Globalizacion, salud y sistemas medicos andinos

Globalización, salud y sistemas médicos andinos.1 Duncan Pedersen Douglas Mental Health University Institute McGill University Montreal, Canadá “…todas aquellas prácticas medicas que existen incorporadas en la conciencia sanitaria de la multitud y que representan supervivencia admirable de doctrinas, de conceptos y de prácticas empíricas que formaron parte de la conciencia sanitaria de nuestros remotos antepasados.”(Valdizán y Maldonado, 1922).

Con el arribo de los europeos al Nuevo Mundo no solo se introdujeron nuevas enfermedades y dolencias configurando un nuevo perfil de morbilidad y mortalidad en las poblaciones indo-americanas, sino que además se dieron encuentro distintos sistemas médicos indígenas con aquellos traídos por los europeos —a los que mas adelante se sumaron prácticas terapéuticas traídas de otras latitudes— y que hoy se traducen en un vasto sistema pluralista de creencias y prácticas medicas (Pedersen, 1985; 1989). Desde esta perspectiva histórica se admite que los distintos sistemas de creencias y prácticas medicas se construyen (y reconfiguran) culturalmente, se reproducen socialmente y coexisten en una suerte de interacción dinámica de antagonismo, tolerancia recíproca o complementariedad, reguladas por las relaciones de poder y las leyes del mercado. En el mundo andino, entre los viajeros y cronistas de la colonia se encuentran descripciones sobre síntomas, enfermedades y dolencias, significados y atribuciones de causalidad, así como de prácticas médicas en uso por las poblaciones nativas. A comienzos del siglo pasado, varios autores --con frecuencia médicos-- trabajaron en la recopilación de estas creencias y prácticas médicas. Hacen hoy casi cien años que se publicara “La alienación mental entre los primitivos peruanos” que fuera tesis doctoral sustentada por Hermilio Valdizán en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en Noviembre de 1915. Pocos años mas tarde se publicaría la obra clásica titulada: "La Medicina Popular Peruana" (Valdizán & Maldonado, 1922), un notable esfuerzo de recopilación en tres tomos sobre mitos, creencias y prácticas medicas vigentes en el Perú, incluyendo sustancias terapéuticas derivadas de minerales, plantas y animales, inventarios de boticas, formulaciones terapéuticas y recetarios. Por aquel entonces, otro de los estudios clásicos sobre los curanderos andinos (Qollahuaya), fue publicado por Rigoberto M. Paredes (1920), bajo el título “Mitos, Supersticiones y Supervivencias Populares de Bolivia.” Asimismo en otros países andinos, se encuentran referencias tempranas sobre el uso de plantas medicinales, la nutrición y la medicina aborigen en el Ecuador (Jijón y Caamaño, 1951; Naranjo, 1965; Estrella, 1977); las prácticas medicas populares en zonas rurales de Colombia (Reichel-Dolmatoff, 1959; 1964); y las enfermedades folk en Venezuela (Suárez, 1974), los que son algunos ejemplos del trabajo de los precursores del campo que por entonces recibiera la controvertida denominación 1

Pedersen, D. (2009) Globalización, salud y sistemas médicos andinos. (Chapter) En: Ricardo Sanchez Garrafa & Rodolfo Sánchez Garrafa (Eds.), Medicina Tradicional Andina: planteamientos y aproximaciones. Cuzco: Centro de Medicina Andina/Centro de Estudios Regionales Andinos Bartolomé de las Casas, pp. 47-62.

