Microorganismos em equipamentos de uma unidade de tratamento intensivo de um hospital de Cuiabá/MT
Descrição do Produto
UNIVAG – CENTRO UNIVERSITÁRIO GPA DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E BIOLÓGICAS CURSO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
MICROORGANISMOS EM EQUIPAMENTOS DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DE UM HOSPITAL DE CUIABÁ/MT
Hugo Dias Hoffmann Santos
Várzea Grande – Mato Grosso 2006
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UNIVAG – CENTRO UNIVERSITÁRIO GPA DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E BIOLÓGICAS CURSO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
MICROORGANISMOS EM EQUIPAMENTOS DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DE UM HOSPITAL DE CUIABÁ/MT
Hugo Dias Hoffmann Santos
Monografia apresentada ao curso de Ciências Biológicas – Licenciatura Plena e Bacharelado em Ecologia do UNIVAG Centro Universitário, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Bacharel em Ciências Biológicas.
Várzea Grande – Mato Grosso 2006
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Orientadora: Profª. MS. Zoraidy Marques Lima Docente UNIVAG – Centro Universitário
Co-Orientador: Prof. MS. Adelino Da Cunha Neto Nutricionista / M.S. Microbiologia
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HUGO DIAS HOFFMANN SANTOS
MICROORGANISMOS EM EQUIPAMENTOS DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO DE UM HOSPITAL DE CUIABÁ/MT
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª MS Nanci Akemi Missawa Docente do UNIVAG – Centro Universitário Membro Titular
Prof. MS. Adelino Da Cunha Neto Nutricionista /MS. Microbiologia Co-orientador
Prof.ª MS Zoraidy Marques de Lima Orientadora Docente do UNIVAG – Centro Universitário
Várzea Grande/MT, ____/____/_______
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Epígrafe,
“O final de toda nossa exploração será chegar aonde começamos e conhecer esse lugar pela primeira vez”.
(Francis Collins, no principal artigo publicado no final do Projeto Genoma)
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Dedicatória,
Esta minha vitória primeiramente a Deus, nosso Senhor, pois Ele é o motivo de minha existência. Em especial ao meu querido avô Egon Aury Hoffmann (in memorian) que me educou e me ensinou nos estudos a possibilidade de um futuro melhor. Também a minha esposa Rubia pelo amor, compreensão e pelo aprendizado da vivência a dois e ao meu lindo filho Arthur por me trazer a alegria de viver e o orgulho de ser pai. Aos meus tios Aury, Jane e Emerson pelo incentivo moral, emocional e financeiro, minha mãe Fátima, meu pai Nivaldo pela vida e a minha vó Diná pelo eterno cuidado de que a faz melhor vovó do mundo.
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Agradecimentos,
Ao UNIVAG Centro Universitário pela estrutura física. Ao
laboratório
de
microbiologia
do
UNIVAG,
aqui
representado pela Suzana e todos que sempre me receberam muito bem. Ao Hospital que honrosamente abriu as portas para meu trabalho científico. Em especial ao Dr. Érik Freitas F. Bustamante, diretor clínico do mesmo, bem como a todos profissionais de saúde que atuam na UTI. A todos os professores, pelos ensinamentos durante o curso, mas principalmente à minha orientadora Prof. Zoraidy, por despertar em mim o lado científico na academia, pela paciência, por acreditar no meu potencial e por semearmos uma amizade e um grande carinho que não se encerra com esta graduação, também ao meu co-orientador que me concedeu verdadeiras aulas extra-sala de laboratório e técnicas microbiológicas, Prof. MS. Adelino, obrigado pela atenção e pelo tempo dedicado a me orientar! A Prof. MS Nanci pela grande colaboração com seu conhecimento, sugestões e avaliação criteriosa em minha banca. Aos meus colegas de sala que comigo estiveram durante todo
o
percurso,
cada
um
vencendo
sua
dificuldade,
superando os seus obstáculos e vencendo seus limites, chegamos! Especialmente ao Ricardo Bonora, pela amizade surgida no meio do curso, à Diene, Emanuelle e Kátia pelos tantos bons momentos em aulas de campo e trabalhos no fundão. Aos meus grandes e eternos amigos: Ricardo, Jamesson, Aline, Caio e Fernando por sempre poder contar com vocês em qualquer hora.
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RESUMO A proliferação de microorganismos e sua colonização são fatores diretamente ligados aos altos índices de mortalidade por infecção hospitalar. Neste contexto são relatadas na literatura as bactérias da família Enterobacteriaceae e do gênero Staphylococcus como principais agentes patogênicos causadores de processos infecciosos e formadores de camadas biológicas (biofilme) em superfície de bandejas, bancadas, equipamentos e camas hospitalares. Visando compreender os locais de formação de biofilme e seus componentes como potenciais causas de infecção hospitalar, foi realizado um estudo microbiológico para quantificar e qualificar os microorganismos de superfícies de bancadas de preparação de medicamentos, bomba de infusão e ventilação mecânica em leitos de uma unidade de terapia intensiva de adultos em um hospital de Cuiabá/MT. Foram realizadas coletas utilizando swabs umedecidos e armazenados em caldo Brain Heart Infusion (BHI) de cada superfície, e incubadas pelo método de espalhamento superficial em meio de cultura Tripticsoy Agar e Agar MacConkey para contagem geral de bactérias em unidades formadoras de colônias por centímetro quadrado, e posteriormente cultivo em Chromocult Agar para identificação presuntiva seguida de testes bioquímicos e coloração de Gram. Do crescimento total de bactérias nos pontos amostrais 75% apresentaram cepas de Staphylococcus, 50% de Streptococcus e Escherichia coli. O que demonstrou a presença dos dois maiores agentes bacterianos patogênicos causadores de infecções hospitalares e a importância da lavagem correta das mãos, do uso de luvas, máscara e gorros para que se minimizem as conseqüências, que se preserve a vida do paciente e mantenha a qualidade no atendimento.
Palavras-chave: biofilme; infecção hospitalar; agentes patogênicos.
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LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Mapeamento dos leitos e pontos de coleta da UTI ...............................
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FIGURA 2 – Ventilação mecânica da UTI .................................................................
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FIGURA 3 – Bomba de infusão da UTI .....................................................................
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FIGURA 4 – Bancada de preparação de medicamento da UTI ..................................
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FIGURA 5 – Placas de Petri feitas contagem de colônias ..........................................
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FIGURA 6 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da Ventilação Mecânica .............................................................................
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FIGURA 7 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da Bomba de Infusão .................................................................................
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FIGURA 8 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da Bancada de preparação de medicamentos ............................................
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FIGURA 9 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a placa com TSA com microorganismos do ar .......................................................................
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FIGURA 10 – Crescimento de Escherichia coli em meio Chromocult Agar Coliformen (Merck), identificação presuntiva ...........................................................
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LISTA DE TABELAS TABELA 1 – Esquema das denominações usadas para os pontos de coleta ..............
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TABELA 2 – Microorganismos de valores para CIH presuntivamente encontrados em cada ponto amostral da UTI ..................................................................................
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TABELA 3 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio TSA .....................................................................................................................................
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TABELA 4 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio MacConkey .....................................................................................................................................
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TABELA 5 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio Chromocult Agar ............................................................................................................................
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TABELA 6 – Identificação macroscópica de UFC/cm2 em meio Ágar Sangue/Chocolate .......................................................................................................
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TABELA 7 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 1 .............................................................................
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TABELA 8 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 2 .............................................................................
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TABELA 9 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 3 .............................................................................
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TABELA 10 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 4 .............................................................................
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LISTA DE QUADROS QUADRO 1 – Condições que favorecem o desenvolvimento do agente infeccioso..
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QUADRO 2 – Fontes de infecção e patógenos, comumente observados em UTI .....
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QUADRO 3 – Bactérias resistentes ............................ ..............................................
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LISTA DE ANEXOS ANEXO I – Questionário para caracterização da unidade hospitalar ........................
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ANEXO II – Caracterização individual de colônias (TSA/MacConkey) ...................
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ANEXO III – Caracterização individual de colônias (Chromocult/Sangue/Chocolate) ................................................................................
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ANEXO IV – Resultados das análises da coloração de Gram e Catalase ..................
