aRTIGO Original
Desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno Breastfeeding-associated hypernatraemic dehydration Sónia Melo Gomes1, Claudia Almeida Fernandes2, Helena Ramos3, Eduardo Fernandes4, Manuela Santos5, Odília Nascimento6, António Marques Valido7
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: Nos últimos anos verificou-se um aumento do número de casos descritos de desidratação hipernatrêmica em recém-nascidos em aleitamento materno exclusivo, sendo o déficit de aporte o desencadeante habitual. O objetivo deste estudo foi caracterizar a população de recém-nascidos com desidratação hipernatrêmica, associada ao aleitamento materno exclusivo numa maternidade de nível 1. Métodos: Estudo retrospectivo, entre Março de 2002 e Março de 2008, dos recém-nascidos internados por desidratação hipernatrêmica em aleitamento materno exclusivo. Resultados: Foram 19 casos (0,44% das internações), sendo que 53% eram do sexo masculino. A distribuição anual revelou um maior número de casos em 2008 (26,3%, em apenas três meses). O parto eutócico foi o mais frequente (42%). A mediana de peso ao nascer foi de 3.000 g e a da idade gestacional, 38 semanas; 79% das mães eram primíparas, e 68,4% dos recémnascidos foram admitidos pelo serviço de urgência, sendo os principais motivos de consulta: recusa alimentar (32%), perda ponderal (26%) e icterícia (26%). A mediana de idade à internação foi de quatro dias. A percentagem de peso perdido foi de 6,7 a 40% (mediana de 11 %) e 42% não apresentavam sinais de desidratação. A mediana dos valores de Na+ à admissão foi de 152 mEq/l. A comorbidade mais frequente (74%) foi icterícia. O tratamento foi prioritariamente intravenoso (89%). Complicações neurológicas agudas foram observadas em 21% e não houve óbitos. Conclusões: A desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno exclusivo surge como consequência de dificuldades na amamentação em mães inexperientes. Dado que muitos casos são oligossintomáticos, é necessário ter um elevado índice de suspeita desta alteração, especialmente nos que se apresentam com icterícia.
Objective: In the last few years there has been an increase in case reports of hypernatraemic dehydration in breastfed newborns. Insufficient intake has an important role in the pathophysiology of this condition. The aim of this study was to evaluate exclusively breastfed neonates admitted for hypernatraemic dehydration. Methods: Retrospective study of breastfed neonates diagnosed with hypernatraemic dehydration, between March 2002 and March 2008, in a level 1 maternity. Results: Nineteen cases were identified (0.44% of neonatal intermediate care hospitalizations), 53% of them were male. The annual distribution revealed a higher number of cases in 2008: 26.3% in only three months. Median birth weight was 3,000 g and the median gestational age was 38 weeks. Vaginal delivery was the most frequent form of birth (42%), and 79% of mothers were primiparas. Admissions were made through the emergency department in 68.4%. The main reasons for seeking medical attention were: poor oral intake (32%), weight loss (26%), and jaundice (26%). The median age at admission was four days. Percentage of weight loss: 6.7 to 40%, median was 11%. Dehydration signs were absent in 42% of the patients. Median Na+ values were 152 mEq/l. Jaundice was the most frequent comorbidity found (74%). Intravenous fluids were administered in 89% and acute neurological complications were found in 21%, there were no deaths. Conclusions: Breastfeeding-associated hypernatraemic dehydration seems to be a consequence of breastfeeding difficulties in inexperienced mothers. Since many cases are paucisymptomatic, there should be a high level of suspicion, especially in those patients with jaundice.
Descritores: Desidratação; Hipernatremia; Recém-nascido; Aleitamento materno
Keywords: Dehydration; Hypernatremia; Infant, newborn; Breast feeding
Trabalho realizado no Serviço de Pediatria da Unidade de Cuidados Intermédios em Recém-Nascidos da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal. 1
Acadêmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, Lisboa, Portugal.
Acadêmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar de Setúbal, EPE, Lisboa, Portugal.
2
Pediatra; Assistente Hospitalar do Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE – Lisboa, Portugal.
3
Pediatra; Assistente Hospitalar da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal.
4
Pediatra; Assistente Hospitalar da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal.
5
Chefe do Serviço de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal.
6
7
Diretor do Serviço de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – Lisboa, Portugal.
Autor correspondente: Sónia Melo Gomes – Rua Dr. Bastos Gonçalves, n 3-3ºB – CEP 1600-898 – Lisboa, Portugal – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 6/4/2009 – Data de aceite: 25/5/2009 Para a realização do trabalho não houve recurso a qualquer fonte de financiamento. Todos os autores declaram, ainda, que participaram do trabalho, responsabilizam-se por ele e não existe, da parte de qualquer um dos autores, conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho.
einstein. 2009;7(2 Pt 1):206-10
Desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno
INTRODUÇÃO A desidratação ������������������������������������ hipernatrêmica���������������������� é uma condição poten� cialmente grave, especialmente em recém-nascidos. As complicações podem ocorrer por hipernatremia ou seu tratamento, e incluem edema cerebral, crises convulsi� vas, hemorragia intraventricular, infarto hemorrágico e lesão permanente ao cérebro, coagulação intravascular disseminada, trombose vascular, falência renal, e even� tualmente, óbito(1-5). Nos últimos dez anos, houve um aumento em relatos de casos de recém-nascidos amamentados exclusivamen� te ao peito com desidratação hipernatrêmica, que pode refletir uma maior consciência da comunidade médica deste problema ou um real aumento de incidência. Vários estudos sugerem que uma ingestão insufi� ciente no aleitamento materno exclusivo desempenha um importante papel na fisiopatologia desta condição(610) . Embora esta questão tenha sido amplamente discu� tida na literatura internacional, não existem dados de reconhecimento da magnitude e relevância desta enti� dade em Portugal. OBJETIVO O alvo deste estudo foi avaliar recém-nascidos ama� mentados e internados em uma maternidade de nível 1 com desidratação hipernatrêmica.
parto, idade materna e número de gestações anteriores, procedência e motivos para buscar assistência médica, idade à internação, porcentagem de peso perdido, si� nais de desidratação, valores laboratoriais (sódio, gli� cose e ureia) à admissão, comorbidades, tratamento, complicações neurológicas agudas e morte. O software Microsoft Office Excel 2003 foi usado para análise des� critiva dos dados.
RESULTADOS Dos 110 prontuários médicos de pacientes que passa� ram por revisão, foram identificados 19 casos que aten� diam aos critérios de inclusão, correspondendo a 0,44% das hospitalizações na Unidade de Cuidados Interme� diários Neonatal durante aquele período. A distribuição anual revelou um maior número de casos em 2008, com cinco neonatos em apenas três meses (Figura 1). A distribuição mensal mostrou que a maioria dos casos ocorreu durante os meses frios, de Outubro a Março. 6 5 5 4 3
MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo por meio de revisão de prontuários clínicos de recém-nascidos em aleitamento materno, hospitalizados por desidratação hipernatrêmica���� na Unidade �������������������� de Cuidados Intermediá� ����������� rios Neonatal de uma maternidade nível 1, em Portugal. O período abrangeu seis anos, entre Março de 2002 e Março de 2008. Além dos prontuários clínicos com diagnóstico fi� nal de desidratação e/ou hipernatremia, todas as rein� ternações em função de icterícia, hipoglicemia, perda de peso, ingestão oral deficiente e febre foram tam� bém revistas. Os pacientes foram incluídos no estudo com base nos seguintes critérios: recém-nascidos com menos de 28 dias de vida e idade gestacional maior que 35 sema� nas, que recebiam exclusivamente aleitamento materno, perda de peso significativa (definida como > 5% em 24 horas ou > 7% durante a primeira semana de vida e > 10% após a primeira semana), e hipernatremia (Na+ > 145 mEq/l). Recém-nascidos com problemas de sucção, infecção ou doença orgânica foram excluídos. Os dados coletados incluíam mês e ano de ocorrên� cia, sexo, idade gestacional e peso ao nascer, tipo de
