Acta Scientiae Veterinariae ISSN: 1678-0345
[email protected] Universidade Federal do Rio Grande do Sul Brasil
Dantas Filgueira, Kilder; Cisneiros da Costa Reis, Paulo Fernando; Soares Batista, Jael; Veras de Paula, Valéria Hemangiossarcoma cutâneo com metástase no sistema nervoso central de um canino Acta Scientiae Veterinariae, vol. 40, núm. 1, 2012, pp. 1-7 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre, Brasil
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K.D. Filgueira, P.F. Reis, J.S. Batista, et al. 2012. Hemangiossarcoma cutâneo com metástase no sistema nervoso central de um canino. Acta Scientiae Veterinariae. 40(1): 1024. Acta Scientiae Veterinariae, 2012. Pub 40(1): 1024. CASE REPORT
ISSN 1679-9216 (Online)
Pub. 1024
Hemangiossarcoma cutâneo com metástase no sistema nervoso central de um canino Cutaneous hemangiosarcoma with metastasis in the central nervous system of a canine Kilder Dantas Filgueira, Paulo Fernando Cisneiros da Costa Reis, Jael Soares Batista & Valéria Veras de Paula
ABSTRACT
Background: Canine hemangiosarcoma is a malignant neoplasm of endothelial cells. Such tumor has most commonly its primary location in the spleen, right atrium, subcutaneous tissue and liver. In general, metastases occur in the liver, omentum, mesentery and lung. The nervous system may be a metastasis site, but with rare spinal cord involvement. This paper aims at the description of canine cutaneous hemangiosarcoma with metastasis to the central nervous system. Case: A dog presented history of skin neoplasia. The patient underwent physical examination, which detected an exophytic tumor in the foreskin. Needle aspiration of the lesion was carried out, suggesting the presence of malignant neoplasm of mesenchymal origin. So, the lesion surgical excision was the option. Before the procedure, complementary preoperative examinations of the patient were required. Those corresponded to chest radiographs, abdominal ultrasound, complete blood count, serum urea, creatinine, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase and total protein. The image diagnostic of the thoracic and abdominal cavities showed no noteworthy changes. The hematology and serum biochemistry were normal. The tumor obtained during surgery was sent for histopathological analysis, whose diagnosis corresponded to hemangiosarcoma. Chemotherapy treatment was not possible in the animal. Nine months after the surgery, alterations in the canine movement were detected as well as postural reactions of the right forelimb, with paresis and reduced proprioception of the same. Hyperesthesia was also found in the spine, in the cervical and thoracic segments. Due to the patient’s clinical N condition, euthanasia was recommended. The animal was sent for autopsy, where the main macroscopic lesions were dark red areas in the left brain and spinal cord compression by a tumor between the bodies of the seventh cervical vertebra and the first chest one. All material was sent for histopathological examination, which revealed the presence of hemangiosarcoma in the structures examined, suggesting metastasis to the central nervous system from the primary cutaneous site. Discussion: The majority of dogs with cutaneous hemangiosarcoma, during the initial clinical presentation, have already presented a primary tumor in another organ. However, in the present report, there was an inversion of this quotation, since the initial site of the tumor probably corresponded to the skin as, during the first approach, the patient’s chest radiographs and abdominal ultrasound did not reveal metastastic injuries. Also, at that time, the dog did not exhibit clinical signs related to tumor spread, unlike the symptoms observed after nine months. To hemangiosarcomas with location in the frontal lobe of the brain, contralateral postural reaction deficits can be observed. Such statement may justify, for the case under discussion, the association of the lesions in the left cerebral hemisphere with disabilities in the proprioception in the right forelimb. Hemangiosarcomas of the spine with extradural location cause gradual compression of the spinal cord and thus favor the development of progressive myelopathy symptoms. This quote could explain the spine hyperesthesia and the monoparesis reported in the animal. The histopathology of skin tumors is essential to establish the definitive diagnosis and for better understanding of future pathologies. Keywords: Hemangiosarcoma, skin, metastasis, central nervous system, dogs. Descritores: Hemangiossarcoma, pele, metástase, sistema nervoso central, cães.
Received: August 2011
www.ufrgs.br/actavet
Accepted: October 2011
Universidade Federal Rural do Semi-Árido (UFERSA), Mossoró, RN, Brasil. CORRESPONDÊNCIA: K.D. Filgueira [
[email protected] - TEL: +55 (84) 3317-8310]. Hospital Veterinário - UFERSA, BR 110, Km 47, Bairro Presidente Costa e Silva, CEP 59.625-900 Mossoró, RN, Brasil.
