artigo Original
Monitorização da aderência a tratamento experimental em população assintomática Monitoring compliance to an experimental treatment in an asymptomatic population Patrícia de Jesus Ribeiro1, Sonia Maria de Oliveira Barros2, Durval Rosa Borges3
RESUMO Objetivo: Desenvolver estratégias para monitorar a aderência de pacientes ao tratamento experimental da colestase secundária à forma crônica isolada da esquistossomose com hipertensão portal. Métodos: Estudo experimental feito com 11 pacientes. Foram administradas 15 mg/kg/dia de ácido ursodesoxicólico duas vezes ao dia, durante 45 dias. A avaliação da aderência foi realizada com utilização da estratégia de contagem de comprimidos e entrevistas. Resultados: A variação na contagem de comprimidos não influenciou a resposta laboratorial do paciente. A atividade sérica da γGT foi normalizada durante o tratamento, retornando a níveis elevados após a suspensão do medicamento. Conclusões: As estratégias desenvolvidas foram eficientes, e mostram uma resposta laboratorial significativa em relação à diminuição da atividade sérica da γGT. Descritores: Cooperação do paciente; Esquistossomose; Educação em Saúde; Ácido ursodesoxicólico/administração & dosagem
ABSTRACT Objective: To develop strategies and to monitor patient’s adherence to the follow up of the experimental treatment of secondary cholestasis in its isolate chronic form with portal hypertension. Methods: Experimental study made with 11 patients. Ursodeoxycholic acid was administered in the dosage of 15 mg/kg/day twice a day for 45 days. Evaluation of adherence was performed using pill count strategy and interviews. Results: The variation during pill count had no influence on the patient’s laboratory results. Serum activity of γGT normalized during treatment, returning to increased levels after interruption of medication. Conclusions: The strategies developed were effective presenting a significant laboratory result regarding the decrease of γGT serum activity. Keywords: Patient compliance; Schistosomiasis; Health education; Ursodeoxycholic acid/administration & dosage
INTRODUÇÃO O conhecimento do indivíduo a respeito de sua doença é parte integrante do tratamento. Fornecer, com sucesso, informações adequadas sobre medicamentos é uma árdua tarefa e as equipes de Saúde devem utilizar estratégias para motivar a aderência do paciente ao tratamento. O uso adequado de medicação também é fundamental no desenvolvimento de ensaios clínicos, pois a avaliação da eficácia da droga depende deles. Estudos têm demonstrado que a intervenção educacional tem melhorado o conhecimento dos indivíduos e, potencialmente, o resultado do tratamento. Nesse sentido, Ribeiro et al. desenvolveram e aplicaram um programa educativo sobre esquistossomose voltado à população de baixos níveis cultural e socioeconômico, com utilização de linguagem simples e reforçado com aulas participativas e troca de experiências, além de dispor de material didático específico, rico em ilustrações. Os autores constataram que tal ação, além de contribuir para aprendizagem e compreensão dos pacientes sobre aspectos importantes da doença, influenciaram positivamente na aderência do paciente ao seguimento ambulatorial. Esse programa é disponibilizado na internet, através do link , e vem sendo utilizado por instituições de Saúde do Brasil que atuam em regiões endêmicas da esquistossomose(1). A esquistossomose mansônica é um sério problema de Saúde Pública. A doença é endêmica em 74 países e afeta mais de 200 milhões de pessoas em áreas de agricultura rural e periferia urbana em regiões tropicais e subtropicais. Destas pessoas, 20 milhões sofrem as formas mais graves da doença e 120 milhões são sintomáti-
Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil. Doutora; Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
