Artigo Original
Injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som com Doppler colorido para o tratamento de pseudo-aneurismas femorais Doppler ultrasound-guided percutaneous thrombin injection for treating femoral pseudoaneurysms Frederico Celestino Miranda1, Rodrigo Gobbo Garcia2, Carlos Leite Macedo Filho3, Guilherme Falleiros Mendes4, Juliano Ribeiro de Andrade5, Alexandre Maurano6, Miguel Jose Francisco Neto7, Marcelo Buarque de Gusmão Funari8
RESUMO
ABSTRACT
Objetivos: Avaliar a taxa de sucesso de injeção percutânea de trombina, guiada por ultra-som com Doppler para o tratamento de pseudo-aneurismas femorais. Métodos: Vinte e três pacientes com pseudo-aneurismas femorais foram tratados com injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som com Doppler, entre Setembro de 2003 e Outubro de 2007. O tamanho do pseudo-aneurisma, a dose de trombina utilizada, o resultado da terapia e as complicações foram documentados prospectivamente. Outros aspectos analisados foram o tipo de procedimento que causou o pseudo-aneurisma (cateterismo diagnóstico, angioplastia, colocação do stent), o tamanho do introdutor endovascular, a utilização dos dispositivos hemostáticos e o índice de massa corpórea (IMC) do paciente. Resultados: Um total de 27 injeções de trombina foram realizadas. O diâmetro transverso médio foi de 3,5 cm. A dose média de trombina injetada foi de 666,7 UI. A taxa primária de sucesso foi de 19 em 23 pacientes (83%). A reperfusão ocorreu em um pseudo-aneurisma. A taxa de sucesso secundária foi de quatro em quatro pacientes tratados (100%). Não ocorreram complicações tromboembólicas, infecciosas ou alérgicas. Conclusões: A injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som é o melhor método para o tratamento dos pseudo-aneurismas femorais causados por procedimentos endovasculares. Apresenta elevadas taxas de sucesso, baixas taxas de reincidência e de complicações.
Objective: To evaluate the success rate of percutaneous injection of thrombin, guided by Doppler ultrasound to treat femoral pseudoaneurysms. Methods: Twenty-three patients with femoral pseudoaneurysms were treated with ultrasoundguided thrombin injection, between September 2003 and October 2007. Pseudoaneurysm size, dose of thrombin used, result of therapy and complications were prospectively documented. Other aspects analyzed included the type of procedure that caused the pseudoaneurysm (diagnostic catheterization, angioplasty, stent placement), size of endovascular introducer, use of hemostatic device and body mass index (BMI) of patients. Results: A total of 27 injections of thrombin were performed. The mean transverse diameter was 3.5 cm. The mean dose of thrombin injected was 666.7 IU. The primary success rate ranged from 19 to 23 (83%). Reperfusion occurred in one pseudoaneurysm. The rate of secondary thrombosis was four in four (100%). No thromboembolic, infectious or allergic complications occurred. Conclusions: Ultrasound-guided percutaneous thrombin injection is the best method for treating femoral pseudoaneurysms caused by endovascular procedures. It presents high rates of success, low recurrence rates and almost no complications.
Descritores: Falso aneurisma/diagnóstico; Falso aneurisma/terapia; Ultra-sonografia Doppler; Trombina; Resultado de tratamento
Keywords: Aneurysm, false/diagnosis; Aneurysm, false /therapy; Ultrasonography, Doppler ; Thrombin; Treatment outcome
Trabalho realizado no Departamento de Imagem e Intervenção Não-Vascular do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. Pós-graduando do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
1
Radiologista do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
Radiologista do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
3
Radiologista do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
4
Radiologista do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
5
Radiologista do Serviço de Ultra-sonografia do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
6
Doutor; Médico Assistente da Divisão de Ultra-sonografia do Instituto de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – INRAD-FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
7
Doutor; Médico Assistente da Divisão de Tomografia Computadorizada do Instituto de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – INRAD-FMUSP, São Paulo (SP), Brasil.
