Promoção e Desenvolvimento de Programas de Telemedicina na Universidade Federal de São Paulo Paulo R. L. Lopes, Ivan T. Pisa, Claudia N. Barsottini, Daniel Sigulem Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Brasil
Resumo – Telemedicina e Telessaúde são termos amplamente utilizados para representar o uso de tecnologias de telecomunicação e de informação para suportar serviços de assistência e cooperação remota em saúde. A essência dessa área é a oferta de serviços e informação em saúde para indivíduos em suas próprias comunidades excluindo a necessidade de locomoção para os centros de referência. Dessa maneira, Telemedicina e Telessaúde emergem como novas ferramentas significativas para transpor as barreiras culturais, socioeconômicas e geográficas entre centros urbanos e comunidades carentes. Seus benefícios incluem acesso local a especialistas, melhoria na assistência primária em saúde, o aumento da disponibilidade de recursos para a educação médica e informação em comunidades desprovidas de assistência em saúde. Esse artigo apresenta o Setor de Telemedicina (SET) do Departamento de Informática em Saúde (DIS) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), com descrição de seus objetivos e projetos. Palavras-chave: Telemedicina, Telessaúde, Informática Médica, Trabalho Colaborativo. Abstract – Telemedicine and Telehealth (TM/TH) are broadly defined as the use of telecommunications and information technologies to support health services and remote collaborative assistance. The essence of TM/TH is the delivery of services and information to individuals in their own communities instead of the movement of people to centers of health expertise. As such, TM/TH are emerging as significant new tools in addressing the cultural, socio-economic, and geographic barriers to health services and information between urban sites and rural communities. Benefits include local access to specialty care, enhanced primary care services, the increased availability of medical education and health information resources in medically underserved communities. This article introduces the Telemedicina Sector from Health Informatics Department, Federal University of São Paulo (UNIFESP/EPM), with its objectives and projects. Key-words: Telemedicine, Telehealth, Medical Informatics, Collaborative Work.
Introdução Telemedicina e Telessaúde são termos amplamente utilizados para representar o uso de tecnologias de telecomunicação e de informação para suportar serviços, treinamento e informação em saúde para provedores de assistência médica e pacientes. A essência dessas áreas é a oferta de serviços e informação médicos para indivíduos em suas próprias comunidades excluindo a necessidade de locomoção para os centros de referência. Dessa maneira, Telemedicina e Telessaúde emergem como novas ferramentas significativas para transpor as barreiras culturais, sócioeconômicas e geográficas para os serviços e informação em saúde em centros urbanos remotos e comunidades carentes. Seus benefícios incluem acesso local a especialistas, melhoria na assistência primária em saúde e o aumento da disponibilidade de recursos para a educação médica e informação em saúde em comunidades desprovidas de recursos.
De maneira geral a Telemedicina é praticada em hospitais e instituições de saúde que buscam outras instituições de referência para consultar e trocar informações. Atualmente também vem sendo aplicada para a obtenção de uma segunda opinião médica, na assistência a pacientes crônicos, idosos e gestantes de alto risco, assim como na assistência direta ao paciente em sua casa [1]. Entretanto, é possível imaginar que um outro cenário para a Telemedicina seja a sua aplicação na assistência primária a pequenas comunidades em regiões em desvantagem geográfica ou sócio-cultural. Uma vez que a assistência primária é um processo participativo, por meio do qual os provedores de serviços de saúde devolvem à população a responsabilidade primária sobre o cuidado com a saúde pessoal e coletiva, a Telemedicina assume um papel importante para a assistência remota e disseminação de informação. Assim, acredita-se que a Telemedicina pode ampliar as ações de profissionais e agentes de saúde comunitários, integrando-os aos serviços de saúde localizados em hospitais e centros de
