Revue de Pneumologie clinique (2008) 64, 145—149 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
PROTOCOLES EN COURS : SÉRIE EFR - MUCOVISCIDOSE
Échanges gazeux Gas exchanges C. Karila a,∗, R. Gauthier b, L. Couderc c, A. Denjean d a
Service de pneumologie et allergologie pédiatriques, hôpital Necker-Enfants malades, AP—HP, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France b Unité d’explorations fonctionnelles respiratoires pédiatriques et néonatales, CHU Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France c Service de pédiatrie, unité de pneumo-allergologie, CHU Charles-Nicolle, 1, rue Germont, 76031 Rouen cedex, France d Service de physiologie, explorations fonctionnelles, hôpital Robert-Debré, AP-HP, 48, boulevard Sérurier, 75009 Paris, France Disponible sur Internet le 2 juillet 2008
Introduction L’histoire naturelle de la mucoviscidose rend obligatoire une évaluation régulière des échanges gazeux. Des stress physiologiques, tels que l’exercice, le sommeil, les voyages en avion et les exacerbations infectieuses sont responsables d’épisodes répétés d’hypoxémie. Il est important de ne pas les méconnaître, afin d’en éviter les conséquences néfastes certaines sur la circulation pulmonaire, les capacités d’exercice et la qualité de vie du patient, ainsi que celles plus théoriques sur l’inflammation pulmonaire et le profil bactérien des patients [31]. Les échanges gazeux se mesurent aussi bien au repos qu’à l’effort. La méthodologie est commune et sera traitée dans ce chapitre, les résultats attendus de la mesure des échanges gazeux à l’effort seront traités à part dans le chapitre « Épreuve d’effort ».
Méthodologie Les moyens pour surveiller les échanges gazeux respiratoires sont nombreux : oxymétrie de pouls, gaz du sang artériel ou capillaire, pressions de fin d’expiration ou transcutanée en oxygène et en gaz carbonique. On peut aussi calculer, à partir des mesures précédentes, le rapport espace mort/volume courant (VD /VT ), la différence alvéolo-artérielle en oxygène et la différence artério-gaz expiré en gaz carbonique. Le VD /VT représente la part relative de l’espace mort physiologique au sein du volume courant ; il est en moyenne
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (C. Karila).
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146 de 30 % chez le sujet normal. En cas d’augmentation de ce rapport, le travail respiratoire est augmenté car une grande partie de l’air ventilé ne sert pas à l’oxygénation du sang. La différence alvéolo-artérielle en oxygène existe physiologiquement. Elle est liée aux inégalités du rapport ventilation/perfusion. Son augmentation démontre l’altération des mécanismes de convection et/ou de diffusion sans en indiquer la nature. Enfin, l’augmentation de la différence artério-gaz expiré en CO2 reflète l’existence d’un effet espace mort, témoignant d’une baisse de la perfusion par rapport à la ventilation alvéolaire. À part la gazométrie artérielle, tous ces moyens sont non invasifs et relativement faciles à mettre en place. Toutefois, il n’est pas inutile de rappeler qu’ils ne sont véritablement exploitables que lorsqu’on en connaît les limites d’une manière générale et, a fortiori, dans le cadre d’une épreuve d’effort maximale.
Gaz du sang artériel La mesure des gaz du sang à partir d’un prélèvement artériel reste la référence pour déterminer avec précision les valeurs de PaO2 et PaCO2 . Le prélèvement s’effectue dans une artère non terminale (radiale, pédieuse, fémorale). La microméthode avec un tube capillaire monté sur la seringue de prélèvement permet de prélever un volume de sang modéré [20]. Afin de minimiser la douleur liée au prélèvement, l’application locale d’un patch à visée antalgique peut être proposée.