8
Autor correspondente: Rodrigo Gobbo Garcia – Avenida Albert Einstein, 627/701 – Morumbi – CEP 05651-9010 – São Paulo (SP), Brasil – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 29/1/2008 – Data de aceite: 7/10/2008
einstein. 2008; 6(4):428-33
Injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som com Doppler colorido para o tratamento de pseudo-aneurismas femorais
INTRODUÇÃO Pseudo-aneurismas femorais têm baixa incidência ocorrendo em cerca de 2% dos pacientes submetidos à cateterização femoral. Apesar de pouco freqüentes, têm sido observado um aumento expressivo de casos dado o crescimento de procedimentos endovasculares efetuados(1). Os tratamentos convencionais desta lesão consistem na correção cirúrgica ou compressão guiada pelo ultra-som. Na década passada, o manejo dos pseudo-aneurismas mudou completamente com a introdução da embolização percutânea com trombina(2-3). Objetivo O objetivo deste trabalho foi avaliar a taxa de sucesso da injeção percutânea de trombina guiada pela ultra-sonografia com Doppler colorido (UDC) para o tratamento de pseudo-aneurismas da artéria femoral decorrentes de seu cateterismo. MÉTODOS Foram avaliados prospectivamente 23 pacientes com diagnóstico de pseudo-aneurisma da artéria femoral, tratados com injeção percutânea de trombina no Setor de Radiologia Intervencionista Não-Vascular do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), entre Setembro de 2003 e Outubro de 2007. A idade média observada foi de 73 anos +/- 10,1 (desvio padrão) em 13 homens entre 53 e 90 anos (média: 72 anos); dez mulheres com idade entre 52 e 81 anos, média, 71 anos. (Quadro 1). Todos os pacientes tinham sido submetidos a procedimentos endovasculares prévios, com cateterização da artéria femoral portadora da lesão. Foram analisados o tamanho e a largura do colo pseudo-aneurismático e a quantidade de trombina necessária para a oclusão completa da lesão. Avaliou-se também o tipo de procedimento que causou o pseudo-aneurisma (cateterismo diagnóstico, angioplastia, angioplastia com colocação de stent), o calibre do introdutor endovascular, a utilização ou não de dispositivo hemostático pós-procedimento endovascular e o índice de massa corpórea (IMC) dos pacientes. No procedimento de trombose percutânea dos pseudo-aneurismas, utilizou-se trombina humana purificada obtida de um kit comercial selante de fibrina (Beriplast P®, ZLB Behring AG, Marburg, Alemanha). Cada uni-
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dade contém dois conjuntos: um frasco de liofilizado contendo fibrinogênio e fator XIII de coagulação e um frasco de solução de aprotinina; um frasco liofilizado de trombina (400 a 600 U/ml) e um frasco de solução de cloreto de cálcio. Para a injeção percutânea, utilizou-se apenas uma solução de trombina humana dissolvida em soro fisiológico. O procedimento foi realizado por radiologistas especializados em intervenção (AM, RGG, GFM, CLMF e JRA com dez, sete, cinco, quatro e quatro anos de experiência em radiologia intervencionista, respectivamente). A técnica consistiu em injeção percutânea guiada por ultra-sonografia (HDI 5,000, Phillips, Washington, EUA), usando transdutores banda larga, lineares 5 a 12 MHz e convexos 2 a 5 MHz, utilizando agulhas de raquianestesia 22 ou 25 gauge (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EUA) que foram inseridas no interior do pseudo-aneurisma com uma orientação longitudinal ao transdutor (Figura 1), técnica descrita por Kang et al.(3). Sob anestesia local, a injeção foi realizada lentamente e em pequenas doses de 100 a 300 UI (0,1 a 0,3 ml/seg.), sendo visualizadas como uma turbulência no interior do pseudo-aneurisma. Após a injeção, o fluxo no lúmen foi monitorado pela ultra-sonografia com Doppler para detectar a formação de coágulos. Com a confirmação da oclusão do pseudo-aneurisma, a agulha foi retirada e os vasos adjacentes checados. Todos os pacientes foram orientados a se manterem em repouso no leito até a realização da ultra-sonografia de controle, 12 a 24 horas após o procedimento. A dose de trombina, o resultado da terapia e as complicações foram documentadas prospectivamente.