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de medicina “tradicional”, también llamada folk, popular, indígena o nativa, aborigen o informal (Pedersen, 1989). Desde entonces, se han sumado varios aportes que han enriquecido el conocimiento sobre las prácticas médicas nativas en el Perú contemporáneo, algunos de los cuales son autores en este mismo volumen sobre la medicina tradicional andina. Sin el animo de hacer una revisión exhaustiva de estos, caben mencionar los trabajos clásicos de Francisco Sal y Rosas (1958); Marlene Dobkin de Rios (1972); Mario Chiappe (1968; 1969); y del mismo autor en colaboración con Moisés Lemlij y Luis Millones (Chiappe, Lemlij & Millones, 1985); David Frisancho (1971; 1978); Fernando Cabieses (1974); Luis Millones (1982); y Carlos Alberto Seguin (1956; 1979); entre otros. No obstante estos y otros muchos aportes valiosos sobre el tema de la medicina, la ciencia y tecnología andinas, algunos autores han llamado la atención sobre el escaso conocimiento que se tiene del impacto de la ciencia y tecnología europeas sobre el saber indígena y las sociedades andinas a partir del momento de contacto. En efecto, la región andina presenta oportunidades únicas para el estudio de las relaciones entre saberes oficiales y saberes nativos, pero hasta ahora no se ha prestado suficiente atención al tema (Cueto, 1995). Por otro lado, debemos reconocer que todavía menos atención han recibido por parte de expertos e investigadores las medicinas complementarias o alternativas,2 también llamadas paralelas o “no-convencionales” de introducción más o menos reciente, tales como la medicina china y la acupuntura, la homeopatía, la fitoterapia y la medicina natural, el yoga y otros sistemas terapéuticos, los que hoy complementan y constituyen parte importante del sistema médico pluralista que existe en el Perú. Otro tanto ocurre con la llamada “medicina popular”, que a diferencia del pasado, hoy incluye una amplia gama de usos y recursos terapéuticos híbridos (p. ej. hierbas medicinales y medicamentos), que van desde el auto-cuidado, pasando por la consulta en botica o recetas “sobre el mostrador” y medicamentos caseros, hasta sesiones terapéuticas que incluyen plegarias, ofrendas y peregrinaciones diversas, con frecuencia vinculadas a deidades del panteón andino, santos de la iglesia católica u otros actores sociales derivados de manifestaciones sincréticas de las religiones populares y las denominaciones evangélicas de influencia creciente en los últimos años, especialmente entre las clases de bajos ingresos en el sector rural y urbano-marginal (Pedersen, 1989). A esto se agregan en épocas mas recientes -- inducido por el incesante proceso de globalización -- el uso generalizado de un abigarrado conjunto de productos farmacéuticos, técnicas y procedimientos variados, tales como reguladores del apetito y reductores de obesidad, tratamientos para la disfunción eréctil y optimizadores de la potencia sexual, reguladores del ciclo menstrual y abortivos, administración de hormonas para mejorar el rendimiento deportivo, tratamientos correctores de alopecia, modelamiento corporal, liposucción y tratamientos cosméticos diversos. Por fin, el uso de ciertos medicamentos específicos tales como antibióticos, anti-virales y una variedad de psico-fármacos (i.e., antidepresores, hipnóticos, tranquilizantes, etc.) componen una parte importante del arsenal terapéutico de uso popular, que aunque regulados por el código sanitario bajo el régimen 2

Los términos de medicina “complementaria” y “alternativa” o “paralela” son de uso mas reciente y se refieren al conjunto mas amplio de prácticas medicas no convencionales, las que no forman parte de las culturas medicas folk o tradicionales.