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Livre-docente; Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
2
Livre-docente; Professor do Departamento de Medicina, Laboratório de Hepatologia Experimental da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
3
Autor correspondente: Patrícia de Jesus Ribeiro – Praça Nossa Senhora da Anunciação, 80 – apto. 102, bloco 2 – Vila Guilhermina – CEP 03542-120 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 2682-6520 – e-mail:
[email protected] Data de submissão: 18/3/2008 – Data de aceite: 18/5/2008
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Monitorização da aderência a tratamento experimental em população assintomática
cas. A esquistossomose está incluída entre as 21 principais causas de mortalidade com 200.000 mortes/ano. As alterações hepáticas constituem as mais importantes manifestações da esquistossomose e, apesar de a doença não ser caracterizada pela presença da colestase stricto sensu, já foram descritas elevações séricas das enzimas colestáticas em pacientes portadores das formas hepatoesplênicas ou hepatointestinais. Esse mecanismo ainda não foi elucidado. Diversos são os fatores que podem estar associados à aderência ao tratamento: a não-compreensão de sua necessidade, o nível educacional, as dificuldades socioeconômicas, a relação profissional saúde-paciente, entre outras. A dificuldade é acentuada quando os indivíduos não se sentem doentes (portadores assintomáticos)(2-4). Isso contribui para a mortalidade relacionada a essa doença. Estudos relacionados a esse tema poderão contribuir para o desenvolvimento de ações e estratégias que permitam alcançar maiores índices de aderência à terapia em população assintomática e de baixo nível cultural e socioeconômico.
OBJETIVO Neste estudo, a proposta foi desenvolver e avaliar estratégias voltadas ao controle de aderência a tratamento experimental em população assintomática e de baixo nível cultural e socioeconômico. MÉTODOS O estudo experimental selecionado foi a nova indicação do ácido ursodesoxicólico que tem sido utilizado para tratamento prolongado de doenças hepáticas predominantemente colestáticas sem complicações de monta, inclusive em grávidas(5-8). Assim, poderíamos caracterizar a colestase não ictérica nos portadores de esquistossomose e, identificá-la como fator de risco causado pela evolução da doença. Trata-se de um estudo observacional de coorte prospectivo realizado na Disciplina de Gastroenterologia, Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e que oferece assistência ambulatorial multidisciplinar a adultos portadores da doença. Critérios de inclusão: ambos os sexos, com idade entre 18 e 60 anos, portadores da forma crônica pura da esquistossomose com hipertensão portal, com aumento de γGT sérica superior a duas vezes o limite superior do normal, eutróficos, não consumidores de álcool, nãousuários de fármacos previsivelmente hepatotóxicos ou capazes de interferir na hemostasia, com sorologia negativa para os vírus B e C da hepatite e sem outras
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doenças crônicas além da esquistossomose. Além disso, todos deveriam ter participado do programa de educação em esquistossomose. Critérios de exclusão: índice de massa corpórea < 20 ou > 30 kg/m2, obstrução intra ou extra-hepática de vias biliares à ultra-sonografia e elevação de aminotransferases superior a duas vezes o valor de referência. Tamanho da amostra: devido ao número de critérios de inclusão, a amostra foi constituída por 11 sujeitos de pesquisa e a coleta dos dados foi realizada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. Os procedimentos de pesquisa seguiram as exigências das Resoluções Conselho Nacional de Saúde 196 e 251. Para todos os sujeitos da pesquisa, a prescrição médica foi de foi de 15 mg/kg/dia de ácido ursodesoxicólico, duas vezes ao dia e o número de comprimidos receitados variou de acordo com o peso.
