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O MÉTODO START NA IDENTIFICAÇÃO DA SÍNDROME DO ESMAGAMENTO 3 THE START METHOD IN IDENTIYING THE CRUSH SYNDROME 3 EL MÉTODO DE START LA IDENTIFICACIÓN DEL SÍDROME DE APLASTAMIENTO 3 Marcelo Chi Loon Tam 1 Edson Roberto Muniz 2 RESUMO Diante do aumento no número de desastres, acidentes de trânsito, violências resultantes de ações intencionais ou não, que provocam danos físicos, emocionais, ou morais ao ser humano, e com envelhecimentos das edificações e a infra-estrutura da nação, tornou-se consenso mundial oferecer mais atenção ao Atendimento Pré-Hospitalar. O sistema de triagem com o método de Triagem Simples e Tratamento Rápido (START), é utilizado em situações de desastres ou em catástrofes, demonstrando a importância na sua utilização da Síndrome do Esmagamento. Este estudo é um processo de revisão bibliográfica do tipo exploratório e retrospectivo. O presente estudo demonstrou à importância das práticas de triagem para a identificação e diagnóstico precoce do paciente politraumatizado, que vêm sendo desenvolvidas no contexto de atendimento às vítimas de desastres ou catástrofes. Palavras chaves: Triagem, START, Síndrome do Esmagamento, Avaliação. Abstract Given the increasing number of disasters, traffic accidents, violence resulting from intentional or unintentional actions that cause physical injury, emotional, or moral human beings, and aging methods of buildings and infrastructure of the nation, became a global consensus give more attention to the pre-hospital care. The sorting system with the method of Simple Triage and Rapid Treatment (START), is used in disaster situations or catastrophe, demonstrating the importance of its use in Crush Syndrome. This study is a process of literature review and an exploratory retrospective. The present study is an alternative that allows to understand the practices of separation for the identification and early diagnosis of multiple trauma patients, which have been developed in the context of caring for victims of disasters or catastrophes. Keywords: Screening. START. Crush syndrome. Evaluation. 1
Aluno Pós–Graduando do Curso de Enfermagem em Emergência da Universidade Metodista de Piracicaba - Piracicaba, Brasil. E-mail:
[email protected]. 2 Professor Orientador do Curso de Pós -Graduação em Enfermagem em Emergência da Universidade Metodista de Piracicaba - Piracicaba, Brasil. E-mail:
[email protected] 3 Artigo apresentado para Conclusão de Curso, para a obtenção do titulo de Especialista em Enfermagem em Emergência. Julho, 2012.
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RESUMEN
Dado el número cada vez mayor de los desastres, accidentes de tráfico, la violencia resultante de los actos intencionales o no intencionales que causen daño físico, emocional o morales los seres humanos, y el envejecimiento de los métodos de los edificios y la infraestructura de la nación, se convirtió en un consenso mundial prestar más atención a la atención prehospitalaria. El sistema de clasificación con el método de triaje simple y tratamiento rápido (START), se utiliza en situaciones de desastres o catástrofes, lo que demuestra la importancia de su uso en el síndrome de aplastamiento. Este estudio es un proceso de revisión de la literatura y una retrospectiva de exploración. El presente estudio demostró la importancia de las prácticas de cribado para la identificación y el diagnóstico precoz de los pacientes politraumatizados, que se han desarrollado en el contexto de la atención a las víctimas de los desastres o catástrofes.
Palabras clave: Tamizaje, START, síndrome de aplastamiento, evaluación.