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de medicamentos de prescripción médica, en la práctica son productos de venta libre o clandestina que responden a las leyes del mercado (Miles, 1998) y a las estrategias de comercialización utilizadas por las corporaciones farmacéuticas. En este capitulo voy a intentar en primer lugar, lanzar algunas hipótesis de trabajo para explicar la supervivencia y utilización de los sistemas médicos tradicionales andinos e indígenas, incluyendo la medicina popular y las medicinas complementarias o alternativas, cuando se comparan con la medicina así llamada científica, moderna, cosmopolita u occidental.3 Al abordar esta temática, quiero referirme en particular a las últimas décadas, sin perder de vista que la historia reciente es en realidad resultante de un proceso de mucha más larga data, como ha sido señalado por otros autores (Cueto & Zamora, 2006). En segundo lugar, quisiera examinar estos sistemas médicos pluralistas a la luz de dos procesos convergentes en la América Latina y en el Perú en particular: la transición epidemiológica y los cambios sociales traídos por la modernidad, derivados del proceso de globalización. Supervivencia y utilización de los sistemas médicos pluralistas. Por cierto que este fenómeno no se circunscribe a la región andina, sino que se encuentra en muchos de los países de bajos y medianos ingresos del África, Asia y América Latina, en los cuales la mayor parte de la población utiliza medicinas nativas o tradicionales y otras formas populares, alternativas y complementarias de manejo terapéutico para satisfacer sus necesidades de atención primaria o básica. En China, por dar un ejemplo, se estima que la medicina tradicional representa el 40% del total de atenciones de salud lo que significa un total anual de más de 200 millones de pacientes tratados. En la región de las Américas, estas proporciones alcanzan al 71% en Chile y el 40% en Colombia (OPS, 2000). En cuanto a la utilización de medicinas complementarias y alternativas, son los países de altos y medianos ingresos los que registran las mayores proporciones de uso: 70% en el Canadá, 46% en Australia y 49% en Francia, lo que se refleja en las proporciones crecientes que representan las medicinas complementarias o alternativas de los gastos en salud del sector público y privado. En el Perú, el sistema de seguridad social (EsSalud) autoriza la referencia de pacientes para tratamiento en clínicas de medicina complementaria-alternativa. El Programa Nacional de Medicina Complementaria, reporta resultados alentadores en los que terapéuticas complementarias son más eficaces y de menor costo en el manejo de patologías tales como osteoartritis, lumbalgia crónica, ansiedad y migrañas, asma y ulcera péptica. Para cada criterio evaluado (eficacia clínica, satisfacción del usuario, etc.) en una muestra de 339 pacientes seguidos en el transcurso de un año, la eficacia de las terapias complementarias fue mayor que la de tratamientos médicos convencionales, incluyendo menores efectos secundarios, mayor correlación entre eficacia percibida y la comprobación clínica de mejoramiento y atribución del rol de la terapia complementaria en resolver el problema (EsSalud/OPS, 2000).

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En este trabajo los términos “científica”, “moderna’, “cosmopolita” u “occidental” se usan en forma intercambiable e indistinta y tienen al modelo biomédico como común denominador.

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En una primera aproximación se puede decir que en el Perú, como en otros países de la América Latina, a pesar de la asimetría de las relaciones entre las distintas prácticas médicas y la dominancia hegemónica adquirida por la medicina moderna sobre las formas nativas o tradicionales, populares y complementarias o alternativas, éstas últimas no solo superviven y se mantienen sino que se recrean y reproducen continuamente, y son utilizadas por una proporción significativa de la población general, por todos los sectores sociales, tanto a nivel urbano como rural, y representan una proporción creciente de los gastos en salud del sector publico y privado. Esta situación no deja de ser paradojal, ya que sucede precisamente cuando la medicina moderna parece haber ganado mayor prestigio y a la vez consolidado la hegemonía del modelo biomédico de práctica clínica basado en la evidencia, con importantes avances en la aplicación de nuevas biotecnologías de diagnostico y tratamiento. Al tratar de explicar esta paradoja, se han formulado varias hipótesis de trabajo. En primer lugar, algunos afirman que estos sistemas pluralistas subsisten porque existen relaciones de consonancia cultural entre las prácticas médicas y sus usuarios. Esta hipótesis se basa en el supuesto que los pueblos han construido, a través de su historia, sus propias epistemologías nativas, incluyendo sus enfermedades y dolencias, sus atribuciones de causalidad, y por fin, han desarrollado sus propias prácticas y respuestas terapéuticas que forman un conjunto de prácticas medicas que pueden reagruparse y coexistir en un sistema medico pluralista (Pedersen, 1999). En segundo lugar, otros adoptan una hipótesis “racionalista”: los pacientes y sus familiares buscan maximizar la eficacia terapéutica combinando dos o más estrategias de curación, y en cierta manera minimizar los costos. En efecto, si bien los comportamientos de búsqueda de la salud están fuertemente modelados por la cultura, los itinerarios terapéuticos muestran la búsqueda de resolución efectiva de las enfermedades y problemas a través de la combinación más o menos deliberada de una con otra (u otras) estrategias de curación, reparación y afronte, y de esta manera reducir el costo y aumentar la efectividad. En tercer lugar, otros afirman que la utilización de los sistemas médicos depende, por una parte, de la disponibilidad y acceso a los practicantes o terapeutas, y por otra a su capacidad de reproducción. Por ejemplo, en países como Tanzania y Uganda la tasa de practicantes de la medicina tradicional en relación con la población se estima entre 1:200 a 1:400, lo que contrasta con la tasa de médicos/habitante que por lo general es de 1:20,000 o mas. Estas diferencias son todavía más dramáticas en las áreas rurales. Si bien en los países andinos no se tiene información sobre el numero de curanderos y practicantes “folk”, parece haber consenso que hay una tendencia secular hacia la disminución en números absolutos, ya que los curanderos andinos reportan haber tenido muchos maestros (aunque por lo general hay un principal “iniciador”), pero tienen pocos o ningún aprendiz, y las tasas de reemplazo son aparentemente, muy bajas. No obstante, las estimaciones no toman en cuenta otros factores como la dedicación (tiempo completo o parcial), el ámbito de proveniencia de la clientela (regional o local), y el tipo de práctica (Pedersen, 1989), por lo que se hace difícil su evaluación. Por otra parte, la producción de médicos en el Perú supera la tasa de crecimiento poblacional, pero la concentración en las ciudades y la migración externa, especialmente hacia los EE.UU., reducen la

