Intervenções na escola

Prevenção e Promoção em

Saúde Mental Fundamentos, Planejamento e Estratégias de Intervenção

96P944

Prevenção e promoção em saúde mental: fundamentos, planejamento e Estratégias de intervenção / organizado por Sheila Giardini Murta, Cristineide Leandro-França, Karine Brito dos Santos e Larissa Polejack. – Novo Hamburgo : Sinopsys, 2015. 17,5x25cm ; 864p. ISBN 978-85-64468-44-3 1. Psicologia – Saúde mental – Fundamentos – Planejamento – Estratégias de intervenção. I. Murta, Sheila Giardini. II. Leandro-França, Cristineide. III. Santos, Karine Brito. IV. Polejack, Larissa. V. Título.



CDU 159.922

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023

Sheila Giardini Murta Cristineide Leandro-França Karine Brito dos Santos Larissa Polejack

2AQUEL×"ARBOZA×,HULLIER Prevenção e Promoção em

Saúde Mental 3$86$12 &27,',$12

Fundamentos, Planejamento e Estratégias de Intervenção ^ 2EFLEXOES×PARA×PAIS ×EDUCADORES×E×TERAPEUTAS

 2015

© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2015 Prevenção e Promoção em Saúde Mental: Fundamentos, Planejamento e Estratégias de Intervenção Sheila Giardini Murta, Cristineide Leandro-França, Karine Brito dos Santos e Larissa Polejack (org.) Capa: Maurício Pamplona Revisão: Danielle Teixeira Tradução do inglês, capítulos 19, 28 e 37: Jade Arbo Tradução do espanhol, capítulos 36 e 39: Alexandre Müller Ribeiro Supervisão editorial: Mônica Ballejo Canto Editoração: Formato Artes Gráficas

Sinopsys Editora Fone: (51) 3066-3690 E-mail: [email protected] Site: www. sinopsyseditora.com.br

Agradecimentos

Nossos agradecimentos aos membros do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção de Saúde no Ciclo da Vida (GEPPSVida – Universidade de Brasília) pelo engajamento e entusiasmo com que receberam e aderiram à proposta de construção deste livro e por terem oferecido, por meio de suas pesquisas, a base para essa densa tarefa; aos autores que, pacientemente, disponibilizaram seus conhecimentos, tempo e energia ao processo de elaboração e revisão dos capítulos; à Juliana Seidl, pela leitura e apreciação de diversos textos deste livro e pelo apoio dado durante a organização deste trabalho; à Editora Sinopsys, por ter assumido conosco este projeto, desde há muito sonhado, e a ele conferindo contornos, forma, cor e peso (e que peso!); e à CAPES (processo 3292/13-4), pela bolsa para pós-doutoramento no exterior concedida a uma das organizadoras (S. G. Murta) durante a etapa inicial de organização desta obra.

Autores

Sheila Giardini Murta (org.). Docente no Departamento de Psicologia Clínica e orientadora no Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica e Cultura da Universidade de Brasília (UnB). Investiga o desenvolvimento, a avaliação, a difusão e a adaptação cultural de programas de promoção de saúde mental e prevenção a riscos para transtornos mentais para pessoas em diferentes fases do ciclo de vida. Coordenadora do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção de Saúde no Ciclo de Vida (GEPPSVida). E-mail: [email protected]. Cristineide Leandro-França (org.). Psicóloga da Universidade de Brasília (UnB), doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica e Cultura da UnB. Mestre em Psicologia Clínica e Cultura pela mesma instituição e membro do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção da Saúde no Ciclo da Vida (GEPPSVida/UnB). Atua na área prevenção e promoção em saúde mental; qualidade de vida e saúde do trabalhador; preparação para a aposentadoria e envelhecimento. E-mail: [email protected]. Karine Brito dos Santos (org.). Psicóloga, formada em Comunicação Social com habilitação em Publicidade e Propaganda. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica e Cultura e Mestre em Psicologia Social, do Trabalho e das Organizações pela Universidade de Brasília (UnB). Integrante do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção da Saúde no Ciclo da Vida (GEPPSVida/UnB). Atua no desenvolvimento, implementação e avaliação de estratégias de prevenção à violência no namoro entre adolescentes. Áreas de interesse: prevenção à violência no namoro, fatores de risco e de proteção, intervenção do espectador, educação por pares, habilidades de vida, empatia, qualidade da amizade e políticas públicas. E-mail: [email protected]. Larissa Polejack (org.). Psicóloga, Psicodramatista. Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Atuou como assessora técnica do Programa Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde (2001-2004) e no International Center for AIDS Care and Treatment Programs/Columbia University em Moçambique (2005-2009). Professora Adjunta do Departamento de Psicologica. Clínica do Instituto de Psicologia da UnB onde desenvolve atividades de ensino, pesquisa e extensão em Psicologia da Saúde. Coordenadora do INTEGRA: Grupo de estudos e intervenções em Psicologia, cronicidades e Políticas Públicas de Saúde e membro da Coordenação da Residência Multiprofissional do Hospital Universitário de Brasília (HUB). E-mail: [email protected]

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Autores

Alessandra da Rocha Arrais. Doutora em Psicologia pela UnB. Psicóloga hospitalar da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF). Docente do curso de graduação em Enfermagem e do Mestrado Profissional em Saúde da Mulher e do Idoso da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS). E-mail: [email protected]. Alessandra Turini Bolsoni-Silva. Livre docente em Psicologia Clínica, leciona nos cursos de Psicologia e no Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem. Trabalha com habilidades sociais, práticas educativas, problemas de comportamento, transtornos de ansiedade e depressão. E-mail: [email protected]. Almir Del Prette. Professor na Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Doutor em Psicologia pela Universidade de São Paulo. Pesquisador nível I do CNPq. Supervisor e autor de livros, testes e artigos sobre habilidades sociais e relações interpessoais (http://www.rihs.ufscar.br). E-mail: [email protected]. Ana Aparecida Vilela Miranda. Psicóloga pela UnB. Mestranda do Departamento de Psicologia Clínica e Cultura do Instituto de Psicologia, e integrante do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção da Saúde no Ciclo da Vida (GEPPSVida) do Instituto de Psicologia da UnB. E-mail: [email protected]. Andréia R. Andrade. Graduada em Farmácia-Bioquímica pela USP. Pós-graduada em Administração de Empresas pela FGV. Mestre em Psicologia pela UFSCar. E-mail: andreia. [email protected]. Arthur de Oliveira Corrêa. Psicólogo e  Mestre em Psicologia Clínica e Cultura pela UnB. Doutorando em Ciência da Prevenção e Saúde Comunitária pela University of Miami. Responsável pela tradução e adaptação do Communities That Care Youth Survey (CTCYS) para o Brasil. Integra o Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção da Saúde no Ciclo de Vida (GEPPSVida) da UnB. E-mail: [email protected]. Augusto Pérez-Gómez. Psicólogo. Doutor pela Universidade de Louvain, Bélgica. Docente, pesquisador. Trabalha com prevenção e tratamento de consumidores de drogas e álcool. Fundador e diretor da Corporación Nuevos Rumbos (2002). E-mail: [email protected]. Bárbara Carvalho Ferreira. Professora da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Campus Diamantina. Mestre em Educação Especial e Doutora em Psicologia pela UFSCar. Membro do grupo de pesquisa em Relações Interpessoais e Habilidades Sociais (http://www. rihs.ufscar.br). E-mail:  [email protected]. Beatriz Montenegro. Coordenadora do Programa de Prevenção do Suicídio, Diretoria de Saúde Mental da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Mestre e Doutora em Psicologia Clínica e Cultura pela Universidade de Brasília. E-mail: [email protected]. Camila de Sousa Pereira-Guizzo. Psicóloga, com Especialização em Gestão Organizacional e Recursos Humanos. Mestre e Doutora em Educação Especial pela UFSCar. Professora Adjunta da Faculdade de Tecnologia SENAI CIMATEC e dos Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu da instituição. E-mail: [email protected]. Camila R. Ferreira. Graduanda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisa intervenções psicoeducativas para cuidadores que assistem idosos com Alzheimer, visando melhorar suas habilidades de enfrentamento construtivo de estresse. E-mail: [email protected]. Daniel Röhe Salomon da Rosa Rodrigues.  Psicólogo pela UnB. Mestrando em Psicologia pela Universidade Católica de Brasília. Coordenador de Avaliação e Acompanhamento do Curso de Pre-

Autores

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venção do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Públicas (Edições 2012-2013 e 2014-2014). E-mail: [email protected]. Daniela C. Belchior Mota: Psicóloga, Mestre em Psicologia e Doutoranda em Psicologia pela UFJF. Professora do curso de Psicologia da Universidade Presidente Antônio Carlos (UNIPAC) de Barbacena. Pesquisadora do CREPEIA-UFJF. E-mail: [email protected]. Daniela Ribeiro Schneider. Psicóloga. Mestre em Educação (UFSC). Doutora em Psicologia Clínica (PUC/SP). Pós-Doutorado pela Universidade de Valência, Espanha. Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Bolsista produtividade em pesquisa 2 pelo CNPQ. E-mail: [email protected]. Debby Allen. Professora titular na Universidade Oxford Brookes. O foco de sua pesquisa tem sido no trabalho de prevenção em relação ao uso indevido de substâncias e problemas de saúde mental no contexto familiar. Codiretora do My Strong Family Centre, um centro educacional cujo objetivo é prevenir o abuso de substâncias e outros problemas de comportamento, reforçando habilidades parentais e construindo qualidades familiais nas comunidades atendidas através do Strengthening Families Program (SFP) 10-14 (UK). E-mail: [email protected] Deisy Ribas Emerich. Psicóloga. Mestre. Doutoranda em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. Professora do Curso de Psicologia do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU). E-mail: [email protected]. Edna Maria Marturano. Professora titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Orientadora no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da FFCLRP-USP. E-mail: [email protected]. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares. Psicóloga. Professora colaboradora sênior da Universidade de São Paulo. Professora titular no Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Atua como professora de graduação e orientadora de mestrado e doutorado no Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica (USP). Pesquisadora CNPq. E-mail: [email protected]. Elaine Cristina Minto. Psicóloga. Mestre em Psicologia pela FCLRPUSP. Supervisora do PAP em Promoção de Saúde na Comunidade e tutora do Programa de Residência Multiprofissional do HCFMRP-USP. E-mail: [email protected]. Eliane Maria Fleury Seidl. Psicóloga. Doutora em Psicologia pela UnB. Professora Associada do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da UnB, com atividades em nível de graduação e pós-graduação. Coordenadora do Projeto Com-Vivência, projeto de extensão de ação contínua do Hospital Universitário de Brasília na área do HIV/aids. Coordenadora de Grupo de Trabalho da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-Graduação em Psicologia (ANPEPP), denominado Psicologia da Saúde em Instituições e na Comunidade. Possui bolsa de produtividade em pesquisa do CNPq. E-mail: [email protected]. Elizabeth Joan Barham. Professora associada no Departamento de Psicologia na UFS--Car. Email: [email protected]. Eric C. Brown. Ph.D., Professor Associado junto à Universidade de Miami, Escola de Medicina Miller, Departamento de Ciências da Saúde Pública, Divisão de Ciência da Prevenção e Saúde Comunitária, onde dirige o curso de Ciência de Implementação para o programa de doutorado de Ciência da Prevenção do departamento. Trabalha no desenvolvimento, implementação e testagem das intervenções preventivas nos Estados Unidos e na América Latina. Pesquisador de um estudo financiado pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas sobre os fatores de risco para uso de dro-

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Autores

gas por adolescentes entre os Estados Unidos e a Colômbia, e um investigador do Estudo Comunitário do Desenvolvimento dos Jovens, um estudo controlado e randomizado entre comunidades conduzido pelo sistema de prevenção Communities That Care (CTC). Copesquisador em um estudo-piloto que está adaptando e implementando o sistema de prevenção no Chile (que se chama Comunidades Que Se Cuidan, em Espanhol), sendo consultor sobre implementação do Comunidades Que Se Cuidan na Colômbia. E-mail: [email protected]. Fabián O. Olaz. Doutor em Psicologia pela Faculdade de Psicologia da Universidade Nacional de Córdoba, Argentina. Diretor do Laboratório de Comportamento Interpessoal. Professor Adjunto de Matéria Clínica Psicológica e Psicoterapias. Supervisor clínico e coordenador acadêmico do Centro Integral de Psicoterapias Contextuais. Reconhecido facilitador do programa ACT-Matrix na Argentina, Chile, Peru e Brasil, onde mais de 1000 pessoas participaram dos cursos e oficinas. E-mail: [email protected]. Fabiana Vieira Gauy. Psicóloga, Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento pelo Instituto de Beck (EUA). Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Doutora em Psicologia Clínica pela USP. Professora substituta do Instituto de Psicologia da UnB. E-mail: [email protected]. Francine N. F. R. Pinto. Doutoranda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisa a relação entre habilidades sociais e sobrecarga em cuidadores de idosos. E-mail: francine [email protected]. Gilbert J. Botvin. PhD, professor Emérito de Psicologia em Saúde Pública na Faculdade de Medicina Weill Cornell da Universidade de Cornell, na cidade de New York. Especialista reconhecido internacionalmente na área de prevenção de uso de álcool e tabaco e abuso de drogas. Tem mais de 250 artigos revisados por pares e capítulos de livros publicados, sendo o principal pesquisador em vinte projetos de prevenção em escolas financiados pelos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. O Dr. Botvin também é presidente da National Health Promotion Associates (NHPA), a qual comercializa o programa de Treinamento de Habilidades de Vida. E-mail: [email protected]. Gisele de Rezende Franco. Psicóloga. Psicodramatista. Especialista em Desenvolvimento Humano: interfaces práticas em educação e saúde. Mestre e doutoranda em Psicologia com ênfase em Desenvolvimento Humano e Processos Socioeducativos na UFJF, Professora no Curso de Psicologia da Faculdade Machado Sobrinho (FMS). E-mail: [email protected]. Giselle Caroline Fernandes Cavados. Psicóloga pela Universidade Católica de Brasília (UCB). E-mail: [email protected]. Heder Soares Bernardino. Professor do Departamento de Ciência da Computação da Universidade Federal de Juiz Fora. Mestre e doutor em Modelagem Computacional. E-mail: [email protected]. Henrique Pinto Gomide. Psicólogo. Mestre em Psicologia. Pesquisador do Centro de Referência em Pesquisa, Intervenção e Avaliação em Álcool e Outras Drogas da linha de e-saúde. Doutorando em Psicologia. E-mail: [email protected]. Isolda de Araújo Günther. Pesquisadora colaboradora sênior no Departamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da UnB. Mestre em Psicologia Social Experimental pela UFPB. Ph.D. em Psicologia do Desenvolvimento Humano pela Michigan State University, EUA. Pós-doutora pela City University of New York e pela Carl von Ossietzky Universität, Oldenburg, Alemanha. E-mail: [email protected]. Janaína Bianca Barletta. Psicóloga. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental com certificação da FBTC. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Doutora em

