L’hydatidose péritonéale. À propos de 12 cas

Ann Chir 2000 ; 125 : 353–7 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400002066/FLA

Article original

L’hydatidose péritonéale. À propos de 12 cas O. El Mansari*, A. Zentar, K. Sair, F. Sakit, A. Bounaim, I.M. Janati Service de chirurgie viscérale et vasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

RE´SUME´ But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but de rapporter 12 cas d’hydatidose péritonéale observés dans le même hôpital de 1989 à 1998. Patients et méthodes : Il s’agissait de quatre hommes et huit femmes (âge moyen : 37 ans). Quatre avaient été opérés d’un kyste hydatique du foie avec un recul de trois à neuf ans. L’hydatidose péritonéale était latente dans deux cas, révélée par des douleurs et par de la fièvre dans neuf cas et par une péritonite hydatique dans un cas. L’échographie a permis de faire le diagnostic sept fois sur dix. Un seul patient a reçu un traitement préopératoire d’albendazole. Tous ont été opérés. Les kystes péritonéaux étaient de siège variable, secondaires dans 11 cas sur 12. Neuf patients avaient une hydatidose hépatique concomitante et deux une hydatidose rétropéritonéale concomitante. Les kystes ont été habituellement stérilisés avec l’eau oxygénée et traités par résection du dôme saillant. Un traitement postopératoire à l’albendazole a été institué chez cinq patients. Résultats : Cinq malades sur 12 ont eu des suites compliquées : occlusion intestinale, abcès dans une cavité résiduelle, fistules purulentes, fistules biliaires qui ont évolué favorablement. Avec un recul moyen de 38 mois, tous les patients étaient vivants. Il y a eu une seule récidive au niveau d’un kyste hydatique du foie. Conclusion : L’hydatidose péritonéale était secondaire 11 fois sur 12. Le diagnostic a été réalisé par échographie sept fois sur dix. Tous les patients ont été opérés. Avec en moyenne 38 mois de recul, tous étaient vivants avec une seule récidive au niveau du foie. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hydatidose péritonéale / kyste hydatique / kyste hydatique du foie

Reçu le 27 juillet 1999 ; accepté après révision le 15 février 2000. *Correspondance : Chez Monsieur M. Boujrad, 3, avenue du Boulodrome, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France.

ABSTRACT Peritoneal hydatidosis. Report of 12 cases. Study aim : The aim of this retrospective study was to report on 12 cases of peritoneal hydatidosis observed in the same hospital from 1989 to 1998. Patients and methods : Four men and 8 women (mean age: 37 years) were included in the study. Four of them had been operated on for liver hydatidosis, 3 to 9 years before. The peritoneal hydatidosis was asymptomatic (n = 2), revealed by pain and/or fever (n = 9) and by hydatid peritonitis (n = 1). Diagnosis was performed by ultrasonography in seven cases out of 10. Preoperative treatment with albendazole was given to one patient only during 1 month. All patients were operated on. Peritoneal cysts, with different locations, were secondary in 11 patients. Nine patients had concomitant liver hydatidosis and two concomitant retroperitoneal hydatidosis. Hydatid cysts were usually stretilized with oxygen water and treated by resection of the protruding dome. Postoperative treatment with albendazole was given to five patients. Results : Postoperative complications occurred in five patients: intestinal occlusion, abscess in a residual cavity, purulent fistulas, biliary fistulas with a favorable issue. With a mean 38-month follow-up, all patients were alive, with only one recurrence in a liver hydatid cyst. Conclusion : Peritoneal hydatidosis was secondary in 11 out of 12 patients. Diagnosis was performed with ultrasonography in seven out of 10 patients. All patients were operated on. With a mean follow-up of 38 months, only one recurrence has been observed. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS hydatid cyst / liver hydatid cyst / peritoneal hydatidosis

L’hydatidose est fréquente dans les pays de forte endémie comme le Maroc. L’hydatidose péritonéale

