Neurotrauma y Embarazo

Herrera Bejarano, JL y cols.

ARTÍCULO DE REVISIÓN May-Ago/2015 Vol. 5, Núm. 2 pp 88-95.

Neurotrauma y embarazo: revision de la literatura Jennifer Lorena Herrera Bejarano,* Dagoberto R. Duarte Misol,** Andrés M. Rubiano,‡ Nasly Zabaleta-Churio,§ Luis Rafael Moscote-Salazar| |

RESUMEN La lesión cerebral es la principal causa de muerte en pacientes embarazadas en relación a traumas. El manejo de las pacientes maternas con trauma no difiere de los conceptos usados para otros traumas en relación a la evaluación inicial y la resucitación. Los cambios fisiológicos presentados en el embarazo conducen a una alteración a la respuesta hacia la lesión y de esta manera requieren modificar el abordaje de la resucitación. La reanimación debe ir dirigida a mejorar las condiciones maternas y por ende el bienestar fetal.

ABSTRACT Brain injury is a major cause of death in pregnant patients related to trauma . The management of maternal trauma patients does not differ from the concepts used for other traumas in relation to the initial assessment and resuscitation. Physiological changes in pregnancy presented lead to an alteration to the response to injury and thus modify the approach require resuscitation . Resuscitation should be directed towards improving maternal conditions and thus the fetal welfare.

INTRODUCCIÓN Aproximadamente el 7 % de los embarazos se complican por trauma, es el evento más traumático que ocurre durante el tercer trimestre.1,2 El trauma es la causa no obstétrica más frecuente de muerte materna.2,3 Los eventos traumático incluyen las caídas en el hogar y el trabajo.1,2,4,5 La laxitud de los ligamentos pélvicos es la responsable de la inestabilidad de la marcha, esto hace que las mujeres embarazadas sean más susceptibles a lesiones por caídas.2,5,6 El servicio de Investigación sobre Salud Materno-Infantil del Reino Unido (CEMACH Saving Lives Mothers 2003-2005)

* Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Fundación OCMAES. Bogotá. Colombia ** Estudiante de medicina, Universidad de Cartagena, Bogotá. Colombia ‡ Neurocirujano, Profesor de Neurocirugía y Neurociencias. Universidad El Bosque, Bogotá. Colombia § Enfermera, Universidad Popular del Cesar. Valledupar, Colombia | | Neurocirujano. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.

Palabras clave: Neurotrauma, embarazo, trauma. Key words: Neurotrauma, pregnancy, trauma

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reportó 23 casos de mujeres que durante el embarazo murieron como consecuencia de accidentes de tránsito, incluyendo accidentes de peatones.1 Las mujeres que no están empleadas fuera del hogar se encuentran en riesgo. El asalto violento en el abdomen grávido se informó que ocurrió en uno de cada 12 mujeres embarazadas a partir de una población de un centro urbano.3 Al hablar de las consideraciones médicas durante el trauma, se debe tener en cuenta los cambios fisiológicos en la mujer embarazada. (Cuadro 1)6 La morbilidad y mortalidad que se asocia con estos pacientes depende del mecanismo de lesión, la edad gestacional del feto y la severidad del trauma.7

Dr. Jennifer Lorena Herrera Bejarano Correspondencia: pendiente 88

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Neurotrauma y embarazo

Cuadro 1. Cambios fisiológicos durante el embarazo Sistema

Cambios

Implicaciones especiales

Cardiovascular

Resistencia vascular periférica Retorno venoso Presión sanguínea (10-15 mmHg)

Síndrome de hipotensión supina

Hematopoyético

Volumen plasmático, volumen corpuscular medio, recuento leucocitario (20.000 leucocitos / mm3) hipercoagulabilidad, fibrinógeno, factor VII, VIII, IX, X, XII, fibrinólisis.

Hipervolemia fisiológica puede enmascarar la hipertensión secundaria a pérdida de sangre, tromboembolismo venoso

Respiratorio

Ángulo subcostal (69°-103°), Circunferencia del tórax (5-7 cm), Excursión diafragmática (1-2 cm), diafragma elevado,volumen corriente, capacidad residual funcional, PCO2, ¯HCO 3

La alteración en la capacidad residual funcional y el volumen pulmonar, alcalosis respiratoria compensada crónica

Gastrointestinal

Motilidad, competencia del esfínter (progesterona), desplazamiento de órganos

Regurgitación, aspiración, examen clínico poco fiable

Renal

Tasa de filtración glomerular (95%), Flujo plasmático renal (50%), Aclaramiento de creatinina, Creatinina, BUN, Dilatación del sistema colector, Tono muscular de vejiga y uretra.

