Planos de Saúde e Direitos Humanos

July 27, 2017 | Autor: A. Guimaraes | Categoria: Human Rights, Public Health, Direitos Fundamentais e Direitos Humanos, Planos de saúde
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Plano de saúde e os Direitos Humanos
(cobertura)


1. Introdução. 2. Plano de saúde em geral. 3. Contratos de cobertura e
exclusões. 4. Contrato de adesão - peculiaridades. 5. Aplicação dos
Princípios Constitucionais de Direitos Humanos aos contratos de
saúde em caso de risco de vida/morte. 6. Medida Judicial. 7.
Conclusões. 8. Referências Bibliográficas.

Prof. Dr. Antônio Márcio da Cunha Guimarães[1]
Profa. Dra. Arianna Stagni Guimarães[2]
Dr. Cláudio Stagni[3]


1. Introdução.

O Sistema de saúde pública não atende a população de forma eficiente
e eficaz. No mundo todo existe uma dificuldade em atender-se a população,
propiciando tratamento, exames laboratoriais, intervenções cirúrgicas e
procedimentos médicos em geral, visando a manutenção ou recuperação da
saúde do indivíduo, e muitas vezes, em situações extremadas, salvando sua
vida em decorrência de um estado de risco gravíssimo. Assim, em razão dessa
carência, que será maior ou menor, conforme as condições de cada país,
temos os planos de saúde, contratados particularmente entre empresas e
indivíduos (consumidores/pacientes). Acontece que, sendo antes de tudo, uma
atividade negocial, pauta-se por critérios de rentabilidade, reposição de
perdas e necessidade de não existir déficit, sob pena de inviabilização do
plano, da empresa, e obviamente, do atendimento. Em face dessa orientação
no sentido de "não-prejuízo", as empresas de saúde, muitas vezes, alegam
falta de cobertura contratual para não pagamento de determinados
procedimentos médicos. Analisaremos no presente estudo, o conflito dessas
disposições contratuais com o principal direito do homem - Direito à Vida.


2. Plano de saúde em geral.

Os planos de saúde, conhecidos como planos privados de assistência à
saúde são oferecidos pelas Operadoras que devem seguir as diretrizes
estabelecidas na Lei 9.656/98 e podem ser contratados com as empresas do
setor, de diferentes formas, conforme nos explica a ANS - Agência Nacional
de Saúde[4]:


Individual ou familiar - contrato assinado entre um indivíduo e uma
Operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do
plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar);
Coletivo com patrocinador - planos contratados por pessoa jurídica com
mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela pessoa
jurídica contratante. Inclui também os contratos mantidos por
autogestão em que o beneficiário paga parcialmente a mensalidade.
Coletivo sem patrocinador - planos contratados por pessoa jurídica com
mensalidade integralmente paga pelo beneficiário diretamente à
operadora.

Verificamos, então, que o interessado poderá contratar um plano de
assistência para si, ou que dê cobertura também, para os demais membros de
sua família. Pode ser contratado também pela empresa na qual o cidadão
trabalha, que fornece o referido plano como um benefício a mais em seu
contrato de trabalho, conseguindo um preço por vezes diferenciado em razão
da grande quantidade de pessoas contratando conjuntamente, e mais, a
empresa na qual o indivíduo trabalha pode ainda subsidiar parte do
pagamento da mensalidade do plano em questão.

De qualquer forma, ao final teremos um contrato de assistência à
saúde do interessado, com diferentes graus de cobertura e atendimento
médico.


3. Cobertura e exclusões.

Os planos contratados pelas pessoas, seja individualmente, seja
através de corporações, em grupo, contratos coletivos na empresa ou
instituição em que trabalha, no seu clube, etc., tem todas uma finalidade
comum - melhorar a saúde e condição de vida do contratante ou de seus
beneficiários, e mesmo, salvando-os do risco de morte em determinados casos
extremos - cirurgias, tratamentos, terapia intensiva, entre outros.