1 INTRODUÇÃO
Diante do aumento no número de desastres, acidentes de trânsito, violências resultantes de ações intencionais ou não, que provocam danos físicos, emocionais, ou morais ao ser humano, e com envelhecimentos das edificações e a infra-estrutura da nação, tornou-se consenso mundial oferecer mais atenção ao Atendimento Pré-Hospitalar (APH), buscando implantar sistemas de atendimento ao traumatizado e minimizar a morbimortalidade (MANTOVANI, 2005 e MAILLIK; DIDUDCH, 2000). Observa-se que a necessidade deste atendimento vem crescendo, diante das especificidades das ocorrências e o número de vítimas envolvido, faz com que exista cada vez mais critérios de avaliações eficazes. A área de emergência/urgência constitui-se em um importante componente da assistência de saúde. A crescente demanda por serviços nesta área nos últimos anos, 2
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devido ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana, e a insuficiência da estrutura da rede de saúde do país, são fatores que contribuem para a necessidade de implantação e ampliação de um sistema de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) no Brasil e no mundo (BRASIL, 2004). APH é definido como um atendimento emergencial realizado, direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação com a finalidade de atender o paciente em situações de urgência e emergência, com a maior aplicação de recursos de suporte visando manter a vida para aplicação de uma assistência definitiva no hospital de referencia (AUERBACH, 2007, MANTOVANI, 2005). A importância destas ações demonstrou relevância fazendo com que o Ministério da Saúde em 2004, definiu que o APH é um conjunto de ações em um primeiro nível de atenção a quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, que representam risco eminente de morte (BRASIL, 2004). A partir dessa realidade, o Ministério da Saúde (MS) implanta o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), com o objetivo de unificar e melhorar a assistência nos serviços de urgência e emergência, com finalidade prestar socorro imediato e eficiente à população, com funcionamento de 24 horas por dia com equipes de profissionais de saúde capacitados para o APH, como médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e socorristas (BRASIL, 2002). A importância da capacitação é essencial para uma rápida avaliação para redução da mortalidade nos desastres. Há de se destacar que treinar equipes de APH constitui em um custo elevado financeiro e um tempo que se traduz em um retorno qualitativo, que por vezes se vai quando o profissional deixa o serviço, diante de propostas de outras áreas. No entanto para que se tenha uma ação de qualidade é necessário que as equipes sigam protocolos de atendimento referenciados com base cientificas visando dar chances reais de sobrevida e com o menor número de sequelas possíveis, por isso o treinamento embora caro é importante, para triagem das vítimas do método START. O objetivo deste trabalho é caracterizar a importância do método START na avaliação de vitimas com síndrome do Esmagamento.
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O interesse pelo tema se deu a partir do meu contato com o atendimento de paciente politraumatizado, que apresentavam sinais e sintomas desta síndrome, e por vezes eram atendidos sem os devidos cuidados específicos. Este estudo se aplica a um processo de revisão bibliográfica do tipo exploratório e retrospectivo, com foco na temática central. Foram utilizados artigos publicados entre janeiro de 2006 á novembro 2011, em diversos idiomas, para o alicerciamento do referencial, tendo como palavras chaves: Triagem, START, Síndrome do Esmagamento, Avaliação. Os critérios de inclusão foram artigos publicados dentro do período estipulado pelo autor, sites indexados Bireme, Sciello, Jama, Medline, contemplarem a temática por meio das palavras chaves. A finalização se deu com a saturação dos dados e referenciais por meio de seleção do conteúdo das palavras chaves.
2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO APH
