www.rhmjournal.org.uk
© 2007 Reproductive Health Matters. All rights reserved. Reproductive Health Matters 2007;15(30):179-189 0968-8080/06 $ – see front matter PII: S0968-8080(07)30327-3
QUESTÕES DE
´ SAUDE reprodutiva
www.abrasco.org.br
O progresso global da PTV e tratamento do HIV pediátrico em países de baixa e média renda em 2004-2005 Chewe Luo,a Priscilla Akwara,b Ngashi Ngongo,c Patrícia Doughty,d Robert Gass,e Rene Ekpini,f Siobhan Crowley,g Chika Hayashih a Conselheiro Sênior do Programa HIV e Saúde, Seção de Saúde, Divisão de Programas, Fundo da Organização das Nações Unidas para Crianças (UNICEF), Nova York, EUA. E-mail:
[email protected] b Conselheiro de Monitoramento e Avaliação, Divisão de Políticas e Planejamento, UNICEF, Nova York, EUA c Chefe de Saúde e Nutrição, UNICEF, Pretória, África do Sul d Oficial de Projeto, HIV/Aids, Seção de Saúde, Divisão de Programas, UNICEF, Nova York, EUA e Conselheiro de Atendimento e Suporte ao HIV, Seção de Saúde, Divisão de Programas, UNICEF, Nova York, EUA f Oficial Médico, Setor de Prevenção de Doenças, Departamento de HIV, OMS, Genebra, Suíça g Oficial Médico, Unidade de Atendimento e Tratamento, Departamento de HIV, OMS, Genebra, Suíça h Oficial de Monitoramento e Avaliação, Informações Estratégicas do HIV, OMS, Genebra, Suíça
Resumo: Um crescente número de países busca ampliar as intervenções para prevenção da transmissão vertical do HIV de mãe para filho (PTV) nos serviços de saúde materna e infantil. Similarmente, muitos desses países estão trabalhando para melhorar o acesso ao tratamento do HIV pediátrico. Este artigo analisa dados de programas nacionais de 2004-2005 de países de baixa e média renda, acompanhando os progressos desses programas. A realização do objetivo do UNGASS de reduzir as infecções do HIV em 50% até 2010 necessita que 80% de todas as grávidas fazendo pré-natal recebam cuidados de PTV. Em 2005, apenas sete dos 71 países estavam alinhados com esse objetivo. Todavia, a cobertura de PTV aumentou de 7% em 2004 (58 países) para 11% em 2005 (71 países). Em 2005, 8% de todas as crianças nascidas de mães HIV-positivo receberam profilaxia anti-retroviral para PTV, comparados a 5% em 2004, apesar de somente 4% terem recebido o cotrimoxazole. Em 2005, 11% das crianças HIV-positivo que necessitavam tratamento anti-retroviral o receberam. Em 31 países que apresentaram dados, 28% das mulheres que receberam anti-retrovirais para PTV também relataram receber tratamento anti-retroviral para sua própria saúde. Atingir o objetivo do UNGASS é possível, mas serão necessários investimentos substanciais e compromissos para fortalecer os serviços de saúde materna e infantil, a força de trabalho em saúde e os sistemas de saúde, para passar de projetos pilotos a uma abordagem descentralizada e integrada. Palavras-chave: PTV, tratamento do HIV pediátrico, testagem e aconselhamento em HIV, tratamento anti-retroviral, cotrimoxazole, saúde materno-infantil, ampliação dos serviços.
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o final de 2005 havia uma estimativa de 2,3 milhões de crianças com menos de 15 anos vivendo com HIV, 15 milhões de órfãos por Aids, 530.000 novas crianças infectadas (a maioria por transmissão de mãe para filho) e 380.000 mortes como resultado direto da Aids.1 A urgência da prevenção dessas infecções é inegável, e o conhecimento e ferramentas já existem. Muitos países industrializados têm tudo, e quase eliminaram os casos de HIV pediátrico, por meio de um pacote de intervenções baseado em evidências. Sem tais intervenções, até 40% das crianças nascidas de mulheres HIV-positivo contrairão o vírus durante a gravidez ou parto, ou ainda pela amamentação.2 Oito anos após a implementação dos programas de PTV, muitos outros países estão trabalhando para passar de programas pilotos a programas de PTV nacional, além de estarem começando a abordar as necessidades das crianças afetadas pelo HIV.
