Anais do III Seminário de Políticas de Saúde do Semiárido - UEFS (NUSC) 2015:67-80
EIXO II - VIGILÂNCIA EM SAÚDE
POLÍTICAS DE SEGURANÇA ALIMENTAR: PRIMEIROS APORTES PARA UMA ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE BRASIL E GUATEMALA
Cristian David Osorio Figueroa1 Thereza Christina Bahia Coelho2
1. Médico. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Feira de Santana. Núcleo de Saúde Coletiva (NUSC). E-mail:
[email protected]. 2. Doutora em Saúde Pública pela UFBA. Docente do Departamento de Saúde - Universidade Estadual de Feira de Santana. Núcleo de Saúde Coletiva (NUSC).
ISSN: 2448-0622
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RESUMO A nutrição é um processo para manter a homeostases das funções vitais do organismo e proporcionar aos seres vivos recursos para uma adequada reprodução, crescimento e desenvolvimento. No ano de 2015 estimava-se que existiam dois bilhões de pessoas com fome oculta e 161 milhões de crianças desnutridas crônicas no mundo. A causa da insegurança alimentar é multifatorial. Este trabalho tem como objetivo apresentar algumas características dos países envolvidos no estudo e apontar elementos históricos da segurança alimentar em ambos. Para atender aos objetivos deste artigo foi realizada uma revisão bibliográfica e coleta de dados documentais de natureza pública disponibilizados na internet. O Brasil diminuiu a taxa de desnutrição dos 19,9% no ano 2000 até menos dos 5%, no ano 2005. A taxa de desnutrição na Guatemala ascende a 49,8 por cento, contudo, na população indígena essa porcentagem é ainda maior alcançando valores dos 90%. O Brasil apresenta uma história consolidada no desenvolvimento de políticas públicas em segurança alimentar, no entanto, a Guatemala começa nesse processo tardiamente com políticas focalizadas e constantes mudanças nelas em corto prazo sem deixar espaço para a realização de avaliação de impacto. Palavras-chave: SUS, Universalização, Financiamento, Vigilância Alimentar
INTRODUÇÃO A nutrição é um processo que caracteriza os seres vivos desde uma perspectiva intrínseca, dotando-os dos materiais precisos para manter a homeostases das funções vitais do organismo e, extrinsecamente, proporciona-lhes os recursos para uma adequada reprodução, crescimento e desenvolvimento (MONTEIRO, 2004). Por definição, todo ser vivo se nutre para permanecer nessa condição, estando este direito universal garantido legalmente na Constituição Brasileira de 1988 (BRASIL, 1988). Entretanto, a garantia do cumprimento dos preceitos constitucionais do direito alimentar vai, realmente, depender de outro conceito que abrange condicionantes que vão determinar essa capacidade de se nutrir: a segurança alimentar. Entende-se por segurança alimentar o estado no qual as pessoas possuem de forma permanente e oportuna o acesso físico, econômico e social dos alimentos na
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quantidade e qualidade correta para seu aproveitamento biológico garantindo um bemestar geral que reflita no seu desenvolvimento (INCAP, OPAS, 2002). Porém, nem toda pessoa que possua segurança alimentar encontra-se bem nutrida, sendo que existem dois extremos, o primeiro que é resultante do excesso ou má qualidade da alimentação, observado na forma de obesidade, e o segundo extremo, produto da falta dessa segurança que produz três transtornos: a fome oculta (falta de nutrientes); desnutrição aguda; e desnutrição crônica, por perda do conteúdo proteico do individuo. Recentemente, tem ganhado espaço nas pesquisas a obesidade, por vários fatores. O primeiro é o número de obesos no mundo que ascende a 1,9 bilhões de adultos e 42 milhões de crianças. Esse número constitui-se em outro fator contribuinte para o desenvolvimento de investigações, já que a obesidade representa