Estratégias selecionadas para o controle da aderência 1. Programa de educação em esquistossomose durante o qual foi realizada a sensibilização dos portadores à doença, pois todos eram assintomáticos. 2. Informação ao sujeito pesquisado sobre o tratamento experimental a ser realizado: indicação, esquema de uso e fornecimento gratuito da droga. Eles foram informados, também, que o ácido ursodesoxicólico pode ser utilizado por períodos longos na cura de outras doenças colestáticas e sem efeitos indesejados mesmo em grávidas(5-7). 3. Acompanhamento ambulatorial semanal realizado pela pesquisadora principal, que é enfermeira. O acompanhamento caracterizou-se por: avaliação da compreensão do paciente sobre o tratamento oferecido (uso adequado da droga); identificação dos efeitos adversos apresentados pelos pacientes (de acordo com os instrumentos de avaliação); intervenção educacional realizada de forma individual (de acordo com as necessidades diagnosticadas) durante todo o período de uso da droga. Caracterizouse, também, pela aplicação dos testes de aderência (contagem de comprimidos e entrevista), que nortearam as intervenções educacionais. Avaliação da aderência pela contagem de comprimidos No momento da inclusão no estudo, os dados da prescrição médica da droga foram anotados em formulário estruturado, as embalagens foram identificadas e os participantes, orientados a trazê-las na consulta de retorno. Nenhum participante tinha conhecimento que, nos retornos, seria realizada a contagem dos comprimidos que restavam nas embalagens. Após a consulta de einstein. 2008; 6(3):274-7
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Ribeiro PJ, Barros SMO, Borges DR
enfermagem, a quantidade de comprimidos era novamente registrada no formulário para a próxima contagem de comprimidos.
Avaliação da aderência referida O formulário para avaliação da aderência referida foi elaborado segundo o modelo do ACTG Baseline Adherence Questionnaire e ACTG Adherence Follow-up Questionnaire(9) sugeridos por Chesney et al., e adaptados de acordo com a doença e com os pacientes estudados(9-10). A entrevista para avaliação de aderência era realizada a cada sete dias durante todo o período de uso da droga. Foram coletados dados relativos ao uso do ácido ursodesoxicólico nos sete dias anteriores à entrevista, a fatores que pudessem influenciar na aderência, ao uso de drogas-álcool e a efeitos colaterais. Análise estatística dos dados O teste de igualdade de duas proporções foi utilizado para análise da escolaridade da amostra e o teste t de Student, para comparar as médias dos parâmetros laboratoriais das enzimas com o período de uso da droga. Também foram realizados testes Friedman, Mann Whitney e Wilcoxon para comparação dos parâmetros laboratoriais das enzimas, período de uso da droga e o teste de aderência pela contagem de comprimidos. RESULTADOS A proporção de homens foi significativamente maior que a de mulheres (p = 0,003). Os pacientes relataram renda familiar entre US$100 a 300. A maior parte dos pacientes tinha menos de oito anos de estudo (54,6%) sendo, dentre eles, 18,2% analfabetos (Tabela 1). Tabela 1. Escolaridade dos pacientes portadores de esquistossomose mansônica, São Paulo, 2006 Escolaridade Analfabeto 1o grau incompleto 1o grau completo 2o grau completo
n* (%) 2 (18,2) 4 (36,4) 4 (36,4) 1 (9,1)
n = número de pacientes; * teste de igualdade de duas proporções
A Tabela 2 descreve o teste pela contagem de comprimidos; o número precedido de sinal negativo representa um retorno de menos comprimido do que o esperado; os números precedidos de sinal positivo representam o retorno de mais comprimidos que o esperado; o zero representa o retorno do número esperado de comprimidos. Esse teste mostra que a maior variação no uso da medicação foi na primeira semana, tendo diminuído einstein. 2008; 6(3):274-7
Tabela 2. Distribuição dos pacientes portadores de esquistossomose mansônica (n = 11) de acordo com o teste de aderência pela contagem de comprimidos, São Paulo, 2006 Período de tratamento D7 D14 D28 D42
P1
P2
-2 0 +1 0
+6 +6 +1 +1
P3
P4
P5
F 0 -8 -2 0 +7 -3 +2 0 - 3 -1 0
P6
P7
P8
P9
P10
P11
-1 0 0 0 + 14 - 3 0 +4 -2 +3 +2 0 -2 + 2 0 + 1 - 2 0 0 0 +2 0 0 0
P = paciente; D0 = antes do tratamento; D14 = 14 dias de tratamento; D28 = 28 dias de tratamento; D42 = 42 dias de tratamento
no decorrer do tratamento/acompanhamento ambulatorial semanal. Tal variação não foi significativa, o que não influenciou no parâmetro laboratorial γGT, que diminuiu significativamente em todos os períodos de tratamento. Após o término do tratamento, com a suspensão da droga, a γGT elevou-se novamente, voltando aos valores iniciais. Tais resultados foram comunicados(11). A proporção de uso da medicação foi semelhante em ambos os testes (contagem = 98,3%; referida = 99,7%).