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disponibilidad de estos recursos en forma significativa, en particular entre la población de baja renta en los sectores rurales y urbano-marginales. Por ultimo, el aumento en la demanda y utilización de la medicina tradicional, así como de prácticas populares, alternativas y complementarias se puede explicar en parte por los costos crecientes de la medicina moderna u occidental que la hacen cada vez mas inaccesible para los sectores de bajos ingresos, y en parte por la insatisfacción y desencanto con los resultados del tratamiento ofrecido por la medicina moderna. La transición epidemiológica y el aumento de la expectativa de vida al nacer traen consigo el aumento de las enfermedades crónicas y debilitantes como el cáncer, la diabetes y los trastornos del comportamiento, para los cuales la medicina moderna no siempre tiene tratamientos efectivos y con frecuencia trae complicaciones y efectos secundarios indeseables. Desde una posición más ecléctica podemos aceptar que todas las razones invocadas mas arriba explican en alguna medida la supervivencia de la medicina tradicional y utilización de las distintas formas de atención. Desde esta perspectiva, las prácticas medicas son vistas como parte de un sistema plural de creencias sobre salud y enfermedad en continua transformación y que forman parte de una estructura mayor, que algunos denominan “metamédica”, en la cual nacionalismo, cambio social y conflicto guardan resonancia (y consonancia) entre si y se expresan en patrones de comportamiento definidos de búsqueda y recuperación de la salud (Janes, 1999). La transición epidemiológica Según Crosby (1986, 1989), los viajes transoceánicos del siglo XV y XVI hechos por los navegantes europeos iniciaron entre los pueblos colonizados una de las transiciones epidemiológicas más dramáticas de la historia de los pueblos indoamericanos. El éxito de los europeos en la expansión y control de vastas regiones de ultramar, ventajoso para sus propios intereses económicos y de subsistencia, quizás fue en su mayor parte debido a la subordinación política y militar, así como a la hegemonía cultural y religiosa que ejercieron sobre los grupos dominados. Pero no se debe ignorar que el éxito del imperialismo europeo también tuvo una dimensión biológica y ecológica significativa, relacionada con los cambios ambientales inducidos por la imposición de una nueva biota y la introducción de nuevos microorganismos y gérmenes patógenos responsables de enfermedades epidémicas y mortalidad temprana en los pueblos indoamericanos. Por otra parte, es importante dejar claramente establecido que el simple advenimiento de gérmenes patógenos del Viejo Mundo en las regiones colonizadas, no es suficiente para explicar la alta morbilidad y mortalidad masiva experimentada entre las poblaciones nativas. No se puede ignorar la importancia del contexto de profundos cambios ambientales y la gran dislocación de los sistemas sociales y políticos existentes - incluyendo la intensificación de la pobreza extrema, el régimen de esclavitud, la violenta aculturación con la imposición de una nueva religión y sistema impositivo, las encomiendas y desplazamientos forzados, el desarraigo y los conflictos resultantes -- los que constituyen factores críticos determinantes para poder explicar mejor la alta mortalidad, y en muchos casos la exterminación de las poblaciones indo-americanas después de la llegada de los europeos.