um fator de risco de doenças crônicas e múltiplos cânceres, aumentando custos nos serviços de saúde e forçando o desenvolvimento de novos medicamentos que controlem as consequências da obesidade (IFPRI, 2014). Nesse contexto do aumento da porcentagem de obesidade e a diminuição da desnutrição, processo conhecido como transição nutricional, a desnutrição se afigura com menor importância do que há alguns anos atrás, embora existam dois bilhões de pessoas com fome oculta e 161 milhões de crianças desnutridas crônicas no mundo (FAO; IFAD; WFP, 2015). Esse quadro não atinge apenas países pobres, mas também países de renda mediana ou até ricos, onde se no aspecto quantitativo pode não representar um problema, ainda é reflexo de algo mais profundo nas sociedades: a desigualdade social. Possivelmente, para algumas pessoas ou estudiosos, a fome não representa uma condição de desigualdade social e sim a pouca capacidade do individuo de adaptar-se às mudanças sociais e econômicas que repercutam na falta de iniciativa de obter os alimentos necessários. Portanto, ficam na espera que alguém chegue e proporcione para eles esse alimento. A teoria geral da população, explica a fome como o produto do crescimento populacional desmesurado, uma vez que existe uma incapacidade de se pensar uma sociedade justa num contexto de baixa produtividade agrícola que consiga satisfazer às necessidades dos indivíduos, destarte a culpa de viver em uma condição de faminto estar voltada para o próprio pobre (FREITAS, 2003). Embora esta teoria fosse proposta por Malthus, no ano de 1977 parece estar vigente nas propostas políticas e no pensamento de intelectuais e empresários, sem
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julgar de maneira nenhuma os fatores causais. Agora, mais do que nunca, se sabe que essa capacidade de se mobilizar para adquirir os alimentos vai depender também da capacidade de acesso aos instrumentos de trabalho, valores culturais, formação educativa e a própria organização social, adquirindo dessa forma a fome um caráter social (FREITAS, 2003) No que diz respeito aos fatores causais, está demonstrado em numerosas pesquisas que o proporcionar as ferramentas para sair da desnutrição leva a um aumento de 20% do salário mínimo na vida adulta e de 4,5% por cada centímetro de crescimento extra; aumenta em 33% a possibilidade de sair da pobreza. Enquanto, aumentar o crescimento em um desvio padrão permite atingir um nível de escolaridade superior, isto comparado com aqueles que continuaram em situação de desnutrição (HODDINOTT et al., 2013; HORTON; STECKEL, 2013; LIM et al., 2012; VICTORA et al., 2015). À vista disso, para erradicar a desnutrição e consequentemente a pobreza, é preciso realizar uma série de ações que envolvam uma tarefa de solidariedade que leve a transformações na estrutura social e econômica dos países, e que vai depender da forma de fazer política. Partindo dessas considerações é que se pretende realizar um estudo que permita comparar dois países, como Brasil e Guatemala, que são diferentes em extensão, população, características demográficas e econômicas, mas com algumas políticas sociais similares como o Programa Fome Zero e, dentro deste, o Programa Bolsa Família. Mas, a diferença principal nesses países encontra-se nos resultados do programa. Brasil, ao sair do Mapa da Fome, e Guatemala, que ainda com o programa apenas começando a se desenvolver possui a oportunidade de compreender e aprender com o processo de formação da agenda, a formulação e a implementação das políticas sociais no Brasil, para continuar, melhorar ou reestruturar as existentes. Desse modo, este trabalho tem como objetivo apresentar algumas características dos países envolvidos no estudo e apontar elementos históricos da segurança alimentar em ambos.
