Dolor corredores

Dolor de pierna en los corredores deportivos

Dolor de pierna en los corredores deportivos Richard F. Pell IV, MD, Harpal S. Khanuja, MD y G. Robert Cooley, MD

Resumen El dolor de pierna es frecuente en los corredores profesionales y aficionados que participan en competiciones deportivas. Ante un deportista con dolor constante o intermitente en la pierna, se requiere una valoración exhaustiva y sistemática. Son factores importantes a tener en cuenta la duración, la intensidad y el tipo de dolor, así como su relación con otras lesiones. También se deben considerar los posibles cambios en el régimen de entrenamiento (nivel, intensidad y duración) y en la forma de llevarlo a cabo. Con la exploración física podremos diferenciar las causas de tipo óseo de las que tengan su origen en las partes blandas. Los estudios necesarios dependerán del diagnóstico que se sospeche, aunque en la mayoría de los pacientes habrá que realizar radiografías y otras formas de diagnóstico por imagen (gammagrafía ósea y resonancia magnética nuclear), que nos ayudarán a diagnosticar el síndrome de estrés tibial interno y las fracturas por estrés. Asimismo, habrá que medir las presiones, para descartar síndromes compartimentales. Frecuentemente el tratamiento se hace mediante reposo y cambiando el régimen de entrenamientos. Con el tratamiento quirúrgico de los síndromes compartimentales crónicos, los corredores suelen volver a sus actividades deportivas previas. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:26-34 J Am Acad Orthop Surg 2004;12:396-404

El dolor de pierna en los corredores profesionales o aficionados, relacionado con el ejercicio, puede a veces poner en peligro su carrera deportiva. Un diagnóstico y tratamiento adecuados ayudarán a que los corredores vuelvan lo antes posible a su actividad deportiva. Aunque en todos ellos la sintomatología suele ser parecida, los hallazgos de la exploración, los resultados de las pruebas diagnósticas y el tratamiento adecuado serán diferentes según la etiología. Las causas del dolor de la pierna son diversas: desde problemas corrientes y de fácil manejo hasta otros más difíciles de diagnosticar y que precisan de tratamiento quirúrgico.

Valoración La valoración de estos deportistas debe comenzar con una historia clínica minuciosa. Tenemos que preguntar acerca de la naturaleza de la lesión, de la duración del dolor, de la

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forma de comienzo y de la intensidad del dolor. Hay algunas preguntas obligatorias, entre ellas: «¿Coincide el dolor con el ejercicio?», «¿Persiste el dolor tras el ejercicio?», «¿Duele durante la noche?». La entrevista debe indagar sobre detalles del régimen de entrenamientos del deportista, como por ejemplo, si se ha realizado algún cambio en el nivel, intensidad o duración del mismo, o en la superficie de entrenamiento o en el calzado. Los síntomas de acorchamiento o debilidad y la radiación del dolor por toda la extremidad deben hacernos sospechar un origen neurológico. Un dolor nocturno, la presencia de una masa y malestar o fiebre sugieren una etiología patológica o infecciosa, que nos obligará a realizar radiografías, resonancia magnética nuclear (RMN) y/o gammagrafía ósea. La intensidad y duración del dolor nos ayudarán a decidir si el diagnóstico diferencial debe comenzar con una radiografía simple. Cuando el dolor repercuta poco en el entrenamiento o

la actividad deportiva, o cuando el corredor pueda realizar su actividad a pesar del dolor, será opcional la radiografía simple. Por el contrario, si el deportista no puede realizar su actividad a causa del dolor, la radiografía será imprescindible. En general, si el dolor es de menos de dos semanas de duración lo más probable es que la radiografía simple sea negativa, excepto cuando el dolor sea intenso. La exploración física debe localizar la zona, la extensión y el tipo de molestia (difusa o localizada) existente. Hay que valorar la potencia motora, los dermatomas específicos y una posible pérdida de fuerza muscular. La presencia de eritema y calor pueden indicar la existencia de una infección. La localización del dolor también puede orientarnos a hacer el diagnóstico diferencial, con o sin una radiografía simple. Cuando el dolor parezca tener su origen en las partes blandas (músculos, tendones), no hará falta realizar una radiografía simple. Por el contrario, si el dolor se localiza en un hueso o articulación, habrá que realizarla. Para valorar a un corredor deportivo con dolor de pierna, puede ser útil manejar un algoritmo. Este nos ayu-

El Dr. Pell es Staff Orthopaedic Surgeon, United States Naval Hospital, Yokosuka, Japan. El Dr. Khanuja es Attending Surgeon and Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, MD. El Dr. Cooley trabaja en la medicina privada en el grupo Schenectady Regional Orthopaedics Associates, Schenectady, NY. Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo: Dr. Pell, Dr. Khanuja y Dr. Cooley. Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

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Richard F. Pell IV, MD, y cols. dará a hacer el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. También nos ayudará a evitar una incapacidad prolongada o permanente, y a facilitar la vuelta del corredor a su actividad deportiva previa (fig. 1).