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Si consideramos la dinámica de los cambios acontecidos en el perfil epidemiológico de las poblaciones latinoamericanas en las últimas décadas, éstos se caracterizan por: primero, la aparición de nuevas enfermedades (p. ej. el SIDA, la fiebre hemorrágica boliviana o “Machupo”, la gripe aviar); segundo, el recrudecimiento y reaparición de antiguas endemias (p. ej. malaria, cólera, dengue y tuberculosis resistente a la quimioterapia); tercero, la eclosión epidémica de problemas psico-sociales (p. ej. alcoholismo y abuso de sustancias, suicidios y auto-agresión, abuso infantil y violencia contra la mujer); desórdenes mentales y enfermedades neuro-psiquiátricas (p. ej. depresión, esquizofrenia, demencia); a los que se suman en cuarto lugar otros problemas epidémicos como el tabaquismo y la obesidad. En síntesis, en casi todas las sociedades latinoamericanas se encuentran a la vez enfermedades agudas y crónicas, patologías infecciosas, problemas psico-sociales y otros relacionados con el comportamiento, en coexistencia paralela con los grandes cambios sociales y económicos en marcha, por lo que se podría presumir que estamos transitando hacia una tercera transición epidemiológica en la escala global (Pedersen, 1999). La metamorfosis social, cultural, política y demográfica por la que hoy los pueblos latinoamericanos transitan a paso acelerado, implica cambios y transformaciones hacia un sistema cultural cada vez más complejo. En esta nueva transición epidemiológica, como en las anteriores, los orígenes sociales de la enfermedad, la muerte y el sufrimiento humano permanecen subyacentes y deben ser explicitados: la desigual distribución de la riqueza, el racismo y la discriminación social, a los que hoy se sobreponen el conflicto armado y la violencia organizada. Este nuevo contexto genera un perfil de morbilidad diferente que impone nuevas necesidades y demandas a la que los sistemas médicos tradicionales, populares o modernos se deben adaptar. Hay muchos ejemplos de cómo la modernidad ha influenciado la aparición de nuevas patologías y en esto me refiero a algo que va más allá del sentido trivial de esta asociación. La modernidad no solo induce la aparición de ciertas “enfermedades de la afluencia” (i.e., obesidad, enfermedades cardiovasculares y crónicas), sino que ha construido nuevas entidades nosológicas las que se han ido incorporando a la taxonomía medica moderna como nuevas categorías diagnósticas, tales como los trastornos por hiperactividad-déficit de atención (ADHD: Attention Déficit Hiperactivity Disorder); el trastorno por oposición desafiante (ODD: Oppositional Defiant Disorder),4 o el controvertido diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (PTSD: Post Traumatic Stress Disorder). La velocidad y magnitud de los cambios impuestos por el nuevo contexto han inducido, a su vez, cambios paralelos no solo en el diagnóstico sino también en el manejo de las enfermedades, así como en las estrategias de afronte y respuestas terapéuticas concomitantes, lo ha influido en una u otra forma en las necesidades y demandas por atención de salud de la población y en la configuración del sistema medico pluralista, incluyendo los servicios de salud pública (i.e., privatización de hospitales), los servicios de atención directa y el modelo de práctica clínica, como así también en las prácticas medicas tradicionales, en la medicina popular y terapias alternativas y complementarias 4

Esta nueva categoría diagnostica es aplicada a aquellos niños o adolescentes que con frecuencia pierden la paciencia, se oponen sistemáticamente y se muestran desafiantes, se resisten a cumplir las reglas, y discuten con otros adultos.

