MECANISMOS DE PLASTICIDADE E REPARO TECIDUAL POR BIOTÉCNICAS DA MEDICINA REGENERATIVA E BIOENGENHARIA DE TECIDOS 1

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MECANISMOS DE PLASTICIDADE E REPARO TECIDUAL POR BIOTÉCNICAS DA MEDICINA REGENERATIVA E BIOENGENHARIA DE TECIDOS1

Andrielle Araújo Oliveira2 Alinne Pereira de Castro3

RESUMO A morte tecidual resulta muitas vezes em quadros considerados irreversíveis devido à maior tendência, nos animais, para a formação de tecido cicatricial do que para a regeneração. A possibilidade da formação de tumores e a dificuldade em se obterem as condições ideais para a diferenciação celular desejada têm requerido adjuvantes na terapia com células-tronco, como avanços biotecnológicos na terapia gênica e desenvolvimento de biomateriais, naturais ou sintéticos, os quais estimulam mecanismos de adesão, diferenciação e proliferação celular, induzindo a produção de moléculas específicas do tecido-alvo. A terapia gênica por vetores de expressão pode reprogramar genomas celulares a um estado pluripotente e depende de estudos para diminuir os riscos e aumentar a eficácia dos vetores. A presente pesquisa é descritiva e bibliográfica, demonstrando algumas das principais biotécnicas, com relação aos biomateriais e a terapia gênica, utilizados como adjuvantes na Medicina Regenerativa e Bioengenharia de Tecidos. Objetivou-se verificar sua caracterização e aplicabilidade, discutindo suas vantagens e desvantagens com uma visão geral sobre pesquisas brasileiras e estrangeiras nesse campo. A metodologia buscou informações na literatura científica utilizando como fontes 39 artigos publicados nacional e internacionalmente nos últimos dez anos, contidos em diversas bases de dados de mídia eletrônica com os descritores “biomateriais”, “engenharia de tecidos”, “medicina regenerativa”, “terapia gênica” e “células-tronco”. Em virtude dos resultados encontrados, conclui-se que o desenvolvimento das mais diversas combinações de biomateriais promove maior rapidez e eficiência nos processos de regeneração tecidual, e que há ainda muito espaço para o aprimoramento de técnicas e de materiais. PALAVRAS-CHAVE: 1 Biomateriais. 2 Engenharia de Tecidos. 3 Medicina Regenerativa. 4 Células-tronco. _________________________

INTRODUÇÃO Os mecanismos envolvidos nos processos de plasticidade e reparo tecidual têm instigado o homem à investigação científica por muitos anos, na tentativa de responder a 1

Projeto de trabalho de conclusão do curso de pós-graduação latu sensu à distância em Biotecnologia, pela UCDB/Portal Educação. 2 Bacharel em Biomedicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Pós-graduanda em Biotecnologia pela UCDB/ Portal Educação. E-mail: [email protected] 3 Bióloga, Professora Doutora em Biologia Molecular, Orientadora no Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia, UCDB - Portal Educação. E-mail: [email protected]

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questões que remetem à própria existência e evolução de todos os seres viventes. Nesse sentido, os conhecimentos em Biotecnologia têm proporcionado, nos últimos anos, novas possibilidades de intervenção em quadros patológicos até então considerados incuráveis ou irreversíveis. Esta incurabilidade se deve muitas vezes a um fato intrigante: de que as células animais, com algumas exceções, não são capazes de ativar e adentrar o ciclo celular culminando com a divisão mitótica depois de atingirem certo grau de diferenciação; desta forma, quando uma parte de um tecido morre, ele é geralmente substituído por uma cicatriz de tecido conjuntivo, e não por novas células próprias do tecido original (METCALFE & FERGUSON, 2011). No entanto, avanços nos estudos biotecnológicos com células-tronco, terapia gênica e biomateriais têm sido vistos como uma nova esperança para diversas enfermidades como cânceres, diabetes, distrofias musculares, entre outras (SORIA, J. M. et al, 2009). Portanto, este estudo pretendeu evidenciar e discutir algumas das principais biotécnicas em reparo e plasticidade tecidual que estão disponíveis para a clínica e/ou em estudo no Brasil e no mundo, e assim também verificar e caracterizar alguns dos principais biomateriais utilizados para este fim, discutindo a viabilidade de seu uso e fornecendo uma visão geral sobre o atual cenário de pesquisa e o potencial inovador brasileiro neste campo. A revisão sistemática da literatura, embora possa ser aplicada em várias áreas da Biologia, tem sido uma ferramenta usada com maior frequência para obter provas científicas de intervenções na saúde, constituindo-se ainda em um método moderno para a avaliação simultânea de um conjunto de dados (ATALLAH & CASTRO, 1998). Nesse sentido, esta revisão visa também contribuir com informações relevantes para atualização de pesquisadores e profissionais da saúde, ou ainda servir de material de estudo e inspiração para acadêmicos.

