Artigo Original
Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento com neurolépticos Extrapyramidal side effects as a consequence of treatment with neuroleptics Wanessa Alves Frederico1, Seizi Oga2, Maria de Lourdes Rabelo Pequeno3, Shirley Fumi Taniguchi4
RESUMO Objetivo: Identificar a ocorrência de efeitos extrapiramidais (EPS) com o uso de neurolépticos, em pacientes esquizofrênicos, bem como verificar o possível aparecimento de alucinação secundária ao tratamento dos EPS. Métodos: Trinta e nove pacientes que estiveram em tratamento com neurolépticos em uma instituição pública de atenção primária em saúde mental, localizada na região sul da cidade de São Paulo, tiveram seus dados coletados do prontuário e participação por meio de entrevistas após concordarem, voluntariamente, em fazer parte da pesquisa. Resultados: Dos 39 pacientes esquizofrênicos em tratamento com neurolépticos analisados, 85% apresentaram EPS, enquanto 69,7% receberam tratamento para estes efeitos colaterais de movimento. Foram tratados com biperideno 73,91% dos pacientes, enquanto 29,06% tiveram redução da dose do neuroléptico. Dos pacientes que receberam biperideno, 70,50% apresentaram alucinação/ delírio, visão embaçada, sonolência ou deficit de memória verbal. Conclusões: Grande parte dos pacientes que receberam neurolépticos (85%) apresentou efeitos colaterais motores e estes, quando tratados com anticolinérgico de ação central (biperideno), apresentaram alucinação e/ou delírio (52,94%) – provavelmente pelo aumento da atividade dopaminérgica decorrente da redução de atividade colinérgica nas vias mesocortical e mesolímbica. Descritores: Agentes antipsicóticos/efeitos adversos; Antagonistas colinérgicos; Biperideno/uso terapêutico; Esquizofrenia/quimioterapia
ABSTRACT Objective: To check the occurrence of extrapyramidal side effects in patients receiving neuroleptic drugs, how these effects are treated, and to observe the occurrence of hallucinations caused by treatment of extrapyramidal symptoms. Methods: The present study analyzed medical records and interviewed 39 schizophrenic patients being treated in a public primary care clinic located in the southern part
of the city of São Paulo, who had previously agreed to participate in the project. Results: Among 39 patients studied, 85% presented extrapyramidal symptoms. Of these, 69.7% were treated for the side effects, 73.9% were treated with biperiden and 26.09% had their neuroleptic drug reduced. Out of those patients treated with biperiden, 70.5% had side effects, such as hallucination and delusion, blurred vision, somnolence and verbal memory deficit. Conclusions: The majority of patients (85%) undergoing treatment with neuroleptic drugs developed motor side effects. When these extrapyramidal symptoms were treated with central action anticholinergic drugs (biperiden), hallucination and/or delusion occurred in 52.94% of patients – probably because of increased dopaminergic activity as a consequence of cholinergic activity reduction caused by biperiden in the mesocortical and mesolimbic pathways. Keywords: Antipsychotic agents/adverse effects; Cholinergic antagonists; Biperiden/therapeutic use; Schizophrenia/drug therapy
INTRODUÇÃO A esquizofrenia é um distúrbio psiquiátrico caracterizado por dois distintos grupos de sintomas: positivos e negativos. Os sintomas positivos incluem alucinação, ilusão e distorção da realidade. Já os negativos, se manifestam como isolamento social, acompanhado de embotamento afetivo e diminuição da atenção(1). Os sintomas positivos são aqueles que geralmente respondem ao tratamento com neurolépticos(2), enquanto que os sintomas negativos são relativamente difíceis de serem tratados(1,3-4). Os neurolépticos são fármacos usados para tratar a esquizofrenia e têm como mecanismo de ação o bloqueio dos receptores dopaminérgicos centrais. São classificados em típicos e atípicos. Os neurolépticos típicos
Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1