Compromissos globais, objetivos e metas Com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio 4, 5 e 6, no ano de 2000, os representantes de Estado se comprometeram com três importantes metas para a saúde das mulheres e das crianças: reduzir a mortalidade infantil, melhorar a saúde materna e começar a reverter a propagação do HIV e da Aids até 2015.3 Nos países com epidemias generalizadas, programas efetivos de atendimento e tratamento de PTV e HIV pediátrico podem contribuir para estas três metas. Em 2001, por meio da Declaração de Compromisso da Seção Especial da Assembleia Geral das Nações Unidas sobre o HIV/Aids - UNGASS, os Estados-membros se comprometeram a reduzir a proporção de crianças com HIV em 20% até 2005 e em 50% até 2010. Para atingir essas redução, 80% das mulheres grávidas com acesso a atendimento pré-natal deveriam receber informação, ações de prevenção e tratamento para reduzir a transmissão do HIV para o
feto, aconselhamento e testagem confidencial e voluntária e tratamento, especialmente terapia anti-retroviral, e, quando apropriado, substitutos do leite materno e seguimento.4 Em julho de 2005, as nações do G8 buscaram a implementação de um pacote para prevenção, tratamento e cuidado, com o objetivo, se possível, de garantir acesso universal ao tratamento para todos que necessitem até 2010.5 No mesmo ano, a Equipe de Trabalho InterAgências (IATT) de PTV e HIV pediátrico reuniram governantes, doadores e parceiros implementadores no Fórum Global de Parceiros de Alto Nível sobre a PTV em Abuja, Nigéria, que resultou numa Chamada para Ação para a Eliminação de Infecção do HIV em Crianças.6 No final de 2005, trouxeram à luz a campanha global Unite for Children. Unite against Aids, lançada pela UNICEF e UNAIDS para apoiar o acesso universal a tratamento e abordar o impacto do HIV e da Aids nas crianças.7 Este artigo relata os resultados da análise de dados de programas nacionais em 71 países em 2005 e 58 em 2004, reunindo informações quantitativas e qualitativas dos progressos obtidos na PTV e no tratamento do HIV pediátrico em âmbito global, regional e nacional. O artigo também avalia o status dos compromissos que foram feitos com os milhares de mulheres e crianças infectadas pelo HIV a cada ano.
Métodos As informações foram reunidas utilizando-se um questionário padrão com perguntas fechadas para coletar dados quantitativos e semiqualitativos sobre PTV e tratamento do HIV pediátrico em nível nacional, agregados por todas as localidades e parceiros locais, para o período de janeiro a dezembro de 2005. Os dados coletados em 2005, utilizando o mesmo método de janeiro a dezembro de 2004, foram avaliados para o estudo de tendências.8 O questionário, desenvolvido pelo Grupo de Referência de Ava-
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liação e Monitoramento da UNAIDS, incluiu indicadores de nível nacional adotados pela maioria dos países e questões adicionais sobre o programa e componentes políticos. A validação dos dados foi solicitada ao Ministério da Saúde e/ou agências nacionais de coordenação de Aids. As entrevistas de acompanhamento e clarificação dos dados foram realizadas pelos escritórios regionais da UNICEF e pelo escritório central em Nova York. Foram devolvidos um total de 103 questionários, dos quais 71 apresentavam dados completos e foram incluídos no final da análise. Esse material contabilizou 99% do número estimado de mulheres infectadas pelo HIV dando à luz em 2005 e 87% do número estimado de crianças com menos de 15 anos infectadas pelo HIV necessitando de terapia anti-retroviral. Os dados de 2004 são relativos a 58 países, contabilizando 86% da estimativa de mulheres infectadas pelo HIV dando à luz no mesmo ano. A cobertura da intervenção foi calculada por meio de números coletados nos dados do programa nacional como numeradores e estimativas globais do número de pessoas com necessidade de serviços como denominadores. As fontes de estimativa incluíram o Relatório Anual sobre a População Mundial da Divisão de População das Nações Unidas para o número de nascimentos por ano, e a UNAIDS e a OMS para o número estimado de mulheres grávidas HIV-positivo e o número de crianças necessitando de terapia antiretroviral. As estimativas foram desenvolvidas pelo Grupo de Trabalho de Vigilância Global de HIV/Aids e IST da UNAIDS/OMS, utilizando métodos-padrão com base em recomendações do Grupo de Referência de Estimativas, Modelagem e Projeções da UNAIDS.9