METODOLOGIA A metodologia se baseou na busca de informações por revisão da literatura científica, com utilização de um total de 39 artigos científicos para levantamento dos dados. Para seleção dos mesmos foram utilizados os descritores: “biomateriais”, "engenharia de tecidos", “medicina regenerativa”, “terapia gênica”, e “células-tronco”, tendo sido analisados os resumos para avaliação da relevância temática. Os artigos utilizados foram publicados nacional e internacionalmente entre os anos de 2005 e 2015, contidos em bases de dados como BioMed Central, ScienceDirect, Scielo, e PubMed.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO 1. REPARO E REGENERAÇÃO TECIDUAL Quanto mais evoluída é considerada uma espécie, menor parece ser sua capacidade para regeneração tecidual. Enquanto organismos mais simples, como espongiários, cnidários (ex. hidras), equinodermos (ex. estrelas-do-mar) e platelmintos (ex. planárias) são exemplos clássicos de animais cujo poder regenerativo é notável, há quase outro extremo, os mamíferos, cujas células, em sua maioria, quando apresentam alto grau de diferenciação não podem mais realizar mitoses, podendo em alguns casos serem substituídas por células de tecidos conjuntivos adjacentes (RUH, A. C. et al. 2013). Existe uma enorme variação nas taxas e nos padrões de renovação e substituição de células nos tecidos dos mamíferos. Enquanto células intestinais são substituídas continuamente dentro de poucos dias há, por outro lado, as células nervosas cuja maioria não apresenta substituição durante uma vida inteira (ALBERTS, et al. 2006). Em células e tecidos, quando há a presença de agentes agressores, estes provocam alterações moleculares que, após algum tempo de ação, têm seus efeitos somados podendo resultar em alterações morfológicas gerando lesões macroscópicas (BOGLIOLO & BRASILEIRO FILHO, 2009). Há mecanismos semelhantes, de uma forma geral, pelos quais as células respondem aos mais diversos tipos de agressões. Elas podem ativar vias de sobrevivência ou de morte celular. Lesões teciduais que resultam em morte celular e/ou destruição da matriz extracelular (MEC) passam por um processo de cura que pode ocorrer por meio da regeneração ou da cicatrização. Quando o tecido morto é substituído por outro que seja idêntico morfológica e funcionalmente se diz que ocorreu um processo de regeneração. Já no caso de reposição do tecido morto por um que seja originado do estroma (conjuntivo ou glia), diz-se que houve aí um processo de cicatrização, ou no caso do tecido nervoso, uma reação da glia (PEREIRA, 2009).

2. MEDICINA REGENERATIVA E BIOMATERIAIS A Medicina Regenerativa, uma área interdisciplinar entre a Biologia Celular e a Ciência de Materiais (SCHAAP-OZIEMLAK, A. M. et al, 2014), utiliza hoje muitos conhecimentos das grandes áreas da Biologia, da Física, da Química e da Engenharia, cujos avanços mais recentes têm permitido o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de diversos biomateriais.