Quadro 1. Dados demográficos Idade (n = 23), média ± dp [máx.-min.] 73 ± 10,1 [90-52] IMC (n = 20), média ± dp [máx.-min.] 27,8 ± 4,5 [34,7-17,6] Sexo (n = 23) Masculino Feminino IMC = índice de massa corpórea; dp = desvio padrão
n (%) 13 (56,5) 10 (43,5)
Figura 1. Ilustração mostrando o posicionamento adequado da agulha no interior do pseudo-aneurisma e em relação ao transdutor
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Miranda FC, Garcia RG, Macedo Filho CL, Mendes GF, Andrade JR, Maurano A, Francisco Neto MJ, Funari MBG
Para a análise, os dados foram armazenados em banco de dados eletrônico, construído em pacote estatístico (SPSS® Statistical Package for Social Sciences, versão 15.0, for Windows®). As variáveis intervalares ou de razão foram expressas através da média ± desvio padrão e para comparação foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney. As variáveis nominais foram expressas através de proporções e para comparação foi utilizado o teste do χ² ou teste exato de Fisher, de acordo com sua indicação. A associação entre as variáveis quantitativas foi determinada pela correlação de Pearson (não-paramétrica).
RESULTADOS Um total de 27 injeções de trombina foi realizado nos 23 pacientes estudados. O vaso de origem do pseudoaneurisma foi a artéria femoral comum em todos os casos. O diâmetro transverso médio dos pseudo-aneurismas foi de 3,5 cm. A medida média do colo foi de 4,2 mm. A dose média de trombina injetada foi de 666,7 UI +/- 384,8 (1,200 a 100 UI). O IMC médio dos pacientes foi de 27,3 (sendo considerado normal entre 18,5 e 25, e os pacientes acima de 30 são considerados obesos). A maioria dos pacientes foi submetido a cateterismo e angioplastia. Onze pacientes utilizaram stents revestidos farmacologicamente. Sete pacientes utilizaram algum tipo de dispositivo hemostático ao término do procedimento endovascular. (Tabela 1). O tamanho do introdutor endovascular utilizado nos procedimentos endovasculares que resultaram nos pseudo-aneurismas variou de 6 a 8 F (Quadro 2). O sucesso terapêutico primário (trombose completa após uma única injeção) foi atingido em 19 de 23 (83%) dos pseudo-aneurismas. Dez minutos após a injeção de trombina inicial, havia fluxo sanguíneo residual (indicando trombose parcial do lobo) em três pseudo-aneurismas. A reperfusão de um lobo previamente trombosado ocorreu em um pseudo-aneurisma 6 a 24 horas após o tratamento. Nesses quatro casos foi necessária uma segunda injeção. A taxa secundária de sucesso foi de quatro em quatro pacientes (100%). Nenhuma complicação tromboembólica, infecciosa ou alérgica ocorreu (Quadro 3). Houve uma tendência a significância estatística na comparação entre o diâmetro do introdutor e o tamanho do pseudo-aneurisma (p = 0,055; Mann-Whitney). Não houve significância estatística entre o tamanho do colo e o diâmetro do introdutor; entre o dispositivo hemostático e o tamanho do aneurisma; entre o tamanho do introdutor e a oclusão na primeira tentativa; entre o tamanho do pseudo-aneurisma e a oclusão na primeira tentativa. einstein. 2008; 6(4):428-33
Tabela 1. Dados relacionados ao procedimento Dados Procedimento (n = 22) Cateterismo Cateterismo + angioplastia Introdutor (n = 21) 6F > 6F Stent revestido (n = 21) DES BMS/NO Dispositivo hemostático (n = 21) Sim Não
n (%) 9 (40,9) 13 (59,1) 15 (71,4) 6 (28,6) 11 (52,4) 10 (47,6) 5 (23,8) 16 (76,2)
DES = stent farmacológico; BMS = stent metálico
Quadro 2. Dados relacionados ao pseudo-aneurisma e intervenção Maior medida (mm) (n = 22), média ± dp [máx.-min.]