videzes não desejadas entre mulheres infectadas pelo HIV; prevenção da transmissão do HIV de mulheres infectadas para seus filhos; e o cuidado e apoio às mulheres infectadas pelo HIV e seus filhos e familiares. Embora este artigo reconheça a importância de uma abordagem compreensiva que incorpore os quatro elementos, a indisponibilidade dos dados sobre os dois primeiros impediu sua análise. Está-se trabalhando para descobrir métodos que capturem melhor a realidade da prevenção primária e do planejamento familiar dentro do contexto da PTV. No entanto, a falta de dados é a bandeira vermelha de que esses dois elementos-chave necessitam ser fortalecidos. Dados baseados em sistemas de monitoramento de serviços de saúde estão sujeitos tanto à sub quanto à supernotificação e dependem da qualidade dos sistemas nacionais de monitoramento. Por exemplo, dados sobre mulheres acessando PTV através do setor privado e sobre partos domiciliares sem assistência de parteiras qualificadas frequentemente não são capturados pelos programas nacionais de informação. Além disso, como os programas de PTV e de cuidado pediátrico e suporte estão em fase de implantação, muitos países ainda não padronizaram seus sistemas nacionais de monitoramento, e o número de grávidas e crianças recebendo assistência geralmente não é registrado em todas as localidades. Outra limitação é a comparabilidade de dados de 2004 e 2005 para verificar tendências, já que foram incluídos países adicionais na análise de 2005; todavia, as características das duas amostras de países relatados são suficientemente constantes.
Limitações
Em 71 países, estima-se que anualmente 90,5 milhões de mulheres grávidas irão dar à luz. Cerca de 99% dos 2,1 milhões de mulheres grávidas infectadas com o HIV em 2005 estão
A abordagem estratégica das Nações Unidas para a PTV inclui quatro elementos: prevenção primária da infecção do HIV; prevenção de gra-
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Resultados Testagem e aconselhamento para o HIV
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entre elas. Com 77% das grávidas (70 milhões) em países de baixa e média renda comparecendo a pelo menos uma consulta de pré-natal, há a oportunidade para que essas mulheres sejam testadas e aconselhadas para PTV. Todavia, em 71 países, em 2005, apenas 11% (10,3 milhões) foram de fato aconselhadas sobre PTV e 10% (9,2 milhões) realizaram o teste do HIV. Aproximadamente 90% (9.230.300) das mulheres aconselhadas foram testadas para o HIV, um aumento significante de 50% em relação a 2002, no início dos onze projetos pilotos.10 A aceitação quase universal da testagem para o HIV entre as mulheres grávidas que receberam aconselhamento para PTV mostra que as mulheres desejam essa importante ponte entre o tratamento e a prevenção do HIV. O fato de a grande maioria das grávidas não receber testagem e aconselhamento para PTV exemplifica as muitas oportunidades perdidas de oferecer os cuidados necessários para assegurar mães e recém-nascido saudáveis. Tendências similares foram encontradas em 2004 (Tabela 1). Identificar mulheres necessitando de serviços de PTV continua a ser um desafio e está impedindo que muitos países sejam capazes de prevenir a infecção do HIV em crianças. Em países com epidemias generalizadas, a rápida expansão da testagem para o HIV oferecida pelo provedor e do aconselhamento em serviços de saúde materna e infantil, em particular em salas de cuidado neonatal e parto, tem sido uma