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Biomateriais podem ser quaisquer substâncias naturais ou sintéticas, puras ou associadas a outras, que promovam estímulo aos mecanismos de adesão, diferenciação e proliferação celular (OLIVEIRA, C. et al. 2010), além de induzirem a produção de moléculas específicas do tecido-alvo, a fim de reparar alguma estrutura corporal que tenha sido danificada (AZEVEDO et al. 2007). A primeira geração de biomateriais inclui simplesmente aqueles bioinertes, ou seja, materiais que não causam reação de rejeição ou de corpo estranho no organismo no qual foram introduzidos. Os de segunda geração, além de bioinertes, devem ser biocompatíveis e biodegradáveis, enquanto os de terceira geração, além das propriedades mencionadas, envolvem também mecanismos de estímulo de respostas celulares em nível molecular (OLIVEIRA, L. et al, 2010). Biomateriais sintéticos podem ser produzidos a partir de diversos materiais, como metais, polímeros, cerâmicas, e até uma combinação de pelo menos dois desses, ou de um material sintético com um natural, sendo estes chamados de compósitos. A combinação de materiais em compósitos resulta em propriedades não encontradas naturalmente em nenhum material individualmente. Várias misturas são feitas com técnicas físicas e químicas por bioengenheiros, sendo testadas para propriedades desejáveis na medicina regenerativa e também outras áreas de estudo (YUNOS, et al., 2008). Biomaterias de origem natural podem ser componentes da MEC – fibrinogênio, colágeno, glicosaminoglicanos, hidroxiapatita, ácido hialurônico (AH), entre outros. As suas vantagens incluem: bioatividade, biocompatibilidade, e propriedades mecânicas próprias dos tecidos de origem. Há ainda outros que são derivados de plantas (por exemplo, celulose), insetos e outros animais (como a quitosana e a fibroína da seda), os quais podem fornecer microambientes favoráveis para a cultura de células-tronco. Porém, o uso destes, em relação aos sintéticos, não permite a realização de um controle rígido sobre suas propriedades físicoquímicas ou sobre suas taxas de degradação, havendo desafios quanto às técnicas de esterilização e purificação, com problemas de contaminação por patógenos diversos no momento de sua extração a partir de fontes naturais (NADERI, H. et al., 2011). Novas gerações de biomateriais sintéticos procuram imitar as características de regulação das MECs naturais e fatores de crescimento ligados à MEC, tanto para aplicações terapêuticas como para estudos básicos. Avanços recentes incluem redes nanofibrilares formadas por automontagem de pequenos blocos de construção, redes artificiais de MEC a partir de polímeros de proteínas ou polímeros sintéticos peptídicos conjugados que apresentam ligantes bioativos e respondem a sinais celulares para permitir a remodelação

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proteolítica (GUVEN, S. et al., 2015). Esses materiais já encontraram aplicação na diferenciação de células-tronco em neurônios, reparação óssea e indução de angiogênese. Apesar de os biomateriais sintéticos modernos representarem imitações muito simplificadas de MECs naturais, carecendo da complexidade temporal e espacial típica, uma simbiose crescente de engenharia de materiais e biologia celular pode vir a resultar em materiais sintéticos com os sinais necessários para reproduzir os processos de diferenciação na morfogênese específica de cada tecido e órgão (LUTOLF, M. P. & HUBBELL, J. A., 2005).

3. CÉLULAS-TRONCO A importância da existência de células-tronco adultas no organismo está em manter o funcionamento correto e normal de tecidos e órgãos, providenciando uma reserva de células indiferenciadas e com alta capacidade de divisão que possam eventualmente substituir células teciduais perdidas de alguma forma, sendo responsáveis pelo turnover tecidual (ABDULLAH, M. A., et al., 2008). Atualmente é conhecida a presença de células-tronco adultas em órgãos como o pâncreas e o fígado, tecidos como o sanguíneo e até mesmo no tecido nervoso. No entanto, as células em destaque na maioria dos estudos patológicos de uma forma geral são as da medula óssea. Já as células-tronco embrionárias, devido à sua maior plasticidade e o poder de diferenciação em vários tipos celulares diferentes, apresentam potencial muito maior (BYDLOWSKI, S. et al, 2009). As células-tronco humanas podem ser isoladas, purificadas, e submetidas ao crescimento em larga escala dentro de biorreatores, sendo induzidas à diferenciação em fenótipos de escolha de maneira controlada. Fontes de células-tronco adultas que podem se diferenciar em fibroblastos, cementoblastos, e osteoblastos são as células mesenquimais e da polpa dental (POTIER, E., et al, 2010). Tal diferenciação ocorre em virtude de alguns sinais químicos (fatores de crescimento e citocinas, por exemplo) e mecânicos (topografia de superfície da matriz) que direcionam as etapas do desenvolvimento e da regeneração tecidual (FARIA-TISCHER & TISCHER, 2012). A elucidação desses sinais e das etapas necessárias à reparação do tecido representa um dos grandes desafios da bioengenharia de tecidos. Entretanto, nem todas as células-tronco apresentam eficiência semelhante para uso na medicina regenerativa. Células-tronco da geleia de Wharton do cordão umbilical humano (HWJSC – sigla em inglês) têm ganhado atenção como possível fonte clínica para terapia celular e engenharia de tecidos devido à sua alta acessibilidade, expansão potencial, e