Gaz du sang capillaire Pour faciliter la réalisation des gaz du sang, il a été proposé d’effectuer un prélèvement capillaire situé au lobe de l’oreille après vasodilatation locale. La méthode a été décrite il y a de nombreuses années et considérée comme suffisante pour des investigations cliniques [11]. Ce prélèvement nécessite une grande habitude et une analyse rapide avant toute coagulation à l’intérieur du capillaire. Si au repos et à l’effort, les valeurs de PCO2 et de pH sont comparables à celles réalisées en artérielles [9,15,23,27], cela reste controversé pour les valeurs de PO2 . Des études portant sur des populations adultes [9,27], à l’exception de celle de Pitkin et al. [23], ont conclu que les différences de PaO2 mesurées par les deux méthodes étaient largement au-dessus d’une erreur acceptable de 2 à 4 %. En particulier à l’effort, l’étude de Fajac et al. [9] ne confirme pas celle réalisée une dizaine d’années auparavant par Spiro et Dowdeswell [28], montrant en effet que s’il existe une forte corrélation entre les deux valeurs (r = 0,92, p < 0,0001), la valeur obtenue en capillaire a tendance à sous-estimer la PaO2 , surtout au dessus de 80 mmHg. La PO2 capillaire à l’effort pouvant être à +0,87 kPa (+6,5 mmHg) ou à −2,12 kPa (−15,9 mmHg) de la valeur de PaO2 . Cependant, des valeurs de PaO2 inférieures à 80 mmHg peuvent être considérées comme correctes [15]. Aucune étude similaire n’est disponible chez l’enfant et les conclusions déduites des études adultes ne sont pas applicables à l’enfant, pour lequel aucune différence systématique n’a été observée entre les deux méthodes [10]. De plus, l’utilisation d’une crème vaso-active, en réduisant de moitié la différence artérioveineuse en PO2 , améliore la valeur de PaO2 artérialisée.
C. Karila et al. La valeur de PO2 artérialisée ne reste donc a priori qu’une approximation de la PaO2 et doit être confirmée au moindre doute par un prélèvement artériel. L’étude de Yang, qui compare les valeurs obtenues par le prélèvement capillaire et artériel, confirme les mauvaises corrélations pour SaO2 et PaO2 [34].
Gaz du sang veineux S’il est de pratique clinique courante de se contenter d’un prélèvement veineux pour l’évaluation de l’équilibre acidobasique, l’estimation de la PaCO2 par cette méthode n’est pas satisfaisante. En effet, sachant que la PvCO2 dans le sang veineux est de 46 mmHg, on conc ¸oit qu’il est impossible de détecter les hypercapnies débutantes. Cette méthode n’est pas recommandée dans le cadre de la surveillance de la fonction respiratoire des patients atteints de mucoviscidose.
Oxymétrie de pouls La mesure de la saturation transcutanée en oxygène par oxymétrie de pouls est le moyen non invasif le plus fréquemment utilisé. En règle générale, les oxymètres de pouls ont une précision de 4 à 5 % (IC : 95 %) en comparaison de la saturation artérielle mesurée directement lors d’un prélèvement sanguin [25]. La fiabilité de la mesure est moins importante pour une valeur inférieure à 88 %. Les inconvénients de l’oxymétrie de pouls sont multiples et plusieurs facteurs extérieurs sont susceptibles de limiter la précision des mesures. Tout d’abord, il faut se souvenir que la relation entre la PaO2 et la SaO2 n’est pas linéaire, due à la forme de la courbe de dissociation de l’hémoglobine (Fig. 1). Pour une même chute de PaO2 , la variation de la SaO2 est bien différente. Le taux d’hémoglobine, la température, le pH sanguin, ainsi que la PaCO2 , associés à des degrés divers, vont déplacer cette courbe vers la droite ou vers la gauche, rendant encore plus délicate l’interprétation d’une valeur isolée de SaO2 . De plus, l’exactitude des mesures est également affectée par le type d’oxymètre, la présence de carboxyhémoglobine ou de
Figure 1.
Courbe de dissociation de l’hémoglobine.
Échanges gazeux méthémoglobine qui n’est pas détectée, une anémie, une mauvaise perfusion périphérique, la pigmentation cutanée et le vernis à ongle. Si les oxymètres de pouls sont capables de détecter des variations de la SaO2 pendant l’exercice, ils ne sont pas suffisamment valides pour déterminer avec précision des variations absolues. Une désaturation en oxygène considérée comme significative (≥ 5 %) devrait être systématiquement confirmée par des gaz du sang.
Les autres alternatives au gaz du sang Pression de fin d’expiration en CO2 À l’effort, afin d’éviter un prélèvement artériel, il a été proposé d’estimer la PaCO2 à partir de la pression de fin d’expiration en CO2 (PetCO2 ). Chez le sujet sain, le gradient alvéolo-artériel est négligeable et des équations ont été décrites permettant le calcul de la PaCO2 à partir de la PetCO2 [17,22]. Chez le patient atteint d’une maladie respiratoire, et donc dans la mucoviscidose [22], l’inhomogénéité des rapports VA/Q ne permet pas d’estimer correctement la PaCO2 en fonction de la PetCO2 .
