ESETISMERTETÉS ESETISM ER TETÉS
Empyemát, haemorrhagiás pericarditist és acalculosus cholecystitist okozó Eikenella corrodens szepszis Dézsi Csaba András dr.1 ■ Kullmann Tamás dr.2 ■ Issekutz Ákos dr.3 Zsoldos Péter dr.3 ■ Fi Zsolt dr.1 ■ Szabó Albert dr.4 ■ Knausz Márta dr.5 Szentes Veronika1 ■ Molnár F. Tamás dr.3 ■ Szalai Zsuzsanna dr.6 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, 1Kardiológiai Osztály, 2Onkoradiológiai Osztály, 3Mellkassebészeti Részleg, 4 Radiológiai Osztály, 5Bakteriológiai Laboratórium, 6Pulmonológiai Osztály, Győr
A szerzők 29 éves nőbetegük esetét ismertetik, akinél a garatmandulák sebészi eltávolítása után egy hónappal bal oldali empyemával szövődött tüdőgyulladás és pericarditis alakult ki. Kórokozóként Eikenella corrodenst azonosítottak a thoracotomiából végzett dekortikáció és empyemakiürítéssel nyert mellkasi folyadék tenyésztése során. A beteget célzott antibiotikus kezelést követően tünet- és panaszmentesen emittálták. Kórházi távozását követő egy hónap után heveny felhasi panaszokkal került sürgősséggel a sebészeti osztályra. Ekkor acalculosus cholecystitis mellett pericardialis punkciót igénylő haemorrhagiás pericarditist észleltek. A polyserositisszel járó kórképet a ritkán előforduló Eikenella corrodens okozta szepszissel magyarázták. A beteg két alkalommal végzett pericardiocentesis és célzott antibiotikus, nem szteroid gyulladáscsökkentő és mycosis kialakulása miatt antimycoticus kezelés mellett egy hónap után gyógyultan hagyta el az intézményt, és azóta is tünet- és panaszmentes. Orv. Hetil., 2013, 154(47), 1873–1876. Kulcsszavak: empyema, haemorrhagiás pericarditis, Eikenella corrodens, acalculosus cholecystitis
Empyema thoracis, hemorrhagic pericarditis and acalculous cholecystitis caused by Eikenella corrodens sepsis The authors present a case of a 29-year-old woman who was diagnosed with pneumonia in the left side complicated with pleural effusion and hemorrhagic pericarditis one month after she had undergone tonsillectomy. Eikenella corrodens was identified as pathogenic agent when the empyema was removed during thoracotomy. After the patient was given antibiotic treatment she was discharged from the hospital without any symptoms or complaints. However, one month after she had left the hospital she was readmitted to the surgical unit as an emergency because of acute abdominal complaints. On admission acalculous cholecystitis as well as hemorrhagic pericarditis requiring pericardiocentesis were also observed. A rare cause of sepsis, Eikenella corrodens was identified which resulted in a severe disorder including polyserositis. Pericardiocentesis was performed two times and the patient was given targeted antibiotics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. She was also treated with antimycotics as she had developed mycosis. After one month the patient recovered and was discharged from the hospital. No further recurrence of symptoms or complaints was observed during follow up. Keywords: empyema thoracis, hemorrhagic pericarditis, Eikenella corrodens, acalculous cholecystitis Dézsi, Cs. A., Kullmann, T., Issekutz, Á., Zsoldos, P., Fi, Zs., Szabó, A., Knausz, M., Szentes, V., Molnár, F. T., Szalai, Zs. (2013). [Empyema thoracis, hemorrhagic pericarditis and acalculous cholecystitis caused by Eikenella corrodens sepsis]. Orv. Hetil., 154(47), 1873–1876. (Beérkezett: 2013. szeptember 23.; elfogadva: 2013. október 10.) Rövidítések CRP = C-reaktív protein; CT = komputertomográf; HACEK = Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella speDOI: 10.1556/OH.2013.29752
cies; HIV = Human Immundeficiencia Vírus; HTX = pleuralis folyadékgyülem; LDH = laktátdehidrogenáz; LPS = lipopolysaccharide; NSAID = nem szteroid gyulladásgátló; PPI = protonpumpa-gátló; UH = ultrahang
1873
2013
■
154. évfolyam, 47. szám
■
1873–1876.
