MÉTODOS E ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAMENTO DO FLUXO DE PACIENTES NO ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE

July 6, 2017 | Autor: A. Pazin-filho | Categoria: Emergency Medicine, Public Health, Emergency Management, Health Care Management, Lean Healhcare
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Antonio Pazin Filho

MÉTODOS E ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAMENTO DO FLUXO DE PACIENTES NO ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE

Apresentado à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, para inscrição em Concurso de Livre Docência no Departamento de Clínica Médica.

Ribeirão Preto 2010

MÉTODOS E ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAMENTO DO FLUXO DE PACIENTES NO ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE

Ribeirão Preto 2010

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Pazin Filho, Antonio.

MÉTODOS E ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAMENTO DO FLUXO DE PACIENTES NO ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE. Ribeirão Preto, 2010. p. : 121 págians; 30cm Texto sistematizado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP para concurso de Livre Docência. 1. Sala de Emergência 2.Administração em Saúde 3.Sistemas de Emergência 4. Gerenciamento de Fluxo.

FOLHA DE APROVAÇÃO

ANTONIO PAZIN FILHO

MÉTODOS E ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAMENTO DO FLUXO DE PACIENTES NO ATENDIMENTO ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE

Texto sistematizado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP para concurso de Livre Docência

Área de Concentração: Clínica Médica – Emergências Clínicas Data da Aprovação: _____ / ______ / ________

Banca: Nome: ________________________________________________ Institiução: ____________________________________________ Nome: ________________________________________________ Institiução: ____________________________________________ Nome: ________________________________________________ Institiução: ____________________________________________ Nome: ________________________________________________ Institiução: ____________________________________________ Nome: ________________________________________________ Institiução: ____________________________________________

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais Antonio Pazin e Nailda Vidrich Pazin Sempre presentes e que fazem tudo valer a pena! Ao meu irmão Luiz Fernando Vidrich Pazin Pelo apoio Aos amigos André Schmidt Exemplo de perseverança e cuidado! Cleide Filipini Pelo incentivo constante! Amigos são coisas raras na vida e nosso bem mais precioso! Aos Médicos Assistentes da Divisão de Emergências do HCFMR-USP / Departamento de Clínica Médica – FMRP-USP Por compreenderem e apoiarem minha ausência no momento crucial em que este trabalho estava sendo elaborado. Aos co-autores dos artigos apresentados nessa coletânea Sem eles, nada disso seria possível!

DEDICATÓRIAS

À Universidade de São Paulo Que me concede o ideal de geração e difusão do conhecimento! À Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP e ao seu Hospital das Clínicas Que me concedem um base sólida para perseguir esse ideal! À Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas da FMRP-USP Que me ensina a importância de se perseguir esse ideal! Aos Alunos Que me concedem o desejo de que esse ideal seja atingido!

“I may not be able do define it, but I know what it is when I see it”. Potter Steward Juiz da Suprema Corte dos Estados Unidados da América Pronunciamento sobre o que é fluxo. “Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves” Arthur W. Jones Funcionário das Indústrias Xeróx “A arte é longa, a vida breve, a ocasião fugitiva, a experiência falaz, o juízo dificultoso. Não basta que o médico faça por sua vez quanto deve fazer, se por outro lado não coincidem ao mesmo objeto, os assistentes e as circunstâncias exteriores restantes.” Hipócrates de Cós

RESUMO

Introdução: A Medicina de Emergência, embora ainda não considerada como tal no Brasil, é uma especialidade médica que objetiva o processo de atendimento ágil e eficaz em situações de agravo agudo à saúde das pessoas, pressupondo hierarquização de estrutura. Está extremamente relacionada com outras áreas de atuação e deve garantir o fluxo de atendimento, tanto no aspecto estrutural (pré, intra e pós-hospitalar) como no aspecto inter-disciplinar. Fluxo é definido como acrescentar valor aos processos e serviços, aumentando os benefícios, diminuindo gastos ou pela combinação dessas duas estratégias, no atendimento de pacientes ao longo dos serviços e filas de espera que compreendem o moderno sistema de saúde. Métodos como planejamento de sistemas, gerenciamento da variabilidade, desenvolvimento de liderança e gerenciamento da demanda-capacidade são utilizados para compor estratégias de gerenciamento. São exemplo de estratégias de gerenciamento de fluxo já implantadas no Brasil a classificação de risco, a regulação médica, o atendimento pré-hospitalar e as unidades especializadas intrahospitalares. No entanto, a compreensão desses conceitos é relativamente nova e devem ser estabelecidas metas de pesquisa para melhoria do processo. Objetivos:

1)Caracterizar a importância do fluxo em sistemas de emergência;

2)Caracterizar métodos e estratégias de gerenciamento de fluxo em situações concretas de atendimento em emergência; 3)Caracterizar problemas e efeitos colaterais que a ausência de fluxo pode ocasionar aos serviços de emergência; 4)Propor um construto teórico para avaliar métodos e estratégias de fluxo em emergências em saúde na realidade brasileira. Metodologia:

Foram

revistos

cinco

estudos

de

situações

concretas

de

gerenciamento de fluxo em emergências, descrevendo-se exemplos de problemas a serem resolvidos no contexto de entrada, estadia e saída do sistema de emergências em saúde. A partir desses casos, construiu-se um mapa conceitual para nortear as iniciativas de pesquisa.

Resultados: Foram identificados problemas que exigem o equacionamento do fluxo em emergências, compreendendo a comunicação entre unidades do sistema, comunicação entre equipes de saúde, interação entre unidades intra-hospitalares, planejamento de capacidade, preparo para situações de catástrofe, efeitos decorrentes de sistemas saturados (flutuação da relação demanda-capacidade; efeito Roemer; efeito de Porta-Giratória) e princípios éticos. Esse problemas obtidos por revisão de literatura foram contextualizados em casos concretos da realidade brasileira que auxiliaram na elaboração de um novo construto teórico para direcionar as iniciativas de pesquisa na área, adaptando-as às necessidades culturais e sociais brasileiras. Conclusões: Problemas relacionados a inexistência ou lentificação do fluxo em sistemas de emergência são identificáveis em casos concretos da realidade brasileira e devem ser equacionados através de pesquisa na áreas que leve em consideração peculiaridades culturais e sociais. Palavras-chave: Sala de Emergência; Administração em Saúde; Sistemas de Emergência; Gerenciamento de Fluxo.

ABSTRACT

Background: Emergency Medicine, although not considered as such in Brazil, is a medical specialty that aims agile and effective diagnosis and treatment in situations of acute injury to the health of people, assuming a hierarchical structure. It is most related to other areas and must ensure the flow of care, both in the structural (pre, intra and post-hospital) and in inter-disciplinary aspects. Flow is defined as adding value to processes and services, increasing benefits, decreasing burdens or by a combination of these two strategies in the care of patients over the services and queues that comprise the modern health system. Methods such as systems planning, management

of

variability,

leadership

development

and

capacity-demand

management are used to compose management strategies. Examples of flow management strategies already in place in Brazil are triage, medical regulation, emergency medical services and in-hospital dedicated units. However, understanding these concepts is relatively new and research goals should be defined. Objectives: 1) To characterize the importance of flow in emergency systems, 2) To characterize methods and strategies for flow management in emergency room concrete situations, 3) To characterize problems and side effects that lack of flow can lead to emergency services and 4) To propose a theoretical framework to evaluate methods and strategies of flow in health emergencies services in the Brazilian reality. Methods: We reviewed five studies of concrete situations of flow management in emergencies, describing examples of problems to be solved in the context of entry, stay and departure of the system of health emergencies. From these cases, a conceptual map to guide research initiatives was constructed. Results: We identified problems that require flow management in emergencies, including communication between units of the system, communication between care teams, interaction between in-hospital units, capacity planning, preparation for disaster situations, saturated systems effects (fluctuating demand-capacity ratio;

Roemer effect, Revolving-Door effect) and ethical principles. These problem identified by literature review were contextualized in specific cases of Brazilian reality that helped formulate a new theoretical framework to guide research initiatives in the area, adapting them to the Brazilian social and cultural needs. Conclusion: Problems related to lack or slowing of the flow in the emergency systems are identifiable in specific cases of Brazilian reality and must be addressed through research that takes into account cultural and social peculiarities. Keywords: Emergency Room, Health Administration, Emergency Systems, Flow Management.

Sumário APRESENTAÇÃO .............................................................................................................................................. 15 1.

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................................ 16 1.1.

MEDICINA DE EMERGÊNCIA – DEFINIÇÃO E CONTEXTO ..................................................... 16

1.2.

DESENVOLVIMENTO E CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA NO BRASIL .............................................................................................................................................. 18

1.3.

DEFINIÇÃO DE FLUXO EM SISTEMAS DE SAÚDE.................................................................... 21

1.4.

MÉTODOS PARA PROMOVER FLUXO EM SISTEMAS DE SAÚDE .......................................... 23 1.4.1. GERENCIAMENTO DE DEMANDA-CAPACIDADE......................................................... 23 1.4.2. MONITORIZAÇÃO EM TEMPO-REAL DO FLUXO DE PACIENTES ............................. 24 1.4.3. PREVISÕES SOBRE FLUTUAÇÃO DA DEMANDA ......................................................... 25 1.4.4. TEORIA DAS FILAS .............................................................................................................. 25 1.4.5. TEORIA DAS RESTRIÇÕES ................................................................................................. 26 1.4.6. GERENCIAMENTO DA VARIABILIDADE ........................................................................ 27 1.4.7. COMPREENSÃO DOS OBJETIVOS DO PROCESSO ......................................................... 28

1.5.

ESTRATÉGIAS DE GERENCIAMENTO DE FLUXO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA JÁ IMPLANTADAS NO BRASIL .......................................................................................................... 28 1.5.1. TRIAGEM OU ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ................................................................... 29 1.5.2. UNIDADES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO ................................................................... 31 1.5.3. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR .................................................................................. 32 1.5.4. REGULAÇÃO MÉDICA ........................................................................................................ 34

1.6.

PROBLEMAS NO EQUACIONAMENTO DO FLUXO DE EMERGÊNCIA ................................. 35 1.6.1. COMUNICAÇÃO ENTRE UNIDADES DO SISTEMA DE SAÚDE ................................... 35 1.6.2. COMUNICAÇÃO ENTRE EQUIPES DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE ........................... 36 1.6.3. INTERAÇÃO ENTRE UNIDADES HOSPITALARES E A SALA DE URGÊNCIA .......... 38 1.6.4. PLANEJAMENTO DE CAPACIDADE ................................................................................. 38 1.6.5. AUMENTOS INESPERADOS DE DEMANDA EM SITUAÇÕES “DE ROTINA” (“Daily Surge Capacity”)...................................................................................................................... 39 1.6.6. SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE........................................................................................... 40 1.6.7. EFEITO DE “PORTA-GIRATÓRIA”..................................................................................... 41 1.6.8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ................................................................................................. 42

1.7.

MODELOS CONCEITUAIS PARA EQUACIONAR O FLUXO DE PACIENTES EM EMERGÊNCIAS ................................................................................................................................ 45

2.

OBJETIVOS ................................................................................................................................................. 48

3.

ARTIGOS UTILIZADOS PARA DISCUSSÃO SISTEMATIZADA ......................................................... 49 3.1.

ADOLFI JÚNIOR, MÁRIO; PALLINI, FÁBIO MARCON; PESSOTTI, HUGO; WOLF, CLÁUDIA MARIA; PATELLI, HÉLIO TABAJARA; POLI-NETO, OMERO BENEDICTO; NEVES, FÁBIO FERNANDES; SCARPELINI, SANDRO; AZEVEDO MARQUES, PAULO MAZZONCINI DE; PAZIN FILHO, ANTONIO. REGULAÇÃO MÉDICA EM EMERGÊNCIA ATRAVÉS DE PLATAFORMA WEB: UM ESTUDO PILOTO. REV. SAÚDE PÚBLICA (IN PRESS). ....................................................................................................... 50

3.2.

PAZIN FILHO, ANTONIO ; SOARES, CLÉSIO ; DA SILVA NASCIMENTO FERRAIS, A ; DE TARSO OLIVEIRA E CASTRO, PAULO ; BELLISSIMO RODRIGUES, FERNANDO ; DE ALMEIDA NOGUEIRA, JORDANA ; PASSOS, AFONSO . TUBERCULOSIS AMONG HEALTH CARE WORKERS IN A

BRAZILIAN TERTIARY HOSPITAL EMERGENCY UNIT. AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE, V. 26, P. 796-798, 2008............................................................................................................................ 60

4.

3.3.

LOBO RÔMULO REBOUÇAS, BORGES MARCOS DE CARVALHO, NEVES FÁBIO FERNNADES, DE MOURA NEGRINI BENTO VIDAL, COLLETO FRANCISCO ANTONIO, ROMEO BOULLOSA JOSÉ LUIZ, DE MIRANDA CARDOSO MC, PAZIN-FILHO ANTONIO. IMPACT OF IMPLEMENTING AN EXCLUSIVELY DEDICATED RESPIRATORY ISOLATION ROOM IN A BRAZILIAN TERTIARY EMERGENCY DEPARTMENT. EMERG MED J. 2010 AUG 15. (IN PRESS) ...................................................................... 64

3.4.

NEVES, FÁBIO FERNANDES; PAZIN-FILHO, ANTONIO. RATIONING CRITICAL CARE RESSOURCES: ELETRONIC CLASSIFICATION SYSTEM FOR CRITICAL CARE ADMISSION. CRITICAL CARE MEDICINE (SUBMETIDO). ...................................................................................................................................... 69

3.5.

PAZIN-FILHO, ANTONIO ; PEITZ, PAMELA ; PIANTA, THOMAS ; CARSON, KATHRYN A. ; RUSSELL, STUART D. ; BOULWARE, LEIGH EBONY ; CORESH, JOSEF . HEART FAILURE DISEASE MANAGEMENT PROGRAM EXPERIENCE IN 4,545 HEART FAILURE ADMISSIONS TO A COMMUNITY HOSPITAL. THE AMERICAN HEART JOURNAL, V. 158, P. 459-466, 2009. ...................................................................... 79

DISCUSSÃO................................................................................................................................................. 88 4.1.

ENTRADA ......................................................................................................................................... 89

4.2.

ESTADIA ........................................................................................................................................... 93 4.2.1. RISCO OCUPACIONAL E FLUXO ...................................................................................... 93 4.2.2. ALOCAÇÃO DE VAGAS EM TERAPIA INTENSIVA ....................................................... 98 4.2.3. DESENHO METODOLÓGICO ANTES-DEPOIS ............................................................... 102

4.3.

SAÍDA .............................................................................................................................................. 103

4.4.

DESENVOLVIMENTO DE “MAPAS” CONCEITUAIS E OPORTUNIDADES DE PESQUISA 105

5.

CONCLUSÃO ............................................................................................................................................ 111

6.

REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................... 112

Figuras Figura 1 – Modelo conceitual de Entrada-Estadia-Saída para superlotação da Sala de Urgência(110). .......................................................................................................................... 47 Figura 2 – Modelo conceitual para adequar fluxo levando em consideração micro e macroalocação de recursos. Vide texto para explicação dos símbolos. ........................................... 108

Tabelas Tabela 1 - Interrelação entre os métodos para gerenciamento de fluxo e os problemas para os quais apresentam potencial de aplicação, destacando-se os artigos apresentados para discussão. O conteúdo representado em cinza sinaliza que o método tem potencial para abordar aquele problema. Quando houver contribuição dos artigos discutidos para explorar o método naquele problema, será colocado o número do artigo no interior da célula. ............... 88

APRESENTAÇÃO O presente trabalho está organizado para prover uma discussão contextualizada de trabalhos desenvolvidos na área de emergência, caracterizando um linha de pesquisa na área de gerenciamento de fluxo. Para tanto, ele foi organizado de forma a prover uma introdução com revisão da literatura pertinente ao tema, caracterizando a Medicina de Emergência como uma especialidade que tem o gerenciamento de fluxo imbuída em sua definição, passando pela evolução histórica da estruturação do sistema de emergência brasileiro, definindo fluxo e métodos para gerenciamento, caracterizando estratégias já implantadas que se caracterizam pela composição de diversos dos métodos apresentados, detalhando problemas que devem ser equacionados pelo gerenciamento de fluxo e, finalmente, detalhando construtos conceituais para orientar estratégias de atuação e de pesquisa na área. Posteriormente serão apresentados cinco trabalhos relacionados ao tema com participação direta do autor, caracterizando problemas e apresentando soluções originais desenvolvidas na realidade brasileira. A discussão será realizada utilizando-se o modelo conceitual mais aceito em pesquisa em emergência, contextualizando os trabalhos em Entrada (Artigo 1), Estadia (Artigos 2 – 4) e Saída (Artigo 5). Através desses casos concretos serão expostas os pontos fortes e frágeis do modelo conceitual para nortear a pesquisa na área, sendo finalmente proposto um novo modelo para equacionar a pesquisa na realidade brasileira. Espera-se com o presente trabalho, caracterizar o gerenciamento de fluxo em emergência como uma ampla linha de pesquisa que irá direcionar novas iniciativas por parte do autor e de outros pesquisadores que se envolvem nessa área emergente.

ANTONIO PAZIN FILHO 16 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

1. INTRODUÇÃO 1.1.

MEDICINA DE EMERGÊNCIA – DEFINIÇÃO E CONTEXTO

Em que pese a inexistência de uma especialidade médica regulamentada em Emergência no contexto brasileiro, é inegável sua importância na prática diária da medicina. A experiência adquirida por países desenvolvidos demonstra que, à medida que o sistema de saúde se organiza, a Medicina de Emergência se estrutura como especialidade médica, forçando as instituições universitárias a desenvolver mecanismos para propiciar a formação de profissionais especializados na área(1). Outra constatação da experiência adquirida por estes países é decorrente do perfil epidemiológico dos pacientes que buscam o atendimento de emergência e sua evolução histórica. Este perfil epidemiológico tem se alterado nas últimas décadas, sendo que os atendimentos emergenciais decorrentes de acidentes automobilísticos estão deixando de ser mais prevalentes em comparação com as emergências clínicas, provavelmente em decorrência da eficácia de legislação preventiva e da mudança do perfil populacional, nos países desenvolvidos(2). Os hábitos e condições de vida, bem como o envelhecimento da população, que acompanham o desenvolvimento implicam em aumento da incidência de doenças crônicas. Paralelamente a este processo, novos tratamentos e melhora das condições de acompanhamento destas condições crônicas tem aumentado sua prevalência e a apresentação nas salas de emergência traduz estas mudanças de modo bem acurado(3). Situações anteriormente raras nas salas de emergência, como o atendimento a pacientes oncológicos, se tornam mais freqüentes à medida que se implantam as melhorias do sistema de saúde e os benefícios do desenvolvimento da medicina. Grande parte deste contexto descrito tem sido vivenciado pelo Brasil, em particular pela Divisão Regional de Saúde de Ribeirão Preto do Estado de São Paulo - DRS XIII. A própria Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu recentemente a necessidade de se incluir emergência como uma ação prioritária nas suas iniciativas, pois à medida que o sistema de saúde se organiza o atendimento para emergência se impõe(4). A experiência desta Organização demonstra que em países em desenvolvimento com nível elevado de pobreza, o estabelecimento de ações de caráter preventivo, sem que se ofereça atendimento para os agravos agudos de saúde, diminui a confiança no sistema e coloca em risco toda a intervenção pretendida(4-6).

ANTONIO PAZIN FILHO 17 FLUXO EM EMERGÊNCIAS A caracterização da Emergência como área de especialização médica enfrenta grande refratariedade no meio profissional, por preconceito e defesa de um nicho de mercado, muito embora seja nítido o paralelismo com o processo de criação de outras áreas(2;7;8). Mais do que tudo, ainda impera o conceito de que cada especialidade possui suas condições clínicas de atendimento de emergência, que lhe são peculiares e não podem ser manejadas por um médico “nãoespecialista”. Quando confrontados com a realidade da inexistência de um profissional de cada especialidade médica disponível nas salas de urgência do país, passa-se a propor diretrizes de atendimento. No entanto, estas diretrizes são desenvolvidas por profissionais que não atuam na sala de urgência e, portanto, desconhecem a realidade deste ambiente. Mais preocupante do que isto é a omissão da academia na abordagem sistemática do tema, transferindo para as sociedades médicas a responsabilidade da definição e da criação da especialidade Medicina de Emergência. No momento, a Emergência Médica é considerada como área de atuação em Clínica Médica, e assim cadastrada na Comissão Nacional de Residência Médica e na Associação Médica Brasileira(9). Isto tem ocasionado divergência de opiniões e o surgimento de duas sociedades médicas – Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM - http://www.abramurgem.org.br/portal/) e Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE http://www.abramede.com.br/tag/medicina-de-emergencia/). É lógico que o estabelecimento da Medicina de Emergência como especialidade tem implicações muito maiores, pois a consolidação de uma especialidade deverá passar necessariamente por um plano de carreira, delimitação de locais de trabalho, treinamento continuado e defesa profissional. Caso isto não ocorra, mesmo que se estabeleça a especialidade, poderá haver escassez de profissionais no mercado de trabalho, a exemplo do que já se vivencia nos Estados Unidos e no Brasil em relação à profissionais para a Terapia Intensiva e Saúde da Família(9;10). Para tanto as associações médicas têm exercido papel importante em nossa sociedade, mas a unificação em torno de um objetivo comum é premente. Do ponto de vista acadêmico, a discussão sobre a Medicina de Emergência também é controversa, incluindo itens de linhas de fomento à pesquisa e definição de área de interesse(11;12). Em recente discussão sobre o fomento da Medicina de Emergência nos Estados Unidos junto à agência financiadora estatal (National Health Institute), foi levantado o questionamento sobre qual seria a hipótese de pesquisa da área que a tornaria diferente e justificaria o investimento. Embora se trate de uma discussão em andamento, a definição que se consolida é que “o rápido diagnóstico e a intervenção precoce em enfermidades agudas ou em descompensações agudas de condições crônicas melhore o prognóstico dos pacientes atendidos”(11;12). Esta definição redireciona o foco tradicional de uma

ANTONIO PAZIN FILHO 18 FLUXO EM EMERGÊNCIAS área de atuação baseada em sistemas ou órgãos, para o processo de atendimento ao paciente. Desta forma, passa-se a discutir a interação entre serviços préhospitalar, intra-hospitalar e pós-hospitalar, na definição de uma “cascata” de atendimento que tem sido motivo de redefinição de atendimento nos “bolsões” de influência no modelo flexineriano tradiconal vigente(13-16). Também deve ser discutida a sistemática de ensino e raciocínio nestas situações em comparação com modelos tradicionais(17). Por definição, portanto, a Medicina de Emergência passa a ter um caráter contestador e modificador de processo, voltado para o desfecho, discutindo itens como custo-efetividade e risco-benefício de modo muito mais precoce que outras áreas. Um exemplo cabal deste tipo de atuação voltada para o processo pode ser ilustrado pela própria iniciativa das sociedades americanas de emergência e de terapia intensiva discutirem formação conjunta de seus profissionais para garantir a “cascata”(18). Em resumo, a Medicina de Emergência, embora ainda não considerada como tal no Brasil, é uma especialidade médica que objetiva o processo de atendimento ágil e eficaz em situações de agravo agudo à saúde das pessoas, pressupondo hierarquização de estrutura. Está extremamente relacionada com outras áreas de atuação e deve garantir o fluxo de atendimento tanto no aspecto estrutural (pré, intra e pós-hospitalar) como no aspecto inter-disciplinar. Trata-se de uma especialidade que funciona como um indicador precoce da atuação do sistema de saúde, apontando suas falhas e necessidades de melhoria. Tem sido excluída de projetos de expansão de outras áreas de atuação, sendo erroneamente interpretado que organizar a estrutura seja suficiente, e que a formação em emergência é garantida pela própria formação em medicina.