Pression transcutanée en O2 et CO2 (PtcO2 et PtcCO2 ) L’utilisation des mesures de pressions transcutanées de repos a été proposée dans le suivi de l’insuffisance respiratoire chronique et également lors des enregistrements nocturnes (hypercapnie associée). L’électrode mesure la pression partielle d’un gaz. Disposée sur la peau, la température est élevée à 45 ◦ C maximum créant ainsi une hyperhémie locale. Cette artérialisation du sang capillaire va permettre aux gaz de diffuser à travers les capillaires, la peau et enfin la membrane perméable de l’électrode. Plusieurs facteurs interviennent dans la détermination de la valeur obtenue au niveau cutané : l’augmentation locale de la température entraîne un déplacement vers la droite de la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et augmente la consommation d’oxygène tissulaire, ce qui peut diminuer la PO2 de 4 kPa (30 mmHg). Le degré de perfusion cutané, des agents pharmacologiques modifiant la microcirculation, l’épaisseur de la peau sont d’autres facteurs qui vont également intervenir dans la valeur de PO2 cutanée. Au cours de l’exercice, des études [24,29] ont montré qu’il existe une bonne appréciation de la PaO2 par la PtcO2 , sous réserve d’un ajustement à la valeur de la PaO2 de repos obtenue lors d’un prélèvement sanguin. En revanche, l’utilisation de la PtcO2 pour le calcul du gradient alvéolo-artériel reste controversée [4,24]. En ce qui concerne la PtcCO2 , on constate également une bonne évaluation de la PaCO2 après ajustement ; cependant, la méthode n’est pas assez sensible et spécifique d’une augmentation de PaCO2 [24]. Cette méthode non invasive peut donc être intéressante pour suivre l’évolution de la PaO2 et ses variations au cours de l’effort, sous réserve d’un ajustement initial à partir d’un prélèvement sanguin. Cet ajustement alourdit l’examen et contribue probablement au fait qu’il n’est actuellement ni recommandé, ni utilisé à l’effort.
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Mesure du transfert du CO (TLCO et TLCO/VA) La méthode en apnée (single breath) est habituellement retenue par les différents auteurs. TLCO est significativement corrélé avec le score de Shwachman [5,26] et les paramètres de fonction respiratoire : VEMS, CVF, VEMS/CVF et DEM25-75 [6,8,16]. Ce n’est que pour des atteintes sévères (VEMS aux alentours de 30 % de la valeur théorique) que le TLCO est véritablement altéré. TLCO est en revanche corrélé négativement avec VR, VR/CPT et Raw [5,8]. En cas de VEMS inférieur à 70 % de la valeur théorique, on constate une décroissance de TLCO et de TLCO/VA avec l’âge et l’augmentation de taille comparativement à un groupe témoin [6].
Échanges gazeux au repos : indications et résultats Évolutivité de la maladie L’évolution habituelle de la maladie se fait vers l’insuffisance respiratoire chronique, conséquence à la fois de l’obstruction bronchique progressive (inflammation bronchique et bouchons muqueux) et de la destruction du parenchyme pulmonaire secondaire aux bronchectasies. Au fur et à mesure du déclin du VEMS, les patients modifient leur régime ventilatoire, adoptant une respiration à petit volume courant et fréquence respiratoire élevée (rapid shallow breathing), respiration qui est associée à une altération des échanges gazeux (hypoxémie et hypercapnie de repos). Le déclin du VEMS s’accompagne également d’une augmentation du travail des muscles respiratoires, secondaire à l’augmentation de la charge élastique du poumon [13] ; la force des muscles inspiratoires est conservée. Sur des pièces anatomiques de patients greffés, on a pu mettre en évidence une corrélation significative entre l’évolutivité de la pathologie des voies aériennes (diminution de la densité des petites voies aériennes de diamètre inférieur à 0,35 mm, liée à l’importance des bronchectasies présentes) et l’augmentation de la rétention de CO2 [12]. L’apparition d’une hypercapnie marque un tournant dans l’évolution