METODOLOGIA
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Os países escolhidos para a realização da pesquisa são o Brasil e a Guatemala, ambos os países da América Latina. O Brasil é reconhecido a nível mundial como o representante da luta contra a fome, por organizações como a FAO, devido aos resultados bem sucedidos demostrados pela redução da desnutrição em 82% durante os anos 2002-2014, ficando fora do mapa da fome, na contramão desse país, A Guatemala ainda com atraso na matéria, sem poder atingir a meta de diminuir a menos de 5% a população desnutrida (FAO; IFAD; WFP, 2015). O levantamento documental dos determinantes das políticas de segurança alimentar, a partir do período Pós-Constituinte da Guatemala (1985) e do ano 2000, para o Brasil, leva em conta que a possibilidade de se realizar estudos de políticas públicas no plano diacrónico desde que exista a possibilidade de comparação de dois tempos distintos de implementação dessas políticas (RUS PEREZ, 1998). No caso em estudo, a possibilidade de comparação é dada pelo compartilhamento de circunstancias politicossociais em um tempo globalizado e submetido às mesmas regras de mercado do capital multinacional. Para atender aos objetivos deste artigo foi realizada uma revisão bibliográfica e coleta de dados documentais de natureza pública disponibilizados na internet.
RESULTADOS
BRASIL
Características Geográficas e Administrativas País pertencente à América do Sul que abrange uma área territorial de 8.515.767,049 quilômetros quadrados localiza-se entre o Equador e o Tropico de Capricórnio. Encontra-se dividido em 5565 municípios que conformam os 26 estados e um distrito federal que se agrupam em cinco macrorregiões: Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul. O Brasil faz fronteira com dez países: Argentina, Bolívia, Colômbia, Guiana Francesa, Guiana, Paraguai, Peru, Suriname, Uruguai e Venezuela. A língua oficial do país é o português embora existam outras não consideradas oficiais. (IBGE, 2011, 2015a).
Características Políticas
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O Brasil caracteriza-se por ser uma República Federativa Presidencialista formada pela união indissolúvel dos estados, municípios e o Distrito Federal. A união está dividida em três poderes: o executivo, o legislativo e o judicial, os quais são independentes, mas harmônicos entre eles. O poder Legislativo é composto pela Câmera dos Deputados e Senado, eleitos para mandatos de oito anos e quatro anos respectivamente. A Constituição vigente do Brasil é a sétima versão da história do país e foi promulgada em 1988 (BRASIL, 1988, 2014).
Características Demográficas Segundo estimativas realizadas a partir das componentes da dinâmica demográfica e a Projeção Populacional do Brasil 2013, a população brasileira para o ano 2015 ascende a 204,9 milhões, com uma taxa de crescimento anual de 0,86%, sendo que a região Norte apresenta a maior taxa (2,09%). As áreas urbanas representam os 84,4% do território brasileiro, e para o ano 2013 estima-se que os 8,9% da população vive em situação de pobreza (IBGE, 2015a, 2015b; WB, 2015).
Características em Saúde A taxa de mortalidade infantil no ano 2013 foi de 15,0 por 1000 nascidos vivos, a maior taxa encontra-se no Nordeste devido que sua taxa ascende a 19,4 por 1000 nascidos vivos, comparando com a região Sul que no mesmo ano a taxa foi de 10,4. A diminuição de doenças infectocontagiosas foi evidente na taxa de mortalidade infantil por diarreia que diminui de 9,3% em 1991 a 1,6% no ano 2011. A esperança de vida média para ambos os sexos segundo estimativas do ano 2013 é de 74,8 anos. A razão de mortalidade materna no ano 2011 situava-se em 64,5 por 100.000 nascidos vivos (BRASIL, 2012; IBGE, 2014).
Situação Alimentar No que se refere à desnutrição populacional total, o Brasil apresentou uma diminuição importante devido que no ano 2000 a taxa era de 19,9 por cento já para o ano 2005 foi de menos de 5%, sendo que a taxa ainda persiste nesse valor nas ultimas medições de 2014. Quanto a crianças menores de 5 anos a prevalência de desnutrição foi de 7% no ano 2007, comparado com os 19 e 14 por cento durante os anos 1989 e 1996 respectivamente. Em contrapartida, apresenta-se um aumento da obesidade infantil
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atingindo 1.085.000 menores de cinco anos (FAO; IFAD; WFP, 2015; FAO, 2015; UNICEF; WHO; WB, 2014). O Brasil desde o ano de 1965 superava a quantidade média de alimentos disponíveis por brasileiro em 10%. No ano de 1997 essa margem passou a ser de 25%, deixando a este país em uma situação muito confortável no que se refere à disponibilidade de alimentos (MONTEIRO, 2004).