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de salud, lo que ha traído consecuencias de diferente orden como veremos a continuación. Globalización y sistemas médicos pluralistas Por otra parte, el proceso de globalización ha influido de manera considerable en la salud pública, en la organización de los servicios de atención, en la medicina tradicional, y también en las formas populares y complementarias o alternativas de práctica médica. Algunos autores afirman que la globalización tiene su origen a mediados del siglo veinte en los acuerdos de “Breton Woods” adoptados con el fin de favorecer el comercio internacional y mejorar las condiciones económicas de los países de Europa Occidental en la post-guerra, por medio del cual se establecieron el FMI (Fondo Monetario Internacional), el Banco Mundial y el GATT (General Agreement on Tariffs and Trade). Estas organizaciones financieras internacionales concertaron la implantación global de políticas económicas neoliberales que enfatizaron el rol del mercado y la desregulación del capital financiero, promovieron la privatización de las empresas y servicios públicos e impusieron programas de ajuste estructural y reducción drástica del déficit fiscal en los países, lo que aumento la brecha entre ricos y pobres y por lo tanto tuvo repercusiones, con frecuencia negativas, en la salud individual y colectiva. En 1995 el GATT fue reemplazado por la controvertida Organización Mundial de Comercio (OMC), una nueva y poderosa entidad intergubernamental integrada en la actualidad por 135 países, a la que se ha criticado por la falta de transparencia en sus operaciones, que hoy afectan el 90% del comercio internacional. El mandato de la OMC no se limita a la eliminación de barreras tarifarias, sino que puede afectar además legítimas regulaciones ambientales y de salud que son vistas como impedimentos al comercio internacional. A pesar de que la OMC afirma haber promovido distintas medidas “para proteger la vida y la salud humana, animal o vegetal” en la escala mundial, la misma organización ha presionado y aplicado sanciones severas contra gobiernos y países con el fin de restringir o derogar medidas protectivas cuando estas interfieren con el libre comercio y el intercambio de bienes y productos a nivel internacional. Por ejemplo, los programas de ajuste estructural impuestos por el FMI y la OMC en los países de América Latina resultaron en la reducción muchas veces drástica de servicios del sector publico, incluyendo la privatización de los servicios de salud, que fueron exigidos como condición previa para la renegociación de los préstamos otorgados por las instituciones financieras internacionales (Banco Mundial, 1993). Acuerdos regionales o bilaterales establecidos sin mayor debate legislativo tales como el North American Free Trade Agreement (NAFTA) y el Free Trade Area of the Americas (FTAA), han afectado de una u otra forma los servicios de salud pública y de atención médica, incluyendo la accesibilidad a medicamentos genéricos, lo que ha generado oposición y criticas entre los consumidores, profesionales y trabajadores de salud, y defensores del medio ambiente. El proceso de globalización se presenta no solo como inevitable e inexorable, sino también como irreversible: la globalización de las finanzas, el mercado, el capital y comercio son la meta final que avanza en paralelo con la creación de grandes corporaciones y monopolios multinacionales. La privatización de vastos sectores económicos: salud, educación, transporte, bancos y compañías aseguradoras, entre otros, han aumentado las desigualdades en la distribución de la riqueza lo que tiene

