REPORTE DE CASOS
Poiquilodermia congénita en Guatemala: reporte de dos casos
Edgar Pérez1, Enrique Rivas2. 1 Dermatólogo Pediatra. Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala C.A. 2Residente de 3er. Año de Dermatología. Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala, C.A.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 137-141.
Resumen El síndrome de Rothmund-Thomson o poiquilodermia congénita es considerado una genodermatosis autosómica recesiva poco frecuente, causada por una mutación del gen helicasa RecQL4 (cromosoma 8q.24.3). Clínicamente se caracteriza por degeneración atrófica y pigmentación cutánea anormal, de inicio en la infancia, asociado con cataratas, fotosensibilidad, estatura corta, anormalidades dentales, ungueales, esqueléticas, osteosarcomas y menos frecuentemente con hipoplasia medio facial, hipermovilidad acral y anemia. Presentamos dos casos evaluados en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel (INDERMA) de Guatemala. Se trata de dos hermanas (12 y 3 años respectivamente) que presentan cambios poiquilodérmicos en cara desde antes de los 6 meses de edad, además presentan fotosensibilidad, cabello escaso, retraso marcado del crecimiento y anormalidades oculares asociadas. Entre los antecedentes familiares de importancia se resalta que los otros cuatro hermanos y sus padres son normales; ambos padres tienen relación de consanguinidad directa (primos en primer grado). Esta enfermedad familiar es el resultado de patrones culturales particulares de las aldeas indígenas del departamento de Huehuetenando en Guatemala, las cuales avalan el matrimonio entre consanguíneos, induciendo la expresión de esta y otras genodermatosis. Palabras clave: Poiquilodermia; Rothmund-Thomson; Genodermatosis.
Abstract Rothmund-Thomson Syndrome or Poikioderma Congenitale is considered a rare autosomal recessive genodermatosis caused by a mutation of the RecQL4 Helicase gene (chromosome 8q.24.3). Clinically it is characterized by atrophic degeneration and abnormal cutaneous pigmentation that begins in childhood. It is associated with cataracts, photosensitivity, short stature, dental, ungeal and skeletal abnormalities, osteosarcomas and less frequently, hypoplasia medium faciale, acral hipermobility, and anemia. We present two cases from the Instituto de Dermatología y Cirugía de piel (INDERMA) of Guatemala, Central America. Two sisters, ages 12 and 3, presented with poikilodermia on face prior to six months of age. They also displayed photosensitivity, decreased amount of hair, decreased growth and ocular abnormalities. Parents and siblings were without signs or symptoms. There was a history of parental consanguinity (in first cousins). Rothmund-Thomson is due the cultural patterns of the native villages from the department of Huehuetenando in Guatemala, which allow the marriages between relatives, leading to the expression genodermatosis. Key words: Rothmund-Thomson; Poikiloderma Congenitale; Genodermatosis.
Correspondencia: Dr. Enrique Rivas Zaldivar Correo electronico:
[email protected] Recibido: 13/01/2005 Aprobado: 12/04/2005
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Poiquilodermia congénita en Guatemala
Introducción La poiquilodermia congénita, también conocida como síndrome de Rothmund-Thomson, es una genodermatosis extremadamente rara, de herencia autosómica recesiva, causada por una mutación del gen helicasa RecQL4 (cromosoma 8q.24.3)1,2. Se caracteriza por degeneración atrófica, pigmentación cutánea anormal y telangiectasias, de inicio en la infancia, asociada a cataratas, fotosensibilidad, estatura corta, anormalidades dentales, ungueales, esqueléticas, osteosarcomas y menos frecuentemente con hipoplasia medio facial, hipermovilidad acral y anemia. Su historia se remonta a la villa de KleinWalserthal localizada en la cordillera de los Alpes austriacos, en donde August Von Rothmund (médico oftalmólogo, 1830-1906) reporta en 1868 la asociación familiar de cataratas juveniles, nariz en silla de montar y degeneraciones cutáneas compatibles con atrofia, en tres pacientes con antecedentes de consanguinidad. Medio siglo más tarde Matthew S. Thomson (médico dermatólogo inglés, 18941960) describe en 1923 y 1926 “una enfermedad familiar heredable no descrita” enfatizando los hallazgos cutáneos, a la cual denominó “poiquilodermia congénita” 3. En la actualidad se considera que los hallazgos de Thomson corresponden a los reportados en los Alpes austriacos por Rothmund mucho tiempo antes. Las historias clínicas que presentamos nos trasladan a la aldea Xixviac, municipio de Aguacatán, departamento de Huehuetenango, Guatemala. Huehuetenango es fronterizo con México; a lo largo de la Sierra de los Cuchumatanes, la cadena montañosa más alta de América Central, con las altitudes que sobrepasan los 4 000m (Fig. 1). Una gran cantidad de sus habitantes son descendientes directos de la cultura Maya, principalmente de los grupos étnicos Mam, Chuj, Q’anjob’al, Akateko y Popit (Fig. 2). Estos grupos son muy conservadores y herméticos en sus ritos culturales, permitiendo la práctica de consanguinidad, manejando un sistema de parentesco muy difícil de determinar.