Síndrome de estrés tibial interno La Asociación Médica Americana ha definido el dolor de pierna como «una molestia en la pierna desencadenada por carreras de repetición en superficie dura o por la utilización forzada y excesiva de los flexores del pie». También ha señalado que el diagnóstico «debe limitarse a inflamaciones musculotendinosas, excluyendo fracturas por fatiga o trastornos de tipo isquémico.»1 Para describir este complejo y controvertido cuadro clínico, que puede afectar a los corredores deportivos, se han utilizado otras terminologías. Mubarak y cols.2 atribuyeron a Drez la creación del término de síndrome de estrés tibial interno (SETI) para referirse a un problema que causa dolor en la parte posterointerna de los dos tercios distales de la tibia. También se ha denominado síndrome del sóleo.3 El SETI es una periostitis secundaria a un estrés excesivo en el borde interno de la tibia de múltiples causas, como por ejemplo, alteraciones biomecánicas, cambios bruscos en la intensidad y duración del entrenamiento, en el calzado o en la superficie de entrenamiento. También puede deberse a causas relacionadas con las partes blandas, como por ejemplo, tensión muscular y anomalías de las inserciones musculares. Histológicamente, las muestras de biopsias suelen evidenciar un proceso inflamatorio con vasculitis, lo que concuerda con un proceso de periostitis. Beck y Osternig4 han publicado que aunque el músculo sóleo suele ser la causa más importante del SETI; el flexor largo de los dedos y la fascia crural profunda también pueden contribuir a él, en razón de sus zonas de origen a lo largo de la cara interna de la tibia. Probablemente el término más adecuado para este cuadro sea el de SETI.4

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Biomecánica y etiología La biomecánica del SETI implica una pronación normal del pie durante la fase media de la marcha (fig. 2), que permite absorber la energía del golpe contra el suelo y por tanto adaptarse al terreno. El músculo sóleo invierte de forma activa al calcáneo, y se contrae excéntricamente para oponerse a la pronación. La porción interna del sóleo es la principal zona flexora plantar e inversora del pie. Una pronación excesiva o demasiado rápida distenderá la parte interna del sóleo. La excesiva pronación del pie junto a impactos de repetición se ha considerado una de las causas del SETI. Las mediciones de la caída del escafoides pueden ayudar a valorar el grado de pronación del pie. Bennett y cols.5 realizaron mediciones de la caída del escafoides (como forma de valorar la pronación del pie) en 15 corredores de instituto que padecían de SETI y en 21 sujetos control, y encontraron una relación positiva entre el grado de caída del escafoides y la incidencia de SETI. La hiperpronación del pie, el uso excesivo, el brusco aumento de la intensidad o duración de la actividad deportiva y los cambios en la superficie de entrenamiento producen una periostitis por tracción de la zona posterointerna de la tibia, de origen es muscular. La zona de origen del sóleo tiene una forma en U en la proyección transversal, y forma un puente que va desde la parte proximal del peroné hasta la zona posterointerna de la tibia, pasando por la zona posterior de ésta. El origen de la parte medial del sóleo puede extenderse hasta 10 cm por encima del maleolo interno. 3 En un estudio de 50 piernas de cadáveres humanos, se observó que el sóleo siempre nace en el borde interno de la tibia. También lo hicieron las fibras musculares del flexor largo de los dedos y de la fascia crural profunda. Todas las mencionadas estructuras pueden estar implicadas en una periostitis de la cara interna de la tibia inducida por tracción (fig. 3). El músculo tibial posterior nace en la cara externa (no en la interna) de la tibia, por lo que no parece desempeñar ningún papel en la etiología del SETI.3,4