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ANEXO V – Solicitação e Autorização da pesquisa junto ao hospital ......................
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LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS IH - Infecção Hospitalar CIH - Controle de Infecção Hospitalar PCIH - Plano de Controle de Infecção Hospitalar CCIH - Centro de Controle de Infecção Hospitalar UTI - Unidade de tratamento intensivo ESBL - Betalactamase Espectro Ampliado ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária MS - Ministério da Saúde MRSA - Multirresistense Staphylococcus aureus CNS - Coagulase-negative Staphylococcus CI - Comunicação Interna a - Superfície do equipamento de Ventilação mecânica b - Superfície do equipamento de Bomba de Infusão c - Superfície da Bancada de preparação de medicamentos P1 - Ponto de coleta n.º 01 P2 - Ponto de coleta n.º 02 P3 - Ponto de coleta n.º 03 P4 - Ponto de coleta n.º 04 TSA - Tripticsoy Agar Mac - MacConkey Agar BHI - Brain Hearth Infusion ou Infusão cérebro-coração UFC - Unidade formadora de colônias CCA - Chromocult Agar
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SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO .......................................................................................................
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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...............................................................................
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2.1 UNIDADE DO PACIENTE ..............................................................................
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2.2 SUPERFICIE .....................................................................................................
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2.3 PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS E A IH ...........................................
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2.3.1 BACILOS GRAM-NEGATIVOS ...............................................................
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2.3.2 COCOS GRAM-POSITIVOS .....................................................................
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2.3.3 INFECÇÃO HOSPITALAR .......................................................................
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2.4 RESISTÊNCIA BACTERIANA........................................................................
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2.5 LEGISLAÇÃO ..................................................................................................
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3. MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................
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3.1 ÁREA DE ESTUDO .........................................................................................
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3.2 ETAPA ORGANIZACIONAL E COLETA DAS AMOSTRAS .....................
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3.3 ETAPA DE ANÁLISE ......................................................................................
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3.4 ETAPA DE QUANTIFICAÇÃO ......................................................................
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3.5 ETAPA DE IDENTIFICAÇÃO ........................................................................
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4. RESULTADOS ......................................................................................................
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5. DISCUSSÃO ..........................................................................................................
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6. CONCLUSÃO ........................................................................................................
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7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................
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ANEXOS ....................................................................................................................
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1. INTRODUÇÃO
Braga et al (2004) descreve atualmente que, quando um paciente necessita de cuidados extremos, e portanto levado à uma unidade de tratamento intensiva o que poderia lhe dar a continuidade de sobrevivência, acaba se tornando uma arma fatal, devido a fatores que vão da fragilidade do sistema imunológico abatido a processos altamente invasivos durante todo o tratamento, o que deixam caminhos intrínsecos para o aparecimento de microorganismos resistentes, que podem levar à uma septicemia. Monteiro (2006) concorda em dizer que os pacientes internados em UTIs estão suscetíveis a exposição de uma variedade de microorganismos patogênicos onde é de praxe o uso de antimicrobianos de alto potencial e em larga escala e os procedimentos invasivos são realizados naturalmente. Pelczar Jr. et al (1996) mostra que dentre os outros vários agentes causadores de Infecções Hospitalares (IH) encontramos as bactérias da família Enterobacteriaceae, viventes do trato intestinal humano e composta por quase cem espécies descritas, são bacilos Gramnegativos encurvados ou retos, não esporulados, crescerem bem em meio sintético (nutrientes simples), fermentam açucares produzindo uma variedade de produtos finais. São anaeróbicos facultativos, o que os diferencia das outras bactérias Gram-negativas. Como mais importante bactéria coco Gram-positiva causadora de IH temos o Staphylococcus aureus sendo considerado um dos principais patógenos humanos, encontrada em várias partes do corpo, interna e externamente (KONEMAN et al, 2001). No contexto histórico do país vimos que somente a partir da década de cinqüenta que alguns artigos, ainda sim citações do termo infecção hospitalar já mostravam preocupações com a transmissão de doenças dentro de hospitais, somente após a década de setenta que, definitivamente, as doenças infecciosas hospitalares entram no cenário científico nacional, demonstrando ser relacionada não apenas por meio dos processos clínicos, mas
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também seu fator de transmissão individual, contudo na década de 90 as pesquisas se voltaram especificamente aos processos de esterilização, desifencção, controle do ambiente, embalagens de artigos, ou seja, para uma maior rigorosidade aos procedimentos de assepsia, que foram fortemente influenciados pela grave onda de casos de AIDS, Hepatite B e C e exacerbação da tuberculose durante toda a última década do século XX (LACERDA, 2002). É importante que haja um acompanhamento na limpeza microbiológica nos leitos e outras unidades de um centro de saúde pública, pois o mesmo acolhe uma comunidade que a procura quando realmente faz necessário o atendimento médico, mesmo considerando que atualmente grandes hospitais já há uma desinfecção de praxe, pois grande parte deles possuem o seu Centro de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) seguindo as normas da portaria n.º 2.616, de 12 de maio de 1998 que rege os parâmetros para o funcionamento deste controle, o qual apresenta como função primordial manter programas de viligância epidemiológica e controlar o uso racional de medicamentos, bem como executar normas de técnicas de assepsia correta do ambiente, todavia, uma série de fatores decorrentes de uma má limpeza que não segue essas normas, torna-se conveniente afirmar que uma IH ocorre por caminhos estreitos de falhas humanas, que além do fator econômico em aumentar significativamente os gastos a cada dia de internação, temos o aumento de perda de vidas por meio destes microorganismos oportunistas (BRASIL, 1998; DAVID, 1998). Portanto a realização de um estudo com esta temática é necessário para de que nos mostrem o quadro real deste setor, que por se tratarem de indivíduos já comprometidos por uma patologia extremamente hostil e do tratamento em especial que caracteriza este hospital, estão a uma hipersensibilidade imunológica que muitas vezes não é capaz de eliminar e defender o organismo do invasor, o que facilita a propagação de microorganismos oportunistas, portanto, todo cuidado com todos os equipamentos que compõem a unidade do paciente é importante e não pode ser ignorado. Para que o mesmo também possa servir de um
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maior esclarecimento sobre uma eficaz limpeza do local, não visando um ambiente 100% séptico, pois não se trabalha com esta margem, mas sim amenizando e diminuindo consideravelmente fontes conservadoras e propagadoras dos mesmos no ambiente. A realização desta pesquisa vem somar esforços no conhecimento de quem e o hospital deve combater primeiramente e contribuir para o enriquecimento da literatura científica em nossa região, pois quando se trata de estudos que relacionam microorganismos de superfícies a ambientes hospitalares necessitamos de mais análises de dados da nossa comunidade, para não ficarmos somente como base e critério avaliativo informações de outros estados como quadro comparativo, o que não completa nossas ambições, pois sabemos que microorganismos sofrem efeitos diretamente de temperatura, clima, dentre outros, ou seja, são totalmente mutáveis e adaptáveis a cada ambiente. O hospital em estudo aceitou participar desta pesquisa de conclusão de curso por seu caráter investigativo, acadêmico e científico e de maneira alguma com fins de fiscalização, até para que se evite inconvenientes usos dos resultados obtidos e assim decidiu-se sobre a não identificação, critério de seus administradores que pronta e éticamente fora atendido. Conseqüentemente de posse dos resultados, espera-se que sirva como motivo para sensibilização dos profissionais desta área para a importância sobre os cuidados com estes agentes infecciosos, pois uma vez bem controlados, certamente com uma boa assepsia, uma simples lavagem correta das mãos, o uso de luvas a cada unidade do paciente, o tempo e os custos de cada iternação conseqüentemente cairão significativamente. São pretensões deste estudo; comprovar a situação atual de limpeza e conservação dos equipamentos de unidades de pacientes ativas de um grande hospital e contribuir com informações atuais referente aos microorganismos de superficie hospitalares na cidade de Cuiabá/MT, servindo, se necessário como base para outros estudos sobre a temática e referência sobre a limpeza de leitos em hospitais, dentre os quais especificamos:
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Quantificar microorganismos aderidos à superfície da bomba de infusão, ventilação mecânica e bancada de preparação de medicamentos, avaliados individualmente em cada unidade do paciente; Avaliar a relação entre as bactérias e fungos isolados e higiene dos locais de coleta; Correlacionar os dados obtidos com normas de biossegurança no controle da infecção hospitalar e a legislação vigente; Caracterizar e identificar presuntivamente a nível de gênero as bactérias presentes, por meio de testes bioquímicos e coloração. Editar ao final um parecer técnico-presuntivo das colônias identificadas pelos meios de cultura utilizados e apontando os pontos de maior propagação quantitativa de bactérias, com criticidade e responsável credibilidade, bem como propor medidas mitigadoras e soluções a curto e médio prazo para o relatado.