maneira efetiva de aumentar o conhecimento sobre a PTV, contribuindo para normalizar o HIV como parte de um pacote básico de serviços de saúde materna e infantil. Em 2004, Botsuana introduziu uma rotina de oferecimento do teste de HIV. Em três meses, a proporção de grávidas testadas para o HIV aumentou de 75% a 90%.11 Em dezembro de 2005, os governos de três quartos dos países analisados começaram a institucionalizar a testagem e aconselhamento do HIV oferecido pelo provedor como parte dos serviços de saúde materna e infantil em todos ou alguns locais. Os países devem reforçar simultaneamente os sistemas sociais e legais e as competências, para auxiliar na implementação de testagem e aconselhamento do HIV promovidos pelo provedor. Isso frequentemente requer o fortalecimento da comunidade e dos serviços sociais e esforços para diminuir o risco do estigma social, discriminação e violência contra a mulher. Em 2005, o baixo nível de testagem para o HIV (3%) entre grávidas na África Ocidental e Central resultou em parte do fato de que apenas uma parte dos países da região começou a implementar a testagem do HIV promovida pelo provedor. Em contraste, na África Oriental e Austral a testagem do HIV promovida pelo provedor se tornou quase universal e, como consequência, perto de 90% das mulheres aconselhadas também receberam a testagem para o HIV. Em comparação, apenas 42% das
Tabela 1. Número de mulheres grávidas dando à luz, recebendo atenção pré-natal, aconselhamento sobre PMTCT e teste de HIV, em países de renda baixa e média, 2004-2005 2004 (n=58 países) Número estimado de mulheres dando à luz
2005 (n=71 países)
81,3 milhões
90,5 milhões
59,3 milhões (73%)
69,7 milhões (77%)
Mulheres grávidas aconselhadas sobre PMTCT
8,7 milhões (11%)
10,3 milhões (11%)
Mulheres grávidas testadas
8,2 milhões (10%)
9,2 milhões (10%)
Número estimado de mulheres tendo acesso a cuidado pré-natal
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grávidas aconselhadas na África Ocidental e Central realizaram o teste. Com tão reduzido número de mulheres sendo rastreadas para o HIV, poucas foram identificadas e menos ainda receberam serviços de PTV em 2005.
Profilaxia anti-retroviral para mães e bebês Apesar das oportunidades perdidas, houve um progresso no ano de 2005 em relação à PTV, e esforços ampliados começaram a mostrar algum impacto. A proporção de mulheres grávidas HIVpositivo recebendo tratamento anti-retroviral para PTV aumentou de 7% em 2004 para 11%* em 2005, um aumento de mais de 50%. O número de crianças expostas receberando profilaxia anti-retroviral aumentou de apenas 5% em 2004 para 8% em 2005. Mesmo assim, pouco mais da metade das mulheres que tiveram resultados positivos para o HIV em serviços de PTV em 2005 realmente receberam anti-retrovirais para PTV, revelando o fato de que, mesmo quando as mulheres com HIV são identificadas e inseridas no sistema de saúde, muitas são perdidas ao longo do caminho, assim como seus filhos. A distribuição de profilaxia anti-retroviral para crianças tem sido igualmente desafiadora. Em 2005, 8% (172.715 de um total de 2.153.881) de todos as crianças estimadas de estarem expostos ao HIV receberam profilaxia anti-retroviral como parte de um pacote de PTV, contra 5% em 2004. Cerca de um quarto das crianças nascidas de mulheres que receberam anti-retrovirais em 2005 passaram pelas brechas dos sistemas de saúde e não receberam a necessária profilaxia anti-retroviral no nascimento. * A cobertura da PTV em 2005, que aparece no Relatório do Balanço de 2006 da UNICEF, foi de 9% utilizando os mesmos dados do programa (numeradores) como relatados aqui; todavia, os denominadores para calcular a taxa de cobertura foram atualizados, modificando assim, o panorama de cobertura global.