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K.D. Filgueira, P.F. Reis, J.S. Batista, et al. 2012. Hemangiossarcoma cutâneo com metástase no sistema nervoso central de um canino. Acta Scientiae Veterinariae. 40(1): 1024. INTRODUÇÃO
anestesia foi feita com propofol³ (5 mg/kg, via endovenosa), o animal foi intubado e a anestesia foi mantida com isofluorano4 e oxigênio a 100%. Em seguida iniciou-se o procedimento cirúrgico. Para o tratamento pós-operatório, foram prescritos enrofloxacina5 (5 mg/ kg, a cada 24h, por sete dias, via oral) e meloxicam6 (0,1 mg/kg, a cada 24h, por 3 dias, via oral), além da aplicação tópica diária de rifamicina7 na área da sutura. A amostra coletada durante a cirurgia foi fixada em solução de formol a 10%, por um período superior a 24 h, e submetida ao processamento histopatológico clássico. Posteriormente, analisou-se sob microscopia óptica, nos aumentos de 75, 150 e 600×. Transcorridos nove meses do procedimento cirúrgico, o canino retornou com o histórico de apatia, anorexia, perda de peso, alterações neurológicas, além de tumores subcutâneos da região da cabeça e do tórax. Em virtude do estado clínico do paciente, a proprietária optou pela eutanásia do animal. Em seguida, o mesmo foi encaminhado para a necropsia e o material obtido foi enviado para análise histopatológica clássica.
O hemangiossarcoma é uma neoplasia maligna derivada da linhagem de células endoteliais [16]. Embora este tumor seja considerado comum em cães, a prevalência do mesmo equivale a apenas 0,3% a 2% dentre todos os tumores da espécie canina [16,18]. A localização primária mais comum do hemangiossarcoma corresponde ao baço, seguido do átrio direito, tecido subcutâneo e fígado. Outros sítios primários, como músculo, osso, cavidade oral, língua, intestinos, peritônio, aorta, pulmão, rim, bexiga, próstata, vulva, vagina e conjuntiva representam apenas 1% de todas as localizações relatadas [3,13]. Em geral, o comportamento biológico do hemangiossarcoma é altamente agressivo, tanto com relação à infiltração como a metástases, que ocorrem precocemente [2]. Em mais de 80% dos pacientes, são evidenciadas metástases no momento da apresentação clínica. O sistema nervoso pode ser sítio de metástase de hemangiossarcoma, mas com raro acometimento da medula espinhal [7]. Nesse sentido, o presente trabalho objetivou a descrição de um caso de hemangiossarcoma cutâneo metastático e sua relação com lesões no sistema nervoso central em um canino.
RESULTADO
O paciente revelava normalidade de todos os parâmetros fisiológicos e um bom estado nutricional. A semiologia dos sistemas não apresentou alterações dignas de nota, exceto o exame físico do tegumento. Constatou-se a presença de um tumor exofítico, localizado na pele da região do prepúcio (antímero esquerdo). A neoformação possuía coloração vermelho escuro, consistência firme, forma irregular, superfície erodida e dimensões de 1,47 x 1,46 x 1,2 cm (Figura 1). A massa exibia hemorragia discreta durante a palpação. A inspeção visual e a manipulação do pênis (da glande ao bulbo) não revelaram neoformações ou outras alterações. A citologia constatou a presença de células mesenquimais pleomorfas, apresentando alta proporção núcleo:citoplasma, núcleos ovais com cromatina grosseira e múltiplos nucléolos proeminentes. Observavam-se vacúolos pontilhados no citoplasma. Coexistiam inúmeras hemácias no fundo da preparação citológica. Esses achados eram sugeriram a ocorrência de neoplasia maligna de origem mesenquimal. Os diagnósticos por imagem das cavidades torácica e abdominal não evidenciaram alterações dignas de nota. A hematologia e bioquímica sérica estavam normais. O paciente demonstrou uma perfeita recuperação pós-cirúrgica. O exame histopatológico do tumor detectou na derme uma neoplasia maligna composta pela proliferação de
RELATO DO CASO
