Gestações múltiplas em amostras de uma população da cidade de São Paulo Multiple pregnancies in a sample of the São Paulo city population

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Gestações múltiplas

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ARTIGO ORIGINAL

Gestações múltiplas em amostras de uma população da cidade de São Paulo Multiple pregnancies in a sample of the São Paulo city population* Gloria Maria Duccine Dal Colletto1, Horacio Rosário2

ABSTRACT Objective: This paper aims to estimate the incidence variation of multiple births in a sample of a poor and middle-class population and the effects of environmental variables, such as maternal age and order of pregnancy, on twinning rates. Methods: A retrospective study was carried out to investigate the twinning rate at Hospital do Servidor Público Estadual, in the City of São Paulo, Brazil, from 1978 to 1999. The data were collected from patient’s records. The zygosity of twin pairs was estimated by means of the classic Weinberg rule. A stepwise multiple regression analysis was used to study the effect of maternal age, order of pregnancy and temporal variation on multiple births. Comparison of maternal age, gestational age and order of pregnancy between the two groups of mothers (singletons and twins) was by nonparametric Mann-Whitney test. Results: During the 22 years of the study, the average frequency of twins per thousand ( 0/ 00 ) deliveries was 10.55, 5.39 being dizygotic and 5.17 monozygotic. The triplet rate was 0.040/00. The temporal variation and temporal variation squared (temporal variation2) had a significant influence on the monozygotic rate [MZR = 6.671 - 0.388 x temporal variation + 0.018 x (temporal variation) 2], while the dizygotic rate was significantly influenced not only by temporal variation and temporal variation squared, but also by the order of pregnancy [DZR = 5.377 + 0.163 x temporal variation – 0.008 x (temporal variation)2 0.068 x order of pregnancy]. The effect of the order of pregnancy was negatively correlated with the twin rate. Conclusions: The total twinning rate found was slightly higher than that found for a hospital serving a lower socioeconomic level and much lower than that found for a hospital attending a high socioeconomic level. The dizygotic rate was influenced by temporal variation and order of pregnancy, showing an increase from 1980 through 1990 and then a decreasing trend toward 1999. The monozygotic rate was influenced by temporal variation, showing a slight decrease at the end of 80 decade, following by an increase toward 1999. Order of pregnancy was greater for twins than for singletons, what does not occur when assisted reproductive techniques are employed.

Keywords: Twinning; Twins, dizygotic; Twins, monozygotic; Maternal age; Gestacional age; Birth order

RESUMO Objetivo: Estimar a variação na incidência de partos múltiplos em amostra de uma população de classe socioeconômica média e os efeitos das variáveis ambientais, como idade materna e ordem gestacional, sobre a taxa de gemelaridade. Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo para investigar a taxa de gemelaridade, de 1978 a 1999, no Hospital do Servidor Público Estadual da cidade de São Paulo, Brasil. Os dados foram coletados dos prontuários dos pacientes. A freqüência de zigosidade de pares de gêmeos foi estimada por meio da clássica regra de Weinberg. Uma análise de regressão múltipla foi empregada para estudar os efeitos da idade materna, idade gestacional, ordem gestacional e variação temporal sobre os nascimentos múltiplos. A comparação da idade materna, idade gestacional e ordem gestacional entre os grupos de mães de únicos e múltiplos foi realizada por meio do teste nãoparamétrico de Mann-Whitney. Resultados: Durante os 22 anos do estudo a freqüência média de gêmeos por mil nascimentos (0/00) foi de 10,55, sendo 5,39 dizigóticos e 5,17 monozigóticos. A taxa de nascimentos triplos foi de 0,040/00. A variação temporal e a variação temporal ao quadrado [(variação temporal) 2 ] apresentaram influência significativa sobre a taxa de monozigóticos [MZR = 6,671 – 0,388 x variação temporal + 0,018 x (variação temporal)2], enquanto a taxa de dizigóticos apresentou influência significativa não somente segundo a variação temporal e a variação temporal ao quadrado, mas também segundo a ordem gestacional [DZR = 5,377 + 0,163 x variação temporal – 0,008 x (variação temporal) 2 – 0,068 x ordem gestacional]. O efeito da ordem gestacional mostrou-se negativamente correlacionado com a taxa de gemelaridade. Conclusões: A taxa global de gêmeos encontrada foi ligeiramente mais elevada do que aquela encontrada para um hospital de nível socioeconômico baixo e muito inferior àquela encontrada em um hospital de classe socioeconômica elevada. A

* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (SP). 1

Biologista. Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo (SP).

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Biologista. Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo (SP). Endereço para correspondência: Gloria M. D. D. Colletto - Av. Prof. Lineu Prestes, 1730 - ICB4 - Universidade de São Paulo - CEP 05508-900 - São Paulo (SP), Brasil. Telefax: (11) 3758-1947 - e-mail: [email protected] Recebido em 12 de dezembro de 2003 - Aceito em 3 de fevereiro de 2004

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taxa de dizigóticos mostrou-se influenciada por variação temporal e pela ordem gestacional, revelando um aumento de 1980 a 1990, e uma tendência a diminuir em direção a 1999. A taxa de monozigóticos mostrou-se influenciada por variação temporal, revelando uma pequena diminuição do final da década de 80, seguida de um aumento em direção a 1999. A ordem gestacional foi maior para gêmeos do que para únicos, um achado que não ocorre quando se empregam as técnicas de reprodução assistida. Descritores: Gemelaridade; Gêmeos dizigóticos; Gêmeos monozigóticos; Idade materna; Idade gestacional; Ordem de nascimento

INTRODUÇÃO Considerando que gestações dizigóticas espontâneas podem ser um indicador de fertilidade humana como conseqüência da dupla ovulação, assim como da probabilidade de fertilização e sobrevida do zigoto(1-2), os aspectos epidemiológicos da gemelaridade sempre atraíram a atenção de vários pesquisadores. Outro fator que estimula a realização de estudos epidemiológicos em gemelaridade é a associação de gestações múltiplas com prematuridade, baixo peso ao nascimento, aumento do risco de mortalidade materna e de morbidade até os cinco anos de idade(3-5). A taxa de pares dizigóticos (DZ) está relacionada positivamente com idade materna e primiparidade(6-11), assim como com fertilização assistida(3,12-14). Antes da disseminação da fertilização assistida, observava-se uma diminuição na taxa de gemelaridade dizigótica na maioria das populações urbanas estudadas (11). Em relação à taxa de gemelaridade monozigótica (MZ), ela manteve-se estável na maioria dos grupos populacionais, mas alguns autores têm relatado leve aumento nos nascimentos de gêmeos monozigóticos(10-11,1-17). Tal aumento pode ser devido aos efeitos residuais de uso prolongado de contraceptivos orais, que podem ser um fator indutor de gêmeos monozigóticos, uma vez que causam depressão da mobilidade da tuba e alterações da mucosa endometrial e do epitélio ovidutal(11,15). Historicamente, as gestações múltiplas sempre foram fonte de preocupação devido ao alto número de admissões em unidade neonatal e altas taxas de morbidade e mortalidade neonatal. A mortalidade perinatal de gestações gemelares é quatro a seis vezes maior que entre fetos únicos e aumenta proporcionalmente ao número de produtos(4). Além disso, pode haver complicações resultantes de baixo peso ao nascimento, conforme observado em 50% das gestações gemelares e em 90% das gestações triplas, além do aumento do risco de restrição de crescimento intra-uterino, maior incidência de anomalias congênitas entre gêmeos monozigóticos e de outras doenças einstein. 2004; 2(1):9-13

neonatais diretamente relacionadas à prematuridade(14). Os pares monozigóticos e dizigóticos apresentam risco aumentado de síndrome da morte súbita em crianças, causada por problemas que podem ter surgido no período perinatal, como distúrbios respiratórios, assim como por problemas clínicos e sociais, inclusive atrasos de crescimento e desenvolvimento(14). Assim, levando-se em consideração o acima exposto, o estudo de gestações múltiplas é de extrema importância na população brasileira em geral.