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2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Através de artigos científicos publicados por outros profissionais que pesquisaram e estudaram os mesmos assuntos, ou temas considerados relevantes para o enriquecimento desta pesquisa ou para uma simples complementação de idéias, pretende-se apresentar a seguir uma revisão dos principais tópicos envolvidos no trabalho aqui apresentado.
2.1 UNIDADE DO PACIENTE De acordo com Andrade et al (2000) o meio ambiente hospitalar apresenta uma íntima relação com as infecções hospitalares, componentes deste ambiente são: água e as superfícies inanimadas que cercam o paciente, este último pode servir de depósitos em potencial de microorganismos e de sua transmissão. “A unidade do paciente tem sido definida como o conjunto de espaços e de móveis destinados a cada paciente, variando seus componentes de hospital a hospital” (ANDRADE et al, 2000, p. 164). O estudo de incidência e risco de doenças infecciosas em leitos de hospitais traz uma real situação do momento, pois são freqüentes motivos de hospitalização e morte, caso que se acentua na faixa etária de 60 anos, definida pela Organização Mundial da Saúde como idade limite para estudos da considerada “terceira idade”, ainda mais devido o processo infeccioso desta fase se fortalecer da morbidade e mortalidade desses pacientes, quando comparado a indivíduos mais jovens, o que os tornam mais suscetíveis a adquirirem uma infecção hospitalar, em conseqüência do processo fisiológico do envelhecimento, baixo índice de resposta imunológica e realização de procedimentos invasivos. (VILLAS BÔAS; RUIZ, 2004).
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2.2 SUPERFÍCIES Mesmo em locais que aparentemente estejam limpos a olho nu, pode ser o habitat de microorganismos desde que simplesmente haja uma pequena quantia de material orgânico ou uma pequena gota de medicamento que em procedimentos de emergência passa por desapercebido, contudo o ponto de origem de um processo infeccioso para o paciente pode estar nos equipamentos que os cercam, que por meio de mecanismos de veiculação envolvendo em muitas vezes os agentes de saúde, este por si só apresenta uma vasta flora microbiana vivendo em simbiose na epiderme ou em sítios fisiológicos colonizados, levando em consideração que tanto os pacientes, quantos os agentes de saúde podem ser portadores assintomáticos de certas espécies o que fariam deles além de reservatórios ambulantes, veículo de proliferação ativo, contudo sabedores que boa parte é de caráter transitório e pode ser removido com uma boa e correta lavagem das mãos (MOREIRA, 2002). Ainda sim, a maioria dos hospitais já tem procedimentos de desinfecção e de esterilização dos equipamentos e outras superfícies que compõem o leito do paciente, contudo alguns fatores afetam a eficiência destes procedimentos, ou seja, muitos germicidas acabam sendo neutralizados pelos microorganismos o que diminuem drasticamente seu efeito eliminador, além disso, muitos organismos patogênicos apresentam a capacidade de se agruparem em uma superfície inanimada, formando várias camadas bacterianas revestindo a superfície, originando então o que chamamos de biofilme, sendo assim, a penetração dos agentes químicos é parcial ou totalmente inibida, devido, em muitas vezes que os endósporos bacterianos são muito mais resistentes aos germicidas que as células vegetativas, isso devido ao seu metabolismo diminuto e seu baixo índice de utilização de água (MADIGAN, 2004). Madigan (p.570, 2004) define biofilme como: “Colônias microbianas envoltas por um material adesivo, geralmente de natureza polissacarídica, aderidas a uma superfície”.
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Lopez-Lopez et al (1997) mostra ainda que bactérias Gram-positivas do gênero Staphylococcus são encontradas formando biofilmes no vestuário do paciente e que o agrupamento dessas bactérias formam uma substância mucosa que faz parte do seu mecanismos de defesa contra os agentes antibacterianos. Anwar (1990) concorda que a superfície que apresenta biofilmes compostos por bactérias patogênicas causam dramáticas mudanças na habilidade e no alvo de ação das moléculas do antimicrobiano que deveriam ultrapassar o envelope celular. Inúmeros estudos laboratoriais tem mostrado que a composição de microorganismos de superfícies são consideravelmentes flexíveis e seu crescimento regulado naturalmente pelo ambiente.
2.3 PRINCIPAIS AGENTES INFECCIOSOS E A INFECÇÃO HOSPITALAR Borges (2001) descreve a relação entre os agentes infeciosos e os fatores que determinam a composição estrutural de uma infecção sendo um conjunto de três componentes intrínsicamente relacionados, são eles: •
Agente infeccioso (microorganismo patogênico);
•
Hospedeiro (aquele que fornece todo um habitat necessário para o desenvolvimento da espécie);
•
Ambiente.
2.3.1 BACILOS GRAM-NEGATIVOS Segundo Mims et al (2005) a familia Enterobacteriaceae é o grupo mais numeroso de microorganismos anaeróbios facultativos presentes no intestino humano, que refletem em número, cerca de 109 células bacterianas por grama de fezes. Sendo assim os vários gêneros que esta família possui, compartilham características que os tornam diferentes de outras famílias, podendo ser diferenciadas entre si pela utilização de testes de afinidade bioquímica.
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De acordo com David (1998) as bactérias extracelulares Gram-negativas da família Enterobacteriaceae traz que elas se reproduzem fora da célula do hospedeiro, no tecido conectivo, na árvore respiratória, no complexo gastro-instestinal e no aparelho urinário e genital, que podem induzir um processo inflamatório que acarreta uma destruição do tecido pelas toxinas por elas produzidas, em contrapartida os microorganismos intracelulares podem sobreviver e até mesmo replicar-se em fagócitos, onde ficam inacessíveis aos anticorpos circulantes, portanto a sua eliminação depende totalmente da imunidade da célula. O mesmo autor trata que nesta família as resistentes são de linhagem produtoras de betalactamases de espectro ampliado (ESBL). E ainda traz que, entre outros fatores associados fisiopatologia da pneumonia grave encontramos a intubação traqueal o seu tempo de internação e com relação à ventilação mecânica como translocador de bactérias e bacteremias.
2.3.2 COCOS GRAM-POSITIVOS Depois dos componentes da família Enterobacteriaceae, as bactérias Gram-positivas, especialmente os cocos, são os microorganismos isolados com uma frequência maior em coletas biológicas humanas em laboratório de microbiologia clínica. Elas são amplamente distribuídas na natureza, podendo ser isoladas do ambiente ou habitando comensalmente a pele, mucosas e outros sítios corpóreos humanos. Os mais importantes organismos clinicamente verificadas são os streptococos, pneumococos, micrococos e estafilococos, sendo este último, da subespécie Staphylococcus aureus aureus considerado o um dos mais importantes patógenos humanos, pois os mesmos colonizam desde ambientes externos como a nossa pele, até outros sítios internos como narinas anteriores, pregas cutâneas, períneo, axilas e vagina, entre outros (KONEMAN et al, 2001).