O Atendimento Pré-Hospitalar (APH) teve início no final do século XVIII, com o Barão Dominick Jean Larrey, cirurgião-chefe militar de Napoleão Bonaparte percebendo que os homens deveriam ter treinamento em cuidados médicos para dar assistência às vítimas no próprio local do incidente e no transporte das mesmas até seu tratamento definitivo (PHTLS, 2007). A evolução dos atendimentos pré-hospitalares tem uma relação estreita com situações de guerras, catástrofes e desastres sejam naturais ou não, impulsionando inovações tecnológicas nos equipamentos, e posteriormente aplicadas no meio civil para o atendimento pré-hospitalar (PHTLS, 2007). Com a necessidade de melhorar à qualidade no atendimento às vítimas, introduziu protocolos e métodos de atendimentos, que se justificavam por base cientifica, confrontando resultados que traduziam-se por sobrevivências das vitimas com o menor numero de sequelas possíveis. O APH teve início há mais de 30 anos na América do Norte e Europa, apresentando notável expansão logo após a Guerra do Vietnã (1962-1973), quando as 4
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autoridades norte americanas perceberam que a atuação de socorristas nos locais de batalha e nos transportes para hospitais reduzia significativamente a mortalidade e aumentava o tempo de sobrevida dos soldados feridos (VARGAS, 2006). O reconhecimento da efetividade da assistência precoce às pessoas em situação de emergência, seja por mal súbito, acidentes ou violência, resultou no surgimento de vários serviços de saúde, públicos e privados, de atendimento pré-hospitalar (APH) e de remoção inter-hospitalar (GENTIL; RAMOS; WHITAKER, 2008). Porém não bastava somente o diagnostico da necessidade de um atendimento, haveria o árduo caminho da capacitação profissional dentro de um sistema de conceitos único e com uma metodologia padronizada visando à qualidade na aplicação dos protocolos no atendimento em desastres. O desenvolvimento desses serviços culmina com a necessidade de profissional qualificado que atenda as especificidades do cuidado do atendimento a ser realizado, durante o APH ou a remoção inter-hospitalar, com vistas à prevenção, proteção e recuperação da saúde (GENTIL; RAMOS; WHITAKER, 2008). No Brasil, o APH foi regulamentado somente em 1989, devido ao surgimento oficial do serviço de atendimento às emergências médicas – resgate na cidade de São Paulo, sendo inicialmente desenvolvido segundo os moldes norte-americanos e operacionalizado prioritariamente pelo Corpo de Bombeiros do Estado de São Paulo (VARGAS, 2006). O Conselho Federal de Medicina (CFM) no final da década de 90, interessou-se nos atendimentos de APH do Corpo de Bombeiros operados por “socorristas”, até então sem conhecimentos e embasamento legal para a atuação no atendimento. A partir desse período, na forma de regulamentar e organizar todas as respostas às situações de gestão no atendimento aos cuidados médicos de urgência e emergências, ocorreu a inserção da categoria médica nos serviços de APH, cabendo, segundo a Resolução nº1.529/98 ao Corpo de Bombeiros e outros militares somente a atuação breve no Suporte Básico de Saúde (VARGAS, 2006; BRASIL, 1998). Atualmente, no Brasil, o atendimento pré-hospitalar está estruturado em duas modalidades: o Suporte Básico à Vida (SBV) e o Suporte Avançado à Vida (SAV). O SBV consiste na preservação da vida, sem manobras invasivas, em que o atendimento é 5
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realizado por pessoas treinadas em primeiros socorros e atuam sob supervisão médica. Já o SAV tem como características manobras invasivas, de maior complexidade e, por este motivo, esse atendimento é realizado exclusivamente por médico e enfermeiro (RAMOS VO; SANNA, 2005). Em 2002, através Portaria nº 2048 do Ministério da Saúde regulamenta e normatiza o APH, caracterizando não somente os papeis dos profissionais envolvidos, normas de treinamentos, recursos físicos, materiais e humanos (BRASI, 2002). Com a qualificação e preparo mais adequado dos profissionais a fim de atuarem nos primeiros minutos do trauma, com diagnóstico e a terapêutica precoces, na primeira hora de atendimento ao traumatizado, podem melhorar as chances de sobrevida, e reduzindo seqüelas tardias. Vários estudos apontam um aumento na qualidade no atendimento e uma diminuição nas taxas de mortalidade em até 50%, após a implantação dos treinamentos padronizados para o atendimento primário (ALI et. al, 1993, CAMPOS FILHO, 1999). A cada dia, com os programas de qualidade de assistência ao trauma, são essenciais para a promoção de medidas para redução morbimortalidade.
