Med Clin (Barc). 2011;136(13):565–573
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Original
Linfocitosis B policlonal persistente: estudio de 35 casos Lourdes Florensa a,b,o,*, Jose´ Toma´s Navarro c,o, Marı´a Encarnacio´n Pe´rez Vila a,b,o, Alicia Domingo d,o, Esmeralda De la Banda d,o, Maria Rozman e,o, Mireia Camo´s e,o, Fuensanta Milla´ c,o, Granada Perea f,o, Esther Alonso d,o, Ramon Ayats g,o, Ana Aventı´n g,o, Elena Cabezudo h,o, Blanca Espinet b,i, Ana Merino j,o, Pilar Romero k,o, Carmen Sa´nchez l,o, Esperanza Tuset m,o, Francesc Sole´ b,i, Evarist Feliu c,o, Cristalina Ferna´ndez n,o, Miquel Gallart n˜,o, Teresa Vallespı´ l,o y Soledad Woessner b,o a
Laboratori de Citologia Hematolo`gica, Servei de Patologia, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a Escola de Citologia Hematolo`gica Soledad Woessner-IMAS, Barcelona, Espan˜a c Servei d’Hematologia, Institut Catala` d’Oncologia, Hospital Germans Trias i Pujol, Universitat Auto`noma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espan˜a d Laboratori de Citologia Hematolo`gica, Hospital de Bellvitge, l’Hospitalet de Lobregat, Barcelona, Espan˜a e Laboratori d’Hematologia, Unitat d’ Hematopatologia, Hospital Clı´nic, IDIBAPS, UB, Barcelona, Espan˜a f Consorci Sanitari Parc Taulı´, Sabadell, Barcelona, Espan˜a g Laboratori d’Hematologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a h Laboratori de Citogene´tica, Servei d’Hematologı´a, Hospital Joan XXIII, Tarragona, Espan˜a i Servei de Patologia, Hospital del Mar, Barcelona, Espan˜a j Laboratori Core, Servei d’Hemotera`pia i Hemosta`sia, Hospital Clı´nic, Barcelona, Espan˜a k Hospital de Figueres, Girona, Espan˜a l Unidad de Diagno´stico Integrado en Hematologı´a, Hospital General Vall d’Hebro´n, Barcelona, Espan˜a m Hospital Sant Joan de De´u, Barcelona, Espan˜a n Servei d’Hematologia, Institut Catala` d’Oncologia, Hospital Josep Trueta, Girona, Espan˜a ˜ n Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, Espan˜a o Grup Catala` de Citologia Hematolo`gica b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 12 de mayo de 2010 Aceptado el 2 de septiembre de 2010 On-line el 10 de marzo de 2011
Fundamento y objetivo: : La linfocitosis B policlonal persistente (LBPP) es una entidad muy poco frecuente que se relaciona con el tabaquismo e incide especialmente en mujeres. Cursa con aumento de IgM se´rica, asociacio´n al haplotipo HLA-DR7, anomalı´as citogene´ticas y mu´ltiples reordenamientos de IgH/BCL-2. Todavı´a no esta´ clara su naturaleza premaligna o benigna. El objetivo de este trabajo fue analizar las caracterı´sticas de la LBPP con especial intere´s en su evolucio´n. Pacientes y me´todo: Se han estudiado retrospectivamente 35 LBPP de 5 hospitales catalanes. Se realizo´ una valoracio´n morfolo´gica de las extensiones de sangre por los miembros del Grup Catala` de Citologia Hematolo`gica (GCCH) en un microscopio de 16 cabezales y se analizaron los datos clı´nicos y biolo´gicos. Resultados: La LBPP se presento´, en la mayorı´a de los casos, como linfocitosis en mujeres fumadoras. El distintivo morfolo´gico es la presencia de linfocitos de aspecto activado, en ausencia de enfermedades vı´ricas recientes, y de linfocitos bilobulados y/o hendidos, y algunos con bolsillos nucleares observados por ultraestructura. En la mayorı´a de los casos estudiados se detecto´: aumento policlonal de IgM, expresio´n del haplotipo HLA-DR7, anomalı´as cromoso´micas como i(3)(q10) y mu´ltiples reordenamientos de IgH/BCL-2. Con una mediana de seguimiento de 70,7 meses, 34 de los 35 pacientes permanecen asintoma´ticos y vivos, uno fallecio´ por un adenocarcinoma de pulmo´n y otro desarrollo´ un linfoma folicular, sin demostracio´n de relacio´n alguna entre e´ste y la LBPP. ˜ a con frecuencia de Conclusiones: La LBPP presenta un curso estable y asintoma´tico, y se acompan alteraciones gene´ticas. Se desconoce si es una situacio´n premaligna, a semejanza de las gammapatı´as monoclonales de significado incierto. Por ello, es fundamental una correcta interpretacio´n de la linfocitosis y un seguimiento evolutivo. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Linfocitosis B policlonal Fumador Linfocito bilobulado HLA-DR7 i(3)(q10)