de la maladie, à la fois en termes de pronostic et d’indication à la mise en place d’une ventilation assistée. Une hypercapnie (PaCO2 ≥ 45 mmHg) est systématique au stade d’insuffisance respiratoire. Cette hypercapnie doit cependant être interprétée en fonction de la situation clinique. En effet, les exacerbations respiratoires peuvent majorer transitoirement la PaCO2 , une alcalose métabolique hypochlorémique spécifique de la maladie, favorisée par la dénutrition et la perte de sel, peut se surajouter à l’acidose respiratoire [14]. « Le suivi régulier », le plus souvent annuellement, de la SaO2 est recommandé. Une SaO2 de repos inférieure à 95 % impose de vérifier les échanges gazeux par un prélèvement gazométrique, notamment pour vérifier l’absence d’hypercapnie. Selon les équipes, la méthode de prélèvement (artériel ou artérialisé au lobe de l’oreille) varie. En période d’instabilité, on peut également s’aider d’un gaz du sang avant et après une séance de kinésithérapie efficace, ou avant et après une cure antibiotique, qui per-
148 mettra de vérifier la réversibilité de l’hypoxémie ou de l’hypercapnie après traitement. Outre la SaO2 , une aggravation clinique du patient, avec des épisodes de surinfections bronchiques répétés ou sévères, avec des signes cliniques d’hypercapnie, avec des épisodes de désaturation nocturne en oxygène, impose également une mesure des gaz du sang. La mise en place d’une supplémentation en oxygène ou d’une assistance ventilatoire obligent à vérifier les gaz du sang au cours de la période d’adaptation, mais également dans le suivi. Chez l’adulte, il est recommandé d’instaurer une supplémentation en oxygène si la SaO2 nocturne est inférieure à 88—90 % pendant plus de 10 % du temps ou si la SaO2 chute au dessous de 88—90 % à l’exercice [35]. Chez l’enfant, de telles recommandations n’existent pas.
Bilan prétransplantation Les valeurs de PaO2 (< 55 mmHg) et de PaCO2 (> 50 mmHg) appartiennent aux critères principaux de choix pour l’inscription sur liste de greffe.
Test d’hypoxie et voyage en avion Un voyage en avion correspond à une altitude de 1800 à 2450 mètres. Un test d’hypoxie (le patient inhale un air contenant 15 % d’oxygène pendant 15 minutes) est fréquemment prescrit chez les patients atteints de mucoviscidose avant qu’ils ne prennent l’avion. Le test est positif si la PaO2 mesurée à la fin du test est inférieure à 7 kPa (52,5 mmHg), de l’oxygène est alors prescrit pour la durée du vol ; si la PaO2 avoisine les 7 kPa, une source d’oxygène accessible est recommandée pendant le vol, surtout si la durée du vol est longue et que le patient a présenté des signes d’hyperventilation pendant le test. Si le gaz du sang est impossible à effectuer, une SaO2 inférieure à 90 % rend le test d’hypoxie positif [3]. Il semble cependant que la majorité des patients atteints de mucoviscidose avec une obstruction bronchique modérée (CVF et VEMS à 68 % des valeurs théoriques) ne désaturent pas au-dessous d’une altitude de 3000 mètres [30]. Il n’y a pas de paramètre clinique individuel permettant de prédire la nécessité d’une supplémentation en oxygène pendant le voyage, mais les patients ayant soit un VEMS inférieur à 60 %, soit une PaO2 basale inférieure à 10,5 kPa (78,75 mmHg) ou un score de Northen élevé, sont le plus à risque d’hypoxémie. La CVF, le score de Shwachman, la SaO2 pendant un test de marche ou le BMI ne sont pas prédictifs d’une hypoxémie d’altitude [21].
Oxymétrie nocturne Le sommeil produit chez le sujet normal des modifications dans le contrôle du système respiratoire et dans les échanges gazeux. Dans la mucoviscidose, certains auteurs ont montré chez l’adolescent et l’adulte des anomalies survenant dans la durée et l’organisation des cycles du sommeil, responsables d’hypoxémie nocturne [7]. Ces patients ont, en effet, le risque de présenter une hypoxémie nocturne même en l’absence de signe clinique ou d’anomalie de la fonction respiratoire à l’éveil.