2.1 A caracterização da Síndrome do Esmagamento
A Síndrome do Esmagamento foi primeiramente descrita na I Guerra Mundial em soldados alemães resgatados de trincheiras que desabaram, sendo novamente descrita na II Guerra Mundial em vítimas da Blitz de Londres. Na II Guerra Mundial, a síndrome do esmagamento teve uma taxa de mortalidade superior a 90%. Durante a Guerra da Coréia, a mortalidade superior foi de 84%, mas, depois do advento da hemodiálise, a mortalidade diminui para 53%. Na Guerra do Vietnã, a taxa de mortalidade foi aproximadamente igual, cerca 50% (PHTLS, 2007). A importância da síndrome do esmagamento, no entanto, não se limita ao interesse histórico ou militar. Aproximadamente 3% a 20% dos sobreviventes de terremotos sofrem lesão por esmagamento, sendo que quase 40% dos sobreviventes de desmoronamentos de prédios têm lesões por esmagamentos (BETTER, 1997 e PEPE et. al, 2002). 6
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As lesões por esmagamento e a síndrome de esmagamento podem ocorrer após colapsos estruturais durante um terremoto (REIS & BETTER, 2005). Uma lesão por esmagamento é definida como a compressão de extremidades ou de outras partes do corpo que causam inchaço muscular e/ou distúrbios neurológicos nas áreas afetadas. As áreas normalmente afetadas do corpo são as extremidades inferiores, superiores e o tronco, sendo caracterizada pelo esmagamento localizado com manifestações sistêmicas (BRIGGS et. al, 2009 e SALOMONE, 2007). A presença de manifestações sistêmicas são causas secundárias, ocorre quando às lesões são localizadas nas diferentes partes do corpo. Estes efeitos são causados pela rabdomiólise traumática (rotura muscular) e pela liberação para circulação de substâncias potencialmente tóxicas e eletrólitos, normalmente presentes no interior das células musculares (BRIGGS, et. al, 2009). Outras alterações como lesão tissular local, disfunção orgânica e distúrbios metabólicos como a acidose (pH sanguíneo baixo), a hipercalemia (aumento da concentração dos níveis séricos de potássio) e a hipocalcmia ( diminuição dos níveis séricos de cálcio), são observadas na sua ocorrência (YOKOTA, 2005). Destacamos que o esmagamento pode ser causado pelo próprio peso corporal do paciente, com a imobilização prolongada contra uma superfície dura devido à falta de espaço, ou alteração do estado mental, pode resultar em uma significativa lesão por esmagamento e resultante síndrome do esmagamento mesmo sem uma força externa de esmagamento (MICHAELSON, 2005). O tecido muscular é muito sensível às forças compressivas. A lesão celular muscular irreversível é um fenômeno dependente do tempo e da pressão. Até 1 hora de uma força compressiva importante, pode resultar em uma extensa destruição músculoesquelética (RON, 1984 & NAJAFI, SAFARI, SHARIFI et al, 2009). A lesão traumática de músculo provoca liberação não apenas de mioglobina, mas também de potássio. Uma vez que o paciente foi retirado do local, o membro afetado é reperfundido com sangue novo, porém o sangue antigo, com elevados níveis de mioglobina e potássio, sai da área lesada e segue para o restante do organismo. A elevação do potássio pode causar arritmias cardíacas com risco de vida, e a mioglobina
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livre pode fazer com que a urina fique com a cor de chá ou coca-cola, eventualmente, provocar insuficiência renal (ASHKENZI et. al, 2005). Devido ás grandes complicações sistêmicas que esta lesão causa, é importante enfatizar aqui que o diagnóstico e o tratamento da lesão significativa por esmagamento devem iniciar-se assim que o paciente é alcançado, com rápida intervenção adequada, com á liberação do tecido esmagado, impedirá ou melhorará desta forma os efeitos sistêmicos que resultam na Síndrome do esmagamento (BETTER & STEIN, 1990). O segredo para melhorar a evolução clínica é a reposição volêmica precoce e vigorosa. É importante que o socorrista se lembre, enquanto tenta retirar o paciente, que ocorreu acúmulo de toxinas no membro aprisionado. Ao liberar o membro aprisionado, as toxinas acumuladas são levadas para circulação central, como se fosse um bolus de veneno. A liberação desses pacientes previamente a sua estabilização, pode resultar em rápida deterioração e morte (BETTER & STEIN, 1990). Portanto, o sucesso dependerá de minimizar os efeitos tóxicos da mioglobina e do potássio acumulados antes da liberação do membro. A reanimação precisa ser feita antes da liberação (MICHAELSON, TAITELMAN, BSHOUTY, BAR, BURSZTEIN et al, 1982). Alguns autores defenderam que a liberação final seja retardada até que o paciente tenha sido adequadamente reanimado (PRETTO, ANGUS, ABRAMS et. al, 1994).