354

O. El Mansari et al.

qui est généralement secondaire à une atteinte hépatique, est souvent grave et de traitement difficile. Cette étude rétrospective avait pour but de rapporter 12 cas d’hydatidose péritonéale (HP) observés dans le même hôpital durant les dix dernières années. PATIENTS ET MÉTHODES Durant la période 1989–1998, 12 patients ont été hospitalisés pour une localisation péritonéale de l’hydatidose. Il s’agissait de quatre hommes et de huit femmes. La moyenne d’âge était de 37 ans avec des extrêmes de 15 et 63 ans. La notion de contact avec un chien a été trouvée chez six patients. Quatre patients avaient été opérés d’une hydatidose hépatique qui siégeait au niveau du segment 4 (n = 2), du segment 6 (n = 1) et des segments 6 et 7 (n = 1). La solution scolicide utilisée avait été le sérum salé hypertonique (n = 3), l’eau oxygénée (n = 1). Une protection de la cavité péritonéale par des champs imbibés de la même solution scolicide avait été faite. Chez tous ces patients, une résection du dôme saillant avait été réalisée, associée à un drainage. L’hydatidose péritonéale est survenue de trois à neuf ans après la première intervention. Trois de ces patients avaient en plus de la localisation péritonéale, des kystes hydatiques du foie (KHF). Cette deuxième localisation hépatique était différente de la localisation initiale chez un patient ; chez les deux autres, la localisation initiale n’était pas connue, car il s’agissait de malades de seconde main. La présentation clinique était très polymorphe. Chez deux patients, l’affection était latente, le diagnostic a été fait chez le premier par une échographie abdominale de contrôle, chez le second, au cours de la cure chirurgicale d’une hernie ombilicale. Chez un patient, après une symptomatologie douloureuse et fébrile évoluant depuis un mois, le patient s’est présenté avec un syndrome occlusif fébrile. À l’examen, l’abdomen était distendu et très douloureux. Il s’agissait d’une péritonite hydatique secondaire à la rupture d’un kyste hydatique (KH) du segment I du foie. Chez les autres patients, la symptomatologie était moins bruyante (tableau I). La sérologie hydatique réalisée chez quatre patients seulement s’est révélée positive. L’échographie a été réalisée chez dix patients. Le diagnostic a été exact chez sept patients. Chez les trois autres, elle a évoqué à tort un abcès du foie dans un cas, un kyste hydatique du segment VIII alors qu’il

Tableau I. Signes cliniques observés chez les patients de cette série. Signes cliniques Signes généraux – Fièvre – Frissons – Amaigrissement Signes fonctionnels – Douleurs abdominales – Vomissements – Arrêt matières-gaz Signes physiques – Ictère – Masse hypocondre droit – Masse hypogastrique – Tumeurs abdominales multiples – Ascite hydatique

Nombre de cas 7 7 6 9 5 1 2 4 1 3 1

Figure 1. Coupe scanographique de la partie haute de l’abdomen : kystes hydatiques du foie et de la gouttière pariétocolique droite.

s’agissait d’un kyste prérénal dans la gouttière pariétocolique droite et chez le troisième patient, un KH des segments II et III alors qu’il s’agissait de KH du ligament rond et du grand épiploon. La tomodensitométrie (TDM) abdominale (figures 1, 2) n’a pu être réalisée que chez trois patients, elle a été très contributive au diagnostic et a confirmé la localisation péritonéale de l’hydatidose dans les trois cas, ayant redressé le diagnostic échographique dans

355

Hydatidose péritonéale

Figure 2. Coupe scanographique de la partie moyenne de l’abdomen : deux gros kystes hydatiques de la gouttière pariétocolique droite refoulant le côlon droit et le duodénum.