Enfermeira da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Professor titular de Toxicologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre, Professora responsável pela Disciplina de Enfermagem em Psiquiatria da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Mestre, Professora responsável pela Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Wanessa Alves Frederico – Rua Jacirendi, 91 – apto. 42A – Tatuapé – CEP 03080-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 6197-8256 – e-mail:
[email protected] Não há conflitos de interesse dos autores. Data de submissão: 1/8/2007 – Data de aceite: 27/3/2008
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estão representados pelo haloperidol, clorpromazina, flufenazina, tioridazina, flupentixol e loxapina, e os atípicos, pela clozapina, quetiapina, risperidona, olanzapina, supiride e sertindol(1,5). Os neurônios dopaminérgicos estão presentes no sistema nervoso central (SNC), nas vias mesolímbica, mesocortical, túbero-infundibular e nigroestriatal(6). A via mesolímbica parte do mesencéfalo até o sistema límbico. O mesencéfalo está relacionado às funções de sono e vigília, enquanto o sistema límbico é o responsável pela elaboração das reações emocionais e comportamento de punição e recompensa. Já a via mesocortical inicia-se no mesencéfalo e termina no córtex, que está ligado à linguagem, ao pensamento abstrato e às funções motoras, associativas e visuais(6). Enquanto a via túbero-infundibular se estende do hipotálamo à eminência média, o hipotálamo comanda funções autonômicas, elabora funções específicas como sede e fome, apetite por nutrientes específicos, como sal e açúcar, além de ser responsável pela sobrevivência do indivíduo e propagação da espécie (comportamento de luta/fuga e comportamento sexual). Finalmente, a via nigroestriatal segue do mesencéfalo ao corpo estriado, que está relacionado ao controle central do movimento(6). O paciente esquizofrênico pode apresentar ilusões na área emocional, mística e sexual, alucinações auditivas e olfativas e distorção da realidade. Esses sintomas estão relacionados ao aumento de dopamina na via mesolímbica e mesocortical e são tratados com neurolépticos que bloqueiam os receptores dopaminérgicos centrais(6). Os neurolépticos bloqueiam os receptores dopaminégicos em todo o SNC; conseqüentemente, há o bloqueio das vias túbero-infundibular e nigroestriatal, o que resulta em efeitos colaterais hormonais e extrapiramidais, respectivamente(7). O bloqueio dopaminérgico, indesejável na via túberoinfundibular, traz efeitos colaterais como galactorréia e síndrome neuroléptica maligna. Já na via nigroestriatal, causa efeitos motores (efeitos extrapiramidais, EPS), como acatisia, parkinsonismo farmacológico, distonia aguda, tremor perioral e discinesia tardia(2,7-9). Os EPS podem ser tratados com a redução da dose dos neurolépticos ou com antiparkinsonianos (anticolinérgico e antagonista muscarínico central), como biperideno, benzehexol, orfenadrina, benztropina, prometazina e amantadina. Esses fármacos melhoram o tremor e a rigidez, diminuem a secreção salivar, mas podem ocasionar confusão mental, retenção urinária e visão embaçada como efeitos colaterais(1,5). Sendo largamente utilizados para tratar os EPS causados pelos neurolépticos, como o haloperidol, estes anticolinérgicos de ação central ainda podem causar efeitos colaterais, como alucinação, delírio(8,10-11) e deficit de memória verbal(12-13). einstein. 2008; 6(1):51-5
Existe relação dose-dependente com o aparecimento dos EPS e, particularmente, com a discinesia tardia(14). O biperideno é uma referência para o tratamento dos EPS, e a dose prescrita está relacionada com a do neuroléptico utilizado. Os EPS, como conseqüência do uso de neurolépticos, são causas importantes da não adesão do paciente ao tratamento psiquiátrico, de modo que esta pesquisa teve por interesse estudar estes efeitos colaterais.