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: lfl
[email protected] (L. Florensa). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.09.048
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Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis: study of 35 cases A B S T R A C T
Keywords: Polyclonal B-lymphocytosis Smoker Bilobulated lymphocyte HLA-DR7 i(3)(q10)
Background and objectives: Persistent polyclonal B-cell lymphocytosis (PPBL) is a rare entity, presenting especially in adult smoker women. It is characterized by an increase of serum IgM, DR7-HLA haplotype, cytogenetic abnormalities and multiple IgH/BCL-2 rearrangements. To date, it has not been elucidated whether this is a benign or premalignant disorder. We analyzed the PPBL characteristics with especial attention to its evolution. Patients and methods: Thirty-five PPBL patients from 5 hospitals in Catalonia were retrospectively analyzed. A simultaneous morphologic review of the blood smears was performed by members of the GCCH in a 16 multiple-observer optic microscope. Clinical and biological data were also analyzed. Results: PPBL presents in the majority of cases with persistent polyclonal B-cell lymphocytosis and affects primarily smoker women. The morphologic hallmark, in absence of viral infections, is the presence of activated lymphocytes with bilobulated and/or cleaved nuclei, and nuclear pockets in the ultrastructural study. Increased serum IgM, HLA-DR7 haplotype, chromosomal abnormalities such as i(3)(q10) and multiple IgH/BCL-2 rearrangements were detected. Thirty-four out of 35 patients are alive after a median follow up of 70.7 months. One patient died because of lung adenocarcinoma and another developed a follicular lymphoma without relation to PPBL. Conclusions: PPBL has an asymptomatic and stable evolution, although it frequently presents genetic abnormalities. It remains unknown whether it is a premalignant entity, similar to monoclonal gammopathies of unknown significance. Hence, accurate cytologic diagnosis and follow-up are essential. ß 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n
Me´todos
La linfocitosis B policlonal persistente (LBPP) es una entidad ˜ o 19821 que se descrita por primera vez por Gordon et al en el an relaciona con el tabaquismo. Hasta la actualidad, se han publicado unos 150 pacientes, como casos aislados2–14, y en series como la de Mossafa et al15, de 43 pacientes, la de Cornet et al16, de 111 casos, y ˜ ola que incluye un la nuestra de 35 pacientes, que es la serie espan mayor nu´mero de casos. La LBPP es un proceso muy poco frecuente que se observa en el 0,06% de todas las muestras analizadas en un gran laboratorio de referencia17. Se suele presentar en forma de una linfocitosis persistente de ma´s de 6 meses de evolucio´n, sin causa conocida, que incide fundamentalmente en mujeres fumadoras. En sangre perife´rica (SP) destaca la presencia de linfocitos de aspecto activado, junto a un porcentaje muy bajo de linfocitos con nu´cleo bilobulado y/o profundamente hendido. El estudio inmunofenotı´pico de los linfocitos B de SP demuestra su naturaleza B policlonal con coexpresio´n de cadenas ligeras kappa y lambda y un aumento policlonal de IgM en el suero, asociado con frecuencia con expresio´n del haplotipo HLA-DR7. Se han descrito anomalı´as citogene´ticas y moleculares como el isocromosoma 3 i(3)(q10), inestabilidad cromoso´mica y mu´ltiples reordenamientos del gen IgH/BCL-2. En este contexto es lo´gico que pueda cuestionarse su naturaleza benigna e inducir al diagno´stico erro´neo de una neoplasia de ce´lulas B con expresio´n hemoperife´rica. De ahı´ el especial intere´s en su conocimiento evolutivo ya que, hoy por hoy, no esta´ claro si se trata de una situacio´n benigna o premaligna. El Grup Catala` de Citologia Hematolo`gica (GCCH) ha realizado un estudio cooperativo retrospectivo de un total de 35 ˜ a. casos de LBPP procedentes de cinco hospitales de Catalun