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Presentación clínica El paciente suele presentar un dolor sordo a lo largo de la cara posterointerna de la parte distal de la tibia. El dolor mejora con el reposo y empeora con la actividad. Como el dolor suele ser progresivo, el rendimiento deportivo finalmente puede verse afectado. Incluso las actividades cotidianas pueden verse alteradas. El SETI acostumbra a presentarse tras un aumento brusco de la frecuencia, intensidad o duración del entrenamiento deportivo. En la exploración, es frecuente encontrar el retropié en valgo y el antepié en hiperpronación. Normalmente hay dolor a la palpación en el borde posterointerno del tercio medio distal de la tibia. No suele haber inflamación o, si existe, es muy ligera. El área dolorosa es más difusa que en las fracturas por estrés. La percusión de la diáfisis tibial no es dolorosa, excepto cuando se hace directamente sobre el área de dolor en la zona tibial medial. Los movimientos activos y pasivos de pie y tobillo no causan dolores. Sin embargo, puede haber dolor al extender el primer dedo o al realizar una flexión plantar activa contra resistencia. Diagnóstico por imagen En general, las radiografías de la extremidad inferior son normales.3,6-8 Sin embargo, algunos pacientes presentan una neoformación ósea perióstica longitudinal a lo largo del borde distal posterointerno de la tibia.3 Puede haber hipertrofia cortical en la parte posterointerna de la tibia, con o sin neoformación ósea perióstica. Para valorar a los pacientes sospechosos de SETI, la tomografía computarizada no se utiliza. En un estudio de RMN realizado en 19 pacientes con SETI, 5 presentaron edema perióstico.6 Esto concuerda con una periostitis por tracción, que habitualmente parece ser uno de los factores etiológicos del SETI. Sin embargo, el valor diagnóstico de la RMN es cuestionable en este estudio, puesto que 7 pacientes con síntomas conocidos crónicos de SETI tuvieron imágenes normales de RMN. En otro estudio en el que se utilizó la gammagrafía ósea en tres fases para valorar a 10 pacientes con dolor de pierna, la angiografía con isótopos

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Dolor de pierna en los corredores deportivos

Corredor con dolor en la parte externa de la pierna

Historia clínica y exploración bien enfocadas

El diagnóstico sigue siendo incierto

Posible diagnóstico conocido

Radiografías simples

Proceder al estudio o tratamiento específicos de cada diagnóstico

Hueso cortical maduro entre tibia y peroné

Neoformación ósea perióstica difusa con hipertrofia cortical

Radiografías normales

Sinóstosis tibioperonea

Síndrome de estrés tibial interno

Gammagrafía ósea

Tumor u otra lesión patológica

Formación localizada de callo, o líneas escleróticas o transparentes

Fractura de estrés

Positiva

Negativa

Presiones intracompartimentales Captación lineal difusa

*

Patrón lineal de captación focal en la imagen tardía

Síndrome de estrés tibial interno

Fractura de estrés

Normales

Elevadas

Estudios de conducción nerviosa/ electromiograma

Síndrome compartimental crónico

Normales

Anormales

†

RMN

Síndromes de atrapamiento nervioso

Anormal

Normal

Desgarro del vientre medial o hernia muscular del gemelo, fractura de estrés, tumor o infección

Arteriografía

Positiva

Negativa

Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea

Pensar en trombosis inducida por esfuerzo

Figura 1. Valoración del corredor con dolor de pierna. Es fundamental realizar una historia clínica y una exploración bien enfocadas. Cuando se sospeche un determinado diagnóstico, habrá que llevar a cabo estudios específicos. Si el diagnóstico sigue siendo incierto, el algoritmo que aquí se muestra puede ser de ayuda. Un paciente con SETI (*) puede tener radiografías y gammagrafía normales. Un estudio neurológico positivo puede confirmar un síndrome de atrapamiento nervioso, aunque un estudio negativo (†) no necesariamente lo descarta. En cualquier caso, el médico debe basarse en su sospecha clínica.

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Figura 2. Fotografía de un corredor de pista de instituto, en la que se observa una hiperpronación del pie durante la fase media de la carrera.

y las imágenes del pool sanguíneo fueron normales. Sin embargo, las imágenes tardías constataron largas lesiones, orientadas longitudinalmente a lo largo de la cortical posterior de la tibia, que frecuentemente afectaban a un tercio de la longitud del hueso.7 La zona de dolor y la zona de captación gammagráfica apoyaron el origen interno del músculo sóleo. Magnusson y cols.8 han utilizado la absorciometría de rayos X de energía doble para medir la densidad mineral ósea de 18 deportistas varones adultos afectos de SETI. Estos autores han constatado que la densidad tibial media fue un 23% menor que la de los sujetos normales. No está claro si esta disminución local de la densidad mineral ósea está relacionada o no con el SETI. Tratamiento El tratamiento del SETI casi siempre es no quirúrgico. Lo fundamental del mismo es el reposo relativo, a veces de hasta 4 meses de duración. Otra opción es la del entrenamiento cruza-