1.2. DESENVOLVIMENTO E CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA NO BRASIL O desenvolvimento histórico dos serviços de saúde no país se deu de forma bastante heterogênea, desde o modelo caritativo-autônomo das Santas Casas de Misericórdia, passando pelo modelo asilar estatizado (hospitais de tuberculose, psiquiatria e hanseníase), pelo modelo previdenciário com os hospitais dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) e do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), bem como pelo modelo sanitarista da antiga Fundação SESP (Serviço Especial de Saúde Pública). Soma-se a estas lógicas a localização não regulada pelo Estado dos hospitais privados nas décadas de 70-80, que integraram a rede do antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

ANTONIO PAZIN FILHO 19 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Mesmo no presente, a iniciativa reguladora do Estado quanto à localização e dimensionamento de serviços públicos e privados nem sempre perseguiu critérios racionais de distribuição dos equipamentos sanitários, gerando um quadro de enorme heterogeneidade e profundas desigualdades nas possibilidades de acesso da população entre as várias regiões. A rede assistencial mostra-se, em geral, fragmentada e desarticulada, onde a própria população busca solução para seus problemas de saúde deslocando-se para os municípios-polo das regiões. Estes recebem uma demanda regional de maneira desorganizada, com consequente dificuldade de acolhimento, principalmente para as situações de urgência. O sistema de avaliação de serviços de saúde limita-se, em geral, apenas ao controle das faturas dos serviços remunerados por produção, reduzindo o objeto da avaliação ao ato ou procedimento médico ou laboratorial. A superação deste quadro implica na redefinição de diretrizes estruturais para construção de modelos inovadores de atenção à saúde, a partir de métodos e instrumentos de planejamento e regulação do sistema, bem como num amplo processo de desenvolvimento das capacidades de gerência e gestão, na busca pela qualidade da assistência. O aprofundamento da divisão técnica do trabalho em saúde, seja em sentido vertical ou horizontal, ampliou progressivamente o campo de interação entre as atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais envolvidos no cuidado à saúde. Por consequência, os atributos do cuidado à saúde passaram a depender, cada vez menos, das virtudes de um único profissional. Nas organizações de saúde, eles dependem cada vez mais das relações que se estabelecem entre diversas equipes, heterogêneas do ponto de vista técnico e, em muitos casos, sem qualquer contato face-a-face entre si. As virtudes da coordenação entre serviços com processos de trabalho bastante distintos passaram a ter um peso fundamental nos resultados alcançados pelos serviços de saúde. O desenvolvimento de padrões de conduta técnica é um dos requisitos mais importantes para exercer esta função coordenadora, intermediando as relações entre as equipes que se articulam no cuidado à saúde. Neste contexto, onde os serviços atuam em rede e não mais isoladamente, além da qualidade do cuidado, também os requisitos de eficiência e uso racional dos recursos passaram a depender desta capacidade de coordenação. Contudo, a realidade tem mostrado vários modelos de atenção à saúde isolados, muitas vezes concorrentes e com um percentual importante de compra de serviços privados com o objetivo de suprir as necessidades das gestões locais. É notória também a desiguladade na capacidade gestora de alguns estados e municípios, o que resulta em sistemas de saúde com capacidades resolutivas

ANTONIO PAZIN FILHO 20 FLUXO EM EMERGÊNCIAS diversas, inclusive, no atendimento das populações externas à sua abrangência regional. A organização das redes de serviços de saúde e o planejamento das ações, na maioria das vezes, ocorrem de forma fragmentada ou parcial, o que dificulta o estabelecimento de referências pactuadas, refletindo em nítidas barreiras físicas e burocrátricas ao acesso da população às ações e serviços, apesar da expansão da rede observada nos últimos anos. A realidade da construção do SUS evidenciou a necessidade de propor alternativas que dirimissem a fragmentação da gestão pública. Nesse contexto, foi deliberada e aprovada em janeiro de 2001 a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 01/2001 e posteriormente a NOAS 01/2002. Alguns preceitos emanados pela NOAS e aprimorados no PACTO DE GESTÃO, 2006 ganharam força na estruturação dos sistemas de saúde. A responsabilização pactuada da gestão pública da saúde delimitada por níveis de competência e complexidade da rede de serviços levou ao estabelecimento de fluxos de referência e contrareferência, segundo os Planos Diretores de Regionalização – PDR. Definidas e pactuadas as regras de referenciamento intraestaduais, intramunicipais e/ou interestaduais, com a garantia do financiamento das ações por meio da Programação Pactuada e Integrada – PPI, ficou evidenciada a necessidade da regulação deste fluxo, garantindo-se que os pactos sejam efetivamente cumpridos e revistos de acordo com a necessidade demandada e capacidade física instalada. As ações de regulação para que sejam efetivadas no âmbito nacional passam por um posicionamento político fundamental, se fazendo necessária a conscientização de que estas ações trazem um ganho expressivo para o Sistema Único de Saúde – SUS, pois elas reforçam e qualificam as funções de gestão, otimizam os recursos de custeio da assistência, qualificam o acesso e, consequentemente, proporcionam aos usuários do SUS uma melhor oferta das ações governamentais voltadas à saúde. A regulação assistencial estabelecida na NOAS define que esta deva estar “voltada para a disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada”. Ainda, de acordo a Política Nacional de Regulação do SUS, instituída através da Portaria nº 1.559, de agosto de 2008, a regulação do acesso ou regulação assistencial, tem como objetos a organização, o controle, o gerenciamento e a priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores públicos, sendo estabelecida pelo complexo regulador e suas unidades operacionais e esta dimensão abrange a regulação médica,

ANTONIO PAZIN FILHO 21 FLUXO EM EMERGÊNCIAS exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso, baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização. A hierarquização do Sistema Único de Saúde (SUS) vem sendo consolidada desde a sua implantação, buscando-se sempre alternativas para que a comunicação entre as diversas instituições que compõem o sistema seja fácil e ágil. A Política Nacional de Atenção às Urgências define que a rede prestadora de serviços deve ser organizada de forma a integrar o complexo regulador do SUS, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e a democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais de saúde. A possibilidade da democratização das informações vislumbra uma forma eficaz para a revisão dos pactos assistenciais entre municípios e regiões, visando construção de propostas de correção das distorções, pleiteando a garantia da saúde como direito do cidadão e indicando a necessidade de corrigir as desigualdades e promover equidade. As informações oriundas das atividades de regulação médica, são capazes de estimular a integração e interlocução entre gestores e as várias áreas de atenção à saúde, possibilitando ainda, uma resposta mais qualificada a outras entidades envolvidas.

1.3.

DEFINIÇÃO DE FLUXO EM SISTEMAS DE SAÚDE

Considerando-se que a definição da Medicina de Emergência está voltada para o fluxo de atendimento aos pacientes, é importante a definição do que se entende por esse conceito. A definição de fluxo em sistemas de saúde é complexa. A primeira referência a lidar com o assunto data de 2003. Embora não proponha uma definição acurada de fluxo, discute o assunto baseado em três possíveis componentes: variabilidade, espera e retardo e desproporção entre demanda e capacidade(19). Desde essa primeira publicação, o conceito de fluxo vem evoluíndo, tendo sido discutido como função da eficiência de atendimento, como redução da variabilidade e aumento da predictibilidade, como análise de sistemas, como função do treinamento e capacitação profissional e como gerenciamento da demandacapacidade(20). Definir fluxo como eficiência do atendimento em função do tempo é a tendência natural. Dessa forma, quanto mais eficiente, maior número de pacientes será atendido. No entanto, em que se pese a necessidade de agilidade, nem sempre atender bem é atender rápido. Alguns pacientes requerem maior tempo para que suas necessidades sejam atendidas. Dessa forma, faz-se necessário definir fluxo em função não só da agilidade, mas também do benefício agregado para o paciente.

ANTONIO PAZIN FILHO 22 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Considerando-se que o atendimento aos pacientes em sistemas de saúde pode ser visto como uma sequência de etapas a serem cumpridas, desde sua admissão até a reintegração na sociedade, compreender fluxo como o processo de migração dos pacientes através desse sistema é um construto natural. Compreender qual é o público-alvo desses sistemas, ou seja, a epidemiologia das doenças é sem dúvida um determinante do atendimento às necessidades dessa população. Nesse sentido, fluxo tem sido estudado como avaliação do tipo de paciente atendido e sua variabilidade em função do tempo. Assim, conhecer a sazonalidade do número de pacientes atendidos para se adequar a equipe é uma proposta para equacionar fluxo através dessa percepção. Muito embora esse seja naturalmente um componente a ser explorado, a compreensão da variabilidade não é suficiente para entender fluxo. Essa visão pode introduzir a percepção de que reduzir a variabilidade é sempre positivo, muito embora, para se lidar com fluxo, algumas vezes seja necessário acrescentar variabilidade ao sistema. Essas limitações levam à tentativa de se equacionar o fluxo através da estruturação de sistemas. Nessa aproximação, o fluxo é entendido como o resultado da interação de diversas áreas dentro do hospital que respondem por etapas do processo de atendimento necessário. Busca-se compreender, por exemplo, qual deve ser a conexão entre a sala de urgência e o centro cirúrgico. Como essa conexão é afetada pela disponibilidade de leitos na terapia intensiva. Essa aproximação pode ser extrapolada para visões externas, como a interação entre instituições. Uma outra corrente propôe que o fluxo é dependente da interação de pessoas e não de sistemas. O foco deve ser no treinamento das equipes para que sejam capazes de atuar de forma coordenada, seguindo regras pré-estabelecidas embasadas em evidências, mas também estando aptas a se adaptar às necessidades individuais que surjam durante o atendimento. O foco é desviado agora para a liderança. Retornarndo ao construto do atendimento aos pacientes como um processo de etapas a serem cumpridas, é possível também depreender que na eventualidade dos recursos necessários serem menores do que a capacidade instalada haverá a formação de filas de espera. Também é possível identificar pontos do processo que são limitantes para que o processo seja mais ágil, possibilitando aos gestores que busquem soluções para contornar esses gargalos. Essas percepções são a base de se avaliar fluxo como decorrente do gerenciamento de demanda-capacidade. Muito embora essa última definição seja mais completa, abrangendo muito dos conceitos anteriores, a busca pela definição de fluxo também deve equacionar a qualidade do atendimento ao paciente. Qualidade é entendida como agregar valor ao serviço oferecido, ou seja, uma proporção direta entre os benefícios oferecidos e

ANTONIO PAZIN FILHO 23 FLUXO EM EMERGÊNCIAS as dificuldades a serem enfrentadas para que esses benefícios sejam atingidos. Nessa proposta, fluxo passa a ser entendido como o agregação de valor ao atendimento, sendo uma busca por aumentar os benefícios, diminuir as dificuldades para se obter esses benefícios e avaliar se a relação benefícios/dificuldades serão toleráveis. É importante esclarecer que dificuldades nesse contexto compreendem custos e gastos. Custos como o que deve ser necessariamente aplicado para que se obtenha o benefício. Gastos compreendem desperdício de recursos que poderiam ser aplicados em outros atendimentos. Na maioria das vezes, como o atendimento de pacientes é um serviço e não um produto que possa ser estocado, as dificuldades para atendimento implicam em gastos ou desperdícios de recursos, pois esses não poderão ser repostos. Todas essas visões procuram ser fundidas numa definição mais completa de fluxo. Fluxo é definido como acrescentar valor aos processos e serviços, aumentando os benefícios, diminuindo gastos ou pela combinação dessas duas estratégias, no atendimento de pacientes ao longo dos serviços e filas de espera que compreendem o moderno sistema de saúde. Nessa definição, os modelos anteriores de planejamento de sistemas, gerenciamento da variabilidade, desenvolvimento de liderança e gerenciamento da demanda-capacidade são vistos como métodos para aumentar os benefícios e/ou reduzir desperdício na dependência das necessidades do processo de atendimento(20).

1.4. MÉTODOS PARA PROMOVER FLUXO EM SISTEMAS DE SAÚDE 1.4.1. GERENCIAMENTO DE DEMANDA-CAPACIDADE Por maior que seja o investimento financeiro na área da Saúde, projeções de crescimento populacional e o elevado custo de novos métodos diagnósticos e terapêuticos que tem sido incorporados à prática médica permitem prever que a atual insuficiência dos recursos seja agravada nas próximas décadas(21). Esse contexto torna proibitivo que haja distribuição homogênea dos recursos, que para serem custo-efetivos devem ser concentrados em grandes centros para os quais aqueles que necessitam sejam referenciados(22-24). Um bom exemplo desta situação é dado pelos recursos necessários para o atendimento de pacientes com problemas oncológicos, sendo que o elevado custo de aparelhos, como a ressonância magnética e o PET-SCAN, que ganham cada vez mais importância no diagnóstico e estadiamento de diversos tipos de tumores, são de elevado custo e só podem ser adquiridos por grandes centros.

ANTONIO PAZIN FILHO 24 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Esta problemática também é uma realidade para o gerenciamento de situações de emergência, na qual agravos agudos à saúde da população, tanto para situações clínicas como infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico, quanto para situações cirúrgicas representadas pelos grandes traumatismos, necessitam de recursos só disponíveis em grandes centros(22). Cabe ressaltar que estes recursos modificam a história natural da doença se prontamente disponibilizados, reduzindo a incidência de sequelas graves que se tornarão demandas futuras para o Sistema de Saúde(13;25). Considerando-se que o aumento da capacidade de atendimento é restrito por condições econômicas e também indesejável frente à otimização de recursos, a tendência atual para enfrentar esta problemática está no desenvolvimento de logística de utilização dos recursos existentes(26-28). Otimizar os recursos, ou equiparar a demanda à capacidade, é um problema que requer como primeiro passo a determinação do perfil epidemiológico dos pacientes atendidos, suas necessidades e características e distribuição em função do tempo. O perfil das necessidades a serem enfrentadas pode auxiliar na implantação de novas tecnologias, aumento de capacidade de exames laboratoriais ou de imagens, contratação de pessoal especializado e estruturação da retaguarda. Basicamente, essas estratégias podem ser agrupadas em combinações de dois princípios – aumento da capacidade ou redução da demanda. O aumento da capacidade pode ser exemplificado por aumento de leitos, aumento da capacidade do laboratório ou de salas cirúrgicas. A redução da demanda é melhor definida como gerenciamento da demanda, pois na maioria das vezes não é possível reduzir o número de pessoas com problemas de saúde em emergência. Sistemas de regulação médica são exemplos de gerenciamento de demanda.

1.4.2. MONITORIZAÇÃO EM TEMPO-REAL DO FLUXO DE PACIENTES No entanto, a epidemiologia não se aplica apenas para gerenciamento da capacidade-demanda. Muitas vezes o problema é mais complexo do que simplesmente aumentar a capacidade, quer porque isso seja restrito por condições físicas ou econômicas, quer porque aumentar a capacidade de forma desordenada pode gerar capacidade ociosa em alguns momentos que se traduzem em desperdício de recursos. Nesse sentido, a epidemiologia dispõe de técnicas para avaliar essa distribuição em função do tempo e do espaço (geoepidemiologia), que permitem estudar pontos de ampliação de capacidade que tenham maior impacto sob o sistema(22).

ANTONIO PAZIN FILHO 25 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Essas técnicas permitem que se passe para uma atitude pró-ativa ou de gerenciamento em tempo real da capacidade para atender a demanda. Nesse enfoque, o conhecimento do que se deve adequar em intervalos de tempo mais próximos da atualização simultânea permite que se faça modificações no sistema. Estratégias como expor em intervalos regulares o número de pacientes que estão sendo atendidos, que estão esperando atendimento ou disponibilizar os pacientes em atendimento em um quadro na sala dos médicos, atualizando-se constantemente em que fase estão do atendimento, podem auxiliar na agilização do processo. Disponibilizar para as enfermarias do andar o número de pacientes aguardando internação tem sido explorado na literatura como estratégia para reduzir o intervalo de rotação de leitos(20).

1.4.3. PREVISÕES SOBRE FLUTUAÇÃO DA DEMANDA A utilização de dados epidemiológicos para gerenciamento de capacidade tem recebido críticas em emergência, principalmente pela falácia de que a emergência é um fenômeno errático, não sendo possível a utilização de séries históricas para prever o que vai acontecer nos próximos períodos. Em que se pese o fato de que determinadas ocorrências como as epidemias ou catástrofes gerem demanda acima da capacidade que não pode ser prevista, é possível determinar-se padrões de comportamento para salas de urgência. Assim, por exemplo, é possível determinar em qual período do dia ou da semana vai ocorrer maior busca por atendimento na sala de urgência. Também é possível prever que tipo de doença será mais prevalente em qual parte do ano. Esses dados permitem que se adeque recursos ou pelo menos se faça estimativas para se enfrentar variações de demanda. Essas estimativas também permitem que se estabeleça planos de contingência caso o pior cenário se instale(29).

1.4.4. TEORIA DAS FILAS A percepção de que a demanda é variável em função do tempo e que isso pode ser gerenciável geralmente é explorada em outros contextos, como caixas de supermercado ou de bancos. Essas instituições já compreenderam há muito tempo que colocar um número alto de postos de atendimento implica em bom resultado apenas para períodos de pico, como os horários de almoço ou final de expediente, mas gera um desperdício de mão-de-obra no restante do dia(30-32). Dessa forma, as equipes são rearranjadas para que maior número de postos de atendimento sejam abertos nos momentos de pico, através da utilização de recursos matemáticos baseados na Teoria das Filas(33).

ANTONIO PAZIN FILHO 26 FLUXO EM EMERGÊNCIAS A Teoria das Filas pode ser definida como a ciência e arte de equacionar recursos limitados à demanda variável(20). Essa teoria tem como base a distribuição de Poisson, que descreve admissões não planejadas num sistema ou processo. Um dos pontos mais relevantes dessa teoria é que quando a demanda aumenta, a resposta é não-linear. Ela é importante para situações em que a taxa de utilização ideal do sistema não deva ser total. Por exemplo, em linhas de produção industrial, a utilização de todos os recursos disponíveis (100%), implica em maior produtividade. No entanto, em situações em que o sistema tenha muita variabilidade, como os sistemas de saúde, operar em condições extremas faz com que não seja possível adequar a variabilidade e o sistema trava. A Teoria das Filas busca equacionar qual deve ser a taxa de utilização adequada para que se obtenha o máximo de produtividade para o menor dano nas condições de variabilidade enfrentadas. No contexto da área de saúde, isso já é realizado de certa forma para equacionar o contingente de pessoal necessário para atendimento durante o período diurno comercial e durante os plantões noturnos e de finais de semana. No entanto, esse “planejamento” foi derivado de escalas de trabalho de instituições hospitalares eletivas, que quando são extrapoladas para o contexto da emergência não atendem as necessidades. Também deve ser ressaltado que são desenvolvidas muito mais para atender necessidades trabalhistas do que as necessidades dos pacientes internados em condições de emergência. Nesse sentido, o planejamento de capacidade ainda tem muito o que evoluir em emergência(34-36). É fácil analisar a utilização da distribuição da demanda em função do tempo para se planejar o efetivo de mão-de-obra necessário para atender a demanda. No entanto, esse conceito também pode ser utilizado para planejamento de capacidade estrutural, como por exemplo, o número de leitos hospitalares necessários para atendimento de condições estruturais específicas(27;34).