un cas. Aucun des patients n’avait de localisation hydatique pulmonaire associée sur le cliché thoracique. Tous les patients ont été opérés. Un seul d’entre eux a d’abord reçu un traitement médical à base d’albendazole 800 mg/L pendant un mois sans résultat puisque la taille des kystes hydatiques est restée stable à l’échographie de contrôle. La voie d’abord a été une incision médiane six fois, une sous-costale droite quatre fois (élargie vers la gauche deux fois), une reprise de thoracolaparotomie. Le diagnostic de l’HP a été confirmé à l’exploration. Dans un seul cas, elle était primitive, localisée au ligament rond et au grand épiploon sans atteinte hépatique ou splénique. Neuf patients avaient une hydatidose hépatique concomitante parfois multiple, récidivante chez deux d’entre eux. Les localisations péritonéales secondaires siégeaient au niveau de la rate dans un cas, en péritoine

libre dans un cas, dans les autres cas au niveau des gouttières pariétocoliques droite et gauche, du mésocôlon transverse, du grand épiploon, du petit épiploon, de l’espace latérovésical et du cul-de-sac de Douglas. Chez deux patients, il y avait des localisations rétropéritonéales concomitantes para et rétrorénales. Chez deux autres patients il y avait une fistule kystocolique, entre un kyste du grand épiploon et le côlon transverse dans un cas, entre un kyste de la gouttière pariétocolique droite et le côlon ascendant dans l’autre. Dans les deux cas, une colostomie sur baguette a été réalisée. Le rétablissement de la continuité a été réalisé un mois plus tard chez un patient, chez l’autre, la colostomie s’est fermée spontanément deux mois plus tard. Le traitement de cette HP (tableau II) a été la résection du dôme saillant (RDS) chez neuf patients. Chez deux patients, on a procédé à une kystorésection puisqu’il s’agissait de kystes du grand épiploon. Chez un seul patient, on a réalisé une omentectomie. Chez deux patients seulement, on a utilisé du sérum salé hypertonique à 30 % comme solution scolicide, au début de notre expérience. L’eau oxygénée a été utilisée chez dix patients. Cette solution a servi à imbiber les champs de protection de la cavité péritonéale et à stériliser le kyste. Une périkystorésection a été réalisée dans un seul cas et une résection du dôme saillant dans les autres cas. Chez deux patients, il existait des fistules biliokystiques, ce qui a nécessité une déconnexion kystobiliaire dans un cas et un drainage bipolaire dans l’autre. Un large drainage péritonéal a été mis en place dans tous les cas, aussi bien pour les kystes péritonéaux que pour les KHF. Chez cinq patients, un traitement postopératoire à l’albendazole a été institué pendant un mois chez quatre d’entre eux et pendant deux mois chez le cinquième. RÉSULTATS Sept patients ont eu des suites simples avec une durée d’hospitalisation postopératoire ayant varié de dix à 17 jours. Un patient a eu une occlusion postopératoire à j10 en rapport avec un abcès dans la cavité

Tableau II. Attitude chirurgicale vis-à-vis des kystes hydatiques et péritonéaux. Localisation Foie Péritoine

Nombre

Résection dôme saillant

Périkystorésection

Drainage biliaire

7 12

6 8

1 4

2

Omentectomie

1

356

O. El Mansari et al.

résiduelle d’un kyste péritonéal mal drainé. L’évolution a été favorable après toilette et drainage de l’abcès. Quatre patients ont gardé une fistule purulente qui a fini par se tarir au bout de 30 et 60 jours. Chez deux patients, une cholérragie par les drains a nécessité une irrigation drainage avec une évolution satisfaisante. Aucune récidive des kystes hydatiques péritonéaux n’a été observée jusqu’ici. En revanche, un malade a eu un kyste hydatique du foie récidivé deux ans après la première intervention. Avec un recul moyen qui était de 38 mois et des extrêmes de six et 72 mois, aucun décès n’est survenu. DISCUSSION L’hydatidose péritonéale représente entre 5 et 16 % des hydatidoses [1]. Sa forme primitive qui est rare serait due à une atteinte hématogène par voie artérielle [1, 2]. Un seul cas figure dans cette série. Sa forme secondaire est plus fréquente. La rupture du kyste hydatique peut se faire insidieusement [3] ; elle peut être spontanée ou provoquée par un effort ou un traumatisme [4, 5], ce qui est probablement survenu chez quatre de nos patients qui avaient une localisation hépatique concomitante. La rupture peut être brutale et peut se manifester par une ascite [6] ou un syndrome abdominal aigu comme chez un de nos patients. L’HP peut être également secondaire à une contamination peropératoire du fait d’une protection insuffisante ou d’une inefficacité de la solution scolicide. Les localisations rétropéritonéales observées chez deux patients sont beaucoup plus rares [7, 8]. Les signes cliniques sont dominés par la douleur, de siège et d’intensité variable et qui peut être accompagnée par des vomissements et une atteinte de l’état général. Ailleurs, il peut s’agir d’un syndrome abdominal aigu (un cas dans notre série), d’un ictère rétentionnel par compression des voies biliaires [2, 9] ou par fistule biliokystique découverte chez deux de nos malades. La constatation d’une masse abdominale est fréquente (94 % pour Moumen et al [2], 40 % pour Haddad et al. [9], six cas sur 12 dans notre série). Les tests immunologiques guident le diagnostic avec une fiabilité qui dépasse 98 % [2]. L’échographie est l’examen essentiel. Sa fiabilité diagnostique est estimée à 96 % [10]. La TDM, pratiquée chez seulement trois de nos patients, permettrait un diagnostic facile et plus précis que l’échographie surtout dans la localisation péritonéale. Elle a été très peu évaluée dans la littérature. Jouini et al. soulignent son