35,0 ± 18,7 [90,0-12,0]
Medida do colo (mm) (n = 16), média ± dp [máx.-min.]
4,2 ± 1,5 [7-3]
Dose de trombina (UI) (n = 15), média ± dp [máx.-min.]
666,7 ± 384,8 [1,200-100]
Taxa de oclusão – 1ª tentativa (n = 23)
n (%)
Completa
19 (82,6)
Parcial
4 (17,4)
Complicação (n = 23) Sim
0 (0)
Não
23 (100)
Quadro 3. Principais resultados Foram realizadas 27 injeções de trombina O diâmetro transverso médio dos pseudo-aneurismas foi de 3,5 cm A dose média de trombina injetada foi de 666,7 UI A taxa primária de sucesso foi de 19 em 23 (83%) A reperfusão ocorreu em um pseudo-aneurisma A taxa secundária de sucesso foi de quatro em quatro (100%) Nenhuma complicação tromboembólica, infecciosa ou alérgica ocorreu
DISCUSSÃO O pseudo-aneurisma é uma ruptura contida da parede arterial com laceração total ou parcial de suas camadas(4). Sangue pulsante extravassa para o espaço perivascular e é contido pela camada média, adventícia ou pelos tecidos adjacentes formando a parede do pseudo-aneurisma(5). Os pseudo-aneurismas podem ocorrer em quatro circunstâncias(4): após cateterização; no local de uma anastomose de uma prótese sintética com a artéria nativa (prótese aorto-femoral); no trauma e após infecções (pseudo-aneurisma micótico). Os pseudo-aneurismas pós-cateterização são uma das complicações vasculares mais comuns de procedimentos angiográficos cardíacos e periféricos(6). A incidência de
Injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som com Doppler colorido para o tratamento de pseudo-aneurismas femorais
pseudo-aneurismas femorais após a cateterização diagnóstica gira em torno de 0,05 a 2%(7). Quando a intervenção coronariana ou periférica é realizada, a incidência pode atingir até 6%(7). Desde 1996, o número de intervenções periféricas dobrou em todo o mundo, aumentando assim de forma expressiva o número de pseudoaneurismas decorrentes destes procedimentos(8). Dentre os fatores de risco foram incluídos os introdutores vasculares calibrosos, maiores que 6 F, as tentativas múltiplas de punção arterial durante acesso endovascular, compressão inadequada após a remoção do introdutor e hemostasia ou anticoagulação inadequada, incluíndo a induzida por terapia com heparina ou warfarin(6,8-9). Vários fatores relacionados ao paciente e ao procedimento podem contribuir para a formação de pseudo-aneurismas. Dentre estes, são importantes para o aumento da incidência as punções inadvertidas da artéria femoral profunda, superficial ou da artéria ilíaca externa(1). Acredita-se que a acurácia da punção inicial, a experiência do médico e a duração da compressão do local da punção após a remoção do introdutor podem ser fatores importantes no desenvolvimento de pseudo-aneurismas. Na presente casuística, observou-se uma tendência a significância estatística entre o calibre dos introdutores e a dimensão dos pseudo-aneurismas, sendo maiores as lesões promovidas por introdutores mais calibrosos. A presença de dor ou inchaço na região inguinal após cateterização é a apresentação mais comum de um pseudo-aneurisma. Além disso, um grande pseudo-aneurisma também pode levar a compressão dos nervos e vasos com neuropatia associada, trombose venosa, claudicação ou, raramente, isquemia crítica do membro(4). No exame físico, pode ser observado uma massa palpável pulsátil ou a presença de um sopro sistólico. O procedimento diagnóstico de escolha é a ultra-sonografia duplex com um transdutor linear de 5 a 7 Mhz. O Doppler colorido melhora a acurácia diagnóstica do ultra-som pela identificação de um fluxo pulsátil dentro do saco(10). O ultra-som duplex tem sensibilidade de 94% e especificidade de 97% para a identificação de pseudo-aneurismas(4,7). A aparência típica de um pseudo-aneurisma na ultrasonografia modo B (modo de imagem, sem Doppler) é de uma imagem sacular hipoecogênica pulsátil (Figura 2). No Doppler colorido, observou-se um fluxo turbilhonado no lúmen (Figura 3). Um colo conecta o pseudoaneurisma ao vaso, geralmente a artéria femoral comum (Figura 4). Quando o Doppler pulsado é posicionado no colo, é obtido um padrão “to-and-fro”, traduzindo a multidirecionalidade do fluxo intra-lesional (Figura 5). No estudo ultra-sonográfico com Doppler, deve-se avaliar a geometria e a posição do pseudo-aneurisma (Figura 6) em relação ao feixe neurovascular femoral, identifi-