1.4.5. TEORIA DAS RESTRIÇÕES Como diversos outros processos sequenciais, o atendimento de pacientes em serviços de emergência segue os conceitos da Teoria das Restrições, proposta inicialmente por Eliyahu M. Goldratt(26). Em suma, essa teoria propôe que o melhor desempenho de uma cadeia de produção será decorrente do desempenho de um ponto de restrição, ou seja, um recurso para o qual a demanda é igual ou superior à capacidade instalada (definido em português como gargalo). Portanto, para se ampliar a produção, deve-se identificar quais são os gargalos do sistema e gerenciálos de forma a otimizar sua produção, sendo que com isso, todo o restante da cadeia terá o mesmo resultado.

ANTONIO PAZIN FILHO 27 FLUXO EM EMERGÊNCIAS A Teoria das Restrições é um instrumento valioso principalmente quando se lida com sistemas complexos(26). Sistemas simples, representados por uma única sequência de eventos, permitem a identificação de gargalos de modo automático. Já sistemas complexos ou ramificados, em que os processos de multiplicam e se interrelacionam de várias modos e em múltiplos pontos, a identificação de gargalos é mais complicada. Nessas situações, os gargalos podem ser variáveis de situação para situação. Os sistemas de saúde para atendimento às emergências são exemplos de sistemas complexos. Em alguns momentos, a restrição do sistema pode estar na sala de urgência, representado pelo número de médicos disponíveis, num outro momento, isso pode ser representado pela limitação do laboratório em processar um determinado número de exames e assim por diante(20). Pode-se ter situações em que gargalos ocorram simultaneamente, com efeito multiplicativo ao invés de somatório. A identificação de gargalos em sistemas complexos envolve monitorização constante e estruturação de processos pelos quais os pacientes serão atendidos no sistema. Após sua identificação, esses processos podem ser alterados, de modo a reduzir os gargalos. Deve ser enfatizado que em sistemas de saúde, embora existam restrições físicas, como a disponibilidade de leitos, em um grande número de situações, essas restrições podem ser ajustadas pelos processos(37). Finalmente, deve-se monitorizar os sistemas, aprimorando em função dos resultados obtidos. Ao se equacionar um gargalo, pode-se gerar um outro gargalo em outro ponto do sistema que não havia sido previsto(26).

1.4.6. GERENCIAMENTO DA VARIABILIDADE Além da demanda, diversos outros processos são sujeitos à variabilidade nos sistemas de saúde, principalmente no contexto da emergência. De modo similar à demanda, a existência de variabilidade em diversos processos não implica em impossibilidade de se prever comportamentos ou padrões. Para que isso seja feito, é importante se observar que parte da variabilidade é imprevisível ou randômica, mas uma grande parte pode ser explicada por fenômenos previsíveis. Isso é conhecido como variabilidade artificial. Assim, por exemplo, ao se avaliar a alta de pacientes numa instituição, podese observar inicialmente que o número de pacientes que recebe alta por dia é variável. Isso pode ser inicialmente atribuído a uma variabilidade randômica, pois não se pode estimar quantos pacientes terão alta num determinado dia. No entanto, ao se observar o momento em que os pacientes têm alta, pode-se identificar que isso geralmente acontece no início da tarde, após o almoço, por exemplo. Ao se avaliar o problema de modo mais próximo, pode-se avaliar que muitos desses pacientes já tinham planejamento de alta no dia anterior, mas a equipe de saúde

ANTONIO PAZIN FILHO 28 FLUXO EM EMERGÊNCIAS responsável por processos de alta só é comunicada pelo médico no momento em que assina a alta. Isso impõe uma variabilidade indesejável que pode ser contornada por processos de gerência do sistema. Vários dos processos em saúde, se avaliados mais a fundo, compreendem variabilidade previsível e gerenciável(20).

1.4.7. COMPREENSÃO DOS OBJETIVOS DO PROCESSO Clareza de objetivos é um princípio fundamental na gerência de fluxo em sistemas, incluindo sistemas de saúde em emergência. Mesmo que o sistema tenha sido bem estruturado e esteja mapeado pela administração central, se ele não for conhecido ou capilarizado para toda a instituição, esse processo não será implantado(20). Assim, por exemplo, para alguns o objetivo pode ser a agilidade do atendimento, enquanto para outros o ponto mais importante pode ser a segurança do paciente. Mesmo que se considere que fundamentalmente esses pontos sejam correlatos, a intensidade com que influenciam o comportamento dos diversos profissionais envolvidos pode implicar em resultados inesperados. É importante que todos os profissionais tenham conhecimento das estratégias administrativas para que os objetivos sejam atingidos. Atritos entre equipes são exemplos comuns da falta de clareza de objetivos. Desvia-se o objetivo de atender bem ao paciente, para discutir-se qual é a responsabilidade de cada equipe, por exemplo. Quanto mais complexo o sistema, maior as interações necessárias e mais entraves serão possíveis. As estratégias para conscientização profissional são diversas. Técnicas como a gestão compartilhada, capilarizando não só a informação, mas a responsabilidade pelo processo, estão sendo cada vez mais implantadas(38). A informática representa uma ferramenta importante para capilarizar informação, disponibilizando as diretrizes administrativas em tempo real para os profissionais no processo de tomada de decisão(37;39;40). Treinamento e capacitação continuados são também estratégias utilizadas(41-43). Metodologias similares às utilizadas na indústria para melhoria contínua já estão sendo aplicadas com sucesso em administração em saúde(44).

1.5. ESTRATÉGIAS DE GERENCIAMENTO DE FLUXO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA JÁ IMPLANTADAS NO BRASIL Embora o conceito de fluxo esteja em evolução, a demanda para que ele seja implantado e a percepção de sua necessidade são inerentes à organização do

ANTONIO PAZIN FILHO 29 FLUXO EM EMERGÊNCIAS sistema de saúde. Dessa forma, embora a estrutura desenhada para o sistema de saúde não esteja completa, alguns modelos já estão instalados.

1.5.1. TRIAGEM OU ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Triagem compreende o processo de classificar pacientes em situações de emergência ou catástrofe, definindo qual paciente deve receber tratamento prioritário. Tem sido defendido que o termo mais apropriado deveria ser classificação de risco, em referência ao processo aplicado, mas o termo “triagem” está sedimentado nas palavras-chave para indexação primária em sistemas de busca(45). Deve ser distinguida de dois outros termos. Alocação (“Allocation”) é um termo mais genérico utilizado para designar distribuição de recursos médicos e nãomédicos, não sendo necessário que esses recursos sejam exíguos, ou seja, que a demanda seja maior que a capacidade instalada. Racionamento (“Rationing”) também implica em distribuição de recursos, mas nesse caso, os recursos são limitados e são distribuídos de acordo com uma regra pré-estabelecida. Triagem é um termo que se aplica mais à distribuição de recursos médicos, impondo classificação de risco, em situações de demanda maior do que a capacidade, mesmo que transitória. Ao contrário dos outros dois termos, triagem se constitui necessariamente num processo de microalocação de recursos, ou seja, envolve decisões de profissionais no nível do cuidado direto ao paciente. Alocação e racionamento podem ser estratégias de macroalocação de recursos, envolvendo decisões administrativas no nível de sociedade, sem que exista um caso concreto de decisão sobre o cuidado de um paciente específico(45;46). A triagem implica em três características básicas. Primeiro, deve existir demanda maior do que a capacidade. A demanda maior do que a capacidade pode ser transitória, mas deve estar presente para que seja necessário o processo de triagem, caso contrário o paciente pode ser atendido na ordem de chegada. É importante também ressaltar que deve existir pelo menos alguma capacidade instalada, caso contrário não existe necessidade de triagem, pois mesmo que priorizado o paciente não receberá tratamento. Segundo, envolve um triador responsável pela avaliação individualizada das necessidades dos pacientes, caracterizando microalocação de recursos. Finalmente, esse processo envolve regras pré-estabelecidas, permitindo padronização de condutas. O processo deve estabelecer prioridades com base na urgência necessária para o tratamento(45;46). Embora haja a tendência de se associar triagem com uma determinada área da sala de urgência, geralmente junto à recepção, é importante ressaltar que se trata de um processo. Como tal, pode ser aplicado em diferentes situações ou lugares em

ANTONIO PAZIN FILHO 30 FLUXO EM EMERGÊNCIAS que as necessidades de triagem se imponham. São descritos o uso desse processo nas salas de emergência, na decisão sobre prioridades de admissão para leitos hospitalares de diversas naturezas, em situações de acidente ou catástrofe. Para o contexto das situações rotineiras de emergência, duas situações são de interesse. A triagem de admissão na sala de urgência (ou de porta) e a triagem de admissão hospitalar. A aplicação do processo de triagem aos pacientes que procuram a sala de urgência em demanda espontânea se constitui num exemplo de situações em que a demanda é maior do que a capacidade. Nessas situações, o processo de atendimento geralmente ocorre por ordem de chegada, sendo aceitável que se priorize o atendimento de situações potencialmente letais. No entanto, o que se constitui uma situação potencialmente letal é sujeito à múltiplas interpretações, gerando os protocolos de triagem ou classificação de risco. Existem diversos protocolos, sendo os mais conhecidos e aplicados o Índice de Gravidade em Emergência (“Emergency Severity Index”) americano, a Escala de Triagem de Manchester utilizada na Grâ-Bretanha e a Escala de Triagem e Acuidade canadense. O Índice de Gravidade em Emergência classifica os pacientes em Prioridade 1 (maior) a 5 (menor), priorizando o atendimento para os níveis 1 e 2 e atendendo os demais níveis por ordem de chegada(47). O sistema britânico se baseia em fluxogramas para as queixas mais comuns, individualizando a necessidade de atendimento para cada situação(48). Finalmente, o sistema canadense também se utiliza de descritores clínicos para classificar os pacientes em cinco níveis de prioridade, atribuindo tempo de espera médio para cada nível, embora o nível 1 requeira tratamento imediato(49). Todos esses sistemas têm boa, mas não excelente variabilidade interobservador, não sendo possível definir se isso se deve a erro inerente dos métodos, dificuldades de treinamento ou influência de fatores externos(45;46). A triagem de admissão hospitalar envolve a designação de um leito específico de acordo com as necessidades do paciente(28). Embora muito discutido em países desenvolvidos para a alocação de leitos de terapia intensiva, esse processo pode ser instituído para qualquer leito hospitalar. As maiores informações decorrem de triagem para leitos de terapia intensiva, pois a gravidade dos casos impõe a criação de regras específicas, formalizando o processo de triagem(50). Como esse tipo de triagem envolve não só retardar o acesso, mas também impedir o acesso de determinados pacientes, diversas considerações éticas limitam o estudo objetivo desse processo. Essa controvérsia pode ser expressa até pela utilização do termo racionamento ao invés de triagem para designar esta situação.

ANTONIO PAZIN FILHO 31 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

1.5.2. UNIDADES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO A elevada incidência de algumas afecções em emergência, como o trauma, as síndromes coronarianas agudas, o acidente vascular cerebral e a sepse, forçam a formalização de fluxo de pacientes. A organização dos sistemas para atendimento de trauma não implicaram em unidades específicas, haja vista que o fluxo de atendimento envolve um contínuo que passa pelo centro cirúrgico, prosseguindo para a unidade de terapia intensiva. Além disso, a identificação de que se trata de um caso relacionado ao trauma é evidente, sendo o dilema diagnóstico a estratificação de risco e identificação de lesões associadas. Já no concernente às síndromes coronarianas, o dilema diagnóstico envolve a distinção de outras afecções, acrescentando o diagnóstico diferencial como parte importante do processo. As Unidades Coronarianas foram propostas como centros de observação para pacientes com infarto agudo do miocárdio para prevenção de morte por arritmia (fibrilação ventricular) no início da década de 60(51). A simples instituição do recurso de desfibrilação em tempo hábil foi responsável pela redução de 50% da mortalidade hospitalar de pacientes infartados e gerou a disseminação deste modelo assistencial(51). A implantação das UCOs concretizou a modificação conceitual do atendimento a pacientes infartados que passaram a ser encarados como casos graves, que necessitavam de ambiente de terapia intensiva e profissional especializado no seu tratamento. Isto implicou que as UCOs fossem estruturadas desde o seu início com equipamentos e pessoal similares aos das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) geral, implicando em elevado custo hospitalar para o paciente admitido(52). Com a consolidação da implantação foi ocorrendo gradativamente a ampliação do espectro dos pacientes atendidos nessas Unidades. O que inicialmente se propunha apenas à monitorização de pacientes infartados foi sendo estendido para todo o espectro das SCA e, posteriormente, para o atendimento de pacientes com suspeita clínica de SCA(52;53). Essa modificação foi natural em decorrência da centralização do cardiologista nessas UCOs. No entanto, a instituição dessa política se constituiu na primeira crise desse modelo assistencial, haja vista que o custo financeiro era proibitivo(52;53). A maioria dos pacientes com suspeita clínica de SCA são de baixa probabilidade e baixo risco, principalmente em centros que não dispõem de um sistema de regulação de fluxo, não necessitando muitas vezes de internação, quanto mais em ambiente de terapia intensiva. Dessa crise surgiram os Centros de Dor Torácica (CDT), na tentativa de sistematizar o atendimento de pacientes com suspeita clínica de SCA na Sala de Urgência, evitando os custos da admissão hospitalar(54).

ANTONIO PAZIN FILHO 32 FLUXO EM EMERGÊNCIAS O redirecionamento de pacientes de baixa complexidade para outros modelos assistenciais, como os CDTs, somado a maior sobrevida de pacientes com SCA em virtude dos procedimentos de reperfusão (trombólise química e mecânica e revascularização miocárdica) implicou no aumento da complexidade e gravidade dos pacientes atendidos(54;55). O perfil dos pacientes admitidos nas UCOs previamente à instalação de métodos de reperfusão, na maior parte constituídos por pacientes com o primeiro infarto, passou a ser o de um paciente com múltiplos eventos e várias intervenções prévias. Além disso, pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, choque cardiogênico, doença valvar grave, distúrbios do ritmo cardíaco, complicações de procedimentos percutâneos e infecção relacionada à dispositivos também têm sido admitidos nestas unidades frente à disponibilidade de cardiologistas(56-58). Estas transformações fazem com que o que inicialmente foi proposto como uma unidade de observação vá se tornando aos poucos indistinguível de uma unidade de terapia intensiva(52). No entanto, apesar de todas essas transformações epidemiológicas levantarem a possibilidade de que o sistema tenha que ser revisto, o modelo bem sucedido das unidades coronarianas na década de 60, em grande parte resultante do estabelecimento de um fluxo apropriado para pacientes infartados, tem sido reproduzido por outras especialidades, sendo atualmente discutida a implantação de unidades de AVC e de atendimento a pacientes com sepse(25;54;59). O sucesso dessas unidades específicas reside em grande parte na formalização de processos e estabelecimento de diretrizes para o atendimento de pacientes com essas afecções, garantindo estrutura mínima, mas principalmente ao estabelecer fluxo adequado de pacientes. Quando o perfil epidemiológico desses pacientes se altera, sem que o processo seja revisto, o fluxo de pacientes se torna comprometido, pois o sistema não está desenhado para garantí-lo nessa nova situação(52;54). Dessa forma, em que se pese que as unidades específicas possam ser estratégias interessantes para lidar com situações de alta incidência e prevalência, deve ser lembrado que são estratégias e não estrutura física consolidada.

1.5.3. ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O urbanização levou ao desenvolvimento de atendimento de emergências em hospitais, que desenvolveram os primeiros pronto-socorros(60). Nesse primeiro momento, o atendimento de emergência se dava apenas nos hospitais, sendo necessário que a população de alguma forma se locomovesse até lá. Estudos posteriores e o aprendizado com situações de guerra, demonstraram que a sobrevivência sem danos ao trauma, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico dentre outras, eram uma função do retardo do atendimento(25;59;61-63).

ANTONIO PAZIN FILHO 33 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Esse conceito ficou conhecido como “golden hour” e tem se mostrado verdadeiro para inúmeras condições em emergência, tendo motivado a organização de atendimento pré-hospitalar, em diferentes modelos de acordo com o local. Embora o atendimento pré-hospitalar já tenha tido sua eficácia comprovada e seja preconizado pela Organização Mundial de Saúde, a sua implantação é variável(64). Documenta-se desde modelos “não-existentes”, nos quais o paciente é transportado até o hospital por leigos, passando por sistemas no qual o atendimento é prestado por instituições como o corpo de bombeiros ou a polícia, por sua organização precoce, progredindo para modelos nos quais há unidades móveis organizadas para atendimento prestado por para-médicos ou médicos. Também diferem em termos administrativos, que pode ser local ou com diferentes níveis de centralização e de gestão pública ou privada. Além de variáveis quanto à estruturação, também variam quanto à filosofia de atendimento, sendo que alguns preconizam o atendimento no local e transporte após estabilização (Modelo FrancoGermânico), enquanto outros preconizam o transporte o mais rápido possível para o hospital (Modelo Americano). A Organização Mundial de Saúde preconiza que seja fomentado o modelo já existente no local, mesmo que incipiente, como estratégia de envolver lideranças locais(64). Em que se pese a variabilidade, duas características são comuns a todos os sistemas. Em primeiro lugar, devem procurar estabelecer um sistema fácil de contato da população, como por exemplo, um número telefônico único, de fácil memorização e amplamente difundido(65). Em segundo lugar, esses sistemas devem estar conectados com sistemas coordenadores que direcionem as unidades móveis para hospitais de acordo com critérios pré-estabelecidos(64). Esses critérios podem envolver o fomento da estrutura de atendimento pré-hospitalar, como aquela provida por complexos de saúde particulares. Em função da limitação da rede hospitalar instalada, pode não haver possibilidade de distribuição do número de pacientes de acordo com capacidade utilizada. No entanto, os serviços mais estruturados levam em conta a gravidade e as necessidades específicas que o paciente requeira, como no caso de uma tomografia para um possível acidente vascular encefálico. Essas unidades controladoras são a base da Regulação Médica no Brasil. No Brasil, em algumas regiões, como na DRS-XIII do Estado de São Paulo (Ribeirão Preto), essas centrais de regulação passaram a gerenciar também a capacidade instalada de leitos de internação e desenvolveram a função adicional de interação com os complexos hospitalares provendo comunicação entre solicitante e prestador até que o caso seja aceito.

ANTONIO PAZIN FILHO 34 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

1.5.4.

REGULAÇÃO MÉDICA

Enquanto a triagem se constitui num processo de microalocação de recursos na maioria das situações, a estruturação do sistema de saúde brasileiro de forma desigual, gerando concentração de recursos, requer estratégia mistas de micro e macroalocação, que utiliza muitas das técnicas de logística. No contexto da emergência, este processo de logística é conhecido por Regulação Médica, representando a disponibilização do recurso apropriado, nas condições apropriadas para o paciente apropriado. A Regulação Médica é prevista pela legislação que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS) e vem sendo consolidada desde sua implantação (Portaria n.o 1863/GM. 29-9-2003). Embora possam ser encontrados exemplos de avanços no sentido de sua implantação, deve ser compreendido que a Regulação Médica se fundamenta na comunicação entre os diversos parceiros do SUS, promovendo transparência dos processos de referência e contra-referência, que muitas vezes não estão devidamente pactuados e podem inclusive não ser desejáveis. Neste sentido, um outro princípio que norteia a Regulação Médica é a possibilidade de documentação efetiva e confiável, prontamente disponível para garantir auditoria e permitir a atuação do gestor na modificação de processos, permitindo a repactuação de metas. Finalmente, e de principal relevância no contexto das emergências, está o fato de que esta Regulação deve ser feita em tempo real, permitindo a atuação do gestor como mediador do processo, de modo a reduzir danos causados por falta de comunicação. Todas estas características tornam a Regulação Médica um instrumento de alta relevância para permitir que o gestor passe de um papel passivo e reativo, apenas documentando e resolvendo problemas isolados depois que ocorreram, para ter um papel pró-ativo, no qual ele gerencia os problemas em tempo real e reduz a ocorrência de erros, à medida que adapta a capacidade à demanda em tempo real. Apesar de ser possível traçar objetivos claros para o processo de Regulação Médica, sua efetiva implementação é problemática. Falta de estruturação dos prestadores, ausência de capacitação médica e dos gestores para efetuar o processo e, principalmente, ausência de ferramentas são entraves de difícil resolução(24;66). Não existem protocolos de Regulação homogêneos para nortear as decisões de gestores. A implantação de protocolos existentes na literatura, embora embasados nas melhores evidências científicas, muitas vezes não é efetiva pelas características de cada regional(42;67). Finalmente, muitas vezes o gestor tem limitações para corrigir os problemas identificados. A informática é a ferramenta natural para corrigir alguns pontos desta problemática ao prover recursos para aquisição e armazenamento sistematizado dos dados, disponibilização em tempo real através da rede mundial de computadores e geração de relatórios gerenciais(40;68;69). Isto já pode ser identificado na

ANTONIO PAZIN FILHO 35 FLUXO EM EMERGÊNCIAS implantação de prontuários eletrônicos e programas para estratificação de risco em pronto-socorros de “porta-aberta” (sem regulação; atendimento à demanda espontânea) em diversas regiões no país(48). No contexto de Regulação Médica, especialmente no que se refere às emergências médicas, estas iniciativas são ainda incipientes(39).