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É preciso focalizar o fortalecimento geral dos sistemas de saúde, principalmente os serviços de atenção à gravidez, parto e pós-parto, para que sejam totalmente aptos a identificar e disponibilizar a PTV e serviços de cuidado e tratamento às mulheres e suas famílias. Em muitos países, serviços de saúde maerna e infantil representam a única oportunidade para as mulheres receberem ações de prevenção, cuidado e tratamento contra o HIV. A integração formal de PTV dentro desses serviços com foco no cuidado contínuo, esforços coordenados entre os provedores de serviços e os mecanismos sistemáticos de acompanhamento (follow up), tem se mostrado como um reforço para a capacidade dos serviços e para a diminuição da perda de seguimento.12 A parte central dos sistemas robustos de atenção à saúde é o quadro de profissionais de saúde especializados prestando serviços necessários para salvar vidas. O aumento da qualidade dos serviços de saúde para mães e neonatos deve obrigatoriamente ser aperfeiçoado; parteiras capacitadas têm um papel essencial para uma bemsucedida expansão dos serviços. A falta de profissionais de atenção à saúde em muitas partes do mundo é uma das maiores barreiras para atingir os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio 4, 5 e 6. A África Subsaariana é a mais atingida pela crise. De acordo com o Relatório Mundial de Saúde de 2006 da OMS, a África sofre 24% da carga global de doença, incluindo a grande maioria dos casos de HIV, mas tem apenas 3% da força de trabalho de atenção à saúde e 1% dos recursos financeiros mundiais.13
Fortes ligações entre os serviços de saúde: a chave para a ampliação Reforçar as ligações entre serviços de saúde reprodutiva e sexual e PTV deve ser garantido, à medida em que a PTV é ampliada nos países. As ligações entre a saúde sexual e a reprodutiva são evidentes, já que mais de 75% das infec-
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ções pelo HIV se dão por transmissão sexual ou vertical.14 Além disso, a propagação da infecção pelo HIV e a saúde sexual e reprodutiva precária são impulsionadas por origens comuns, como as desigualdade de gênero, a pobreza e a marginalização social. Prevenir a infecção pelo HIV em mulheres deve ser a prioridade número um em todos os trabalhos de PTV. Milhões de mulheres grávidas ao redor do mundo são HIV-negativo e necessitam de serviços gerais de saúde sexual e reprodutiva e serviços de prevenção primária do HIV. Tais serviços devem ser acessíveis a todas as mulheres e fortemente vinculados à PTV. A maioria dos governos tem se comprometido com isso na teoria, mas na prática estão atrasados. Similarmente, a rápida expansão da disponibilidade de terapia anti-retroviral está fazendo com que os programas de tratamento e atendimento completo sejam uma realidade para muitas famílias ao redor do mundo, mas as ligações entre a PTV e os programas de tratamento necessitam ser mais estreitadas, incluindo o monitoramento da contagem de CD4 e mecanismos de acompanhamento entre diferentes serviços. A terapia anti-retroviral para mães que dela necessitam é o método de PTV mais efetivo de todos. É o melhor regime para limitar a resistência e, claro, é crucial para manter vivas as mães infectadas com HIV. Em dezembro de 2005 havia bem pouca informação sobre como as mulheres grávidas eram avaliadas para eligibilidade. Quarenta e quatro dos 71 países não tinham dados nacionais sobre o número de mulheres grávidas HIV-positivo avaliadas para a contagem de células CD4, e bem poucas mulheres foram avaliadas nos países que apresentam esses dados. Todavia, a contagem de CD4 é um indicador útil do nível de referência e contato entre os serviços tradicionais de PTV e os serviços fornecedores de tratamento, atendimento e apoio anti-retroviral. Similarmente, grandes la-
cunas de dados foram encontradas a respeito do número de mulheres grávidas HIV-positivo recebendo anti-retrovirais para sua própria saúde; 40 dos 71 países não tinham dados nacionais. Estima-se que de 15% a 25% das mulheres grávidas HIV-positivo necessitam de tratamento.15 Dos 31 países que fizeram o relatório de dados, 28% das 82.633 mulheres que receberam antiretrovirais para PTV também relataram receber tratamento anti-retroviral para sua própria saúde. Todavia, alguns dos países estão fornecendo a terapia anti-retroviral completa para PTV e não necessariamente para a saúde da mãe; outros não têm dados desagregados sobre os medicamentos que são fornecidos, e o momento real da prescrição, se durante a gravidez ou depois do parto, também não é informado. Quando os anti-retrovirais não são indicados, é necessário oferecer à grávida uma variedade de escolhas para prevenir a infecção pelo HIV em seus filhos, incluindo regimes mais eficazes que vão além da dose única de nevirapina.16 A maioria dos países (66%) relatou que a dose única de nevirapina