207
3
3
2006
2007
3 2
2
2 1 1 0
mardec 02
2003
2004
2005
janmar 08
Figura 1. Distribuição anual
O peso ao nascer variou de 2.370 a 4.145 g com mé� dia de 3.163 g (± 430,2 g), mediana de 3.000 g e idade gestacional de 35 semanas mais três dias a 40 semanas mais seis dias, média de 38 semanas mais quatro dias (± 9,6 dias); mediana de 38 semanas mais cinco dias. Cinquenta e três por cento dos pacientes eram do sexo masculino. O parto vaginal foi o método mais frequente (42%), e 16% foram partos cesarianos. A idade materna variou de 16 a 38 anos (média de 28 anos ± 5,4 anos; mediana de 30 anos); 79% das mães eram primíparas; para 5% das mães, este era o segundo filho, e para 16%, o terceiro filho. Na maioria dos casos, a admissão foi feita pelo setor de emergências (68%, n = 13). Quatro recém-nascidos einstein. 2009;7(2 Pt 1):206-10
208
Gomes SM, Fernandes CA, Ramos H, Fernandes E, Santos M, Nascimento O, Valido AM
foram transferidos da ala da maternidade com idade muito baixa, um foi admitido através de uma clínica am� bulatorial, e outro foi transferido de outro hospital. Os motivos mais frequentes para a busca de cuida� dos médicos foram baixa ingestão oral (32%, n = 6), perda ponderal (26%, n = 5), e icterícia (26%, n = 5). Outra causa importante foi o recém-nascido irritável com choro constante, relatado em quatro casos (21%), como é possível observar na Figura 2.
9
Mínimo: 6,7% Máximo: 40% Média: 13,9% ± 7,45
8
8 7 6 5 4
5 4
3
2
2 Ingestão oral deficiente
1
6
0
Perda de peso
5
Icterícia
5
20%
Figura 3. Porcentagem de perda de peso em relação ao peso de nascimento Tabela 1. Valores laboratoriais na admissão Irritabilidade
4
Convulsões
1
Diminuição do número de evacuações
1
Reavaliação
1 0
Min. Max.
19
146
196
154,6 ± 11,2
152
Glicose (mg/dl) 15 Ureia (mg/dl) 15
30 18
107 291
65,6 ± 18,6 63,9
64 37
Na (mEq/l)
Média
Mediana % paciente/Valor 47,4% < 150 15,8% > 160 20% < 50 80% < 40 34% > 70
Na+: sódio; Min.: mínimo; Max.: máximo.
2
4
6
8
Figura 2. Razões para procurar cuidado médico
Em termos de idade à admissão, a idade mínima foi de dois dias e a máxima de 21. Mais da metade (52.7%) dos recém-nascidos foi admitida antes de cinco dias de vida, média de cinco dias (± 4,25 dias); mediana de quatro dias; Mo = 3 dias (n = 6). A variação de perda de peso foi de 6,7% em um recém-nascido com dois dias de vida (critério: perda ponderal > 5% em 24 horas) a 40%. A perda ponderal média foi de 13,9% (± 7,95%) e a mediana foi de 11%. Em 42% dos casos (n = 8), a perda ponderal ficou entre 10 e 15% (Figura 3). Os sinais de desidratação estavam ausentes em 42% (n = 8). Quantos aos valores laboratoriais à admissão, os va� lores de natremia variaram de 146 a 196 mEq/l (com média de 154,6 mEq/l, ±11,2 mEq/l e mediana de 152 mEq/l). Embora 47,4% apresentassem apenas hiperna� tremia leve (Na+ ≤ 150 mEq/l), três deles tiveram va� lores de natremia > 160 mEq/l (15,8%). Os valores de glicose e ureia também foram analisados (Tabela 1). As comorbidades foram identificadas em 74% (n = 14) e todos pacientes apresentaram icterícia por hiperbilirrubinemia indireta, que foi a associação mais frequente. Outras comorbidades encontradas foram hipoglicemia (21%, n = 3) e lesão renal aguda (7%, einstein. 2009;7(2 Pt 1):206-10
n +
n = 1). O tratamento foi intravenoso, exceto em dois casos com desidratação mais leve. Complicações neurológicas agudas foram encontra� das em 21% (n = 4): dois casos de crises convulsivas (10,5%), um infarto cerebral (5,2%), e um caso de he� morragia intraventricular de grau III (5,2%). Foi reali� zada ultrassonografia do cérebro em cerca de metade dos recém-nascidos (53%, n = 10), e 80% dos pacientes não apresentou nenhuma anormalidade.