Nesse sentido, e conforme o quanto cobrado pela empresa operadora do
plano de assistência à saúde, pode haver variações quanto à cobertura do
atendimento médico, quanto aos procedimentos autorizados, quanto ao grau de
luxo nos hospitais - a chamada "hotelaria médica". Assim é que, se o
contratante quiser um plano mais acessível do ponto de vista da mensalidade
a ser desembolsada pode ser que não seja atendido naquela hospital com
melhores instalações, mais conforto, comodidade, mais bem aparelhado, com
médicos mais renomados, experientes e atualizados mundialmente quanto aos
procedimentos médicos mais eficazes e técnicas mais avançadas.
Provavelmente, será atendido por algum hospital ou clínica de bairro, menos
preparada para algumas emergências, com profissionais mais novos e
iniciantes na medicina, etc. Por outro lado, contratando o plano mais caro,
com um desembolso mensal muitas vezes superior, o contratante terá a sua
disposição a mais moderna tecnologia médica a sua disposição, inclusive
transporte aéreo via helicóptero ou em jatos aparelhados com equipamentos
de socorro - a chamada "UTI no ar".

Essa é a atual mercantilização do serviço de assistência médica, que
deveria ser proporcionado gratuitamente pelo Estado ao cidadão, que na
verdade, nem esse serviço médico público é realmente gratuito pois em algum
momento o indivíduo já contribuiu com elevados impostos para tal cobertura
médica.

Não obstante já ter contribuído com o Estado, vale dizer, com a
sociedade, o cidadão não obtém o retorno adequado de atendimento médico
público, razão pela qual precisa contratar um serviço de atendimento
privado, que seguirá regras de mercado. Nessa hora, a compra do plano de
assistência saúde assemelha-se a compra de um automóvel - o mais caro é
mais bonito, tem mais equipamentos de conforto e de segurança e lhe
proporciona um retorno compatível com o seu investimento.

A depender do plano contratado pelo indivíduo, e obviamente, seu
custo mensal, o contratante/beneficiário disporá não somente de
equipamentos mais modernos, hospitais mais luxuosos e coisas do tipo, mas,
refletirá também, e principalmente, nos atendimentos que lhe serão
facultados ou não. Exemplo - determinado plano de saúde não cobre
internação em UTI, ou cobre somente alguns dias por ano, esgotados esses
dias contratados, o contratante fica sujeito ao pagamento de seu próprio
bolso ou dias subseqüentes, diretamente cobrados pelo hospital.
Determinados remédios e procedimentos - exames, tratamentos, etc., podem
estar cobertos e o contratante deles disporá conforme sua necessidade
médica, ou não, terá que desembolsar mais dinheiro para pagar tal
atendimento, na forma de cliente/paciente particular. Assim é para partos,
cirurgias, exames, e até mesmo consultas, que podem estar cobertas ou não
pelo respectivo plano de saúde contratado.


4. Contrato de adesão - peculiaridades.
Código de Defesa do Consumidor - Lei nº: 8.078/90[5]

A celebração de um contrato pressupõe, como é cediço, a manifestação
livre das partes, sob pena de nulidade caso haja vício no consentimento em
se obrigar através de um acordo contratual. Ora, em algumas situações de
nossa vida moderna, temos que enfrentar, pela própria especificidade,
contratos elaborados de forma massiva, com cláusulas pré-definidas e
estabelecidas indistintamente para qualquer contratante, não obstante as
características pessoais ou outras que possam existir.

Nesse sentido, temos os chamados contratos de adesão, aos quais o
contratante adere, firmando-o, manifestando sua vontade em contratar e
obter o benefício nele estampado, e cumprindo ao seu turno, as obrigações
que lhe são cabidas. Entretanto, tal tipo de contratação, fechada, sem
possibilidade de negociação, pode trazer alguns inconvenientes para o
contratante, mormente se existir algum tipo de cláusula abusiva ou
excessiva.

Para tais possibilidades, o CDC apresenta regras bem definidas de
proteção ao hiposuficiente a fim de que tais contratos não deixem de
existir, pois são necessários à sociedade, mas que também não tragam
desequilíbrio nas relações, onerando demasiadamente uma parte em favor de
outra. A relação jurídica avençada, por obediência à Constituição Federal
de 1988 e também ao CDC, art. 1º, caracteriza-se como uma relação de
consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social,
inderrogáveis pela vontade das partes, e mais, subordina-se também às
normas objetivas fixadoras de direitos fundamentais do cidadão, a saber - o
direito à vida e à saúde. De se conferir o art. 4º, caput, e seu inciso III
- CDC.

A cláusula de um contrato de adesão ao apresentar situação de abuso
do fornecedor ou cláusula leonina contra o contratante, será, na forma do
artigo 51 do CDC (Código de defesa do Consumidor - Lei 8.078/90),
considerada NULA de pleno direito.