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O quadro 1 revela algumas condições nas quais esses microorganismos que fazem parte da nossa microbiota natural, podem produzir infecções oportunistas apenas em certas condições apropriadas, que predispõe o indivíduo a desenvolvê-las:
Quadro 1 – Condições que favorecem o desenvolvimento do agente infeccioso. (KONEMAN et al, 2001). Agente infeccioso
Condições
Staphylococcus aureus
Alterações químicas e congênitas dos leucócitos (Ex.: Síndrome de Down) Alterações na opsonização por anticorpos (Ex.: hipogamaglobulinemia) Lesões cutâneas (Ex.: queimaduras, incisões cirúrgicas, eczema) Presença de corpos estranhos (Ex.: suturas, cateteres endovenosos, próteses) Doenças crônicas de base (Ex.: tumores malignos, alcoolismo) Administração profilática e terapêutica de agentes antimicrobianos (Ex.: resistência bacteriana adquirida)
2.3.3 INFECÇÃO HOSPITALAR “O Ministério da Saúde (MS) define infecção hospitalar como aquela adquirida após a admissão do paciente e cuja manifestação ocorreu durante a internação ou após a alta, podendo ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares” (VILLAS BÔAS; RUIZ, 2004, p. 373). David (1998) afirma que existem dois tipos de infecções; comunitária e nosocomial, e esta última ainda se subdivide em mais duas; precoces quando ocorre dentro de um período 96 horas de internação, ou tardias quando possivelmente estão envolvidas em processo de colonização por patógenos bacterianos hospitalares. Vale ressaltar ainda, que os métodos
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invasivos mais responsáveis pelo surgimento de bacteremias são a cateterização urinária, intubação traqueal, ventilação mecânica e cateteres intravasculares. “Os patógenos mais comuns, isolados em bacteremias são Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e bacilos Gram-negativos, além de fungos” (DAVID, p.337, 1998). Trabulsi e Alterthum (2005) afirmam que S. aureus é o agente mais comum em casos de bacteremias, sendo mais freqüente em pacientes internados, e geralmente são adquiridos por meio de cateter intravenoso, e nos traz também que bacteremia é um processo de segundo plano quando se refere a infecções cutâneas ou de outros locais que venham a evoluir-se para um quadro infeccioso, tais como endocardites, osteomielites e abcessos metastáticos em vários órgãos, que conseqüentemente, evoluir-se-á para uma sepse, com mortalidade elevada. No Quadro 2 apresenta-se um demonstrativo entre os principais microorganismos e suas infecções: Quadro 2 – Fontes de infecção e patógenos, comumente observados em UTI (PELCZAR JR, 1996; DAVID, 1998). Fonte
Patógeno
Pneumonia comunitária
Streptoococcus pneumoniae
Pneumonia nosocomial, precoce
Enterobacter spp, Escherichia coli, H. influenza Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia marcenses Staphylococcus aureus meticilino Streptococcus .pneumoniae
Pneumonia nosocomial, tardia
Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia spp Staphylococcus aureus meticilino, Acinetobacter spp Streptococcus Pneumoniae, Stenotrophomonas spp Pseudomonas aeruginosa.
Pneumonia associada a Ventilação mecânica
Streptococcus pneumoniae, H. iInfluenza, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella spp Proteus spp, Serratia spp, Acinetobacter spp, P. aeruginosa.
Abcesso pulmonar
Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Streptococcus spp, Fusobacterium spp.
Abcessos intra-abdominais
Enterococcus spp, B. fragilis, P. aeruginosa.
Sepse por cateter
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp, Klebsiella spp Candida spp.
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Entre outros tipos de IH a pneumonia é a mais comum na unidade de tratamento intensiva, quer seja de origem comunitária ou nosocomial, sendo comprovada por estatísticas mundiais que mostram a prevalência em 10 casos a cada 1000 internações, e aumenta cerca de 25% quando os pacientes são acometidos ao uso da ventilação mecânica (DAVID, 1998). Castro (2006) relata e distingue que o tempo de internação normal é de seis dias, porém, quando infectado por bactérias o paciente aumenta esse tempo para 34 dias em média, assim foi analisado que a prevenção é uma medida muito mais econômica, e por meio de medidas simples, como o uso de luva, gorro, lavagem correta das mãos e até o uso de uma pomada antimicrobiana nasal e identificação da microbiota nos pacientes e nos profissionais da saúde promoveram um queda siginificativa na taxa de infecção hospitalar local.
2.4 RESISTÊNCIA BACTERIANA Provavelmente os microorganismos, principalmente as bactérias encontradas no ambiente em estudo, podem estar em fase avançada em termos de criação de mecanismos de resistência que, segundo Borges (2001) são divididas em três tipos: RESISTÊNCIA NATURAL: São microorganismos que podem ter resistência natural a determinados antibióticos, se isso ocorrer, o antibiótico eliminará as bactérias sensíveis, deixando as mais resistentes livres e com um espaço em habitat maior do que elas tinham antes, facilitando a nova proliferação. RESISTÊNCIA MUTANTE: Surgem espontaneamente, ou por meio de deriva genética. RESISTÊNCIA GENÉTICA: Aquela na qual a resistência aos antibióticos pode ser transferida de um microorganismo a outro, por meio da troca de gens que conferem esta resistência.
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Verjovsky (2006) nos evidencia que recentemente pesquisas prometem um novo antibiótico natural produzido por um fungo, que poderá ser mais uma alternativa no combate a algumas das mais perigosas bactérias causadoras de infecções hospitalares, as formas mutantes de Staphylococcus aureus (MRSA) e Enterococcus (VRE) que são resistentes aos antibióticos já utilizados corriqueiramente. No quadro 3 observa-se uma relação entre bactérias Gram-positivas e negativas e suas respectivas resistências: Quadro 3 – Bactérias resistentes (DAVID, 1998). Microorganismos
Resistência
1. Gram-positivos S. aureus
MRSA*
2. Gram-negativos Enterobactérias
Produtoras de betalactamases de espectro ampliado (ESBL)
H. influenzae P. aeruginosa Stenotrophomonas spp.
Betalactamase positiva Mutante de porin Resistência inerente
*MRSA – Sigla em inglês para Multiresistence Staphylococcus aureus.
Livermore (1995) definiram resistência bacteriana como um agregado de mecanismos de adaptação evolutiva das bactérias à uma série de ações nocivas ou letais que elas estão sofrendo, excepcionamente o caso de resistência intrínseca pois nesta o microorganismo já possui uma certa estrutura genética que lhe confere de antemão um caráter que lhe assegura uma disposição defensiva a mais do que outras da mesma colônia (FERREIRA, 2005). Grinbaum (2006) mostra que no dia-a-dia hospitalar há uma menor preocupação com relação à resistência bacteriana quando tratada de Gram-positivos como Staphylococcus e Enterococcus pois a resistência a vancomicina ainda não se espalhou pelo país, devido algumas ações terapêuticas que amenizam e aliviam pelo menos até o momento.
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Sutich et al (1991) provou em seu estudo que 100% das cepas estafilocócicas coagulase-negativa (CNS) das espécies Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus xylosus, Staphylococcus sciuri e Staphylococcus lentus analisadas, demonstraram resistência para o antibiótico novobiocina. Deitos et al (1999) evidencia o contexto da resistência de Staphylococcus aureus em cerca de 90% das cepas isoladas intra e extra-hospitalares a penicilina natural, a meticilina, este último considerado raro a poucos anos e até a vancomicina já se tem sido observada, constataram resistência multipla aos agentes microbianos beta lactâmicos (penicilina G e ampicilina) entre outras classes estudadas anteriormente.
2.5 LEGISLAÇÃO Atualmente no Brasil, os serviços do Centro de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) são regulamentados pela portaria n.º 2.616 de 12 de maio de 1998, emitida pelo Ministério da Saúde (MS) e fiscalizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Esta portaria define a obrigatoriedade que cada hospital deve constituir uma comissão formada por profissionais e áreas multidisciplinares para instituírem um CCIH e se adequarem ao Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH), este com total dependência e autoridade na execução de ações de controle de infecções hospitalares. Ainda apresenta conceitos a serem seguidos no quesito que toda CCIH, de cada hospital, deve elaborar e avaliar programas de Controle de Infecções Hospitalares (CIH) para que se adequarem às necessidades da instituição, desde que mantenham ações como: implantação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica que siga o Anexo III de sua Lei, que haja com caráter supervisionador com relação as normas técnicas e operacionais e também que priorize a utilização racional de antimicrobianos e outros materiais médico-hospitalares (BRASIL, 1998).
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Contudo, especialistas da área médica comemoram discretamente as muitas conquistas alcançadas no Brasil sobre o controle de infecções hospitalares, mesmo assim, são céticos em afirmar que embora a legislação não seja perfeita, houve uma melhora significativa nos últimos anos, e ainda cobram que os CCIHs deveriam ter mais uma posição mais ativa cobrada por membros melhores preparados e comprometidos, pois os maiores ganhadores de tudo isso são os pacientes (GRINBAUM, 2006).