1.6. PROBLEMAS NO EQUACIONAMENTO DO FLUXO DE EMERGÊNCIA 1.6.1. COMUNICAÇÃO ENTRE UNIDADES DO SISTEMA DE SAÚDE Em decorrência da distribuição e desenvolvimento desigual dos serviços de saúde instalados, somado ao fato de que os recursos diagnósticos e terapêuticos são de custo elevado e crescente, forçando a concentração em instituições terciárias, pacientes com necessidades específicas devem se deslocar através do sistema de saúde. Além dessa concentração desigual de recursos, um outro ponto que impulsiona o deslocamento de pacientes através do sistema é a especialização de alguns centros no concernente ao tipo de cuidado oferecido, como cirurgia ambulatorial e medicina de urgência. Essa tendência tem sido acentuada por decisões governamentais de se multiplicar estabelecimentos de menor porte, com o intuito de facilitar a sua administração, transformando o que antes era um único centro de referência, num complexo com unidades de destinação específica. Em decorrência dessas características, a comunicação entre as diversas unidades do sistema torna-se um ponto crucial a ser desenvolvido(16). A comunicação assume diversas dimensões, podendo-se citar a necessidade de se disponibilizar os exames diagnósticos realizados em uma instituição para outra, de modo a reduzir custos na repetição desses exames. Informações referentes à capacidade de atendimento das diversas unidades também devem ser de fácil acesso, para evitar deslocamentos desnecessários(70). Mesmo que se considere instituições que pertençam a um mesmo complexo, como as integrantes do Sistema Único de Saúde no Brasil, a fragmentação de unidades em níveis de referência nacional, estatal ou municipal implicam em entraves ao fluxo de pacientes através do sistema(71). Embora esse problema seja conhecido, as iniciativas para interconexão da rede instalada são mais estudadas em gerenciamento de catástrofes(22;72). Considerando-se que a necessidade de comunicação exige disponibilização da informação em tempo real, além da precisão das informações, a informática tem

ANTONIO PAZIN FILHO 36 FLUXO EM EMERGÊNCIAS se destacado como ferramenta estudada para se atingir esses objetivos(73). Embora seja um método promissor, a informatização de sistemas ainda encontra dificuldades por ter sido implantada antes de um planejamento adequado, motivada pela premência das necessidades(68). Soma-se a isso a ocorrência de problemas não esperados. São exemplos dessas situações a multiplicidade de plataformas de informação existentes, que não se comunicam entre si, motivando que grande ênfase seja dada no desenvolvimento de protocolos de comunicação entre sistemas de informática. Além disso, questões reguladoras da prática profissional e questionamentos éticos, como por exemplo, a assinatura digital do profissional e a certificação dos sistemas, para garantir a confiabilidade da informação, vieram como demandas posteriores à implantação. Esses pontos têm motivado o desenvolvimento de novas tecnologias, com custos adicionais que não estavam previstos pelos sistemas de saúde, causando atraso na implantação das novas metodologias(11). No caso específico da emergência, a informática é uma ferramenta que está sendo explorada também para a macroalocação de recursos(39).

1.6.2. COMUNICAÇÃO ENTRE EQUIPES DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE A comunicação entre equipes de saúde pode assumir diversas interfaces, dependendo da organização dos serviços. Comum a todos esses serviços são interfaces de três naturezas: comunicação entre médicos de uma mesma especialidade na troca de plantão, comunicação entre médicos de diversas equipes no atendimento de situações complexas e comunicação entre diversos profissionais para resolução de demandas multiprofissionais. Em qualquer dessas situações, a comunicação é comprometida em grande parte pelo modelo formativo da profissão médica, na qual o médico é ensinado a ser o líder de qualquer equipe de saúde. Isso é natural, já que as decisões em saúde são dependentes de médicos numa grande maioria das vezes, determinando que assuma o papel de líder em diversas situações. O erro se encontra na associação espúria de que liderança e chefia são aspectos indissociáveis, determinando que a relação médico-demais profissionais de saúde seja vista de uma forma hierárquica. Isso é inclusive extrapolado para a relação médico-médico, na qual cada participante tem a visão de que deve assumir o papel de chefe por ser a especialidade que mais pesa na resolução do caso, ao invés de se focar no melhor tratamento que paciente deve receber(74). Como no Brasil a Medicina de Urgência não é reconhecida como especialidade, é comum a fragmentação em clínicas de atendimento, como clínica médica, cirurgia, pediatria, psquiatria, dentre outras(60). Esse procedimento faz com que os pacientes que apresentam problemas intrínsecos de cada especialidade sejam bem conduzidos, mas aqueles que requeiram interação sofram pelo atrito

ANTONIO PAZIN FILHO 37 FLUXO EM EMERGÊNCIAS gerado entre profissionais. Um outro aspecto é a interação entre os médicos em atuação na sala de urgência e aqueles responsáveis pelo cuidado de pacientes em unidades hospitalares de menor (leitos gerais) ou maior (terapia intensiva) complexidade. Estudo recente demonstra que a falha de comunicação nessa interface é responsável por efeitos adversos para os pacientes(75). A falha de comunicação neste nível pode envolver diversos problemas que podem ser agrupados em considerações diagnósticas, terapêuticas e de alocação. Fatores que exacerbam essa dificuldade de interação incluem a estrutura organizacional, hierarquia das especialidades, sobrecarga de trabalho, grau de informatização, determinação de responsabilidades e dificuldades no fluxo de pacientes(75). O estudo da comunicação entre profissionais é recente em medicina. Na Medicina de Emergência, em virtude da atuação em sistemas, a comunicação assume papel crítico e grande ênfase tem sido dada para que se inclua esse tópico como uma das habilidades a serem adquiridas pelos profissionais. No entanto, como em diversas situações em que ocorre a transposição de conceitos estudados por outras especialidades, a inserção do manejo de comunicação tende a ser simplificada, não abordando todos os aspectos necessários(76). Assim, por exemplo, a comunicação tem sido vista como um canal unidirecional através de um sistema com elevado ruído, ao invés de refletir um processo interativo de múltipos ciclos até que se atinja um senso comum. O estabelecimento de procedimentos de checagem para cirurgia segura é um exemplo desse tipo de viés. Em que se pese o benefício comprovado desses procedimentos, que sem dúvida representam um avanço em termos de segurança do paciente, eles são representações simplistas do processo de comunicação que deve ser ensinado e praticado por todos os profissionais de saúde(76). Para contornar esses problemas, um grande passo já está sendo dado pela identificação de que se trata de um problema complexo e que necessita ser equacionado(75). Como estratégias que já estão sendo implantadas para a melhoria contínua dessa habilidade comportamental, pode-se citar a simulação e a interação formativa entre especialidades. A simulação tem ganho espaço na educação médica para prover ambiente seguro de treinamento anterior ao contato com pacientes, sendo adequada para treinamento não só de habilidades, mas também de comportamentos(74;77). Também deve ser ressaltada a consciência sobre esse problema que as instituições de classe têm adquirido, desenvolvendo iniciativas para formação conjunta de profissionais de especialidades afins com objetivos comuns(18;78;79). Em que se pese essas iniciativas, muito ainda deve ser compreendido sobre o processo de comunicação e novas abordagens deverão ser criadas(76).

ANTONIO PAZIN FILHO 38 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

1.6.3. INTERAÇÃO ENTRE UNIDADES HOSPITALARES E A SALA DE URGÊNCIA Ao contrário das salas de urgência, as unidades intra-hospitalares estão protegidas da variação da demanda(80). As salas de urgência, mesmo nos modelos referenciados, acabam enfrentando demanda superior à capacidade, albergando pacientes que aguardam internação em espaços destinados à avaliação. Essa proteção das unidades hospitalares as tornam menos sensíveis às situações de crise enfrentadas pela sala de urgência, funcionando de modo isolado, no próprio ritmo determinado pelos processos intrínsecos de atendimento. Esse tipo de comportamento é inerente à estrutura flexineriana vigente na maioria dos serviços e constitui um gargalo a ser trabalhado. Em estudo recente, frente à situações de demanda superior à capacidade da sala de urgência, observou-se o impacto de se direcionar pacientes em condições de espera por leito de internação para as salas de espera das enfermarias, ao invés de alocá-los para as salas de espera da sala de urgência(81). Essa estratégia foi utilizada para apenas 4% dos pacientes incluídos no estudo, mas houve melhora do fluxo total de pacientes aguardando atendimento. Esses dados sugerem que a estratégia foi mais efetiva ao co-responsabilizar os membros da unidade intrahospitalar pelo cuidado do que por redirecionar pacientes(81). Esse problema é relativamente bem documentado para o acesso à terapia intensiva a partir da sala de urgência(14;82). A formalização da comunicação e coresponsabilização sobre o cuidado do paciente aguardando vaga em terapia intensiva, para as equipes envolvidas também tem o potencial de acelerar o fluxo de pacientes através do sistema(37).

1.6.4. PLANEJAMENTO DE CAPACIDADE A resposta mais elementar ao aumento da demanda é o aumento da capacidade(30;31;83). No entanto, frente ao elevado custo dos sistemas de saúde, a ampliação de qualquer componente do que se entende por capacidade, seja de estrutura física, aquisição de equipamentos ou ampliação do quadro de pessoal é um fator limitante. Isso tem direcionado os esforços ao planejamento da capacidade, com a finalidade de otimização dos recursos instalados(84). Um fenômeno observado nas situações de ampliação ou otimização de capacidade é denominado Efeito Roemer. Constitui-se no aumento da demanda estimulado pelo aumento da capacidade, à medida que a demanda que estava represada pela saturação do sistema pode ser agora melhor equacionada. Esse fenômeno explica o insucesso de projetos de otimização de capacidade, sendo

ANTONIO PAZIN FILHO 39 FLUXO EM EMERGÊNCIAS necessário a mensuração da demanda na elaboração e na avaliação do projeto(27;85). Técnicas clássicas de planejamento de capacidade se baseiam em indicadores como taxas de ocupação ou distribuição de acordo com a epidemiologia das afecções enfrentadas pelos pacientes. Essas técnicas geralmente são extrapolações de modelos de ocupação de linhas de produção industrial que foram adequadas em momentos em que a demanda se ampliava, mas não atingia a proporção que enfrenta-se nos modernos serviços de saúde. Novas técnicas são necessárias para planejamento da capacidade, como simulações do impacto que o aumento de determinado recurso terá sobre o sistema. Técnicas como a Teoria das Filas e Simulação por Computador estão sendo empregadas para planejar a capacidade(34;86).

1.6.5. AUMENTOS INESPERADOS DE DEMANDA EM SITUAÇÕES “DE ROTINA” (“Daily Surge Capacity”) “Daily surge capacity” é a capacidade das instituições em responderem a aumento súbito e inesperado da desproporção entre demanda e capacidade instalada, utilizando apenas recursos operacionais disponíveis de rotina. Caracteriza a habilidade de utilizar recursos já disponíveis no sistema, sem a necessidade de ativar sistemas de resposta para situações de catástrofe, como recrutamento adicional de pessoal que não esteja em serviço no hospital(87). Esse termo foi cunhado para definir as estratégias a serem utilizadas para resolver o problema de superlotação das salas de urgência. Como a superlotação se tornou um problema crônico, não se pode definí-las mais como situações de catástrofe, reservando-se esse termo para situações de aumento da demanda muito superior à variações não esperadas. Ao se tentar desenvolver indicadores para mensurar a superlotação, observou-se que essa se trata mais de consequência de fluxo inadequado de pacientes, sendo sugerida a mudança de paradigma do estudo da superlotação para fluxo(88). Esse fenômeno tem sido observado ao se estudar as variações cíclicas e sazonais de demanda nas salas de urgência. Observa-se que há uma variabilidade previsível, como por exemplo o aumento do número de casos no final da tarde, após o horário comercial, ou em determinados períodos do ano, como nos meses em que ocorrem surtos de influenza e meningite, por exemplo. No entanto, há também um componente de variabilidade adicional na desproporção entre demanda e capacidade e muitos esforços estão sendo efetuados no desenvolvimento de meios para mensurar esse efeito.

ANTONIO PAZIN FILHO 40 FLUXO EM EMERGÊNCIAS O conceito inclui a desproporção entre demanda e capacidade e não somente aumento da demanda. Esse fenômeno foi percebido ao se estudar o censo das salas de urgência como indicador de superlotação. Observou-se que o aumento do número de pacientes na sala de urgência nem sempre é função apenas do aumento da chegada de novos pacientes, mas sim em decorrência da impossibilidade da vazão dos pacientes já em atendimento. Isso em decorrência quer de problemas logísticos para efetuar exames ou agilizar o atendimento, quer porque esses pacientes necessitam de internação, não havendo leitos disponíveis no momento. Isso pode ser observado tanto pelo número de pacientes em atendimento que requeiram internação, como pela duração da permanência desses pacientes na sala de urgência. Um ponto importante desse problema é que a adaptação do sistema à aumentos súbitos da desproporção entre demanda e capacidade é imediata, mas o retorno às condições basais de relação entre demanda e capacidade é mais demorado(88). Esse comportamento é comum a sistemas saturados, sendo a comparação com as situações de engarrafamento um bom exemplo. Ao observar-se o tráfego em grandes autovias, se houver um acidente no horário em que o número de carros em trânsito for pequeno, o sistema consegue se adaptar rapidamente, não havendo engarrafamento. Já na eventualidade de um acidente ocorrer nos momentos de maior trânsito, o engarrafamento é imediato e mesmo que a pista seja desobstruída o mais rápido possível, o restabelecimento de fluxo é mais demorado. A comparação com o modelo de fluxo de veículos numa autovia também é interessante ao se observar que o maior número de acidentes tende a ocorrer nas situações de fluxo mais lentificado. Há evidências de que as situações de superlotação da sala de urgência implicam em maior número de erros, com repercussão para os pacientes(89). O reconhecimento desse fenômeno ainda é recente, sendo que os esforços estão mais voltados para caracterizar o seu impacto nas salas de urgência do que para testar intervenções que modifiquem o seu efeito. Ainda deve ser avaliado qual o melhor indicador, sendo discutível, por exemplo, se a duração relativa da estadia de pacientes na sala de urgência seria um indicador mais confiável do que a duração absoluta. A correlação desses indicadores com a qualidade do cuidado oferecido e com desfechos adversos também deve ser buscada(87).

1.6.6. SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE Situações de catástrofe podem ser entendidas como situações inesperadas desencadeadas por fenômenos naturais ou por ação humana intencional ou não, que geram demanda em muito superior à capacidade instalada, compromentendo ou impossibilitando que a sociedade atenda demandas básicas da população, incluindo

ANTONIO PAZIN FILHO 41 FLUXO EM EMERGÊNCIAS atendimento à saúde(90). Essas situações demandam estruturação emergencial de capacidade para atendimento à saúde, incluindo estabelecimento de estrutura improvisada para albergar pacientes, recrutamento de todos os profissionais de saúde disponíveis para atuação imediata, evacuação de estruturas hospitalares comprometidas e transferência de pacientes, reestruturação dos protocolos de triagem e implementação de medidas preventivas, dentre outras. Essas estratégias são estabelecidas em protocolos de catástrofe, sendo o interesse reavivado pelas recentes epidemias (H1N1), pelos fenômenos naturais (furacão Katrina) e pelo terrorismo internacional(91). A imprevisibilidade dessas situações faz com que as estratégias de controle se pautem na estruturação de protocolos operacionais e no treinamento simulado para a utilização desses protocolos. Através desses treinamentos, muitas informações são documentadas e utilizadas para o refinamento das ações propostas(92).

1.6.7. EFEITO DE “PORTA-GIRATÓRIA” O efeito de “Porta-Giratória” se constitui no retorno de pacientes dispensados da sala de urgência em um período curto, em virtude da reagudização dos sintomas antes que possam ter acesso ao cuidado ambulatorial(93;94). Essa situação pode ocorrer por falha diagnóstica, por não-aderência ao tratamento, por agravamento não antecipado da condição clínica do paciente ou por problemas sociais. Entre os problemas sociais encontram-se os pacientes que não dispôem de cobertura de convênios de saúde em países como os Estados Unidos da América, ou por incapacidade do sistema de absorver a demanda. Esse efeito foi inicialmente descrito para situações específicas, como o atendimento a pacientes psiquiátricos, mas tem sido reconhecido para outras situações em emergência, como o agravamento de condições crônicas. O impacto desse efeito é variável de acordo com as características do sistema de saúde, mas mesmo em países desenvolvidos, pode responder por cerca de 25 a 30% dos atendimentos em salas de urgência não-reguladas, embora compreenda apenas 4,5 a 8% do total de pacientes. Ou seja, ele traduz a recorrência de atendimento de poucos pacientes, mas que são vistos várias vezes(95). Esse grupo de pacientes é heterogêneo, variando em termos de gravidade, necessidade de internação e evolução de acordo com a organização do sistema(95;96). Ao se considerar a distribuição desses pacientes de acordo com a faixa etária, observa-se uma distribuição bimodal, com um pico representado por pacientes jovens com condições específicas, como anemia falciforme, e outro pico representado pela população acima de 60 anos, que tem recebido atenção especial

ANTONIO PAZIN FILHO 42 FLUXO EM EMERGÊNCIAS na literatura pela envelhecimento da população(97;98). Muitas das informações referentes a esse grupo são derivadas de trabalhos que envolvem situações específicas, como insuficiência cardíaca, por exemplo, ou decorrentes do impacto da admissão na sala de urgência de pacientes que receberam alta recente das instituições(3;99;100). Considerando que as salas de urgência estão enfrentando um efeito de superlotação, ocasionando a retenção e tratamento de pacientes que deveriam ser internados, essas informações não deixam de ser relevantes. Na realidade brasileira, as informações sobre essa situação são escassas(101). Finalmente, não pode ser desconsiderado o impacto desse efeito sobre a prática médica. Alguns desses pacientes retornam ao sistema de emergência com frequência elevada, gerando desconforto ao profissional por sentimento de impotência para resolver a demanda do paciente(102). Também implicam em viés de ancoragem, fazendo com que os profissionais não valorizem as queixas dos pacientes, que atribuem como sendo as mesmas do evento anterior, não considerando novas opções de diagnóstico diferencial(17). A abordagem inicial desse problema requer a identificação da prevalência e caracterização epidemiológica do perfil dos pacientes. Uma vez determinado esse perfil, gerenciamento de doenças crônicas, estabelecimento de comunicação entre as diversas instâncias do sistema, capacitação profissional e estabelecimento de escores de risco para reinternação antes da alta hospitalar, são exemplos de estratégias em estudo para lidar com o problema(3;13;70;78;79;103).

1.6.8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Um aspecto importante e geralmente negligenciado ao se lidar com gerenciamento de fluxo diz respeito ao equacionamento de princípios éticos. A atividade médica é desenvolvida com base num contrato fiduciário, no qual há uma relação de confiança de que o médico irá buscar o melhor tratamento para o seu paciente. Em que se pese que essa relação seja pautada pelo equilíbrio dos princípios de beneficência/não-maleficiência e autonomia, esses são melhor equacionados do que o princípio da justiça. Geralmente, a discussão sobre justiça social ou direito distributivo é relegada aos administradores, enquanto espera-se que o médico atue na esfera defendendo os interesses do(s) paciente(s) sob seus cuidados diretos. A determinação de fluxo requer a tomada de decisão que pode ferir esse modelo tradicional, gerando constrangimentos éticos que interferem com o desempenho das equipes e, consequentemente, inviabilizam o fluxo pretendido(104). Como ressaltado anteriormente, agregar valor ao paciente ao longo de sua jornada pelo sistema de saúde implica em uma relação entre o benefício alcançado

ANTONIO PAZIN FILHO 43 FLUXO EM EMERGÊNCIAS e as dificuldades enfrentadas. Em algumas situações, esse modelo implica em gerenciar demanda maior do que a capacidade instalada, utilizando-se técnicas como triagem e regulação. Esses processos são questionados por alguns como ferindo princípios éticos. Assim, por exemplo, na determinação de processos de macro ou microalocação de recursos, o paciente não pode exercer seu direito de autonomia, uma vez que as regras estabelecidas no processo não incluem a vontade ou consentimento do paciente. É interessante observar que o conceito de autonomia para a equipe de saúde, como por exemplo, que o paciente defenda o seu direito de ser atendido de acordo com a ordem de chegada, nem sempre é o do paciente. Em pesquisa sobre as impressões de priorização no atendimento às emergências, enquanto médicos julgaram que o processo era importante para salvar mais vidas, a população leiga expressou valorizar o processo por dar prioridade aos mais necessitados(105). É interessante observar o paralelismo desses questionamentos com questionamentos de ética em pesquisa nas situações de urgência na qual se requer a isenção do termo de consentimento livre e esclarecido(106;107). Regras rígidas foram instituídas para que se obtenha essa isenção, incluindo pesquisa à população geral sobre suas impressões. Recente pesquisa aponta que a população está cada vez mais esclarecida e compreende a necessidade desse procedimento(108). Talvez consultas dessa natureza sejam necessárias para se escolher o melhor modelo para nossa cultura, muito embora a constituição brasileira já sinalize que esse é um interesse da sociedade. Esses dilemas impactam na seleção de processos de triagem, por exemplo, sendo que diferentes culturas, com diferentes valores, optam por diferentes sistemas(47-49). Isso explica a dificuldade de transposição de alguns modelos de gerenciamento de fluxo bem sucedidos em alguns cenários, sem se levar em consideração os valores culturais. Em que se pese o valor da cultura, diversos outros aspectos são levados em consideração pelas diversas correntes filosóficas. O aspecto mais elementar de Justiça Distributiva compreende uma reação passiva do serviço médico à chegada de pacientes, respeitando a prioridade de chegada (“primeiro a chegar – primeiro a ser atendido” – “first arrived – first served”). Esse conceito é intuitivo, sendo a transposição de regras estabelecidas para outros cenários, como restaurantes ou caixas bancários. Mesmo que a situação seja diferente por haver dano potencial ou real para alguns, muitos defendem que esse seja o princípio a ser seguido. Já foi exposto de várias formas, sendo recentemente reavivado como o Princípio de Chances Iguais, na qual se propôe que o número de pacientes salvos não deva ser a prioridade, mas sim se dar as mesmas chances de sobrevivência para todos os envolvidos.