Foi atendido, no Hospital Veterinário da Universidade Federal Rural do Semi-Árido (localizado na cidade de Mossoró-RN), um animal da espécie canina, macho, de cinco anos de idade, sem raça definida, pelagem branca, 20 kg. O cão apresentava o histórico de um tumor na pele, há vários meses, localizado na região do prepúcio. A neoformação exibia episódios de hemorragia decorrente de traumas freqüentes ocasionados pelo animal. Este era alojado em ambiente com exposição solar constante. O paciente foi submetido ao exame físico. Em seguida realizou-se exame citológico da lesão cutânea. De acordo com as alterações encontradas, optou-se pelo tratamento cirúrgico. Antes de realizar tal procedimento foram solicitados exames complementares pré-operatórios. Esses corresponderam a radiografias torácicas, ultra-sonografia abdominal, hemograma completo, dosagem sérica de uréia, creatinina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e proteínas totais. O canino recebeu como pré-medicação anestésica a acepromazina¹ (0,05 mg/kg) associada ao cloridrato de tramadol² (2 mg/ kg), por via intramuscular. Após 15 min a indução da
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células endoteliais moderadamente pleomórficas e dispostas em feixes e pseudocanais repletos de hemácias. Coexistiam intenso infiltrado inflamatório polimorfonuclear difuso e áreas de hemorragia. Observou-se um índice mitótico alto e infiltrações neoplásicas intravasculares. Logo, as alterações microscópicas foram compatíveis com hemangiossarcoma cutâneo (Figura 2). A proprietária foi orientada a respeito do resultado do exame histopatológico, no sentido de adotar terapia multimodal, como a quimioterapia. Contudo não foi possível a realização dessa última. Após noves meses da excisão do tumor cutâneo, houve retorno do paciente para avaliação clínica.
nos segmentos cervical e torácico. Foram ainda evidenciados tumores subcutâneos na região frontal da cabeça (antímero esquerdo) e face lateral esquerda do tórax (região costal, adjacente às costelas asternais). Não se observou recidiva da neoplasia na região prepucial. Os principais achados da necropsia equivaleram a lesões relacionadas ao sistema nervoso central. O hemisfério cerebral esquerdo exibia áreas de coloração vermelho escuro, principalmente no lobo frontal (Figura 3). Vale salientar que durante a secção do crânio do animal constatou-se no músculo frontal, do antímero esquerdo, um tumor vermelho, friável e com coágulos sanguíneos associado à osteólise e invasão da face lateral do osso frontal. O exame macroscópico da coluna vertebral revelou uma neoformação alongada e de cor semelhante à observada do cérebro, com 1,7 cm de comprimento e de localização extradural, entre os corpos da sétima vértebra cervical a primeira torácica (Figura 4). Outra neoformação similar (porém com 0,5 cm de comprimento) foi observada no corpo da décima terceira vértebra torácica. As neoformações vertebrais ocasionavam compressão da medula espinhal. Também foram constatados tumores de coloração vermelho escuro no pulmão esquerdo, baço e costelas (um tumor entre a quinta e sexta costela e outro localizado N entre a décima e décima primeira costela, ambos no antímero esquerdo e com sinais de osteólise). O exame microscópico dos tumores relacionados ao cérebro, corpos vertebrais, pulmão, baço, costelas e subcutâneo revelou um quadro de hemangiossarcoma, semelhante ao observado anteriormente no prepúcio, sugerindo assim a ocorrência de metástases para o sistema nervoso central (e demais estruturas mencionadas), a partir do sítio primário cutâneo.
Figura 1. Tumor cutâneo exofítico de localização prepucial.
Figura 2. Fotomicrografia do tumor evidenciado na figura 1. Observou-se na derme proliferação de células endoteliais. O diagnóstico foi de hemangiossarcoma (Coloração HE. Objetiva 10x. Barra: 200µm).
Nesse momento, a cão apresentava mucosas hipocoradas, caquexia, alterações do movimento e de reação postural do membro torácico direito, com ocorrência de paresia e redução da propriocepção do mesmo. Também se constatou hiperestesia na coluna vertebral,
Figura 3. Hemangiossarcoma metastático no hemisfério cerebral esquerdo (seta).