intérêt à propos d’un seul cas dans le diagnostic de rupture intrapéritonéale d’un KHF [11]. La résonance magnétique nucléaire apporterait un appoint diagnostique dans les cas où les kystes ne sont pas caractéristiques à l’échographie et au scanner [12]. Le traitement de l’EP reste avant tout chirurgical. La voie d’abord doit être large et facilement agrandie à la demande suivant les constatations peropératoires. L’utilisation de solutions scolicides doit être la règle pour éviter la dissémination des scolex dans la cavité péritonéale et stériliser les kystes péritonéaux et éventuellement viscéraux. Plusieurs solutions ont été utilisées : formaldéhyde, silver nitrate, sérum salé hypertonique, cetrinide, povidone iodine [13, 14]. Aucune n’est dénuée de risques [13]. Pour certains auteurs [7], le sérum salé hypertonique à 33 % serait le plus efficace et le moins nocif. D’autres préfèrent la povidone iodine [14] ou l’eau oxygénée [2]. Pour notre part, nous utilisons l’eau oxygénée. Le traitement de la cavité résiduelle peut être la kystectomie, la périkystectomie, la périkystorésection ou une omentectomie chaque fois que possible [2, 14]. Deux de nos malades ont eu une périkystorésection. Un seul a eu une omentectomie. La résection du dôme saillant est la technique de choix chaque fois que le kyste est profond, au voisinage des viscères ou des vaisseaux. Le drainage doit être large. Les suites opératoires peuvent être compliquées essentiellement par une suppuration de la cavité résiduelle surtout pour les KHF (neuf cas dans la série de Moumen et al [2], trois cas dans notre série) qui serait favorisée par d’éventuelles fistules biliokystiques. Par ailleurs, les récidives des KHF sont fréquentes (39 % dans la série de Moumen et al. [2]). Dans cette série, il n’y a pas eu de récidive, mais le nombre des malades est moins important et le recul aussi. La difficulté de cette chirurgie et l’inefficacité possible des solutions scolicides pourraient être à l’origine de ces récidives. La mortalité opératoire est variable, 9 % pour Moumen et al. [2], 20 % dans la série de Haddad et al. [9], 0 % dans cette courte série, et dépend beaucoup de l’état général du patient. Le traitement médical constituerait un adjuvant utile au traitement chirurgical. L’efficacité de l’albendazole a été soulignée par certains auteurs en tant que traitement isolé ou que traitement complémentaire de la chirurgie [15, 16]. Dans ce dernier cas, il