DISCUSSÃO Em função de seu papel importante na otimização do crescimento e desenvolvimento, o aleitamento exclusi� vo é a melhor fonte de nutrição durante os primeiros meses de vida(1). Os benefícios, tanto para a mãe quanto para o bebê, são múltiplos, de forma que o aleitamento tem de ser estimulado e promovido. Mesmo assim, a falha no aleitamento, quer seja em função de hipogalactia, número insuficiente de mama� das, ou técnicas de amamentação inadequadas, podem levar a consequências sérias, como a desidratação hi� pernatrêmica em recém-nascidos(2). Neste estudo, a porcentagem de mães primíparas foi muito alta (80%), como descrito na literatura médica, o que dá sustentação ao conceito de que a inexperiência é um fator vital na falha do aleitamento(1). A baixa porcentagem de partos cesarianos verifi� cada, em oposição aos 30% de costume nesta mater�
Desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno
nidade, pode refletir a influência de altas hospitalares prematuras de pacientes no sentido de limitar as opor� tunidades de contato com os profissionais da saúde, re� sultando; portanto, em menos oportunidades para ensi� no e supervisão de técnicas de aleitamento. A maioria dos casos ocorreu durante os meses frios do ano. Considerando a natureza retrospectiva deste estudo, não foi possível identificar o motivo para isso, mas outros estudos publicados com resultados seme� lhantes identificaram o superaquecimento e o conse� quente aumento de perda hídrica não percebida como fator de risco(3). Nesta série, a idade mediana à admissão foi mui� to menor que a idade descrita classicamente, ou seja, dez dias de vida. Esses dados, junto com a significativa porcentagem de hospitalizações da maternidade (21%), salientam a necessidade urgente de mais apoio, com su� pervisão mais rígida e melhor orientação da paciente quanto às técnicas de amamentação. Considerando a perda ponderal, é importante lem� brar que, segundo as recentes recomendações da Aca� demia Americana de Pediatria, uma perda ponderal maior que 7% durante a primeira semana de vida deve constituir um sinal de alerta quanto à possibilidade de que o aleitamento materno seja insuficiente. Nestes ca� sos, têm de ser avaliados o estado clínico, e, mais espe� cificamente, as técnicas de aleitamento(4). Outros sinais de alerta que devem ser monitorados são perda ponderal contínua, além da primeira semana de vida, e incapacidade de atingir o peso do nascimento até o décimo dia de vida(4). Para poder prevenir esta situação, conforme re� comendação da Academia Americana de Pediatria, todos os recém-nascidos em aleitamento materno de� vem ser pesados e examinados diariamente até três ou cinco dias de vida(5), com avaliação e observação direta das técnicas de aleitamento por profissionais da saúde especializados(6). Mais de 40% dos recém-nascidos não apresentaram nenhum sinal de desidratação, o que é um fator con� tribuinte no mascaramento desta situação, tornando o diagnóstico mais difícil. Na desidratação hipernatrêmi� ca, em oposição à hiponatremia e isonatremia, o volu� me extracelular é muito mais bem preservado do que o volume intracelular, e, portanto, os sinais de desidrata� ção são muito menos pronunciados. Por outro lado, perda ponderal e frequência uriná� ria e de evacuação diminuídas são indicadores sensíveis de desidratação em bebês amamentado, que devem sempre ser buscados na avaliação de um recém-nasci� do com sinais de febre, perda de peso, icterícia, e/ou letargia(7). Outro ponto a ser considerado é o fato de que a hi� perbilirrubinemia indireta é uma comorbidade tão co�
209