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3. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi realizado em parceria com um hospital especializado, primeiramente após contato inicial com o hospital voluntário, depois por uma apresentação do projeto e posteriormente o acesso as instalações, coletas, registro fotográfico e divulgações com fins acadêmicos autorizado pela administração hospitalar via Comunicação Interna (CI) n.º 035/2006 (Anexo) encaminhado pelo diretor clínico.
3.1 ÁREA DE ESTUDO Um hospital privado sem fins lucrativos, que é auxiliado por doações para manter seu funcionamento de qualidade, com atendimento especializado, de médio porte (51 a 150 leitos), em dez leitos da unidade de tratamento intensivo adulto, situado na cidade de Cuiabá, estado de Mato Grosso, que segundo BRASIL (2005) está constituído sobre uma porção territorial no total de 3.538,17 Km2 e possui uma população de 533.800 habitantes.
3.2 ETAPA ORGANIZACIONAL E COLETA DAS AMOSTRAS Foi feita uma primeira visita in locu a área a ser estudada, para um reconhecimento local e mapeamento dos leitos (Figura 1). A escolha dos leitos se deu através de sorteio aleatório considerando os leitos ocupados no momento da coleta. Tão somente depois do sorteio dos pontos a serem pesquisados, foram realizadas as coletas, em data única sem divulgação prévia. Foram definidos como Pontos Amostrais 50% dos leitos, desconsiderando os leitos desocupados, ou seja, de 10 leitos dois estavam desocupados. Em cada um dos 4 pontos amostrais, foram definidos também os equipamentos a serem coletados, identificados pelas letras “a” = ventilação mecânica (Figura 2), “b” = bomba de infusão (Figura 3) e “c” = bancada para preparo de medicamentos (Figura 4).
30
Figura 1 – Mapeamento dos leitos e pontos de coleta da UTI.
31
Hoffmann-Santos, 2006.
Figura 2 – Ventilação mecânica da UTI (Amostra “a” da coleta).
Hoffmann-Santos, 2006.
Figura 3 – Bomba de infusão da UTI (Amostra “b” da coleta).
Hoffmann-Santos, 2006.
Figura 4 – Bancada de preparação de medicamentos da UTI (Amostra “c” da coleta).
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Para avaliar a relação entre as bactérias isoladas e a higiene dos pontos amostrais foi utilizado incialmente, um questionário (Anexo) para levantamento de dados, que foi dividido em quatro partes para caracterização da unidade hospitalar voluntária participante da pesquisa, visando obter informações sobre a instituição e procedimentos e rotinas específicas. Pelczar Jr (1996) relata da universalidade dos microorganismos, presentes nas correntes de ar e transportados da superfície terrestre a atmosfera, de continentes a continentes, pois são seres viventes desde a superfície e profundezas dos oceanos até o pico de um vulcão, levando em conta esses fatos, nas coletas foram utilizadas três placas contendo o meio Tripticsoy Agar (TSA) que ficaram abertas durante duas horas, expostas nos pontos P2, P3 e P4 estrategicamente no raio de ação dos condicionadores de ar. De cada ponto amostral foi realizada uma coleta para os equipamentos de ventilação mecânica, bomba de infusão e bancada de medicamentos, sendo coletados no total doze 12 amostras conforme Tabela 1. O procedimento para coleta dos microrganismos das superfícies consistiu de esfregaço realizado utilizando swabs umedecidos em caldo BHI (Brain Hearth Infusion) e armazenados em tubos rosqueados. Após as coletas as amostras foram identificadas, acondicionada em caixa térmica e transportadas ao laboratório de microbiologia do UNIVAG – Centro Universitário para a realização das análises. Tabela 1 - Esquema das denominações usadas para os pontos de coleta Tipo superfície Ponto
Ventilação
Bomba de
Bancada para
Amostral
mecânica
infusão
preparação
Ar
medicamentos P1 (Leito 2)
P1 / a
P1 / b
P1 / c
P2 (Leito 4)
P2 / a
P2 / b
P2 / c
P2 / Ar
P3 (Leito 6)
P3 / a
P3 / b
P3 / c
P3 / Ar
P4 (Leito 8)
P4 / a
P4 / b
P4 / c
P4 / Ar
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3.3 ETAPA DE ANÁLISE Inicialmente todas as placas de Petri, 72 TSA/MacConkey e 3 placas com TSA do Ar, dos quatro pontos foram devidamente identificadas e posteriormente, utilizado o método de semeadura superficial e espalhamento com a alça de Drigalsky para os meios de cultivo TSA para quantificar microrganismos totais cultiváveis e ágar MacConkey seletivo diferencial para bactérias Gram-negativas do grupo das enterobactérias.
3.4 ETAPA DE QUANTIFICAÇÃO As unidades formadoras de colônias (UFC/cm2) seguindo a seqüência de crescimento em cultivos de 24h, 48h e 72h, foram contabilizadas com um contador de colônias e auxílio de uma lupa. Os resultados foram analisados com auxílio de tabelas formuladas para cálculos estatísticos com uso do Microsoft Excel® onde foi tirada a média da triplicata de cada item de cada ponto coletado.
Figura 5 – Placas de Petri feitas contagem de colônias.
Hoffmann-Santos, 2006.
34
3.5 ETAPA DE IDENTIFICAÇÃO As colônias bacterianas foram identificadas macroscopicamente seguindo uma adaptação das características de Neder (1992) que define as mesmas pelo tamanho, forma, elevação, borda e estrutura interna, nas placas de Petri e microscopicamente pelo seu arranjo, forma e positividade ou não quanto à coloração de Gram (JORGE, 2001; BRASIL, 2000). Para as colônias de bactérias caracterizadas como cocos e gram-positivas foi realizado o teste bioquímico da Catalase para se chegar a nível de gênero. As demais placas que apresentaram qualquer crescimento no meio MacConkey e os demais bacilos Gram-negativos que apresentaram crescimento em TSA, observados na coloração foram replicadas em meio Chromocult Agar (Merck) para identificação presuntiva das cepas. Segundo Moreira (2002) o teste de Catalase proporciona uma diferenciação da família Micrococacae entre seus gêneros Staphylococcus e Streptococcus, apenas observando hidrólise de oxigênio em água para efeito positivo. Foram escolhidas por critérios técnicos as placas com maior representatividade e sujeitas a identificação das cepas crescidas através de provas.
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4. RESULTADOS Resultado da Aplicação do Questionário Através do questionário aplicado obtivemos conhecimento de que o hospital não possuía um CCIH interno até a data da pesquisa, pois o mesmo estava em fase de implantação, e segundo a infectologista responsável não há uma inspeção ativa de infecções e epidemiológicas, contudo, no momento havia apenas uma vigilância sobre o controle de antimicrobianos e o desenvolvimento de trabalhos de capacitação profissional, como orientações de uma correta lavagem das mãos, padronização de coletas do laboratório, etc. O hospital possui uma farmácia, com um farmacêutico responsável, contudo, as medicações individuais são preparadas nas bancadas individuais de cada leito, e a maioria dos enfermeiros e técnicos de enfermagem que manipulam os medicamentos utilizam luvas, mas não utilizam máscaras para o procedimento, porém não trocam as luvas quando trocam de leitos, não há armazenagem de medicamentos, pois os mesmos são preparados no momento do uso. Todas as bancadas de preparação dos medicamentos foram observadas, mas visivelmente não foi encontrado nenhum desgaste macroscópico, segundo o enfermeiro chefe da UTI a desinfecção é feita com álcool 70º GL antes de cada preparo de medicação, contudo, algumas apresentaram algumas manchas amareladas e outras esbranquiçadas. Por meio também do questionário pudemos definir quais regiões da superfície dos equipamentos são mais tocadas, no caso da bomba de infusão (Figura 1) são dois; “iniciar/parar” e “display”, já na ventilação mecânica a superfície do botão “entra” (Figura 2), foi constatado que os agentes de saúde não utilizam luvas para o manuseio dos aparelhos, como também não lavam as mãos ao atenderem outro leito na seqüência. Além disso, junto ao mapeamento observamos que o sistema de condicionamento de ar central está com defeito, portanto três eram utilizados no momento do estudo do tipo SPLIT.
