Impacto De Um Programa Para Profilaxia De Tromboembolismo Venoso Em Pacientes Clínicos Em Quatro Hospitais De Salvador

Impacto

Artigo

Original

de um programa para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos

impacto de um programa para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos em quatro hospitais de salvador Ana Thereza C. Rocha1*, Edison Ferreira de Paiva2, Danilo Miranda de Araújo3, Dulceane Natyara Cardoso3, Aline Cristina da Hora Pereira3, Antônio Alberto Lopes4, Eduardo S. Darzé5 Trabalho realizado no Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Hospital Geral Roberto Santos, Hospital Português e Hospital Aliança, Salvador, BA

*Correspondência: Rua Alberto Valença, 148 Apto. 203 Salvador - BA CEP: 41810-825

Resumo Objetivo. Implementar um programa hospitalar de profilaxia de TEV através da criação de uma comissão, da realização de palestras e da distribuição de algoritmos baseados na Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos e avaliar seu impacto na adequação da utilização de profilaxia em quatro hospitais de Salvador, Bahia. Métodos. Foram realizados dois estudos de corte-transversal, um antes e um depois da implementação do programa, e comparadas as proporções de pacientes em risco de TEV e as mudanças na adequação da profilaxia. Resultados. Foram avaliados 219 pacientes clínicos antes e 292 depois do programa. As taxas daqueles com pelo menos um fator de risco para TEV e daqueles com contra indicação (CI) para heparina foram semelhantes nos dois grupos: 95% vs. 98% (p=0,13) e 42% vs. 34% (p=0,08), respectivamente. Nos dois estudos, 75% vs. 82% (p=0,06) eram candidates para profilaxia, e 44% vs. 55% (p =0,02) eram candidatos sem qualquer CI para heparina. Após o programa, utilizou-se mais profilaxia mecânica, 0,9% vs. 4,5% (p=0,03) e menos profilaxia farmacológica, 55,3% vs. 47,9% (p=0,04), embora tenha havido um aumento significativo na utilização das doses corretas das heparinas, 53% vs. 75% (p 60 segundos ou razão normalizada internacional (RNI) > 1,5, sem uso de warfarin, ou cirurgia ocular ou cerebral há menos de duas semanas. A prescrição de métodos físicos de profilaxia com meias elásticas de compressão gradual (MECG), ou compressão pneumática intermitente (CPI) e a prescrição de fisioterapia motora também foram registradas. Eram considerados “candidatos à profilaxia” os pacientes com mobilidade reduzida e idade ≥ 40 anos, com pelo menos um FR para TEV, ou, se idade < 40 anos, aqueles com pelo menos dois FR para TEV. Mobilidade reduzida foi definida como repouso no leito devido à doença, por pelo menos metade do dia, excluindo o período do sono ou a presença de imobilidade crônica. “Candidatos à profilaxia sem contra indicações”, eram os pacientes “candidatos à profilaxia” sem qualquer contra indicação ao uso de heparina. Foi considerado “uso de qualquer profilaxia” a prescrição, em qualquer momento da hospitalização, de pelo menos um método de profilaxia farmacológica ou mecânica. A avaliação da “adequação da profilaxia” foi considerada para os “candidatos à profilaxia” que receberam profilaxia farmacológica e baseou-se nas recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos, ou seja, HNF 5.000 UI de 8-8 h, ou a dose recomendada para cada HBPM: enoxaparina 40 mg/dia, dalteparina 5.000 UI/dia ou nadroparina de acordo com o peso do paciente. Caracterizava-se subutilização de profilaxia quando o paciente era candidato, mas não recebia qualquer profilaxia; superutilização, quando não era candidato e recebia profilaxia; e utilização adequada se o paciente era candidato e recebia profilaxia farmacológica, ou se era candidato e recebia profilaxia mecânica por apresentar risco de sangramento. Análise estatística: Os dados são apresentados como proporções, médias (± desvios padrão) e medianas (± distâncias interquartílicas), quando apropriado para os estudos antes e depois. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste T e Student, quando a distribuição era normal. A idade dos pacientes foi tratada como variável contínua e como categórica, utilizando 40 e 55 anos como pontos de corte. As proporções de utilização e adequação dos métodos de profilaxia entre os estudos antes e depois foram comparados com os testes de Qui quadrado ou Fisher, conforme apropriado. Os valores de p 30 Kg/m2

22,9 (4,3) 5,9 (13)

22,7 (3,7) 1,4 (4)