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do, es decir, cambiarse a actividades deportivas que no causen dolor, como por ejemplo, nadar o montar en bicicleta. También puede disminuirse la intensidad y/o duración del entrenamiento, cambiar la superficie del mismo, utilizar antiinflamatorios no esteroideos y/o hielo, realizar estiramientos del tendón de Aquiles y usar ortesis que prevengan la pronación excesiva. El corredor novato debe ser informado sobre la importancia de los estiramientos y calentamientos graduales. Detmer ha recomendado no realizar ninguna intervención quirúrgica hasta que los pacientes hayan realizado «al menos dos períodos de reposo y vuelta a la actividad con recidiva de los síntomas, para ver si la desaparición de los mismos es definitiva».9 En el paciente que no responda a los tratamientos no quirúrgicos, será recomendable realizar una fasciotomía del compartimiento superficial posterior cerca de su inserción en el borde interno de la tibia. Detmer9 también ha sugerido que al mismo tiempo se realice una cauterización del borde tibial donde se localice el dolor. Holen y cols.10 han realizado 61 fasciotomías del compartimiento superficial posterior en 32 atletas de alta competición que padecían SETI. Se llevaron a cabo con anestesia local y mediante dos incisiones (una proximal y otra distal) sobre el borde poste-

rointerno de la tibia. La fascia fue liberada a lo largo de toda la longitud de la tibia. Al final del seguimiento (16 meses), 23 pacientes habían mejorado.

Fracturas por estrés Es importante detectar las fracturas por estrés, puesto que un retraso en el diagnóstico puede provocar una gran astenia en los deportistas. Los corredores son los deportistas con mas probabilidades de sufrir fracturas de estrés.11 La tibia es el hueso que más frecuentemente se afecta.12 Etiología Las fracturas por estrés se producen por el uso excesivo y las cargas repetitivas. El ejercicio intenso puede producir un desequilibrio en el recambio óseo, contrario a la producción de hueso.12,13 Esto es especialmente cierto cuando se produce un aumento brusco de la intensidad, duración o frecuencia del programa de entrenamiento.13 Los músculos fatigados pueden contribuir a una fractura por estrés, puesto que no son capaces de absorber los golpes de forma eficaz. De ese modo, se transmitirán mayores fuerzas al hueso. También las inserciones musculares pueden contribuir a ello, concentrando fuerzas en una determinada zona del hueso.13 Se

Fascia crural Flexor largo de los dedos

Fascia crural profunda

Tibial posterior

Músculo sóleo Fascia crural Lateral Medial Figura 3. Corte transversal de las inserciones y estructuras fasciales implicadas en las periostitis por tracción.

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Dolor de pierna en los corredores deportivos han investigado muchos posibles factores de riesgo de las fracturas de estrés. Entre ellas, la edad, el sexo, la densidad ósea, la alineación del miembro y el pie, y las discrepancias de longitud de las extremidades.15-18 Aunque hay muchas asociaciones de factores, en realidad no se han identificado los factores causales.15 Ciertas variantes anatómicas pueden contribuir a una mayor transferencia de cargas en determinadas zonas óseas. La mala nutrición, los trastornos metabólicos y el desequilibrio hormonal también pueden contribuir a las fracturas por estrés.13 El desequilibrio hormonal es especialmente importante en las atletas femeninas. Los trastornos menstruales son más frecuentes en las mujeres atletas que en la población femenina en general. Teniendo en cuenta que los bajos niveles de estrógenos afectan al metabolismo óseo, las mujeres con trastornos menstruales están especialmente predispuestas a sufrir fracturas de estrés.15 Presentación clínica La presentación habitual suele ser en forma de dolor relacionado con la actividad, que inicialmente mejora con el reposo. El dolor puede localizarse en el área de la fractura, de forma que si no se trata, persistirá tras la actividad. Hay que valorar específicamente el programa de entrenamiento de cada paciente, para determinar si ha habido algún cambio en el nivel de actividad o en la rutina del mismo (p. ej., calzado o terreno). Otros aspectos importantes de la historia clínica incluyen el estado de salud general del atleta, si toma alguna medicación habitual, su dieta y su estado nutricional. En las atletas femeninas es importante conocer su historia menstrual. Lo más característico en la exploración es la existencia de dolor a la palpación e inflamación.12 La exploración debe incluir la valoración de la alineación de la extremidad y del pie, el tono muscular, las posibles discrepancias de longitud de las extremidades y otras asimetrías que puedan predisponer a fracturas de estrés. Cuando el hueso esté en posición subcutánea, podrá palparse la inflamación o el callo subyacentes. Si se aplica una fuerza flexora o rotatoria en la pierna, se