mum que alguns autores recomendam que a análise do peso e da natremia deva fazer parte das diretrizes práti� cas para o manejo da hiperbilirrubinemia(7). Estes fatores são de extrema importância, já que mesmo aqueles casos de hipernatremia que se resolvem sem serem identificados e adequadamente tratados, po� derão resultar em algum grau de lesão neurológica que pode se tornar aparente anos depois(8). Complicações neurológicas agudas foram encon� tradas em 21%. Os valores descritos na literatura va� riam de série para série, já que dependem não apenas da situação clínica subjacente, mas também da maneira como o tratamento é conduzido(3). A reidratação deve ser feita lentamente, com assí� duo monitoramento dos níveis de sódio, ajuste do rit� mo e/ou composição do soro de maneira que a queda nos níveis de sódio não ultrapasse 0,6 mEq/l/hora. Se a correção for feita muito rapidamente, as alterações osmóticas podem exacerbar o risco de edema cerebral e contribuir para dano cerebral permanente(9). À luz dos dados apresentados, surge a seguinte questão: a incidência está realmente aumentando?(1114) Para compreender melhor esta questão, os seguintes pontos devem ser levados em consideração. A incidên� cia real parece ser muito subestimada, a desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno não é diagnosticada de modo completo, já que muitos pacientes são oligossintomáticos e, em muitos casos, como aqueles que apresentam a hiperbilirrubinemia, é necessário um alto grau de suspeita. Ademais, a ver� dadeira incidência nesta maternidade não pode ser calculada, já que não pode ser excluída a possibilidade de atendimentos em outras instituições médicas. Gos� taríamos de salientar que pode ter ocorrido um viés na seleção, já que esta patologia nem sempre é con� templada no diagnóstico final. Por outro lado, a cres� cente falta de conhecimento das mães a respeito do aleitamento e a crescente falta de disponibilidade de profissionais da saúde, com proporções reduzidas de médicos/pacientes e enfermeiros/pacientes, juntamen� te com altas prematuras de pacientes da maternidade, são fatores que podem contribuir para um real aumen� to de incidência. Já que a desidratação hipernatrêmica associada ao aleitamento materno deve ser completamente pas� sível de prevenção(7), é essencial que um conjunto de medidas seja estabelecido para contrabalançar esta tendência(11). A desidratação hipernatrêmica��������������������� ����������������������������������� associada ao aleita� mento materno parece ser uma consequência das difi� culdades de amamentação em mães inexperientes. Isto salienta a necessidade de um maior apoio por parte dos profissionais de saúde, em termos de educação e moni� toramento de técnicas de aleitamento materno. einstein. 2009;7(2 Pt 1):206-10
210
Gomes SM, Fernandes CA, Ramos H, Fernandes E, Santos M, Nascimento O, Valido AM
Devem ser implementadas estratégias de preven� ção como: a melhora na educação de gestantes sobre amamentação. Isto pode ser atingido, quer durante consultas pré-natais ou cursos de preparação para o parto, quer por puericultura. Deve haver uma equipe de enfermagem especializada em amamentação, se� melhante ao que acontece em outros países, e tam� bém poderia haver folhetos explicativos entregues às novas mães quando recebem alta da maternida� de, com orientações sobre o aleitamento materno e os sinais de alerta de amamentação inadequada e desidratação(15). Avaliar o peso do bebê antes da alta hospitalar, podendo levar à identificação de recémnascidos com risco potencial(16-19). Treinamento contí� nuo de profissionais da saúde para reconsiderar certos conceitos fundamentalistas a respeito do aleitamento materno e para aumentar o nível de suspeita quanto a esta patologia, especialmente naqueles pacientes que apresentam hiperbilirrubinemia. Desenvolvimento de uma melhor comunicação com os Centros de Atenção Primária, para alertar os médicos de família quanto a esta doença e promover uma avaliação precoce do peso ponderal e estado clínico da criança, conforme proposto pelo Programa Nacional de Vigilância em Saúde da Criança.
