Epidural hematoma after hemorrhagic shock in a parturient

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA

Regional Anesthesia and Pain Hématome péridural chez une parturiente au décours d’un choc hémorragique [Epidural hematoma after hemorrhagic shock in a parturient] Luc Nguyen MD,* Béatrice Riu Kamran Samii MD PhD*

MD,*

Vincent Minville

Objectif : L’hématome péridural est une complication exceptionnelle mais grave de l’anesthésie péridurale. Nous rapportons un cas d’hématome péridural en obstétrique, survenu après le retrait accidentel du cathéter péridural en période d’hypocoagulabilité au décours d’un choc hémorragique. Éléments cliniques : Une patiente avait bénéficié d’une anesthésie péridurale pour le travail, après vérification du bilan d’hémostase. Une hémorragie et des troubles importants de l’hémostase (plaquettes : 16 × 10–9·L–1 ; temps de prothrombine : 85 sec) sont survenus en post-partum. La situation hémodynamique a été rétablie après une anesthésie générale, une transfusion de produits sanguins, un remplissage et une ligature des artères hypogastriques. Le retrait accidentel du cathéter péridural a été constaté en période d’hypocoagulabilité. La patiente a par la suite présenté un déficit neurologique évoquant une compression médullaire par un hématome péridural. La réalisation d’une imagerie par résonance magnétique a montré la présence d’un hématome péridural étendu de T3 à L5 de caractère peu compressif, faisant choisir l’option d’une abstention thérapeutique avec une surveillance clinique et radiologique rapprochée. La patiente n’a pas présenté de séquelles par la suite. Conclusion : En présence d’un hématome péridural, le recours à une chirurgie de décompression médullaire en urgence reste nécessaire dans la majorité des cas. L’option d’une surveillance neurologique est de plus en plus décrite comme une autre solution intéressante dans certains cas mais reste mal codifiée.

MD,*

Clément Chassery

MD,*

Isabelle Catalaa

MD,†

Purpose: Epidural hematoma is a rare but serious complication of epidural anesthesia. We report a case of epidural hematoma, occurring in an obstetric patient after the epidural catheter had been withdrawn accidentally after an episode of hemorrhagic shock leading to a hypocoagulable state. Clinical features: A patient had the epidural catheter inserted during labour when coagulation was normal. She had a postpartum hemorrhage with alteration of coagulation (platelets 16 × 10–9·L–1, thrombin time: 85 sec. Vital signs returned to normal after a general anesthetic, transfusion of blood products, volume repletion and ligation of hypogastric arteries. It was then noticed that the epidural catheter had been withdrawn inadvertently while the patient was hypocoagulable. The patient then developed neurological signs consistent with spinal cord compression due to an epidural hematoma. A hematoma extending from T3 to L5 was diagnosed by magnetic resonance imaging. Because the cord had minimal compression, no specific action was undertaken, other than clinical and radiological follow-up. There were no long-term sequelae. Conclusion: In the presence of an epidural hematoma, surgery for emergency cord decompression is usually required. Another option that receives increasing attention is to monitor neurological function, but the indications for this expectant treatment are not well defined.

Du Département d’Anesthésie-Réanimation,* et du Service de Neuroradiologie,† Université Paul-Sabatier, Hôpital Rangueil, Toulouse, France. Adresser la correspondance à : Dr Luc Nguyen, Service d’Orthopédie-Traumatologie, Département d’Anesthésie, CHU Rangueil, Toulouse, France. Télécopieur : 33 (0)5 61 32 22 32 ; Courriel : [email protected] Accepté pour publication le 21 avril 2005. Révision acceptée le 26 septembre 2005.