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branca, a exposição solar contínua poderia explicar o aparecimento do hemangiossarcoma na faixa etária do paciente. Contudo, o tempo de sobrevida pós-diagnóstico apresentou-se superior quando comparado com a literatura. Embora o hemangiossarcoma primário possuísse origem na derme, o mesmo não demonstrou um reduzido potencial de metástases, discordando com o último autor acima citado. Dentre os diagnósticos diferenciais para o hemangiossarcoma cutâneo, de localização prepucial, citam-se o papiloma, carcinoma, mastocitoma e tumor venéreo transmissível. Todavia é imprescindível a correta distinção em relação às outras neoplasias, uma vez que existem distinções significativas no tratamento e prognóstico [12]. Para o animal descrito, a utilização das técnicas citológicas e histopatológicas foi essencial para a condução do diagnóstico definitivo de hemangiossarcoma. As metástases relacionadas ao hemangiossarcoma ocorrem de modo regional ou distante ou ainda por apresentar-se sob a forma multicêntrica [14]. Os locais mais comumente acometidos são o fígado, omento, mesentério e pulmão, embora também sejam descritas nos rins, ossos, glândula adrenal, coração, pâncreas, olhos e próstata [13]. Alguns destes sítios metastáticos corroboraram com o canino relatado. Diferentes regiões anatômicas do sistema nervoso podem ser acometidas pelo hemangiossarcoma, seja de forma direta (quando a massa neoplásica relaciona-se com o tecido nervoso) ou indireta (quando há presença da neoplasia em estruturas perineurais, com comprometimento das mesmas), resultando assim em sinais clínicos variados [9]. Os hemangiossarcomas, assim como os tumores mamários malignos e os adenocarcinomas prostáticos, são os tumores que mais frequentemente se tornam metastáticos à vértebra [8]. Logo, a metástase na medula espinhal geralmente é extradural, e raramente ocorre na forma intradural [7]. Contudo já existiu relato de hemangiossarcoma canino (em pele de bolsa escrotal) com metástase para a coluna vertebral, com localização subdural, entre a quarta e quinta vértebra cervical [19]. No paciente em questão, os achados estão de acordo com os dados da literatura citada, uma vez que possuía localização extradural e origem cutânea primária. Para o hemangiossarcoma, a disseminação pode ocorrer por via hematógena ou linfática por êmbolos tumorais, mas destaca-se que a rota mais comum de metástase para o sistema nervoso central seja via hematógena. A justificativa para este fato decorre da carência do sistema nervoso central de um sistema linfático eficiente [7].
Figura 4. Hemangiossarcoma extradural metastático (seta) localizado entre os corpos da sétima vértebra cervical a primeira vértebra torácica.
DISCUSSÃO
Em torno de 60% dos cães com hemangiossarcoma, principalmente localizado no subcutâneo, possuem tumor primário em outro órgão [5]. Entretanto, no presente relato, ocorreu uma inversão dessa citação, uma vez que o sítio inicial da neoplasia possivelmente correspondeu à pele, pois durante a primeira abordagem do paciente as radiografias torácicas e a ultra-sonografia abdominal não revelaram lesões metastáticas. Além disso, nesse momento o cão não exibia sinais clínicos relacionados à disseminação tumoral, diferentemente da sintomatologia observada após nove meses. O hemangiossarcoma cutâneo é observado em cães velhos, com uma faixa de 10 anos de idade e sem predileção aparente por sexo. Os animais das raças Pastor Alemão, Golden Retriever, Boxer, Dálmata, Beagle, Basset Hound, Pointer Inglês, estão sob o risco de ocorrência do hemangiossarcoma [15,18]. Embora a etiologia seja desconhecida, estudos sugeriram que a lesão solar crônica possa ser a causa para o desenvolvimento da variante primária cutânea do hemangiossarcoma [14,15]. Assim, os animais de pêlo curto e pele clara são predispostos, com localização mais comum no tórax e abdômen ventral. Após qualquer forma de tratamento, o prognóstico dos pacientes com hemangiossarcoma é mau, com recidiva local, sendo comuns metástases e com tempo de sobrevida médio de quatro meses após o diagnóstico [15]. Todavia, o hemangiossarcoma dérmico primário tem um potencial metastático menor do que os tumores que se originam no tecido subcutâneo [2]. No caso em discussão, a idade do canino acometido foi inferior ao descrito em outros trabalhos. Como o mesmo possuía pelagem