Hidronefrosis, hidrouréter

Musculoesquelético

Laxitud de ligamentos pélvicos

Ensanchamiento de la pelvis, lordosis, cambio en el centro de gravedad.

MANEJO INICIAL 1.

2.

3.

Inclinación lateral izquierda: Es esencial para reducir la compresión aorto-cava y maximizar el gasto cardíaco materno y el flujo sanguíneo fetal.1,2,4,5,8 Evaluación primaria: Identificar y tratar. Vía aérea (Airway) con control de la columna cervical. Respiración (Breathing). Circulación (Circulation). Discapacidad o estado neurológico (Disability or neurological status). Exposición y el control del medio ambiente (Exposure). Las víctimas embarazadas de trauma deben recibir alto flujo de oxígeno por mascarilla y considera asegurar la vía aérea de forma temprana. La reanimación cardiopulmonar debe proporcionarse siguiendo las directrices del soporte de vida para adultos utilizando los mismos fármacos de reanimación y dosis como para el paciente no embarazado.1,2,5,8 (Figura 1)9 Evaluación Fetal: El feto debe ser monitoreado de cerca ya que el trauma aumenta el riesgo de parto prematuro, desprendimiento de placenta

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4.

5.

(2 – 4 % de las lesiones traumáticas menores) y pérdida fetal. La ecografía pélvica es muy eficiente en el manejo de la paciente embarazada con trauma, puede identificar el latido cardíaco fetal y la frecuencia cardíaca, el número de bebés, placentación, presentación fetal y cualquier evidencia de sangrado.1,2,4,5,8 Evaluación secundaria: Identifica problemas que no ponen en peligro la vida de la paciente de manera inmediata y se debe realizar cuando la paciente se encuentre estable. Se debe prestar especial atención a los signos de lesión alrededor de la pelvis.1,2,5,8 a. Las fracturas pélvicas pueden ser letales para el feto, esto resulta en una lesión directa con una tasa de mortalidad de hasta el 25%.1 Tratamiento definitivo: la cesárea peri-mortem se realiza cuando los intentos de resucitación iniciales fallan, la entrega del feto por cesárea de emergencia puede mejorar las posibilidades de éxito de la reanimación materno-fetal. El Con89

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sejo de Resucitación del Reino Unido recomienda que la cesárea se realice de forma temprana, con el objetivo de la entrega dentro de los cinco minutos de la parada cardíaca.1 Las complicaciones del trauma podrían incluir contracciones uterinas, que se producen alrededor del 39 % de las pacientes embarazadas con trauma, estas

pueden progresar a un parto prematuro, el médico debe evaluar a la paciente para detectar signos y síntomas asociados con el parto.7 El desprendimiento de la placenta puede conducir a coagulación intravascular diseminada (CID), debido a la liberación de tromboplastina y activador del plasminógeno, representa el 50 – 70 % de las pérdidas fetales.2,4,5,7,8 Cuando se produce la separación, el intercambio normal de oxígeno entre

Figura 1. Algoritmo manejo, principios de atención para la embarazada traumatizada. Modificado guías ATLS. 90