3. Caglar MK, Ozer I, Altugan FS. Risk factors for excess weight loss and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. Braz J Med Biol Res. 2006;39(4):539-44.
CONCLUSÃO A adoção de estratégias de intervenção permitiria não apenas a prevenção, mas também a identificação de si� tuações que apontem a desidratação hipernatrêmica o mais precocemente possível, de forma que o aleitamen� to seja sempre a melhor opção para o bebê.
14. Cooper WO, Atherton HD, Kahana M, Kotagal UR. Increased incidence of severe breastfeeding malnutrition and hypernatremia in a metropolitan area. Pediatrics. 1995;96(5 Pt 1):957-60.
4. Livingstone VH, Willis CE, Abdel-Wareth LO, Thiessen P, Lockitch G. Neonatal hypernatremic dehydration associated with breast-feeding malnutrition: a retrospective survey. CMAJ. 2000;162(5):647-52. 5. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115(2): 496-506. 6. Yaseen H, Salem M, Darwich M. Clinical presentation of hypernatremic dehydration in exclusively breast-fed neonates. Indian J Pediatr. 2004;71(12):1059-62. 7. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeedingassociated hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics. 2005;116(3):e343-7. 8. Ergenekon E, Unal S, Gücüyener K, Soysal SE, Koç E, Okumus N, et al. Hypernatremic dehydration in the newborn period and long-term follow up. Pediatr Int. 2007;49(1):19-23. 9. Laing IA. Hypernatraemic dehydration in newborn infants. Acta Pharmacol Sin. 2002;23(Suppl):48-51. 10. Bhat SR, Lewis P, David A, Liza SM. Dehydration and hypernatremia in breastfed term healthy neonates. Indian J Pediatr. 2006;73(1):39-41. 11. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297-316. 12. Oddie S, Richmond S, Coulthard M. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population study. Arch Dis Child. 2001;85(4):318-20. 13. Manganaro R, Mamì C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001;139(5):673-5.
15. Macdonald PD, Grant L, Ross SR. Hypernatraemia in the first few days: a tragic case. Arch Dis Fetal Neonatal Ed. 2003;88(4):F350. 16. Williams AF. Weighing breast fed babies. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;86(1):F69.
REFERÊNCIAS
17. Harding D, Cairns P, Gupta S, Cowan F. Hypernatraemia: why bother weighing breast fed babies? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85(2):F145.
1. Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is the incidence rising? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002;87(3):F158-62.
18. Macdonald PD, Ross SR, Grant L, Young D. Neonatal weight loss in breast and formula fed infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(6):F472-6.
2. Peñalver Giner O, Gisbert Mestre J, Casero Soriano J, Bernal Ferrer A, Oltra Benavent M, Tómas Vila M. Hypernatremic dehydration associated with breast-feeding. An Pediatr (Barc). 2004;61(4):340-3.
19. van Dommelen P, van Wouwe JP, Breuning-Boers JM, van Buuren S, Verkerk PH. Reference chart for relative weight change to detect hypernatraemic dehydration. Arch Dis Child. 2007;92(6):490-4.
einstein. 2009;7(2 Pt 1):206-10