ANTONIO PAZIN FILHO 44 FLUXO EM EMERGÊNCIAS O Utilitarismo proposto pelos filósofos britânicos Jeremy Bentham e John Suart Mill é uma das teorias mais aceitas para discutir Justiça Distributiva. Basicamente, esse sistema propõe que as ações devam ser julgadas pelas suas consequências e que as ações são boas ou más à medida que garantam o maior benefício para todos os envolvidos(46). Essa teoria requer que o benefício de todos seja considerado, embora não implique que o mesmo valor seja dado para as necessidades de cada indivíduo. Assim, consequências danosas para alguns são aceitas para que se atinja o bem maior. Embora pareça uma teoria bem consolidada, o Utilitarismo é passível de críticas. Um primeiro aspecto diz respeito ao escopo do cuidado. Qual deve ser o foco de um triador? As necessidades de um único paciente, as necessidades do conjunto de pacientes em atendimento, ou mesmo as necessidades potenciais de pacientes que ainda podem dar entrada no sistema? Cada um desses questionamentos implica em modificação das condutas a serem tomadas. Isso pode ser ilustrado, por exemplo, em situações de guerra, nas quais se prioriza o atendimento dos pacientes menos graves, pois seu tratamento pode implicar na reinserção na batalha o mais precocemente possível, garantindo o efetivo para vencê-la. A limitada capacidade de se prever um desfecho em saúde também é uma crítica ao Utilitarismo. Em várias situações, determinar o desfecho que um paciente terá caso o recurso não lhe seja alocado é muito subjetivo. Os critérios utilizados para alocação de recursos são baseados em estimativas populacionais, havendo uma grande margem de incerteza para se prever o comportamento de um indivíduo. Outra teoria que vem ganhando espaço para discussão de Justiça Distributiva é o Princípio da Diferença, proposto por John Rawls como base para equacionar problemas sociais e adaptado por outros filósofos para problemas em saúde(109). Essa teoria aceita que as ações gerem desproporção na distribuição de recursos, mas propôe que devam ser tomadas com base no bem para o indivíduo menos favorecido do sistema. Uma crítica a essa teoria é que é de fácil aplicação para macroalocação de recursos, não sendo tão facilmente transposta para microalocação, como as situações de triagem. Outro dilema comum é a situação de alocação de leitos hospitalares para pacientes atendidos na emergência. Esses leitos podem ser de diversos graus de especialização, sendo mais comum a discussão da priorização para terapia intensiva em virtude do maior risco em que os candidatos aos leitos se encontram. Também aqui há considerações sobre a autonomia do paciente, conforme anteriormente ressaltado, mas se acentua o dilema do médico em escolher entre diversos pacientes. Essas discussões são tão conflitantes que inviabilizam a tomada de decisão e estabelecimento de fluxo.

ANTONIO PAZIN FILHO 45 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Outro aspecto ainda pouco explorado, mas de extrema relevância para a nossa realidade diz respeito à universalidade do acesso à saúde prevista pela constituição. Em que se pese esse direito a todos, uma parcela da população dispõe de planos privados de atendimento à saúde. Diversos dilemas éticos e jurídicos advem dessa situação. Por exemplo, é claro que nas condições de emergência haja a necessidade de atendimento na primeira unidade médica disponível, mas após a estabilização, esses pacientes devem ser transferidos para as unidades conveniadas, ou deve-se discutir o reembolso econômico para as instuições que atenderam esses pacientes. Outro aspecto diz respeito à capacidade instalada das redes privadas, que devem ser auditadas para garantir disponibilidade do atendimento de emergência imediato, mesmo que o atendimento eletivo possa ser moroso. Além disso, a rede privada de saúde tem deveres de atendimento à população não-conveniada em situações de emergência quando determinadas pela autoridade pública, mas essas prerrogativas não são exercidos na grande maioria das vezes, talvez porque o assunto tenha que ser melhor instruído. Finalmente, a inter-relação da rede pública com a privada é cada vez mais necessária para garantir fuxo em situações de epidemias e catástrofes. Há necessidade de se conectar a malha instalada, independentemente do seu caráter público ou privado, sob coordenação unificada. Muitas vezes, ao contrário do que se imagina, principalmente para situações de epidemia, a malha privada está mais defazada que a estrutura pública, sendo apenas um dos exemplos para abolir a falácia de que é sempre o serviço público que onera a rede privada. A reflexão sobre princípios éticos na organização do fluxo de atendimento em emergência é premente. A enorme demanda para atendimento força a organização de processos, que são positivos de acordo com o indicador utilizado, mas que podem estar ferindo princípios éticos que poderiam ser equacionados dentro dos processos. Ética é um dos componentes que definem qualidade e portanto, tem implicação direta sobre o conceito de fluxo.

1.7. MODELOS CONCEITUAIS PARA EQUACIONAR O FLUXO DE PACIENTES EM EMERGÊNCIAS Como demonstrado, equacionar o fluxo em emergências em saúde é complexo em virtude da falta de planejamento da rede de atendimento, da necessidade de se utilizar a rede já instalada e estratégias que já foram implantadas e dos problemas a serem ainda enfrentados. A compreensão de que fluxo é um processo que melhor equaciona os problemas enfrentados pelos serviços de saúde, ao invés do enfoque tradicional nos efeitos de obstrução desse fluxo, como a

ANTONIO PAZIN FILHO 46 FLUXO EM EMERGÊNCIAS superlotação da sala de urgência, propicia a utilização de ferramentas já consolidadas para melhora do desempenho(20). No entanto, a complexidade dos fatores envolvidos torna impossível a proposição de soluções universais, sendo necessário desenvolver estratégias com as ferramentas disponíveis em diferentes proporções, de acordo com o objetivo a ser atingido. Para que se desenhe essas estratégias, modelos ou “mapas” conceituais de fluxo são propostos na literatura(110). Esses mapas organizam os componentes do sistema de modo hierárquico e/ou sequencial, de forma a prover um substrato teórico para se desenvolver estratégias. Em que se pese o seu benefício, os modelos existentes procuram simplificar as variáveis envolvidas, sendo comum que se limitem a aspecto de macroalocação ou microalocação de recursos. Além disso, são desenvolvidos de modo empírico, para situações específicas, sendo difícil avaliar sua efetividade se extrapolados para outros sistemas além daqueles para os quais foram criados. Um agravante é que esses modelos conceituais raramente são aprimorados com base na modificação da epidemiologia ou na avaliação de estratégias já implantadas(110). Isso pode ser um problema, pois podem induzir os usuários a um viés de ancoragem, à similaridade do enfrentado para situações de diagnóstico diferencial(17). No Brasil, a estruturação do Sistema Único de Saúde tem dado grande importância a fluxogramas. Trabalho pioneiro apresenta propostas esquemáticas de organização do sistema de modo hierárquico, enfatizando a relação entre as partes e a importância da Regulação Médica, que tem ganho importância no modelo brasileiro(38). No entanto, esse modelo não permite a elaboração de problemas relacionados ao fluxo no interior de cada estrutura do complexo. No modelo americano, o desenvolvimento de um construto teórico realizado para prover uma base conceitual para o estudo da superlotação nas salas de urgência tem influenciado os trabalhos sobre o assunto realizados na última década(110). Esse modelo propôe um construto que equaciona o fluxo através do sistema de saúde em três fases Entrada – Estadia – Saída, visando geranciar superlotação na sala de urgência (FIGURA 1). Esse modelo tem sido utilizado em diversos estudos, sendo inclusive foco de revisão recente(111), que identificou as principais causas responsáveis pela superlotação. Na fase de Entrada, a procura da emergência por pacientes que não apresentam condições de emergência, os pacientes que retornam frequentemente à sala de urgência e a variação sazonal decorrente da estação de influenza foram os principais fatores. No concernente à Estadia, o principal fator apontado foi a falta de pessoal. Finalmente, para os fatores de Saída, a permanência na sala de urgência de pacientes que aguardam por leito de internação e a falta de leitos hospitalares foram os principais fatores. Em que se pese o valor da uniformização que esse construto trouxe para os trabalhos realizados e o direcionamento do problema para fluxo ao invés de superlotação,

ANTONIO PAZIN FILHO 47 FLUXO EM EMERGÊNCIAS mesmo que isso não seja explicitado, vários dos problemas a serem vencidos não podem ser representados nesse modelo conceitual. De qualquer forma, é o modelo vigente, que melhor equaciona microalocação de recursos. Considerando a importância que estão adquirindo, os modelos conceituais estão sendo desenvolvidos com maior propriedade. Algumas estratégias envolvem o desenvolvimento baseado no consenso de especialistas reunidos especificamente para esse fim(112). Também estão sendo utilizadas técnicas de retroalimentação, testando-se hipóteses de que o modelo conceitual resista à implantação de alguma estratégia. Finalmente, técnicas epidemiológicas para avaliar viés de seleção, como os “Directed acyclic graphs”, mais conhecidos como diagramas causais, estão sendo utilizados para desenvolvimento desses modelos conceituais(113;114)

ENTRADA

ESTADIA

EMERGÊNCIA • pacientes com situações graves (clínicas ou traumáticas) da comunidade • Transferência de pacientes com agravos agudos

SALA DE URGÊNCIA Redirecionamento de ambulâncias

• falta de capacidade para atendimento nãoagendado em ambulatórios • Desejo por cuidado imediato (conveniência, conflito de horário, obrigações familiares)

Entrada no Sistema de Emergência

Não consegue acesso ao seguimento ambulatorial

Chegada à Sala de Urgência

Triagem e designação de sala de atendimento

URGÊNCIA

SAÍDA

Diagnóstico e Tratamento na Sala de Urgência

Sistema Ambulatorial

Deixa a SU sem atendimento completo

Encaminhamento

TRANSFERÊNCIA PARA OUTRAS INSTITUIÇÕES • hospitais • casas de apoio • cuidados paliativos

REDE DE APOIO SOCIAL • Populações Vulneráveis • Barreiras ao acesso (financeiras, de transporte, ausência de rede de atendimento habitual

Pacientes aguardam internação na SU

Falta de leitos para internação

ADMISSÃO HOSPITALAR

SISTEMA DE EMERGÊNCIA Figura 1 – Modelo conceitual de Entrada-Estadia-Saída para superlotação da Sala de Urgência(110). Modelo proposto para equacionar o superlotação na sala de urgência. O modelo divide o processo em trê etapas – Entrada – Estadia – Saída. A fase de Entrada reflete a origem da demanda dos pacientes para a sala de urgência. A fase de Estadia traduz gargalos na sala de urgência que podem ocasionar superlotação. Finalmente a fase de Saída equaciona gargalos externos à sala de urgência que possam bloquear a transferência de pacientes.

ANTONIO PAZIN FILHO 48 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

2. OBJETIVOS 1. Caracterizar a importância do fluxo em sistemas de emergência 2. Caracterizar métodos e estratégias de gerenciamento de fluxo em situações concretas de atendimento em emergência 3. Caracterizar problemas e efeitos colaterais que a ausência de fluxo pode ocasionar aos serviços de emergência 4. Propor um construto teórico para avaliar métodos e estratégias de fluxo em emergências em saúde na realidade brasileira.

ANTONIO PAZIN FILHO 49 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

3. ARTIGOS UTILIZADOS PARA DISCUSSÃO SISTEMATIZADA

ANTONIO PAZIN FILHO 50 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

3.1. ADOLFI JÚNIOR, Mário; PALLINI, Fábio Marcon; PESSOTTI, Hugo; WOLF, Cláudia Maria; PATELLI, Hélio Tabajara; POLI-NETO, Omero Benedicto; NEVES, Fábio Fernandes; SCARPELINI, Sandro; AZEVEDO MARQUES, Paulo Mazzoncini de; PAZIN FILHO, Antonio. Regulação médica em emergência através de plataforma web: um estudo piloto. Rev. Saúde Pública (in press).

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ANTONIO PAZIN FILHO 60 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

3.2. PAZIN FILHO, Antonio ; SOARES, Clésio ; DA SILVA NASCIMENTO FERRAIS, A ; DE TARSO OLIVEIRA E CASTRO, Paulo ; BELLISSIMO RODRIGUES, Fernando ; DE ALMEIDA NOGUEIRA, Jordana ; PASSOS, Afonso . Tuberculosis among health care workers in a Brazilian tertiary hospital emergency unit. American Journal of Emergency Medicine, v. 26, p. 796798, 2008.

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ANTONIO PAZIN FILHO 64 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

3.3. LOBO Rômulo Rebouças, BORGES Marcos de Carvalho, NEVES Fábio Fernnades, DE MOURA NEGRINI Bento Vidal, COLLETO Francisco Antonio, ROMEO BOULLOSA José Luiz, DE MIRANDA CARDOSO MC, PAZIN-FILHO Antonio. Impact of implementing an exclusively dedicated respiratory isolation room in a Brazilian tertiary emergency department. Emerg Med J. 2010 Aug 15. (in press)

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3.4. NEVES, Fábio Fernandes; PAZIN-FILHO, ANTONIO. Rationing critical care ressources: eletronic classification system for critical care admission. Critical Care Medicine (submetido).

ANTONIO PAZIN FILHO 70 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Title: Rationing critical care resources: electronic classification system for critical care admission

Authors: Fábio Fernandes Neves, MD, PhDa ; Antonio Pazin-Filho, MD, PhD, MBAb .

Correspondence: Antonio Pazin Filho R. Bernardino de Campos, 1000 Ribeirão Preto – SP – Brasil CEP 14015-100 Phone 55 – 16 – 3602-1110 Fax 55 -16 – 3602 - 1248 [email protected]

Word count: 1.345 Abstract word count: 219 Keywords: rationing; intensive care; emergency department; overcrowding; hospital administration; information systems.

a

Department of Medicine; University of São Carlos Emergency Division; Internal Medicine Department; Medical School of Ribeirão Preto – University of São Paulo b

ANTONIO PAZIN FILHO 71 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

Abstract Background: Overcrowded emergency departments(ED) are common and a considerable percentage of patients require intensive care. Intensive care units (ICU) are becoming a rare resource and rationing is required, even though ethical concerns are raised. This situation is of further consequences in developing countries, where intensive care resources are even scarcer. Goal: To evaluate the impact of prioritization information system over in-hospital and ICU stay and mortality. Methods: We retrospectively selected all patients admitted to a seventeen-beds adult non-coronary ICU which receives patients from a tertiary emergency department one year

prior

the

introduction

of

the

new

system

(GroupI;542;47.3 21.6years;64.2%male) and compared them with those patients admitted after (GroupII;479;48.2 20.2years;65.5%male). Group II was selected using a system based on semi-quantitative clinical prioritization and administrative sorting for equal clinical priorities. We adjusted for age, gender, ICU admission delay, Charlson comorbidity index and surgical intervention. For in-hospital and ICU stay we also adjusted for the respectively mortality. Results and Discussion: Odds ratio for in-hospital mortality was 0.67(0.51;0.88) and log-transformed in-hospital stay was -0.14(-0.21;-0.006) lower for Group II. No difference was observed for ICU mortality or stay. Conclusion: Implementing a prioritization information system for ICU admission based on patients’ needs and using administrative requirements for sorting patients with equivalent priorities when rationing is needed had impact over in-hospital death and stay, but not over ICU stay. Key words – rationing; intensive care; emergency department; overcrowding; hospital administration; information systems.

ANTONIO PAZIN FILHO 72 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

Background Overcrowded emergency departments(ED) are common and a considerable percentage of patients require intensive care(1). Intensive care units(ICU) are becoming a rare resource and rationing is required, even though ethical concerns are raised(2). This situation is of further consequences in developing countries, where intensive care resources are even scarcer(3). Brazilian health care system(BHCS) is designed in a hierarchical structure, where complex cases are redirected for tertiary ED facilities(4). This referral system increases the complexity of cases in our institution and, consequently, the demand for ICU. Rationing is accepted as a principle for BHCS, but emergency and intensive care physicians are concerned about ethical and legal questions. To overcome this, we established rules for prioritizing patients merging patients’ clinical needs determined by the attending physicians with administrative requirements for keeping flow in critical areas. These principles were included in an information system where every ICU request should be included. We sought to evaluate the impact of this system over in-hospital and ICU stay and mortality. Methods Basically, any ICU request should be done through the prioritization information system. Then, patients are assessed by intensive care physicians and graded according guidelines published elsewhere as: 1) critically ill patients who need treatment which cannot be offered outside the ICU and whose investment is unlimited (no previous disease and/or current condition has a good prognosis); 2) patients requiring continuous monitoring and immediate intervention possible; although they may have prior morbidities, the acute complication has a good prognosis; 3) Critically ill patients with little possibility of recovery due to underlying disease or characteristic of the acute event; 4) Patients with low benefit (irreversible conditions; consider palliative care; patients without clinical instability)(5). These priorities are then compared with logistical administrative requirements. In this process, patients with similar priorities are reprioritized depending on the system needs by the overall impact that this decision may cause. Thus, for example,

ANTONIO PAZIN FILHO 73 FLUXO EM EMERGÊNCIAS availability of recovery beds in the surgical center is used as a tiebreaker to avoid system crashes. Even after this last step, the intensive care physician in charge can overrule the system and accept specific patients, but he has to provide reasons for doing this, which are stored in the information system. Finally, even though prioritization is performed for every patient, no patient is denied ICU resources if there is no waiting line, independent of his grade. For evaluating the impact of this system over hard outcomes, we retrospectively selected all patients admitted to a seventeen-beds adult non-coronary ICU which receives patients from a tertiary emergency department one year prior the introduction of the new system (Group I) and compared them with those patients admitted after (Group II). Our ICU also receives requests from surgical recovery room and internal regular beds. We used only administrative data recorded in the hospital electronic system, deriving for constructing variables of interest. Charlson comorbidity index was calculated based on the ICD10(6). The study received local ethics committee approval. Continuous variables were expressed as mean and standad deviation and categorical variables were expressed as percentages as central tendency measures. Studant’s t test or Chi-square test were used for group comparison as applicable. We used linear and logistic regression incremental models parting from the outcome and exposure (Group IxII) until fully adjusted models adjusting for possible confounders. Since in-hospital and in-ICU stay hadn’t a normal distribution, these variables were log-transformed for analysis. Statistical significance was considered as p value less than 0.05 for all tests. Data analysis was conducted with Intercool STATA 10. Results In-hospital death was the only variable statistically significant to differ between the two groups (Table 1). Logistic multivariate analysis adjusting for gender, age, inhospital delay until ICU admission, surgical condition and Charlson comorbidity index did not altered this finding (Table 2). No such finding was present for univariate or multivariate analysis regarding in-ICU death (Tables 1 and 2). Log transformation was implemented for in-hospital and ICU stay, since the distribution was not linear. When we adjusted for potential confounders, the

ANTONIO PAZIN FILHO 74 FLUXO EM EMERGÊNCIAS prioritization system had impact only on in-hospital stay (Table 2). We provided nontransformed in-hospital and ICU stay in Table 2 since log-transformation is difficult to transpose for clinical grounds. Discussion Rationing is very complex to study, since it is subject to cultural and legal aspects, case mix, extent of ICU resources among other confounding conditions(7). Scarce ICU resources, which tend to decrease even further in the near future, make it imperative to discuss the impact of these conditions(3;8). Regarding cultural and legal aspects, Brazilian legislation already include the basis for rationing, adopting an hierarchical system, which is still a debatable issue in other countries. Nevertheless, ethical concerns still haunts intensive and emergency physician, which was one of the reasons that have lead us to implement the prioritization system. Physicians were concerned that not following the “first arrived-first served” rule for granting an ICU bed would generate legal claims. For administrative porpoises, this strategy was very deleterious, since flow in critical areas was jeopardized. The rules implemented by the system were able to share the responsibility for prioritizing patients among physicians and administrative staff, supporting physicians for taking critical decisions. It should be stressed also that physicians still could accept a specific patient at their discretion, respecting their conscience if that was a problem, and that the system would not deny access to ICU if there was no waiting line. We observed that there was great acceptance of the system and that it reduced discussions between intensive care and other physicians for providing transparency to the waiting line. Comparing rationing strategies is difficult since there is no established rule to predict whose patient would benefit most of ICU resources. We decided to use semiquantitative rules, giving a general guidance for the evaluating physician. There is evidence that physician’s subjective evaluation outperform scores for mortality prediction(9). Considering that this system reduced in-hospital mortality, it seems that this is a correct approach. No impact over ICU mortality should be evaluated with caution, since it could be a sample size problem regarding the tendency for mortality reduction and the severity of patients admitted to the ICU.

ANTONIO PAZIN FILHO 75 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Case mix is another problem for comparing rationing strategies(7). Our study was performed in a tertiary referral center, with limited ICU resources, receiving critical patients for a 1.2 million reference population(10). This provides that the ICU occupation is maximum, eliminating ICU bed availability as a confounder. It also implies that the complexity of patients is greater than general or community hospitals. We do not have information regarding Group I complexity, but 45% of Group II required assisted ventilation at ICU admission, 53% were in shock and 34% had reduced level of conscience. These findings make comparison with other studies in the literature, where patients were admitted only for observation after an elective procedure, for example, almost impossible. Even though we do not have data regarding Group I severity, we believe it is safe to assume that the patient profile did not change, but this is certainly a limitation of our study. Other limitations of beforeafter study designs also apply to our study. Nevertheless, the high severity case mix of our institution could explain why there were this significant impact over in-hospital mortality, which could not be present in a different case mix institution. There were no difference also in ICU stay, but this could be explained by the high occupation of regular hospital beds. Sometimes, a patient has conditions to leave the ICU, but there is no hospital bed available. This was not measure and could impact this outcome. Nevertheless, there was a reduction of total in-hospital stay when adjusted by possible confounders, which raise the possibility that this would impact ICU stay, since the patients who leave the ICU were discharged faster. Another problem is that some patients stayed for long time in the ICU, since the system lacks palliative care facilities to take care of patients with no further need of tertiary care. In summary, implementing a prioritization information system for ICU admission based on patients’ needs and using administrative requirements for sorting patients with equivalent priorities when rationing is needed had impact over inhospital death and stay, but not over ICU stay.

