Artigo original
Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos de muito baixo peso: estudo caso-controle Intraventricular hemorrhage risk factors in very low birth weight newborns: a case-control study Laura Martins1, Maria João Borges2, Sónia Melo Gomes3, Israel Macedo4, José Nona5, Filomena Pinto6, Conceição Faria7, Odília Nascimento8, António Marques Valido9
RESUMO Objetivo: Identificação de variáveis que influenciem o risco de hemorragia intraventricular (HIV) grave em recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP). Métodos: Efetuou-se um estudo analítico, caso-controle, em uma população constituída por todos os RNMBP admitidos em uma Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), no período compreendido entre Janeiro de 2002 e Dezembro de 2007. Consideraram-se casos todos os RNMBP com HIV grave (grau ≥ 3) e controle todos os RNMBP sem HIV. As variáveis independentes foram dados obstétricos, perinatais, diagnóstico e terapêutica neonatal. Realizou-se análise bivariada e análise de regressão logística multivariada. Resultados: Foram admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal, neste período, 864 RNMBP, dos quais 9,7% apresentaram HIV grave. Na análise bivariada, verificou-se uma associação entre HIV grave, idade gestacional e peso ao nascer. A atenção pré-natal e pré-eclampsia foram associadas a uma menor incidência de HIV grave. Amnionite, nascimento no exterior, parto vaginal, sexo masculino, intubação na sala de parto, surfactante, doença da membrana hialina, pneumotórax, enterocolite necrotizante (EN) com perfuração e a ventilação de alta frequência oscilatória foram associados a uma maior incidência de HIV grave. No modelo de regressão logística multivariada, as variáveis associadas a um maior risco de HIV grave foram pneumotórax (OR = 3,8; IC95% = 1,7-8,3), EN com perfuração (OR = 8,8; IC95% = 1,7-45,0), parto vaginal (OR = 2,0; IC95% = 1,0-4,1) e ventilação de alta frequência oscilatória (OR = 4,8; IC95% = 1,3-17,3). Foram fatores protetores para HIV grave: idade gestacional (OR = 0,61; IC95% = 0,52-0,72),
tratamento da persistência do ducto arterioso com indometacina (OR = 0,26; IC95% = 0,11-0,60) e tratamento de fertilidade (OR = 0,24; IC95% = 0,06-0,94). Conclusão: Os resultados obtidos neste estudo realçam a importância da melhoria da prestação de cuidados pré e neonatais na redução da HIV grave. Descritores: Hemorragias intracranianas; Fatores de risco; Recémnascido de muito baixo peso; Recém-nascido, prematuro
ABSTRACT Objective: Identification of variables that affect the risk of severe intraventricular hemorrhage (IVH) in very low birth weight (VLBW) newborns. Methods: Analytic case-control study, in a population consisting of all VLBW newborns admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of a maternity hospital, between January 2002 and December 2007. The authors considered as cases all VLBW newborns with severe IVH (grade ≥ 3), and control all VLBW newborns without IVH. Independent variables included obstetric, perinatal and neonatal diagnosis and therapy. Bivariate analysis and multivariate logistic regression analysis were performed. Results: During this period, of the 864 VLBW newborns admitted to the Neonatal Intensive Care Unit, 9,7% had severe IVH. With bivariate analysis an association between severe IVH, gestational age and birth weight was found. Prenatal care and pre-eclampsia were associated with a decrease in the incidence of severe IVH. Amnionitis, being outborn, vaginal delivery, male gender, intubation in the delivery room, surfactant, hyaline membrane
Trabalho realizado no Serviço de Pediatria, Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal 1
Acadêmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE, Portugal.
2
Assistente eventual de Pediatria no Hospital Central do Funchal, Portugal.
3
Acadêmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, Portugal.
4
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
5
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
6
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
7
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
8
Chefe de Serviço de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
9
Director do Serviço de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa, Lisboa, Portugal.