GUATEMALA
Características Geográficas e Administrativas País situado na América Central cuja extensão territorial é de 108.890 quilómetros quadrados. Divide-se em 22 departamentos e 339 municípios. A região mais alta do país encontra-se a 4220 metros acima do nível do mar. Os limites geográficos do país correspondem ao norte e oeste com México, ao leste com Belize e ao Golfo com Honduras e El Salvador, conta com saídas ao oceano Pacífico e Atlântico. A língua oficial é o espanhol além de 21 idiomas maias, garífuna e o xinca (BCIE, 2014; CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE GUATEMALA, 2015).
Características Políticas A Guatemala caracteriza-se por ser uma república constitucional democrática, cujo direito ao sufrágio se exerce desde os 18 anos de idade de forma universal e voluntária. O poder do governo se divide em três poderes: o primeiro deles é o executivo, composto pelo Governo Central e o gabinete ministerial, o segundo é o legislativo de forma unicameral, ambos os poderes eleitos para um mandato de 4 anos e o terceiro poder corresponde ao judicial conformado pela Corte Suprema de Justiça e a Corte de Constitucionalidade, eleitos a cada 5 anos. A Constituição vigente corresponde a 1985, modificada por consulta popular no ano de 1993 (CIA, 2015; GUATEMALA, 1985a, 1985b).
Características Demográficas A última estimativa populacional realizada no ano 2015 com base aos dados do Inquérito Nacional de Condições de Vivenda 2011 ascende a 16.176.133 habitantes com
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uma taxa de crescimento anual de 2,4%. A idade média da população é de 21,4 anos, correspondendo a menor de América Central. A porcentagem de urbanização desse país é de 51,6%. A pobreza atinge aos 53,71 por cento dos guatemaltecos, mas, na área rural essa porcentagem perfaça aos 71,35 por cento. Do total de pobreza no nível nacional os 13,33 por cento se correspondem à extrema pobreza (INE, 2011).
Características em Saúde Segundo estimativas do ano 2013 a taxa de mortalidade infantil foi de 22,6 por cada 1000 nascidos vivos, no entanto, a taxa de mortalidade infantil em menores de cinco anos foi de 22,6 por mil nascidos vivos. A razão de mortalidade materna nesse mesmo ano foi de 140 por 100.000 nascidos vivos. Sendo essas taxas as maiores da América Central são combatidas por um sistema de saúde enfraquecido financiado com o gasto público que corresponde apenas aos 6,4% do PIB para o ano de 2013 (CEPAL, 2015).
Situação Alimentar A Guatemala possui uma prevalência de desnutrição crónica em crianças menores de cinco anos de 49,8 por cento, contudo, na população indígena essa porcentagem é ainda maior alcançando valores dos 90%. A quantidade de calorias per capita no ano 2000 encontrou-se por debaixo dos requerimentos mínimos diários para o guatemalteco (2.164 quilocalorias por dia) (MAGA, 2013; MSPAS, 2011).
ALGUNS ASPECTOS HISTÓRICOS DA SEGURANÇA ALIMENTAR
A partir do ano 2002, o Brasil apresentou uma diminuição constante dos níveis de desnutrição que coincidiram com a implementação do programa Fome Zero, que consiste em um conjunto de ações que envolvem cinco áreas: a segurança alimentar e nutricional, a renda e cidadania, programas complementares estruturais, ações emergenciais e educação cidadã; que permitiram atingir o objetivo de desenvolvimento do milênio de alcançar níveis inferiores aos 5% de desnutrição (FAO, 2015; VASCONCELOS, 2005). A continuação na Figura 1 apresenta-se de forma gráfica alguns dos programas relacionados com a segurança alimentar do Brasil.