ainda é o regime antiretroviral de PTV mais utilizado, inclusive em grande parte dos países mais afetados. Segundo informado, a dose única de nevirapina é o regime de PTV utilizado em 80% dos países das Áfricas Ocidental e Central, em 78% dos países das Áfricas Oriental e Austral e na Índia (Figura 1). Algumas modalidades de fundos e políticas de doação têm com frequência reforçado as barreiras existentes para o contato mais estreito entre serviços, ao invés de removê-las, fortalecendo a perspectiva de sistema de saúde. Enquanto a necessidade de fundos adicionais para o HIV e Aids continua grande, o financiamento direcionado, no qual os fundos são destinados especificamente aos programas verticais, dificulta os países a fortalecer e integrar o HIV dentro dos serviços já existentes de saúde materna, neonatal e infantil.17 Em contrapartida, os governos
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e outras partes interessadas na saúde materna e infantil estão tomando medidas positivas nas iniciativas de políticas e financiamento em vários países, incluindo Gana, Nigéria, Quênia, Zâmbia e Zimbábue, para possibilitar uma melhor interação do PTV dentro dos sistemas de saúde materna, neonatal e infantil.
Tabela 2. Percentual de mulheres grávidas HIV-positivo recebendo anti-retrovirais para PTV, por região, 2004-2005 2004
2005
África Ocidental e África Central
1
3
África Oriental e Austral
9
14
Ásia Oriental e Pacífico
20
15
Regiões altamente afetadas pela doença
América Latina e Caribe
28
29
Enquanto muitos países estão começando a ampliar nacionalmente os programas de PTV, a expansão dos serviços continua baixa em muitas regiões do mundo. Os países mais afetados pelo HIV têm a menor cobertura de serviço de PTV (Tabela 2). Em todas as regiões, com exceção da Ásia Central, Leste Europeu, Cáucaso e América Latina e Caribe, a grande maioria das mulheres não estão sendo testadas e aconselhadas sobre PTV e, em consequência, não estão cientes de seu status em relação ao HIV, especialmente na África Subsaariana e
Europa Central e Leste Europeu
79
77
Global (países de renda baixa e média)
7
11
Figura 1. Regimes anti-retrovirais comumente utilizados para PTV
Dose única de NVP
Outros
África Oriental e Austral
Europa Central e Leste Europeu
África Ocidental e África Central
América Latina e Caribe
Ásia Oriental
130
AZT de curta AZT de curta duração duração + dose única de Nevirapina
Índia, onde vivem 95% das mulheres grávidas infectadas. De outro lado, duas das regiões mais afetadas pela doença, a África Ocidental e Central e a África Oriental e Austral, foram também as duas regiões onde vários países apresentaram notáveis progressos. Em 2005, mais da metade das mulheres tiveram mais acesso a serviços de PTV na África Oriental e Austral do que no ano anterior. A África do Sul dobrou o percentual de mulheres HIV-positivo recebendo tratamento para PTV em 2005, e na Suazilândia um número seis vezes maior de mulheres que no ano anterior teve acesso a ações de PTV. Apesar de alguns poucos países da África Ocidental e Central também terem experimentado algum progresso em 2005, esse avanço ficou longe do adequado. A Tabela 3 mostra a proporção de mulheres grávidas HIV-positivo* recebendo anti-retrovirais para PTV nos dez países mais afetados pela doença no mundo, que totalizam dois terços de todas as infeções pelo HIV transmitidas de mãe para filho. A República Democrática do Congo e a Nigéria relataram menos de 1% e 2%, respectivamente, de cobertura do serviço de PTV. Os programas de PTV preci* A estimativa do número de mulheres grávidas infectadas com o HIV é baseada em métodos desenvolvidos pela OMS, UNICEF e UNAIDS.18
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sam ser urgentemente expandidos nesses países para alcançar os milhares de mulheres que necessitam desses serviços. A expansão geográfica da PTV, do atendimento ao HIV pediátrico e de locais de tratamento é um passo crítico na garantia de que todas as mulheres e crianças terão acesso a serviços. Os serviços descentralizados e integrados às unidades de saúde materna, neonatal e infantil e serviços de atenção básica à saúde são necessários para assegurar que mulheres e crianças HIV-positivo sejam identificadas para tratamento por si mesmos. No ano de 2005, não mais do que um quarto das unidades de saúde que ofereciam atenção pré-natal no mundo também forneciam ações de PTV (Tabela 4). Contudo, nos últimos anos, os governos nacionais estão começando a demonstrar um comprometimento mais significativo com a ampliação dos serviços. Todos os 71 países estabeleceram programas de PTV com políticas nacionais e estratégias para guiar a implementação em 2005, e 32 desses países têm planos de ampliação nacional de PTV com metas populacionais, como proposto na Chamada para Ação de Abuja. Todavia, os sistemas para implementação dos projetos de ampliação continuam inconsistentes.