Para a realização do trabalho não houve recurso a qualquer fonte de financiamento. Todos os autores declaram ainda que participaram no trabalho, se responsabilizam por ele e que não existe, da parte de qualquer dos autores, conflito de interesses nas afirmações proferidas no trabalho. Autor correspondente: Laura Martins – Rua do Raimundo, 72 – CEP 7000-661 – Évora, Portugal – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 19/5/2009 – Data de aceite: 1/7/2009
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Martins L, Borges MJ, Gomes SM, Macedo I, Nona J, Pinto F, Faria C, Nascimento O, Valido AM
disease, pneumothorax, necrotizing enterocolitis (NEC) perforation and oscillatory high frequency ventilation were associated with an increased incidence of severe IVH. By multivariate logistic regression, the variables associated with increased risk of severe IVH were: pneumothorax (OR = 3.8; 95%CI = 1.7-8.3), NEC with perforation (OR = 8.8; 95%CI = 1.745.0), vaginal delivery (OR = 2.0; 95%CI = 1.0-4.1) and high frequency ventilation (OR = 4.8; 95%CI = 1.3-17.3). The following were protective of severe IVH: gestational age (OR = 0.61; 95%CI = 0.52-0.72), patent ductus arteriosus treatment with indomethacin (OR = 0.26; 95%CI = 0.11-0.6) and fertility treatment (OR = 0.24; 95%CI = 0.06-0.94). Conclusion: These data outline the importance of improvement of pre and neonatal care to reduce severe IVH. Keywords: Intracranial hemorrhages; Risk factors; Infant, very low birth weight; Infant, newborn, Infant, premature
INTRODUÇÃO Hemorragia intraventricular (HIV) é a principal causa de sérias deficiências no desenvolvimento cognitivo e motor de recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) e está associada a uma alta taxa de mortalidade(1-3). Embora a incidência de HIV tenha diminuído, graças a um melhor cuidado pré e neonatal, ainda é um problema em RNMBP, com uma incidência de aproximadamente 20%(1). A identificação de fatores de risco permitiria o desenvolvimento de estratégias eficazes para reduzir a incidência de HIV e, consequentemente, melhorar os resultados neurológicos em RNMBP(3). Vários fatores de risco são responsáveis pela patogênese da HIV: baixo peso no nascimento, baixa idade gestacional, coeficiente de Apgar, tabagismo materno, parto de nádegas, sexo, ruptura prematura das membranas, infecção intrauterina, tipo de parto, trabalho de parto prolongado, ressucitação pós-natal e intubação, transferência de um hospital para outro, início de sepse precoce, surgimento da síndrome de angústia respiratória ou pneumotórax, sucção endotraqueal recorrente, acidose metabólica e rápida infusão de bicarbonato, ventilação de alta frequência, baixa pressão arterial média, aplicação de surfactante e ducto arterioso patente (PDA). Fatores que podem ser considerados como redutores de risco de HIV são hipertensão induzida na gravidez, corticoide pré-natal, terapia tocolítica pré-natal e administração de baixas doses de indometacina pós-natal(2). Vários estudos feitos até atualmente não usaram análise multivariável para identificar fatores de riscos independentes para HIV. O presente estudo visa a identificar variáveis que possam afetar o risco de HIV grave em RNMBP. MÉTODOS O Departamento de Neonatologia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa coleta dados de todos os RNMBP.
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Esses dados incluem o histórico pré-natal, detalhes do parto, cuidados e tratamentos neonatais, diagnósticos, procedimentos, complicações e resultados à alta hospitalar. Esses dados são incluídos no banco de dados nacional português de RNMBP. Com base neste banco de dados, realizou-se um estudo analítico caso-controle, no período entre 1º de Janeiro de 2002 e 31 de Dezembro de 2007. Os autores consideraram todos os casos de RNMBP acometidos com HIV grave (grau ≥ 3) e, como Grupo Controle, os RNMBP sem HIV. Outros dados referentes ao histórico obstétrico, eventos perinatais e estratégias neonatais, incluindo terapia e patologia nos dois grupos, foram coletados do banco de dados mencionado (Quadro 1). Quadro 1. Variáveis analisadas Dados obstétricos Idade materna Tratamento para infertilidade Cuidado pré-natal Gêmeos Corticoide antenatal Amnionite Pré-eclâmpsia Idade gestacional Tipo de parto Nascidos dentro e fora do hospital
Dados perinatais Índice de Apgar 5’ Peso ao nascer Sexo CRIB e SNAPPE II
Dados neonatais Intubação na sala de parto Surfactante Doença da membrana hialina Ventilação de alta frequência Pneumotórax Início precoce de sepse Enterocolite necrotizante com perfuração Ducto arterioso patente Indometacina HIV e grau
Na Unidade de Terapia Intensiva de Neonatos (UTIN) mencionada, a HIV foi diagnosticada de acordo com o protocolo de rotina por ultrassonografia do crânio, que recomenda uma primeira avaliação no primeiro dia de vida e, posteriormente, exames subsequentes 24 a 48 horas depois, e no 4º, 5º, 7º, 14º, 21º dias e com 40 semanas de idade concepcional ou com maior frequência quando clinicamente indicada. Em casos de HIV, determinou-se seu grau de acordo com Papile et al.(4). Todos os exames de imagem foram obtidos por meio de um aparelho de ultrassonografia, Siemens Sequoia. As análises estatísticas foram calculadas pelo Statistical Package for Social Sciences Software, versão 15.0, para Windows (SPSS, Inc; Chicago, EUA). A análise bivariada foi utilizada para identificar diferenças entre o Grupo Casos e Controle, usando-se o teste do χ2 de Pearson, o teste exato de Fisher e o teste não paramétrico de Mann-Whitney, conforme apropriado. Os resultados foram apresentados como mediana, porcentagem, Odds Ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95%. A significância estatística foi definida como p ≤ ������������������������������������������������������� 0,05. Essas variáveis que, pela análise bivariada tiveram uma associação com nível de significância de 0,1 ou menos, foram avaliadas por um modelo de regressão logística stepwise.
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