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la madre y el feto se inhibe, lo que lleva a la hipoxia fetal.2,4,5,7 La separación también deja vasos uterinos y placentarios expuestos, causando hemorragia intrauterina.2,5,7,8 El parto prematuro, ruptura prematura de membranas y la ruptura uterina,1,2,5,8 que se produce en menos del uno por ciento de los pacientes con trauma embarazadas; es el evento más mortal para la madre y el feto, la causa más común es el traumatismo severo en el abdomen.2,5,7,8 Alrededor del 40 % de traumatismo abdominal cerrado se debe a accidentes automovilísticos, otro 30 % se deben a caídas y cerca de 20 % de los casos se deben a la violencia interpersonal.2,4,5 El traumatismo penetrante es principalmente el resultado de heridas por bala y heridas por arma blanca,6 a menudo requieren exploración quirúrgica inmediata, el manejo específico a menudo se individualiza e involucra a un equipo multidisciplinario, incluyendo cirujanos de trauma y obstetras.1,2,4,5 La mortalidad materna se produce en menos del 5 % de los casos de trauma penetrante.2,4-6 Las quemaduras tienen aproximadamente una mortalidad fetal del 63 % cuando la superficie corporal quemada es de 25 – 50 % del total. La reanimación agresiva con líquidos es esencial (primeras 12 a 24 horas) ya que reponer el volumen intravascular es necesario.1,2,4 El embarazo es un estado protrombótico, la tromboprofilaxis con heparina, dispositivos de compresión neeumática y deambulación se debe suministrar.1 Las mujeres embarazadas con fracturas abiertas deben recibir profilaxis con antibióticos como cefazolina intravenosa y analgésicos en el departamento de emergencia y después de la operación.10 Las cefalosporinas se consideran seguras para su uso durante el embarazo y la dosificación no necesita ser ajustada; si la paciente es alérgica a la penicilina, la clindamicina se puede utilizar.10 El trauma en el embarazo puede causar hemorragia fetal y la mezcla entre la sangre fetal con la sangre materna; esto puede resultar en anemia fetal y muerte en caso de sangrado masivo.1 A la embarazada Rh negativo con más de 12 semanas de gestación, se le debe aplicar la inmunoglobulina anti D;2,4,5,9 esta intervención se realiza para la prevención de la inmunización Rh.2,4,5,9 La gravedad de las lesiones maternas no sólo la determina la madre, sino también la lesiones fetales.2,4,5 En consecuencia, el método de tratamiento también depende de la gravedad de las lesiones maternas.6 Cuando se encuentra estable la mujer embarazada con lesiones menores se debe observar cuidadosamente ya que incluso lesiones menores se asocian con este tipo de complicaciones.6 Trauma en América Latina 2015; 5(2): 88-95.

PACIENTES CON LESIÓN EN LA CABEZA Las lesiones de cabeza y cuello, insuficiencia respiratoria y shock hipovolémico son las causas más frecuentes de muerte materna en el embarazo relacionado con trauma.6 Hay diferentes parámetros para evaluar: a. Presión intracraneal (PIC) (¿elevada?) b. Columna cervical (posiblemente fracturada) c. Vías respiratorias incierto (¿vía aérea Difícil?) d. Conciencia (¿coma?) e. Estómago (siempre lleno) f. Oxigenación g. Estado obstétrica incierto Las víctimas de trauma con una escala de Glasgow de ocho o menos por lo general requieren intubación y ventilación mecánica para el control de la vía aérea y el de la PIC.6 PACIENTE CON LESIONES DE MÉDULA ESPINAL Nuestro conocimiento, tecnología y gestión de las pacientes que tienen lesiones de la médula espinal tiene que mejorar considerablemente,11 alrededor de 11 mil lesiones de la médula espinal (LME) son reportados por año en los Estados Unidos. El 50 % se produce en personas entre las edades de 16 y 30 años.12,13 Las lesiones de la médula espinal durante el embarazo son resultado de accidentes en automóviles y de caídas.14 Es importante que los obstetras que atienden a estas pacientes se familiaricen con los problemas relacionados con las lesiones de la médula espinal.12,13 Las fracturas de columna más comúnmente encontradas durante el embarazo son las de la transición toracolumbar. Por lo general, se asocian con osteoporosis sistémica del embarazo, no causan lesión de la médula espinal y se tratan de forma conservadora.15 En un estudio retrospectivo de 16 mujeres con lesión en la médula espinal, la mitad de las cuales tienen una lesión completa y aproximadamente la mitad cuadriplejia, se presentaron 25 embarazos, 21 de ellos fueron llevados a término.11 Las causas de lesión medular incluyeron 12 accidentes de vehículos de motor (uno implicó una motocicleta), uno debido a caída de un caballo, uno a paracaidismo, uno a buceo y uno a herida de bala.6,11 Una vez que se ha producido el embarazo, hay preocupación por las mujeres que requieren medicamentos para la espasticidad, los medicamentos más comúnmente utilizados son baclofeno y diazepam.11,13 La retirada repentina de baclofeno puede causar convulsiones, por lo que este medicamento debe ser crónico. Diazepam tiene propiedades adictivas, y los 91