ANTONIO PAZIN FILHO 76 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

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Adolfi Jr MS, Pallini FM, Pessotti HC, Wolf CM, Patelli HT, Capelli RD,

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ANTONIO PAZIN FILHO 77 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

Table1 – Comparison of parameters of interest between patients admitted to ICU before(Group1) and after(Group2) the implement of the prioritization system. Parameter

Group1(Before)

Group2(After)

p

n=542

n=479

value

age in years - mean(sd)

47.7(21.6)

48.1(20.2)

0.72

male gender (%)

349(64.2)

314(65.5)

0.65

Surgical (%)

271(50.0)

233(48.6)

0.66

Charlson score - mean(sd)

1.33(1.79)

1.28(1.82)

0.65

In-Hospital Death (%)

273(50.3)

201(42.0)

0.007

ICU Death (%)

248(45.7)

196(40.9)

0.120

- 17.0(0.55;226.6)

14.8(0.44-116.8)

0.26

- 7.7(0.07;63.1)

7.0(0.28;74.2)

0.10

1.04(0;28.0)

0.21

In-hospital

stay(days)

median(25th-75th) ICU

stay(days)

median(25th-75th) In-hospital

stay(days) 0.83(0;19.8)

previous to ICU admission - median(25th-75th) Priority 1

189(64.7)

2

92(31.5)

3

10(3.4)

4

1(0.34)

ANTONIO PAZIN FILHO 78 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

Table2- Multivariate analysis for the impact of the prioritization system adjusted for potential confounders.

Odds Ratio(95%CI)

Beta-Coef (95%CI) for in-hospital

Beta-Coef

stay

stay(days)*

Outcome=in-

Outcome=ICU

Outcome = in-

Outcome = log of

Outcome

hospital death

death

hospital

in-hospital stay

ICU

stay

(days)

(95%CI)

= stay

for

CCU

Outcome = log of ICU stay

(days)

Model1

0.71(0.55;0.91)

0.82(0.64;1.05)

-3.3(-6.9;0.3)

-0.07(-0.21;0.07)

-0.9(-2.6;0.6)

-0.07(-0.23;0.07)

Model2

0.67(0.51;0.87)

0.79(0.61;1.03)

-3.3(-6.9;0.2)

-0.07(-0.22;0.07)

-1.0(-2.6;0.5)

-0.08(-0.23;0.07)

Model3

0.67(0.51;0.87)

0.79(0.60;1.02)

-3.4(-7.0;0.1)

-0.07(-0.22;0.06)

-1.0(-2.6;0.5)

-0.08(-0.23;0.07)

Model4

0.67(0.51;0.88)

0.79(0.60;1.04)

-3.6(-7.2;-0.1)

-0.09(-0.23;0.05)

-1.0(-2.6;0.6)

-0.08(-0.23;0.07)

-4.2(-7.8;-0.7)

-0.14(-0.21;-0.006)

-0.9(-2.5;0.6)

-0.09(-0.25;0.05)

Model5

Model1 - outcome + group (1=after) Model2 - Model1 + age(years) + gender(1=male) Model3 - Model2 + specialty(1=surgery) Model4 - Model3 + duration of in-hospital stay prior to CCU admission(days) + Charlson score Model5 - Model4 + in-hospital death(1=death)* * In the models for ICU stay as outcome, death during CCU stay was used in Model5 instead of in-hospital death used for in-hospital stay as outcome

ANTONIO PAZIN FILHO 79 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

3.5. PAZIN-FILHO, Antonio ; Peitz, Pamela ; Pianta, Thomas ; Carson, Kathryn A. ; Russell, Stuart D. ; Boulware, Leigh Ebony ; Coresh, Josef . Heart failure disease management program experience in 4,545 heart failure admissions to a community hospital. The American Heart Journal, v. 158, p. 459-466, 2009.

ANTONIO PAZIN FILHO 80 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

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4. DISCUSSÃO A coletânea de artigos que compôem essa discussão contextualizada foi estruturada seguindo o modelo conceitual proposto por Asplin e colaboradores(110). Os métodos de gerenciamento de fluxo apresentados na introdução serão cotejados com a experiência concreta dos artigos, salientando-se a contribuição para vencer os problemas encontrados e futuros. Esses métodos serão divididos de acordo com o mapa conceitual de Entrada-Estadia-Saída. O Artigo 1 compreenderá aspectos relacionados à Entrada, os Artigos 2 a 4 estão relacionados à Estadia e, finalmente os aspectos relacionadas à Saída serão discutidos em função do Artigo 5. A Tabela 1 ilustra a inter-relação entre os métodos de gerenciamento de fluxo, os problemas a serem abordados e sua relação com os artigos discutidos. Finalmente, será revisto modelo conceitual à luz dos conhecimentos sobre fluxo, dos artigos apresentados e da realidade brasileira, para se estabelecer metas de pesquisa. Tabela 1 - Interrelação entre os métodos para gerenciamento de fluxo e os problemas para os quais apresentam potencial de aplicação, destacando-se os artigos apresentados para discussão. O conteúdo representado em cinza sinaliza que o método tem potencial para abordar aquele problema. Quando houver contribuição dos artigos discutidos para explorar o método naquele problema, será colocado o número do artigo no interior da célula.

Métodos

Gerenciamento de Demanda-Capacidade Monitorização do fluxo Flutuação de Demanda Teoria das Filas Teoria das Restrições Gerenciamento de Variabilidade Compreensão do Processo

1;4 1 1;4 1;4 1 1;4

4

4 4

3;4 3;4 3 4 3 3;4

1;2;3 1;2;3 1;2;3;5 1;2;3 1;2;5 1;2 2;3 2;3 1;2;5 1;3 1;3;5 1;3 1;3 1;3

1

Ética

Porta-Giratória

Catástrofes

"Daily Surge Capacity"

Planejamento de Capacidade

Interação Unidades Hospitalares-SU

Comunicação entre Unidades Comunicação entre Equipes

Problemas

1 1;3;4 1;5 3;4 1;5 3 1;5 4 1;5 3 1 3;4

ANTONIO PAZIN FILHO 89 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

4.1.

ENTRADA

O primeiro artigo dessa coletânea procura aprimorar a estratégia Regulação Médica(39). Através de técnicas de informática, disponibilizou-se uma plataforma na rede mundial de computadores que permite a troca de informações em tempo real entre os prestadores, reguladores e solicitantes do Sistema Único de Saúde para atendimento às emergências. Essa estratégia é a composição de diversos métodos de gerenciamento de fluxo. Em primeiro lugar, envolve gerenciamento de demandacapacidade, pois fornece transparência da demanda e permite a adaptação em tempo real à capacidade instalada. A ferramenta aplica o método de monitorização de fluxo em tempo real, disponibilizando as informações necessárias para tomada de decisão e deixando disponível para os participantes quais os casos solicitados, sua provável complexidade e estimativa dos recursos que serão necessários para o atendimento. A ferramenta permite a documentação de todo o processo, de forma que possa se utilizar de métodos de flutuação da demanda, gerenciamento da variabilidade e identificação de gargalos. Isso abre toda uma nova gama de possibilidades de estudo sobre o fluxo de pacientes submetidos ao processo de Regulação Médica, visando o seu aprimoramento. Finalmente, fornece a todos os envolvidos informações sobre o que está acontecendo, qual a capacidade instalada no sistema, número de casos em espera e gravidade, promovendo a compreensão do processo de regulação. Dessa forma, os participantes não ficam restritos às informações telefônicas e se sentem envolvidos no processo, se tornando coresponsáveis. Esse trabalho é pioneiro em nosso meio, envolvendo a concatenação de esforços entre várias unidades do SUS (Unidade de Emergência do HCFMRP-USP; Departamento Regional de Saúde XIII; Secretarias de Saúde dos Municípios da DRS-XIII). Através desse esforço, 1.134 usuários, incluindo prestadores, reguladores e solicitantes foram envolvidos, caracterizando a magnitude da necessidade de comunicação entre as unidades do SUS e dando uma nova proporção ao problema de interfacear a rede instalada. O trabalho demonstrou a capacidade, aplicabilidade e confiabilidade da ferramenta para vencer esse grande problema no gerenciamento de fluxo, mas pode-se estimar que a implantação de ferramentas dessa natureza venha a auxiliar no enfrentamento de outros problemas, como o planejamento de capacidade, “Daily Surge Capacity” e o efeito de Porta Giratória. Os dados obtidos podem ser utilizados para geodistribuição das solicitações, cotejando-se com a distribuição dos recursos instalados, permitindo o planejamento da capacidade de estrutura física e serviços a serem instalados ou incrementados. Numa análise preliminar da Figura 2 do Artigo 1, pode-se observar que as regiões do sudeste da DRS XIII tem menos recursos terciários disponíveis, sendo natural que

ANTONIO PAZIN FILHO 90 FLUXO EM EMERGÊNCIAS recebessem investimento. Embora ainda não totalmente explorados, os dados demonstram a demanda por área de atuação, destacando-se as áreas de Clínica Médica, Oftalmologia, Cirurgia e Ortopedia como as maiores demandas, permitindo estimar a especialização necessária para atendimento. É importante ressaltar que essas estimativas representam apenas 51% das solicitações que puderam ser associadas aos dados hospitalares, não se podendo descartar que haja modificação desse perfil para outros prestadores. No entanto, isso não depôe contra o potencial da ferramenta em gestão em saúde. Fato interessante é que 31% das solicitações não foram concluídas, o que levanta a possibilidade de que investimentos em capacitação dos profissionais envolvidos venham a aprimorar o processo de regulação. Deve-se ressaltar aqui que como a Medicina de Emergência não é uma especialidade reconhecida, os profissionais que atuam como solicitantes da região são compostos por médicos de outras especialidades, que atuam na emergência muitas vezes como complementação salarial. Também é comum que a emergência seja o primeiro emprego de jovens médicos, muitas vezes sem treinamento específico para lidar com situações de fluxo de pacientes. Exige-se desses profissionais, além da habilidade técnica para resolver os problemas de saúde de seus pacientes, que tenham noções sobre sistema e fluxo de pacientes. Esses dados não são fornecidos na maioria das universidades do país, embora isso esteja em modificação(60). Mesmo que a Medicina de Emergência se torne uma especialidade e se inicie a capacitação de profissionais, ainda teremos pelo menos duas décadas até que o impacto dessa medida seja sentido. Nesse meio tempo, teremos que capacitar os profissionais na ativa, capilarizando a informação até os mesmos. Como ressaltado, foram cadastrados 1.134 usuários no sistema. Adaptações futuras no sistema permitirão manter um cadastro atualizado de todos os profissionais atuantes em emergência na região, incluindo dados de endereço eletrônico, que permitam capilarizar a informação sobre fluxo correto de encaminhamento, além de informações críticas como informações referentes a novos tratamentos. Abre também a possibilidade de deixar todos informados sobre situações potenciais ou reais de catástrofe, mobilizando o efetivo de profissionais de saúde de modo muito mais rápido e eficaz. Finalmente, permite que sejam disponibilizados cursos à distância para capacitação desses profissionais. Dois outros problemas a serem vencidos incluem o “Daily Surge Capacity” e o efeito de Porta Giratória. Os dados armazenados em plataformas dessa natureza permitirão levantamentos para se estudar esses fenômenos, ampliando as chances de pesquisa que muitas vezes são limitadas pelo número de pacientes incluídos. Especificamente para o efeito de Porta Giratória, permitirá a ampliação do tema para macroalocação, identificando-se locais que encaminhem sistematicamente pacientes para o sistema de emergência por falta de capacidade instalada.

ANTONIO PAZIN FILHO 91 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Todos esses problemas podem desmistificar também conceitos como o de Vaga Zero, empregado para contornar falência do sistema. Esse mecanismo foi criado para encaminhar um paciente a uma instituição de saúde mesmo na indisponibilidade de vagas, com o intuito de preservar pacientes que estejam em risco imediato de vida ou de perda de função. Trata-se de uma reação a uma situação de superlotação ou saturação do sistema e não de um método para se lidar com fluxo, à medida que tem o potencial de desencadear ou exacerbar situações como “Daily Surge Capacity”. A documentação do sistema permitirá que se avalie a propriedade do encaminhamento em Vaga Zero, mas talvez esse não seja o caminho a ser abordado, sendo mais uma vez perseguição da consequência ao invés de se tentar resolver os problemas. A enorme quantidade de dados coletados por sistemas como esse permitirão muitas análises, mas essas devem ser pautadas numa sólida base conceitual e estratégica dos objetivos a serem alcançados, caso contrário somente perpetuarão erros. Como exemplo, poderia-se utilizar o sistema para documentar os locais que encaminham em Vaga Zero de modo inadequado, possibilitando a recuperação dos casos e discussão sobre a propriedade do uso desse mecanismo. No entanto, já se pode antever que esses encaminhamentos inadequados muitas vezes são reações do sistema por falta de capacidade ou obstruções ao fluxo. Se houver fluxo, o mecanismo poderá deixar de ser necessário ou mesmo preservado para utilização em situações de catástrofe, por exemplo. Uma consideração importante a ser feita para essa estratégia de gerenciamento de fluxo é referente à base ética de sua utilização. Procurou-se preservar os profissionais envolvidos, garantindo-se transparência apenas no nível de hierarquia correspondente. Assim, por exemplo, os prestadores só tinham acesso aos casos encaminhados para o seu estabelecimento e às informações referentes ao paciente, incluindo o número de negações que já haviam sido executadas. No entanto, os prestadores não tinham acesso ao que estava sendo inserido sobre os motivos de outros estabelecimentos para recusar determinado paciente. O gestor do sistema hierarquicamente superior, como o gestor regional da DRS XIII, no entanto, tinha acesso a todo o histórico, de modo a avaliar os casos e possibilitar intervenção. Esse tipo de documentação também irá requerer o desenvolvimento de novas regras jurídicas, de segurança em informática e de relacionamento entre profissionais. Ainda terão que ser considerados, por exemplo, os procedimentos a serem realizados no caso de ser solicitado o histórico de regulação de um paciente pelo mesmo ou por seus familiares. Todos esses questionamentos são novos, oriundos de transparência que anteriormente não existia no sistema, mas que irão reorientar o comportamento dos profissionais de saúde. Resta saber se isso irá fomentar tendências paranóicas de comportamento defensivo ou se desenvolverá aspectos positivos de abertura para a transparência e um novo nível de relacionamento entre profissionais.

ANTONIO PAZIN FILHO 92 FLUXO EM EMERGÊNCIAS A ferramenta compreende um potencial elevado, como ressaltado, de compreensão do processo. Ela transforma uma estrutura hierarquizada verticalmente, numa estrutura hierarquizada horizontal, em que os participantes atuam num mesmo nível de relacionamento, embora em diferentes níveis de complexidade. Atualmente, a hierarquia do sistema de complexidade técnica é falsamente associada a uma hierarquia de valores de serviço, sendo entendido que quem trabalha no nível terciário tem mais capacitação do que aqueles que atendem no nível primário. Ao se dar transparência ao que está sendo solicitado, com documentação apropriada, poderá ser identificada a competência de quem encaminha, bem como o resultado do encaminhamento e das condutas do serviço terciário. Serão discutidos dados concretos ao invés de inferências. Nesse primeiro estudo piloto, o foco foi a avaliação da funcionalidade da ferramenta. Não houve preocupação nesse momento de se estruturar os dados que são solicitados para cadastro do paciente além do mínimo necessário para indexação. Os dados relativos às queixas, exame físico e conduta solicitadas ou implementadas foram coletados de modo não-sistematizado, em campos abertos, o que impossibilitou num primeiro momento a avaliação mais refinada dos problemas que estavam sendo encaminhados. Sem dúvida, esse é um ponto a ser melhorado em versões futuras, pois há a possibilidade de se tornar o processo semiautomatizado, na dependência do preenchimento de alguns pontos críticos sobre as condições clínicas e necessidades do paciente. Assim, por exemplo, se o solicitante fizer a hipótese de acidente vascular cerebral, como é necessário uma tomografia para direcionar o tratamento, esse paciente deverá ser encaminhado para uma instituição com esse recurso(25). O sistema pode disponibilizar ao regulador as instituições com esse recurso de acordo com a sua capacidade para receber e por distância geográfica de onde o paciente se encontra, haja vista que o tempo de remoção até o recurso é crítico. Esse é apenas um exemplo, sendo que diversos outros podem ser inseridos no sistema. A extrapolação de ferramentas de triagem baseada em queixas, como a de Manchester, pode ser um ponto de partida, embora particularizações para a capacidade instalada tenham que vir a ser desenvolvidas(48;66). Nesse sentido, o sistema passa a ter também um papel de disponibilizar ao regulador as diretrizes pactuadas contextualizadas ao caso em questão, favorecendo a adesão. Como anteriormente descrito, embora as diretrizes já tenham sido confirmadas como métodos efetivos, a adesão dos profissionais é baixa, sendo um dos pontos cogitados a dificuldade de acessá-las de modo ágil no momento da decisão(42). O sistema possui também uma capacidade estratégica importante. Como observado, durante o estudo houve necessidade de transferência do complexo regulador regional para a capital durante o período noturno e aos finais de semana. A transferência de casos em andamento, que anteriormente eram feitas através de

ANTONIO PAZIN FILHO 93 FLUXO EM EMERGÊNCIAS fax, passaram a ser automáticas através do simples fato do regulador acessar o sistema na capital. Apesar dessa facilidade, notou-se que o desconhecimento da estrutura instalada na DRS XIII por parte dos reguladores da capital possa ter complicado o processo, como pode ser inferido pela mediana do tempo necessário para encaminhar os pacientes quando houve essa transferência – Figura 3 B do Artigo 1. Melhorias de semi-automatização do sistema, como ressaltado anteriormente, poderão reduzir essa desvantagem, ao fornecer maiores subsídios para o regulador lidar com a capacidade instalada. Ainda sobre capacidade instalada, o sistema tem a potencialidade de ser particularizado para redes privadas de assistência, como um sistema hierárquico interconectado ao público. Os benefícios que essa ligação traria são enormes. Em primeiro lugar, em termos epidemiológicos, teríamos uma real noção da incidência e prevalência de doenças em situações de emergência. Também seria possível avaliar o quanto cada um dos sistemas está saturado, permitindo decisões embasadas de quando desviar demanda não absorvida de um sistema para outro. Embora previsto, esse recurso é raramente utilizado pelas consequências financeiras e pelo desconhecimento do impacto que isso traria para o sistema. Finalmente, através de um identificador, como o documento de identidade, poderia-se rastrear se um indivíduo é conveniado a alguma rede privada de assistência, transferindo-se a regulação automaticamente de um sistema para outro.

4.2.

ESTADIA

4.2.1. RISCO OCUPACIONAL E FLUXO Os Artigos 2 e 3 dessa coletânea contextualizam uma situação importante para as instituições de saúde do país sob o enfoque do fluxo de pacientes. O risco ocupacional para variadas doenças tem crescido no país e no mundo, sendo responsável por elevadas taxas de afastamento de profissionais e ônus para os estabelecimentos e para o sistema. Ao se falar em riscos ocupacionais, é fácil a associação com acidentes perfuro-cortantes ou com traumas relacionados ao trabalho, mas doenças infecciosas como a tuberculose são negligenciadas por muitos profissionais. Por se tratar de uma doença crônica de elevada prevalência, com tratamento disponível e período de incubação prolongado, não se associa essa doença a risco ocupacional, muito embora haja comprovação documentada(115117). Geralmente se associa risco ocupacional a erros de processo, sendo que as instituições têm lidado com isso estabelecendo políticas de orientação, como a NR-

ANTONIO PAZIN FILHO 94 FLUXO EM EMERGÊNCIAS 32, e com a criação de serviços para tratamento ágil dos casos que ocorram, como os centros para acidentes pérfuro-cortantes e os serviços de medicina do trabalho. Nos casos em que há identificação de tuberculose ocupacional, serviços similares foram desenvolvidos(115-117). No entanto, o Artigo 2 é inovador ao propor a associação desse problema à organização do sistema de saúde e ao fluxo de pacientes através do mesmo. No contexto apresentado no Artigo 2, pode-se observar que o efeito desejado de concentrar pacientes de alta complexidade em instalações terciárias através da estratégia de Regulação Médica foi atingido. Os pacientes com tuberculose referenciados para a U.E. são de elevada complexidade, apresentando insuficiência respiratória que necessita de suporte ventilatório e elevadas taxas de mortalidade hospitalar total e nas primeiras 24 horas. Pode-se dizer que o sistema está funcionando perfeitamente para o que foi desenhado. No entanto, esses pacientes permanecem alojados por vários dias na sala de urgência por falta de leitos de terapia intensiva ou de internação hospitalar e são de difícil transferência para outros serviços que também não estão estruturados para recebê-los. Essa permanência expôe os profissionais de saúde e outros pacientes em atendimento a risco de contágio elevado, pela elevada exposição (muitos profissionais tem carga horária acima de 30 horas por semana) e pela característica dos pacientes (um paciente com tuberculose em ventilação mecânica se torna um aerolisador de micobactérias). Esse efeito colateral não foi previsto na organização do sistema e pode passar desapercebido por vários anos, pois como ressaltado a tuberculose tem incubação prolongada e, a não ser que se avalie a incidência em termos populacionais como no Artigo 2, o que se observa são 3 afastamentos em um ano. Para quem gerencia os afastamentos, 3 afastamentos por tuberculose por ano, frente ao universo de afastamentos por acidentes pérfuro-cortantes e por trauma ocupacional que são computados por dia ou por mês, é um número que não causa alerta. A elevada taxa de incidência observada entre os profissionais de saúde pode ser vista, portanto, como reflexo do planejamento incompleto de fluxo de pacientes através do sistema. Considerou-se a macroalocação de recursos, mas não se estabeleceu estratégias e estrutura para se garantir que o fluxo continuasse dentro da instituição para a qual os pacientes foram direcionados de forma a evitar que houvesse represamento dos pacientes na sala de urgência, com as consequências demonstradas. Não se pode ser ingênuo, frente às condições de falta de recursos em saúde no país, que ao se estabelecer uma estratégia não se observe efeitos colaterais. Novos problemas surgem com a organização do fluxo, que deverão ser enfrentados. Mas alguns deles podem e devem ser previstos. A situação descrita pelo Artigo 2 traduz um exemplo claro de um gargalo que se estabeleceu no sistema e que deverá ser abordado.