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Figura 1 –Programas associados à segurança alimentar no Brasil
Em contrapartida, a Guatemala no ano 2012 inicia um processo de implementação homólogo ao do Brasil: o Plan Hambre Cero, que vem a ser, em parte, produto das relações e o apoio técnico do governo brasileiro e as pressões de organizações internacionais, por meio de programas internacionais como a iniciativa Scalling Up Nutrition, mas que ainda não demostram resultados nas estatísticas nutricionais (GAROZ; SLOWING UMAÑA, 2014; SESAN, 2011). Na figura 2 aprecia-se a distribuição temporal de alguns dos programas de segurança alimentar da Guatemala.
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Figura 2 – Programas Associados à Segurança Alimentar da Guatemala
DISCUSSÁO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
A saúde nutricional da população como um direito realmente é um tópico novo, comparado com a larga trajetória ao longo do tempo da nutrição vista como privilegio da classe social alta. De tal forma que, erradicar a fome constitui-se no ano 2000 um dos objetivos do milênio a ser perseguido pelos países ainda com deficiências nessa área. O Brasil foi um dos países pioneiros na região da América Latina em atingir
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esse objetivo, que apesar de ter cobertas as necessidades energéticas per capita da sua população desde a década dos 60, no ano 2000 os 19.9% da população era desnutrida. Parece ser que mais do que uma questão de disponibilidade realmente é da distribuição e capacidade aquisitiva da população. Na distribuição no tempo dos programas em segurança alimentar do Brasil, observa-se um inicio precoce e constante na evolução deles. Destaca-se a formação do INAN no ano de 1972, que representa um esforço de institucionalizar um ente encargado de velar pela segurança alimentar do país, embora os resultados ainda não tivessem sido percebidos nos anos subsequentes. Além disso, a durabilidade dos programas (representada pelas barras inferiores do gráfico) mostra existência da estabilidade temporal dos programas o qual pode permitir a constante avaliação e reavaliação para que os resultados possam ser percebidos com facilidade. Os avanços na diminuição da desnutrição foram drásticos a partir do começo dos programas sociais do governo brasileiro, embora não possa se inferir que isso foi à causa única parece ter uma relação importante. A Guatemala possui uma história mais desagregada na formulação e implementação de políticas públicas que visem a melhorar a segurança alimentar da sua população. A estabilidade no tempo mostra uma ruptura de fracas tentativa ilustrada no programa de alimentação escolar suspenso no ano de 1963 e retomada até o ano de 1985, podendo ter relação com a guerra civil nesses días. Além disso, apresenta uma concentração atribulada nos últimos anos em uma tentativa desesperada de melhorar as estatísticas pero com resultados ainda desfavoráveis no âmbito da segurança alimentar. Comparar países com características históricas, geográficas, sociais e políticas tão distintas como Brasil e Guatemala é um enorme desafio. Em comum, estas regiões do “Novo Mundo” carregam uma história de exploração colonial de terras indígenas por países da península Ibérica a partir da primeira década do século XVI. Uma avaliação em ternos de recursos disponíveis e investidos de ambos os países com certeza pareceria ainda mais complicado, mas, sob a perspectiva do fazer política é semelhante desde que é agendada, formulada e implementada por tomadores de decisões, no contexto capitalista e de desigualdade social, na incansável luta de classes sociais.