ESETISM ER TETÉS
A 29 éves nőbeteg kórelőzményében enyhe fokú mitralis prolapsus, pectus excavatum, 6 évvel korábban kétoldali emlőimplantátum-beültetés, méhszáj-conisatio és szájsebészeti beavatkozás szerepel. Krónikus tonsillitis miatt a jelenlegi panaszok fellépte előtt három héttel tonsillectomia történt amoxicillin antibiotikum profilaxis mellett, illetve hőemelkedés és mellkasi fájdalom miatt egy másik kórház sürgősségi osztályán látták el, s mivel a mellkas-röntgenfelvételen kóros eltérést nem észleltek, tüneti kezelést javasoltak, panaszait intercostalis neuralgiának véleményezték. Kórházunk belgyógyászati osztályára fokozódó szúrószorító jellegű bal oldali mellkasi fájdalom és tartós lázas állapot, jelentős – 3 hét alatt 5 kg – fogyás miatt sürgősséggel került felvételre. Ekkor jelentősen emelkedett C-reaktív protein (CRP) szintet és fehérvérsejt (fvs.) -számot észleltek, mellkasröntgen és mellkas-CT-vizsgálata bal oldali pleuropneumoniát igazolt, bal oldali pleuralis folyadékgyülem (HTX) mellett, azonban diagnosztikus mellkaspunkció során folyadékot nem tudtak nyerni. Az ex juvantibus megkezdett parenteralis levofloxacin- és nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) kezelés mellett a beteg láztalan és átmenetileg panaszmentes lett. Az egy hét múlva elvégzett kontroll során a gyulladásos laboratóriumi paraméterei jelentősen emelkedtek és a bal oldali HTX mennyisége fokozódott, ezért a beteget a Tüdőgyógyászati Osztályra helyezték át. A korábban elvégzett mellkas-CT-vizsgálat alapján, amely bal alsó lebenyi infiltrátumot és többrekeszes pleuralis folyadékgyülemet ábrázolt, ultrahang (UH) -vezérelt mellkascsapolást végeztünk. A sötétsárga punctatum magas LDH- és fehérjetartalma exsudatumot, az alacsony 7.1-es pH és a mikroszkópos leucocytosis – a folyadék makroszkóposan békésnek látszó külleme ellenére – empyemát igazolt. Bronhoszkópia és CT során malignus daganatra utaló eltérést nem észleltünk. Mellkasi drainage céljából a beteget kórházunk Mellkassebészeti Részlegére helyeztük. Empirikus amoxicillin + klavulánsav antibiotikus kezelésre váltottunk, amely mellett ismételten láztalanná vált, de a mellkasi folyadék maradéktalan lebocsájtása a drainen keresztül nem volt lehetséges. Fájdalmai a drainage-t követően is fennálltak, és két nap alatt fokozódó légzési nehezítettség alakult ki, ezért bal oldali thoracotomiát végeztünk. A bal mellkasból 1500 ml fibrinopurulens empyemát ürítettünk ki, dekortikációt végeztünk. A beavatkozást követően fájdalma megszűnt, általános állapota látványosan javult. A mellkasi punctatumból több leoltásból is Eikenella corrodens tenyészett ki, ez után célzott parenteralis moxifloxacinkezelésre váltottunk. Echokardiográfiás vizsgálat a szív csúcsánál beavatkozást nem igénylő, 10 milliméteres pericardialis folyadékgyülemet ábrázolt, a szívbillentyűkön vegetáció nem ábrázolódott. Mindezek alapján a folyamat hosszú távú pulmonológiai és kardiológiai követése mellett döntöttünk. A gyógyszeres kezelés és intenzív légzőtorna mellett továbbra is láztalan volt, radiológiai kép alapján a mellkasban mindkét 2013 ■ 154. évfolyam, 47. szám