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producirá dolor en la zona de fractura. Un dolor a la compresión en la sindesmosis tibioperonea puede indicar la existencia de una fractura por estrés en la parte distal del peroné. Diagnóstico por imagen Las radiografías simples pueden ser normales, sobre todo en las primeras semanas. En el hueso cortical puede apreciarse una transparencia, una reacción perióstica o una fractura. En el hueso esponjoso puede observarse una pequeña línea de esclerosis o un callo trabecular.13 La sensibilidad de las radiografías es inicialmente del 15 al 35%. Todo ello puede ocurrir entre las dos y las doce semanas antes de que los cambios radiográficos sean evidentes.19 Las imágenes de gammagrafía ósea tienen gran sensibilidad para detectar las fracturas de estrés.13,20 En las tres fases de la gammagrafía con tecnecio 99 difosfonato suele observarse un área localizada de captación (fig. 4). La tercera fase puede seguir siendo positiva durante meses, inclu-

so más de lo que los síntomas tardan en desaparecer. Estos hallazgos contrastan con los del SETI, que muestran una reacción difusa en las imágenes tardías. Aunque la gammagrafía isotópica es bastante sensible, no es específica. Un patrón lineal en las imágenes tardías sugiere una fractura de estrés, no siendo típico de tumores ni de osteomielitis. La RMN es más específica que la gammagrafía, pues informa sobre detalles de los tejidos blandos circundantes. Además, es muy útil en el diagnóstico de las fracturas de estrés orientadas longitudinalmente.21 Kiuru y cols.20 han publicado que la RMN es más sensible que la gammagrafía en dos fases, y recomiendan su uso sistemático en las fracturas de estrés. La RMN además evita la utilización de radiaciones en pacientes jóvenes, aunque es más cara que la gammagrafía. Tratamiento La mayoría de las fracturas de estrés de la pierna consolidan tras un tratamiento no quirúrgico. Sin embar-

Izquierda

Derecha

Figura 4. Gammagrafía con tecnecio 99m de una jugadora de fútbol de 18 años de edad, que volvió al entrenamiento tras 18 meses de inactividad deportiva después de habérsele realizado una reparación bilateral de ligamentos cruzados anteriores. Cuando volvió a la actividad física, empezó a tener dolor bilateral en la parte inferior de ambas piernas, aunque las radiografías fueron normales. En la gammagrafía se apreció una fractura de estrés en la tibia proximal izquierda y un síndrome de estrés tibial interno en la tibia derecha. La paciente cambió de actividad deportiva (pasando a deportes sin impacto), y pudo gradualmente volver a correr y jugar en el equipo del colegio.

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Richard F. Pell IV, MD, y cols. go, el tratamiento específico de cada caso dependerá en parte de la naturaleza y localización de la fractura. Habrá que corregir los factores predisponentes de tipo nutricional, metabólico y hormonal que puedan existir, lo que también ayudará e evitar recidivas. En los casos en que exista una deformidad en las extremidades, será necesario utilizar ortesis o alzas en el zapato, o realizar cambios en el calzado. También deberán revisarse los protocolos de entrenamiento. La fractura tibial más frecuente se produce en la cortical posterointerna de la diáfisis.13 Su tratamiento consistirá en reposo, seguido de un retorno progresivo a las actividades que no causen dolor. Las fracturas pueden tardar 1-2 meses en consolidar, necesitándose 1-2 meses más para que los pacientes vuelvan a sus actividades deportivas previas de forma completa.13 Una ortesis neumática puede ayudar a disminuir el período de recuperación total.22 Las fracturas de la cortical anterior de la tibia pueden ser más problemáticas. Estas fracturas, a veces difíciles de detectar en las radiografías, se producen en el lado de tensión del hueso. Presentan bastante riesgo de retardo de consolidación o pseudoartrosis, en parte por la menor vascularización de la cortical anterior de la tibia y, en parte, por la constante tensión que existe en esta región por la tracción de la musculatura posterior.21 El tratamiento debe comenzar con un yeso, que puede ser necesario hasta durante 6 meses.17,19,21 Cuando exista un retardo de consolidación, puede hacer falta llevar a cabo un tratamiento quirúrgico. Se han descrito varias técnicas, como las perforaciones, la osteosíntesis y la fijación intramedular.19,21 Las perforaciones múltiples en la zona de pseudoartrosis suelen producir menos problemas que otras técnicas más agresivas.23 Las fracturas de estrés también pueden ocurrir en el maleolo interno, y frecuentemente se producen en sentido vertical con respecto a la articulación. Las fracturas sin desplazar que hayan sido detectadas por medio de gammagrafía o RMN pueden tratarse mediante yeso de carga completa, aunque evitando las actividades de impacto.24 Las