C. Karila et al. L’étude de la saturation nocturne doit permettre de déceler les anomalies d’oxymétrie et l’American Thoracic Society a publié un consensus pour les indications et les valeurs standard de la polysomnographie chez l’enfant [2]. Dans la mucoviscidose, les patients qui ont une PaO2 inférieure à 70 mmHg ou une saturation en oxygène inférieure à 95 % à l’éveil présentent des risques d’hypoxémie pendant le sommeil. L’existence d’une polyglobulie ou d’un cœur pulmonaire chronique, d’une somnolence diurne excessive, de céphalées fréquentes au réveil doivent conduire à l’étude de la saturation en oxygène nocturne. Les enfants atteints de mucoviscidose qui ont des PaO2 inférieures à 60 mmHg pendant l’éveil passent jusqu’à 80 % de leur temps de sommeil avec une saturation en oxygène inférieure à 90 % [19]. Plus récemment, il a été montré par polysomnographie chez 19 enfants âgés de moins de trois ans, atteints de mucoviscidose, comparés à 20 enfants témoins du même âge [32], que les patients symptomatiques ont de fac ¸on significative une SaO2 plus basse (94,1 %, p < 0,0001) par rapport aux témoins. En revanche, les patients asymptomatiques ont une SaO2 à 96,5 %, comparable à celle des témoins. Des études chez l’enfant plus âgé ont mis en évidence une chute de la SaO2 nocturne lors des exacerbations [1]. Des différences significatives ont été observées entre le début et la fin d’une cure antibiotique avec, respectivement, 92,7 ± 2,7 % et 94,3 ± 2 %. Ces enregistrements de SaO2 ne sont cependant pas à effectuer lors d’une exacerbation, mais à distance d’au moins deux semaines [2]. En pratique, une SaO2 basale d’éveil inférieure à 93—94 % prédit avec une bonne spécificité une hypoxémie nocturne significative et impose un enregistrement [18,33]. Mettre en évidence une hypoxémie nocturne et la corriger améliore le sommeil du patient et sa qualité de vie.
Conclusion L’atteinte respiratoire de la mucoviscidose reste de nos jours la principale cause de mortalité de cette maladie. Il est donc important de surveiller les échanges gazeux au repos et à l’effort. Les moyens pour se faire sont multiples. Ils sont, pour la plupart, non invasifs et doivent être adaptés à l’âge du patient, en gardant à l’esprit que le gaz du sang artériel reste le moyen le plus sûr pour déterminer avec précision les valeurs de PaO2 et de PaCO2 . Il faudra donc réaliser cet examen devant toute suspicion d’altération des échanges détectée par les moyens non invasifs.
Références [1] Allen MB, Mellon AF, Simmonds EJ, Page RL, Littlewood JM. Changes in nocturnal oxymetry after treatment of exacerbations in cystic fibrosis. Arch Dis Child 1993;69:197—201. [2] American Thoracic Society Consensus Statement. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866—78. [3] Buchdahl RM, Babiker A, Bush A, Cramer D. Predicting hypoxaemia during fighlts in children with cystic fibrosis. Thorax 2001;56:877—9. [4] Carter R, Banham SW. Use of transcutaneous oxygen and carbon dioxide tensions for assessing indices of gas exchange during exercise testing. Respir Med 2000;94:350—5.
Échanges gazeux [5] Chemery L, Fekete K, Guillot S, Roussey M, Desrues B, Dabadie A, et al. Diffusing capacity for carbon monoxide (TLCO) and oxygen saturation during exercise in patients with cystic fibrosis. Arch Pediatr 2004;11:1060—6. [6] Cotton DJ, Graham BL, Mink JT, Habbick BF. Reduction of the single breath CO diffusing capacity in cystic fibrosis. Chest 1985;87:217—22. [7] Dancey DR, Tullis ED, Heslegraev R, Thornley K, Hnaly PJ. Sleep quality and daytime function in adults with cystic fibrosis and severe lung disease. Eur Respir J 2002;19:504—10. [8] Espiritu JD, Ruppel G, Shrestha Y, Kleinhenz ME. The diffusing capacity in adult cystic fibrosis. Respir Med 2003;97:606—11. [9] Fajac I, Texereau V, Rivoal V, Dessanges JF, Dinh-Xuan AT, Dall’Ava-Santucci J. Blood gas measurement during exercise: a comparative study between arterialized earlobe sampling and direct arterial puncture in adults. Eur Respir J 1998;11:712—5. [10] Gaultier C, Boulé M, Allaire Y, Clément A, Buvry A, Girard F. Determination of capillary oxygen tension in infants and children. Assessment of methodology and normal values