Los datos recogidos al diagno´stico incluyeron: a) informacio´n clı´nica, como edad, sexo, ha´bitos to´xicos (alcohol, tabaquismo y fa´rmacos), motivo de consulta, presencia o no de adenopatı´as y de esplenomegalia; y b) para´metros hematolo´gicos y bioquı´micos, como hemograma completo, colesterol, IgM, IgG e IgA en suero y serologı´as vı´ricas (virus de Epstein-Barr [VEB], citomegalovirus [CMV], virus de la hepatitis A [VHA], virus de la hepatitis B [VHB], virus de la hepatitis C [VHC] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). En todos se reviso´ la morfologı´a de la SP por citologı´a o´ptica con tincio´n de May-Gru¨nwald-Giemsa y en 12 se practico´ examen ultraestructural. La morfologı´a o´ptica fue analizada simulta´neamente por los miembros del GCCH en un microscopio Olympus de 16 cabezales. Se practico´ un recuento diferencial leucocitario teniendo en cuenta el porcentaje de linfocitos totales y de linfocitos atı´picos. Se efectuo´ un linfograma especificando el porcentaje de linfocitos de aspecto estimulado, de aspecto monocitoide, linfocitos de nu´cleo con incisura ma´s o menos profunda y linfocitos con dos o tres lo´bulos nucleares. El examen ultraestructural se practico´ en los linfocitos aislados con lymphoprep (densidad: 1077) seguido de inclusio´n, segu´n la te´cnica habitual descrita previamente18. Se analizaron, con un microscopio electro´nico de transmisio´n Philips 410, un mı´nimo de 25 cortes y se consideraron los siguientes para´metros: hendidura nuclear, nu´cleo bilobulado-trilobulado y presencia de bolsillos nucleares. Se realizo´ asimismo un estudio inmunofenotı´pico de los linfocitos de SP mediante citometrı´a de flujo. El panel de los anticuerpos monoclonales utilizados incluyo´: CD19, CD79a, CD5, CD23, CD25, FMC7, CD20, CD10, CD11c, CD103, CD27 y cadenas ligeras kappa y lambda. En 12 pacientes se determino´ el haplotipo HLA-DR7. En 26 pacientes se realizo´ estudio citogene´tico convencional de SP (cultivo de 72 horas con fitohemaglutinina) y en 7 de ellos se aplico´ la te´cnica de hibridacio´n in situ fluorescente (FISH) utilizando la sonda centrome´rica del cromosoma 3 (Abbot Molecular, Abbot Park, IL, EE.UU.). Se realizo´ ana´lisis del reordenamiento IGH/BCL-2 y del gen IGH por reaccio´n en cadena de la polimerasa (PCR) en 20 y 17 casos, respectivamente.
Pacientes y me´todo Pacientes Se han estudiado de forma retrospectiva un total de 35 pacientes diagnosticados de LBPP procedentes de cinco hospitales ˜ a entre los an ˜ os 1995 y 2007 con un seguimiento de 1 a de Catalun ˜ os. 14 an
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Supervivencia (%)
En la tabla 1 se describen los datos clı´nicos e inmunofenotı´picos ma´s relevantes. Se estudiaron 4 varones y 31 mujeres con una ˜ os (extremos: 28-58) y con una mediana mediana de edad de 42 an de seguimiento de 70,7 meses (fig. 1). Todos eran fumadores de tabaco (entre 10 y 60 cigarrillos/dı´a) en el momento del estudio. De los 35 pacientes, 2 presentaban esplenomegalia de 18 cm y 16,5 cm (por tomografı´a computarizada [TC]), respectivamente, 2 adenopatı´as y otros 2 hepatomegalia. La mediana de la cifra de hemoglobina fue de 136 g/L (extremos: 110 a 154 g/L), la de leucocitos de 10,76 x 109/L (extremos: 5,30 a 18,80) y la de plaquetas de 216,50 x 109/L (extremos: 94 a 467). Veintitre´s de los 35 pacientes (65%) presentaban una cifra de linfocitos 4 x 109/L, en los 12 restantes el motivo que genero´ el estudio fue la presencia de linfocitos patolo´gicos en SP. En 22 de 26 pacientes analizados se observo´ un incremento estable de IgM policlonal en el suero, con una mediana de 792 mg/dL (extremos 95-1.643), siendo los valores de referencia 40-230 mg/dL. Se detecto´ un descenso de IgG en 12 y de IgA en 5 de
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Resultados
0
En un paciente se practico´ una esplenectomı´a y se reviso´ la histologı´a del bazo. Se definio´ la supervivencia global como el tiempo transcurrido desde la fecha del diagno´stico hasta el fallecimiento o la u´ltima visita. La curva de supervivencia se realizo´ de acuerdo con el me´todo de Kaplan y Meier. El ana´lisis estadı´stico se efectuo´ con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, versio´n 15 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).
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100
150
Tiempo (meses) Figura 1. Supervivencia global de los 35 pacientes con LBPP.