CAN J ANESTH 2006 / 53: 3 / pp 252–257

Nguyen et al.:

U

HEMATOME APRES UNE PERIDURALE EN OBSTETRIQUE

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N déficit neurologique au décours du travail obstétrical peut être dû à plusieurs étiologies : le travail, l’accouchement, les manoeuvres obstétricales, les techniques d’anesthésie, ou encore apparaître spontanément.1 Il est parfois difficile d’incriminer une cause en particulier car les différents éléments peuvent être intriqués. Cependant, si la patiente a eu recours à une anesthésie péridurale, l’anesthésiologiste est souvent le premier médecin consulté en cas de problème neurologique après un accouchement.2 Un déficit neurologique étant la cause de 16 % des plaintes à l’American Society of Anesthesiologists,3 l’anesthésiologiste doit être vigilant vis-à-vis ce problème et être capable de le résoudre rapidement. Parmi ces complications neurologiques, l’hématome péridural est une complication exceptionnelle mais redoutée. Son incidence est inférieure à 1/190 000 dans le cadre de l’obstétrique et très variable dans les autres spécialités, entre 1/6 000 à 1/100 000.4–6 Nous rapportons un cas d’hématome péridural à la suite d’une hémorragie du postpartum, dont la particularité réside dans le contexte de survenue : lors du retrait accidentel du cathéter en période d’hypocoagulabilité. Nous soulignons l’importance de rechercher toutes les causes possibles d’hypocoagulabilité notamment en période hémorragique.7 Description du cas Une femme de 38 ans, primigeste, à 38 semaines d’aménorrhée, sans antécédent, a été admise en salle de travail de la maternité d’un hôpital général après écoulement spontané du liquide amniotique. À son admission, l’examen clinique et les examens de laboratoire étaient normaux : hémoglobine (Hb) : 122 g·L–1 ; plaquettes :118 × 10–9·L–1, temps de prothrombine (TP) : 12 sec; temps de céphaline activé (TCA) : 32 sec. Une anesthésie péridurale a été mise en place sans problème particulier. On a effectué une ponction unique avec une aiguille de Tuohy au niveau de l’espace lombaire L4-L5, l’espace péridural a été obtenu à 4,5 cm de la peau, on a monté le cathéter de 3 cm sans présence de sang. La dose-test a été effectuée avec 3 mL de lidocaïne adrénalinée et on a procédé à l’injection fractionnée d’une solution de ropivacaïne 0,1 % avec à 0,5 µg·mL–1 de sufentanil. À l’accouchement, une extraction par manœuvre instrumentale a dû être réalisée pour défaut de progression et apparition d’une souffrance foetale aiguë. L’enfant est né en état de mort apparente (score d’APGAR à 0) et est décédé malgré les manœuvres de réanimation. Devant l’apparition d’un saignement continu, trois révisions utérines ont été réalisées sans retrou-

FIGURE 1 Coupe sagittale au niveau dorso-lombaire ; en regard des flèches : collection épidurale étendue de T3 à L5 hyperdense (blanche) par rapport à la moelle (sang récent : méthémoglobine) et hypointense (noire) correspondant à du sang plus ancien, hémosidérine, en bordure de la collection.

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FIGURE 2 Coupe axiale au niveau L1-L2 du cône : collection épidurale postéro-latérale droite isointense, en forme de demi-lune, grise par rapport à la moelle (sang récent) et hypointense, noire en périphérie (hémosidérine). Compression du cône médullaire.

ver de cause. Le saignement a persisté et une instabilité hémodynamique est apparue [tension artérielle (TA) : 85/36 mmHg, fréquence cardiaque (FC) : 120 min–1], malgré un remplissage initial (soluté macromoléculaire de type gélatine 500 mL et cristalloïdes 1 000 mL) et la transfusion de produits sanguins labiles (quatre concentrés globulaires et deux unités de plasma frais congelés). Un transfert vers le Centre Hospitalo-universitaire a été décidé après la réalisation d’une anesthésie générale comportant une induction à séquence rapide par thiopenthal 5 mg·kg–1, succinylcholine 1 mg·kg–1, manœuvre de Sellick, intubation trachéale et ventilation en mode volume controlé, suivi d’un entretien par sufentanil 1 µg·kg–1·h–1 et propofol 6 µg·kg–1·h–1. Trois heures après l’accouchement, on notait une persistance du saignement avec un utérus volumineux, atone, rempli de caillots, une nouvelle dégradation des paramètres hémodynamiques (TA : 70/25 mmHg, FC : 130 min–1) et des tests de laboratoire (Hb : 70

FIGURE 3 Coupe sagittale effectuée au niveau dorsolombaire, trois semaines après la première imagerie par résonance magnétique (IRM). En regard des flèches : on retrouve la collection épidurale prédominante en postérieur, étendue de T3 à T10, apparaissant hyperintense (blanche) par rapport à la moelle (sang semi-récent) sur les deux séquences. Elle est diminuée de hauteur et plus homogène comparativement à la première IRM.