oldalon minimális HTX volt látható, gyulladásos laboratóriumi paraméterei regrediáltak és szubjektív panaszai is megszűntek, 3 hetes kezelést követően otthonába bocsátottuk. Öt panaszmentes hét elteltével epigastrialis és jobb bordaív menti görcsös fájdalom miatt sürgősséggel a Sebészeti Osztályunkra vettük fel. Fizikális vizsgálattal a jobb bordaív mentén a has erősen nyomásérzékeny és nehezen betapintható volt. Jobb szívfél terhelésre utaló panaszokat, illetve klinikai jeleket nem észleltünk. Hasi UH és CT tág, megvastagodott falú cholecystát ábrázolt, epekövesség nélkül (1. ábra és 2. ábra). A CT (3. ábra) és a szívultrahang vizsgálata során jelentős körkörös pericardialis folyadékgyülemet észleltünk. A beteg láztalan volt. Ultrahangvezérelt pericardiocentesis során két lépésben összesen 1500 ml sanguinolens folyadékot bocsájtottunk le. Ezt követően a beteg panaszai megszűntek, kontroll hasi ultrahang néhány nap múlva a cholecysta falát normális vastagságúnak mérte. A pericardialis punctatum bakteriológiai vizsgálatai, valamint ismételt haemocultura tenyésztések negatív eredménnyel zárultak, malignus daganat nem igazolódott sem a punctatumból, sem az ezt követő részletes tumorkeresés során. Perimyocarditis miatt a láztalan beteget továbbiakban a Kardiológiai Osztályon kezeltük. Az ESC guideline [1] alapján ex juvantibus, a korábban kitenyésztett HACEK csoportba tartozó Eikenella corrodens patogén szerepét feltételezve, napi 2 gramm ceftriaxon parenteralis antibiotikus kezelés mellett döntöttünk NSAID ismételt bevezetése és a gyomor PPI védelme mellett. A beteg gyulladásos paraméterei fokozatosan rendeződtek, szubjektív panaszai a 4 hetes keze-
1. ábra
1874
CT-vizsgálat, axiális szelet a cholecysta magasságában, portális fázis. Pericardiumpunkció előtt. Az epehólyag fala (1) jelentősen megvastagodott, ödémás. A cholecysta kőmentes lumene (2)
ORVOSI HETILAP
ESETISM ER TETÉS
2. ábra
Has-kismedence CT-vizsgálat, portális fázis. Pericardiumpunkció előtt. A cholecysta fala jelentősen megvastagodott (1), a máj jobb lebenye a crista iliaca szintjéig ér (2), és nagy mennyiségű a pericardialis folyadék (3)
lésünk során megszűntek (4. ábra). A pericardium punctatumokból kórokozó nem tenyészett ki, a citológiai vizsgálat idült pericardistisre utaló sejteket talált. Immunológiai vizsgálatok autoimmun eredetet a polyserositis hátterében nem igazoltak, endokrinológiai, hematológiai és egyéb infektológiai (HIV, Borrelia) kórokot nem találtunk. A kezelés második hetében a garatváladékban és a vizeletben candida albicans fertőzést észleltünk, amit elhúzódó antibiotikus kezeléssel magyaráztunk és távozásáig per os antimikotikumot adtunk. A beteg jó általános és panaszmentes állapotban távozott intézményünkből és a mai napig tünet- és panaszmentes.