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Figura 2. Imagem sacular hipoecogênica pulsátil
Figura 3. Fluxo turbilhonado no lúmen
Figura 4. Colo
cando-se o número, tamanho e profundidade dos lobos. O volume do pseudo-aneurisma (comprimento x altura x largura x 0,523) e as dimensões de seu colo devem ser medidos. As estruturas venosas também devem ser einstein. 2008; 6(4):428-33
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Miranda FC, Garcia RG, Macedo Filho CL, Mendes GF, Andrade JR, Maurano A, Francisco Neto MJ, Funari MBG
Figura 5. Padrão to-and-fro
Figura 6. Pseudo-aneurisma na artéria femoral direita
avaliadas para descartar a presença de trombose venosa profunda secundária à compressão prolongada na região inguinal ou pressão de um hematoma em expansão. O exame deve incluir a avaliação da artéria ilíaca externa média e distal, artéria femoral comum e a porção proximal da artéria femoral superficial e profunda. Pseudo-aneurismas pequenos (< 2,0 cm) assintomáticos podem ser acompanhados, sem necessidade de tratamento específico. Entretanto, a presença de dor deve ser encarada como uma indicação ao tratamento. A complicação mais catastrófica dos pseudo-aneurismas é a ruptura(4). O risco de ruptura espontânea dos pseueinstein. 2008; 6(4):428-33
do-aneurismas está relacionado ao seu tamanho (lesões > 3 cm têm risco maior de rotura), à presença de sintomas neurológicos ou dor severa, infecção ativa no sítio da punção e hematoma em expansão ou crescimento contínuo do pseudo-aneurisma. Embora a maioria dos pseudo-aneurismas pós-cateterização sejam estéreis, a infecção do pseudo-aneurisma aumenta significativamente o risco de ruptura e de embolia séptica. Até o início dos anos 1990, o único tratamento disponível para os pseudo-aneurismas era a cirurgia. Desde então, vários outros tipos de tratamento foram surgindo, como a compressão guiada pelo ultra-som e a correção endovascular com stent revestido. O manejo cirúrgico ainda é muito importante em pseudo-aneurismas oriundos de anastomose vascular ou pseudo-aneurismas micóticos. Entretanto, a cirurgia é raramente necessária para tratar os pseudo-aneurismas pós-cateterização. A intervenção cirúrgica em pseudo-aneurismas inguinais acarreta riscos significativos de infecção em uma população de pacientes freqüentemente portadora de diversas comorbidades cardiovasculares(4). Em 1991, Fellmeth et al. descreveram um método seguro e não-invasivo de tratar um pseudo-aneurismo, o qual era a compressão guiada por ultra-sonografia(11). Este método tem uma taxa de sucesso de 75 a 98%. Utilizando o ultra-som para avaliação e identificação do lobo e colo do pseudo-aneurisma, o transdutor ultra-sonográfico é posicionado e a pressão é aplicada para comprimir o lobo e o colo, enquanto o fluxo na artéria nativa é permitida. Pela avaliação ultra-sonográfica direta é possível confirmar a ausência de fluxo no pseudo-aneurisma. A compressão é geralmente realizada em ciclos de dez minutos. A obesidade, o tamanho, profundidade e números de lobos e anticoagulação concomitante podem limitar a taxa de sucesso da terapia. Em pacientes em anticoagulação, a taxa de sucesso fica entre 30 a 73%(7). O principal fator limitante é o tempo necessário para induzir e manter a trombose. Este é um procedimento muito doloroso para o paciente, sendo as vezes necessário analgesia. Também é um exame muito extenuante para o médico que o realiza, sendo difícil manter a compressão no ponto correto por um período prolongado de tempo(12). As complicações mais raras