22 pacientes analizados. Se observo´ expresio´n de HLA-DR7 en 10 de los 12 pacientes estudiados. Las serologı´as para CMV, VEB, VHA, VHB, VHC y VIH fueron negativas en todos los casos. En el examen morfolo´gico de SP se observo´ que los 35 pacientes presentaban linfocitos atı´picos (tabla 2). En el linfograma se detectaron: linfocitos bilobulados (mediana 2%, extremos: 1-8%),
Tabla 1 Datos clı´nicos e inmunofenotı´picos de 35 pacientes con linfocitosis B policlonal persistente CD19+. ID
˜ os) Edad (an
Sexo
Tabaquismo
Linfocitos (x109/L)
Clonal (K/L)
IgM (mg/dL)
HLA-DR7
E
Hp
A
Seguimiento (meses)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
44 49 45 43 36 46 48 37 40 37 38 44 40 50 34 54 40 42 58 39 43 48 28 43 47 39 40 47 40 34 31 36 46 37 44
M M M H M M H H M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M H M M M
Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´ Sı´
5,5 5,8 6,0 5,5 3,9 6,4 2,8 4,9 5,2 7,9 7,0 5,8 3,7 4,5 3,8 3,4 4,8 3,9 4,7 3,3 3,9 7,4 2,9 6,9 3,7 — 3,7 4,1 5,9 4,4 8,7 4,9 8,3 6,4 4,6
No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
794 372 NR 556 529 1.643 95 1.020 613 324 851 178 470 1.020 801 1.070 1.050 593 790 805 1.290 NR NR 869 149 NR 933 NR NR NR NR 317 826 NR 127
+ NR NR + NR + NR NR + + NR NR + + + NR NR NR NR + NR + NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR NR -
No No — No No No No No No No No No No No No Sı´ No No No No No No No Sı´ No — No No No — No — No No —
No No — No No No — No No No No No No No No Sı´ No No No No No No No Sı´ No — No No No — No — No No —
No No — No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No Sı´ No — No Sı´ No — No — No No —
86* 75 0 95 90 38 78 100 1 112 108 78 89 86 158 165 66 52 33 6 75 72 36 39 28 40 63 1 — 3 80 70 109 64 15
A: adenopatı´as; E: esplenomegalia; Hp: hepatomegalia; H: hombre; ID: identificacio´n; LBPP: linfocitosis B policlonal persistente; M: mujer; NR: no registrado. * Exitus.
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Tabla 2 Morfologı´a o´ptica y ultraestructural de los linfocitos de sangre perife´rica de los 35 pacientes con linfocitosis B policlonal persistente. Morfologı´a o´ptica: linfograma *
UE
ID
Linfocitos atı´picos (%)
L. estimulados (%)
L. monocitoide (%)
L. escotados (%)
L. bilobulados y trilobulados (%)
Otros (%)
Bolsillos nucleares
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
15 14 11 32 2 25 8 22 20 23 15 23 31 2 34 15 15 8 10 35 19 13 6 34 9 9 8 17 17 15 20 25 34 28 5
8 4 16 25 10 31 20 21 15 24 17 36 6 17 3 26 22 32 8 34 11 11 17 26 5 6 10 16 24 18 14 22 30 27 13
5 6 0 3 5 6 1 5 4 8 5 0 3 7 10 1 4 3 3 1 6 2 4 4 1 3 2 3 6 3 0 3 9 4 2
10 11 0 6 5 6 2 2 16 5 5 0 7 2 13 7 9 13 13 6 6 7 5 5 1 2 10 15 5 17 19 14 9 15 1
3 1 2 1 2 5 2 4 2 1 6 3 2 3 2 5 3 4 3 7 3 5 0,5 2 1 2 1 4 2 2 2 7 4 8 1
74 79 82 65 78 52 75 68 63 62 67 61 82 71 82 61 62 48 73 52 74 75 73 63 92 87 77 62 63 60 65 54 48 46 83
Sı´ Sı´ — Sı´ Sı´ Sı´ — Sı´ Sı´ — Sı´ — Sı´ Sı´ Sı´ — — Sı´ — — — — – — — — — — — — — — — — —
L.: linfocitos; UE: ultraestructura; —: no realizado. * En el recuento porcentual de leucocitos de sangre perife´rica.
de nu´cleo hendido (mediana 6%, extremos 0-19%), linfocitos de aspecto estimulado (mediana 17%, extremos 3-36%), y linfocitos de configuracio´n nuclear monocitoide (mediana 3%, extremos 0-10%). En ocasiones se observaron linfocitos trilobulados en una proporcio´n inferior al 1%. La frecuencia de linfocitos bilobulados fue similar en pacientes con o sin linfocitosis absoluta (fig. 2 a-d). En el examen ultramicrosco´pico se detectaron bolsillos nucleares en todos los pacientes estudiados. Los bolsillos presentaban
material citoplasma´tico (bolsillo tipo I), eran u´nicos o mu´ltiples y se observaron tanto en los linfocitos monolobulados como en los bilobulados. En las formas bilobuladas los dos lo´bulos estaban completamente separados o unidos por un fino puente internuclear (fig. 3). En todos los casos el inmunofenotipo de los linfocitos B puso de manifiesto la expresio´n de CD19, CD20, CD22 y CD79b con expresio´n de cadenas ligeras kappa y lambda. Se observo´ expresio´n
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A
B
C
D
Figura 2. Sangre perife´rica: A. linfocito estimulado. B. linfocito monocitoide. C. linfocito bilobulado. D. linfocito trilobulado (May-Gru¨nwald-Giemsa).