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g·L–1 ; TP : 85 sec ; TCA : 133 sec ; plaquettes : 16 × 10–9·L–1). Devant l’échec d’un nouveau curetage et la persistance d’un utérus mal rétracté malgré l’utilisation de prostaglandines (misoprostol et sulprostone), une ligature des artères hypogastriques a été réalisée permettant un arrêt de l’hémorragie. L’état hémodynamique a été restauré par la poursuite du remplissage et une nouvelle transfusion de produits sanguins labiles (cinq concentrés globulaires et trois unités de plasma frais congelés). En postopératoire, le cathéter de péridurale a été retiré accidentellement lors du transfert aux soins intensifs. Le bilan fait à l’entrée aux soins intensifs montrait une correction partielle des chiffres de la coagulation : TP : 28 sec, TCA : 50 sec et plaquettes : 58 ×10–9·L–1. L’évolution a par la suite été rapidement favorable en 24 h (TA : 120/70 mmHg, FC : 70, diurèse horaire > 30 mL·h–1, TP : 16 sec, TCA : 40 sec, plaquettes : 62 × 10–9·L–1, Hb : 95 g·L–1) permettant un sevrage ventilatoire et une extubation le lendemain matin. À la 48ième heure après son admission aux soins intensifs, l’examen clinique a mis en évidence une paraparésie des membres inférieurs avec un déficit moteur prédominant à droite. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) effectuée en urgence a montré la présence d’un petit hématome péridural étendu de T3 à L5, plus important en L1–L2, latéralisé à droite et exerçant peu d’effet sur le fourreau dural et la moelle (Figures 1 et 2). Le neurochirurgien a préconisé une simple surveillance neurologique toutes les quatre heures. En effet, devant la forme peu compressive de l’hématome péridural à l’IRM, l’abstention thérapeutique chirurgicale lui paraissait la plus adaptée. Les signes cliniques se sont rapidement améliorés en trois jours. Les signes radiologiques se sont estompés en trois semaines (Figure 3). La patiente a quitté la réanimation au sixième jour sans séquelle neurologique. Discussion Ce cas clinique illustre la possibilité de survenue d’un hématome péridural après le retrait accidentel d’un cathéter de péridural en obstétrique en période d’hypocoagulabilité. La pose de la péridurale a été réalisée par ailleurs sans difficulté technique et en l’absence de traitement anticoagulant. Les complications neurologiques graves avec séquelles définitives imputables à un hématome péridural à la suite d’une péridurale en obstétrique sont exceptionnelles, malgré sa large utilisation pour l’analgésie du travail.8–10 Selon des analyses récentes, 43 % des complications neurologiques sévères après anesthésie locorégionale sont consécutives à un héma-