OBJETIVO O objetivo do presente estudo é estimar a incidência de variações de nascimentos múltiplos em uma amostra de população de classe média e baixa e os efeitos das variáveis ambientais, como idade materna e ordem gestacional, sobre as taxas de gemelaridade. MÉTODOS Realizou-se um estudo retrospectivo para investigar a taxa de gemelaridade no Hospital do Servidor Público Estadual, na cidade de São Paulo, de 1978 a 1999. Este hospital atende a população de nível socioeconômico baixo e médio. Os números incluem crianças natimortas, mas excluem os fetos com peso igual ou menor a 500 g ao nascimento. Tais fetos foram classificados como abortos, uma vez que o peso fetal corresponde à idade gestacional entre 20 e 22 semanas (21) . Todos os dados foram coletados de prontuários hospitalares. Esta amostra foi utilizada para estimar as taxas de gestações duplas e triplas, ou seja, a freqüência de nascimentos de gêmeos e trigêmeos em relação ao número total de nascimentos por ano. Entretanto, para se comparar idade materna, ordem gestacional e idade gestacional entre nascidos únicos e múltiplos, coletamos dados da maternidade de únicos antes e após o nascimento de cada gemelar. Como as crianças gemelares não foram classificadas por nenhum dos testes disponíveis para definição de zigotos, a freqüência de pares de DZ foi estimada pela regra básica de Weinberg, baseada no número de pares de gênero improvável, o que permitiu que se estimasse a taxa de MZ pela diferença entre taxa total e taxa de DZ. A análise de regressão múltipla foi usada para estudar a influência de idade materna, ordem gestacional e variação temporal de nascimentos múltiplos, medidas em anos. As variáveis independentes consideradas na análise de regressão foram idade

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Tabela 1. Número de fetos únicos e gêmeos por sexo (MM = masculino/masculino, FF = feminino/feminino, MF = masculino/feminino) e as taxas (por milhar) de dizigóticos (DZR), monozigóticos (MZR) e taxa total (TR) Número de partos

Taxa (por milhar)

Ano

Únicos n

Gêmeos

MM

FF

MF

DZR

MZR

TR

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

2761 2581 2523 2565 2594 2593 2429 2354 1985 2013 1921 2068 2106 2141 2129 2112 2147 2249 2354 2066 1945 1956

31 31 32 24 27 26 31 19 26 26 9 28 24 12 14 24 23 27 30 23 14 28

15 12 13 10 14 8 11 8 7 6 2 10 4 7 6 12 10 9 8 9 3 11

10 10 11 10 7 8 11 7 12 13 1 9 10 5 5 9 9 11 12 9 10 10

6 9 8 4 6 10 9 4 7 7 6 9 10 0 3 3 4 7 10 5 1 7

4,30 6,89 6,26 3,09 4,58 7,64 7,31 3,37 6,96 6,87 6,22 8,59 9,39 0,00 2,80 2,81 3,69 6,15 8,39 4,79 1,02 7,06

6,81 4,98 6,26 6,18 5,72 2,29 5,28 4,64 5,97 5,89 0,00 4,77 1,88 5,57 3,73 8,43 6,91 5,71 4,19 6,22 6,13 7,06

11,10 11,87 12,52 9,27 10,30 9,93 12,60 8,01 12,93 12,75 4,66 13,36 11,27 5,57 6,53 11,24 10,60 11,86 12,58 11,01 7,15 14,11

Total

49592

530

195

199

135

5,33

5,23

10,55

materna, idade materna ao quadrado, ordem gestacional, ordem gestacional ao quadrado, produto da idade materna e da ordem gestacional, variação temporal e variação temporal ao quadrado(22). A comparação de idade materna, idade gestacional (em semanas) e ordem gestacional entre os dois grupos de mães (únicos e múltiplos) foi realizada pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, uma vez que essas variáveis não seguem distribuição normal. O pacote de software SPSS 9.0 foi usado para as análises estatísticas. Como todos os dados foram obtidos a partir dos prontuários médicos das pacientes, não foi necessária obtenção de consentimento informado.