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niños han experimentado síndrome de abstinencia después del nacimiento; también se asocia con una mayor incidencia de paladar hendido.11 Las complicaciones más comunes en mujeres con lesiones de medula espinal (LME) son la infección del tracto urinario, úlceras por decúbito, función pulmonar deteriorada y disreflexia autonómica.9 Infecciones del tracto urinario La bacteriuria asintomática ocurre en la mayoría de las pacientes embarazadas con LME. El vaciamiento incompleto de la vejiga, vejiga neurogénica, derivaciones urinarias, hace que la incidencia de infecciones del tracto urinario inferior y pielonefritis aumente.12,13,16 El Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la monitorización frecuente de las infecciones del tracto urinario y sugieren que la profilaxis antibiótica crónica pueden ser apropiada.13,16,17 Fertilidad Las preocupaciones sobre el uso de anticonceptivos orales en mujeres con LME son más altos que en la población sin discapacidad. Las mujeres con LME están en mayor riesgo de tromboflebitis y embolia pulmonar que la población sin discapacidad. En un estudio publicado recientemente, McCluer informa que en un grupo de 227 mujeres con LME, 77 (34 %), fueron de tipo tetrapléjico y 153 (67 %) eran parapléjico. De estos, el 76 % de las parapléjicas y el 56 % de las tetrapléjicas fueron sexualmente activas después de la lesión.13 Úlceras por decúbito Son complicaciones frecuentes, prevenibles en pacientes con LME. Durante el embarazo, las mujeres deben hacerse exámenes de rutina de la piel, realizar cambios de posición frecuentes y utilizar equipos médicos de tamaño adecuado.12,13,16 Anemia Varios informes indican un aumento del riesgo de anemia en gestantes con LME; esto tal vez se relaciona con deficiencia de folato, hierro o anemia por enfermedad crónica. El tratamiento con suplemento de hierro está justificado, pero es común que se presente estreñimiento crónico en pacientes con LME, el hierro debe administrarse con un ablandador de heces, además las pacientes deben ser estrechamente monitorizadas por la dificultad en el mantenimiento de la evacuación intestinal.16 Pre-eclampsia/Eclampsia La presión arterial del paciente parapléjico es más que lábil. La distensión de una víscera abdominal como 92

la vejiga puede producir un aumento anormal de la presión.18 Función Pulmonar El soporte ventilatorio y una meticulosa atención al cuidado pulmonar es necesaria durante el embarazo y el parto.12,13 Lactancia Todos los pacientes de una serie lacto con éxito a sus bebés. Todas, incluido la paciente tetrapléjica, tenían un fenómeno normal de «bajada» durante la lactancia.18 La lactancia materna puede causar e incrementar la espasticidad. Mientras que las mujeres con una lesión en la médula espinal por debajo de T6 por lo general no tienen problemas, las mujeres con una lesión en o por encima T6 pueden tener una reducción en la producción de leche después de la sexta semana.19 Esto puede ser debido a la falta de estimulación de los pezones que es necesaria para que se produzca el reflejo de expulsión de leche. Estas mujeres también pueden experimentar desafíos debido a la disreflexia autonómica y problemas con el posicionamiento y manipulación del bebé para la lactancia.19 Disreflexia autonómica Es la más importante complicación que ocurre en mujeres con LME (lesiones sobre el nivel de T5T6).12,13,16 The American Spinal Injury Association ha definido el nivel de neurológico como «El segmento más bajo normalidad neurológica tanto con la función motora y sensorial.»11 Fue descrito a comienzos de 1890 por Bowlby y más tarde por Head y Riddock en 1917. El síndrome completo fue descrito en 1974 por Guttman y Whitteridge.11 Esta condición se atribuye a una pérdida de control hipotalámico de los reflejos espinales simpáticos y se produce en pacientes con segmentos de la médula espinal distales viables a nivel de la lesión.12,13,16 Estímulos aferentes de una víscera hueca y de la piel por debajo del nivel de la lesión o de las áreas genitales ascienden por el tracto espinotalámico y columnas posteriores, lo que provoca la activación simpática refleja no modificada por los centros supraespinales.12,13,16 La liberación de catecolaminas y la vasoconstricción conducen a hipertensión asociada con dolor de cabeza, bradicardia, taquicardia, arritmia cardíaca, sudoración, enrojecimiento, congestión nasal, piloerección, etc. La vasoconstricción uteroplacentaria pueden conducir a hipoxemia fetal.12,13,16 Durante el parto, los síntomas de la disreflexia autonómica son comúnmente sincrónicos con las conTrauma en América Latina 2015; 5(2): 88-95.