Megbeszélés A betegnél a tonsillectomiát lege artis amoxicillin antibiotikus profilaxisban végezték tekintettel az anamnézis-
4. ábra
3. ábra
CT-vizsgálat, axiális szelet a diaphragma szintje felett. Pericardiumpunkció előtt. Pericardialis folyadék (1). Emlőimplantátum (2)
ben szereplő mitralis prolapsusra, annak ellenére, hogy ezt a kardiológiai guideline-ok nem írják elő. Az Eikenella corrodens az emberi száj és bélflórában 40–70%-ban megtalálható Gram-negatív fakultatív anaerob baktérium [2]. Klinikai esetismertetések alapján ritkán súlyos szeptikus szövődményeket: arthritist, osteomyelitist, változatos elhelyezkedésű lágyrész- és intracranialis abscessust okozhat [3]. Empyema [4], pericarditis [5], mediastinitis [6], májabscessus [7], sőt keratitis [8] kapcsán is leírták már kóroki szerepét. Az Eikenella szepszis lassan progrediáló, de magas mortalitású kórkép. Kialakulását a behatolási kapu nyálkontaktusa előzi meg: gyakran a köröm rágása [9], vagy más kórokozó által kiváltott tonsillitis [6], vagy akár tonsillectomia formájában. Immunszupprimált állapot, diabetes mellitus hajlamosíthat a kifejlődésére [9]. A diagnózist nehezíti, hogy a bakteriológiai tenyésztés gyakran
A beteg CRP-szintjének alakulása (0. nap: tonsillectomia, 29. nap: mellkasi drainage, 32. nap: thoracotomia, 81. nap: pericardiocentesis)
ORVOSI HETILAP
1875
2013 ■ 154. évfolyam, 47. szám
ESETISM ER TETÉS
álnegatív eredményt adhat [3]. Eredményes kezeléséhez gyakran a sebészi, intervenciós és gyógyszeres beavatkozások kombinációjára van szükség [5]. Esetünk is igazolja, hogy a baktériumrezisztencia vizsgálata alapján igazoltan hatékony antibiotikus kezelés is önmagában elégtelen a gócok sebészi vagy intervenciós szanálása nélkül. Tanulság ugyanakkor, hogy bár a fer tőzött folyadékgyülemek eredményes lebocsájtását mindegyik esetben gyors javulás követte, de egyrészt a decorticatiót követően két hétig folytatott célzott antibiotikus kezelés leállítása korai volt, másrészt a nem szanált kardiális gócból újabb szeptikus szövődmény fejlődött ki. A HACEK csoportba tartozó Gram-negatív baktériumok az irodalom szerint is [1] lassan fejlődő telepeket alkotnak, így a kimutatásuk és az antibiotikus kezelés hosszának és mértékének meghatározása is gyakran nehézségekbe ütközik, de mindenképpen gondolni kell rá. Ezt támasztja alá az is, hogy betegünk esetében mind a tonsillectomiát, mind az első antibiotikus kúrát követően körülbelül egy hónap alatt alakult ki kórházi felvételt szükségessé tevő szövődmény. Ez az időintervallum az Eikenella corrodens „lappangási idejének” tekinthető. Ugyanakkor az acalculosus cholecystitist is a szepszis okozta polyserositis részjelenségének tartjuk. Mindezt magyarázza az is, hogy az Eikenella corrodens endotoxin toxicitása a baktérium sejtfal lipid-összetevőjén (Lipid-A) múlik, immunogenitása pedig a poliszacharid komponens függvénye. Az Eikenella endotoxin immunpatológiai szerepét állatkísérletek során is vizsgálták [10]. Mivel a Lipid-A a baktériumsejt külső membránjába ágyazott, feltehetően csak akkor fejti ki toxikus hatását, ha a sejtszaporodás során felszabadul, vagy ha a baktériumok szétesnek, akár autolízis vagy a fagociták, illetve az antibiotikumok hatására. A felszabaduló lipopolysaccharide (LPS) a véráramba jut. Az endotoxinok a különböző szérum alkotóelemeihez és a lipoproteinekhez kötődnek, és így jutnak el lebontásra a májba, epeutakba és eltávoznak a bélen keresztül. Ezenkívül még a monociták is felismerik a plazmafehérjékhez kötődő LPS-t, és ezzel különböző citokineket aktiválnak [11]. A cholecystitis ugyanakkor illeszkedhet a pericardialis folyadékgyülem által okozott pangásos tünetegyüttesbe is, de a jobbkamra-terhelés egyéb klinikai jeleinek hiánya a pangásos magyarázat ellen szól. A szeptikus kórképhez társuló mellkasi fájdalmak hátterében felmerült az emlőimplantátumok felülfertőződésének a lehetősége is, azonban ezt sem a klinikum, sem a CT-vizsgálat nem támasztotta alá.