incluem reações vasovagais, ruptura de pseudo-aneurismas, necrose da pele e trombose venosa profunda(4,13). O tratamento dos pseudo-aneurismas pela compressão guiada pela ultra-sonografia tem sido substituída com grande sucesso pela obliteração percutânea com trombina, tornando-se o tratamento de escolha para pseudo-aneurismas pós-cateterização(4,14). A coagulação percutânea foi relatada pela primeira vez em 1986 por Cope e Zeit(15), sendo mais tarde adaptada para ser guiada pela ultra-sonografia. Este método se baseia no fato de a trombina ser importante na conversão de fibrinogênio em fibrina(16). Assim, um coágulo de fibrina
Injeção percutânea de trombina guiada por ultra-som com Doppler colorido para o tratamento de pseudo-aneurismas femorais
é formado instantaneamente, mesmo na presença de terapia antiplaquetária ou terapia anticoagulante. As taxas de sucesso variam de 91 a 100%(7,14). Mesmo em pacientes tratados com terapia antiplaquetária e antitrombolítica, a taxa de sucesso é maior que naqueles que foram tratados apenas com compressão(12,14). Os dados obtidos no presente estudo não apontaram quaisquer relações estatisticamente significativas entre a eficácia de trombose do pseudo-aneurisma com o calibre dos introdutores ou tamanho de seus colos, considerando o sucesso de trombose primária (i.e, obtida após uma única injeção de trombina). Aneurismas maiores e com colo mais largo trombosaram com a mesma eficácia que lesões menores, reforçando a grande aplicabilidade do método em corrigir lesões oriundas de procedimentos angiográficos percutâneos terapêuticos, os quais exigem instrumental endovascular mais calibroso. As taxas de complicações na literatura variam entre 0,5 e 1,3%(7). As complicações mais sérias são eventos tromboembólicos arteriais, o desenvolvimento de trombose venosa profunda (se a trombina for inadvertidamente injetada na veia) e embolia pulmonar(15,17). A maior parte destas complicações devem-se a erros técnicos, com injeções inadvertidas no interior do lúmen vascular. As injeções de trombina no colo do pseudoaneurisma acarretam um risco maior de complicações tromboembólicas(15). Na presente casuística, não se observou qualquer tipo de complicação. O tratamento com trombina deve ser realizado somente em pacientes que desenvolveram pseudoaneurismas secundários à cateterização. Na vigência de pseudo-aneurismas espontâneos, deve-se suspeitar de etiologia micótica, cujo tratamento de escolha é a correção cirúrgica. O tamanho do pseudo-aneurisma não é uma contra-indicação em si. Entretanto, se um pseudoaneurisma é grande o suficiente para causar necrose da pele ou compressão dos nervos ou vasos sangüíneos, a cirurgia deve ser o método de escolha. Após a interrupção do fluxo no pseudo-aneurisma, os pulsos distais e a perfusão dos membros devem ser cuidadosamente monitorados por 12 horas. É recomendável evitar atividades extenuantes por 24 horas. Recomendase repouso absoluto por uma a três horas e controle ultra-sonográfico em 24 horas. Uma UDC de seguimento é realizado 24 a 72 horas após o procedimento. Os pseudoaneurismas recorrentes podem ser tratados com injeções subseqüentes sem comprometimento de sua eficácia.
CONCLUSÕES A injeção percutânea de trombina guiada pela ultrasonografia com Doppler parece o melhor método para o tratamento de pseudo-aneurismas da artéria femoral. Apresenta altas taxas de sucesso, baixa recorrência e baixas taxas de complicações. Utilizando a trombose
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completa da lesão como indicador, o resultado da série teve 100% de sucesso. Apenas uma minoria de pacientes foi submetido a mais de uma sessão de embolização. O monitoramento contínuo com Doppler colorido possibilitou a utilização de pequenas quantidades de trombina permitindo a oclusão rápida e efetiva das lesões, sem qualquer tipo de complicação.
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