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tracciones uterinas. La gravedad del síndrome durante el parto varía desde síntomas de encefalopatía hipertensiva, accidentes cerebrovasculares, hemorragias de la retina o intraventricular a la muerte.12,13,16 Si hay evidencia de éstos durante la segunda etapa del trabajo de parto, el parto puede ser acelerado por fórceps o parto asistido por ventosa con anestesia adecuada.12,13,16 Las mujeres con LME pueden dar a luz por vía vaginal.9 El cierre de la episiotomía debe ser con suturas no absorbibles.11 Las áreas denervadas no absorben las suturas de tipo catgut, que conducen a absceso estéril o dehiscencia de la herida.11,13 El nivel de ingreso más alto de la sensibilidad a la médula espinal de las contracciones uterinas es T-10. La sensación de dilatación cervical se encuentra un nivel o dos por debajo de este.11 Se necesita un monitoreo regular del cuello uterino por el médico para identificar el borramiento y el nivel de dilatación, quizás tanto como dos veces por semana.11 Si comienza el trabajo de parto o el cuello uterino se dilata y se borra, la admisión hospitalaria precoz debe ser considerada.13 Las mujeres con transección de médula espinal por encima del segmento T-10 pueden tener trabajo de parto sin dolor. Paciente con transección total a nivel torácico inferior puede reducir el dolor de trabajo de parto de modo que la paciente no es consciente de las contracciones uterinas, especialmente durante el sueño.12,13 Por lo tanto, está en riesgo de parto prematuro no atendido.16 Esto es especialmente preocupante porque la evidencia sugiere un mayor riesgo de parto prematuro (21 – 27 %) entre las mujeres con LME. Las mujeres embarazadas y/o sus cuidadores deben ser instruidos en cómo palpar las contracciones uterinas.13,16 Las pacientes con disfunción completa a nivel T-12 sienten contracciones uterinas dolorosas o incómodas. Las pacientes con LME completa por lo general tienen la sensación, aunque puede ser parcial.11 Muchos autores recomiendan la anestesia epidural para las mujeres embarazadas con LME, esto para controlar la disreflexia autonómica durante el parto.11 Cesárea La cesárea requiere un nivel de anestesia por encima de T10, lo que también es adecuado para el control de la hiperreflexia autónoma. La anestesia espinal para la cesárea es eficaz para prevenir o terminar la hiperreflexia autónoma, pero tiene problemas para su administración durante períodos más largos de trabajo de parto.11,13 La cesárea en presencia de un catéter suprapúbico dictará un enfoque clásico quirúrgico.11 La anestesia espinal y general también son eficaces, pero se utilizan principalmente para el parto y por un tiempo limitado.11 Trauma en América Latina 2015; 5(2): 88-95.

MODALIDADES PARA LA EVALUACIÓN DE TRAUMA Radiografías simples: con 1 rad el riesgo para el feto es de aproximadamente 0.003. De < 5 a 10 rads el feto se encuentra sin riesgo de malformación congénita, abortos o restricción del crecimiento intrauterino, menor riesgo de cáncer infantil. > 10 rads, se puede presentar retraso mental grave.20 Ultrasonido: es la mejor ayuda para evaluar tanto, el feto como a la madre. Es un procedimiento seguro.20 TAC: se puede utilizar como complemento al ultrasonido, puede omitir lesiones diafragmáticas y del intestino. La TAC espinal reduce exposición a la radiación cerca del 14 – 30 %.20 Seguimiento cardiotocográfico: tasa de Asses (normal: 120 – 160), variabilidad basal, desaceleraciones.20 REANIMACIÓN La reanimación materna es el mejor medio de reanimación fetal, la estabilización de los signos vitales de la madre es la prioridad principal en el manejo después de un trauma. Los pasos iniciales son el mantenimiento de las vías respiratorias y la oxigenación.8,21 El oxígeno suplementario se debe administrar de forma rutinaria a la mujer embarazada, debido a que la circulación útero-placentaria no se autorregula por lo que es necesario restaurar el volumen materno y mantener la presión de perfusión adecuada en los vasos uterinos.8,21 Los recién nacidos con frecuencia sobreviven intactos después de la semana 26 a la 28 de gestación y en ocasiones antes de este tiempo. La evaluación obstétrica y cuidado del feto están directamente relacionados con la edad gestacional.8,21 PREVENCIÓN La prevención de lesiones en la paciente embarazada traumatizada con el cinturón de seguridad y bolsas de aire son las dos medidas preventivas de más valor en accidentes de vehículos de motor.22 Cinturones de Seguridad: reduce la presión abdominal y evita el contacto con el volante durante las colisiones. Los datos del US National Automotive Sampling Crashworthiness System (425 mujeres embarazadas, 11,972 mujeres no embarazadas) mostraron perfiles de uso del cinturón de seguridad similares entre mujeres embarazadas y no embarazadas; el uso adecuado se documentó en el 59 %, el uso en general fue documentado en el 18 %, el uso inadecuado se documentó en 3 % y sin uso en el 14 % de los casos 93