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tome péridural. Seulement 8 % de ces cas surviennent en obstétrique loin derrière la chirurgie vasculaire et orthopédique.3,11 Dans la majorité des cas (53/61 cas d’hématome péridural recensés dans la littérature), un ou plusieurs facteurs de risque sont présents4 : 1) les coagulopathies intrinsèques ou « iatrogènes » par utilisation d’anticoagulants à dose curative ;12–14 2) la ponction hémorragique, la difficulté technique à la ponction ou à l’insertion du cathéter notamment chez certains patients avec spondylarthrite ankylosante, maladie de Paget ou pathologie tumorale bénigne de type hémangiome ; et 3) l’association d’antiagrégants avec un traitement anticoagulant15,16 ou l’existence d’un déficit en glycoproteine Ia/IIa.17 Notre patiente n’avait initialement pas de facteur de risque d’hématome péridural. La survenue de l’hématome était très probablement liée au retrait accidentel du cathéter pendant une période d’hypocoagulabilité, même si l’hypothèse d’une formation spontanée ne peut être totalement exclue.4,5 Il est donc important de s’assurer de l’état d’isocoagulabilité du patient lors de la pose et du retrait du cathéter péridural, notamment dans les situations obstétricales potentiellement hémorragiques qui se compliquent fréquemment de troubles de l’hémostase1,18 : HELLP syndrome,19 hématome rétroplacentaire, placenta accreta ou percreta. Ces situations à risque nécessitent une surveillance neurologique et biologique rapprochée et le moindre signe d’alarme doit motiver la réalisation d’une IRM médullaire en urgence. Les signes neurologiques faisant évoquer le diagnostic sont, outre le contexte, la présence de douleurs rachidiennes ou radiculaires, de troubles sphinctériens et de déficits sensitivo-moteurs. Le diagnostic peut être difficile lorsqu’il s’agit de patient sédaté et sous ventilation mécanique comme dans le cas décrit. Idéalement un examen neurologique de surveillance est préconisé au moins toutes les heures en cas de contexte évocateur.1,5,20 L’attitude thérapeutique devant un hématome péridural reste débattue. La majorité des auteurs préconisent une décompression chirurgicale en urgence dès le diagnostic posé car la récupération neurologique dépend directement de l’intervalle de temps écoulé entre les premiers symptômes et la chirurgie.21 Elle est satisfaisante lorsque l’intervalle est compris entre six et 12 h.4,5,22 Pour d’autres, une surveillance clinique peut suffire à condition d’être rapprochée avec, au besoin, des examens d’imagerie répétées.22,23 Dans ce cas, une décompression chirurgicale ne sera effectuée que s’il y a aggravation, ou absence d’amélioration, des symptômes cliniques. Cependant, il est difficile de

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donner une recommandation car les cas rapportés sont trop peu nombreux et les signes cliniques variables. D’autre part, il n’y a pas de corrélation entre la gravité des signes cliniques et la taille de l’hématome. La Rosa et coll. rapportent quatre cas d’hématome péridural23 en soulignant que l’abstention thérapeutique en première intention peut être une alternative à la chirurgie, mais les critères de choix de cette méthode restent mal codifiés. Chaque cas possède des caractéristiques propres (spontané ou traumatique, localisation, âge, degré de compression médullaire, évolution naturelle…) et il semblerait que le pronostic dépend de ces facteurs. Le traitement chirurgical ne semble pas nécessaire si les signes cliniques n’évoluent pas ou s’ils sont découverts de façon très précoce. L’imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix pour la surveillance paraclinique des hématomes périduraux. Dans notre exemple, après discussion avec les neurochirurgiens, l’option d’une surveillance rapprochée a été retenue devant la petite taille de l’hématome et son caractère peu compressif. L’évolution clinique a été rapidement favorable et une IRM de contrôle à 48 h a montré un début de la résorption de cet hématome. Conclusion Nous avons donc rapporté le cas d’un hématome péridural dû à une période d’hypocoagulabilité liée à un choc hémorragique, qui vient compléter les cas décrits par Moen et coll.5 La péridurale est une méthode sûre et efficace pour l’analgésie obstétricale, mais certaines situations peuvent favoriser la survenue d’une complication rare, l’hématome péridural. Dans ces situations particulières et notamment d’hypocoagulabilité liée à un choc hémorragique, le retrait du cathéter péridural doit être effectué avec prudence et lorsque les conditions d’hémostase sont revenues à la normale. La présence de signes neurologiques doit motiver la réalisation d’une IRM diagnostique. Selon le contexte clinique et son évolution, on peut proposer soit une surveillance rapprochée, soit une chirurgie de décompression. Références 1 Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2000; 9: 99–124. 2 Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 341–51. 3 Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s. A closed claims analysis. Anesthesiology 2004; 101: 143–52. 4 Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma.

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