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Fig. 1. Localización del departamento de Huehuetenango, Guatemala.
Fig. 2. Grupos étnicos presentes en el área de estudio.
Casos clínicos Caso 1. Niña de 12 años, 34 libras de peso y 1.06m de alto, que fue llevada por su padre (aparentemente sano) al Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala,
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por presentar fotosensibilidad y manchas en cara desde los 3 meses de edad, que se exacerban con la exposición al sol, con diagnóstico de “alergia al sol” (Fig. 3). Al examen físico presentaba una dermatosis en cara consistente en placas reticuladas hiper e hipopigmentadas, atrofia y telangiectasias, pérdida de las pestañas de ambos párpados inferiores, ptosis del párpado izquierdo, eritema conjuntival y opacidad corneal izquierda, cabello fino, no presentaba anormalidades en dientes, manos, pies o uñas (Fig. 4 y 5).
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Fig. 5. Lesiones oculares caracterizadas por ptosis palpebral izquierda, eritema conjuntival y opacidad corneal.
Caso 2. Niña de 3 años con peso de 15 libras y 70cm de altura, hermana de la paciente caso 1, quien presentaba máculas reticuladas de hiper e hipopigmentación en cara desde los 5 meses de edad, sin evidencia clínica de atrofia o telangiectasias, ptosis insinuada en ojo izquierdo, cabello fino y escaso (Fig. 6 y 7); resto del examen físico sin hallazgos relevantes.
Fig. 3. Se objetiva fotodistribución con predominio facial.
Fig. 6. Presencia de máculas reticuladas hiper e hipopigmentadas en cara.
Fig. 4. Placas reticuladas hiper e hipopigmentadas, atrofia y telangiectasias, madarosis en párpados inferiores.
Fig. 7. No se evidencia atrofia ni telangiectasias.
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Ambas pacientes presentaban retraso pondoestatural severo, ubicándose por debajo del percentil 5% en las tablas del Nacional Center for Health Statistics (Maryland, 1982). El estudio histopatológico realizado en la paciente 1 (Hematoxilina-Eosina (HE), 100x) revela una epidermis atrófica con leve paraqueratosis, aplanamiento de papilas dérmicas y leve licuefacción de la membrana basal, infiltrado linfocítico en dermis con escasa caída de pigmento melánico, aumento y dilatación de la trama vascular en dermis superficial y media; estudio compatible con cambios poiquilodérmicos (Fig. 8). La investigación heredo-familiar partió del hecho que ambas hermanas poseen el mismo apellido paterno y materno; por lo que al investigarse sobre la posibilidad de consanguinidad familiar, se confirmó que los padres de las pacientes guardan parentesco cercano (primos en primer grado) (Fig. 9).
Fig. 8. Epidermis atrófica con hiperqueratosis. Infiltrado linfocítico en dermis y dilatación de la trama vascular en dermis superficial y media (HE 100X).
Fig. 9. Árbol genealógico que muestra la consanguinidad de primera y segunda línea.