ANTONIO PAZIN FILHO 95 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Ao se transpor estratégias de macroalocação como a Regulação Médica, que foram originalmente desenvolvidas para países desenvolvidos e situações como o fluxo de atendimento a pacientes traumatizados, deve-se levar em consideração à realidade do país. Países industrializados tinham baixas taxas de tuberculose até pouco tempo atrás, o que foi infelizmente revertido pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). No entanto, a tuberculose continua a ser um problema de saúde pública no nosso meio, e assim como outras doenças infecciosas, como a meningite ou H1N1, também coloca em risco os profissionais de saúde. A todas elas é comum aos profissionais de saúde o desconhecimento do risco a que estão expostos, levando a atitudes extremas como negação ou pânico generalizado. Em ambas as situações o efeito é deletério. A recente epidemia de H1N1 trouxe a consciência dos problemas de um mundo globalizado. Sem dúvida alguma, problemas como esse serão cada vez mais frequentes e os serviços deverão se estruturar para reagir de modo ágil e eficaz para conter danos maiores. A organização do fluxo desses pacientes é a estratégia mais eficaz. O Artigo 3 surgiu como uma tentativa de equacionar o problema levantado pelo Artigo 2. Ao se estudar como as instituições de saúde lidam com essa problemática, três medidas são recomendadas, de ordem administrativa (priorização), estrutural (isolamento respiratório) e proteção pessoal (máscaras N95)(118-120). Dentre as três, o isolamento respiratório é considerada a principal, reduzindo drasticamente a efetividade das duas outras medidas se não for implantado. Essa necessidade reacendeu uma discussão antiga na U.E., já levantada em outras situações pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, sobre a necessidade de se destinar áreas específicas para isolamento. O preconizado era deixar um quarto equipado com pressão negativa desocupado, preparado para ser ativado imediatamente na eventualidade de um novo caso. Esse conceito era de difícil aceitação pela administração do hospital, constantemente assediada para atender outras demandas por área de diversas especialidades. Depois de muito debate, a pergunta definitiva para destinação da área foi se essa área representaria adequação da demanda. Para se responder essa questão, inicialmente se levantou dados sobre o número de pacientes atendidos nessas condições e a taxa de ocupação de dois leitos de isolamento não-exclusivos para atendimento desses pacientes. Quando se calculava a taxa de ocupação desses leitos, números da ordem de 60% eram obtidos, como demonstrados no Artigo 3 para 2004. No entanto, podia-se constatar que em determinados dias do mês, o número de pacientes excedia a capacidade instalada, caracterizando a variabilidade da demanda que não podia ser expressa pela taxa de ocupação. Novos meios de se avaliar o problema tiveram que ser desenvolvidos.

ANTONIO PAZIN FILHO 96 FLUXO EM EMERGÊNCIAS A solução encontrada foi utilizar a Teoria das Filas para simular o impacto da introdução de um novo leito exclusivamente dedicado. Utilizou-se uma amostra de três meses de atendimento e observou-se o impacto esperado, observando-se que se tratava de um sistema saturado e que pequenos acréscimos de capacidade implicariam diminuição do retardo para o isolamento de modo acentuado. Esse comportamento de sistemas saturados é uma área amplamente estudada em outras áreas do conhecimento e raramente transposto para saúde, muito embora seja nessa área que muita saturação ocorra atualmente. Frente aos elementos apontados, houve o convencimento da administração e uma sala de pressão negativa foi construída na sala de urgência. Naturalmente houve o interesse de se observar o resultado encontrado e o Artigo 3 foi o fruto desse questionamento, comprovando o esperado pela simulação realizada. Esse uso de Teoria das Filas para planejamento de capacidade não é novo na literatura, mas vem ganhado importância. Geralmente a Teoria das Filas é utilizada para prever demanda e estudar situações como o “Daily Surge Capacity”, mas o uso para planejamento é menor. Para o planejamento de capacidade de isolamento respiratório é o primeiro trabalho realizado, conferindo originalidade. O potencial demonstrado para enfrentar o problema de planejamento de capacidade é enorme. Muitas de nossas instituições de saúde são de construção antiga, projetadas para realidades totalmente distintas e de difícil adaptação para as novas demandas do sistema. Além disso, as novas instituições que estão sendo criadas, muitas vezes são projetadas com base em indicadores como taxa de ocupação esperada, que o Artigo 3 demonstra não ser um bom indicador, por traduzir o comportamento estático do sistema, ou invés de expressar o impacto no fluxo. Também abre a possibilidade de se aplicar esses conceitos para o planejamento de capacidade em termos de pessoal, pois os cálculos e preconizações de conselhos reguladores são todos baseados em modelos históricos, previsões ou extrapolações dos poucos modelos em que se conseguiu uma estimativa adequada de pessoal ou atendem somente as exigências da legislação trabalhista. A urgência é muito dinâmica para que se paute capacidade em termos de indicadores estáticos e esse, sem dúvida, é um paradigma a ser modificado. Sistemas saturados tem características próprias de funcionamento. No Artigo 3, foi exemplificado que eles podem ser melhor compreendidos por indicadores dinâmicos, como tempo para se atingir o isolamento respiratório. Outra característica é que ao se corrigir ou equacionar melhor a demanda, ampliando-se a capacidade, há a tendência de que a demanda aumente, ou invés de se estabilizar ou reduzir, como seria esperado. Isso se deve ao fato de que sistemas saturados apresentam muita demanda reprimida e qualquer aumento de capacidade automaticamente redireciona o fluxo de pacientes para esses locais, fazendo com que a capacidade aumente. No Artigo 3, isso sem dúvida ocorreu, pois houve nítido aumento do

ANTONIO PAZIN FILHO 97 FLUXO EM EMERGÊNCIAS número de pacientes atendidos (de 29 para 50), sem que houvesse aumento da incidência de tuberculose na população da DRS XIII. Esse aspecto deve ser levado em consideração ao se fazer estimativas de capacidade e, sem dúvida, no Artigo 3 isso não foi levado em consideração por completo desconhecimento de qual seria a demanda reprimida para esse tipo de problema. Esse efeito, definido como Efeito Roemer, poderia ter implicado que o acréscimo de um leito no sistema não tivesse efeito algum(85). Finalmente, um último componente dos sistemas saturados é o representado por efeitos como o “Daily Surge Capacity”(87). No modelo em questão de tuberculose ocupacional, isso não foi adequadamente explorado por falta de dados adicionais, pois seria necessário, por exemplo, levar-se em consideração o impacto de flutuações não esperadas da demanda para outros pacientes com diferentes problemas na adequação do processo de isolamento. De qualquer forma, a caracterização de sistemas saturados é um ponto importante para nortear novas questões de pesquisa que sejam mais completas, considerando-se os possíveis fatores de confusão no desenho do estudo. Um efeito interessante observado no Artigo 3 foi a conscientização dos profissionais de saúde com a instalação do isolamento respiratório na sala de urgência. Esse fato é importante de ser ressaltado, pois apesar da estruturação de processos ser uma medida de elevada eficácia, a sala de isolamento se tornou um símbolo do problema a ser enfrentado. De modo subconsciente, o problema se tornou presente a todos os profissionais envolvidos, que passaram a respeitar o processo de fluxo de isolamento, de modo diferente de outros processos estabelecidos na instituição. Como exemplo, a implantação da NR-32 estabelecendo medidas para proteção de acidentes ocupacionais pérfuro-cortantes encontra elevada refratariedade. Uma das medidas é a proibição de sapatos abertos, de extrema refratariedade pela população do gênero feminino. A sala de isolamento tornou “palpável” o problema e o risco, de forma que não podem ser negados. Isso ilustra bem o fato de que a implantação de estratégias deve ser completa e suas facetas interconectadas. O exemplo da prevenção de tuberculose ocupacional é muito oportuno, pois envolve uma estratégia de três componentes – administrativo, estrutural e de proteção pessoal. Somente a aplicação dos três componentes ao mesmo tempo e de forma concatenada foi efetiva. Outra similaridade com estratégia estabelecida é o modelo de unidades fechadas, como as unidades coronarianas ou de acidente vascular cerebral. Essas unidades são também símbolos do atendimento que deve ser prestado aos pacientes. O uso de um indicador como o tempo para o isolamento respiratório dos pacientes que chegam à emergência para cálculo da capacidade, permite a extrapolação para outro conceito que já está se tornando arraigado na emergência e que pode facilitar a aceitação do processo. O conceito da importância da agilidade e rapidez do atendimento para que o resultado seja obtido. Isolar o paciente com

ANTONIO PAZIN FILHO 98 FLUXO EM EMERGÊNCIAS suspeita de tuberculose o mais rápido possível se torna tão importante como tempo porta-agulha para o infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico. Trata-se da ampliação e reformulação do conceito de “Golden Hour” estabelecido para situações de trauma, que evolui agora para a própria definição de Medicina de Emergência(12;60;63). A compreensão dos objetivos da Medicina de Emergência se difunde e é percebida em situações práticas, ao invés de ser um conceito abstrato. A inter-relação dos profissionais da emergência com unidades hospitalares fechadas também foi amplificada pela estratégia de implantação da sala de isolamento respiratório. Como parte da estratégia, ficou definido que os pacientes seriam recebidos no isolamento da sala de urgência e, após estabilização e confirmação do diagnóstico, seriam transferidos para leitos de isolamento na enfermaria de Clínica Médica. O isolamento deveria permanecer por quinze dias, até que o exame baciloscópico se negativasse ou o paciente tivesse condições de alta ou transferência. O estabelecimento dessa rota de atendimento para isolamento respiratório também teve modificou a estrutura de hierarquia intra-hospitalar. À similaridade do discutido para os níveis de complexidade extra-hospitalar, no contexto intra-hospitalar a hierarquia de sala de urgência – unidades de internação regular – unidades de terapia intensiva também é vista de modo vertical. A instalação dessa rota de atendimento, com conscientização do risco, iniciou um processo de se desfazer o conceito espúrio de hierarquia de competências, horizontalizando o processo. A trajetória do paciente dentro da instituição não é vista como degraus a serem galgados, mas um caminho a ser trilhado. Muito deve ser feito para que essas percepções se alterem, mas é reconfortante notar que as equipes da sala de urgência e da enfermaria estão mais conscientes da importância de atuarem juntas para que o bem maior seja atingido. O valor agregado de redução do risco ocupacional e melhor atendimento para o paciente permite constatar que realmente foi estabelecido o fluxo de isolamento respiratório.

4.2.2. ALOCAÇÃO DE VAGAS EM TERAPIA INTENSIVA O Artigo 4 dessa coletânea também lida com a inter-relação entre áreas hospitalares, embora aborde outros conceitos e os faça de modo mais profundo. Se há carência de serviços que atendam emergência, a carência é ainda maior para serviços de terapia intensiva. A demanda de leitos de Terapia Intensiva é crescente no mundo todo(18). Embora múltiplos esforços estejam sendo empreendidos para se adequar a capacidade à demanda, várias estimativas prevêem que a situação atual de déficit tenderá a se agravar nos próximos anos, fruto do envelhecimento da população, do aumento de procedimentos e da prevalência de afecções complexas como as doenças oncológicas e infecciosas(14). De particular importância para o problema é

ANTONIO PAZIN FILHO 99 FLUXO EM EMERGÊNCIAS a necessidade de profissionais especializados em Terapia Intensiva, sendo que uma força-tarefa americana realizada pela American Thoracic Society, American College of Chest Physicians e pela Society of Critical Care Medicine (COMPACCS – Comittee on Manpower for Pulmonary and Critical Care Societies) estimou que em 2020 haverá um déficit destes profissionais da ordem de 22% e em 2030, este déficit deverá atingir 35%(14). A realidade brasileira não é diferente da americana no concernente a essas previsões. O censo de unidades de terapia intensiva realizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) em 2009 informa que são necessários de 1 a 3 leitos de terapia intensiva para cada 10.000 habitantes. Na maioria dos estados brasileiros, este número é inferior a 1, atingindo cerca de 1,4 a 1,7 em média nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Este índice é de 1,9 para o Estado de São Paulo e de 1,5 para a DRS XIII. No entanto, muito embora dentro do preconizado, é frequente a falta de leitos, levantando questionamentos sobre como este índice foi calculado, como é a utilização real destes leitos de terapia intensiva e se não haveria necessidade de se avaliar o tipo de paciente que está sendo admitido. Vale a pena lembrar que este índice faz uma estimativa de capacidade baseada em ocupação média e não em tempo para se atingir o recurso de terapia intensiva necessário. Novos trabalhos estão sendo realizados que redimensionam o planejamento de capacidade e que determinam prioridades para acesso ao recurso(11;13;121). Essas condições transformam a terapia intensiva num gargalo do sistema. Aqui é importante salientar a característica de sistemas complexos comum aos sistemas de saúde. No exemplo abordado no Artigo 3, o gargalo era a disponibilidade de leitos de isolamento, o que pode ser descrito por um sistema simples – admissão na sala de urgência – necessidade de isolamento na sala de urgência – transferência para leitos de isolamento no andar. Como em 2004 não havia isolamento na sala de urgência e os leitos do andar não eram exclusivos, era fácil prever o represamento de pacientes na sala de urgência. A situação descrita pelo Artigo 4 já ilustra um sistema complexo. Os centros de terapia intensiva recebem pacientes de várias áreas do hospital, incluindo a sala de urgência, as enfermarias regulares, o centro cirúrgico e a sala de recuperação anestésica, por exemplo. Ou seja, de qualquer lugar do hospital onde um paciente possa sofrer piora da condição de saúde requerendo cuidados críticos. Dessa forma, equacionar fluxo se transforma numa situação mais complexa. Os dilemas éticos referentes a esse assunto já foram amplamente discutidos na introdução. Ao mesmo tempo em que o médico procura o melhor interesse de um paciente específico, não é fácil observar um outro paciente que necessita de cuidados intensivos que não podem ser supridos porque estão sendo utilizados por pacientes com pior prognóstico. Esses dilemas forçam o médico, principalmente o emergencista, a escolher quem deverá ser encaminhado para a terapia intensiva.

ANTONIO PAZIN FILHO 100 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Também não é incomum que vários pacientes, de várias especialidades tenham necessidade ao mesmo tempo, gerando a disputa entre os profissionais de qual paciente deverá ter prioridade. Esses dilemas são tão angustiantes, que mesmo na literatura especializada, o foco está centrado no debate ético, ao invés de se discutir os métodos que já estão sendo utilizados pelos médicos em exercício, mesmo que esses neguem sua existência e aplicação. Somado a tudo isso, há o agravante de que a Terapia Intensiva é uma área fechada, que uma vez que tenha a sua capacidade preenchida, não tem responsabilidade sobre o que acontece em outras áreas da instituição. Já a sala de urgência não tem essa opção. O Artigo 4 propôe um novo modelo para se abordar o problema. Foi desenvolvido um sistema de solicitação e priorização de vagas para a Terapia Intensiva. Todo médico que quisesse ter seu paciente considerado para admissão na Terapia Intensiva deve colocar os dados do seu paciente nesse sistema. Após incluído, o médico responsável pela Terapia Intensiva vai até o paciente e avalia o seu prognóstico clínico, baseado numa escala semi-quantitativa de 1 (melhor prognóstico) a 4 (péssimo prognóstico). O prognóstico é estabelecido em discussão com o médico solicitante e as divergências são submetidas à Diretoria Clínica da instituição. Após ser inserida no sistema a priorização clínica, o paciente é repriorizado segundo critérios administrativos. Esses critérios levam em consideração o impacto que a priorização trará para o sistema. Assim, por exemplo, se dois pacientes de prioridades iguais, nível 1, por exemplo, estão inseridos no sistema, mas um deles está em atendimento na enfermaria comum, enquanto outro está na recuperação anestésica do centro cirúrgico, o sistema prioriza o que está na recuperação anestésica. Isso se dá em função de que a recuperação anestésica tem menor número de leitos que a enfermaria comum e sua saturação a transforma num gargalo para todos os outros pacientes que requeiram cirurgia, pois as salas não poderão ser utilizadas se não houver para onde drenar o paciente após a final da cirurgia. Para evitar que um gargalo não gere outro gargalo em sistemas complexos, a priorização administrativa reclassifica as prioridades. Um ponto importante a salientar desse sistema é que a priorização só ocorre quando há excesso de demanda. Se houver apenas um paciente com solicitação para terapia intensiva e houver um leito disponível, mesmo que sua prioridade seja de nível 4 (péssimo prognóstico), ele dará entrada na terapia intensiva. Ou seja, o recurso só é racionado na vigência de falta de recurso. É interessante observar que o termo utilizado na literatura para esses sistemas de priorização é racionamento e não triagem. Isso se dá porque o paciente que não for priorizado muito provavelmente não receberá o recurso, tendo um desfecho ruim. Ao contrário das situações de triagem em que ser priorizado é apenas esperar mais, nas situações de

ANTONIO PAZIN FILHO 101 FLUXO EM EMERGÊNCIAS racionamento, esperar mais significa não receber o recurso e ter um péssimo desfecho associado. Também vale salientar que o sistema, da forma com que foi desenhado, divide a responsabilidade entre médicos e administradores. Aos médicos é delegada a priorização clínica, sendo orientado que se pautem exclusivamente pelo benefício que aquele paciente terá com a terapia intensiva, sem considerar as demais solicitações. A priorização logística é delegada à Administração, através de critérios previamente pactuados. Mesmo com esses critérios, os médicos têm liberdade para repriorizar novamente os pacientes se não concordarem com o resultado oferecido pelo sistema. Esse sistema reduziu o atrito entre as equipes e propiciou a comunicação entre a terapia intensiva e a sala de urgência, que passam a ser co-responsáveis, mesmo em graus distintos, pelo fluxo de pacientes. Como o sistema exige que os pacientes sejam repriorizados a cada 48 horas, o intensivista deve avaliar novamente as solicitações nesse intervalo, mantendo a comunicação. O impacto em sobrevida também foi notado, muito embora apenas na sobrevida hospitalar, o que pode traduzir também a existência de outros gargalos no sistema que permitam a drenagem de pacientes da terapia intensiva, uma vez que não necessitem mais desse recurso. Como se trata de um sistema complexo, a resolução de um gargalo pode não ter o impacto desejado pela existência de outro gargalo que não estava sendo percebido em decorrência do gargalo anterior. Como preconizado pela Teoria das Restrições, o sistema terá o desempenho como função do máximo desempenho do pior gargalo do sistema. Se resolvermos um, outro que não era tão importante passa a ser e temos que abordá-lo. Nesse sentido, o Artigo 4 adquire originalidade não só pela proposta de um critério de co-responsabilização entre profissionais médicos e administradores que se mostrou eficaz, mas também por equacionar o fluxo entre unidades em função da Teoria das Restrições. O Artigo 4 já está motivando a administração da Unidade de Emergência para desenvolver um sistema de solicitação de vagas para internação em enfermaria comum. A exemplo do que se observou para a terapia intensiva, as enfermarias comuns são exemplos de gargalos, pois recebem pacientes da sala de urgência, da recuperação anestésica e da terapia intensiva, por exemplo. Até a presente data, a determinação de quem deve ser admitido nessas enfermarias é única e exclusivamente dependente do critério médico. O desenvolvimento desses sistemas, com documentação de todo o fluxo, abre também uma nova linha de investigação. A base histórica de dados permitirá que se simule situações, observando qual seria o comportamento do sistema. Essas simulações permitirão que os critérios administrativos e técnicos utilizados para a

ANTONIO PAZIN FILHO 102 FLUXO EM EMERGÊNCIAS classificação de pacientes possam ser refinados constantemente. A interconexão desses gargalos com variabilidade de demanda e gerenciamento de variabilidade passa a ser uma perspectiva concreta, explorando-se se na realidade não se tratam de facetas de um mesmo fenômeno. A documentação das atitudes do médico ao repriorizar pacientes também abre pontos de pesquisa em ética médica, permitindo avaliar valores frente a situações concretas e não em situações hipotéticas, como muito da pesquisa em ética é gerada.