Autores

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Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe. Membro do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção de Saúde no Ciclo de Vida (GEPPS-Vida – UnB) e do Grupo de Trabalho (GT) Relações Interpessoais e Competência Social da ANPEPP. Docente do Curso de Medicina da FACIPLAC-DF e de Psicologia da Unip campus Brasília. E-mail: [email protected]. Jaqueline Rodrigues da Cunha Netto. Psicóloga. Especialista em Gerontologia Social pela UFU e em Psicologia Social pelo CFP. Mestre em Psicologia pela USP. Supervisora do Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) em Promoção de Saúde na Comunidade do HCFMRPUSP. E-mail: [email protected]. Jéssica de Assis Silva. Psicóloga. Mestranda em Psicologia pela UFSCar. Pesquisadora do Laboratório de Análise e Prevenção da Violência (Laprev). E-mail: [email protected]. Jordana Calil Lopes de Menezes. Psicóloga. Especialista em Gestalt-terapia. Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília. Doutoranda em Psicologia da Universidade de Brasília. Professora orientadora do Instituto de Treinamento e Pesquisa em Gestalt-Terapia. E-mail: [email protected]. José Marcelo Oliveira da Luz. Psicólogo. Servidor público da Secretaria Geral da Presidência da Republica. Mestrando em Psicologia Clínica e Cultura pela Universidade de Brasília e integrante do GEPPSVida – Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção de Saúde no Ciclo de Vida. E-mail: [email protected]. Joyce Santos. Enfermeira, licenciada pela UnB. Especialista em Enfermagem em Estomaterapia. Mestranda em Enfermagem pela mesma Instituição. Atua no Programa de Preparação para Aposentadoria da Coordenadoria de Atenção à Saúde e Qualidade de Vida/Diretoria de Saúde do Decanato de Gestão de Pessoas da UnB. E-mail: [email protected]. Juliana Mejía-Trujillo. Assistente Social. Mestranda em Antropologia na Universidade dos Andes. Coordenadora Nacional de Atividades Comunitárias da Corporación Nuevos Rumbos. E-mail: [email protected]. Kenneth W. Griffin. PhD, MPH, Professor de Saúde Pública na Faculdade de Medicina Weill Cornell e consultor para o NHPA. Dr. Griffin é amplamente reconhecido por sua pesquisa sobre etiologia e prevenção dos comportamentos de risco de adolescentes. Tem mais de 130 artigos e capítulos de livros publicados, além de ser o principal pesquisador em diversos projetos financiados pelos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA. E-mail: [email protected]. Larissa de A. Nobre Sandoval. Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Mestre e Doutora em Psicologia pela Universidade de Granada (Espanha). Integra o Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção da Saúde no Ciclo de Vida (GEPPS--Vida) da UNB. Coordenou, juntamente com Sheila Giardini Murta, a avaliação da adaptação cultural do programa Strengthening Families Program SFP 10-14 no Brasil. Sócia e consultora da FLUME Consultoria em promoção de bem-estar e prevenção em saúde mental e avaliações. E-mail: [email protected]. Leonardo Fernandes Martins. Psicólogo. Mestre em Psicologia. Especialista em Estatística pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Doutorando em Psicologia com o tema e-saúde. Professor do Centro Regional de Referência sobre Drogas da UFJF. Professor da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora. E-mail: [email protected]. Leonardo Martins Barbosa. Psicólogo. Doutorando em Psicologia Clínica pela UnB. Pesquisa e trabalha com terapia de aceitação e compromisso (ACT) e preparação para a aposentadoria. E-mail: [email protected].

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Autores

Liana Fortunato Costa. Psicóloga. Terapeuta Conjugal e Familiar. Psicodramatista. Doutora em Psicologia Clínica pela USP. Docente Permanente do Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica e Cultura da UnB PPGPSICC/IP/UnB). E-mail: [email protected]. Lilian Maria Borges. Psicóloga. Mestre e Doutora pelo Instituto de Psicologia da UnB. Docente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ). E-mail: [email protected]. Lindsey Coombes. Professor titular no Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Saúde e Ciências da Vida da Universidade Oxford Brookes. Enfermeiro em saúde mental. Seus atuais interesses de pesquisa focam no trabalho de prevenção em relação ao uso indevido de substâncias e nos problemas de saúde mental associados no contexto familiar. Codiretor do My Strong Family Centre (MSFC), um centro educacional com o objetivo de prevenir o abuso de substâncias entre jovens e outros problemas comportamentais, reforçando as habilidades de educação parental e construindo qualidades familiais nas comunidades atendidas através do Strengthening Families Program (SFP) 10-14 (RU). E-mail: [email protected]. Lorena Bandeira da Silva. Psicóloga pela Universidade Estadual da Paraíba, Mestranda em Ciências das Religiões pela Universidade Federal da Paraíba. Professora substituta da Universidade Estadual da Paraíba e pesquisadora do Grupo Nous: Espiritualidade e Sentido. E-mail: [email protected]. Luc Vandenberghe. Doutor em Psicologia pela Université de l' État à Liège, Bélgica (revalidado pela UnB). Mestre  em  Psicologia Clínica e do Desenvolvimento pela Rijksuniversiteit Gent, Bélgica. Psicoterapeuta e Terapeuta de Casal na Alemanha de 1989 até 1994, e depois no Brasil. Leciona e supervisor clínico na PUC Goiás. Orienta nos níveis de mestrado e doutorado. E-mail: [email protected]. Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams. Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFSCar onde fundou, em 1998, o Laboratório de Análise e Prevenção da Violência (LAPREV) vinculado ao Departamento de Psicologia que faz pesquisa, ensino e intervenção em violência intrafamiliar e escolar. Pesquisadora de Produtividade do CNPq. E-mail: [email protected]. Luciana Carla dos Santos Elias. Docente do Departamento de Psicologia da FFCLRP-USP. Orientadora no Programa de Pós-Graduação em Psicologia da FFCLR-USP. Coordenadora do Laboratório de Psicologia da Educação e Escolar (LAPEES). E-mail: [email protected]. Lynn Rosalina Gama Alves. Pós-doutorado em Jogos Eletrônicos e Aprendizagem pela Universidade de Turim. Professora Titular do Programa de Pós-graduação em Educação e Contemporaneidade na UNEB. Professora do Programa de Pós-Graduação em Modelagem Computacional e Tecnologia Industrial e Gestão e Tecnologia Industrial no SENAI CIMATEC. Coordenadora do Grupo de Pesquisa e Desenvolvimento de Jogos Digitais Comunidades Virtuais. E-mail: [email protected]. Marcelo Tavares. Professor Adjunto e coordenador do Núcleo de Intervenção em Crise e Prevenção do Suicídio do Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica e Cultura do Instituto de Psicologia da UnB. Mestre e Doutor em Psicologia Clínica pela Alliant International University. Membro da International Association for Suicide Prevention (IASP). E-mail: [email protected]. Márcia Helena da Silva Melo. Docente do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. Orientadora dos Programas de Pós-graduação em Psicologia Clínica e em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento, na mesma universidade. E-mail: [email protected].

Autores

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Maria Angela Mattar Yunes. Psicóloga. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela University of Dundee, Escócia, Doutora em Educação: Psicologia da Educação (PUC/SP), Pesquisadora do CNPq. Professora permanente no Programa de Pós-Graduação em Educação no Centro Universitário La Salle, UNILASALLE/Canoas, RS. Colaboradora no Programa de Pós-Graduação em Educação Ambiental da Universidade Federal do Rio Grande/FURG. Fundadora do Centro de Estudos Psicológicos sobre Meninos e Meninas de Rua (CEP-RUA) da FURG. Coordenadora do Centro de Referência e Atenção às Famílias (CRAF) Unilasalle. E-mail: [email protected]. Maria Aparecida Penso. Psicóloga. Terapeuta Conjugal e Familiar, Psicodramatista. Doutora em Psicologia Clínica pela UnB. Pós-doutora em Psicossociologia pela Universidade Federal Fluminense. Professora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). E-mail: [email protected]. Maria Aparecida Prioli Bugliani. Psicóloga. Especialista em Psicologia Escolar pelo CFP. Supervisora do Programa de Aprimoramento Profissional em Promoção de Saúde na Comunidade do HCFMRP-USP. E-mail: [email protected]. Maria Fátima Olivier Sudbrack. Professora Titular no PCL/IP/UnB. Coordenadora do Programa de Estudo e Atenção às Dependências Químicas. Coordenadora Institucional do Curso de Prevenção do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Públicas (2013-2014), Presidente da ABRAMB (2013-2015). E-mail: [email protected]. Maria Fernanda Jorge Lorenzini. Graduanda em Psicologia pela UFSCar. E-mail: mfjlorenzini@ gmail.com. Maria Henriqueta Camarotti. Neurologista. Psiquiatra. Homeopata. Especialista em Saúde do Trabalhador. Mestre em Psicologia. Gestalterapeuta, formadora da Terapia Comunitária Integrativa no Brasil e em outros países. E-mail: [email protected]. Maria Inês Gandolfo Conceição. Psicóloga. Psicodramatista. Doutora em Psicologia pela UnB. Professora Associada do PCL/IP/UnB. Professora do Programa de Pós-graduação em Psicologia Clínica e Cultura da PSICC/UnB. Editora-chefe da revista Psicologia: Teoria e Pesquisa. Pós-Doutorados pela Universidade Federal Fluminense e pela University of Toronto. Coordenadora Geral do Curso de Prevenção do Uso de Drogas para Educadores de Escolas Públicas (2013-2014). Primeira Tesoureira da ABRAMB (2013-2015).  E-mail:  [email protected]. Maria Izabel Tafuri. Psicóloga. Psicanalista. Professora Associada do Instituto de Psicologia da UnB. Orientadora de Mestrado e Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica e Cultura do Instituto de Psicologia da UnB. E-mail: [email protected]. Maria Luiza Marinho-Casanova. Docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina. Graduação em Psicologia pela UEL. Doutorado pela USP. Pós-doutorados pela Universidade de Granada e pela USP na área de Psicologia Clínica. E-mail: [email protected]. Marina Pedralho. Psicóloga e bacharel em Psicologia pela UnB. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Capacitar. Consultora do Ministério da Saúde, no Programa Fortalecendo Famílias. Psicóloga Clínica. E-mail: [email protected]. Marisa Cosenza Rodrigues. Psicóloga. Especialista em Psicologia Escolar e Aprendizagem pela PUC-Campinas. Mestre em Psicologia Social pela UGF. Doutora em Psicologia pela PUCCampinas. Professora Associada da UFJF (graduação e pós-graduação). Coordenadora do Cur-