NS 0,005

Creatinina, média ± DP Mediana ± DIQ

ND ND

1,9 ± 3,0 0,9 ± 0,7

-

Clearance de creatinina, média ± DP

ND

68,8 ± 54,0

-

Tempo de internação em dias, média ± DP Mediana ± DIQ

23,4 ± 33,4 14 ± 25

23,4 ± 39,2 12 ± 31

NS

Diagnóstico principal de admissão ICC IAM Cardíaco outro Pneumonia Outras doenças respiratórias (ex. DPOC) AVCI AVCH Neurológicos outros Sangramento gastrintestinal Doença inflamatória intestinal Outras doenças gastrintestinais Problema do acesso renal para HD Doenças renais outras Infecção localizada Infecção sistêmica Câncer hematológico Câncer de órgão sólido Doença reumática ativa Doença com risco de hemorragia Outro

5,5 (12) 3,7 (8) 5,0 (11) 7,8 (17) 5,0 (11) 7,3 (16) 3,7 (8) 4,1 (9) 0,9 (2) 2,7 (6) 9,6 (21) 0,5 (1) 13,7 (30) 3,7 (8) 3,2 (7) 5,0 (11) 6,4 (14) 2,7 (6) 0,5 (1) 9,1 (20)

6,8 (20) 1,0 (3) 4,5 (13) 7,9 (23) 3,4 (10) 4,1 (12) 1,0 (3) 8,2 (24) 2,1 (6) 0,3 (1) 9,2 (27) 1,4 (4) 6,8 (20) 11,0 (32) 6,2 (18) 5,1 (15) 11,3 (33) 0,7 (2) 1,0 (3) 7,9 (23)

Tipo de hospital Público Privado

51,1 (112) 48,9 (107)

60,3 (176) 39,7 (116)

0,047

Hospital com programa de residência médica

51,1 (112)

60,3 (176)

0,047

Variáveis Idade, média ± DP > 40 anos, % (N) > 55 anos, % (N)

Notas: DP indica desvio padrão; DIQ, distância interquartílica; IMC, índice de massa corpórea; ND, não disponível; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; IAM, infarto agudo do miocárdio; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; AVCH, acidente vascular cerebral hemorrágico e HD, hemodiálise.

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Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): 197-203

Impacto

de um programa para profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clínicos

Tabela 2 - Fatores de risco para TEV em pacientes clínicos antes e depois do programa de educação continuada Variáveis

Antes (N=219)

Depois (N=292)

P

Redução da mobilidade % (N) FR para TEV, % (N) História prévia de TEV História familiar de TEV Câncer hematológico Câncer de órgão sólido Quimioterapia ou hormonioterapia Trombofilia ICC IAM Varizes e insuf. vascular Síndrome nefrótica Gravidez e puerpério Abortamento repetido Anticoncepcional oral Terapia de reposição hormonal AVCI AVCH Paresia ou paralisia de membros inferiores Infecção localizada ou sistêmica Doenças respiratórias graves Doença inflamatória intestinal Doença reumática ativa Obesidade CVC CVC para HD UTI Ventilação mecânica

78,5 (172) 95,4 (209) 4,2 (18) 4,6 (10) 5,9 (13) 10,0 (22) 8,7 (19) 0 4,6 (10) 3,7 (8) 21,5 (47) 2,3 (5) 0,9 (2) 10,0 (22) 1,8 (4) 0 14,1 (33) 5,9 (13) 30,1 (66) 38,8 (85) 10,5 (23) 2,7 (6) 5,9 (13) 10,5 (23) 29,2 (64) 11,4 (25) 16,0 (35) 7,8 (17)

83,4 (244) 97,9 (286) 2,4 (7) 3,4 (10) 6,8 (20) 15,8 (46) 12,3 (36) 1,4 (4) 11,6 (34) 5,1 (15) 30,5 (89) 3,4 (10) 1,4 (4) 2,1 (6) 2,7 (8) 0,3 (1) 8,6 (25) 1,7 (5) 26,0 (76) 51,4 (150) 23,3 (68) 0,3 (1) 3,1 (9) 4,5 (13) 41,8 (122) 15,4 (45) 27,1 (79) 24,3 (71)

0,17 0,13 0,033 0,65 0,72 0,06 0,20 0,14 0,006 0,52 0,03 0,60 0,70 0,0001 0,57 1,0 0,02 0,01 0,32 0,005 0,0001 0,05 0,13 0,01 0,004 0,24 0,004 0,0001

Notas: FR indica fatores de risco; TEV, tromboembolismo venoso; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; IAM, infarto agudo do miocárdio; AVCI, acidente vascular cerebral isquêmico; AVCH, acidente vascular cerebral hemorrágico; CVC, cateter venoso central; HD, hemodiálise e UTI, unidade de terapia intensiva.

Tabela 3 - Candidatos à profilaxia de TEV e contra indicações para heparinas antes e depois do programa de educação continuada. Variáveis

Antes (N=219) 75,3 (165)

Depois (N=292) 82,2 (240)

0,06

Contra indicações, % (N) Disfunção renal Insuficiência renal moderada Hemorragia intracraniana Plaquetas (