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A
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Figura 3. Ultraestructura: A. Corte ultraestructural de tres linfocitos, dos de ellos bilobulados y otro con una escotadura nuclear. B. Corte ultraestructural de un linfocito trilobulado. C. corte ultraestructural de un linfocito con un bolsillo nuclear (flecha).
variable de FMC7 (55%), CD27 (50%), CD23 (46%), CD11c (41%) y CD5 (15%). En ningu´n caso se detecto´ positividad para CD10 y CD103. En 5 de 26 pacientes estudiados se observaron alteraciones citogene´ticas en SP. Dos de ellos mostraron la presencia de Tabla 3 Estudio citogene´tico convencional de sangre perife´rica de 5 de los 26 pacientes con linfocitosis B policlonal persistente y cariotipo alterado. ID
Cariotipo
1
47,XX,+i(3)(q10)[4]/47,XX,+3[1]/46,XX,der(3)del(3)(q22q25)[2]/46,XX, der(3)t(3;?9)(q29;?q13)[1]/46,XX [182] 46,XX,t(14;18)(q32;q21)[2]/46, XX[18] 47,XX,+i(3)(q10)[1]/46, XX[19] 46,XX,inv(12)(p11q15)c[35] 46,XX,del(6)(q15q25.1)[1]/46,XX,+8[1]/46,XX[18]
2 6 11 18
+i(3)(q10), que se confirmo´ por FISH con la sonda centrome´rica del cromosoma 3 en uno de ellos (tabla 3, paciente 1). En ninguno de los 17 pacientes analizados se detecto´ reordenamiento del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas y en 14 de 20 casos se demostraron mu´ltiples reordenamientos IgH/BCL-2. En el paciente esplenectomizado, el estudio histolo´gico del bazo mostro´ infiltracio´n difusa de la pulpa roja por linfocitos B policlonales (fig. 4 a y b). Tras una mediana de seguimiento de 70,7 meses, 33 de los 35 pacientes permanecen estables y asintoma´ticos. Un paciente (tabla 1, ID1) fallecio´ de un adenocarcinoma de pulmo´n y otro (tabla 1, ˜ os del diagno´stico ID4) desarrollo´ un linfoma folicular, a los 7 y 6 an de la LBPP, respectivamente. En este u´ltimo paciente, los estudios citogene´tico y molecular (reordenamiento del gen IgH) realizados simulta´neamente en el tejido ganglionar y en linfocitos de SP no
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B
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Figura 4. Corte histolo´gico del bazo. A. Infiltracio´n difusa de la pulpa roja ematoxilina-eosina, detalle. B. infiltracio´n por linfocitos CD79 positivos.
evidenciaron relacio´n entre ambos procesos (tabla 1, fig. 5). Hay que destacar que una enferma habı´a sido diagnosticada de un linfoma B difuso de ce´lulas grandes (LBDCG) en 1990, alcanzando la remisio´n completa tras finalizar tratamiento citosta´tico. En el ˜ o 2000, en un control rutinario, se la diagnostico´ de LBPP; el an estudio del reordenamiento del gen IGH no demostro´ relacio´n entre ambos procesos. Discusio´n Las linfocitosis B monoclonales en un adulto esta´n relacionadas con sı´ndromes linfoproliferativos de origen B, mientras que la linfocitosis B policlonal es de observacio´n infrecuente y se ha referido en situaciones de hipoesplenia19, o en la enfermedad de Gaucher20, entre otras. En nuestro estudio, en concordancia con la literatura, la LBPP se observo´ predominantemente en mujeres (88%), con antecedentes de tabaquismo en todos los pacientes y sin relacio´n con otros to´xicos. El diagno´stico fue orientado, en un examen rutinario, por la presencia de linfocitos de morfologı´a atı´pica en la SP con cifras de
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linfocitos de 4 x 109/L en el 65% de los pacientes. La linfocitosis B absoluta es, por tanto, frecuente, pero no obligada. En el examen morfolo´gico se observaron linfocitos de aspecto estimulado junto a otros bilobulados. Estos aspectos de la morfologı´a nuclear tan caracterı´sticos se suman a otros datos morfolo´gicos indicativos de estimulacio´n linfocitaria, como citoplasma amplio con tendencia a ˜ os la hiperbasofı´lia y nu´cleos de cromatina laxa con pequen nucleolos visibles. Estos linfocitos, que en algunos pacientes llegan casi a un 30%, plantean el diagno´stico diferencial morfolo´gico con linfocitosis vı´ricas como la debida al VEB21. El estudio virolo´gico demostro´ ausencia de infecciones vı´ricas recientes en todos los pacientes (CMV, VEB, VHA, VHB, VHC y VIH). La bilobulacio´n linfocitaria es una imagen citolo´gica poco frecuente en una sangre normal. A mediados del siglo pasado Ingram et al22 describieron la presencia de linfocitos con dos nu´cleos individualizados en el personal que trabajaba con el ciclotro´n y ma´s recientemente se ha ˜ ados in vitro con irradiacio´n ultraviodescrito en linfocitos dan leta23. Su constatacio´n en patologı´a hematolo´gica es infrecuente, y se ha descrito en una proporcio´n muy minoritaria en algunas leucemias prolinfocı´ticas cro´nicas B, en la tricoleucemia variante y 340
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sz 353,61 ht 229
350