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Resultados da contagem de bactérias De um total de 75 placas incubadas para os dois meios de cultura (TSA/MacConkey) 26,7% apresentaram crescimento de colônias, desse total 65% em TSA e 35% em MacConkey. Nas Figuras 6 a 9 observamos a média geométrica do crescimento de cada superfície (itens a, b e c) para os dois meios de cultura expressos em UFC/cm2 por centímetro. 2
Contagem geral de bactérias (UFC/cm ) para a superfície “a” em todos os pontos amostrais.
30 UFC/cm
2
25 20 15 10 5 0 P1
P2
P3
P4
Pontos amostrais TSA
MacConkey
Figura 6 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da ventilação mecânica. 2
Contagem geral de bactérias (UFC/cm ) para a superfície “b” em todos os pontos amostrais.
UFC/cm
2
2 1,5 1 0,5 0 P1
P2
P3
P4
Pontos amostrais TSA
MacConkey
Figura 7 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da bomba de infusão.
37
2
Contagem geral de bactérias (UFC/cm ) para a superfície “c” em todos os pontos amostrais.
UFC/cm
2
10 8 6 4 2 0 P1
P2
P3
P4
Pontos amostrais TSA
MacConkey
Figura 8 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a superfície da bancada de preparação de medicamentos.
Quantificação da microbiota do ar em meio TSA.
UFC/cm
2
1000 100 10 1 P1
P2
P3
P4
Pontos amostrais TSA
Figura 9 – Quantificação da contagem geral de colônias (UFC/cm2) para a placa com TSA com microorganismos do ar.
Através da coloração de Gram e teste de catalase (JORGE, 2001) podemos sugerir a presença de bactérias do gênero Staphylococcus e Streptococcus em todos os pontos de coleta, de acordo com a Tabela 2, bem como pelo teste presuntivo e confirmação de características conforme o manual da fabricante (Merck, 2002) é sugerível a presença de Escherichia coli
38
nos pontos dois (2) e quatro (4), conforme Tabela 5 e Figura 10. As outras placas com Chromocult Agar desenvolveram apenas bactérias não-coliformes.
Tabela 2 – Microorganismos de valores para CIH presuntivamente encontrados em cada ponto amostral da UTI. Ponto
Ventilação
Bomba de
Bancada de
Amostral
mecânica
Infusão
medicamentos
(a)
(b)
(C)
P1
Staphylococcus spp
-
-
-
P2
-
-
Staphylococcus spp
Streptococcus
Escherichia coli
spp
-
-
-
Escherichia coli
Staphylococcus
Staphylococcus spp
-
Leveduras
spp
Escherichia coli
P3
Streptococcus spp
AR
Leveduras P4
A Figura 10 mostra o crescimento de Escherichia coli em Chromocult Agar, em quatro placas de Petri pequenas descartáveis. Hoffmann-Santos, 2006.
Figura 10 – Crescimento de Escherichia coli em meio Chromocult Agar Coliformen (Merck), identificação presuntiva.
39
5. DISCUSSÃO Moreira (2002) em sua pesquisa com três tipos de bancadas (mármore, granito e fórmica) em hospitais também encontrou cepas do gênero Staphylococcus em todas elas. Contudo, é correto afirmar que qualquer lugar é passível de encontrar microorganismos, mas o fator que traz isso da normalidade para algo preocupante é a sua colonização demasiada, tornando-as fontes em potencial ou coadjuvantes de infecções hospitalares, levando em consideração o fator preponderante da veiculação pelos profissionais de saúde. Ferreira (2005) relata que um estudo epidemiológico realizado em um hospital universitário no Rio de Janeiro demonstraram 24 espécies de bactérias causadoras potenciais de infecções hospitalares, durante o período de agosto de 1995 a julho de 1997, identificando Staphylococcus aureus em mais de 20% das amostras. Alcaráz et al (2003) em sua pesquisa sobre identificação de espécies, produção de limo e susceptibilidade da oxicilina em cepas isoladas de Staphylococcus coagulase-negativo de espécies patógenas comprovaram que todas as cepas analisadas, quer sejam de origem ambiental ou clínica, demostraram apresentar genes de resistência ao antimicrobiano em estudo, o que mostra a necessidade de os hospitais manterem um controle absoluto de todas as superfícies, principalmente aquelas próximas a pacientes imunocomprometidos. A presença de bactérias do gênero Staphylococcus em 75% dos pontos coletados é motivo de preocupação, devido sua patogenicidade acentuada, alta transmissibilidade e limitação das opções terapêuticas, porque geralmente vancomicina é a única droga aplicada. Contudo, é imprescindível a realização de outros trabalhos como este, a fim de monitorar e aprofundar nas cepas aqui sugeridas presuntivamente, para que se comprove ou não, a colonização não somente dos equipamentos aqui citados, mas sim de todo ambiente que faz parte da unidade do paciente.
40
Cardozo (2005) pesquisando bandejas, grades laterais de camas e equipos de soro em uma unidade de tratamento intensiva de um hospital-escola de Goiânia notificou a presença das bactérias Gram-negativos da família Enterobacteriaceae em cerca de 18% das bandejas e nas grades da cama do paciente e de 10% das amostras totais em equipos de soro, família esta conhecida pela sua alta patogenicidade. Koneman et al (2001) afirma a alta transmissibilidade do gênero Escherichia coli, encontrado em 50% das bancadas de preparação de medicamento estudadas e no aparelho de ventilação mecânica do ponto 4, já associada a doenças infecciosas e septicemias por Gram-negativos, envolvendo virtualmente todos os tecidos e sistemas orgânicos humanos, além das citadas, Escherichia coli ainda pode causar infecções do trato urinário e de feridas, pneumonia em pacientes imunosuprimidos hospitalizados e as meningites em neonatos. Andrade et al (2000) em seu trabalho sobre a condição microbiológica dos de leitos, antes e depois de sua limpeza concordaram em dizer que todas as superfícies de um hospital devem ser bem limpas, em especiais as horizontais que devido à força natural da gravidade favorece o depósito de sujidade e propagação de microorganismos formadores de biofilmes, e ainda apresenta um dado comparativo sobre superfícies verticais que apresentam uma média de contaminação de três microorganismos por 25 cm2 frente a superfícies horizontais que demonstram uma contaminação em cerca de 380 microorganismos por 25 cm2. Contudo, os resultados presuntivos obtidos com este trabalho proporcionam o questionamento sobre a importância de superfícies inclinadas como fonte de depósito maior ou igual às superfícies horizontais, pois o mesmo fator gravitacional favorece o acúmulo maior ante os declives de alto relevo, por exemplo, da porção inferior do aparelho de ventilação mecânica. Para o Ponto 4 apresentou a maior diversidade de contaminação se encontra ao lado da entrada para o isolamento 2 e uma porta de saída aos fundos.