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plasticidade. Pesquisadores espanhóis (GARZÓN, et al, 2012) utilizaram uma combinação de técnicas altamente sensíveis para determinar os níveis médios de viabilidade celular e capacidade de proliferação em dez passagens celulares consecutivas de HWJSCs cultivadas, e depois usaram microarranjos de RNA para identificar genes associados com mudanças nos níveis de viabilidade celular. De fato, os conteúdos iônicos intracelulares de potássio, sódio, e cloro e a análise da expressão gênica revelaram que a viabilidade celular média associou-se significativamente com a morte celular por apoptose, por vias anti e pró-apoptóticas, sugerindo que pode haver um equilíbrio vida/morte no complexo de HWJSCs mantidas em cultura durante várias passagens celulares. Os níveis mais elevados de viabilidade celular foram encontrados nas passagens quinta e sexta, as quais, portanto, devem ser preferencialmente empregadas em protocolos de engenharia de tecidos que utilizam este tipo de células.

4. BIOMATERIAIS NA REGENERAÇÃO TECIDUAL NO BRASIL E NO MUNDO Alguns estudos mostram que células-tronco cultivadas em substratos rígidos se multiplicam, mas não se diferenciam, ao contrário daquelas que crescem sobre superfícies mais maleáveis. Através da manipulação de propriedades em escala nanométrica do material sobre o qual são cultivadas, pode-se modificar o comportamento das células-tronco, pois é conhecido que as interações de adesão entre as células e a MEC regulam o processo de diferenciação (SAHOO, S. et al., 2010). Com o intuito de modular a interação célula-matriz para melhores resultados na engenharia de tecidos, são utilizados diversos biomateriais, tanto de origem natural como sintética. Têm sido utilizados arcabouços feitos com biomateriais diversos, conhecidos como scaffolds, para dar suporte ao crescimento celular em regiões de falhas ou defeitos teciduais, especialmente nas técnicas de bioengenharia do tecido ósseo, pois eles providenciam um ambiente apropriado para a migração, proliferação e diferenciação das células osteogênicas, além de promover a formação de osso novo com competência mecânica durante o processo de regeneração óssea (PINA, S. et al., 2015). Ao se construir scaffolds ósseos há alguns pré-requisitos: eles devem ser biocompatíveis; suscetíveis à decomposição em materiais não tóxicos; possuir alta porosidade e permeabilidade para plaqueamento de células (in vitro) e infiltração celular (in vivo), permitindo crescimento e vascularização do tecido em seu interior e o transporte de nutrientes; devem ser estáveis em termos mecânicos; e ainda, possuir propriedades semelhantes às do tecido nativo. De forma ideal, além de todas as características

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mencionadas, devem ser capazes de atrair células ósseas do recipiente (osteocondução), induzir a diferenciação de células-tronco em células osteogênicas (osteoindução), e promover adesão funcional e permanente ao osso nativo (osteointegração) (FRÖHLICH et al., 2009). Vale a pena ressaltar que esses requisitos mencionados acima são praticamente os mesmos em relação aos demais tecidos, com alguns ajustes adequados a cada tipo. Pesquisadores estadunidenses e chineses, (LI, Q. et al, 2014), após numerosos trabalhos com fibrina rica em plaquetas (FRP), em suas versões liofilizada (FRPL) e a fresco (FRPF), conseguiram resultados interessantes quanto ao seu emprego como bioscaffold na renegação de osso craniofacial. Em estudos anteriores, eles já haviam testado a eficácia da FRPF, e com o êxito obtido, decidiram testar também FPRL, obtendo resultados ainda melhores ou equivalentes na maioria dos parâmetros analisados (LI, Q. et al, 2013). A FRPL tem a vantagem de poder ser armazenado por mais tempo, transportada, comercializada, e além de tudo, manter as propriedades e a composição da FRP. A FRPL mostrou-se ainda melhor que FRPF quanto ao aumento da expressão do fator de transcrição relacionado ao Runt 2 (Runt-related transcription factor 2 - Runx2) em células do osso alveolar. A FRPL foi responsável por poros com tamanho mais de 13 vezes maior, níveis de fosfatase alcalina e mineralização 10 vezes maiores, proliferação osteoblástica aumentada, 97% de cobertura óssea em defeitos craniofaciais de porcos do sexo feminino, espessura trabecular óssea aumentada em 25%, bem como a formação de interconexões entre as trabéculas (LI, Q. et al, 2014). A fibrina é obtida do sangue do próprio paciente, em uma coleta sanguínea de rotina, sem uso de anticoagulantes. Dessa forma, representa um bioscaffold de origem autóloga. Em 2014, Martins e colaboradores investigaram a biocompatibilidade de quitosana-GP nas articulações de cavalos submetidos a altas cargas mecânicas. Sabe-se que a cartilagem articular, devido à sua natureza avascular, apresenta capacidade muito reduzida para a regeneração espontânea. Esses pesquisadores produziram uma falha osteocondral na superfície medial da tróclea lateral do tálus da perna direito ou esquerda, selecionada aleatoriamente, de seis equinos castrados saudáveis.