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fracturas completas del maleolo interno detectadas por radiografía simple se tratan mediante fijación,19,21,25,26 como ocurre en las fracturas del cuello femoral.27 Las fracturas de estrés del peroné, que suelen aparecer sobre todo en su tercio distal, tienen un buen pronóstico. Es decir, suelen consolidar mediante reposo relativo.

Síndrome compartimental crónico Los deportistas que sufren un síndrome compartimental crónico (SCC) presentan dolor durante el ejercicio en los músculos de la pierna, que puede persistir durante horas tras el cese de la actividad deportiva. El cuadro está relacionado con la isquemia causada por el aumento de las presiones compartimentales. Los compartimentos que suelen afectarse son el anterior profundo y el posterior profundo. Es frecuente que haya un retraso en el diagnóstico. Presentación clínica Los pacientes con SCC acostumbra a estar asintomáticos fuera de la temporada deportiva, y presentan el dolor en la parte inferior de la pierna cuando entrenan. El reposo no les produce alivio del dolor de forma inmediata. De hecho, puede persistir hasta el día siguiente o reaparecer tras el reposo. Normalmente los pacientes pueden localizar su dolor. La exploración suele ser negativa. Los pulsos son palpables y no existen déficit neurológicos. Tras el ejercicio, los pacientes pueden tener parestesias. En los SCC del compartimiento posterior profundo, aparece una disminución de la sensibilidad en la planta del pie. En los SCC anteriores, las parestesias se producen en el dorso del pie. Valoración diagnóstica Aunque la historia clínica y la exploración pueden ser útiles por sí mismas, no son suficientes para hacer el diagnóstico de SCC. Normalmente el diagnóstico se confirmará mediante la medición de las presiones intracompartimentales (PIC). Pedowitz y cols.28 han publicado unas recomen-

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daciones para el diagnóstico del SCC, basadas en los valores de las PIC. Los pacientes con SCC tienen una PIC previa al ejercicio >15 mm Hg, de forma que 1 min después del ejercicio tienen una presión >30 mm Hg y 5 min después del ejercicio una >20 mm Hg. También existen otras técnicas de valoración, como son la RMN, el flujo con doppler láser y la espectroscopia casi infrarroja (ECI). La RMN suele ser aceptada para el diagnóstico de los SCC porque es una técnica no invasiva, que puede detectar el edema tisular secundario al aumento del contenido acuoso. Eskelin y cols.29 han publicado que los pacientes con PIC sospechosas de SCC tienen un aumento estadísticamente significativo de la señal de RMN cuando se comparan las imágenes en reposo y las realizadas tras el ejercicio. Sin embargo, la RMN puede no ser adecuada para valorar un SCC, puesto que los síntomas pueden desaparecer antes de que se realice la RMN .30 Abraham y cols.31 han medido el flujo sanguíneo muscular microcirculatorio en los compartimentos de la pierna mediante flujo de doppler láser en siete pacientes con SCC confirmado mediante PIC y también en siete sujetos control. Durante el ejercicio y tras él los autores midieron simultáneamente y de forma continua las PIC y el flujo con doppler láser. Se observó que los pacientes con SCC mantuvieron su flujo máximo durante un mayor período, tardaron más en alcanzar su pico máximo de flujo con doppler láser y tuvieron un retraso en el pico de hiperemia (que tiene lugar durante el ejercicio muscular), que pareció coincidir con el alivio del dolor. Estos hallazgos apoyan la teoría habitualmente aceptada de que los SCC son secundarios a un aumento de presión tisular que afecta al estado vascular del compartimiento. Sin embargo, esta teoría tiene sus detractores.32 La ECI es una técnica no invasiva utilizada para medir los cambios del color del flujo en los tejidos profundos (de oscuro a rojo brillante) cuando la hemoglobina se satura de oxígeno. Los resultados de dos estudios recientes mediante ECI han confirmado la etiología vascular de los SCC.33,34 La