OBJETIVO O objetivo desta pesquisa foi estudar pacientes em tratamento com neurolépticos, da seguinte forma: • identificando o neuroléptico utilizado no tratamento pisiquiátrico e a ocorrência de EPS conseqüente a esse tratamento; • verificando as formas de tratamento utilizadas para melhorar os EPS e sua reações adversas; • proporcionando possíveis estratégias a serem utilizadas para melhorar a ação de Enfermagem frente a esses pacientes. MÉTODOS Trata-se de um estudo exploratório, quantitativo, descritivo e de campo. De acordo com a resolução 196/1996, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), o projeto foi submetido à aprovação pelo Sistema Nacional de Informações sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Sisnep), do Ministério da Saúde; Comissão Científica da Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE); Comitê de Ética em Pesquisa do HIAE; Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Atenção Psicossocial (Caps) Jardim Lídia; Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP) e teve o comprometimento dos pesquisadores em utilizar os dados coletados exclusivamente para o presente estudo. A população deste estudo compreendeu 39 pacientes que estiveram em tratamento com neurolépticos em uma instituição pública de atenção primária em saúde mental, localizada na região sul da cidade de São Paulo. A coleta de dados se deu após aprovação para pesquisa em prontuários, nos quais foram coletados dados exclusivos do prontuário e entrevistas realizadas com os pacientes que concordaram, voluntariamente, em participar da pesquisa, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, com utilização de formulários elaborados pelos pesquisadores. Os dados coletados foram agrupados, submetidos à análise estatística e tabulados, sendo os resultados apresentados em números absolutos e percentuais, na forma de figuras e tabelas.
Efeitos extrapiramidais como conseqüência de tratamento com neurolépticos
RESULTADOS Atendendo aos critérios de inclusão, participaram da pesquisa 39 pacientes que realizaram tratamento com neuroléptico. Para facilitar a análise dos dados, optouse em agrupar os resultados em três categorias: • perfil epidemiológico; • EPS como conseqüência de tratamento com neuroléptico; • tratamento de EPS.
parkinsonismo; quatro (12,12%), distonia aguda; e quatro (12,12%), tremor perioral. A comparação entre a presença dos quatro EPS estão representadas e comparadas na Figura 1. 82% 100%
70%
80%
Acatisia Parkinsonismo
60% 40%
Perfil epidemiológico Sexo e idade Entre os 39 pacientes que participaram da pesquisa, 21 (53,85%) eram do sexo masculino e 18 (46,15%) do sexo feminino. A idade dos pacientes submetidos à pesquisa variou entre 18 (idade mínima) e 54 (idade máxima) anos, com média de idade de 32,4 anos e desvio-padrão de 9,71. EPS como conseqüência de tratamento com neurolépticos Nessa categoria foram separadas todas as combinações de medicamentos utilizadas entre os 39 pacientes submetidos à pesquisa, verificando a presença de alguns dos EPS: acatisia, parkinsonismo, distonia aguda e tremor perioral. A Tabela 1 foi construída de maneira que fosse relacionada à presença de EPS ao(s) neuroléptico(s) utilizado(s) em cada tratamento. Tabela 1. Presença de efeitos extrapiramidais Medicamentos utilizados Olanzapina Olanzapina + clorpromazina Olanzapina + haloperidol Haloperidol Haloperidol + clorpromazina Risperidona Clozapina Ziprazidona Haloperidol decanoato Haloperidol + olanzapina + clorpromazina Risperidona + ziprazidona Haloperidol + risperidona Clorpromazina Olanzapina + risperidona Total
Presença de efeitos extrapiramidais 4 1 4 4 4 6 3 0 3 1 1 0 1 1 33
Dos 39 pacientes pesquisados, 33 (85%) apresentaram pelo menos um efeito extrapiramidal, enquanto seis (15%) não apresentaram EPS. Entre os 33 pacientes submetidos à pesquisa, 27 (81,81%) apresentaram acatisia; 23 (69,70%),
53
12%
Distonia aguda
12%
Tremor perioral
20% 0%
1
Figura 1. Histograma comparativo para a variável dos efeitos extrapiramidais
Tratamento dos efeitos EPS Entre os 33 pacientes submetidos à pesquisa que apresentaram algum tipo de efeito extrapiramidal, 23 (69,70%) realizaram tratamento, enquanto dez (30,30%) não realizaram tratamento para EPS. Desses 23 pacientes que realizaram tratamento para EPS, 17 (73,91%) fizeram uso de anticolinérgico de ação central, o biperideno, e seis pacientes (26,09%) reduziram a dose do neuroléptico (Figura 2). 73,91%
80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
26,09%
Uso de biperideno
Redução de dose de neuroléptico
Figura 2. Gráfico para avaliar os efeitos colaterais do tratamento com os diversos tipos de extrapiramidais
Nos pacientes tratados com biperideno, os EPS induzidos por neurolépticos apresentaram outros efeitos colaterais. Os seguintes efeitos colaterais relacionados ao uso do biperideno foram analisados: sonolência, alucinação/ delírio, visão embaçada e deficit de memória verbal. Entre os 17 pacientes que fizeram uso de biperideno, 12 (70,58%) apresentaram pelo menos um efeito colateral a esse tratamento, enquanto cinco (29,42%) não apresentaram nenhum. Dos 17 pacientes que foram medicados com biperideno, três (17,65%) apresentaram sonolência; einstein. 2008; 6(1):51-5
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nove (52,94%), alucinação ou delírio; quatro (23,53%), visão embaçada; e dois (11,76%), deficit de memória verbal. A comparação da freqüência dos quatro efeitos colaterais do biperideno está representada e comparada na Figura 3.