2.2 Método START na Identificação do Síndrome do Esmagamento
É necessário destacar que a rapidez da resposta a qualquer desastre é a chave para a redução crítica da morbidade e mortalidade da população atingida, sendo importante para as vitimas em desastres. (NOJI, 1990 e METZGER, EASTMAN, BENITEZ et al, 2009). As vítimas em situações de desastres, apresentam múltiplas lesões traumáticas e potencial complicações secundárias podendo evoluir à morte, e necessitam da imediata resposta para o resgate e tratamento das vítimas (COBURN & HUGHES, 1987; KLAIN, RICCI, SAFAR, 1989; SHENG, 1987).
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A filosofia no atendimento a acidentes com múltiplas vítimas, diante das dificuldades momentânea dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas, preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas. No atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las, classificando-as em graus de prioridades no salvamento do maior número de vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítima (BENSON et. al, 1996, GAUTSCHI et. al, 2008). A triagem é uma atividade extremamente importante para assegurar o funcionamento sistêmico do sistema de saúde, e a sua eficiência operacional e reduz o número de mortes evitáveis (MANUAL DE MEDICINA DE DESASTRES, 2007, GAUTSCHI et al, 2008). O objetivo principal da triagem é uma avaliação rápida das condições clínicas das vítimas para estabelecer prioridades no tratamento, e garantir que em uma situação de desastres, o maior número de vítimas sobrevive com o mínimo possível de seqüelas. Para isso, devemos avaliar rapidamente, e de uma maneira objetiva e padronizada, as condições clínicas das vítimas, classificando–as de acordo com o seu risco de vida e probabilidade de morte (KENNEDY K, AGHABABIAN R, GANS L et al, 1996). Existem diversos sistemas de triagem, o mais utilizado é o START, este sistema visa identificar lesões que possam levar à morte em uma hora (GLENN, 2002; HICK JL e BAKER, 2007). O fluxograma que deverá ser utilizado para definir a prioridade do atendimento de cada vítima, iniciando-se pelo questionamento sobre a capacidade de locomover e se encerra com a definição da prioridade de atendimento (BENSON et al, 1996) Os critérios para esta avaliação (ASKKENZI et al, 2005), seguem abaixo: C - Circulação (circulação com controle da hemorragia); Um acesso intravenoso (IV) estável e adequado deve ser obtido assim que possível após chegar-se ao paciente. É muito importante estabelecer um acesso venoso previamente ao resgate, em pacientes que apresentem confinamento prolongado e lesões por esmagamento, lesões vasculares potenciais por compressão, desidratação grave e fraturas pélvicas e outras condições de risco para a depleção intravascular grave antes da remoção. O acesso IV periférico de grande calibre constitui o enfoque inicial, colocando os cateteres em pelo menos duas 9
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localizações diferentes, para a hidratação precoce e o controle da hemorragia externa, hipovolemia, hipotensão arterial, mioglobinúria, distúrbios metabólicos (acidose metabólica,
hipercalemia,
hipocalcemia,
hiperfosfatemia,
arritmias
cardíacas),
insuficiência renal (BRAUNWALD & FAUCI et al, 2008). A – Vias aéreas e manutenção da permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical. Manutenção permeabilidade das vias aéreas, risco de asfixia por poeiras, trauma na coluna cervical, imobilização da cervical. B – Ventilação e respiração No paciente inconsciente e em outras vítimas gravemente lesadas, pode ser necessário o controle definitivo das vias aéreas. A oximetria portátil de pulso, monitorização da saturação de O2 e pulso do paciente D – Déficit Neurológico A perda ou a diminuição da consciência pode indica traumatismo craniano, intubação e ventilação precoce para evitar hipoxemia e hipotensão. E – Exposição total do paciente Destacamos que, a Síndrome do Esmagamento se evidencia na letra C, que verifica a função circulatória. Segundo convenção internacional, descrita nos protocolos e manuais de atendimentos extra hospitalar e o manual de Suporte Avançado de Atendimento Pré Hospitalar, as vítimas são classificados por cores mediante a gravidade das lesões (Benson M, et. al, 1996). Realizado a triagem, as vítimas serão atendidas de acordo com as seguintes prioridades, (Quadro 1.1):