DISCUSSÃO Neste estudo, os participantes eram adultos, havendo uma predominância do gênero masculino. Para doenças crônicas, em geral, não têm sido descrita qualquer associação entre o gênero e a aderência(12). Todos os pacientes apresentavam condição social semelhante, com renda mensal variando entre US$100 e 300. Esse fato não influenciou na aderência, uma vez que os custos relacionados ao transporte foram cobertos e a medicação foi fornecida gratuitamente. Alguns estudos sobre a aderência ao uso dos anti-retrovirais em AIDS, relatam associação entre o baixo nível socioeconômico e não aderência, especialmente em extremos da pobreza(12-13). Um estudo recente verificou a existência de associação entre o nível socioeconômico e o sucesso de prevenção secundária de doença coronariana(14). Apesar da baixa escolaridade dos pacientes, constatou-se que, com o desenvolvimento das estratégias de intervenção, altos índices de aderência ao uso da droga são alcançados. Na literatura, encontramos um estudo que relaciona a escolaridade baixa com a nãoaderência(15). O uso de bebida alcoólica durante o tratamento foi pouco freqüente e não influenciou no resultado final. O hábito de ingerir bebida alcoólica está entre os fatores prognósticos para um desfecho desfavorável do tratamento de tuberculose(16-17). O conhecimento prévio do paciente sobre a doença foi importante para o direcionamento das intervenções educativas No momento deste estudo, apesar de assintomáticos, os participantes estavam cientes das possí-
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veis complicações da doença como ascite, hematêmese e melena, e quatro deles já haviam sido esplenectomizados. Autores estimam que entre 30 e 60% dos pacientes não seguem exatamente o plano de tratamento prescrito, com percentagem ainda maior em pacientes assintomáticos(3-4). Na primeira semana de uso da medicação, com o início das ações das estratégias de intervenção, identificamos pacientes que estavam fazendo uso inadequado da droga (dosagem menor que a prescrita) e foi necessário intervir de forma que não comprometesse a avaliação do efeito da droga. Segundo Loanzon et al., o contato enfermeira- paciente é maior que com o médico; dessa forma, ela é geralmente a primeira a notar qualquer alteração/complicação que venha a interferir no estudo(18). O acompanhamento ambulatorial semanal do enfermeiro contribuiu para um controle rigoroso do tratamento e para diagnósticos de problemas/fatores de risco que poderiam levar a uma não-aderência, além de reforçar o vínculo profissional-paciente.
CONCLUSÕES O conjunto de estratégias utilizadas neste estudo para monitorar a aderência a tratamento experimental em população assintomática e de baixo nível cultural e socioeconômico foi eficiente porque as taxas de aderência foram de 98,3% (contagem de comprimidos) e de 99,7% (referida), tendo-se obtido laboratorial no que se refere à diminuição da atividade sérica da γGT. REFERÊNCIAS 1. Ribeiro PJ, Aguiar LAK, Toledo CF, Barros SMO, Borges DR. Programa educativo em esquistossomose: modelo de abordagem metodológica. Rev Saúde Pública. 2004;38(3):415-21. 2. Beckles GLA, Engelgau MM, Narayan KMV, Herman WH, Aubert RE, Williamson DF. Population based assessment of the level of care among adults with diabetes in the US. Diabetes Care. 1998;21(9):1432-8.
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