A falha foi então preenchida com

quitosana-GP. O mesmo tipo de falha foi criado na articulação contralateral, não sendo, porém, preenchido com o implante. Os fragmentos de cartilagem removidos foram coletados, processados e usados como amostra de cartilagem normal inicial para a análise histológica, imunoistoquímica, e marcação metabólica para proteoglicanos (PGs). Nesse contexto, 180 dias depois, fragmentos do tecido reparado com e sem implantes foram coletados para análise. Ao final desse período, as análises mostraram que, apesar de o implante de quitosana-GP não ter provocado resposta inflamatória significativa, ele permitiu a proliferação de células

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capazes de produzir colágeno do tipo II e PGs semelhantes àqueles sintetizados na cartilagem normal e no tecido em reparo sem implante, indicativo da natureza condrocítica do reparo (MARTINS, et al. 2014). No caso da pele, quando é perdida uma grande porção de tecido epitelial, rotineiramente são utilizadas folhas de culturas celulares epiteliais para se construir enxertos autólogos. Assim, queratinócitos autólogos podem ser isolados e cultivados em camadas coesivas de epitélio que podem ser transplantados em regiões de falhas da pele do paciente. Queratinócitos clonogênicos, também designados holoclones, podem ser isolados da pele e propagados de forma seriada em cultura, e têm se apresentado como células-tronco multipotentes para renovar e multiplicar linhagens celulares da pele. A restauração e a renovação da epiderme podem ser garantidas por anos através do enxerto dessas célulastronco (WONG & CHANG, 2009). Esses auto-enxertos de culturas epiteliais (Cultured Epithelial Autografts - CEAs) representam uma técnica cirúrgica capaz de salvar vidas em casos graves de queimadura (perda de mais da metade da superfície corpórea). Entretanto, apresentam também muitos problemas, podendo-se enumerar entre eles: a fragilidade das folhas ou camadas de queratinócitos, a imaturidade das junções epidermo-dermais e o uso de proteínas e células animais, trazendo sequelas cosméticas e funcionais graves para os pacientes. Assim, numa tentativa de superar essas dificuldades, foi desenvolvida uma alternativa ao uso de CEAs, um substituto epidérmico baseado em plasma humano (Human Plasma-Based Epidermal Substitute - hPBES) para a cobertura da epiderme em casos graves de queimadura (ALEXALINE, et al, 2015). O hPBES preenche todos os requisitos biológicos para a regeneração da epiderme, sendo que os queratinócitos do hPBES apresentaram alto potencial para proliferação e posterior diferenciação celular, de forma bastante semelhante à pele saudável. Nesse contexto, pesquisadores britânicos utilizaram células-tronco epidermais e minúsculos “remendos” - em inglês, patches – de vinculina e fibronectina de tamanhos variando de 100nm a 3µ para realizar vários testes com a superfície de substratos rígidos, imitando as propriedades de materiais mais maleáveis (GAUTROT, J. et al., 2014). Consequentemente, através dessas modificações de superfície, foi possível provocar comportamentos celulares diferentes. Eles mostraram que a geometria da adesão em escala nanométrica controla a proliferação e a diferenciação das células-tronco epidermais, e que as células respondem a tais padrões nanométricos de dureza de forma semelhante ao comportamento verificado em hidrogeis maleáveis. Maior sucesso na diferenciação celular foi