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CRÍTICO - VERMELHO - Prioridade 1 (Muito Alta) - Emergência: Esta vítima deverá ser a primeira a receber atenção de pessoal e recursos, para uma remoção imediata para a unidade de saúde;
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URGENTE - AMARELO - Prioridade 2 (Alta) - Urgência: Esta vítima não corre risco iminente de vida, mas possui lesões que merecem
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atenção. Deverá ser removida para unidade de saúde tão logo as vítimas com prioridade 1 tenham sido encaminhadas;
3-
IRRECUPERÁVEL – PRETO OU CINZA - Prioridade 3: Muito embora estas vítimas tenham sido condenadas pela triagem, pelo fato de apresentarem lesões ou sinais que as levarão a morte em um curtíssimo espaço de tempo, devem ser encaminhadas antes das vítimas que estão apenas com lesões leves pela probabilidade de a equipe de socorro enfrentar problemas legais decorrentes da não remoção destas vítimas ou corpos;
4-
PODE AGUARDAR - VERDE - Prioridade 4 (Prioridade Baixa): Esta vítima, se possui lesões, trata-se apenas de lesões leves, o que significa que ela pode aguardar atendimento e, em casos mais otimistas, até dispensá-lo;
Neste mecanismo a decisão da equipe fica imediata, baseada num atendimento sistematizado e preciso, estabelecendo prioridades através de protocolos de emergência. Para assegurar resgates “bem sucedidos”, com a redução da morbidez e da mortalidade, a qualificação é um componente essencial de qualquer entidade no atendimento as emergências. No dias atuais, com aumento do número de desastres e potencialmente adversa, não existe uma preocupação em se treinar as equipes de emergências para tais eventos. Além do que, naturalmente, já existe uma dificuldade em se lidar com eventos onde haja múltiplas vítimas, devem realizar os procedimentos do atendimento rápido baseado numa boa avaliação. No dias atuais, com aumento do número de desastres e potencialmente adversa, não existe uma preocupação em se treinar as equipes de emergências para tais eventos. Além do que, naturalmente, já existe uma dificuldade em se lidar com eventos onde haja
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múltiplas vítimas, devem realizar os procedimentos do atendimento rápido baseado numa boa avaliação. Quadro 1.1 – TRIAGEM START (Benson M, et. al, 1996).
CRÍTICO VERMELHO
Prioridade 1 (Muito Alta): Emergência: Esta vítima deverá ser a primeira a receber atendimento , para uma remoção imediata para a unidade de saúde.
URGENTE
Prioridade 2 (Alta): Urgência: Esta vítima não corre risco iminente de vida, mas
AMARELO
possui lesões que merecem atenção. Deverá ser removida para unidade de saúde tão logo as vítimas com prioridade 1, tenham sido encaminhadas.
PODE AGUARDAR
Prioridade 4 (Prioridade Baixa): Esta vítima, trata-se apenas de lesões leves, o
VERDE
que significa que ela pode aguardar o atendimento, e em casos mais otimistas, até dispensá-lo.
IRRECUPERÁVE Prioridade 3: Muito embora estas vítimas tenham sido condenadas pela triagem, L PRETO OU
pelo fato de apresentarem lesões ou sinais que as levarão à morte em um
CINZA
curtíssimo espaço de tempo, devem ser encaminhadas antes das vítimas que estão apenas com lesões leves pela probabilidade de a equipe de socorro enfrentar problemas legais decorrentes da não remoção destas vítimas ou corpos.
No dias atuais, com aumento do número de desastres e potencialmente adversa, não existe uma preocupação em se treinar as equipes de emergências para tais eventos. Além do que, naturalmente, já existe uma dificuldade em se lidar com eventos onde haja múltiplas vítimas, devem realizar os procedimentos do atendimento rápido baseado numa boa avaliação. Em 2002, GLENN e HICK em 2008, citou que as equipes de resgate e salvamento no atendimento inicial do desastre com grande número de vítimas, é necessário utilizar o sistema de triagem START no suporte à vida no atendimento de massa para desastres. O gerenciamento no atendimento das lesões por esmagamento, a primeira situação é entrar em contacto com a vítima geralmente é auditivo, e então visual; a avaliação inicia-se quando do primeiro contato no local.