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REFERÊNCIAS BCIE. Ficha estadística de Guatemala. Guatemala: [s.n.]. Disponível em: . BRASIL. Constituição (1988)BrasilConstituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, , 1988. BRASIL. Razão de mortalidade materna: Número de óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos segundo Região e UF Brasil, 2000-2011. Disponível em: . Acesso em: 18 out. 2015. BRASIL. Portal Brasil. Disponível em: . Acesso em: 17 out. 2015. CEPAL. Guatemala: Perfil nacional socio-demográfico. Disponível em: . Acesso em: 16 out. 2015. CIA. Guatemala. In: The World Factbook. Washington, DC: Central Intelligence Agency, 2015. CONGRESO DE LA REPÚBLICA DE GUATEMALA. SipacateGuatemala, 2015. FAO. The State of Food Insecurity in Latin America and the Caribbean. Roma: [s.n.]. FAO; IFAD; WFP. The State of Food Insecurity in the World 2015: Meeting the 2015 international hunger targets taking stock of uneven progress. Roma: FAO, 2015. FREITAS, M. DO C. S. DE. Agonia da fome. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. GAROZ, B.; SLOWING UMAÑA, K. El Plan Hambre Cero: El combate a la desnutrición y la reactivación de la economía campesina en Guatemala. Guatemala: [s.n.]. GUATEMALA. Ley electoral y de partidos políticosGuatemalaCongreso de la República de Guatemala, C.A., , 1985a. GUATEMALA. Constitución política de la República de Guatemala: Decretada por la Asamblea Nacional ConstituyenteGuatemala, 1985b. HODDINOTT, J. et al. The economic rationale for investing in stunting reduction. Maternal & child nutrition, v. 9 Suppl 2, p. 69–82, set. 2013. HORTON, S.; STECKEL, R. Malnutrition: global economic losses attributable to malnutrition 1900–2000 and projections to 2050. In: LOMBORG, B. (Ed.). . How
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Much Have Global Problems Cost the World?: A Scorecard from 1900 to 2050. 2. ed. New York: Cambridge University Press, 2013. p. 247–272. IBGE. Evolução da divisão territorial do Brasil: 1872-2010: Documentos para disseminação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2011. IBGE. Síntese de indicadores sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira 2014 (C. de P. e I. Sociais, Ed.): Estudos e Pesquisas Informação Demográfica e Socioeconômica. Rio de Janeiro: [s.n.]. IBGE. Brasil em números. Rio de Janeiro: [s.n.]. IBGE. Estimativas da população dos municípios brasileiros com data de referência em 1 de Julho de 2014. Rio de Janeiro: [s.n.]. Disponível em: . IFPRI. Global Nutrition Report 2014: Actions and Accountability to Accelerate the World’s Progress on Nutrition. Washington, DC: [s.n.]. INE. Encuesta Nacional de Condiciones de Vida. Guatemala: [s.n.]. LIM, S. S. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, v. 380, n. 9859, p. 2224–60, 15 dez. 2012. MAGA. Perfiles Nutricionales por Países. Guatemala: [s.n.]. MONTEIRO, C. A. Segurança Alimentar y Nutrição no Brasil. In: Saúde no Brasil: Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa. Brasilía: Ministério da Saúde, 2004. p. 225–242. MSPAS. Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008 (ENSMI-2008/09). Guatemala: [s.n.]. Disponível em: . RUS PEREZ, J. R. Avaliação do processo de implementação: algumas questões metodológicas. In: Avaliação de políticas sociais: uma questão em debate. 5. ed. São Paulo: Cortez Editora, 1998. p. 65–73. SESAN. Plan estratégico de seguridad alimentaria y nutricional para Occidente 2012-2016. Guatemala: [s.n.]. UNICEF; WHO; WB. 2013 Joint Child Malnutrition Estimates: Levels and Trends. In the Global Database on Child Growth and Malnutrition. New York; Geneva; Washington, DC: [s.n.]. Disponível em: . VASCONCELOS, F. DE A. G. DE. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de
Anais do III Seminário de Políticas de Saúde do Semiárido - UEFS (NUSC) 2015:67-80
Vargas a Lula. Revista de Nutrição, v. 18, n. 4, p. 439–457, ago. 2005. VICTORA, C. G. et al. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. The Lancet Global Health, v. 3, n. 4, p. e199–e205, 4 abr. 2015. WB. Brasil. Disponível em: . Acesso em: 18 out. 2015.