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repercusiones negativas sobre las condiciones de vida, la salud y el bienestar. La ciencia y tecnologías médicas se transforman en herramientas efectivas para estimular la competitividad, ensanchar los mercados y producir más bienes y servicios, los que a su vez aumentan las necesidades y demandas de los consumidores, incrementando los márgenes de utilidad y generando inequidad y mayores desigualdades (Waitzkin et al, 2005). Bajo la influencia de la globalización y desregulación de la economía, se ha creado la falsa premisa de la salud como un bien de consumo que puede ser mejorado y aumentado con una mayor disponibilidad de recursos y tecnologías medicas. Por ejemplo, la disponibilidad de médicos y de drogas y productos farmacéuticos son vistos como una prueba unívoca y tangible de salud y bienestar. Esta imagen tiene sus raíces en el medicalizacion excesiva de las respuestas a los problemas y enfermedades y que entiende a la salud como un bien de consumo o un verdadero “fetiche” de la modernidad (Nichter, 1989). La adopción de estos valores entra en directa contradicción con los principios de equidad y universalidad lanzados por la OMS, tales como “salud para todos” los que serian reemplazados por la emergencia del nuevo paradigma de una “salud perfecta” para algunos (solo para aquellos que pueden pagar por ella). Según Lucien Sfez (1995), la salud perfecta apunta a la preservación de la juventud, a la inmortalidad, y a la reducción o eliminación de las diferencias de género en salud. Frente a este nuevo paradigma, los sistemas de seguridad social hacen crisis y están en peligro de colapsarse y la medicina se ha visto reducida a la promoción del auto-cuidado y a la administración de terapias recuperativas radicales como el transplante de órganos y tejidos, incluyendo la cosmética. La prevención se entiende como una empresa tecnológica masiva, incluyendo técnicas costosas de predicción genética o aplicación obligatoria de vacunas (Sfez, 1995). La reforma del sector público es el resultado de la globalización y desregulación de la economía y la implantación de un nuevo sistema de valores arriba mencionado. En las últimas décadas, varios países han comenzado a reorganizar su sistema de salud y cambiar políticas de salud a favor de reducción de costos, privatización de los servicios, mayor competitividad, estandarización y calidad total, lo que algunos han llamado con ironía la “macdonalización” del sistema de salud. No obstante, el consumo de servicios no está determinado por las fuerzas del mercado únicamente ya que existen otras fuerzas en juego. En primer lugar, la transición epidemiológica referida mas arriba impone demandas específicas de atención como, por ejemplo las derivadas del tabaquismo, el abuso de alcohol y la obesidad, para las cuales el sistema pluralista de atención no siempre esta preparado. Segundo, las nuevas tecnologías médicas de diagnóstico y tratamiento (i.e., la resonancia magnética, la nanotecnología, etc.) generan nuevas expectativas en la población y diversifican las necesidades y demandas de atención. Otros sectores en los que se registran cambios importantes son en las formas de pago por servicios médicos y la creciente especialización, lo que afecta el modelo de práctica clínica y la relación medico-paciente. La hegemonía ejercitada por los médicos sobre su modelo de prácticas se basa en la autonomía profesional, en el poder de las instituciones médicas, y en la credibilidad que la gente les atribuye. La globalización y la introducción de nuevas tecnologías médicas han erosionado la autonomía profesional y debilitado el establecimiento medico-farmacéutico y sus instituciones. Otro tanto ha