hogy már az empirikus antibiotikus kezelés megkezdése előtt gondoljunk erre a ritkán diagnosztizált fertőzés lehetőségére, akkor is, ha a baktériumtenyésztések eredménye számos esetben negatív eredményt ad. Fontos az antibiotikum megválasztása mellett a kezelés optimális hosszúságának átgondolt megtervezése. Gondolnunk kell arra is, hogy felhasi fájdalom esetén, még akkor is szükség lehet a pontos kórisme tisztázása céljából kardiológiai echovizsgálat elvégzésére, ha az EKG-n nem látunk ST-elevációt és a troponinvizsgálat is negatív eredményt ad. Igazolt acalculosus cholecystitis esetén is gondolnunk kell arra, hogy a primer gócot esetleg máshol is kell keresnünk.
Irodalom [1] Habib, G., Hoen, B., Tornos, P., et al.: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur. Heart J., 2009, 30, 2369–2413. [2] Baron, S. (ed.): Medical Microbiology. 4th edition. Chapter 14. University of Texas Medical Branch at Galveston, Galveston, Texas, 1996. [3] Paul, K., Patel, S. S.: Eikenella corrodens infections in children and adolescents: case reports and review of the literature. Clin. Infect. Dis., 2001, 33, 54–61. [4] Javaheri, S., Smith, R. M., Wiltse, D.: Intrathoracic infections due to Eikenella corrodens. Thorax, 1987, 42, 700–701. [5] Hardy, C. C., Raza, S. N., Isalska, B., et al.: Atraumatic suppurative mediastinitis and purulent pericarditis due to Eikenella corrodens. Thorax, 1988, 43, 494–495. [6] Chandak, T. R., Wong, P., Hussain, E., et al.: Fulminant descending mediastinitis, bilateral empyema and respiratory failure: a rare complication of infectious mononucleosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2011, 183, A5703 [7] Jaqua, N. T., Smith, A. J., Shin, T. T., et al.: Actinomyces naeslundii and Eikenella corrodens as rare causes of liver-abscesses. BMJ Case Rep. 2013, doi: 10. 1136/bcr-2013-009613 [8] Kelly, L., Eliason, J.: Eikenella corrodens keratitis: case report. Br. J. Ophthalmol., 1989, 73, 22–24. [9] Newfield, R. S., Vargas, I., Huma, Z.: Eikenella corrodens infections: case report in two adolescent females with IDDM. Diabetes Care, 1996, 19, 1011–1013. [10] Johnson, D. A., Behling, U. H., Listgarten M., et al.: Role of bacterial products in periodontitis: humoral immune response to Eikenella corrodens. Infect. Immun., 1978, 22, 382–386. [11] Erdei, A., Sármay, G., Prechl, J. (eds.): Immunology. [Immunológia.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2012. [Hungarian] [12] Bongard, S. F., Stamos, M. J., Pasaro, E. Jr. (eds.): Surgery, A Clinical Approach, Care of the surgical patient. Churchill Livingstone Inc., New York, 1997.
Következtetés Az esetet vagy a tonsillectomiás seben keresztül, vagy a műtét során történt fertőzött nyál aspirációja útján [12] behatoló bal oldali pleuropneumoniát, haemorrhagiás pericarditist és acalculosus cholecystitist okozó Eikenella corrodens szepszisnek tartjuk. A kezelés kulcsa a gócok mielőbbi sebészi és kardiológiai kiürítése, valamint az, 2013 ■ 154. évfolyam, 47. szám
1876
(Dézsi Csaba András dr., Győr, Vasvári Pál u. 2–4., 9024 e-mail:
[email protected]) ORVOSI HETILAP