" Art.51 . São nulas de pleno direito, entre outras, as
cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e
serviços que :
.....
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que
coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam
incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
.....
XV – estejam em desacordo com o sistema de proteção ao
consumidor;
.....
§ 1.º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que
:
I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que
pertence;
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes a
natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o
equilíbrio contratual;
(grifamos)


5. Aplicação dos Princípios Constitucionais de Direitos
Humanos aos contratos de saúde em caso de risco de
vida/morte.

Inicialmente é importante esclarecermos a importância e o significado
dos princípios jurídicos presentes no ordenamento jurídico brasileiro. Os
princípios jurídicos (categoria de norma jurídica) representam os valores
de uma determinada sociedade, ou seja, o que uma dada sociedade considera
como indispensável para a manutenção da vida, do equilíbrio e da paz
social. É certo que as diferentes sociedades podem eleger diferentes
valores, mas verifica-se que certos valores são comuns a todos os homens,
em qualquer sociedade, em qualquer tempo e espaço, como a vida, a
liberdade, a justiça e a igualdade, embora cada grupo social faça isso a
sua maneira.

Nas sociedades modernas, principalmente naquelas ditas democráticas,
tais valores são consagrados na Constituição, ou seja, no documento
jurídico que serve de fundamento para a elaboração das demais normas
jurídicas. Os princípios jurídicos podem ser explícitos (expressos) ou
implícitos (inexpressos). Neste caso, os princípios não estão escritos, mas
existem em razão da própria essência constitucional e podemos identifica-
los utilizando as técnicas de interpretação jurídica. Tomemos como
exemplo, o princípio da segurança jurídica (implícito), mas que é
considerado por alguns juristas, como um verdadeiro sobreprincípio.

A atual Constituição do Brasil, de 5 de outubro de 1988, consagra, no
caput do art. 1º., o Estado Democrático de Direito, bem como os princípios
fundamentais da sociedade brasileira. Estes princípios, bem como outros
presentes na Constituição Brasileira, decorrem dos valores que a sociedade
deseja que sejam preservados e resgatados (se for o caso). O preâmbulo da
Constituição de 1988 sintetiza tais valores que foram juridicizados na
forma de princípios jurídicos. Assim, podemos afirmar que as normas que
compõe a atual Constituição do Brasil são, predominantemente,
principiológicas.

Assim, o bem maior é a vida que deve ser preservada mediante todos os
esforços. Ao contrário, não se deve interpretar rigorosamente um contrato,
no sentido de busca do lucro e da vantagem econômica em favor da empresa de
saúde, em detrimento da vida do ser humano, ou seja, colocando em risco
essa vida ou sujeitando-a ao perecimento. Obviamente, não se pretende que
as cias. de planos de saúde simplesmente paguem todas as contas,
indistintamente, nem que estas sejam responsáveis em caso de morte de algum
cidadão que não teve atendimento médico. Não, essa responsabilidade é do
Estado. O que se pretende e espera, é que as referidas cias. de planos de
saúde CUMPRAM efetivamente os seus contratos, sem entrelinhas ou letras
miúdas, sem interpretações restritivas de última hora, frustrando uma
expectativa de atendimento do segurado no momento mais delicado - quando
ele, ou seu beneficiário, se encontra entre a vida e a morte.

6. Medida Judicial - possibilidades

Ao confrontar o quanto estabelecido em contrato pelas partes, o
quanto disposto em nossa Carta Magna, e principalmente, a situação
emergencial de risco de morte do indivíduo, obviamente, que a situação
fática e contratual entre as partes assume nova conformação diante do
panorama grave e urgente que se apresenta, necessitando um visão
diferenciada e efetiva para a salvação de uma vida, BEM maior em nossa
sociedade humana, que deve se sobrepor aos interesses meramente comerciais
de todas as partes envolvidas.

Nesse sentido, tomemos como exemplo o seguinte caso concreto e a
conseqüente medida judicial cabível para sua solução, uma vez que,
amigavelmente não foi possível uma composição:

o plano de assistência à saúde contratado pelo indivíduo prevê um
certo atendimento médico no qual estão previstas consultas médicas,
exames laboratoriais e mesmo intervenções cirúrgicas, contudo, a
operadora do plano impõe uma cláusula na qual as próteses são
excluídas e devem ser pagas a parte pelo beneficiário, quando
necessárias.