Hydatidose péritonéale

permettrait d’éviter une échinococcose péritonéale secondaire [15, 17]. Un seul patient de notre série a eu une cure préopératoire d’albendazole sans résultat. Cinq ont eu un traitement de consolidation qui a été arrêté trop tôt. Le coût du traitement demeure dans notre pays un obstacle à son utilisation courante d’autant que la majorité de ces patients sont issus de milieux défavorisés. CONCLUSION L’hydatidose péritonéale est rare, presque toujours secondaire à une hydatidose hépatique, facile à reconnaître grâce à l’échographie et au scanner. Son traitement est encore actuellement chirurgical mais il y a un risque important de récidives. Dans l’avenir on peut espérer que l’efficacité du traitement médical permettra de prévenir ou de guérir cette redoutable parasitose. RE´ FE´ RENCES 1 Prousalidis J, Tzardinoglou K, Sgouradis L, Katsohis C, Aletras H. Uncommon sites of hydatid disease. World J Surg 1998 ; 22 : 17-22. 2 Moumen M, El Alaoui ME, El Mansouri A, Mokhtari A, Elfares F. L’échinococcose péritonéale. Problèmes diagnostiques et thérapeutiques à propos de 34 cas. Chirurgie 1991 ; 117 : 854-9. 3 Maaouni A, El Alaoui M, Hamiani O. Chirurgie des kystes hydatiques du foie. Chirurgie 1989 ; 115 : 61-9. 4 Kourias B. Complications principales du kyste hydatique du foie, leur thérapeutique actuelle. J Chir 1967 ; 94 : 32-5.

357

5 Landa Garcia JI, Alonso E, Gonzalez-Uriarte J, Rodriguez Romano D. Evaluation of scolicidal agents in an experimental hydatid disease model. Eur Surg Res 1997 ; 29 : 202-8. 6 Karim E. Localisations abdominales et péritonéales exceptionnelles du kyste hydatique. À propos de deux cas. Ann Chir 1981 ; 35 : 109-13. 7 Benchekroun A, Hachimi M, Marzouk M, Lakrissa A, Abakka T, Faik M, et al. Les kystes hydatiques rétropéritonéaux. Trois nouveaux cas. Acta Urol Belg 1987 ; 55 : 522-7. 8 Bennani S, El Mrini M, Raji A, Meziane F, Benjelloun S. Les kystes hydatiques rétrovésicaux et rétropéritonéaux isolés, à propos de cinq cas. Ann Urol 1992 ; 26 : 344-9. 9 Haddad N, Tabbane S, Elouze N. Aspects cliniques et problèmes de diagnostic des échinococcoses du péritoine. Tunisie médicale 1976 ; 54 : 753-64. 10 Kehila M, Allegue M, Daoud N, Chaabane M, Said R, Ben Hamida R, et al. Corrélation échographique et chirurgicale dans le kyste hydatique abdominal : à propos des 50 premiers cas explorés par échographie en 1983-84. Tunisie médicale 1985 ; 63 : 545-8. 11 Jouini M, Ksontini R, Ammous A, Houissa H, Kacem M, Ben Safta Z, et al. Rupture d’un kyste hydatique du foie dans le péritoine. Intérêt du scanner. J Chir 1995 ; 132 : 358-60. 12 Severino ADM, Giancario CC, Franco AN, Gianpiero PA, Sebastiano GM, Paolo MC. Hydatid disease: MR imaging study. Radiology 1990 ; 175 : 701-6. 13 Gökçe Ö, Gökçe Ç, Yilmaz M, Hüseyinoglo K, Günel S. Povidone-iodine in experimental peritoneal hydatidosis. Br J Surg 1991 ; 78 : 495-6. 14 Karydakis P, Pierrakakis S, Economou N, Ninos A, Raitsiou B, Bobotis E, et al. Traitement chirurgical des ruptures des kystes hydatiques du foie. J Chir 1994 ; 131 : 363-70. 15 Horton RJ. Chemotherapy of echinococcus infection in man with albendazole. Trans R Soc Trop Med Hyg 1989 ; 83 : 97-102. 16 Saimot AG, Meulemans A, Cremieux AC, Giovanangeli MD, Hay JM, Delaitre B, et al. Albendazole as a potential treatment for human hydatidosis. Lancet 1983 ; 2 : 652-6. 17 Cakmakci M, Sayek I. Prophylactic effect of albendazole in experimental peritoneal hydatidosis. Hepatogastroenterology 1992 ; 39 : 424-6.