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Dolor de pierna en los corredores deportivos principal limitación de la ECI es que sus mediciones están influenciadas por la cantidad de músculo que la luz tiene que atravesar. Por ello resulta imposible medir la saturación de hemoglobina en el compartimiento posterior profundo de la pierna. Incluso con esta limitación, los resultados de los dos estudios previamente mencionados indican que la ECI es una técnica diagnóstica no invasiva que parece ser prometedora para la valoración de los SCC. Tratamiento El tratamiento no quirúrgico de los SCC no suele dar resultado. Micheli y cols.35 han valorado diversas modalidades, desde el hielo y el reposo hasta la electroestimulación y los estiramientos, encontrando que sólo el reposo prolongado y el cese de la actividad deportiva fueron eficaces. La fasciotomía en los SCC suele realizarse de forma subcutánea mediante pequeñas incisiones.35 Recientemente se han desarrollado técnicas endoscópicas de fasciotomía. Los estudios realizados en cadáveres30,36 han demostrado que la fasciotomía asistida por endoscopia de los compartimentos anterior y lateral de la pierna es segura y eficaz. Sus posibles complicaciones son las lesiones nerviosas, la liberación inadecuada y las afectaciones nerviosas que pasen desapercibidas.

Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea (SAAP) es relativamente raro, aunque puede ser peligroso si no se diagnostica y trata correctamente. Es decir, podría producir una isquemia de la extremidad y un daño vascular permanentes. Este síndrome suele ocurrir en varones jóvenes y activos.37 Etiología El SAAP se produce por unas relaciones anómalas entre la arteria poplítea y las estructuras musculares y fasciales del hueco poplíteo. Lo habitual es que la arteria poplítea atrapada sea desplazada medialmente por el vientre interno del gemelo,38 aunque la hi-

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pertrofia del gemelo también puede comprimir la arteria.37 Dichas relaciones anómalas producen la compresión arterial y los síntomas correspondientes durante la actividad física. Ninguna de las numerosas clasificaciones conocidas tienen valor diagnóstico, terapéutico o pronóstico. El atrapamiento de la arteria poplítea es una enfermedad progresiva. Un traumatismo repetido sobre la arteria puede dañar la pared arterial, produciendo arterioesclerosis y formación de trombos. También pueden formarse aneurismas distales al lugar de compresión. Además, los trombos de los aneurismas pueden embolizar.38 Presentación clínica Lo habitual es que un joven adulto sano presente síntomas de claudicación durante la actividad en forma de calambres y parestesias. Suelen ser deportistas de salto con gemelos hipertróficos. No es frecuente que el pie o los dedos estén pálidos. En reposo normalmente no existen síntomas, y la exploración generalmente es normal. Se debe palpar el hueco poplíteo para descartar aneurismas. Hay que explorar los pulsos mediante eco-doppler. Con la rodilla extendida, el pie se fuerza pasivamente en flexión dorsal y activamente en flexión plantar, para detectar si los pulsos disminuyen. Diagnóstico por imagen Aunque se han utilizado muchos estudios de imagen, como la TC, los ultrasonidos y la RMN, la arteriografía es la prueba fundamental. Cada vez resulta más evidente que la RMN y la angioresonancia son mejores que otros métodos, puesto que además de identificar una oclusión pueden valorar la anatomía de las zonas circundantes.38-41 Tratamiento El SAAP necesita tratamiento quirúrgico. La técnica dependerá de su causa exacta y de la extensión de la lesión arterial. Una pequeña zona de compresión debida a una fascia anómala puede ser simplemente tratada mediante su liberación. Una trombosis o una dilatación producidas por un aneurisma pueden necesitar una reparación vascular o un bypass.

Figura 5. El nervio sural pasa entre los dos vientres del gemelo, y después se vuelve superficial en el tercio distal de la pierna. El nervio peroneo común puede quedar atrapado al pasar entre la cabeza del peroné y el peroneus longus.