5000 4000 3000 2000 1000 0 sz 309,17 ht 4899
Figura 5. Estudio de la region FR1 del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas mediante PCR. En la imagen superior se observa un patro´n policlonal que corresponde a la muestra de SP obtenida en el momento del diagno´stico de la LBPP. En la parte inferior se observa un patro´n clonal que correspone a la muestra de la biopsia del ganglio en el ˜ os del diagno´stico de la LBPP. que se diagnostico´ el linfoma folicular a los 6 an
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en algu´n linfoma de la zona marginal esple´nica (LZME) (observacio´n personal). En la LBPP, la presencia de linfocitos bilobulados es ˜o constante; fue advertida por vez primera por Gordon en el an ˜ ado de 19821 y constituye el signo guı´a citolo´gico, acompan linfocitos que presentan una hendidura nuclear profunda, que se interpreta como una fase previa a la bilobulacio´n. Los linfocitos ˜ o discretamente superior al del bilobulados tienen un taman linfocito normal; mediante la te´cnica citogene´tica FICTION se ha podido confirmar que estos linfocitos bilobulados son, en su mayorı´a, ce´lulas casi diploides (2n+1) y no hiperdiploides24. Los linfocitos bilobulados son porcentualmente escasos, oscilando en las distintas series entre el 1 y el 10%, con un caso extremo del 25% en un paciente de la serie de Feugier et al25. En ocasiones los dos lo´bulos nucleares esta´n unidos por un fino puente cromatı´nico. La observacio´n de trilobulacio´n se constata en pocos pacientes y con una frecuencia mı´nima comparada con la bilobulacio´n. El examen ultraestructural ratifica la observacio´n o´ptica y pone adema´s en evidencia la presencia constante de bolsillos nucleares u´nicos o mu´ltiples tanto en algunos linfocitos mononucleados como en los bilobulados. Los bolsillos nucleares son unas estructuras formadas por una banda cromatı´nica delimitada por membranas que emergen del nu´cleo o se adentran en el mismo atrapando material citoplasma´tico o nuclear, respectivamente. En funcio´n de su ubicacio´n citopla´smica o nuclear se distinguen los de tipo I (citoplasma´ticos) y los de tipo II (nucleares)26. El primer tipo es muchı´simo ma´s frecuente que el segundo y el u´nico observado en esta serie. La presencia de abundantes bolsillos nucleares se ha correlacionado con anomalı´as citogene´ticas y en opinio´n de algunos autores podrı´a indicar una situacio´n premaligna27. No observamos otras subestructuras sospechosas de malignidad en la poblacio´n linfoide, como son los haces extensos de microfilamentos. En ningu´n caso se advirtieron linfocitos con actividad de peroxidasa plaquetar, hallazgo frecuente en los tricoleucocitos con cuyas ce´lulas muestran una cierta similitud morfolo´gica. Se detecto´ un aumento persistente de IgM policlonal en el suero en el 85% de los pacientes estudiados y disminucio´n de IgA e IgG en algunos de ellos, datos concordantes con los de la literatura28. Estos hallazgos sugieren la existencia de una inmunodeficiencia; sin embargo, a excepcio´n de episodios de bronquitis referida en alguno de nuestros pacientes, y posiblemente relacionados con el tabaquismo, no se han registrado otras infecciones. En todos los pacientes, el inmunofenotipo de los linfocitos B expreso´ marcadores de ce´lula B madura (CD19, CD20, CD22 y CD79b), sin restriccio´n de cadenas ligeras kappa y lambda de superficie, indicando expansio´n policlonal. En aproximadamente la mitad de las muestras se detecto´ expresio´n de los marcadores de estimulacio´n FMC7 y de CD11c, hallazgo concordante con el aspecto de ce´lulas estimuladas obsevadas en esta entidad. Los linfocitos de todos los pacientes fueron CD10 negativos. El antı´geno CD103, tan caracterı´stico de la tricoleucemia, fue constantemente negativo. En la serie de Mossafa et al15 fue constante la negatividad para el CD5 y un 5% fueron CD23 positivos. En cinco de nuestros pacientes (14%) se detecto´ expresio´n de´bil de CD5 y en 3 pacientes se observo´ CD23 con coexpresio´n de ambos marcadores en un solo caso. En la serie de Schmidt-Hieber et al17, la positividad para CD5 y CD23, en los casos en que se constato´, fue siempre de´bil. Algunos autores sugieren que en la LBPP existirı´a una acumulacio´n de ce´lulas B de memoria CD27+ IgD+, que, unida a una estimulacio´n antige´nica cro´nica (tabaco, virus), jugarı´a un papel importante en su etiopatogenia. La mitad de nuestros casos estudiados para este antı´geno fueron CD27+. La IgD no fue determinada. La expresio´n del haplotipo HLA-DR7 forma parte del contexto biolo´gico de esta entidad, siendo la frecuencia hallada en nuestra serie (83%) similar a la referida en la bibliografı´a1,15,17,29. Este hallazgo, junto a anomalı´as cromoso´micas y a casos familiares, sugiere una base gene´tica de esta entidad30.