52,94% 23,53% 1
Visão embaçada
17,65%
Sonolência
11,76%
0,00%
20,00%
Alucinação/delírio
Deficit de memória verbal 40,00%
60,00%
Figura 3. Gráfico comparativo da incidência dos efeitos colaterais do biperideno
DISCUSSÃO A esquizofrenia é um distúrbio psiquiátrico no qual se observam disfunção comportamental acentuada, incapacidade de raciocínio coerente, distorção da realidade e alucinações(5). O aumento de dopamina nas vias dopaminérgicas, mesolímbica e mesocortical, está relacionado com a patologia psiquiátrica(15). Os neurolépticos são usados no tratamento da esquizofrenia para bloquear receptores de dopamina no SNC, diminuindo as atividades dopaminérgicas nestas vias e, assim, melhorando os sintomas da doença(15). Os pacientes estudados foram tratados com neurolépticos típicos, como a clorpromazina e haloperidol, e com neurolépticos atípicos, como a clozapina, olanzapina, risperidona e ziprazidona, ou com a combinação destes agentes fármacos. Os neurolépticos típicos são os mais antigos e são caracterizados por bloquearem receptores dopaminérgicos centrais do tipo D2, os quais estão presentes também em grande quantidade na via do movimento (via nigroestriatal), provocando efeitos colaterais de movimento (EPS)(7,15). Os neurolépticos possuem como ação principal o bloqueio de receptores dopaminérgicos centrais. Observa-se o bloqueio destes receptores, nas vias mesolímbica e mesocortical, bem como na via nigroestriatal. O bloqueio desnecessário dos receptores dopaminérgicos na via nigroestriatal geram efeitos colaterais na área do movimento, o que limita a adesão dos pacientes a este tratamento(15). As vias dopaminérgicas caminham paralelas a vias colinérgicas no SNC. O equilíbrio das atividades dopaminérgica e colinérgica é importante para a normalização das funções destas vias(15). A esquizofrenia caracteriza-se pelo aumento da atividade dopaminérgica em relação à atividade colinérgica einstein. 2008; 6(1):51-5
nas vias mesolímbica e mesocortical. O bloqueio de receptores de dopamina causado pelo neuroléptico equilibra a atividade dos neurônios dopaminérgicos e colinérgicos nestas vias. Porém, a ação bloqueadora dopaminérgica do neuroléptico sobre a via nigroestriatal, que controla o movimento normalmente equilibrado no paciente esquizofrênico, fica em desequilíbrio (baixa atividade dopaminérgica em relação à atividade colinérgica)(15). Esse quadro causa no paciente distúrbios de movimento, como a acatisia, distonia aguda, tremor perioral e parkinsonismo farmacológico(5,7). A acatisia refere-se a sensações subjetivas de mal-estar ou desconforto ansioso e a necessidade incontrolável de estar em constante movimento(5,7). A distonia aguda manifesta-se clinicamente por espasmos nos músculos da língua, face, pescoço e dorso(5,7). Na doença natural de Parkinson, os neurônios dopaminérgicos da via nigroestriatal degeneram-se ao longo dos anos. Porém, no parkinsonismo farmacológico causado por neurolépticos, há diminuição da atividade dos neurônios dopaminérgicos causado pelo bloqueio dos neurolépticos, causando rigidez e tremores de repouso(5,7). O tremor perioral é também um efeito extrapiramidal, ocasionando no paciente movimentos de boca e nariz, parecidos aos movimentos oronasais de coelho(5,7). No presente estudo, estes EPS estiveram presentes em 85% dos pacientes que fizeram uso de neurolépticos. De acordo com a intensidade desses efeitos, é necessária a realização de avaliações freqüentes, a redução da dose do neuroléptico e/ou o tratamento contínuo dos efeitos colaterais desses pacientes. O tratamento desses pacientes requer a ação de enfermeiros que conheçam o mecanismo de ação deste grupo de fármacos e que possam prever os possíveis efeitos colaterais, colaborando com o tratamento. Para melhorar a ação da Enfermagem frente a esses pacientes, propõe-se a utilização de escalas de avaliação, pois