Síndromes de atrapamiento nervioso Los síndromes de atrapamiento nervioso son mucho más frecuentes en las extremidades superiores que en las inferiores, aunque deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de los corredores con dolor de pierna. Los seis nervios de la pierna que pueden producir dolor en los deportistas son

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Nervio peroneo común a la altura de la cabeza del peroné

Nervio peroneo superficial a su salida de la fascia

mas y signos dependerán de la extensión de la lesión en cada caso. El mecanismo lesional parece ser una sobrecarga excéntrica de dichos músculos.42 Los pacientes pueden tener sensación de burbujeo y dolor en la pantorrilla. También puede haber inflamación y equimosis en la cara posterior de la pierna. La exploración mostrará dolor en el compartimiento posterior, que puede agravarse con la dorsiflexión. El tratamiento de los casos leves consistirá en reposo y estiramientos. Los casos más intensos pueden necesitar protección de la carga y reposo prolongado.42 La rehabilitación incluirá ejercicios de estiramiento y la recuperación del arco de movimiento. La mayoría de los pacientes se recuperan totalmente, teniendo el cuadro una baja tasa de recaídas.

Otras causas

Nervio peroneo profundo a su paso bajo el retináculo

Figura 6. El nervio peroneo superficial transcurre por el compartimiento externo de la pierna, y puede quedar atrapado al atravesar la fascia unos 8-12 cm por encima de la punta del maleolo externo. El nervio peroneo profundo puede resultar comprimido al atravesar el tabique intermuscular en su camino hacia el compartimento anterior.

el sural, el peroneo común, el peroneo superficial, el peroneo profundo, el tibial y el safeno. Las zonas de atrapamiento pueden necesitar descompresión quirúrgica (figs. 5 y 6).

Distensión muscular gemelosóleo Una distensión muscular o un desgarro del gemelo sóleo puede ser causa de dolor en los corredores. Los sínto-

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Sinóstosis tibioperonea La sinóstosis tibioperonea raramente causa dolor de pierna en los corredores. Además, existe muy poca bibliografía al respecto. La mayoría de las publicaciones interesantes son simplemente casos clínicos. Aunque estas lesiones son muy raras, todavía es menos frecuente que den síntomas. Se han descrito sinóstosis tibioperoneas tras fracturas de tobillo44 y de tibia.45 El diagnóstico se hará mediante radiografías simples o TC. Cuando el tratamiento no quirúrgico fracase, habrá que realizar una resección de la sinóstosis por vía anteroexterna.46 Trombosis venosa profunda inducida por el esfuerzo Con poca frecuencia, los corredores pueden presentar trombosis venosas profundas inducidas por el esfuerzo.47 Su causa es desconocida.48 Los pacientes manifiestan dolor y otros signos indicativos de trombosis venosa profunda. Puede existir dolor e inflamación en la pantorrilla, distensión de las venas superficiales o un signo de Homans positivo. La ecografía duplex puede utilizarse para valorar el sistema venoso, y también puede descartar una rotura de un quiste poplíteo. Si el resultado de la ecografía es negativo pero la sospecha clínica es

Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005

grande, habrá que realizar una flebografía. El tratamiento consistirá en la terapia anticoagulante. Hernias musculares Los defectos fasciales pueden producir dolor en las extremidades inferiores de los corredores, y pueden presentarse al mismo tiempo que los SCC.48 La localización más frecuente se da en las extremidades inferiores, en las que la rama cutánea del nervio peroneo superficial nace del compartimento interno. Cuando el dolor sea intenso, estará indicada la liberación compartimental.

Resumen Los deportistas de cualquier nivel de competición pueden tener dolor en la pierna relacionado con el ejercicio. La exploración puede mostrar un dolor de tipo localizado o difuso, o no detectar ninguno. El algoritmo diagnóstico debe comenzar con una radiografía simple. De esa forma podremos diagnosticar las siguientes lesiones: sinóstosis tibioperoneas, SETI, tumores, lesiones patológicas y fracturas de estrés. Si las radiografías son normales, habrá que realizar una gammagrafía. Con ella podremos diagnosticar un SETI o una fractura de estrés. Las PIC antes y después del ejercicio pueden servir para diagnosticar un SCC. Los estudios de electrodiagnóstico normalmente confirmarán un atrapamiento nervioso. La arteriografía servirá para diagnosticar un SAAP. Las imágenes de RMN pueden revelar distensiones musculares, hernias musculares, fracturas de estrés, tumores o infecciones. Si todo ello es negativo, habrá que pensar en una trombosis venosa profunda inducida por el esfuerzo. El conocimiento de las posibles causas de dolor de pierna en los corredores y el enfoque sistemático del problema nos permitirá hacer un diagnóstico correcto e instaurar un tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico) adecuado. Todo ello ayudará al paciente a volver a su nivel funcional previo, y al mismo tiempo le evitará una incapacidad permanente.

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Dolor de pierna en los corredores deportivos

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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)

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