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Es de intere´s destacar la presencia de alteraciones cromoso´micas en estos pacientes. Mossafa et al15, al aplicar diferentes me´todos de estudio cromoso´mico, hallaron alteraciones en 39 de 43 LBPP analizadas. Una de las alteraciones citogene´ticas ma´s caracterı´sticas detectada en la LBPP es la afeccio´n del cromosoma 3 en forma de i(3)(q10) como u´nica anomalı´a o asociada a otras. Se ha podido demostrar que esta alteracio´n esta´ restringida a los linfocitos B, tanto kappa como lambda, y no se encuentra en ce´lulas CD3+ o CD14+, y que la anomalı´a citogene´tica esta´ presente tanto en los linfocitos bilobulados como en los unilobulados24. Cornet et al16 encontraron, por citogene´tica convencional, un isocromosoma +i(3q) en el 34% de los pacientes, condensacio´n cromatı´nica prematura en 8% y ambas anomalı´as en el 31%. Al aplicar la te´cnica de FISH el porcentaje de +i(3q) aumento´ hasta el 71%. En nuestra serie se han detectado alteraciones por citogene´tica convencional en 5 de 26 casos analizados (19%), una de ellas constitucional [inv(11)(p12q15)] (tabla 3). Asimismo, en los casos en que se detectaron alteraciones citogene´ticas, se puso de manifiesto una elevada inestabilidad cromoso´mica, con presencia de mu´ltiples alteraciones no clonales. La inestabilidad cromoso´mica es comu´n en la LBPP y se caracteriza por el hallazgo de anomalı´as no clonales como del(6q), +der(8) o + 8, tambie´n detectadas en algunos de nuestros pacientes. Es de intere´s destacar el hallazgo de la t(14;18)(q32;q21) por citogene´tica convencional en una paciente; e´sta habı´a sido diagnosticada de un linfoma difuso de ce´lula grande B y tratada con quimioterapia, alcanzando la remisio´n completa. ˜ os despue´s, en un control de rutina, se le detectaron Doce an linfocitos bilobulados B policlonales. Se reevaluo´ la histologı´a ganglionar del diagno´stico de su linfoma y se practico´ un estudio de IGH/BCL-2 por FISH; se confirmo´ el diagno´stico inicial y no se demostro´ la traslocacio´n de IGH/BCL-2. Finalmente, es de destacar que en los pacientes de la serie no se ha observado una presencia ma´s elevada de condensacio´n prematura de cromosomas, tal como han descrito otros grupos16. En el 70% de los pacientes estudiados se han detectado reordenamientos mu´ltiples de IGH/BCL-2, cifra concordante con la de otros autores31. Delage et al encontraron reordenamientos mu´ltiples de IGH/BCL-2 en el 67% de sus casos, oscilando el nu´mero de ce´lulas mononucleadas portadoras del reordenamiento entre el 1 por cien y el 1 por mil ce´lulas31. Conviene recordar que hasta en un 50% de personas de edad avanzada pueden hallarse reordenamientos IGH/BCL-2 en MBR (major breakpoint region), pero en una proporcio´n de ce´lulas B muchı´simo menor que en la LBPP (1 en 105 a 1 en 106). En algunos pacientes se ha podido demostrar aumento de la proteı´na bcl-2, lo que sugiere que la inhibicio´n de la apoptosis sea el mecanismo responsable de la acumulacio´n patolo´gica de esta poblacio´n linfoide B. Los mu´ltiples reordenamientos de IGH/ BCL-2 hallados probablemente traducen el acu´mulo de varias poblaciones de linfocitos B por alteraciones en la apoptosis. Recientemente se ha podido constatar, mediante estudios de microarrays, que la LBPP, aunque se supone un trastorno benigno, puede presentar alteraciones moleculares observadas habitualmente en situaciones de malignidad32. La exploracio´n fı´sica de los pacientes con LBPP suele estar en la mayorı´a de los casos dentro de la normalidad, excepto la esplenomegalia que ha sido referida en algu´n caso. Ası´, se registro´ en 3 de los 19 pacientes de Troussard et al29, en 7 de los 25 de Mossafa et al15 y en 12 de los 25 pacientes de Schmidt-Hieber et al17. Entre un 10 y un 30% de los pacientes presentan adenomegalias valorables17. En dos de los 35 pacientes de nuestra serie se detecto´ esplenomegalia; en uno se demostro´ que esta era ˜ aba de debida a un hemangioma esple´nico y se acompan hepatomegalia; al otro enfermo se le realizo´ una esplenectomı´a por sospecha de linfoma. En el examen histolo´gico del bazo se detecto´ una infiltracio´n difusa de la pulpa roja por linfocitos B policlonales con preservacio´n de la pulpa blanca.