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Discusión El cuadro anterior corresponde a una poiquilodermia congénita o síndrome de RothmundThomson, genodermatosis autosómica recesiva, resultado de prácticas de consanguinidad. El diagnóstico de este síndrome es eminentemente clínico por lo que el cuadro poiquilodérmico de las lesiones en cara, fotosensibilidad, fotodaño marcado, anormalidades oculares y en sus anexos, y el retraso del crecimiento, son patrones muy sugestivos, que se confirman con indagar sobre la práctica de consanguinidad y el patrón de herencia autosómico recesivo del cuadro. Según la penetrancia y expresividad génica de este síndrome, se han reportado una gran variedad de manifestaciones clínicas y anormalidades sistémicas asociadas3-6: • Erupción eritematosa, reticulada y edematosa, que se inicia con más frecuencia en cara, desde los 3 a 6 meses de edad, que luego evoluciona a cambios poiquilodérmicos: atrofia, telangiectasias, hiper o hipopigmentación lineal (muy rara vez ausente). • Fotosensibilidad en el 30%, que en muchos casos puede producir bulas. • Lesiones hiperqueratósicas en manos, pies, codos y/o tobillos en el 33% (luego de los 2 años de edad). • Distrofia ungueal en el 30%. • Problemas en la dentición en el 40%: aumento de la incidencia de caries, microdontia y formas cónicas. • Cabello fino y escaso que puede progresar a alopecia parcial o total, ocasionalmente ausencia de cejas y pestañas. • Se ha reportado anhidrosis en algunos pacientes. • Bajo peso al nacer, con retraso marcado en crecimiento, resultando en estatura proporcionalmente corta. • Anormalidades esqueléticas en el 68%, que pueden variar desde incapacidades mínimas hasta marcadas: facies características (prominencia frontal), nariz en silla de montar, prognatismo, ausencia o malformación braquimetacarpofalángica, sindactilia, clinodac-
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tilia, malformación o agenesia de los huesos del carpo y/o tarso, malformación del radio y primeros dedos de manos, pies pequeños, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta, contracciones de tejidos blandos. Además hiperostosis cortical irregular que simulan condrodistrofias, depresión de la cabeza del radio, osteoporosis e hirpermovilidad acral. Anormalidades oculares: cataratas juveniles en el 50% (opacidad subcapsular anterior y posterior detectada entre los 3 y 7 años), keratocono, coloboma, estrabismo, ambliopía, discos ópticos oscuros, microftalmia, atrofia del nervio óptico, venas retiniales dilatadas y aneurismales, exoftalmos, atrofia corneal, esclerosis corneal, glaucoma congénito, atrofia corioretineal, fotofobia e hipertelorismo. Malignidades: osteosarcomas en el 32%, carcinoma de células escamosas, enfermedad de Bowen, fibrosarcoma, linfoma de Hodgkin, carcinoma gástrico y leucemia mielocítica aguda. Hipogonadismo en el 25%. Anemia y síndrome mielodisplásico. Otras mucho menos frecuentes como hipoplasia medio facial, calcinosis cutis, queratosis actínicas, retraso mental y disminución del número absoluto y relativo de linfocitos T supresores e IgG4 séricos.
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Referencias bibliográficas 1. Kitao S, Shimamoto A, Goto M, Miller RW, Smithson WA, Lindor MN, et al. Mutations in RECQ4 cause a subset of cases of RothmundThomson syndrome. Nat Genet. 1999; 22:82-4. 2. Lindor NM, Furuichi Y, Kitao S, Shimamoto A, Arndt C, Jalal S. Rothmund-Thomson syndrome due to RECQ4 helicase mutation: report and clinical and molecular comparisons with Bloom syndrome and Werner syndrome. Am J Med Genet. 2000; 90:223-8. 3. Vennos EM, James WD. Rothmund-Thomson syndrome. Dermatol Clin. 1995; 13: 143-50. 4. Wang LL, Levy ML, Lewis RA, Chintagumpala MM, Lev D, Rogers M, et al. Clinical manifestations in a cohort of 41 Rotmund-Thomson syndrome patients. Am J Med Genet. 2001; 102:11-7. 5. Snels DG, Bavinck JN, Muller H, Vermeer BJ. A female patient with the Rothmund-Thomson síndrome associated with anhidrosis and severe infections of the respiratory tract. Dermatology. 1998; 196:260-3. 6. Kubota M, Yasunaga M, Hashimoto H, Kimata H, Mikawa H, Shinya A, et al. IgG4 deficiency with Rothmund-Thomson síndrome: a case report. Eur J Pediatr. 1993; 152:406-8.
El manejo de las pacientes fue interdisciplinario (pediatría, oftalmología, ortopedia, neurología y genética); el tratamiento fue con humectantes, emolientes y protección solar, se realizó vigilancia por malignidades cutáneas y óseas. El pronóstico está limitado a la aparición de neoplasias, sin embargo, existen muchos reportes de pacientes que superan los cincuenta años de edad. La poiquilodermia congénita es un síndrome de escaso reporte en América, en la literatura mundial únicamente se han publicado alrededor de 200 casos4. Los matrimonios consaguíneos en algunas aldeas indígenas faculta la expresión de esta y otras genodermatosis.
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