a avaliação periódica e a investigação ativa dos efeitos colaterais desses fármacos são importantes para minimizá-los e permitir uma melhor adesão do paciente ao tratamento medicamentoso em questão. As escalas são as seguintes: • escala de EPS de Simpson e Angus(16), que é composta por dez itens com uma classificação de zero (ausente) a quatro (grave). Cada item traz a instrução para avaliação e especificação da gravidade de cada sintoma; • escala de acatisia de Barnes(17), que é composta por três itens, com as seguintes classificações: 1. avaliação objetiva de zero (ausente) a três (acatisia constante); 2. avaliação subjetiva que possui dois subitens, percepção da inquietação e desconforto rela-
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cionado à inquietação, de zero (ausente) a três (grave); 3. avaliação global da acatisia de zero (ausente) a cinco (grave). Além de obter conhecimento sobre os neurolépticos, o enfermeiro deve estar atento à intensidade de seus efeitos colaterais, uma vez que esses podem se tornar emergências psiquiátricas, como a distonia aguda, que pode causar espasmo da laringe e, conseqüentemente, o fechamento da glote, podendo evoluir a uma parada respiratória. O enfermeiro ainda deve conhecer o mecanismo de ação dos anticolinérgicos de ação central utilizados no tratamento dos EPS, pois estes fármacos, por terem ação no músculo ciliar, podem aumentar a pressão intraótica – efeito que pode levar pacientes que tenham glaucoma à cegueira. Os efeitos colaterais ao tratamento com neurolépticos foram tratados em 69,7% dos pacientes, dos quais 73,91% receberam biperideno e 29,06% foram tratados com a redução da dose do neuroléptico. Dentre os pacientes tratados com biperideno, 52,94% apresentaram alucinação/delírio e 11,76% deficit de memória verbal, que são características da esquizofrenia(18). Ainda destes pacientes, 23,53% apresentaram visão embaçada, talvez devido à atividade anticolinérgica periférica do biperideno, relaxando o músculo ciliar do olho, adaptando o cristalino para a visão de longe e dificultando a visão de perto. Além disso, 17,65% apresentaram sonolência, talvez pela ação anti-histamínica do biperideno(5,19). Como os neurolépticos causam desequilíbrio na via que controla o movimento (diminuição da atividade de dopamina em relação à atividade da acetilcolina), o bloqueio da atividade colinérgica central pelo biperideno equilibra a atividade dopaminérgica/colinérgica na via nigroestriatal, normalizando a função motora central. Porém, ao bloquear os receptores de acetilcolina em outras áreas, como a via mesolímbica e mesocortical, o biperideno provoca aumento da atividade dopaminérgica em relação à colinérgica – condição esta que se assemelha à encontrada na esquizofrenia. Talvez por este motivo, 52,94% dos pacientes que receberam biperideno apresentaram alucinação ou delírio.
CONCLUSÕES Os dados obtidos confirmam o aparecimento de EPS mesmo com o uso de neurolépticos atípicos. Os EPS foram tratados com anticolinérgico de ação central, o biperideno (73,91%), ou com a redução de dose de neuroléptico (29,06%). O bloqueio colinérgico pelo biperideno, na via nigroestriatal, equilibra a atividade dopaminérgica/colinérgica nesta via, mas provoca um aumento da atividade dopaminérgica em relação à colinérgica nas vias mesolímbica e mesocortical
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Alucinação e delírio são sintomas característicos da esquizofrenia. Após a ação do anticolinérgico de ação central, foi observado o reaparecimento destes sintomas em 52,94% dos pacientes que realizaram tratamento com biperideno. A estratégia proposta com este trabalho para melhorar a ação de Enfermagem é a utilização de escalas de avaliação, que avalia a intensidade dos EPS, como a escala de Sympson e Angus e Barnes.
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