4.2.3. DESENHO METODOLÓGICO ANTES-DEPOIS Os Artigos 3 e 4 apresentados nesse trabalho envolvem um desenho metodológico distinto, conhecido na literatura como Antes-Depois (“Before-After Studies”). Esses estudos são classificados como observacionais, por não envolverem técnicas de aleatorização, sendo portanto, sujeito à fatores de confusão que muitas vezes não podem ser explorados por não serem conhecidos(114). Diferem de outros estudos observacionais mais conhecidos, como os estudos de coorte, caso-controle e transversal, pois envolvem duas populações distintas, observadas antes e após uma exposição, ou seja, em períodos temporais distintos. No estudo de coorte, a população é observada antes da exposição e acompanhada até que se obtenha o desfecho, sendo ideal para avaliar incidência e estabelecer relação causa-efeito. Os estudos caso-controle e transversal partem do desfecho, variando apenas no método de controle de fatores de confusão no desenho do estudo. Os estudos Antes-Depois, à similaridade dos estudos de coorte, também partem da exposição, observando o desfecho da população. Diferem, no entanto, pelo fato das duas populações não serem contemporâneas. Isso é importante porque os grupos não estão sujeitos às mesmas condições, incluindo-se potenciais fatores de confusão que não podem ser controlados. Assim, por exemplo, no Artigo 3, o impacto da disponibilidade de isolamento respiratório (exposição) foi avaliado em comparação a uma população que não tinha esse recurso disponível. No entanto, a população de 2004 pode ser diferente da de 2007 por vários fatores, que não podem ser avaliados. Do mesmo modo, no Artigo 4, a inserção do sistema de priorização foi avaliada em comparação à um controle histórico, para o qual não se dispõe de todas as informações. Em que se pese essa limitação importante, que requer que outros estudos com desenhos metodológicos distintos sejam realizados para que se estabeleça em definitivo a relação de causa-efeito, esses estudos são valiosos para o estudo de fluxo. Eles comprovam que a hipótese de que aquele passo ou rota é um ponto importante no desenho de mapas conceituais para o estudo de fluxo. Assim, sem

ANTONIO PAZIN FILHO 103 FLUXO EM EMERGÊNCIAS dúvida, para que se possa estabelecer uma relação causal entre o isolamento respiratório e a diminuição da incidência de tuberculose, novos estudos podem ser necessários, como por exemplo o estudo de casos incidentes entre profissionais de enfermagem desde 2007 ao invés de um desfecho substitutivo como o tempo para o isolamento. No entanto, ao se observar que houve aumento do número de pacientes atendidos nessa condição e que houve facilitação do encaminhamento desses pacientes para as enfermarias, favorecendo o atendimento de melhor qualidade para o paciente, não se pode negar que o fluxo tenha sido estabelecido por essa estratégia. Isso confere a esses estudos, de execução relativamente fácil e barata, uma importância fundamental para estabelecer uma base conceitual que norteie a pesquisa na área.

4.3.

SAÍDA

O Artigo 5 dessa coletânea lida com a reinserção do paciente na Sociedade após hospitalização. Como ressaltado na definição de Medicina de Emergência, a especialidade lida com tratamento ágil em pacientes com agravos agudos à saúde ou exacerbações agudas de situações crônicas(12;60). O envelhecimento da população e a eficácia das técnicas mais modernas de tratamento têm promovido o aumento significativo do contingente de doenças crônicas na população. Esse contingente disputa atendimento numa rede ambulatorial saturada, que só pode atendê-los em espaços longos demais para prover o cuidado que suas necessidades exijam. O reflexo disso é o direcionamento desses pacientes para as salas de urgência, contribuindo em muito para a superlotação das mesmas. Em algumas séries, esses pacientes chegam a representar 30 a 40% dos pacientes em atendimento na emergência e são responsáveis também pelo efeito de PortaGiratória. Um mesmo paciente é visto várias vezes na emergência por não poder ser atendido no ambiente ambulatorial. O nome de Porta-Giratória advém de situações em que literalmente o paciente é dispensado por uma porta do hospital e adentra novamente pela porta da emergência(93). O modelo é o dos grandes hotéis que possuem portas únicas para entrada e saída através de um sistema circular, impedindo que as pessoas congestionem a única via de acesso a um sistema. O Artigo 5 lida especificamente com uma entidade muito prevalente, a insuficiência cardíaca, e uma técnica para reduzir as reinternações frequentes desses pacientes. A insuficiência cardíaca é uma causa frequente de procura ao serviço de emergência(122). Tem elevada prevalência na população e requer

ANTONIO PAZIN FILHO 104 FLUXO EM EMERGÊNCIAS acompanhamento próximo, sendo comum descompensações por má aderência ou infecções concomitantes. O maior risco de reinternação ocorre nos primeiros 30 dias após a alta hospitalar ou a saída da sala de urgência(98). Para contornar esse problema, diversas estratégias estão sendo propostas, como retornos frequentes, visitas domiciliares ou programas de gerenciamento de doenças (“Disease Management Programs”)(123-125). O Artigo 5 ilustra o impacto de um programa de gerenciamento de doença de baixa complexidade, envolvendo a comunicação continuada com pacientes recémhospitalizados através de um sistema telefônico interativo. O sistema foi implantado pela percepção da administração do hospital do elevado número de reinternações desses pacientes, apontado pelos profissionais da emergência. A estratégia consiste em ligações semanais por parte dos pacientes, respondendo perguntas simples sobre aderência à medicação e sinais vitais para os quais eram treinados antes de deixar o hospital. Aqueles pacientes que ao responderem as questões sinalizassem descompensação eram contatados por uma enfermeira, que corrigia o uso de medicamentos ou encaminhava os pacientes para avaliação. O objetivo era prover auxílio para evitar descompensações no período crítico. A estratégia adotada é definida como sendo de baixa complexidade porque envolve apenas uma enfermeira e um sistema automatizado. Há outros modelos mais complexos e de intensidade maior, no qual o paciente é visitado em sua casa por enfermeiros especializados que os auxiliam a traçar estratégias para promover aderência e monitorizar sua condição. No entanto, em que se pese o potencial desses modelos, são de custo elevado e proibitivos para alguns serviços. Todos os modelos ainda não dispõem de informações definitivas quanto à sua eficácia(126;127). De particular interesse no Artigo 5 é o fato de que o impacto do programa não foi o esperado com a sua implantação. Como pode ser observado, a população compreendia pacientes com insuficiência cardíaca grave, com elevado número de comorbidades que dificultavam a adesão ao programa. Isso fez com que apenas uma pequena parcela da população se beneficiasse. A relevância dessa informação é muito importante para se comparar a eficácia de programas semelhantes, mas adquire importância em termos de fluxo ao demonstrar que as estratégias devem ser particularizadas para as condições de cada região. Mesmo que uma estratégia tenha sido efetiva em um determinado contexto, não significa que terá o mesmo resultado quando transposta para outro, sendo que fatores como os demonstrados potenciais responsáveis. A estratégia apresentada no Artigo 5, por exemplo, não terá efeito algum sobre a recorrência de admissões na emergência por agravo da insuficiência cardíaca, pois a maioria dos pacientes não são aderentes e quem não adere tem maior prevalência de comorbidades que também motivam admissão na urgência.

ANTONIO PAZIN FILHO 105 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Também de relevante importância é o fato de que para que se pudesse caracterizar a população, foi necessário a conexão de várias bases de dados. Os dados estavam dispersos em diferentes arquivos, com diferentes formatos, que inviabilizavam a interconexão automática. Isso é realidade nos sistemas de saúde em geral. A informática é uma ferramenta valiosa na gestão de processos, o que tem levado à disseminação de diversos sistemas comerciais como soluções para vários problemas. No entanto, a impossibilidade de comunicação dos dados estocados pode trazer dificuldades, como as demonstradas nesse caso. Para que se avance em termos de gestão, os sistemas têm que ser interconectáveis, ou seja, permitir a troca de informação. No modelo de emergência, para que se tenha uma real noção do efeito de Porta-Giratória, é necessário que o sistema hospitalar se conecte ao pós-hospitalar. A exemplo do que se espera em termos de comunicação, essa conexão deve permitir o fluxo bidirecional, até que um conceito comum seja atingido. Somente a rastreabilidade de pacientes que percorrem o sistema de saúde pode nos dar uma noção da magnitude do problema.

4.4. DESENVOLVIMENTO DE “MAPAS” CONCEITUAIS E OPORTUNIDADES DE PESQUISA

“Mapas” conceituais são de grande importância para equacionar o estudo de fluxo em sistemas(110). Como ressaltado anteriormente, eles permitem que se estabeleça prioridades de pesquisa para melhor compreensão dos problemas, mas podem também, se limitados, limitar a percepção dos pesquisadores, induzindo ao viés de ancoragem(17). Nesse sentido, é importante que sejam atualizados e que se utilizem técnicas padronizadas para o seu desenvolvimento. Na discussão realizada até agora, optou-se por utilizar o “mapa” conceitual vigente, que tem orientado diversos outros trabalhos na literatura na última década(110). É intuitivo pensar num fluxo unidirecional de Entrada-Estadia-Saída para a passagem de pacientes ao longo do sistema de saúde para o atendimento de situações de urgência. Deve-se lembrar, no entanto, que esse construto foi desenvolvido para equacionar situações de superlotação na sala de urgência. Como destacado previamente, atualmente há a tendência a se buscar resolver a causa, ou seja, ausência de fluxo, ao invés da superlotação que nada mais é do que consequência(88). Deve ser ressaltado que essa proposta foi realizada pelo próprio Asplin e colaboradores. Utilizar-se um construto que foi desenhado para outra finalidade pode perpetuar o erro. O mapa vigente foi desenhado para a realidade

ANTONIO PAZIN FILHO 106 FLUXO EM EMERGÊNCIAS americana, com padrões de assistência às situações de emergência diferentes da realidade brasileira. A própria reforma pela qual passa o sistema de saúde americano sinaliza que esse mapa conceitual deverá ser alterado. Como demonstrado ao longo desse trabalho, a interconexão das salas de urgência com o ambiente pré e pós-hospitalar é tão importante quanto a interconexão com as unidades intra-hospitalares. Nesse sentido, o mapa conceitual de Asplin e colaboradores reduz o conceito de Estadia para a sala de urgência e dissocia a sala de urgência do contexto hospitalar, que é entendido como Saída (pós-hospitalar). Finalmente, agregar valor é o aspecto mais importante do moderno conceito de fluxo, sendo o relacionamento entre paciente-profissionais de saúde e profissionaisprofissionais o principal método para que isso seja alcançado. Esse conceito não está sendo levado em consideração no mapa proposto por Asplin e colaboradores. A emergência é uma especialidade ainda não reconhecida na realidade brasileira, até mesmo porque há muita confusão sobre sua função em relação ao que é oferecido por outras especialidades(12;60). Como demonstrado, gerenciamento de fluxo está no cerne de sua definição(20). Também foi demonstrado o risco de se transpor metodologias de outras culturas e de outras áreas de atuação, como as ciências sociais, sem que se tenha um conhecimento mais aprofundado de como isso poderá ser aplicado em nossa realidade(19;26;44;73;113). Frente a essas demandas, será proposto um novo mapa conceitual, como síntese do que foi descrito até o momento, com o intuito de equacionar iniciativas de pesquisa que se apliquem à realidade brasileira. Esse mapa conceitual irá nortear também a direção da linha de pesquisa iniciada com os trabalhos expostos nessa discussão contextualizada. Ele será sumarizado na Figura 2. O fluxo Entrada-Estadia-Saída, assinalado com (*) na porção mais alta da Figura 2, foi substituído pelo fluxo Pré-Hospitalar – Hospitalar – Pós-Hospitalar, como vem sendo utilizado na realidade brasileira. Optou-se por manter entre parênteses o equivalente do construto de Asplin para comparação com a literatura internacional, que ainda deve ser influenciada por algum tempo por esse conceito. No entanto, a denominação Pré-Hospitalar – Hospitalar – Pós-Hospitalar, além de mais adequada por termos culturais, também se torna mais adequada ao equacionar a sala de urgência com outras unidades hospitalares. Também foi preservado o sentido horizontal do sistema de saúde, para evitar as confusões ressaltadas sobre hierarquia e valor. A parte esquerda da Figura 2 ilustra o componente pré-hospitalar, que pode ser equacionado em três componentes. Na porção superior está representada a Sociedade, ou seja, o conjunto de usuários do sistema, com os motivos que os levam a buscar ajuda. A estrutura proposta por Asplin foi mantida, por ser similar às necessidades brasileiras. Na porção inferior, encontra-se o Sistema Médico de

ANTONIO PAZIN FILHO 107 FLUXO EM EMERGÊNCIAS Emergência, também conhecido como Sistema Pré-Hospitalar em nossa realidade, composto pelo acesso direto da população por via telefônica (192) e pelo serviço de atendimento móvel. Também pode ser observado as unidades básicas de saúde que servem de apoio e porta de entrada em algumas situações. As setas negras simbolizam direção e sentido naturais dos pacientes ao longo das etapas do sistema de saúde, enquanto as setas em tracejado representam contrafluxo que deve ser identificado, estudado e resolvido. Cada uma das setas em negro tem um número em algarismos arábicos e cada uma das setas em tracejado um número em algarismos romanos para facilitar a localização durante a descrição e discussão que se segue. No contexto pré-hospitalar, é natural a interconexão da Sociedade diretamente com o Sistema Médico de Emergência (Seta 1) ou através de Unidades Básicas de Saúde (Setas 2 e 3). Desse processo, o usuário pode ser redirecionado para a Sociedade ou direcionado para o sistema hospitalar (Seta 4). O contrafluxo nesse ponto do sistema é o usuário procurar o hospital após ter sido redirecionado para atendimento hospitalar (Seta I) ou procurar diretamente o hospital (Seta II), que representam situações de falência da organização do Sistema de Emergência preconizado pelo SUS. Também é representado pela inabilidade do sistema hospitalar em oferecer atendimento quando o paciente é encaminhado para essa instância (Seta III). Esses pontos expostos pelo mapa conceitual direcionam várias necessidades de pesquisa na área, como caracterização das necessidades da Sociedade ao buscar o atendimento de emergência, desenvolvimento de estratégias de comunicação com a população para que aprenda a utilizar o Sistema Médico de Emergência e comunicação entres as unidades básicas de saúde e o Sistema Médico de Emergência. Descrever os motivos da busca espontânea pela rede hospitalar por parte da população ou por não estar satisfeita com o que é oferecido no sistema pré-hospitalar é crucial para se remodelar o sistema. Pouco ou nada do que está descrito acima é estudado para a realidade brasileira. O centro da Figura 2 ilustra o componente Hospitalar do Sistema de Emergência. Ele está composto por duas grandes áreas de interesse – a Sala de Urgência e as Unidades Intra-Hospitalares. Na Sala de Urgência foram incorporados não somente os componentes estruturais físicos, mas também os processos e participantes, para enfatizar a importância de falta de comunicação no estabelecimento de gargalos. Como a maioria das salas de urgência no país não são referenciadas, a estratégia de classificação de risco está sendo implantada rapidamente e se constituirá num ponto fundamental em pesquisa. Como foi visto, os sistemas de classificação de risco variam de estrutura em função do local onde foram desenvolvidos, sofrendo influência da cultura e de valores éticos. Adaptar

ANTONIO PAZIN FILHO 108 FLUXO EM EMERGÊNCIAS esses sistemas para a realidade brasileira é uma prioridade em pesquisa, pelo dano que a simples extrapolação pode ocasionar, como ressaltado pelo Artigo 2 dessa coletânea.

*

PRÉ-HOSPITALAR (ENTRADA)

HOSPITALAR (ESTADIA) V

Sociedade

REINTEGRAÇÃO SOCIAL

EMERGÊNCIA

SALA DE URGÊNCIA (SU)

III

URGÊNCIA

II DEMANDA ESPONTÂNEA

• Populações Vulneráveis • Barreiras ao acesso

I 4

UNIDADES INTRAHOSPITALARES

Necessidade de Internação

Interação com Recursos Diagnósticos e Terapêuticos Relação Médico – Outras Especialidades em Saúde Relação Médico - Médico

TERAPIA INTENSIVA / UNIDADES ESPECIALIZADAS

6

LEITOS REGULARES

REDE DE APOIO SOCIAL

Sem Atendimento

Classificação de Risco (Modelo não-referenciado)

• situações graves (clínicas ou traumáticas)

• falta de vagas ambulatório • Desejo por cuidado imediato

PÓS-HOSPITALAR (SAÍDA)

Sistema Ambulatorial 5

Rrelação Médico-Paciente CENTRO CIRÚRGICO

7

Necessidade de recursos adicionais nào disponíveis no hospital ou condições de alta

2 IV UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

1

B

3

SISTEMA MÉDICO DE EMERGÊNCIA • 192 – acesso público • Unidades de Atendimento Móvel

A

C

REGULAÇÃO MÉDICA

D

E

TRANSFERÊNCIA PARA OUTRAS INSTITUIÇÕES • hospitais com recursos terapêuticos adicionais • casas de apoio • cuidados paliativos • Reabilitação

SISTEMA DE EMERGÊNCIA

Figura 2 – Modelo conceitual para adequar fluxo levando em consideração micro e macro-alocação de recursos. Vide texto para explicação dos símbolos.

O centro da sala de urgência passa a ser a relação médico-paciente, salientado em cinza. Essa relação é o principal fator para agregar valor ao paciente e deve ser estudada a fundo, pelas peculiaridades que apresenta nesse ambiente. Ela está envolvida e complementada pela relação médico-médico, médico-demais profissionais na área de saúde e pelos recursos diagnósticos e terapêuticos, por envolverem áreas também coordenadas por profissionais de saúde em nosso meio. Isso faz que a identificação de gargalos nesses pontos esteja em muito relacionada ao processo de comunicação de processos na sala de urgência, mas sem dúvida abre um amplo campo de pesquisa. Esse complexo de inter-relação pessoal no centro da sala de urgência direciona a importância dessa área em pesquisa, buscando-se técnicas como simulação e gestão compartilhada para introduzir, discutir e reforçar comportamentos de liderança ao invés de chefia. A figura busca demonstrar essas relações como complementares ao invés de hierárquicas ou sequenciais, como estão demonstradas todas as demais. Sem dúvida alguma, como

ANTONIO PAZIN FILHO 109 FLUXO EM EMERGÊNCIAS demonstrado no Artigo 3 dessa coletânea, a estrutura física da Sala de Urgência é importante para estruturar processos, mas também foi demonstrado que essa adaptações de estrutura são importantes à medida que formalizam e simbolizam processos de atendimento. Na dependência desse processo central, o paciente pode ter dois caminhos – ser admitido no próprio complexo hospitalar no qual está localizado a sala de urgência (parte superior da Sala de Urgência) ou ser transferido para fora do ambiente hospitalar, quer por alta (reintegração à comunidade), quer para outra instituição ambulatorial ou hospitalar para dar prosseguimento ao seu tratamento (Seta 5). Ao ser tomada a decisão de ser admitido no próprio hospital em que está a sala de urgência, o fluxo passa a ser determinado pela inter-relação com as unidades intra-hospitalares que estão ilustradas na porção Unidades IntraHospitalares. Esse fluxo pode não ocorrer por várias situações já ressaltadas, como a dificuldade de comunicação, a inexistência de vagas e a competição por vagas de outras unidades intra-hospitalares. Cada uma dessas possibilidades pode ser explorada em pesquisa, a exemplo do que foi demonstrado no Artigo 4 dessa coletânea. Na situação de alta ou transferência, o paciente progride para o complexo Pós-Hospitalar, na porção esquerda da Figura 2. Esse complexo é representado pela comunidade e por unidades de tratamento ambulatorial ou de internação em diferentes níveis de complexidade que se inter-relacionam (Seta 7 e 8). O contrafluxo nessa instância é representado pelas Setas IV e V, que traduzem o Efeito de Porta-Giratória. O Artigo 5 dessa coletânea contribue para o entendimento desse processo e deixa claro que a inter-conexão com o complexo pós-hospitalar é um objetivo a ser buscado. Finalmente, na porção inferior da Figura 2, encontra-se a Regulação Médica, que se relaciona com todas as instâncias do fluxo Pré-Hospitalar – Hospitalar – PósHospitalar, como esquematizado pelas Setas A – E. Essa instância reguladora tem sido estudada principalmente como uma instância de gerenciamento de demanda para o sistema hospitalar, mas como demonstrado no Artigo 1 dessa coletânea, a potencialidade dessa estratégia é enorme e deverá se constituir em múltiplas abordagens de pesquisa. O “mapa” conceitual apresentado foi desenvolvido com base na revisão de literatura e nos artigos reunidos nessa coletânea. Alguns pontos desse mapa são reforçados pelos estudos Antes-Depois (Artigos 3 e 4) dessa coletânea. Mesmo assim, cabe a crítica de que ele deverá passar pelo crivo de outros pesquisadores e de novas técnicas de elaboração e teste dos fluxos descritos. Como ressaltado, todo mapa conceitual deve ser constantemente revisto e refinado, mantendo apenas os

ANTONIO PAZIN FILHO 110 FLUXO EM EMERGÊNCIAS conceitos que devem nortear as decisões, identificar problemas e gerar novas perguntas para pesquisa. A pesquisa na área de fluxo em emergência é ampla, envolvendo diversas áreas do conhecimento, como ciências sociais, informática, comportamento humano, novas técnicas de ensino e ética, além do que se entende por competências médicas propriamente ditas. No entanto, apenas com a organização do fluxo, poderemos oferecer atendimento rápido e ágil aos agravos agudos da saúde dos pacientes, de modo a reduzir morbi-mortalidade.

ANTONIO PAZIN FILHO 111 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

5. CONCLUSÃO A presente coletânea de artigos permitiu caracterizar fluxo como componente da definição de Medicina de Emergência. A caracterização de fluxo permitiu reequacionar os problemas vivenciados pelos sistemas de emergência, possibilitando que novos métodos sejam combinados em estratégias para gerenciamento. Esses problemas, métodos e estratégias puderam ser identificados em casos concretos da realidade brasileira, salientando as diferenças culturais e sociais inerentes, que motivaram a proposição de um construto teórico adaptado para direcionar futuras iniciativas de pesquisa na área.

ANTONIO PAZIN FILHO 112 FLUXO EM EMERGÊNCIAS

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