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Devido à alta capacidade de disseminação, independente da localização do sítio primário, o hemangiossarcoma canino deve ser sempre tratado como doença sistêmica associando-se cirurgia a protocolos de quimioterapia ou radioterapia (quando possível) com objetivo de prolongar e oferecer qualidade de vida ao paciente com a doença controlada [9,16]. Entretanto, o tempo de sobrevida é invariavelmente curto, sendo geralmente menor que um ano [16]. A compreensão dos mecanismos metastáticos levou ao desenvolvimento de novos tratamentos, no sentido de proporcionar uma maior taxa de sobrevida e melhor qualidade de vida para o paciente oncológico veterinário [1]. Dentre essas novas opções terapêuticas incluem-se a utilização de imunomoduladores (como o L-MTP-PE), vacina alogênica de linhagens celulares do hemangiossarcoma, inibidores da angiogênese, inibidores de metaloproteinase da matriz e terapia genética [1, 20]. Entretanto, para o cão em questão, a única modalidade terapêutica disponível par ser associada à cirurgia, correspondia à quimioterapia. Esta última não foi realizada em virtude de limitações financeiras por parte do responsável pelo animal. A sobrevida póscirúrgica do canino revelou-se similar às descrições da literatura (ou seja, inferior a doze meses). Todavia, N caso os fármacos antineoplásicos tivessem sido incluídos na terapia do hemangiossarcoma, poderia ter ocorrido incremento na qualidade de vida do animal, com redução na frequência de órgãos acometidos por metástases e consequentemente resultando em uma menor morbidade. Contudo, o prognóstico para os cães acometidos por hemangiossarcoma cerebral (seja primário ou metastático) é ruim, pois assim como no presente relato, na maioria dos trabalhos o desfecho dos pacientes culmina em eutanásia ou óbito devido a complicações da doença [10,11,19] A análise histopatológica das neoformações cutâneas oriundas de procedimentos cirúrgicos jamais deverá ser subestimada. Este exame é fundamental no sentido de estabelecer o diagnóstico definitivo da lesão, a associação de terapia multidisciplinar, o prognóstico do paciente e uma melhor compreensão de possíveis alterações posteriores, como as neuropatias.
Os tumores da coluna vertebral nos cães devem ser considerados quando as afecções do disco intervertebral e o trauma medular são descartados. Os sinais decorrentes de tumores vertebrais são os mesmos que aqueles observados em qualquer afecção da coluna vertebral [6]. Os tumores extradurais frequentemente causam dor, sempre antes de ocorrer paresia significante. A dor é explicada pela irritação perióstea e, talvez, das meninges e da raiz nervosa. Como estes tumores crescem dentro do canal vertebral, a medula espinhal é comprimida lentamente, produzindo sinais de mielopatia lentamente progressiva. Assim, os sinais neurológicos resultam da compressão da medula espinhal secundário à instabilidade vertebral ou compressão direta pela massa neoplásica [8]. Nesse sentido, tal citação explicou a hiperestesia da coluna vertebral e a monoparesia no animal relatado. Sejam primários ou secundários, os hemangiossarcomas em cérebro são infrequentes em cães [14]. A análise de 177 tumores cerebrais secundários, na espécie canina, demonstrou que 51 (29%) equivaleram ao hemangiossarcoma, seguido de 44 (25%) tumores com origem hipófisária, 21 (12%) linfomas e 21 (12%) carcinomas metastáticos [17]. Logo, o hemangiossarcoma pode ser considerado como o tumor mesenquimal com maior incidência de metástase no cérebro [10], principalmente quando os pacientes já apresentam metástases múltiplas ou pulmonares [5]. Logo, no canino em questão, a disseminação da neoplasia para o tecido cerebral poderia ter sido precedida pelas metástases das outras regiões, como pulmão, baço e costela. O hemangiossarcoma já foi relatado em animais da espécie canina, felina, bovina, eqüina e ovina, com localização variável no tecido cerebral [8]. Em cão, ocorreu uma descrição de metástase em cerebelo decorrente de hemangiossarcoma cutâneo primário, onde o animal exibia ataxia e sintomatologia cerebelar característica [11]. A ataxia e síndrome vestibular central foram atribuídas à hemorragia aguda ocasionada pelo hemangiossarcoma encefálico [4]. Convulsão, incoordenação motora e alucinação corresponderam aos sinais clínicos neurológicos observados em canino acometido por hemangiossarcoma cerebral [10]. Para os tumores com localização no lobo frontal do cérebro, podem-se observar déficits de reações posturais contralaterais [8]. Tal citação justificou, para o caso em discussão, a associação das lesões observadas no hemisfério cerebral esquerdo com a deficiência na propriocepção no membro torácico direito.
NOTAS INFORMATIVAS 1
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Declaration o interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.
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