Progresso global da PTV Para atender ao UNGASS 2010, poderíamos considerar que os países estão “no caminho certo” se até 2005 pelo menos 40% de todas as mulheres grávidas HIV-positivo estiverem recebendo anti-retrovirais para PTV, o que significa que poucos países estavam no caminho certo em 2005. No mundo todo, dos 71 incluídos na análise, apenas sete países de baixa e média renda forneceram profilaxia anti-retroviral para pelo menos 40% do número estimado de mulheres HIV-positivo dando à luz em 2005 (Tabela 5). De outro lado, um certo número de países teve um progresso significativo em apenas um ano, de 2004 para 2005. Com o aumento de recursos,
Tabela 3. Estimativa do número de mulheres HIV-positivo e % recebendo tratamento antiretroviral PTV nos dez países com maior índice de doença, 2005 Número estimado de mulheres grávidas HIVpositivo
% recebendo tratamento de PTV
Nigéria
250.000
95% cada). Embora a América Latina e o Caribe liderem com folga em termos de cobertura de serviços, nessa região vivem apenas 3% do número global estimado de crianças que necessitam de tratamento anti-retroviral (23.000 de um total de 780.000). Os esforços devem ser aumentados, em especial nas regiões que abrigam a grande maioria dos casos. Como a maioria das crianças HIV-positivo morre antes de completar cinco anos, o HIV está contribuindo fortemente para o aumento da mortalidade de menores de cinco anos, revertendo, em muitos países, anos de sucesso da diminuição da mortalidade infantil.23 A OMS estima que em seis países da África Austral o HIV e a Aids contabilizam mais de 40% de
todas as mortes em crianças menores de cinco anos (Tabela 8).24 A ampliação urgente da PTV e do atendimento e tratamento do HIV pediátrico é obrigatória nesses países. Uma vez que a PTV e o atendimento do HIV pediátrico e Aids estão disponíveis, envolver as famílias e as comunidades é vital para aumentar a demanda, fortalecer vínculos entre a comunidade e os serviços de saúde, apoiar a participação no tratamento e fornecer demais suportes necessários. Abordagens por meio de parcerias e de estruturas comunitárias existentes podem desempenhar um papel importante na identificação e referência de mulheres grávidas e crianças com necessidade de PTV e de outros serviços frequentemente não disponíveis nos sistemas públicos de saúde, como apoio psicossocial e nutricional.12 A Força Tarefa Interagências de PTV e HIV pediátrico necessita desenvolver metodologias para definir a cobertura geográfica nacional de serviços de acordo com a tipologia epidêmica e metas apropriadas para fornecer atendimento e tratamento para todos que necessitam. Essa medida irá ditar como os programas de PTV e atendimento e tratamento do HIV pediátrico serão ampliados nos países. O desenvolvimento de planos nacionais de ampliação do cuidado
Tabela 8. Percentual estimado18 de crianças menores de 15 anos infectadas com o HIV em necessidade recebendo tratamento anti-retroviral nos cinco países com maior relação de mortalidade por Aids em menores de cinco anos, 2005 Percentual de mortalidade por Aids em menores de cinco anos
Número estimado de crianças HIV-positivo necessitando de tratamento anti-retroviral
Percentual recebendo tratamento antiretroviral
África do Sul
57%
67.000
18
Zimbábue
41%
44.000
4
Botsuana
54%
6.400
84
Lesoto
56%
5.700
11
Namíbia
53%
5.400
52
Suazilândia
47%
5.200
16
134
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Tabela 9. Percentual de países com planejamento de aumento dos tratamentos pediátricos e do PMTCT nacional, por região, 2005 Planejamento de aumento do PMTCT nacional
Planejamento de aumento do tratamento pediátrico nacional