RESULTADOS Durante o período de estudo de 22 anos (1978 a 1999), a freqüência média de gêmeos por mil nascimentos (0/00) foi de 10,55: 5,39 DZ e 5,17 MZ. A taxa de gestações triplas foi de 0,040/00. A tabela 1 apresenta os dados resumidos mostrando a distribuição anual do número de partos de únicos, gêmeos (classificados por sexo) e taxa de DZ (DZR), taxa de MZ (MZR) e taxa total (TR). A análise de regressão múltipla aplicada aos dados da tabela 1 mostrou que a variação temporal e a variação temporal ao quadrado (variação temporal2) tiveram influência significativa sobre MZR [MZR =

Tabela 2. Média e desvio padrão (DP) de idade materna, idade gestacional (em semanas) e ordem gestacional para únicos e gêmeos, e os resultados do teste de Mann-Whitney (valores de Z e respectivas probabilidades P) Partos

N

Média

DP

Classificação da média

Z

P

Idade materna

Ùnicos Gêmeos

1060 1060

28.39 29.44

6.17 5.79

1005.13 1109.26

-3.89

0.000

Idade gestacional

Ùnicos Gêmeos

1060 1060

39.06 36.38

2.12 3.35

1346.15 750.46

-22.72

0.000

Ordem gestacional

Ùnicos Gêmeos

1060 1060

2.17 2.28

1.41 1.45

1031.03 1086.07

-2.17

0.030

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Taxa de dizigóticos (por milhar)

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Ordem Gestacional

Anos

Figura 1. Curvas de regressão que melhor representam a distribuição anual de taxas de dizigóticos. Como as taxas são dependentes de variação temporal (em anos) e de ordem gestacional, as três curvas são apresentadas para ordem gestacional 1, 2 e 3.

Taxa de monozigóticos (por milhar)

6,671 - 0,388 x variação temporal + 0,018 x (variação temporal) 2], ao passo que DZR sofreu influências significativas não só de variação temporal e variação temporal ao quadrado, mas também de ordem gestacional [DZR = 5,377 + 0,163 x variação temporal – 0,008 x (variação temporal) 2 - 0,068 x ordem gestacional]. A figura 1 mostra as curvas de regressão de DZR e a figura 2, de MZR. Tanto o tempo quanto a ordem gestacional influenciaram a freqüência de dizigóticos. A figura 1 mostra três curvas DZ, considerando ordem gestacional 1, 2 e 3. É importante ainda observar que o efeito da ordem gestacional apresentou correlação negativa com taxa de gemelaridade, o que sugere a realização de algum tipo de tratamento de fertilização, uma vez que este fato é característico deste tipo de procedimento. A média e o desvio padrão de idade materna para os dois grupos de neonatos (únicos e gemelares) e os

Anos

Figura 2. Curva de regressão que melhor representa a distribuição anual de taxas de monozigóticos. einstein. 2004; 2(1):9-13

resultados da comparação entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney (M-W) estão apresentados na tabela 2. A idade materna e a ordem gestacional mostraramse significativamente maiores para os gêmeos do que para os únicos [DZR = 5,377 + 0,163 x variação temporal – 0,008 x (variação temporal)2 - 0,068 x ordem gestacional].