A equipes de resgate e 12
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salvamento deve iniciar a avaliação e o suporte a vida do paciente assim que a equipe de resgate atinja a vítima e estabilizando o espaço circundante. (BARBERA JA, CADOUX CG, 1991). Devido ás grandes complicações sistêmicas que esta lesão causa, é importante enfatizar aqui que o diagnóstico e o tratamento da lesão significativa por esmagamento devem iniciar-se assim que o paciente é alcançado. A intervenção adequada deve ser iniciada previamente à liberação do tecido esmagado, impedindo ou melhorando desta forma os efeitos sistêmicos que resultam na Síndrome do esmagamento (BETTER, O.S. & STEIN, J.H., 1990). Isso é necessário porque a porção esmagada, apesar de ainda encontrar-se soterrada, está isolada da circulação central (SMITH J. & GREAVES I., 2003). Desta forma, o paciente geralmente está incrivelmente estável, alerta e falante previamente ao resgate. A liberação desses pacientes sem os cuidados na sua estabilização pode resultar em rápida deterioração e morte (BETTER OS & STEIN JH, 1990). Os traumas comuns, quando se trata de colapso estrutural, incluem traumatismos crânioencefálico, alteração do estado mental, fraturas de coluna cervical e lombar, traumatismos torácico e abdominal contusos, fratura dos ossos longos, fraturas pélvicas, lacerações graves, e lesões vasculares. A imobilização da coluna cervical deve ser realizada o mais rápido e seguramente possível. As fraturas dos ossos longos podem necessitar de mobilização previamente à liberação do membro para obter-se a estabilidade neurovascular e o controle da dor durante o processo de resgate (CHAMBERS J. A. & GULY H. R., 1993; LORD B.A. & PARSELL, 2003). As fraturas abertas devem ser cobertas para impedir uma maior contaminação da ferida. As lesões abdominais ou torácicas penetrantes, ou com o objeto empalado, devem ser estabilizadas e mantidas em posição até que se obtenha o tratamento definitivo. O tratamento da hipotermia deve ser corrigida na remoção das roupas molhadas e o envolvimento da maior parte possível do paciente em um cobertor impermeável a água, refletor de calor e não-condutor, e a infusão de líquidos pré-aquecidos ou no interior da vestimenta do socorrista. O controle e o alívio da dor deve ser obtido de forma a permitir
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a rápida avaliação, imobilização e resgate de uma vítima (BETTER O.S. & STEIN, J.H., 1990). O cuidado humano que o profissional presta ao paciente resulta em conforto e bem-estar, em sensação de segurança, de apoio, de enfrentamento; é um cuidado antecipatório que estimula o paciente a recuperação com mais dignidade.
CONCLUSÃO O estudo objetivou-se em analisar à importância do Método Start na triagem do Síndrome do Esmagamento no Atendimento Pré-Hospitalar. E o que encontramos na literatura foi que muitas vezes, o profissional no atendimento da vítima com quadro de síndrome do esmagamento, acabam passando despercebidos pelo profissional, e que existem poucos estudos no âmbito profissional. A triagem tem um papel fundamental na fase pré-hospitalar. Contudo, nem sempre os critérios conseguem prever todos os fatores intervenientes que influenciam o prognóstico de uma vítima de trauma, mas é de grande valia se esses casos fossem detectados e analisados, a fim de verificar se os sinais e sintomas que se relacionam com a patologia. A boa assistência Pré-Hospitalar depende não só do conhecimento dos profissionais, mas principalmente do engajamento e cumplicidade de toda a equipe na atuação do APH, preocupando-se inteiramente com a assistência à vitima e a o trauma sofrido por ela, visando estabilizá-la e encaminhá-la o mais breve possível ao tratamento definitivo. Para tal, torna-se necessário avaliar a gravidade do trauma pelo sistema de triagem para o aumento de sobrevida da vítima, e otimizando os recursos disponíveis tal que as vítimas possam usufruí-los de acordo com a sua necessidade. O presente estudo, é um levantamento que possibilite compreender as práticas de triagem para a identificação e diagnóstico precoce da síndrome do esmagamento, que vêm sendo desenvolvidas no contexto de atendimento às vítimas de desastres.
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