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Desde el punto de vista estrictamente morfolo´gico de los linfocitos de SP, se debe realizar el diagno´stico diferencial de la LBPP con el LZME, y por el patro´n histolo´gico del bazo con la tricoleucemia. En el LZME la pulpa roja esta´ generalmente respetada y se afecta la pulpa blanca, situacio´n inversa a la registrada en la LBPP. Los linfocitos neopla´sicos localizados en la zona marginal infiltran el centro germinal. En la tricoleucemia y su variante, la infiltracio´n de la pulpa roja con atrofia de la pulpa blanca es caracterı´stica. Del Giudice et al refieren 5 pacientes con LBPP y esplenomegalia, 3 de los cuales fueron esplenectomizados y la histopatologı´a puso de manifiesto una hiperplasia de la zona marginal del bazo, similar a la que se observa en el LZME, pero sin evidencia de clonalidad33. Se ha podido seguir la evolucio´n de 25 de los 35 pacientes a lo ˜ os. Todos ellos han permanecido estables y largo de doce an asintoma´ticos, a excepcio´n de un paciente que fallecio´ por un ˜ os del diagno´stico de LBPP y adenocarcinoma de pulmo´n a los 7 an ˜ os despue´s; otro paciente que desarrollo´ un linfoma folicular 6 an en este u´ltimo se practico´ un estudio citogene´tico y molecular de la masa tumoral y de SP simulta´neamente, sin que se pudiera demostrar relacio´n entre ambos procesos. Otro de nuestros ˜ os antes un LBDCG; al ser diagnosticado pacientes presento´ 12 an de LBPP permanecı´a en remisio´n completa clı´nica y molecular del linfoma y el estudio del reordenamiento de IGH no demostro´ relacio´n entre ambos cuadros. ˜ ala tambie´n la rareza de La bibliografı´a referente a la LBPP sen evolucio´n o asociacio´n con procesos malignos. Ası´, hasta la actualidad se ha descrito un paciente con LBPP complicado con un linfoma de ce´lula grande34 y otro con un blastoma pulmonar35. En la serie de Callet-Bauchu et al24 se presenta un enfermo en el que coexistı´a LBPP con un linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) ga´strico. En un paciente de la serie de Delage ˜ os et al31 aparecio´ un LBDCG en estadio clı´nico avanzado 19 an despue´s del diagno´stico inicial de LBPP. En este paciente se analizaron por PCR los reordenamientos IGH/BCL-2 (en ambas regiones MBR y mcr) sin observarse ningu´n reordenamiento en su etapa linfomatosa. Cornet et al16 realizaron un seguimiento de ˜ os (extremos 0,5-29 111 pacientes durante una mediana de 4,4 an ˜ os) y encontraron que el 89% presentaban un curso clı´nico y an biolo´gico estable, 6 fallecieron (neoplasia pulmonar, infarto de miocardio, rotura de aneurisma cerebral, LBDCG, 2 por causas desconocidas), 2 tenı´an una gammapatı´a monoclonal de significado incierto (GMSI) IgM en el momento del diagno´stico, 2 la ˜ os respectivamente, 2 presentaron desarrollaron a los 12 y 22 an una neoplasia pulmonar en el curso de la LBPP, 1 una neoplasia de ce´rvix y 3 un linfoma no hodgkiniano (LNH) (2 LBDCG y un LZME). En uno de estos tres pacientes se demostro´ en la muestra de sangre, obtenida en el momento del diagno´stico de la LBPP, una clona minoritaria con un reordenamiento de IgH ide´ntico al observado en las muestra del linfoma. Esta entidad debe incluirse en el diagno´stico diferencial de cualquier linfocitosis B persistente en SP, especialmente en mujeres jo´venes. Sin embargo, cabe destacar que aproximadamente una tercera parte de los pacientes no presentan linfocitosis. Queda por elucidar si la LBPP representa una situacio´n benigna o premaligna. Algunas caracterı´sticas morfolo´gicas, como los bolsillos nucleares, histolo´gicas, como la infiltracio´n intrasinusoidal en la me´dula o´sea, alteraciones citogene´ticas y moleculares, como la frecuente constatacio´n del i(3)(q10) entre otras, o la presencia de mu´ltiples reordenamientos de IGH/BCL-2 predisponen a la confusio´n con un LNH con expresio´n hemoperife´rica. Por todo ello, es obligado un seguimiento cuidadoso pero abstencionista desde el punto de vista terape´utico. Sigue sin saberse si estos pacientes, asintoma´ticos y con un curso clı´nico estable, esta´n afectos de una situacio´n premaligna lentamente evolutiva, a semejanza de lo que ocurre con las GMSI.
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