DISCUSSÃO Diferentemente do que tem sido publicado em revistas internacionais(3, 12) e também do que vem acontecendo em hospitais de nível socioeconômico mais alto no Brasil(13-14), as taxas de DZ na população hospitalar estudada pelo presente artigo mostraram uma leve tendência de queda, com valores mais próximos aos do início da década de 1980, e leve tendência de aumento no final dessa década e começo dos anos 90. Estes resultados são claramente diferentes dos recentemente relatados em hospitais da cidade de São Paulo, em que se observou tendência de forte aumento na taxa de nascimentos múltiplos, especialmente DZ, que atingiu 19,510/00, e triplos, que atingiu 2,130/00 (13-14). Com relação à taxa de MZ, observou-se uma diminuição no final da década de 80, seguida de um aumento, alavancando a taxa de 70/00 no final dos anos 90. O aumento na taxa de MZ pode ser conseqüência de uso prolongado de contraceptivos orais com efeitos residuais na subdivisão do zigoto segmentado(11,13-15,23), de acordo com a hipótese levantada em outro hospital da cidade de São Paulo(23). As taxas de DZ e MZ encontradas para este hospital estão um pouco acima daquelas obtidas por Beiguelman et al.(11), em 1996, analisando a população de vários níveis socioeconômicos da cidade de Campinas, Estado de São Paulo, quando técnicas de fertilização assistida não eram usadas (1982 a 1993). Os autores encontraram taxas de 4,70/00, 4,10/00 e 8,80/00 para DZ, MZ e gemelares totais, respectivamente. Por outro lado, a taxa total encontrada no presente estudo foi maior que 7,990/00 encontrada por Colletto et al.(14) para um grupo de nível socioeconômico mais baixo. É ainda bastante semelhante à taxa encontrada em um hospital de nível socioeconômico médio-alto (10,450/00) em um estudo de Colletto(23), em 2003. Portanto, consideramos que esta taxa é uma das mais próximas à taxa natural de nascimentos gemelares da cidade de São Paulo, sem os efeitos que se encontram nos hospitais que contam com alta freqüência de fertilização assistida. Entretanto, não podemos descartar a possibilidade de que tenha havido algum tipo de estimulo à gemelaridade, como por exemplo terapia hormonal para fertilização, levando a aumento

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da taxa de DZ, ou mesmo efeito residual do uso de contraceptivos orais, o que acarreta aumento da taxa de MZ. O presente estudo mostrou que a idade materna e a ordem gestacional foram significativamente maiores para gêmeos que para únicos, ao passo que a idade gestacional foi menor para os gemelares. Apesar de esses resultados serem esperados conforme a literatura (10-11) , é interessante observar que nesta população a média de ordem gestacional gemelar foi ainda maior do que em nascidos únicos, diferentemente do encontrado em hospitais que atendem nível socioeconômico mais alto (13-14) , em que a ordem gestacional média para gemelares foi menor que para nascidos únicos, o que se atribui a técnicas de fertilização assistida em primíparas. Entretanto, devemos mencionar que a curva de regressão de gêmeos DZ mostrou correlação negativa com ordem gestacional, o que significa que menor ordem gestacional estava associada com maiores taxas de DZ.

REFERÊNCIAS

CONCLUSÃO 1. A taxa de gemelaridade total encontrada foi um pouco maior do que a encontrada em hospitais de nível socioeconômico mais baixo e muito menor do que aquela de hospitais que atendem níveis socioeconômicos mais altos. 2. A taxa DZ foi influenciada por variação temporal e ordem gestacional nas duas últimas décadas, mostrando um aumento de 1980 a 1990, e uma tendência de queda em direção a 1999. Estes resultados são diferentes daqueles encontrados em outros hospitais da cidade de São Paulo. 3. A taxa MZ foi influenciada pela variação temporal, mostrando leve aumento em direção a 1999. 4. Em relação à média de ordem gestacional, os dados do hospital mostraram um resultado conservador, ou seja, maior para múltiplos que para únicos, um achado que não está presente nos estudos quando são empregadas técnicas de reprodução assistida.

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