Ora, o beneficiário, sofrendo do seguinte mal - RISCO DE RUPTURA DA
AORTA ABDOMINAL em razão de ANEURISMA com diâmetros de 65x62mm e com
extensão de 112mm, necessita de uma correção cirúrgica com a utilização de
duas (02) endopróteses - uma bifurcada de 28x28x75mm e uma outra reta de
28x16mm, procedimento plenamente comprovado perante a operadora do seu
plano de saúde. Não se trata de mera liberalidade ou capricho do
paciente/beneficiário ou de seu médico, mas de uma NECESSIDADE para a
manutenção de sua VIDA.

Cumprindo a risca o contrato que prevê a exclusão do benefício quando
se tratar de próteses, exclui também essas que são consideradas partes
integrantes do procedimento médico invasivo / cirúrgico, e mais,
indispensáveis à sobrevida do paciente/beneficiário do referido plano de
assistência médica.

Some-se a isso o fato de que por longos dezesseis (16) anos, o
contratante pagou pontualmente suas mensalidades do plano de saúde. E
agora, quando dele necessita, encontra apenas entraves baseados em
interpretação literal das cláusulas contratuais, de forma parcial, visando
economia de despesas para a operadora do plano.

Não se busca uma caridade ou atendimento gratuito por parte da
empresa operadora do plano de saúde, acarretando prejuízos à esta, mas
simplesmente, uma satisfação de obrigação contratual baseada em uma
possibilidade jurídica real, baseada também num histórico de participação e
equilíbrio contratual haja vista a longo contribuição pecuniária promovida
pelo contratante/beneficiário ao longo desses 16 anos de pagamentos, e
agora, uma legítima compensação, ainda mais que igualmente legal e lícita,
quer do ponto de vista de nosso ordenamento jurídico pátrio quer também em
relação às normas contratuais firmadas pela partes.

De se ressaltar ainda, que a disposição contratual que exclui o
pagamento (cobertura) de próteses ao seu contratante/beneficiário não pode
ser entendida de forma literal, como está fazendo a empresa operadora,
porquanto no caso em questão tomado como exemplo, não se trata de próteses
convencionais, com uma perna ou mão/braço artificiais, que embora facilitem
a vida e o conforte do usuário não comprometem colocando ou deixando de
colocar sua vida em risco de morte. Ao contrário, trata-se de prótese
essencial à sobrevida do paciente, prótese a ser implantada cirurgicamente
junto ao coração do paciente, de modo a auxiliar o funcionamento deste
órgão, sem o qual, o paciente com certeza não sobreviverá. Então, não se
trata de prótese meramente estética ou mesmo funcional (no sentido de
conforto ao paciente), mas sim, de prótese ESSENCIAL À SUA SOBREVIVÊNCIA.

Nesse sentido, o plano de assistência à saúde contratado deve cobrir
e pagar tal despesa médica.

Como existe a negativa formal de tal pagamento, necessário se faz o
ajuizamento de ação judicial para obrigar a empresa operadora a cumprir o
contrato firmado.

Com efeito, uma medida adequada, ao nosso ver, seria uma ação
declaratória de nulidade de cláusula contratual cominada com a constituição
de obrigação de fazer, sem olvidar do pedido de tutela antecipada, por ser
uma medida de urgência.

Como já explicado, o paciente/contratante do plano de assistência à
saúde necessita, para sobreviver, de uma correção cirúrgica com implantação
de prótese para não sofrer de ruptura da aorta abdominal o que o faria
incorrer em óbito. De se ressaltar que a simples cirurgia não resolve o
problema, na verdade, o que resolve o problema e tira o paciente do risco
de morte é justamente a ação da prótese, após implantada em seu corpo. O
quadro clínico do paciente demonstra que, segundo doutrina médica, a sua
probabilidade de óbito é de 90% (noventa por cento), ao passo que, com a
implantação das próteses comentadas, a sua sobrevida aumenta muito, ou
seja, salva-se o paciente.

O nosso ordenamento jurídico está a amparar o direito do
paciente/contratante, conforme se depreende das normas Constitucionais -
CF/88[6] - art. 5º, caput, art. 196 c/c art. 199 e também Código de Defesa
do Consumidor - Lei 8.078/90, art. 6º, I, em face de cláusula contratual
que vede a cobertura em situação de extrema urgência com risco de vida para
o indivíduo.