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ocurrido con los practicantes de la medicina tradicional y de los sistemas médicos complementarios o alternativos quienes hoy se encuentran inermes frente a la expansión de la demanda y aparición de nuevas enfermedades. En el corto plazo, la explosión de nuevas expectativas, necesidades y demandas ha desbordado el sistema medico pluralista y sus practicantes se encuentran con frecuencia ambivalentes e impotentes frente al nuevo contexto. En el mediano y largo plazo, el desafío para la medicina tradicional y sus practicantes, y en menor grado, para aquellas medicinas llamadas complementarias o alternativas, consiste en responder efectivamente a estas nuevas demandas y tratar de superar las limitaciones impuestas por las exigencias de la profesionalización y los sistemas de regulación y control de la práctica médica. Es posible que la globalización y las fuerzas del mercado impongan profundas transformaciones en las prácticas médicas tradicionales y en sus practicantes, como una condición esencial para su supervivencia. Pero es improbable que la medicina tradicional y sus practicantes se desprendan de una economía informal en la que están inmersos y se integren intactos a un sector formal y regulado de práctica profesional. Implicaciones para una posible articulación, integración o síntesis entre las prácticas médicas modernas, tradicionales, populares, complementarias y alternativas. Desde comienzos de la década de los ‘70s, los planificadores y profesionales de salud, los científicos sociales y los expertos de organizaciones internacionales (OMS, 2001; OPS/OMS, 1999), adoptaron con entusiasmo una posición utilitaria, a la vez de romántica y algo ingenua, de promover la coexistencia estructurada, o la integración de las prácticas medicas nativas o tradicionales en la atención primaria de salud, de tal manera que sirviera como complemento de la medicina científica y que a la vez facilitara la tarea de consolidación de las prácticas médicas en un sistema hegemónico y único de atención (Unschuld,1975). En el contexto de globalización anotado mas arriba, organizaciones internacionales como la OPS/OMS y UNICEF, e instituciones financieras como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI), adoptaron posiciones convergentes con esta política utilitaria de integración y homogenización de prácticas, que en la practica sirvieron para reafirmar el legado colonial de subordinación de los sistemas médicos indígenas tradicionales a la medicina moderna, acentuando la asimetría de poder entre los sistemas en coexistencia. En este sentido, muchas de las experiencias que se llevaron a cabo en los países de la región andina y en el Perú, han apuntado a la recuperación o revaloración de los conocimientos de la medicina tradicional, sin ir mucho más allá de la simple descripción del fenómeno y de sus posibles aplicaciones (i.e., el uso de hierbas o plantas medicinales). Otros han intentado “intercalar” algunas prácticas tradicionales en el sector moderno de atención, como ha ocurrido con la atención del parto (i.e., posición vertical y disposición de la placenta), o la administración de hierbas medicinales en la atención primaria. Los esfuerzos de racionalización e integración de prácticas tradicionales en los sistemas oficiales de atención han sido escasos, de corta duración y baja aceptabilidad entre los médicos y otros profesionales de salud, y han resultado casi siempre en la subordinación de la medicina tradicional al sistema oficial o en el empobrecimiento del efecto terapéutico y de la eficacia simbólica.

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Otros por fin han propiciado la incorporación de tecnologías médicas modernas al sector tradicional de prácticas, como por ejemplo, la capacitación de curanderos o parteras tradicionales en la administración de sales de rehidratación oral o anticonceptivos de barrera, lo que ha tenido por lo general dudosos resultados, costos elevados y pobre sostenibilidad. Por lo general, estas experiencias de articulación entre distintas prácticas y formas de atención se han circunscrito al plano local, no han sido difundidas ni evaluadas, y han tenido escasa repercusión. Los sistemas nacionales de salud no han podido articular --y mucho menos integrar de manera estructurada y durable-- a los practicantes de la medicina tradicional o complementaria y alternativa, en el sistema oficial de servicios o en los programas de atención primaria. Si bien en la América Latina y en los países andinos se han dado formas espontáneas y transitorias de cooperación entre unos y otros practicantes, y que algunos países han adoptado lineamientos de políticas o proyectos de colaboración entre sistemas de salud modernos y tradicionales, la síntesis de las ideologías y creencias entre los distintos paradigmas de salud-enfermedad en un sistema único persiste hasta hoy como una utopía lejana e inalcanzable. Referencias Cabieses, F. (1974). Dioses y Enfermedades (La medicina en el Antiguo Perú). Lima: Editorial Arte Gráfica. Chiappe Costa, M. (1968). El tratamiento curanderil del alcoholismo en la costa norte del Perú. V Congreso Latinoamericano de Psiquiatría. Noviembre, Bogotá, Colombia. Chiappe, M., Lemlij, M. & Millones, L. (1985). Alucinógenos y shamanismo en el Perú contemporáneo. Lima: El Virrey. Crosby, A.W. (1986). Ecological Imperialism: The Biological Expansion of Europe, 9001900. New York: Cambridge University Press.

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