during growth. Bull Eur Physiopathol Respir 1978;14:287—97. [11] Godfrey S, Wozniak ER, Courtenay Evans RJ, Samuels CS. Ear lobe blood samples for blood gas analysis at rest and during exercise. Br J Dis Chest 1971;65:58—64. [12] Hatmutcu R, Rowland JM, Horn Mv, Kaminsky C, Mac Laughin EF, Starnes VA, et al. Clinical findings and lung pathology in children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1172—5. [13] Hart N, Polkey MI, Clement A, Boule M, Moxham J, Lofaso F, et al. Changes in pulmonary mechanics with increasing disease severity in children and young adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;1:61—6. [14] Holland AE, Wilson JW, Kotsimbos TC, Naughton MT. Metabolic alkalosis contributes to acute hypercapnic respiratory failure in adult cystic fibrosis. Chest 2004;125:1169. [15] Hughes JMB. Blood gas estimations from arterialized capillary blood versus arterial puncture: are they different ? Eur Respir J 1996;9:184—5. [16] Lebecque P, Lapierre JG, Lamarre A, Coates AL. Diffusion capacity and oxygen desaturation effects on exercise in patients with cystic fibrosis. Chest 1987;91:693—7. [17] Jones NL, Robertson DG, Kane JW. Differences between end-tidal and arterial PCO2 in exercise. J Appl Physiol 1979;47:954—60. [18] Milross MA, Piper AJ, Norman M, Wilson GN, Grunstein RR, Sullivan CE, et al. Predicting sleep-disordered breathing in patients with cystic fibrosis. Chest 2001;120:1239—345. [19] Montgomory M, Wiebicke W, Bibi H, Pagtakhan RD, Paterskamp Hl. Home measurement of oxygen saturation during sleep in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1989;7:29—34.
149 [20] Ortho MP, Delclaux C, Zerah F, Herigault R, Adnot S, Harf A. Use of glass capillaries avoids the time changes in high blood PO2 observed with plastic syringes. Chest 2001;120: 1651—4. [21] Peckham D, Watson A, Pollard K, Etherington C, Conway SP. Predictors of desaturation during formal hypoxic challenge in adult patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2002;1: 281—6. [22] Pianosi P, Hochman J. End-tidal estimates of arterial PCO2 for cardiac output measurements by CO2 rebreathing: a study of patients with cystic fibrosis and healthy controls. Pediatr Pulmonol 1996;22:154—60. [23] Pitkin AD, Roberts CM, Wedzicha JA. Arterialised earlobe blood gas analysis: an underused technique. Thorax 1994;49:364—6. [24] Planes C, Leroy M, Foray E, Raffestin B. Arterial blood gases during exercise: validity of transcutaneous measurements. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1686—91. [25] Ries AL, Farrow JT, Clausen JL. Accuracy of two ear oximeters at rest and during exercise in pulmonary patients. Am Rev Respir Dis 1985;132:685—9. [26] Russell NJ, Bagg LR, Hughes DT, Neville E. Lung function in young adults with cystic fibrosis. Br J Dis Chest 1982;76:35—43. [27] Sauty A, Uldry C, Debétaz LF, Leuenberger P, Fitting JW. Differences in PO2 and PCO2 between arterial and arterialized earlobe samples. Eur Respir J 1996;9:186—9. [28] Spiro SG, Dowdeswell IR. Arterialized ear lobe blood samples for blood gas tensions. Br J Dis Chest 1976;70:263—8. [29] Sridhar MK, Carter R, Moran F, Banham SW. Use of a combined oxygen and carbon dioxide transcutaneous electrode in the estimation of gas exchange during exercise. Thorax 1993;48:643—7. [30] Thews O, Fleck B, Kamin WE, Rose DM. Respiratory function and blood gas variables in cystic fibrosis patients during reduced environmental pressure. Eur J Appl Physiol 2004;92:493—7. [31] Urquhart DS, Montgomery H, Jaffé A. Assessment of hypoxia in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child 2005;90:1138—43. [32] Villa MP, Pagani J, Lucidi V, Palamides S, Ronchetti R. Nocturnal oximetry in infants with cystic fibrosis. Arch Dis Child 2001;84:50—4. [33] Versteegh FG, Bogaard JM, Raatgever JW, Stam H, Neijens HJ, Kerrebijn KF. Relationship between airway obstruction, desaturation during exercise and nocturnal hypoxaemia in cystic fibrosis. Eur Respir J 1990;3:68—73. [34] Yang KC. The comparison between capillary blood sampling and arterial blood sampling in an NICU. Acta Paediatr Taiwan 2002;43:124—6. [35] Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest 2004;125:1S—39S.