Ásia Oriental e Pacífico
75
63
Europa Central e Leste Europeu
50
50
África Oriental e Austral
50
28
América Latina e Caribe
35
20
África Ocidental e África Central
33
5
ao HIV pediátrico está atrasado em relação aos planos de ampliação da PTV em todas as regiões. Apenas 23% dos 71 países relataram ter planos de ampliação do atendimento ao HIV pediátrico para 2005 (Tabela 9). Esses continuam a ser limitados em infra-estrutura e profissionais especialisados no atendimento a crianças HIV-positivo; o tratamento ainda é limitado às cidades grandes e devem ser ampliados de maneira descentralizada.
Conclusão Este artigo mostra que a ampliação dos programas de PTV e de atendimento e tratamento do HIV pediátrico está recebendo mais atenção Bibliografia
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em vários países, o que é encorajador, pois demonstra que países de baixa e média renda podem fornecer esses serviços apesar dos desafios existentes. O cumprimento do objetivo operacional do UNGASS 2010 ainda é possível, mas necessitará de investimentos substanciais e compromisso para fortalecer os serviços de saúde materna, neonatal e infantil, os recursos humanos e os sistemas de saúde. Para aprender com países que desenvolvem programas bemsucedidos e alinhar-se com os inúmeros compromissos globais, os países necessitam definir ambiciosos programas de base populacional visando eliminar o HIV nas crianças. Isso significa passar de projetos pilotos para uma abordagem descentralizada, integrada e ampliada dentro de suas tipologias epidêmicas específicas, o que empodera e constrói a capacidade dos sistemas de saúde em todos os níveis.
Agradecimentos Este artigo foi escrito em nome da IATT de PTV e HIV Pediátrico. Agradecemos a Yves Souteyrand, Coordenador de Informação Estratégica, Departamento de HIV, OMS Genebra; Peter McDermott, Chefe da Seção de HIV/Aids, Divisão de Programas, UNICEF Nova York; Jos Perriens, Coordenador, Setor de Prevenção de Saúde, Departamento de HIV, OMS Genebra; e Charlie Gilks, Coordenador da Unidade de Atenção e Tratamento (ART), Departamento de HIV, OMS Genebra, pelo apoio e contribuição nesse trabalho.
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Abstract: A growing number of countries are moving to scale up interventions for prevention of motherto-child transmission (PMTCT) of HIV in maternal and child health services. Similarly, many are working to improve access to paediatric HIV treatment. This paper reviews national programme data for 20042005 from low-and middle-income countries to track progress in these programmes. The attainment of the UNGASS target of reducing HIV infections by 50% by 2010 necessitates that 80% of all pregnant women accessing antenatal care receive PMTCT services. In 2005, only seven of the 71 countries were on track to meet this target. However, PMTCT coverage increased from 7% in 2004 (58 countries) to 11% in 2005 (71 countries). In 2005, 8% of all infants born to HIV positive mothers received antiretroviral prophylaxis for PMTCT, up from 5% in 2004, though only 4% received cotrimoxazole. 11% of HIV positive children in need received anti-retroviral treatment in 2005. In 31 countries that had data, 28% of women who received an anti-retroviral for PMTCT also reported receiving anti-retroviral treatment for their own health. Achieving the UNGASS target is possible but will require substantial investments and commitment to strengthen maternal and child health services, the health workforce and health systems to move from pilot projects to a decentralised, integrated approach.
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