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de embarazadas. Este era el factor más importante de riesgo modificable, las mujeres que no usaban el cinturón de seguridad tenían un riesgo significativamente mayor de muerte fetal.22 Airbags: En 2010, un estudio de cohorte retrospectivo sobre el efecto de la disponibilidad y el despliegue del airbag en los resultados adversos del embarazo encontró que después de controlar los factores de confusión, los resultados fueron similares en mujeres embarazadas heridas en vehículos equipados (n = 2,207) o no equipado con bolsas de aire (n = 1,141).22 CONCLUSIÓN El trauma ocurre en aproximadamente en uno de cada 15 embarazos. Los accidentes de tráfico son la principal causa de lesión materna.22 Las observaciones realizadas sobre el trabajo de parto en mujeres con lesiones graves de la médula espinal son de especial interés desde el punto de vista neurofisiológico, tanto como desde el punto de vista ginecológico.18 En particular, las profundas reacciones cardiovasculares que resultan en hipertensión, bradicardia, y dolores de cabeza durante la última etapa del parto, estas necesitan mucha atención.18 Los esfuerzos multidisciplinarios de expertos deben seguir las directrices de trauma, que priorizan el apoyo y manejo de la vía aérea materna, la respiración y la circulación. El útero y el feto deben ser evaluados sólo durante la evaluación secundaria.22 Las mujeres embarazadas son un desafío en la atención del trauma, debido al riesgo tanto de la madre como el hijo,4 y las dificultades en el seguimiento de protocolos estándar.6 La prioridad en la reanimación del trauma en la embarazada es la estabilización de la madre, y sólo entonces debe ser dirigida a la atención al feto.6 De la literatura y nuestra experiencia, se hace evidente que las mujeres con LME pueden dar a luz a bebés sanos.11 Se recomienda una atención multidisciplinaria coordinada para el manejo óptimo de estos embarazos. Cuestiones tales como la accesibilidad y el apoyo social se encuentran carencias con frecuencia y merecen más atención.17 Todas las sugerencias con respecto a la prevención son limitadas; educar e informar a la paciente de los riesgos de trauma puede aumentar el conocimiento de las actividades que ponen particularmente en riesgo a la embarazada. Además, cuando se produzca una lesión o caída, la paciente es consciente de los riesgos, hay más probabilidades de informar al hospital para su evaluación.5 Un total de 38 % de las admisiones de pacientes embarazadas están asociadas con el parto. Las mor94

bilidades que se encuentran después del trauma en el embarazo son principalmente parto pretérmino (a menudo por cesárea), desprendimiento placentario y ruptura uterina.22 El daño fetal grave puede ocurrir con lesiones maternas incluso menores.22 En total, se recomiendan de dos a seis horas de observación con monitoreo fetal para las pacientes embarazada con trauma que no requieren ingreso.22 Si la muerte de la paciente embarazada traumatizada es inminente, el parto perimortem por cesárea se debe considerar a una edad gestacional mayor de 24 semanas para el beneficio materno y fetal. Se necesitará apoyo somático materno en casos seleccionados hasta que el embarazo a término pueda considerarse.22 El mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales continúa después del alta hospitalaria.22 El número relativamente pequeño de pacientes grávidas con traumatismos, hace necesario realizar un ensayo multicéntrico, para aclarar algunos de estos temas.23 Sin embargo, estudios prospectivos aleatorizados para responder a muchas de estas preguntas sería poco ético.23 Por último, sólo un equipo multidisciplinario compuesto por médicos de diferentes especialidades (cirujanos de columna, neurocirujano, obstetras y fisiatras), enfermeras y fisioterapeutas es capaz de ayudar a estos pacientes, lo que aumenta la posibilidad que el embarazo puede progresar de forma segura para la madre y el feto.15 REFERENCIAS 1.

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Recibido: Junio 18, 2015 Aceptado: Julio 29, 2015

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