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Autores

so de Especialização em Desenvolvimento Humano na UFJF. Tutora do Programa de Educação Tutorial do MEC/PET-Psicologia/UFJF. E-mail: [email protected]. Nara Amália Caron. Médica. Psicanalista de crianças, adolescentes e adultos. Membro efetivo da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre (SPPA). Analista didata do Instituto da SPPA. Foi diretora do Núcleo de Infância e Adolescência da SPPA no período de 2010-2011. É supervisora de grupos de observação da relação mãe-bebê segundo o método Bick. Desenvolve intervenção e pesquisa com o método Bick e suas aplicações a etapas primitivas do desenvolvimento emocional, como gravidez, parto e prematuridade. E-mail: [email protected]. Paulo Celso Pereira. Psicólogo Judiciário. Professor no Centro Universitário UNIFAFIBE e no IMES Catanduva, graduação em Psicologia pela UNESP (Campus de Assis). Mestre e Doutor em Educação Especial, junto ao Programa de Pós-Graduação em Educação Especial da UFSCar. E-mail: [email protected]. Pedro Henrique Antunes da Costa. Psicólogo. Mestre e Doutorando em Psicologia pela UFJF. Pesquisador do Centro de Referência em Pesquisa, Intervenção e Avaliação em Álcool e outras Drogas (CREPEIA-UFJF). Professor do Curso de Psicologia da Faculdade Machado Sobrinho, de Juiz de Fora. E-mail: [email protected]. Raquel Souza Lobo Guzzo. Docente do Programa de Pós-Graduação e Graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Mestre e Doutora em Psicologia Escolar, Pós-Doutorado no Centro de Estudos Comunitários da Universidade de Rochester, New York. E-mail: [email protected]. Renatha El Rafihi-Ferreira. Psicóloga. Mestre em Análise do Comportamento pela Universidade Estadual de Londrina. Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo. Email para contato: [email protected]. Ricardo Gorayeb. Professor Associado da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Coordenador do Serviço de Psicologia do HCFMRP-USP. Presidente da Sociedade Brasileira de Psicologia, gestão 2014-2015. E-mail: [email protected]. Rita Sobreira Lopes. PhD em Psicologia pela Universidade de Londres. Professora Titular do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professora do Curso de Pós-Graduação em Psicologia da UFRGS, com ênfase no Desenvolvimento Emocional Primitivo. Pesquisadora do CNPq e uma das coordenadoras do Núcleo de Infância e Família do Instituto de Psicologia da UFRGS. Desenvolve pesquisa e intervenção com o método Bick e suas aplicações a etapas primitivas do desenvolvimento emocional, como gravidez, parto e prematuridade. E-mail: [email protected] Rosana Shuhama. Psicóloga. Doutora em Ciências pela FMRPUSP. Supervisora colaboradora do PAP em Psicologia Clínica e Hospitalar do HCFMRP-USP. E-mail: [email protected]. Samia Abreu. Psicóloga pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Mestre pelo Programa de Psicologia Clínica e Cultura da UnB. Coordenadora nacional de programas preventivas do Ministério da Saúde, sendo responsável pela adaptação, implantação e disseminação das intervenções de prevenção do uso de drogas em escolas, famílias e comunidades e como sócia da FLUME Consultoria. Membro do Grupo de Estudos em Prevenção e Promoção de Saúde no Ciclo de Vida (GEPPSVida) da UnB. E-mail: [email protected]. Sarah Izbicki. Psicóloga. Especialista em Terapia Comportamental. Mestre em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo. E-mail: ([email protected]).

Autores

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Silvia Renata Lordello. Professora Adjunta do Departamento de Psicologia Clínica da Universidade de Brasília (UnB). Coordenadora do Laboratório de Família, Grupos e Comunidade na UnB. Doutora em Psicologia Clínica e Cultura pela UnB. Mestre em Psicologia do Desenvolvimento pela UnB. Especialista em Psicopedagogia pela UnB. E-mail: [email protected]. Talita Pereira Dias. Professora do Centro Universitário de Votuporanga (UNIFEV) e da UFSCar. Doutora em Psicologia pela UFSCar. Pesquisadora e autora de artigos sobre habilidades sociais. Membro do grupo de pesquisa em Relações Interpessoais e Habilidades Sociais (http://www.rihs. ufscar.br). E-mail: [email protected]. Telmo Mota Ronzani. Psicólogo. Mestre em Psicologia Social. Doutor em Ciências da Saúde. Pós-Doutor em Saúde Pública e Saúde Mental. Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Coordenador do Centro de Referência em Pesquisa, Avaliação e Intervenção em Álcool e outras Drogas (CREPEIA-UFJF). Bolsista de Produtividade CNPq. E-mail: [email protected]. Teresa C. Freire. Psicóloga Clínica de Abordagem Sistêmica. Mestre em Psicanálise Clínica e Cultura pela UnB. Terapeuta comunitária e funcionária pública. E-mail: teresa.guedes@uol. com.br. Thauana Nayara Gomes Tavares. Graduada em Psicologia pela UnB. Aluna de Pós-graduação Lato Senso em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Capacitar. Psicóloga da Clínica Diálogo. E-mail: [email protected]. Thiago Antonio Avellar de Aquino. Professor da Universidade Federal da Paraíba. Líder do Grupo Nous: Espiritualidade e Sentido (CNPq). Professor da Pós-graduação em Ciências das Religiões da UFPB na linha de pesquisa Espiritualidade e Saúde. E-mail: [email protected]. Thiago Costa Rizuti da Rocha. Graduando em Ciência da Computação e bolsista de iniciação científica pela Universidade Federal de Juiz de Fora. E-mail: [email protected]. Zilda A. P. Del Prette. Professora Titular da UFSCar. Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo. Pesquisadora nível IA do CNPq. Supervisora e autora de livros e artigos em habilidades sociais e relações interpessoais (http://www.rihs.ufscar.br). E-mail: [email protected].

Sumário

Prefácio............................................................................................. 23

Ileno Izídio da Costa

Apresentação..................................................................................... 31

Sheila Giardini Murta, Cristineide Leandro-Franca, Karine Brito dos Santos e Larissa Polejack

Parte I – Fundamentos 1 Da saúde mental à atenção psicossocial: trajetórias da prevenção e da promoção de saúde............................................ 34

Daniela Ribeiro Schneider

2 Prevenção e promoção em saúde mental: pressupostos teóricos e marcos conceituais...................................... 54

Samia Abreu, Janaína Bianca Barletta e Sheila Giardini Murta

3 Prevenção e promoção em saúde mental no curso de vida: indicadores para a ação.................................................................. 75

Sheila Giardini Murta, Isolda de Araújo Günther e Raquel Souza Lobo Guzzo

4 Dimensões conceituais da resiliência e suas interfaces com risco e proteção...................................................................... 93

Maria Angela Mattar Yunes

5 Teorias e modelos explicativos em prevenção e promoção da

saúde orientados para o indivíduo e para a comunidade.................... 113



Lilian Maria Borges e Janaína Bianca Barletta

xviii

Sumário

Parte II – Etapas no planejamento de programas 6 Avaliação de necessidades em saúde mental: utilizando métodos participativos.................................................... 152

Telmo Mota Ronzani, Daniela C. Belchior Mota e Pedro Henrique Antunes da Costa

7 Desenvolvimento de programas preventivos e de promoção de saúde mental........................................................ 168

Sheila Giardini Murta e Karine Brito dos Santos

8 A implementação de programas de promoção e prevenção no âmbito da saúde mental............................................. 192

Karine Brito dos Santos e Sheila Giardini Murta

9 Avaliação de programas de prevenção e promoção em saúde mental............................................................ 212

Márcia Helena da Silva Melo, Daniel Röhe Salomon da Rosa Rodrigues e Maria Inês Gandolfo Conceição

10 Adoção, disseminação e sustentabilidade de programas preventivos e de promoção em saúde mental................................... 230

Márcia Helena da Silva Melo e Sarah Izbicki

11 Adaptação cultural de programas de prevenção e promoção em saúde mental baseados em evidências....................................... 249

Larissa de A. Nobre Sandoval, Arthur de Oliveira Corrêa e Samia Abreu

Parte III – Estratégias para intervenção 12 Oficinas baseadas em metodologias participativas............................ 264

Larissa Polejack e Eliane Maria Fleury Seidl

13 A visita domiciliar como estratégia de prevenção em saúde mental: intervenção com mulheres vítimas de violência doméstica................. 284

Paulo Celso Pereira e Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams

14 Quando iguais fazem a diferença: o que estamos tentando alcançar com a estratégia da educação de pares?.......................................... 301

Karine Brito dos Santos e Larissa Polejack

15 Habilidades sociais ao longo do desenvolvimento: perspectivas

de intervenção em saúde mental..................................................... 318



Zilda A. P. Del Prette, Bárbara Carvalho Ferreira, Talita Pereira Dias e Almir Del Prette

Sumário

xix

16 Intervenções breves aplicadas à prevenção e promoção em saúde mental............................................................ 341

Cristineide Leandro-França, Janaína Bianca Barletta, Sheila Giardini Murta e Thauana Nayara Gomes Tavares

17 Games e saúde: trilhando caminhos na interdisciplinaridade.............. 368

Camila de Sousa Pereira-Guizzo e Lynn Rosalina Gama Alves

18 Intervenções computadorizadas customizadas para mudança de comportamentos.................................................. 381

Henrique Pinto Gomide, Heder Soares Bernardino, Leonardo Fernandes Martins, Thiago Costa Rizuti da Rocha e Telmo Mota Rozani

19 Treinamento de habilidades para a vida........................................... 405

Gilbert J. Botvin e Kenneth W. Griffin

20 Desenvolvimento positivo: origem, conceito e prática........................ 419

Jordana Calil Lopes de Menezes e Ana Aparecida Vilela Miranda

21 Mindfulness, aceitação e valores: conceitos e usos em psicoterapia, prevenção e promoção em saúde mental...................... 434

Leonardo Martins Barbosa e Luc Vandenberghe

22 Promoção do sentido da vida: diretrizes e aplicações........................ 457

Thiago Antonio Avellar de Aquino, José Marcelo Oliveira da Luz e Lorena Bandeira da Silva

23 Intervenção com pais para prevenção de problemas

de comportamento na infância........................................................ 473



Edwiges Ferreira de Mattos Silvares, Renatha El Rafihi-Ferreira e Deisy Ribas Emerich

24 O Programa ACT para educar crianças em ambientes seguros:

da elaboração à avaliação............................................................... 489



Jéssica de Assis Silva e Lúcia Cavalcanti de Albuquerque Williams

25 O grupo multifamiliar como instrumento de prevenção...................... 508

Liana Fortunato Costa e Maria Aparecida Penso

26 Intervenções na Escola................................................................... 520

Edna Maria Marturano, Alessandra Turini Bolsoni-Silva e Luciana Carla dos Santos

xx

Sumário

27 Terapia comunitária integrativa e saúde mental: princípios que se entrelaçam.......................................................... 538

Teresa C. Freire e Maria Henriqueta Camarotti

28 Mobilizando comunidades para a prevenção da saúde e de problemas de comportamento de jovens.......................... 558

Eric C. Brown

Parte IV – Relatos de experiências 29 A função terapêutica e preventiva de um acompanhamento durante a gestação: aplicação do método Bick ao setting ultrassonográfico................................................................. 582

Nara Amália Caron e Rita Sobreira Lopes

30 O pré-natal psicológico como fator de proteção à depressão pós-parto....................................................................... 601

Alessandra da Rocha Arrais, Silvia Renata Lordello e Giselle Caroline Fernandes Cavados

31 Promoção em saúde mental da criança e da família a partir dos indicativos do autismo: uma experiência do serviço de psicologia em universidade pública.............................. 622

Maria Izabel Tafuri

32 Intervenção manualizada para atendimento de crianças ansiosas....... 639

Fabiana Gauy e Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

33 Escola de valores: experiências de um projeto na comunidade

para prevenção da violência e do uso de drogas com crianças............ 654



Maria Luiza Marinho-Casanova

34 Programa de habilidades de vida para adolescentes em situação de vulnerabilidade social: relato de uma pesquisa-intervenção........... 677

Gisele de Rezende Franco e Marisa Cosenza Rodrigues

35 A prevenção do uso de drogas nas escolas públicas do Brasil............. 695

Maria Inês Gandolfo Conceição e Maria Fátima Olivier Sudbrack

36 Implementação de um sistema preventivo baseado em evidências: perspectivas para a América Latina........................... 713

Augusto Pérez-Gómez e Juliana Mejía-Trujillo

Sumário

xxi

37 O Programa Fortalecendo Famílias SFP10-14 UK: um estudo de caso......................................................................... 733

Lindsey Coombes e Debby Allen

38 Estratégias preventivas do suicídio com adolescentes nas escolas...... 757

Marcelo Tavares, Silvia Renata Lordello e Beatriz Montenegro

39 Promoção da saúde mental através do treinamento em

flexibilidade psicológica utilizando a ACT-Matriz............................... 778



Fabián O. Olaz

40 Ensino de habilidades de vida no ambiente de trabalho:

intervenção para promoção de saúde de profissionais de um hospital geral...................................................................... 804



Jaqueline Rodrigues da Cunha Netto, Elaine Cristina Minto, Rosana Shuhama, Maria Aparecida Prioli Bugliani e Ricardo Gorayeb

41 Planejamento para aposentadoria: relato de intervenção

em um grupo de homens de meia idade........................................... 823



Cristineide Leandro-França, Joyce Santos e Marina Pedralho

42 Fundamentos e estratégias de intervenção para a promoção

de saúde mental em cuidadores de idosos........................................ 844 Elizabeth J. Barham, Francine N. F. R. Pinto, Andréia R. Andrade, Maria Fernanda J. Lorenzini e Camila R. Ferreira

