de longa duração o fato de não existir um compartilhamento de dados entre tais notificações no sistema HCFMRP, aumenta sobre maneira o trabalho de notificação. O sistema prototipado, auxilia o gestor sobre possíveis transações de notificação, ou seja, caso uma criança exceda a idade limite para o seu caso (complete idade de 13 anos), o sistema avisa o gestor sobre uma nova notificação que deve ser realizada, no caso, de um adulto portador. Para a realização dessa nova notificação, existe um reaproveitamento de dados, minimizando o re-trabalho necessário para realizar a nova notificação. Na figura 7, podemos visualizar uma representação das possíveis transações de casos. Uma criança exposta pode vir a se tornar uma criança portadora; uma criança portadora pode vir a se tornar um adulto portador.
Figura 7 – Possíveis transações que são que foram automatizadas para o caso HIV/AIDS Um adulto portador ou uma criança portadora pode vir a se tornar uma gestante portadora; uma gestante portadora gera uma criança exposta.
Referências Discussão e Conclusões A ferramenta aqui descrita para o monitoramento e vigilância epidemiológica hospitalar é bastante inovadora ao integrar em um só ambiente computacional vários aspectos do paradigma da notificação de doenças infecciosas. Mais ainda, é uma ferramenta de gestão poderosa ao automatizar vários procedimentos que a equipe de vigilância tinha como praxe e permitindo que o gestor possa se dedicar a questões mais relevantes no acompanhamento dos casos. Esse sistema atualmente está sendo entendido para ser utilizado com tecnologia móvel onde pretendemos viabilizar um sistema de notificação e vigilância epidemiológica ainda mais robusto. Finalmente, é importante destacar que apesar desse sistema descrito neste artigo ter sido projetado para interoperar com o sistema do HCFMRP em todas as suas instâncias ele esta sendo pensado de uma maneira bastante flexível em sua modelagem para que possa ser interoperável para qualquer hospital.
[1] Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ed. Ministério da Saúde. 2005. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Guia _Vig_Epid_novo2.pdf. [2] Vaughan J.P., Morrow R.H., “Epidemiologia para os Municípios: Manual para o Gerenciamento dos Distritos Sanitários”, Editora Hucitec, 3ª Edição, São Paulo, 2002. [3] T. Jacob John. Epidemiology intelligence. India's National Newspaper, Índia, Out. 2003. Disponível em: Acesso em: 08 de mar. 2008. [4] Harvey M. Deitel and Paul J. Deitel. Java: how to program. Segunda edição, Prentice Hall, 1998 [5] NetBeans.org Group, NetBeans IDE project. Disponível em: www.netbeans.org.
Contato Agradecimentos Os autores agradem a FAEPA pelo apoio financeiro a este projeto.
Domingos Alves, Departamento Medicina Social,, FMRP – USP, Av. Bandeirantes, 3900, 14040-901, Ribeirão Preto, SP.
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