Na forma do art.51, IV e XV, parágrafo primeiro, I e II do CDC, a
referida cláusula contratual que impede o atendimento à saúde e portanto,
no caso em questão, à sobrevivência do paciente/contratante, é nula de
pleno direito como já demonstrado anteriormente.

Ora, a negativa de custeio da prótese necessária à sobrevida do
paciente afronta claramente o Código de Defesa do Consumidor, e também os
mandamentos Constitucionais de nossa Carta Magna, se afigurando como
cláusula contratual abusiva e ilícita, como já reconhecido em diversos
Tribunais Pátrios, inclusive nos Tribunais Superiores.

Na ação em questão, uma vez superada a decretação de nulidade da
cláusula contratual abusiva pelo MM. Juiz, busca-se também que este obrigue
a operadora do plano de assistência à saúde a cobrir e responder pelos
gastos médicos do seu contratante/paciente, porque absolutamente devidos e
legítimos.

Obviamente, tudo isto tem que ser feito em regime de urgência, na
forma do artigo 273, I do CPC, sob pena da satisfação jurisdicional do
Estado prover uma solução demorada, totalmente irrelevante se o paciente já
estiver falecido. Assim, a decisão judicial declarando nula a cláusula
abusiva e determinando à operadora que assuma os custos respectivos, deve
ser rápida e a tempo de ser usufruída pelo paciente terminal.

7. Conclusões.

Os planos de saúde, ou contratos de seguro-saúde, ou qualquer outra
modalidade jurídica de atendimento privado ao cidadão em suas necessidades
médicas, mediante o pagamento de um valor, é uma atividade extremamente
importante e necessária. Mormente em face do Estado não suprir
adequadamente o atendimento à saúde ao cidadão, como deveria. Em Países nos
quais a atuação do Estado é ampla e atende a população, a atividade
mercantil de atendimento médico privado é, consequentemente, muito menor em
razão da falta de necessidade e de usuários interessados no referido
produto.

Ressalvada essa importância dos planos e das respectivas companhias
mercantis que os oferecem à população, é de apontar que este contrato não
pode se pautar, simplesmente, pelas regras tradicionais entre contratantes,
como num contrato padrão de compra-e-venda, onde o inadimplemento ou
descumprimento contratual possa ser resolvido judicial em perdas e danos.
Não ! neste tipo de contrato, o inadimplemento ou descumprimento contratual
por parte da Cia. que oferece o plano de saúde pode implicar na morte do
segurado ou de seu beneficiário, portanto, sua análise, inclusive pelo
Poder Judiciário, deve ser feita com outra visão.

Assim, em caso de extrema urgência, onde a demora na discussão do
direito implique no falecimento ou risco de vida para o indivíduo, em caso
de dúvidas quanto ao atendimento ou não, se é o caso de cobertura
contratual ou de risco excluído, deve a companhia arcar e cobrir os custos,
honrando os compromissos, para, então, após, discutir a sua devolução,
ressarcimento, se for o caso, mas, a vida deve ser salva antes, pois é
nosso BEM MAIOR.

8. Referências Bibliográficas.

1) Constituição Federal do Brasil de 1988;
2) Lei nº: 8.078 de 11/09/1990 - Código de Defesa do Consumidor;
3) GUIMARÃES, Arianna Stagni. Princípios de Interpretação
Constitucional - Editora LTr., 2004, SP;
4) Sítio da ANS - agência nacional de saúde suplementar -
http://www.ans.gov.br/data/pages/8A95886528F402C80128F4D34EBD7BA8.htm,
acessado em 07 de outubro de 2010. às 15h21.
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[1] Doutor e Mestre em Direito Internacional pela PUC/SP, Professor
Assistente-Doutor da PUC/SP, autor de livros jurídicos.
[2] Doutora e Mestre em Direito Constitucional pela PUC/SP, Professora das
Faculdades Integradas Rio Branco – Fundação de Rotarianos de SP, autora de
livros jurídicos.
[3] Bacharel em Direito pela UNIP e Bacharel em Administração pela
Faculdade de Santana, Advogado militante na área civil - responsabilidade.
[4] Página da ANS - agencia nacional de saúde acessada em 07/10/2010 às
15h21 -
http://www.ans.gov.br/data/pages/8A95886528F402C80128F4D34EBD7BA8.htm
[5] Lei nº: 8.078, de 11 de setembro de 1990 - Código de Defesa do
Consumidor.
[6] Constituição Federal do Brasil de 1988 e alterações subseqüentes.

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