Prefácio

Prefaciar um livro é sempre uma honra, um desafio e um prazer ao mesmo tempo. Honra porque é pedida a honrosa contribuição de fazer um texto que espelhe, ressalte, critique, evidencie e avalie (em termos globais) as contribuições de seus conteúdos e de seus autores. O que torna essa tarefa, por certo, um desafio, pois tal complexidade demanda uma imersão nos temas, nas discussões, nos estudos e nas ideias que o livro contém. Aqui, então, entra a dimensão do prazer, pois o prefaciador também aprende, questiona, pergunta, reafirma, contrapõe-se e, acima de tudo, posiciona-se. E é isso o que se espera do destinatário final da obra: o(a) leitor(a). Eis mais uma complexa tarefa: o prefaciador, ao se tornar um leitor atento, tem que se tornar perspicaz, sensível e colaborador, sem abrir mão de ser crítico. Novamente aqui a dimensão do prazer. Prazer de ler, de pensar com (ou contra) os autores, de navegar pelo o que não sabia, de fazer imersão no novo, de posicionar-se para, ao final, emergir com novos pensamentos, posturas e reflexões sobre o(s) tema(s) em questão. Por tudo isso é que, de pronto, agradeço às organizadoras e aos(às) autores(as) o convite para empenhar tarefa tão sutil e complexa ao mesmo tempo. Tentarei corresponder a tantas demandas. O presente livro tem o inequívoco objetivo de fortalecer o ensino da prevenção e promoção em saúde mental no Brasil. Cumpre esse desafio com rara, aprofundada e audaciosa coletânea ao apresentar o percurso histórico e os fundamentos conceituais da pesquisa em prevenção e promoção em saúde mental, ao descrever teorias e modelos explicativos úteis no embasamento de programas de prevenção e promoção em saúde mental, ao discutir as etapas de planejamento de tais programas, ao evidenciar diferentes estratégias de intervenção, tais como oficinas baseadas em métodos participativos, visitas domiciliares, treinamento em habilidades sociais, educação por pares, intervenções breves, intervenções

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Prefácio

oferecidas via computador, grupos multifamiliares e terapia comunitária, e, por fim, ao apresentar experiências de intervenções para pessoas ao longo do curso da vida, desde a gestação até a velhice, em espaços variados, como escolas, instituições de saúde, organizações e comunidade. Por certo, interessará aos profissionais que atuam em diferentes contextos, como escolas, universidades, serviços de saúde mental, maternidades, hospitais, unidades básicas de saúde e centros de referência em assistência social, além de interessar na formação de graduação das áreas de Psicologia, Psiquiatria, Serviço Social, Pedagogia e Gestão de Políticas Públicas. Isto sem esquecer pesquisadores e alunos de pós-graduação dessas áreas. Por conseguinte, é daquelas obras que interessa também, e inequivocamente, a todo e qualquer público que esteja atento às complexidades pós-modernas da promoção em saúde mental, aos seus fundamentos, aos seus planejamentos e às estratégias de intervenção, como o título claramente anuncia. E não é à toa que, por sua qualidade de livro denso, candidata-se a ser um compêndio que marcará definitivamente a área. Dividido em quatro partes absolutamente necessárias (fundamentos, planejamento de programas, estratégias para intervenção e relatos de experiência) e congregando exponenciais autores(as) das mais diferentes áreas de pesquisa, estudo e atuação, de diferentes universidades brasileiras e internacionais, as contribuições de cada capítulo em particular (e do livro como um todo) são de uma contemporaneidade ímpar, epistêmica e filosófica, digna de todos os elogios e registros de bem-vindas. Em especial, numa área geral – a saúde mental –, que tanto carece de cada vez mais trabalhos que a consolidem não como “uma caixinha da saúde em geral”, mas como uma transversalidade que perpassa todo e qualquer ser humano. Pois bem, ao me ser dado espaço tão privilegiado para essa interlocução e discussão, creio que, por minha inserção na área, cabe a mim, mesmo que sucintamente, dizer algumas palavras sobre algumas questões filosóficas ou conceituais acerca do conceito saúde mental, posto que o “a mais” é feito com maestria por todos os capítulos e autores que se sucedem. Sabe-se que as mudanças que aconteceram ao longo do tempo para a sociedade influenciam diretamente o pensar e o agir sobre diversas questões, o que não seria diferente sobre a saúde. O pensamento que se tinha sobre a saúde tem ressurgido recorrentemente nos mais diversos cenários e contextos contemporâneos. Os sistemas de saúde mostram-se cada vez mais atentos para a importância de voltar às origens, onde a subjetividade, o empoderamento, a territorialidade, a comunidade e o contato com a natureza fazem toda a diferença, quando se fala

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tanto em saúde como em doença. Temos o retorno da interferência não somente do homem no ambiente em que vive, mas também da influência do ambiente sobre a saúde mental e física do homem, podendo fazer-lhe bem ou não, demandando aos tempos modernos adensar os demais caminhos, desde como entender e manejar, da prevenção ao tratamento, passando inevitavelmente pela promoção da saúde. Ter saúde, portanto, implica não somente a ausência de doenças, indo muito além até mesmo da definição da Organização Mundial de Saúde sobre saúde. Impõe-se, como o presente livro evidencia, utilizar os pressupostos da promoção da saúde como estratégia para o (re)pensar no modelo de saúde, incorporando o indivíduo e a coletividade de acordo com suas necessidades, seus determinantes e condicionantes em saúde e, porque não dizer, em sua vida como um todo. Dessa feita, a promoção da saúde aponta, na contemporaneidade, para novas propostas de políticas públicas, com o envolvimento articulado entre governo e população, partindo do pressuposto que a participação social é determinante para desenvolver ações que assegurem uma saúde mais digna e que atenda às suas reais necessidades. Assim, as políticas públicas de tratamento, de prevenção e de promoção da saúde se impõem, pois refletem o meio em que os cidadãos vivem e determinam as condições de saúde, bem-estar ou de doença, física ou mental. Bem sabemos que a saúde pública/saúde coletiva é definida genericamente como campo de conhecimento e de práticas organizadas institucionalmente e orientadas à promoção da saúde das populações (Sabroza, 1994). A saúde e o adoecer são formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem a experiências singulares e subjetivas, impossíveis de serem reconhecidas e significadas integralmente pela palavra. Contudo, é por intermédio da palavra que o doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o profissional da área dá significação às queixas de seu paciente. É na relação entre a ocorrência do fenômeno concreto do adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de saúde que ocorre a tensão remetida à questão que se destaca aqui. Esta se situa entre a subjetividade da experiência da doença e a objetividade dos conceitos que lhe dão sentido e propõe intervenções para lidar com semelhante vivência. Nietzsche (1983), que adota o vital como ponto de vista básico, ao relacionar medicina e filosofia, mostra a dimensão de amplitude que o termo saúde evoca, quando afirma: “Ainda estou à espera de um médico filosófico, no sentido excepcional da palavra – um médico que tenha o problema da saúde geral do povo, tempo, raça, humanidade, para cuidar –, terá uma vez o ânimo de levar minha suspeita ao ápice e aventurar a proposição: em todo o filosofar até agora nunca se tratou de ‘verdade’, mas de algo outro, digamos saúde, futuro, crescimento, potência, vida” (p. 190).

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Prefácio

A ideia de promoção envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da saúde. Promoção, nesse sentido, vai além de uma aplicação técnica e normativa, aceitando-se que não basta conhecer o funcionamento das doenças e encontrar mecanismos para o seu controle. Essa concepção diz respeito ao fortalecimento da saúde por meio da construção da capacidade de escolha, bem como à utilização do conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenças e singularidades dos acontecimentos. Isso bastaria para problematizarmos a cientificidade do conceito de saúde mental, em suas dimensões epistemológicas e hermenêuticas. Porém, por concisão, apenas provocarei alguns aspectos que, por certo, no decorrer desta obra, estarão exemplificados ou problematizados. Almeida Filho et al. (1999) questionam (o que chamou de uma questão filosófica secular) se a saúde se constitui de uma noção vulgar ou de um conceito científico, do porte do paradoxo de Russell (Princípios das Matemáticas, 1903) ou do problema da indução de Hume (2002/1736). Segundo Canguilhem (1990), Descartes a indicou, e Kant a sistematizou como um problema de fundo. Canguilhem (1966, 1990) e Gadamer (1966/1993), então, estabeleceram um profícuo debate (epistemologia versus hermenêutica) com relação a esse problema (Almeida Filho, 1999). O trabalho filosófico de Foucault sobre a clínica e a loucura (1963, 1972, 1976), por seu turno, aponta que, a partir da segunda metade do século XIX, surgiram novos padrões de normalidade no âmbito da medicina geral e mental, bem como no âmbito das nascentes ciências humanas (sociologia e psicologia, em especial). Nesse contexto, buscava-se intervir sobre o indivíduo humano, seu corpo, sua mente, e não apenas sobre o ambiente físico, para com isso normalizálo para a produção mercantilista. Dessa perspectiva, o ser humano, a exemplo da máquina, poderia ser programado, funcionar e ser consertado. Almeida filho et al. (1999) afirmam que a medicina mental, a psicologia e as ciências sociais aplicadas passaram a discutir as possibilidades normais de rendimento do homem, suas capacidades, bem como os parâmetros do funcionamento social normal. Assim, os conceitos implícitos do “primeiro” Foucault (1954/1976; 1963) problematizam a definição de saúde como capacidade adaptativa (ou submissa) aos poderes disciplinares de corpos e atos. Relembra Foucault (1963) que, não por acaso, a palavra normal, derivada do nomos (grego) e de norma (latino, cujo significado é lei), surgida século XVIII, significaria aquilo que não se inclina nem para a direita, nem para a esquerda, conservando-se num justo meio-termo. Sabemos que a temática da normalidade foi tratada desde a Grécia antiga,

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ressurgindo esse termo com o movimento da Revolução Francesa, quando a burguesia instaura uma nova ordem como pressuposto/norma para toda a sociedade, a então nascente ordem econômica capitalista. Com isso, fica claro, e a medicina adotou essa nova postura normativa. Especificamente no campo da saúde mental, é interessante lembrar que Foucault (1972), realizando uma retrospectiva histórica sobre as transformações operadas no conceito de loucura, constatou que, do século XV até o século XVIII, a loucura foi definida pela sua dimensão negativa, a partir de uma lógica binária, como sendo o oposto da razão: o desatino, a desrazão. A partir do século XIX, entretanto, sob a diversidade das formulações científicas de diferentes autores médicos (Esquirol, Broussais, Janet, Bleuler e Freud), manteve-se uma estrutura antropológica de três termos – homem, loucura e verdade – que substituiu a estrutura binária do século XVIII (verdade e erro, mundo e fantasma, ser e não ser). O louco do século XIX não era mais o insensato do século XVIII, mas o alienado, sendo ao mesmo tempo a verdade e o contrário da verdade, ele mesmo e outra coisa que não ele mesmo. Do mesmo modo que, no século XIX, a doença não era tida como a perda completa da saúde, a loucura também não era concebida como perda total da razão, mas como uma contradição na própria razão que ainda existia, daí a possibilidade de sua cura. Afirmam ainda Almeida Filho et al. (1999) que, de acordo com o Canguilhem (1966), “a perda da possibilidade de testar a saúde através da doença é patológica. Saúde enquanto perfeita ausência de doença situa-se no campo da patologia. Nessa perspectiva, o limiar entre a saúde e a doença é singular, ainda que influenciado por planos que transcendem o estritamente individual, como o cultural e o socioeconômico. Em última instância, a influência desses contextos dá-se no nível individual. Entretanto, tal influência não determina diretamente o resultado (saúde ou doença) dessa interação, na medida em que seus efeitos encontram-se subordinados a processos normativos de simbolização” (p. 116). Segundo Samaja (1997, p. 278), a tese canguilhemiana de que o conceito de saúde articula-se primordialmente ao mundo biológico deve ser criticada tanto quanto a tese foucaultiana implícita, que proporia um conceito de saúde puramente social ou quiçá meramente discursivo (ideológico-político). Para Samaja (1997), o paradigma dos Sistemas Complexos Adaptativos poderá servir como base epistemológica para a superação da antinomia biológico-social, dadas as demandas conceituais já estabelecidas pelos desenvolvimentos e usos práticos da noção “saúde” nos discursos leigos e técnicos da modernidade. Em sua opinião, é preciso conceber o conceito da saúde como um objeto-sujeito, com distintas faces hierárquicas, o que “permite dialetizar a saúde/doenças e as práticas que a

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Prefácio

constituem, deixando lugar ao reconhecimento de vários planos de emergência, em um sistema complexo de processos adaptativos” (Samaja, 1997, p. 272). Incorporando elementos da hermenêutica crítica contemporânea, esse autor propõe que o objeto-modelo “saúde” deve operar sob quatro determinações ontológicas essenciais (em Almeida Filho, 1999): (a) Normatividade (o objeto saúde é normativo porque existe e consiste nas interfaces hierárquicas dos sistemas dinâmicos sociais e biológicos, reais e ideais, que conformam o mundo humano por meio de processos de estabelecimento e avaliação das normas de existência); (b) Dramaticidade (o objeto saúde é dramático em dois sentidos: num sentido recursivo, na medida em que existe-consiste nos processos iterativos, reprodutores e transformadores das interfaces e dramáticos; e num sentido conflitivo, posto que cada ordem hierárquica conserva um alto nível de autonomia e, consequentemente, de vulnerabilidade em relação às interfaces); (c) Reflexividade (o objeto saúde é reflexivo porque existe-consiste no campo dos sentidos professados e das práticas vividas pela conduta produtora-apropriadora [especificamente humana]); e (d) Historicidade (o objeto saúde possui uma natureza onto-sócio-genética: existe-consiste na dialética dos processos estruturais que recapitulam as gêneses passadas). Para concluir, precisamos minimamente indicar as consequências dessa “viagem epistemológico-teórica para as práticas concretas de saúde mental”. Em sociedades complexas caracterizadas por intensa desigualdade social, como a sociedade brasileira contemporânea, essa problemática se reveste ainda de maior centralidade, pois o conceito de transtorno mental, com base na psicopatologia biomédica, apresenta um alto grau de estabilidade como modelo explicativo e uma restrita aplicabilidade a contextos coletivos. Por seu turno, a subjetividade radical implícita na noção de enfermidade, consoante com as teorias psicodinâmicas, remete ao impasse gadameriano da irredutibilidade da experiência de doença mental, tanto a processos comunicativos característicos do agir social quanto a modelos explicativos sistemáticos possibilitadores de uma tecnologia clínica. Pelo que nos ensinou Canguilhem, os conceitos de normalidade e de patologia também teriam pouca utilidade no sentido de uma “engenharia social da saúde” (e da saúde mental em particular). Não obstante, a “teoria geral da saúde” do “último” Canguilhem, indicando certa “saúde filosófica” em oposição a um conceito restrito de “saúde pública”, certamente abre perspectivas para uma definição mais precisa dos objetos de intervenção dos chamados projetos comunitários de saúde mental (Almeida Filho, 1999). Nas sociedades multiculturais que praticamente definem o que se vem chamando de pós-modernidade, o pluralismo étnico, a exclusão social, a brecha