41
6. CONCLUSÃO Foi constatado que o hospital voluntário, mesmo que ainda em implantação, não obedecem as alíneas um e dois do seu Anexo primeiro em seu Artigo um da Portaria n.º 2.616, de 12 de maio de 1998 que trata da instalação física e organização interna de uma comissão de controle de infecções hospitalares à adequação ao Plano de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) e ao controle de microorganismos patógenos prováveis causadores de infecções hospitalares, o que releva ao Artigo quinto (5º) desta mesma portaria que trata da infração e processo das penalidades previstas na Lei n.º 6.437 de 20 de agosto de 1977 com direito ao encaminhamento dos casos ou ocorrências ao Ministério Público e outros órgãos de defesa ao consumidor aplicadas pela legislação em vigência ou outra que a substitua (BRASIL, 1998). Ao término das análises e da formatação dos dados obtidos, foi notório perceber que a instituição de saúde voluntária desta pesquisa se encontra no caminho correto de uma assepsia ideal, frente aos padrões estabelecidos e exigidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) juntamente ao Ministério da Saúde (MS). Contudo, nota-se de acordo que no aparelho de ventilação mecânica desenvolveu presuntivamente bactérias potencialmente prováveis causadoras de infecções hospitalares, cerca de 75% dos pontos amostrais apareceram microorganismos patógenos e fungos, muito próximos ao paciente, a uma distância mínima de um metro, que muito provavelmente o mesmo profissional da saúde que manuseou o aparelho também manipule o paciente, pelo simples fato de não lavar as mãos no meio deste procedimento e ou trocar as luvas já poderá estar contribuindo como um meio de transporte carreando microorganismos contidos naquele biofilme. A bomba de infusão (item b da coleta) foi o equipamento que se demonstrou um quadro de melhor desinfecção ou que os profissionais de saúde que os manipulam estão atendendo as normas técnicas de higiene pessoal ante do manuseio, pois cresceram bactérias
42
patogênicas em apenas 25% dos pontos amostrais, todavia, esta qualidade pode ser melhorada levando em conta que o microorganismo ali encontrado presuntivamente está em um dos maiores causadores de IH e mais resistentes viventes em hospitais. A bancada de preparação de medicamentos foi o local onde sugere-se presuntivamente a maior presença de coliformes totais de todos os pontos amostrais, o que pode ser explicado pela coloração amarelada que sugere-se sobre o derramamento de medicações, que consequentemente favorecem a proliferação dos biofilmes e assim o agrupamento resistente de patógenos. Nas placas deixadas abertas para verificação da microbiota do ar do ambiente demonstrou que apenas no ponto dois consideravelmente apareceram uma grande quantidade de cocos Gram-positivos, sugestível por meio da comprovação da não reação com a Catalase de bactérias do gênero Streptococcus. Onde se deve ter atenção dobrada, pois em sua direção há um condicionador de ar, onde os jatos saem diretamente à posição de onde se coletou a amostra. Sugerimos uma análise mais aprofundada sobre o assunto, avaliando imparcialmente os microorganismos viventes no ambiente estudado, pois o fato de objetivarmos o estudo de bactéria e mesmo assim foi relatado o encontro de leveduras que por si só já formam uma outra fonte em potencial de infecções em pacientes e até mesmo nos profissionais de saúde. Principalmente, estudar a relação direta ou indireta em que o Ponto 4 ter apresentado a maior biodiversidade de agentes patogênicos e estar situado em uma região espacial da UTI que o coloca em meio a um corredor de passagem humana entre os outros leitos, o isolamento 2 e uma saída aos fundos. Mesmo assim, é relevante concordarmos que com apenas uma coleta seriada, mesmo que realizada em triplicata, não apresenta dados suficientes para afirmarmos que tal ponto se encontra contaminado ou não, porém, este trabalho foi realizado com o intuito de avaliar as superfícies naquele momento da coleta.
43
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Procedimentos laboratoriais: Requisição do Exame à Análise Microbiológica. Módulo III. Disponível no site: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia.asp Acessado em: 06 mar. 2006. ALCARÁZ, , L.E.; SATORRES, S.E.; LUCERO, R.M.; de CENTORBI, O.N.P. Species identification, slime production and oxacillin susceptibility in coagulase-negative staphylococci isolated from nosocomial specimens. Brazilian Journal of Microbiology. v.34, 45-51p.,2003. ANDRADE, D.; ANGERAMI, E.; PADOVANI, C.R. Condição microbiológica dos leitos hospitalares antes e depois de sua limpeza, Botucatu/SP, Brasil. Rev. Saúde Pública, v.34, n.2, p.163-169, abr. 2000. ANWAR, H.; DASGUPTA, M.K.; COSTERTON, W. Testing the susceptibility of bacteria in biofilms to antibacterial agents. Rev. American Society for Microbiology. v.34, n.11, p.2043-2046. Nov., 1990. BORGES, V.L.F. Estudo sobre ocorrência de infecção hospitalar na clínica obstétrica em hospital de pequeno porte e seu impacto na administração, 2001. Tese – Curso de pósgraduação da FAEC – Depto de Administração, UFMT. BRAGA, K.A.M.; SOUZA, L.B.S. de.; SANTANA, W.J. de.; COUTINHO, H.D.M. Microorganismos mais freqüentes em unidades de terapia intensiva. Ver. Médica Hospital Ana Costa. v.9 Out/Dez, 2004. BRASIL. Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para controle de infecção hospitalar. Ministério da Saúde (MS).Módulo I, 51p., 2000. BRASIL. Portaria n.º 2.616, de 12 de maio de 1998: Programa de Controle de Infecção Hospitalar. ANVISA. Disponível no site: http://elegis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=482 Acessado em: 12 Out. 2006. CARDOZO, A.M. Bactérias Gram-negativas isoladas em uma unidade de terapia intensiva de um hospital escola de Goiânia. Rev. Patologia Tropical. v.34, p.223-232, set/dez, 2005. CASTRO, I. Prevenir é mais barato que remediar. Disponível http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed143, acessado em 26 set 2006.
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ANEXO I QUESTIONÁTIO PARA CARACTERIZAÇÃO DA UNIDADE HOSPITALAR DE SAÚDE, VOLUNTÁRIA PARTICIPANTE DA PESQUISA DE INCIDÊNCIA DE BACTÉRIAS EM EQUIPAMENTOS DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO (Adaptado de MOREIRA, 2002).
Parte 1 – Caracterização da Instituição hospitalar de saúde. a) Manutenção: Pública Municipal
(
)
Pública Estadual
(
)
Pública Federal
(
)
Privada s/ fins lucrativos
(
)
Privada c/ fins lucrativos
(
)
Geral
(
)
Especializado
(
)
b) Tipo de atendimento.
Qual: __________________________________________ c) Porte. Pequeno
(
) 0 a 50 leitos
Médio
(
) 51 a 150 leitos
Grande
(
) 151 a 500 leitos
Extra
(
) mais de 500 leitos
(
) Não
d) Há farmácia no hospital. (
) Sim
e) Há farmacêutico no hospital? (
) Sim
(
) Não
f) Há uma unidade do CCIH dentro do hospital? (
) Sim
Parte 2 – Medicamentos e rotinas.
(
) Não
47
g) As medicações individuais são preparadas e encaminhadas da farmácia para a unidade? (
) Sim
(
) Não
h) Os agentes de saúde que manipulam os medicamentos utilizam luvas de procedimento? (
) Sim
(
) Não
i)
Usam máscaras?
(
) Sim
(
) Não
j)
As medicações são acondicionadas para um período de:
(
) 24h
(
) 12h
(
) Outra :____________
Parte 3 – Da bancada e sua situação. k) É encontrado algum desgaste na bancada de preparação de medicamentos? (
) Sim
(
) Não
l)
Se SIM, na questão anterior, especifique o tipo:
(
) Erosão
(
) Fissura / Trinca
(
) Quebrado
(
) Material lascado
(
) Desgaste de resina
m) A desinfecção da bancada é realizada: (
) Somente pela manhã
(
) Somente a noite
(
) Somente a tarde
(
) Manhã / Tarde / Noite
(
) Antes de cada preparo de medicação
(
) Antes e após de cada preparo de medicação
n) Qual produto utilizado para desinfecção da bancada? (
) Saponáceos
(
) Hipoclorito
(
) Detergentes
48
(
) Água e sabão neutro
(
) Álcool comum (96º GL)
(
) Álcool 70º GL
(
) Outro. Qual: ___________________________
o) Foram observadas manchas ou colorações diferentes nas bancadas? (
) Sim
(
) Não
De que cor? __________________________________ Parte 4 – Dos equipamentos da unidade do paciente. p) Na bomba de fusão que regula os medicamentos qual é o botão mais utilizado? _____________________________________________ q) Os agentes de saúde utilizam luva para manuseio dos equipamentos? (
) Sim
(
) Não
Outro (
) ______________
r) Os agentes de saúde trocam essas luvas a cada unidade do paciente? (
) Sim
(
) Não
Parte 5 – Do sistema de condicionamento do ar. s) Qual é o tipo de condicionadores da UTI ? (
) Central. Quantos: _________________
(
) Unitário. Quantos: _________________
(
) Integrado pela edificação.
(
) Outro:___________________________
Outro (
) ______________
49
ANEXO II
Caracterização individual macroscópica das unidades formadoras de colônias crescidas em meio de cultivo TSA com setenta e duas horas (72h). Tabela 3 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio TSA. Ponto
Caracterização macroscópica das colônias desenvolvidas em
Amostral
TSA
P1 / a1
Uma colônia branca, média, circular e composta por outros três círculos menores internos, achatadas de bordas lisas e estruturas lisas, seca e opaca.