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observado com patches mais maleáveis (GAUTROT, J. et al., 2014). Isso se faz útil quando há necessidade de se inserir um implante rígido no organismo. Como se sabe, a matriz óssea é sintetizada pelos osteoblastos até que eles acabem aprisionados ou encapsulados dentro da própria matriz produzida, sendo chamados de osteócitos. Apesar de ser já conhecido que as interações adesivas célula-matriz regulam a diferenciação de células-tronco, os mecanismos subjacentes, especialmente quanto ao direcionamento da encapsulação tridimensional dessas células em hidrogéis da MEC permanecem ainda pouco compreendidos (VRANA, N. E. et al., 2009). Uma pesquisa estadunidense demonstrou que em hidrogéis de AH covalentemente reticulado (crosslinked), a diferenciação das células-tronco mesenquimais humanas (hMSCs) é direcionada pela produção de uma força de tração celular influenciada pela degradação da matriz, independentemente da morfologia celular ou da mecânica da matriz (KETHAN et al. 2013). As hMSCs dentro de hidrogéis de AH de módulos elásticos equivalentes que podem permitir a degradação da matriz mediada por célula exibiram níveis altos de proliferação e intensa força de tração celular, favorecendo a osteogênese. Por outro lado, hidrogeis com propriedades inversas favoreceram a adipogênese. Adicionalmente, uma proteína do milho denominada zeína tem sido também largamente utilizada em estudos biotecnológicos, inclusive na medicina regenerativa. Pesquisadores chineses e japoneses prepararam um scaffold poroso utilizando a zeína hidrofóbica (GONG, S. et al, 2006). A porosidade do scaffold era de 75,3-79,0%, seu percentual de degradação usando colagenase foi de 36%, 89% com pepsina, por 14 dias de incubação in vitro. A microscopia eletrônica de varredura (MEV) mostrou interconectividade entre os poros. Assim, as células-tronco mesenquimais de ratos foram capazes de aderir, crescer, proliferar e se diferenciar em osteoblastos no scaffold de zeína. Além disso, foi acrescentada dexametasona, um imunossupressor e anti-inflamatório, o qual foi capaz de aumentar a atividade da fosfatase alcalina (FAL) e também a proliferação (p Acesso em: 14 out. 2014. FRÖHLICH M. et al. Tissue Engineered Bone Grafts: Biological Requirements, Tissue Culture and Clinical Relevance. Curr. Stem Cell Res. & Ther. 2008;3(4):254-264 pp. Disponível em: Acesso em: 08 mar. 2015. GARZÓN, Ingrid et al. Evaluation of the Cell Viability of Human Wharton's Jelly Stem Cells for Use in Cell Therapy. Tissue Engin. Part C: Methods, June 2012, 18(6): 408-419 pp. Disponível em: Acesso em: 10 abr. 2015. GAUTROT, Julien. E. et al. The Nanoscale Geometrical Maturation of Focal Adhesions Controls Stem Cell Differentiation and Mechano-Transduction. Nano Lett., 2014, v. 14 (7), 3945–3952 pp. Disponível em: Acesso em: 09 abr. 2015. GONG, Shengju et al. Mechanical properties and in vitro biocompatibility of porous zein scaffolds. Biomat., v. 27, Issue 20, July 2006, 3793–3799 pp. Disponível em: Acesso em: 29 mar. 2015. GUVEN, Sinan et al. Multiscale assembly for tissue engineering and regenerative medicine. Trends in Biotechn., v.33, Issue 5, 269 – 279 pp. Disponível em: Acesso em: 06 abr. 2015. HARDY, John G. et al. Electroactive Tissue Scaffolds with Aligned Pores as Instructive Platforms for Biomimetic Tissue Engineering. Bioengin., 2015, v. 2, 15-34 pp. Disponível em: < http://www.mdpi.com/2306-5354/2/1/15> Acesso em: 15 abr. 2015. KHETAN, Sudhir. et al. Degradation-mediated cellular traction directs stem cell fate in covalently crosslinked three-dimensional hydrogels. Nature Mater., 2013 May; 12(5): 458– 465 pp. Disponível em: Acesso em: 09 abr. 2015. LI, Q. et al. Lyophilized Platelet-Rich Fibrin (PRF) Promotes Craniofacial Bone Regeneration through Runx2. Intern. J. Molec. Sc., 2014; 15(5), 8509-8525 pp. Disponível em: Acesso em: 02 mar. 2015. LI, Q. et al. Platelet-rich fibrin promotes periodontal regeneration and enhances alveolar bone augmentation. Biomed. Res. Int. 2013, v. 2013 (2013), ID 638043, 13 pp. Disponível em: Acesso em: 20 mar. 2015.

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