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geracional, a desigualdade de gênero, e tantos outros processos heteronômicos, indicam a necessidade de aparelhos de cuidado psiquiátrico culturalmente sensíveis, a fim de pelo menos aumentar a resolutividade da sua ação. Nesse sentido, dentro do horizonte lógico-epistemológico explicitado no presente ensaio, não será desejável desenhar e planejar programas de assistência em saúde mental a partir de modelos baseados no conceito restrito de transtorno mental ou em referenciais de enfermidade enquanto dimensão idiossincrática do sujeito. Para aumentar a efetividade da assistência psiquiátrica, será preciso conhecer em profundidade as dimensões da doença-sickness em nossa sociedade. No entanto, todos esses movimentos ainda se baseiam em uma concepção da saúde mental enquanto mera ausência de doença neuropsiquiátrica ou de transtornos comportamentais. Enfim, no que se refere ao planejamento na área da saúde mental, não se deve absolutamente confundir programas ou atividades de assistência psiquiátrica ou de prevenção de transtornos mentais com ações de promoção da saúde mental. Situa-se aqui a importância crucial da conceituação positiva (mesmo que provisória e limitada) de “saúde mental”, em todos os seus níveis, instâncias e dimensões. Desde a normalidade no nível subindividual (subsidiando certa Psiquiatria Molecular) até o estado de saúde mental no nível individual (configurando uma “síndrome de bem-estar”) e daí a um conceito ampliado de saúde mental como expressão de saúde social. Este último pode ser tomado em duas vertentes: por um lado, como situação de “salubridade psicossocial”, correspondendo ao contradomínio do conceito epidemiológico de “morbidade psiquiátrica”. Por outro lado, como complexo integral e articulado de forças opositivas no sentido da constante superação dos limites da normalidade. Em suma, transitamos da compreensão da experiência da enfermidade mental à compreensão da patologia neuropsiquiátrica, daí ao tratamento da doença e à prevenção dos riscos e, finalmente, apontamos para a promoção da saúde. Agora, então, o conceito de “saúde” se torna necessariamente objeto de uma perspectiva transdisciplinar e totalizadora, fora do âmbito dos programas de assistência. Objeto-modelo construído por meio de práticas transetoriais, a saúde mental significa um socius saudável; ela implica emprego, satisfação no trabalho, vida cotidiana significativa, participação social, lazer, qualidade das redes sociais, equidade, enfim, qualidade de vida. Por mais que se decrete o fim das utopias e a crise dos valores, não se pode escapar: o conceito de saúde mental vincula-se a uma pauta emancipatória do sujeito, de natureza inapelavelmente política. E é aqui, afirmo, que reside a importância de obras como esta que prefacio, pois inserem esse debate dentro da cientificidade, da ação e da política pública como um campo profícuo para alcançar o objetivo tão almejado pelo ser humano

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Prefácio

que é o de manter por maior tempo possível a sua saúde. A promoção da saúde, com certeza, aqui muito contribui. Por tudo isso (e por muito mais que a presente obra apresenta, provoca e instiga) é que falar, teorizar, pesquisar e atuar na dimensão da promoção da saúde se torna tarefa inequívoca e inadiável para a qual o presente livro contribui sobremaneira, reforçando o seu caráter de compêndio de grande valor e previsível impacto na área. Parabéns às organizadoras, por sua hercúlea e dedicada tarefa de reunir e organizar autores tão importantes da área e, principalmente, por tornar esta obra não uma colcha de retalhos, mas uma linha mestra de se pensar, narrar e intervir em promoção em saúde mental. Que venham as contribuições ulteriores, semeadas as provocações do pensamento sério, acadêmico e comprometido dos estudiosos e pesquisadores em saúde mental aqui plantados. Prof. Ileno Izídio da Costa Universidade de Brasília

Referências Almeida Filho, N.; Coelho, M. T. A. & Peres, M. F. T. (1999). O conceito de saúde mental. Revista USP, São Paulo, 43, 100-125, setembro/novembro. Disponível em http://www. usp.br/revistausp/43/10-naomar.pdf Canguilhem, G. O. (1966). “Nouvelles Réflexions sur le Normal et le Pathologique”, in Le Normal et le Pathologique. Paris: PUF. Canguilhem, G. O. (1990). La Santè: Concept vulgaire et question philosophique. Toulouse: Sables. Gadamer, H. G. (1996/1993). The enigma of health. California: Stanford University Press. Hume, D. (2002/1736). Dúvidas cépticas relativas às operações do entendimento. In Tratado da natureza humana. Parte 2. Trad. S. S. Fontes. Lisboa: Gulbenkian, 2002.

Foucault, M. (1972). História da loucura. São Paulo: Perspectiva. Foucault, M. (1976/1954). Mental illness & psychology. New York: Harper & Row. Foucault, M. (1963). Naissance de la clinique: Une archéologie du régard médical. Paris, PUF. Nietzsche, F. (1983). Gaia ciência. Obras Incompletas. São Paulo: Abril Cultural. Rusell, B. (1903). The principles of mathematics  (em inglês). Cambridge:  Cambridge University Press. Sabroza, P. C. (1994). Saúde pública: procurando os limites da crise. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz (Mimeo). Samaja, J. (1997). Fundamentos epistemológicos de las ciencias de la salud. Tese de Doutorado, Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz.

Apresentação Antecipar-se ao adoecimento mental e promover bem-estar são, indiscutivelmente, alvos relevantes no cenário nacional. Se considerarmos, por exemplo, a saúde mental de adultos brasileiros, é sabido que a ocorrência de transtornos mentais tem aumentando nesta população, com prevalência mais elevada de transtornos de ansiedade, de humor e somatoformes, em mulheres, e de transtornos associados ao uso de substâncias psicoativas, em homens. Condições socioeconômicas deficitárias (desemprego, baixo nível educacional), situação civil (divorciado, separado ou viúvo), condições precárias de habitação e falta de acessibilidade aos bens de consumo são os possíveis fatores desencadeadores de altas taxas de transtornos mentais na população brasileira (Santos & Siqueira, 2010). Estas condições, por certo, também afetam a saúde mental de nossas crianças, adolescentes e idosos. Logo, o investimento em recursos didáticos que encorajem o ensino e a pesquisa em medidas de prevenção e de promoção da saúde mental é altamente recomendado. Nesta perspectiva, nos propomos a organizar este livro, composto por 42 capítulos, agrupados em 04 partes: a primeira discute os aspectos conceituais e teóricos em prevenção e promoção em saúde mental; a segunda apresenta as etapas no planejamento de programas, desde a avaliação de necessidades à adaptação cultural para novos contextos; a terceira parte contém diversas estratégias de intervenção que podem ser incorporadas em programas com fins de prevenção e promoção de saúde mental; e a quarta e última parte relata experiências realizadas em contextos diversos para pessoas desde o início ao término do curso da vida. Os autores são reconhecidos pela competência em seus campos. São vinculados a instituições brasileiras e estrangeiras e guardam entre si diferenças em perspectivas teóricas e metodológicas, além de contextos e grupos-alvo de pesquisa diversos, o que nos parece enriquecer enormemente o conteúdo dos capítulos.

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Apresentação

Segundo nosso conhecimento, trata-se de uma obra inédita no país. Por ser inédita, acreditamos que este volume possa contribuir para suprir a lacuna existente na área e fomentar reflexões e novos fazeres relativos à prevenção e promoção em saúde mental. Por outro lado, antecipamos limitações e esperamos que também as fragilidades deste texto estimulem contraposições, como é esperado ao se fazer ciência, que por fim alimentem o progresso do campo. Teremos cumprido nosso intuito inicial se este material consistir em uma fonte de conhecimento, teórico e prático, útil a estudantes e profissionais de várias áreas que lidam com saúde mental e seus determinantes. Desejamos também que este trabalho traga à luz a produção nacional nesta área, estimule o intercâmbio entre grupos de pesquisa nacionais e internacionais, e favoreça a consolidação ou inovação em formas de conceber, desenvolver, implementar, avaliar e difundir iniciativas para prevenção e promoção em saúde mental no Brasil embasadas em evidências. As Organizadoras

Referência Santos, E. G., & Siqueira, M. M. (2010). Prevalência dos transtornos mentais na população adulta brasileira: uma revisão sistemática

de 1997 a 2009. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 59, 238-246.

Parte I Fundamentos

1 Da saúde mental à atenção psicossocial: trajetórias da prevenção e da promoção de saúde Daniela Ribeiro Schneider

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Ao final deste capítulo, espera-se que o (a) leitor (a) seja capaz de:  Analisar o processo de desenvolvimento do campo da saúde mental, bem como

suas contradições históricas e epistemológicas.  Avaliar as transformações ocorridas no campo da saúde mental e atenção psicossocial no Brasil e seus desdobramentos na formulação de políticas públicas na área.  Refletir sobre as relações entre a prevenção e a promoção de saúde no campo da atenção psicossocial e seus desafios para as intervenções no cenário contemporâneo.

O SURGIMENTO DO CAMPO DA SAÚDE MENTAL E SUAS TRANSFORMAÇÕES É instigante pensar sobre a história do desenvolvimento de um campo do saber, de uma disciplina, de uma prática, sob o olhar da dialética, a fim de compreender as transformações históricas da realidade de forma não maniqueísta ao considerar as condições de possibilidades materiais, sociais, culturais e epistemológicas advindas do tecido social que gestaram contextos contraditórios na base da formulação das teorias, das metodologias, dos programas e das atividades desses campos do saber. As noções de tese, antítese e síntese ajudam na compreensão da história que se quer verificar. A antítese encontra suas con-

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dições de possibilidades na tese que nega, sendo a síntese, uma negação da negação. Esses elementos evoluem segundo um modelo em espiral, no qual alguns avanços, em determinado período, retrocedem no momento seguinte, voltando a valorizar-se logo em seguida, em um processo constante de totalização, destotalização e retotalização, o que implica a compreensão de um movimento sempre inacabado, no qual, em determinadas condições, fecha-se o processo em questão, o qual voltará a se abrir às transformações históricas em função de suas contradições internas, para logo em seguida totalizar-se novamente e, assim, sucessivamente (Sartre, 2002; Leone, 2000). Também é interessante pensar, dialeticamente, de que forma os movimentos globais (universais) influenciam os contextos nacionais e locais (singulares) que, por sua vez, constituem ações que ganham desdobramentos mais amplos e retroalimentam as transformações mais gerais. Desenvolveremos aqui, portanto, o desafio de pensar sobre a constituição do campo da saúde mental a partir desse enfoque dialético. O termo saúde mental e a conformação de seu campo de atuação foram definidos a partir da proposta da Psiquiatria Preventiva e Comunitária, surgida nos Estados Unidos nos anos de 1960, cujo expoente máximo foi Dr. Gerald Caplan (Tenório, 2002). O objetivo da proposta era superar, na esteira das mudanças no campo da saúde em geral ocorridas na primeira metade do século XX, o modelo da psiquiatria tradicional, que tinha seu foco de atuação centrado no indivíduo doente, isto é, naquele que “sofria de transtorno mental”, cuja marca terapêutica era o isolamento social por meio da internação hospitalar, chamada de “lógica manicomial” (Amarante, 2007). Naquele momento histórico do pós-guerra, sobretudo a partir da década de 1950, começaram a surgir contestações ao modelo de saúde vigente, que se sustentava no que intitulamos aqui de modelo biomédico. No campo da saúde mental esse modelo baseava-se na tese psiquiatrizante, surgida, por sua vez, da antítese à visão medieval da saúde como “dádiva de Deus”, e da doença e da loucura como “pecado” e “possessão demoníaca”, com base no paradigma científico positivista, tendo se tornado hegemônica no final do século XIX. Seu pilar de sustentação epistêmico é a noção de “doença mental” com os seguintes pressupostos: a) o termo “doença” traz o determinismo organicista na explicação do fenômeno do sofrimento psíquico em suas diferentes formas de expressão histórica. O conceito vem evoluindo ao longo desse processo, iniciando como um organicismo hipotético ou metafísico, passando pelas teorias dos miasmas, dos humores, depois pela frenologia, evoluindo para as lesões neurológicas e, por fim, para a neuroquímica cerebral,