P1 / a2
Uma colônia branca, média, circular e composta por outros três círculos menores internos, achatadas de bordas lisas e estruturas lisas, seca e opaca.
P2 / c1
Nove colônias brancas, sendo três delas grandes, quatro médias e duas pequenas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P2 / c2
Oito colônias brancas, sendo três delas grandes, três médias e duas pequenas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca. Três colônias pequenas, apresentando um tom de amarelo mais forte que as demais, circulares, convexas de bordas e estruturas lisas, secas e mais opacas que as demais. Uma colônia laranjada, pequena, achatada de borda e estrutura lisa, levemente úmida e opaca.
P3 / a1
Uma colônia branca, pequena, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P3 / a3
Duas colônias brancas, grandes, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P4 / a2
Trinta e cinco colônias brancas, sendo cinco grandes e trinta pequenas agrupadas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P4 / a3
Cinqüenta e uma colônias brancas, sendo uma grande, seis médias e quarenta e quatro pequenas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P4 / c2
Uma colônia bacteriana laranjada, pequena, achatada de borda e estrutura lisa, levemente úmida e opaca. Uma colônia de grande fungo, ocupando cerca de ¼ da área da placa de Petri, seca, rizóide e de tom branco neve, com o centro mais de tom mais forte seguido por um enraizamento de tom mais claro.
50
P4 / b1
Seis colônias brancas, pequenas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P2 / AR
Trezentas e dez colônias brancas, de tamanho variável média a pequena, sendo quatorze dispersas na placa e as demais agrupadas, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
P4 / AR
Quatro colônias brancas, sendo uma delas grande, duas médias e uma pequena, mas todas achatadas, de borda ondulada, estrutura lisa, seca e opaca.
Caracterização individual macroscópica das unidades formadoras de colônias crescidas em meio de cultivo MacConkey com setenta e duas horas (72h). Tabela 4 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio MacConkey. Ponto
Caracterização macroscópica das colônias desenvolvidas em
Amostral
MacConkey
P2 / c3
Duas colônias róseas, pequenas, circulares com extremidades esbranquiçadas, convexas, bordas lisas, estruturas internas granulosas e úmidas.
P2 / c2
Nove colônias róseas, circulares com extremidades esbranquiçadas, convexas com bordas lisas e granulosas, sendo oito pequenas e uma de tamanho médio, todas úmidas.
P3 / a1
Quatorze colônias amareladas, pequenas, irregulares, onduladas, com bordas onduladas também, estrutura interna lisa, brilhantes e úmidas. Obs.: Na região do crescimento das colônias o meio deixou a cor rósea e se tornou amarelo.
P4 / a1
Quatro grandes colônias, com centros róseos de tom mais forte e extremidades com tom mais claro, convexas de bordas e estruturas internas lisas, opacas e levemente úmidas.
P4 / a2
Vinte e seis colônias vermelhas, sendo três de tamanho grande e vinte e três pequenas, com uma pequena extremidade clara, circulares, convexas de bordas e estruturas internas lisas, opacas e levemente úmidas.
P4 / a3
Dez colônias com o centro rosa, larga extremidade de tom claro, sendo oito grandes e duas pequenas, todas circulares, convexas de bordas e estruturas internas lisas, opacas e levemente úmidas.
P4 / c2
Uma colônia pequena, internamente vermelha, mais externo de tom rósea e nas extremidades esbranquiçadas, circular, convexa, de borda e estrutura interna lisa, semi-úmida e opaca.
51
ANEXO III
Caracterização e identificação individual macroscópica das unidades formadoras de colônias crescidas em meio de cultivo Chromocult Agar (Merck) com 48 horas. Tabela 5 – Caracterização macroscópica das UFC/cm2 em meio Chromocult Agar. Ponto
Identificação macroscópica das colônias desenvolvidas em
Amostral
Chromocult agar
P2 / c1*
O exame presuntivo de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura, pela coloração azul de tom escuro sugestivo para E.coli (>85 UFC).
P2 / c2 ii*
O exame presuntivo de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura, pela coloração azul de tom escuro sugestivo para E.coli e outras bactérias não coliformes (>80 UFC).
P4 / c2 i*
O exame presuntivo de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura, pela coloração azul de tom escuro sugestivo para E.coli (>2 UFC).
P2 / c2
¼ da porção da placa desenvolveu colônias de coloração azul de tom escuro sugestivo para E.coli de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura e o restante da placa desenvolveram outras bactérias não coliformes.
P2 / c3
Houve desenvolvimento apenas de colônias amareladas, sugestivas de nãocoliformes de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura.
P3 / a1
Houve desenvolvimento apenas de colônias amareladas, sugestivas de nãocoliformes de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura.
P4 / a1
Desenvolvimento pequeno de bactérias formando algumas colônias de cor azul marinho, sugestivas de Escherichia coli de acordo com o manual da Merck para o meio, e as demais de tom amarelado sugestivas de não-coliformes.
P4 / a2
Houve desenvolvimento apenas de colônias amareladas, sugestivas de nãocoliformes de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura.
P4 / a3
Houve desenvolvimento apenas de colônias amareladas, sugestivas de nãocoliformes de acordo com o manual da Merck para o meio de cultura.
P4 / c2
Cerca de 30% da placa desenvolveram colônias de tom azul escuro, sugestivas de Escherichia coli de acordo com o manual da Merck para o meio.
* Amostras replicadas dos tubos com meio TSA que apresentaram bacilos Gram-negativos na coloração.
52
Identificação e caracterização individual macroscópica das unidades formadoras de colônias crescidas em meio de cultivo Chromocult Agar (Merck) com 48h.
Tabela 6 – Identificação macroscópica de UFC/cm2 em meio Ágar Sangue/Chocolate. Ponto
Identificação macroscópica das colônias desenvolvidas em Ágar
Amostral
Sangue/Chocolate (Newprov)
P2 / c2
No lado com ágar sangue houve crescimento denso nas estrias, com coloração verde musgo, apresentando uma gama-hemólise. No agar chocolate houve crescimento denso nas estrias, mas a coloração apresentou-se branco-prateada e não houve hemólise (KONEMAN et al, 2001).
53
ANEXO IV
Resultados das análises bioquímicos para catalase e de coloração para Gram, de cada ponto replicado das placas de TSA e MacConkey, levando-se em consideração que foram realizadas o teste da catalase somente para os cocos Gram-positivos. Tabela 7 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 1. Ponto amostral
Catalase
Gram
Forma
P1 / a1
+
+
Cocos
P1 / a2
+
+
Cocos
Tabela 8 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 2. Ponto amostral
Catalase
P2 / c1
Gram
Forma
-
Bacilo
P2 / c2 i
+
-
Cocos
P2 / c2 ii
+
-
Bacilos
P2 / c2 iii
+
-
Cocos
*P2 / c2
+
+
Cocos
*P2 / c3
+
-
Cocos
P2 / AR
-
+
Cocos
* Amostras replicadas dos tubos provenientes das placas com meio MacConkey.
Tabela 9 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 3. Ponto amostral
Catalase
Gram
Forma
P3 / a1
-
+
Cocos
*P3 / a1
+
-
Cocos
P3 / a3 i
-
Bacilos
P3 / a3 ii
-
Cocos
P3 / a3 iii
Leveduras
* Amostras replicadas dos tubos provenientes das placas com meio MacConkey.
54
Tabela 10 – Resultados da prova bioquímica da catalase, coloração de Gram e forma das bactérias para o Ponto 4. Ponto amostral
Catalase
Gram
Forma
*P4 / a1
+
-
Cocos
+
Bacilos
P4 / a2
Cocos (?) Leveduras (?) *P4 / a2 i
-
Bacilos
*P4 / a2 ii
+
Cocos
P4 / a3
+
-
Cocos
*P4 / a3
+
-
Cocos
P4 / b1
+
+
Cocos
-
Bacilos
P4 / c2 i P4 / c2 ii
+
+
Cocos
*P4 / c2
+
+
Cocos
P4 / AR
+
-
Cocos
55
ANEXO V
56
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