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coroada pela eficácia dos psicofármacos e referendada pela funcionalidade diagnóstica do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM (Pessoti, 2009); b) o termo “mental” é ligado ao racionalismo e ao dualismo cartesiano, e implica em uma visão subjetivista na qual o sofrimento psíquico é entendido como uma desordem de caráter individual, advinda da perda da razão e do afastamento da lógica socialmente aceita. Consequentemente, tais concepções desdobraram-se em práticas terapêuticas baseadas no isolamento social, sustentadas pela internação em hospitais psiquiátricos e pelo uso de diversas terapêuticas físicas como o acorrentamento, a aplicação de banhos quentes e frios, a lobotomia, os choques insulínicos e elétricos, a contenção por meio das camisas de força e a vasta e indiscriminada administração de psicofármacos, com sua contenção química, a partir dos anos de 1950. Em termos políticos, o modelo psiquiatrizante implicou a retirada dos direitos de cidadania dos loucos, centrou-se no poder médico e foi movido por interesses da chamada “indústria da loucura”, conhecida mais recentemente como a indústria farmacêutica (Leone, 2000; Sporh & Schneider, 2009; Farias & Schneider, 2009). As críticas à tese psiquiatrizante e suas contradições geraram movimentos de contestação em várias partes do mundo, com diferentes características e vertentes, constituindo o polo da antítese. Amarante (2007) analisa que há duas tendências básicas nesses movimentos, sendo a primeira chamada de Psiquiatria Reformada, na qual se encontram os movimentos que fizeram críticas à estrutura asilar (comunidades terapêuticas, na Inglaterra; Psiquiatria Institucional, na França) ou, ainda, que buscaram descentrar o tratamento do lócus hospitalar, estendendo a psiquiatria ao espaço comunitário (Psiquiatria de Setor, na França; Psiquiatria Preventiva Comunitária, nos Estados Unidos, destacada neste estudo), mas cujas proposições não romperam com a lógica que sustentava o modelo psiquiatrizante (noção de doença mental, medicalização da vida, entre outros aspectos). Já a segunda tendência agrupa os movimentos que buscaram romper com essa lógica, perseguindo o que Basaglia (1985) chamou de desinstitucionalização, o que significa não apenas modificar as formas de atenção à loucura, mas também produzir modificações na cultura, na sociedade excludente, ou seja, produzir modificações na racionalidade social em relação ao fenômeno do sofrimento psíquico. Dentro dessa tendência encontra-se o movimento antipsiquiátrico, com a vertente britânica, representada por Laing, Cooper e Esterson, trazendo novos modelos de tratamento que incluíam as famílias, e a vertente americana, representada por Thomas Szasz, com suas discussões acerca do mito

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da doença mental, e por Erving Goffman, com suas críticas epistemológicas aos conceitos e às práticas estigmatizantes da psiquiatria tradicional (Leone, 2000). Na Itália, tivemos a psiquiatria democrática, que produziu o desmonte dos hospitais psiquiátricos, liderada por Franco Basaglia e sua equipe, que propunha uma sociedade sem manicômios. Esta foi a principal influência para os movimentos organizados pelos trabalhadores em saúde mental no Brasil, de 1980 em diante, que originaram a criação do movimento de luta antimanicomial e, com isto, gestaram o que se costuma chamar de Reforma Psiquiátrica Brasileira, com todos os seus dispositivos legais, teóricos e técnicos (Tenório, 2002; Amarante, 2007). Destacaremos aqui, pela sua importância no campo da prevenção, tema desse livro, a constituição da Psiquiatria Preventiva Comunitária, onde se define o termo “saúde mental”. De acordo com as palavras do próprio Caplan (1980, p. 41): Quando estendemos nossas vistas do indivíduo para toda a população exposta às influências nocivas do mesmo teor, descobrimos que algumas delas parecem doentes, e outras, saudáveis. Dessas, últimas, algumas adoecerão à medida que os efeitos perniciosos se acumulem, mas outras continuarão gozando de boa saúde. Por conseguinte, interessamo-nos não só pelas causas da doença de alguns, mas também pelas razões da saúde de outros, na esperança de que essa compreensão possa habilitar-nos a manipular algumas das circunstâncias da população, a fim de que diminua a proporção de doentes em relação aos indivíduos saudáveis.

Destaca-se nesse texto, escrito no início dos anos de 1960, uma nova abordagem, cujo enfoque deixa de ser a doença em si e os seus sintomas, entrando em cena a preocupação com as determinantes da saúde. Assim, o foco passa a ser a saúde mental, superando o reducionismo da psiquiatria tradicional. Começava-se a introduzir aos poucos conceitos ligados aos determinantes sociais em saúde, ainda que, nesse momento, tomados por um enfoque a-histórico e sem conseguir se desvincular do imperativo da intervenção direcionada à evitação do adoecimento. Iniciava-se a abertura teórica e técnica para conceitos que iriam se fortalecer anos mais tarde e influenciar o campo da prevenção, como os estudos sobre estilos de vida, resiliência, bem-estar subjetivo, contextos de risco e de proteção, habilidades sociais e habilidades de vida, entre outros temas. A Psiquiatria Preventiva estava, na verdade, sendo influenciada pelo zeit1 geist mais geral das transformações na área da saúde, que passava a se sustentar, entre outros, no Modelo de História Natural da Doença, de Laevell e Clark (1976), que ajudou a consolidar os alicerces da epidemiologia moderna e as Zeitgeist é um termo alemão que significa “espírito da época” ou “espírito do tempo” (Wertheimer, 1982).

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ações de prevenção concebidas em três níveis: ação primária, a ser desenvolvida no período de pré-patogênese das doenças, com ações de promoção de saúde e de proteção específica; ação secundária, direcionada para o diagnóstico e o tratamento precoce das doenças, assim como ações direcionadas para a limitação do dano das moléstias já em curso; e ação terciária, dirigida para a reabilitação da doença em sua fase avançada e crônica (Buss, 2009; Menéndez, 2009). É importante destacar que, no modelo de Laevell e Clark, a promoção da saúde é um primeiro momento da prevenção primária. Essa relação entre prevenção e promoção de saúde desencadeou uma série de polêmicas no campo da saúde, sendo que muitos autores buscaram definir as especificidades das práticas de promoção, diferenciando-as das práticas de prevenção (Czeresnia & Freitas, 2009; Lefevre & Lefevre, 2004; Silva-Arioli, Schneider, Barbosa & Da Ros, 2013). A Psiquiatria Preventiva visava também superar o modelo de atenção centrado na atenção hospitalar, núcleo fundante da assistência médica e psiquiátrica tradicional. As denúncias ocorridas no ano de 1955, nos Estados Unidos, sobre as precárias condições de funcionamento dos hospitais psiquiátricos e os desdobramentos de uma assistência sem efetividade, além dos altos custos implicados nas internações, fizeram com que o governo americano buscasse redirecionar o rumo de sua política de assistência psiquiátrica. Esta se volta para intervenções comunitárias, concebidas para serem realizadas no lócus onde estão os fatores desencadeadores do “desajustamento social”, que nesse entendimento estava na base do adoecimento psíquico, resultando na consolidação de novos dispositivos, como ambulatórios, hospitais-dia, lares abrigados, leitos em hospitais gerais, oficinas protegidas e grupos terapêuticos (Amarante, 2007). A Psiquiatria Preventiva trouxe ainda outra transformação importante: a formação de equipes multiprofissionais para atuarem nos programas comunitários, incluindo diferentes profissionais clínicos (psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros), além de especialistas no campo comunitário (planejadores, administradores, economistas e advogados) (Caplan, 1980), trazendo, com isso, uma ampliação do campo de atuação de diferentes profissionais, formalizando um contraponto à centralidade do poder médico do modelo anterior. A Psiquiatria Preventiva perseguiu a racionalidade exigida pelos novos tempos, sustentando a compreensão do indivíduo como unidade biopsicossocial, já na esteira das mudanças exigidas pelo conceito ampliado de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), de 1947. Caplan (1980) descreve em seu livro o modelo da Psiquiatria Preventiva para a compreensão do desenvolvimento do “estilo de vida” das pessoas, assim como das crises que estão associadas às súbitas mudanças de padrão de comportamento, afirmando que, para permanecer sadia, a pessoa

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necessita de “suprimentos”, que devem estar de acordo com seu estágio de desenvolvimento. Esses suprimentos são tanto físicos (alimentação, habitação e estimulação sensorial), quanto psicossociais (estímulo ao desenvolvimento cognitivo e afetivo através das interações sociais, em especial as familiares) e socioculturais (influências dos costumes e valores culturais e sociais mais gerais na personalidade de cada indivíduo). Estas, compreendidas como o “desequilíbrio entre a dificuldade e a importância do problema”, por um lado, e “os recursos imediatamente disponíveis para resolvê-lo”, por outro, estão também relacionadas à falta de suprimento nesses diversos setores (Caplan, 1980, p. 54). A expressão “psicossocial” havia surgido pela primeira vez no contexto das Comunidades Terapêuticas, originadas na Inglaterra, no final dos anos de 1940, organizadas por Main e Bion e, mais tarde, por Maxwell Jones, quando os pacientes foram chamados a ser protagonistas do tratamento hospitalar, por meio de assembleias gerais, grupos de discussão e grupos operativos, modificando a hierarquização na relação técnico-paciente no interior dos serviços (Amarante, 2007). A abordagem acabará influenciando o zeitgeist do cenário de transformações do campo da saúde mental. Assim, na Psiquiatria Preventiva, foram inseridos elementos de uma compreensão psicossocial que estão na base das formulações mais atuais na área da saúde mental, ainda que, contemporaneamente, sob outra base conceitual e epistemológica, diferente da trazida naquele momento. Por isso, é importante verificar a lógica que sustentou a concepção de saúde mental formulada na proposta da Psiquiatria Preventiva acima analisada, buscando descrever o pano de fundo que gestou tal proposta e que trouxe para o cenário da saúde mental a proposta preventivista. Essa proposta não produziu uma ruptura com o modelo biomédico e com a psiquiatria tradicional, mas trouxe novas perspectivas que buscaram modernizar e fortalecer esses modelos. Por isso, Amarante (2007) chama esse movimento de Psiquiatria Reformada. Utilizaremos os argumentos do próprio Caplan (1980, p. 42) para refletir sobre seus pressupostos, entre os quais o de que “(...) muitas perturbações mentais resultam de inadaptação e desajustamento e , pela alteração do equilíbrio de forças, é possível conseguir uma adaptação e um ajustamento saudáveis”. Verifica-se aqui o objetivo de controle sobre o corpo social trazido pela proposta preventivista que, na verdade, já estava presente na psiquiatria tradicional. A partir dessa lógica, constrói-se o imperativo de que todas as doenças mentais devam ser prevenidas, porém, para que isso ocorra, é preciso detectá-las precocemente. Com isso, seriam necessários diagnósticos precoces, que rastreariam indicadores de risco e evitariam a instalação dos “transtornos mentais”.

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Instaura-se, assim, a necessidade de estudos epidemiológicos que tracem o perfil da população com risco de adoecimento, fornecendo elementos que informem uma proposta de profilaxia para esse campo. Esses argumentos ajudam a consolidar uma mudança epistemológica: “em nível não só técnico, mas metafórico, podemos dizer que durante os anos de 1950 e 1960, assistimos a um processo que presumia passar de uma epidemiologia do contágio a uma epidemiologia do risco, o que se converteu no conceito central do enfoque epidemiológico” (Menéndez, 2009, p. 80). A epidemiologia buscou consolidar sua identidade sustentando-se na metodologia científica, por meio do uso imperativo das técnicas estatísticas, com base no pressuposto de que somente o que é mensurável é legítimo em termos científicos (Menéndez, 2009). Para tanto, no campo da saúde mental, seria necessário objetivar os sintomas, buscando uma definição funcional dos distúrbios para poder mensurá-los. Essa tarefa foi realizada por um grupo de psiquiatras ligados à Associação Americana de Psiquiatria, tendo sido desenvolvida no mesmo horizonte da Psiquiatria Preventiva. Esse grupo dedicou-se ao estudo dos transtornos mentais e à sua objetivação em termos de sinais e sintomas, resultando, em 1952, no conhecido Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM), lançado recentemente (2014) em sua quinta versão atualizada. Tal enfoque ganhou mais legitimidade devido à eficácia dos psicofármacos, que passaram a ser desenvolvidos a partir dos anos de 1950 e corresponderam à ânsia de controle de sintomas proveniente tanto dos profissionais, quanto dos pacientes e de seus familiares. Sob essa lógica, passaram a comprovar, tautologicamente, que as questões psíquicas têm como base principal a neuroquímica. Segundo Pessoti (2006, p. 122), “como resultado temos o casamento, por enquanto eufórico, entre uma florescente psiquiatria farmacológica, impropriamente designada como ‘biológica’ (a nova versão do velho organicismo), e o manual diagnóstico chamado DSM”. Assim, no modelo biopsicossocial, que acopla elementos psíquicos e sociais aos já consagrados determinantes biológicos, ainda se mantém a hegemonia do padrão organicista da velha psiquiatria, só que agora travestido pelo enfoque mais sistêmico e comunitário. Como esclarece Pires (2011, p. 8), “o modelo biopsicossocial não chega a realizar uma ruptura com o modelo biomédico: em vez de promover um corte epistemológico para pensar a saúde como fenômeno multideterminado, a noção de biopsicossocial acomoda-se à lógica biomédica, limitando-se ao acréscimo de fatores psicológicos e sociais à mesma equação etiológica”. Reinaugura-se, assim, com nova roupagem, o caráter nor-

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malizador e adaptacionista da psiquiatria tradicional, porém com foco na intervenção de base comunitária e na lógica mais ampla da compreensão biopsicossocial adotada pela saúde mental (Tenório, 2002; Lara, 2006). Aqui se impõe o desafio de diferenciar a noção mais contemporânea de integralidade e de saúde integral – enquanto visão de complexidade, pautada na interação sistêmica de fatores de diferentes ordens na constituição do fenômeno do sofrimento psíquico –, da noção pautada no modelo de somatória de fatores, promovida pela perspectiva biopsicossocial, na qual as outras dimensões acabam definidas pelo bio –, tanto que o olhar para o psíquico é, em grande parte, voltado para os transtornos de personalidade, enquanto o social, para os “ativadores situacionais” dos distúrbios, como se verifica no sistema multiaxial do DSM III e IV. Com base nos princípios da Psiquiatria Preventiva, é possível compreender que as forças que operam sobre a constituição dos distúrbios mentais são tanto ambientais quanto individuais, porém, o autor enfatiza uma dimensão singular do fenômeno, como aparece na reflexão sobre os “fatores do hospedeiro”, quando ele descreve os aspectos individuais que indicam a vulnerabilidade do sujeito frente às tensões ambientais. Nessa direção, ele afirma: “fatores cromossômicos situam-se na fronteira entre esses dois grupos. Quando soubermos mais a seu respeito, talvez seja possível intervir eugenicamente para modificar padrões genéticos numa população e, assim, aperfeiçoar a dotação constitucional fundamental de seus membros” (Caplan, 1980, p. 41). Tais afirmativas demonstram que, por trás da nova roupagem da psiquiatria reformada, continuam a imperar os velhos imperativos eugenistas, baseados na visão de diferenças de raças e classes sociais (Lara, 2006). Explicitam-se aqui os objetivos das ações preventivas planejadas naquele contexto americano dos anos de 1960, em um momento de conturbações sociais provocadas pela Guerra do Vietnã, pelo movimento de Contracultura, entre outros tantos movimentos que colocaram o país diante de enfrentamentos políticos e sociais. A prevenção assumiu a tarefa da facilitação dos ajustamentos sociais sobre indivíduos desviantes, por meio do conhecimento e da minimização dos contextos de risco e do fortalecimento dos fatores produtores de saúde mental. Com isso, se fez necessária uma intervenção nos grupos comunitários, já que as doenças mentais eram entendidas como sinônimo de desordem e, portanto, julgava-se poder prevenir e erradicar os males da sociedade ao se intervir nas famílias e nos grupos sociais (Amarante, 2007). Dessa forma, ao deslocar o lócus da intervenção, antes centrado no hospital psiquiátrico, para a comunidade, produziu-se uma tendência de “psiquiatrização do social” (Leone, 2000; Te-

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nório, 2002), já que agora o profissional deveria manter o controle sobre os agentes não profissionais como vizinhos, líderes comunitários, agentes religiosos, etc., buscando a manutenção da ordem social. O conceito de psiquiatrização do social: Fenômeno histórico referente ao deslocamento de significativos problemas de ordem política, ética, social e existencial para uma questão de ordem médicopsiquiátrica, traduzida em termos de sanidade/insanidade, instalada no indivíduo. Na base desse deslocamento está a manutenção da ética e da ordem econômica dominantes, já que tudo que a elas escapa se torna passível de psiquiatrização (Leone, 2000, p. 122).

Assim, grandes avanços na constituição do campo da saúde mental foram consolidados pelo modelo preventivo. Por outro lado, o modelo preventivo trouxe para o novo campo em constituição a manutenção de aspectos da velha lógica do modelo biomédico e da psiquiatria tradicional, fazendo esse processo evoluir cravado por contradições, que fazem parte de sua dialética histórica. Os princípios preventivos e comunitários passaram a ser adotados mundialmente nos anos de 1970 e 1980, capitaneados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) responsável por sua aplicação na América Latina, consolidada na planificação da reunião de Ministros da Saúde da América Latina, em Santiago do Chile, ocorrida em 1972, da qual o Brasil participou (Santos, 1994; Schneider; Budde; Castillo-Flores; Pereira & Torres, 2013). A proposta de transformação da assistência psiquiátrica sustentada nos princípios preventivo-comunitários foi introduzida no Brasil no início dos anos de 1970 e efetivou-se, na verdade, como uma espécie de antecedente da Reforma Psiquiátrica Brasileira, como veremos mais adiante. DA SAÚDE MENTAL À ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: POLÍTICAS PÚBLICAS NO BRASIL Desde os anos de 1970, transformações foram ocorrendo no cenário da assistência psiquiátrica inspiradas por vários movimentos mundiais relacionados à antítese acima mencionada, consolidando, aos poucos, o campo da saúde mental no Brasil. Essa história já foi detalhada por muitos estudiosos e historiadores da área, entre eles podemos citar: Pitta, 1994; Amarante, 1995; 2003; 2007; Te-

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nório, 2002; Hirdes, 2009; Costa, 2010; Goulart & Durães, 2010; Schneider et al, 2013. Portanto, não vamos repetir um conteúdo que já conta com um vasto material produzido e publicado. No entanto, vamos destacar aqui alguns aspectos que nos interessam para a reflexão sobre saúde mental e atenção psicossocial no Brasil e seus desdobramentos para ações de prevenção e promoção de saúde. Como resultado dessas lutas históricas pelas mudanças no campo da assistência psiquiátrica e influenciada pelas transformações do campo mais vasto da saúde – levadas à frente pelo movimento da Reforma Sanitária –, a redução de leitos em hospitais psiquiátricos passa a ser considerada uma questão estratégica no final dos anos de 1980, ocasionando a reordenação orçamentária do Ministério da Saúde neste campo que, até aquele momento, estava majoritariamente direcionada para as internações hospitalares (Brasil, 2005). Antes mesmo da homologação da Lei 10.216, em 2001, que instituiu a nova política de saúde mental, foram sendo expedidas portarias ministeriais que regulamentavam o campo da saúde mental no país (224/1992; 106/2000; 336/2002), pondo em marcha as diretrizes preconizadas pelo movimento da Reforma Psiquiátrica, transformando em ações concretas as aspirações e mudanças necessárias para realizar a ruptura com o modelo hospitalocêntrico. Assim, novos dispositivos de saúde passam a ser criados, os chamados Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), bem como as Residências Terapêuticas, ambos considerados serviços substitutivos ao manicômio, consolidando, aos poucos, uma rede extra-hospitalar no país (Brasil, 2005). O que caracteriza os CAPS é a sua base comunitária, recuperando o conceito anteriormente constituído pela Psiquiatria Preventiva. Porém, a compreensão aqui adotada é a de território, o que traz uma visão histórica dessa dimensão sociocomunitária, implicando a noção de espaços de convivência social, de mediação afetiva, cultural e material para os sujeitos concretos em suas redes de relações sociais significativas. O território representa o amálgama que provém da comunhão do sujeito com o lugar em que vive (Santos, 2007). Por isso, a territorialidade está na base dos processos de subjetivação e de sofrimento psíquico. Os CAPS devem estar próximos da vida real dos usuários, tendo sido concebidos como serviços de portas abertas, visando realizar o acolhimento de quem os procura, aumentando a acessibilidade dos usuários aos cuidados em saúde mental. Buscou-se, com isso, legitimar uma nova perspectiva na política pública, com oferta efetiva de outra forma de cuidado, que foi sendo delineada como o modo psicossocial, base das práticas em saúde mental coletiva, conforme discutem Costa-Rosa, Luzio e Yasui (2003).

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No Brasil, o modo psicossocial implicou a compreensão da dimensão sociocultural como parte inerente dos processos de subjetivação e de sofrimento psíquico, trazendo outro olhar para o fenômeno saúde/doença, para além do reducionismo organicista. Por isso, nesse modelo, serão centrais os conceitos de território, rede, acolhimento e cidadania (Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003). A articulação em rede, que deve ser estabelecida a partir dos territórios existenciais dos usuários, é decisiva para a constituição de um conjunto vivo de referências capazes de acolher a pessoa com sofrimento psíquico. Acolher implica aceitar o sujeito como ele é, na situação concreta em que se encontra, com a diversidade de experiências que traz, ainda que rompa com a lógica da “normalidade” ou da “expectativa social” em torno do seu comportamento. Daí respeitá-lo como cidadão de direitos, corresponsável pelo seu tratamento. Esses são pressupostos do modo psicossocial (Brasil, 2005). Para ter alguma efetividade, a rede de saúde mental deve estabelecer uma interligação com outras instituições, associações, cooperativas, centros culturais e esportivos, para além dos dispositivos de saúde, colocando-se como espaços de vínculo e produção de vida nos territórios dos usuários. Por isso, a rede de saúde mental é definida como de base comunitária e deve estar articulada de forma intersetorial com a rede de educação, de assistência social, de cultura, de segurança pública, entre outras (Brasil, 2005). A rede de saúde mental formada no Brasil no início dos anos de 1990 tinha, inicialmente, os CAPS como centro ordenador do cuidado, dispositivo com papel estratégico na concretização da mudança do modelo. Mas, aos poucos, a própria realidade foi mostrando a necessidade do cuidado integral de um sujeito, impondo-se o imperativo da articulação com a rede de saúde em geral, ou seja, sua integração no Sistema Único de Saúde (SUS). Foi sendo criada, aos poucos, uma rede de saúde autônoma, uma rede de saúde mental que, conforme ia criando dispositivos territoriais (pois em pouco tempo a rede de CAPS expandiu-se muito), começou a forçar o diálogo da rede de saúde geral com a saúde mental e a verificar a necessidade de abarcar as questões da atenção psicossocial na sua rede (Grigolo, depoimento pessoal, 15 de agosto de 2014).

Aos poucos, o Ministério da Saúde começou a incentivar a realização de algumas experiências de inserção de ações da Saúde Mental na Atenção Básica e na Estratégia da Saúde da Família em alguns municípios brasileiros, como é o caso de Campinas, São Paulo, Camaragibe e Sobral. Essas experiências, exitosas em sua maioria, passaram a exigir da política de Atenção Básica um olhar para o que estava sendo construído, como uma nova forma de cuidado (Lancetti,

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2001), dando início à consequente normatização e ao financiamento dessas ações. Em 2003, por meio da circular conjunta entre a Coordenação Geral da Atenção Básica e a Coordenação de Saúde Mental, estabeleceu-se a inclusão de equipes de Saúde Mental como apoio matricial para os profissionais da Atenção Básica (Brasil, 2003). O matriciamento constituiu-se como um procedimento que visava à troca de saberes entre os profissionais da Saúde Mental e da Atenção Básica, a partir de momentos relacionais consolidados como processo de construção compartilhada, que favoreciam a corresponsabilização pelo usuário, num olhar para sua saúde integral (Machado & Camatta, 2013). Com isso, foi sendo construída, pouco a pouco, uma compreensão sobre a atenção básica, que deveria ser o centro ordenador do sistema local de saúde, incluindo o ordenamento das ações de saúde mental. A partir de 2008, com a criação dos Núcleos de Apoio da Saúde da Família (NASF), estruturaram-se novos dispositivos que visavam fortalecer as ações de saúde mental na atenção básica. Produziu-se, assim, pouco a pouco, uma descentralização da rede de saúde mental, na qual o CAPS continuou sendo um dispositivo importante, mas não mais o centro do processo. Com o acúmulo de experiências e desafios a serem enfrentados tanto pelo SUS quanto pela Saúde Mental, a dicotomia entre os sistemas foi se rompendo, criando, então, um sistema integrado de redes, no qual a Rede de Atenção à Saúde (RAS) se transversaliza, passando a interagir com a rede de saúde mental, batizada, definitivamente, em 2011, como Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Modifica-se a concepção anterior do sistema de saúde que se sustentava na lógica piramidal hierárquica, na qual a organização da saúde era feita com os referenciais de baixa/média/alta complexidade, para uma lógica poliárquica – ou redes em malha –, em que cada nó se liga a vários outros, rompendo com a lógica da hierarquização e buscando um funcionamento baseado no fluxo e na interlocução entre os vários pontos, com diferentes densidades tecnológicas, mas todas envolvendo um grau de complexidade na intervenção (Mendes, 2011). Isso implica uma lógica circular, de redes de atenção que se imbricam, sendo que alguns pontos da rede passam a ser dispositivo tanto da RAS quanto da RAPS, como é o caso do NASF (Grigolo, depoimento pessoal, 15 de agosto de 2014). Verificamos que, no Brasil, em menos de 40 anos, um novo modelo de cuidado e de olhar para o sofrimento psíquico foi se consolidando, fruto de experiências internas desenvolvidas na área da saúde mental, mas sempre em sincronia com o movimento e com as transformações do campo da saúde nacional e internacional. Assim, as críticas iniciais à lógica hospitalocêntrica

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adotadas pelo preventivismo fortaleceram ações em saúde voltadas para a intervenção de base comunitária e territorial. Porém, naquele momento histórico dos anos de 1960-70, o objetivo, ao fundo, era a adaptação do sujeito ao seu meio, com ações voltadas para evitação das doenças, em uma perspectiva higienista. Aos poucos, com a consolidação da Reforma Psiquiátrica Brasileira, ocorrida no final dos anos de 1980, em sincronia com o movimento sanitário, base da constituição do Sistema Único de Saúde, com seu modelo de atenção integral à saúde, vai se construindo um olhar mais crítico, visando à autonomia do usuário e à aproximação com seus territórios reais, consolidando a constituição de novos dispositivos, entre eles os CAPS e sua racionalidade psicossocial, constituindo a formação de uma rede autônoma de saúde mental, buscando superar os reducionismos do modelo manicomial/biomédico. No entanto, as contradições do sistema de saúde e a complexidade da problemática psicossocial exigem que essa rede de saúde mental busque, pouco a pouco, integrar-se cada vez mais fortemente com o SUS, postulando uma nova lógica, agora denominada Rede de Atenção Psicossocial, intrinsicamente ligada à Rede de Atenção em Saúde. Estamos frente a uma nova ruptura epistemológica quando da transformação da saúde mental em atenção psicossocial? Seria mais um momento da espiral histórica? Quais as superações e as manutenções que estão acontecendo nesse processo dialético? Qual o lugar e os desafios para a prevenção na Rede de Atenção Psicossocial? AS REDES DE SAÚDE E A PREVENÇÃO: DESAFIOS EM TEMPO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Vimos na evolução da história a importância das ações preventivas na constituição do campo da saúde mental. Agora, temos que refletir sobre o lugar da prevenção nas transformações para o modelo de redes de saúde, em especial a de Atenção Psicossocial, nosso objeto. Segundo Mendes (2011), para conceber a saúde em uma lógica de redes é preciso considerar as condições de saúde da população, ou “circunstâncias na saúde que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem respostas sociais (...) dos sistemas de atenção à saúde” (Mendes, 2011, p. 25). Tais condições de saúde revelam mudanças nas condições de vida da população, tendo como base o que se denomina determinantes sociais de saúde, conforme modelo proposto por Dahlgren e Whitehead, em 1991.

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Figura 1.1 Modelo de Determinação Social da Saúde, de Dahlgren e Whitehead (1991), conforme Mendes (2011).

Nesse modelo são expressos diferentes níveis de determinação do fenômeno da saúde, desde os níveis mais microssociais, implicando os indivíduos, suas características singulares e seus estilos de vida, passando por sua interação com as redes sociais e comunitárias, onde se constrói a vida cotidiana desses sujeitos. Essas redes, por sua vez, estão determinadas pelas condições de vida e de trabalho, cujas determinantes macrossociais são as condições socioeconômicas, culturais e ambientais. Produz-se, assim, uma interação dialética vertical, em que o nível macro determina o micro que, por sua vez, retroalimenta o macro, e uma interação horizontal, que implica o desenvolvimento longitudinal em cada um desses níveis de determinação (Buss & Pellegrini, 2007). Nessa direção, se pensarmos o nível das determinantes microssociais, devemos considerar, por exemplo, a influência das transformações do ciclo vital na constituição do processo saúde/doença como um elemento importante. Segundo Mendes (2011), as análises epidemiológicas vêm revelando a presença crescente das condições crônicas de saúde, sendo que, diferentemente das condições agudas, elas apresentam um período de duração mais ou menos longo e, nos casos de algumas doenças crônicas, tendem a se apresentar de forma definitiva e permanente. Essa prevalência relaciona-se com os determinantes sociais em saúde, pois eles são ocasionados por mudanças demográficas, mudanças nos padrões de consumo e nos estilos de vida, na urbanização acelerada, entre outros aspectos da vida moderna, implicando a constituição de fatores de risco associados. Dentre tais fatores de risco, destacam-se “o tabagismo, o con-

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sumo excessivo de bebidas alcoólicas, o sexo inseguro, a inatividade física, o excesso de peso, a alimentação inadequada e o estresse social” (Mendes, 2011, p. 29). Existem evidências de que as questões psicossociais envolvendo comportamentos e estilos de vida são importantes determinantes sociais das condições crônicas. O autor argumenta que um dos pilares da crise contemporânea dos sistemas de saúde reflete justamente o desencontro entre a situação epidemiológica que tem prevalência de condições crônicas de saúde e um sistema de atenção à saúde que se volta preferencialmente para atender às condições agudas e aos eventos agudos, o que leva o sistema de saúde a atuar de forma “reativa, episódica e fragmentada” (Mendes, 2011). Daí a necessidade de superar o plano no puramente curativo e de realizar ações cujo foco se dirija aos determinantes em saúde, para evitar a cronificação, concretizando-se nas ações de promoção de saúde e de prevenção. O modelo da determinação social da saúde sustenta-se na ética da equidade, entendida como a ausência de diferenças injustas e evitáveis entre grupos sociais, sendo as iniquidades em saúde consideradas as diferenças socialmente produzidas, geradas por diferentes condições de risco à saúde e que, em boa parte, são evitáveis. Assim, a atenção em saúde deve considerar essas condições de risco e atuar sobre elas, a fim de minimizá-las ou superá-las (Whitehead, 2000; Mendes, 2001). Nesse sentido, são planejadas ações de promoção de saúde que agem sobre os determinantes sociais da saúde intermediários (interligados aos macrossociais), que são os fatores relativos às condições de vida e de trabalho da população-alvo, ao acesso aos serviços essenciais e à influência das redes sociais e comunitárias (Mendes, 2011). A promoção de saúde prioriza como estratégias a constituição de políticas públicas saudáveis, a criação de ambientes sustentáveis, a reorientação dos serviços de saúde, o fortalecimento de ações comunitárias e o desenvolvimento da autonomia individual e comunitária. Atua sobre aspectos como educação, saneamento, habitação, emprego e trabalho, meio ambiente, cultura de paz e solidariedade, visualizando melhorias na condição de vida da população (Silva-Arioli et al., 2013). Por outro lado, quando a ação é dirigida aos determinantes sociais da saúde proximais (microssociais), relativos aos comportamentos e aos estilos de vida, atua-se no campo da prevenção das condições à saúde, bem como os riscos a ela associados. Mendes (2011) destaca que a prevenção não é, portanto, das doenças, pois o objeto de ação da prevenção (como nos casos de gravidez, sexualidade insegura, inatividade física, hábitos alimentares e de higiene, hábitos de beber e de fumar, por exemplo) não se constitui em doenças, mas, sim, em condições de saúde que, conforme a relação estabelecida, podem se constituir em fatores de risco.

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Os determinantes sociais da saúde microssociais, oriundos de comportamentos e estilos de vida, são considerados fatores de risco na medida em que aumentam as chances de apresentar uma condição de saúde presente na base do adoecimento e das dificuldades psicossociais. Esses determinantes, por sua vez, são influenciados ou reforçados pelos determinantes sociais intermediários e distais, tais como o papel das redes sociais e comunitárias na constituição do sujeito e as condições de vida e de trabalho ofertadas à população, que trazem na base questões como o acesso aos bens e serviços e as desigualdades sociais, condições das iniquidades em saúde. Por isso, prevenir passa por intervir sobre os fatores de risco e fortalecer os fatores de proteção, buscando agir sobre esses determinantes proximais, mas tendo como meta atingir também os determinantes distais, o que coloca a prevenção na direção da promoção da saúde, complementando-se em seus diferentes níveis de complexidade. No entanto, é importante destacar que a relação entre promoção de saúde e prevenção tem provocado muitas polêmicas no campo da saúde coletiva. Muitos autores, ao tomarem como parâmetro o modelo preventivista dos anos de 196070, que centrava sua ação na evitação da doença e no ajustamento do indivíduo às regras sociais e comunitárias, passam a execrar a prevenção, considerando-a reducionista, tendo como base o conceito ampliado de saúde e o corte epistemológico com o modelo biomédico que ainda está na base do preventivismo (Czeresnia & Freitas, 2009; Lefreve & Lefreve, 2009; Silva-Arioli et al., 2013). A crítica passa pela reflexão sobre o modelo da história natural da doença, de Laevell e Clark, em 1976, no qual a promoção de saúde foi proposta como um subconjunto da prevenção, ou, mais precisamente, como seu nível mais básico e abrangente. Com isso, os críticos buscam uma ruptura da “submissão” da promoção em relação à prevenção, ao superar o foco reducionista na doença e a visão negativa de saúde a ela relacionada. A visão positiva de saúde indica uma concepção ampliada, integrada, complexa e intersetorial (Lefevre & Levefre, 2009). A base dessas reflexões encontra-se nas transformações paradigmáticas no campo da saúde coletiva ocorridas a partir dos anos de 1970, que tiveram como marco conceitual documentos norteadores e conferências ocorridas entre países, entre eles: o Informe Lalonde, de 1974, disparador das discussões sobre promoção de saúde como eixo fundamental na atenção à saúde; a Conferência Internacional sobre Atenção Primária em Saúde, de Alma Ata, de 1978, que produz alterações em vários sistemas de saúde dos países participantes, retirando o foco do modelo hospitalocêntrico ao colocar a atenção primária como gerenciadora dos cuidados em saúde e como base para a promoção de saúde; a Carta de Ottawa sobre Promoção de Saúde, de 1986, que afirma um

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conjunto de valores como a saúde e seus determinantes sociais, a equidade e a participação social, como proposta de diversas estratégias que visam à melhoria da qualidade de vida; entre outros mais recentes (Buss, 2009; Silva Arioli et al., 2013). Constitui-se, a partir desse movimento, o que alguns autores vão denominar como a Nova Promoção da Saúde, que considera a saúde um direito e um bem comum e que prioriza como estratégias a constituição de políticas públicas saudáveis, com foco na autonomia e no fortalecimento dos sujeitos e das comunidades (Silva-Arioli et al., 2013). Nessa direção, ocorre uma inversão da lógica anterior proposta pelo modelo da História Natural da Doença, sendo que a Promoção da Saúde passa a ser o nível de ação mais abrangente, que inclui em seu bojo ações de prevenção das condições de risco à saúde. No Brasil, a Política Nacional de Promoção de Saúde abarca entre suas ações prioritárias: a prevenção e o controle do tabagismo, a prevenção da violência e o estímulo à cultura de paz, a redução da morbimortalidade em decorrência do uso abusivo de álcool e de outras drogas, a redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito (Brasil, 2010). Assim, se tomarmos a complexidade do fenômeno saúde e o modelo das determinantes sociais e seus desdobramentos para a nova proposta de organização das redes de saúde, a dicotomia pautada entre promoção e prevenção fica superada, pois são ações complementares, tanto para o plano individual quanto para o coletivo, tornando-se mais eficazes quando realizadas de forma combinada (Buss, 2009). No campo psicossocial, as ações de promoção de saúde e de prevenção vêm sendo consideradas fundamentais, pois os fenômenos sobre os quais se debruçam têm claramente relação com as determinantes sociais em saúde em seus diferentes níveis, como o próprio nome “psicossocial” expressa. Passa a ser, então, um imperativo para a Rede de Atenção desenvolver ações de promoção e de prevenção, a fim de alcançar o princípio da integralidade que está na base do SUS e da RAPS, ou seja, efetivar o cuidado integral com o sujeito em suas várias dimensões biopsicossociais, bem como, com uma rede de saúde que integre as ações em seus diferentes âmbitos e níveis de complexidade. Para atingir esse princípio, também são necessárias articulações intersetoriais com outros campos para além da saúde, como com a educação, com a assistência social e com a justiça. As ações de promoção e de prevenção serão mais sólidas caso sejam realizadas de forma intersetorial. Uma ação de prevenção escolar tem mais eficácia quando articulada com os profissionais da atenção básica e do Centro de Referência em Assistência Social (CRAS) do território da escola, que integram ações com as famílias dos educandos e com a comunidade onde vivem, por exemplo.

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Porém, constitui-se ainda um desafio para os serviços e dispositivos da RAPS a consolidação de atividades integrais e intersetoriais que incluam os variados níveis de ação em saúde em seu cotidiano, pois é necessário superar a crise contemporânea dos sistemas de saúde, referida por Mendes (2011), que acaba por dirigir a atenção para situações agudas, em uma perspectiva mais curativa, quando, na verdade, o que ocorre é a prevalência de condições crônicas de saúde psicossocial, produzidas pelas transformações sociais contemporâneas. A contradição está presente, portanto, no dia a dia da RAPS, pois, apesar de se ter como imperativo a realização de ações que interfiram nos variados níveis de determinação social, concretizado pelos esforços da promoção de saúde e da prevenção no campo psicossocial, a demanda cotidiana de intervenção nas situações agudas trazida pelos usuários e por seus familiares e referendada pelo olhar dado pelos profissionais ao que lhes é demandado, desvia desses objetivos e acaba por absorver as equipes em ações de cuidado mais imediatas, que também se fazem necessárias, mas que, ao fim, não alteram o curso de produção dos processos de saúde/doença. A ampliação do foco da atenção em saúde, com meta na integralidade e na intersetorialidade, está na base do que se denomina clínica ampliada, prevista pela Política Nacional de Humanização e compreendida como a clínica que se volta para o sujeito e que não mantém o foco somente na doença justamente por sustentar-se em uma compreensão ampliada do processo saúde/doença, na direção do princípio da integralidade. Com isso, a clínica ampliada pretende compartilhar diagnósticos e terapêuticas articulando e incluindo diferentes enfoques e disciplinas, com o objetivo de promover o cuidado integral dos usuários (Brasil, 2009). A ampliação do fazer clínico é um objetivo a ser atingido pela RAPS, que planeja seus dispositivos para além de uma clínica puramente curativa e que deve incorporar definitivamente em seu planejamento ações de promoção de saúde e de prevenção das condições de risco, colocando em prática a racionalidade que lhe fornece a sustentação epistemológica. REFERÊNCIAS Amarante, P. (1995). Loucos pela vida: A trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

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