referência, mantendo um mecanismo de atendimento contínuo para prevenção, diagnóstico e tratamento. Medidas recentes de crescimento do número de publicações sobre Telemedicina têm demonstrado um crescimento do setor. Moser [2] recuperou 5911 publicações da MEDLINE [3] de janeiro de 1964 a junho de 2003 e detectou uma distribuição heterogênea de publicações. O tema Telemedicina representa 0,05% de todas as publicações no MEDLINE e 97% das publicações tem origem na América do Norte, Europa e outros países classificados como industrializados, sendo que paises como Noruega e Finlândia lideram em termos de publicações por milhões de habitantes. Embora a avaliação tenha considerado apenas publicações avaliadas por comitê revisor [4], se forem consideradas as publicações não referenciadas na MEDILINE, verifica-se ainda uma heterogeneidade na distribuição geográfica mas um aumento da importância e presença desse tema. O Setor de Telemedicina (SET) do Departamento de Informática em Saúde (DIS) da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) representa o estabelecimento de um esforço para a disseminação, promoção e desenvolvimento de programas de assistência e cooperação remota em saúde. A página do SET está disponível no endereço http://www.unifesp.br/dis/set. A missão do SET é criar um núcleo de excelência da UNIFESP na condução da pesquisa, desenvolvimento, ensino e extensão de tecnologias da informação para assistência e colaboração remota em saúde, com os objetivos de: o
pesquisar novos sistemas de informação e conhecimento em saúde multiplataforma, que possam interoperar, a partir de padrões estabelecidos, com equipamentos médicos e outros sistemas e tecnologias de informação, para desenvolver uma infra-estrutura de programas de Telemedicina;
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capacitar o corpo docente e discente da UNIFESP na utilização tecnologias e técnicas utilizadas em telemedicina;
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divulgar conhecimentos tecnológicos e operacionais para o desenvolvimento de projetos e utilização de tecnologia no processo de saúde a distância;
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analisar, planejar, implementar e incorporar programas de Telemedicina, mediados por computador, no processo de assistência em saúde extramuros da UNIFESP, para ampliar as ações de profissionais de saúde e agentes comunitários e aumentar a eficiência dos processos de assistência em saúde.
Metodologias
Para alcançar estes resultados o SET investiga novas tecnologias e soluções desenvolvendo projetos e parcerias. Entre esses projetos incluem-se: Laboratório de Telemedicina Especificamente para atender as crescentes demandas de colaboração virtual da UNIFESP/EPM, Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) e a Biblioteca Virtual em Saúde da BIREME [5], está em implantação o Laboratório de Telemedicina (LAT). O LAT se constitui em uma infra-estrutura para videoconferência que permitirá a pesquisa e o desenvolvimento de programas de colaboração em saúde, expandindo a abrangência do conhecimento acumulado na UNIFESP, tanto para a assistência remota quanto para educação em saúde. A Figura 1 apresenta uma foto do LAT, que inclui os equipamentos necessários para a execução da colaboração através de videoconferência e um anfiteatro para abrigar alunos e demais participantes. O LAT tem sido utilizado para atividades de discussão de casos clínicos por videoconferência, sessões de discussão de conteúdos de saúde por teleconferência e reuniões técnicas para planejamento de trabalho colaborativo em saúde. Rede Piloto de Telessaúde em Oncologia Pediátrica Projeto interinstitucional estruturante apoiado financeiramente pela Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e coordenado pelo Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI), da Escola Politécnica, Universidade de São Paulo (USP), para oferecer serviços avançados no auxílio da prática médica. A Figura 2 apresenta uma tela capturada do portal criado para divulgação e acesso aos serviços e informações do projeto (http://www.oncopediatria.org.br). Os objetivos desse projeto incluem a construção dos seguintes componentes: o protocolos de tratamento em oncologia; o prontuário virtual para o câncer infantil; o educação à distância em oncologia; o aglomerado médico, através da disponibilização de um supercomputador voltado para aplicações médicas; o mineração de dados e quantificações médicas. Centro de Diagnóstico Virtual em Oftalmologia O objetivo deste estudo é o desenvolvimento e implantação de Centro de Diagnóstico Virtual no Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM, visando atendimento e educação à distância em oftalmologia. Esse projeto foi fi-
nanciado pela UNESCO através da Coordenação Nacional de DST/AIDS do Ministério da Saúde (MS). O centro conta com equipamento especializado na aquisição, transmissão e armazenamento de imagens fundoscópicas através da Internet. Inicialmente o objetivo é abranger pacientes de centros satélites na região metropolitana da cidade de São Paulo, com ampliação posterior para atendimento de pacientes no estado de São Paulo e na seqüência, pacientes de todo país, assim como a possibilidade de consulta de segunda opinião com outros centros especializados. Ambientes de Colaboração Síncrona Aplicados a Saúde O objetivo deste estudo é a implantação e avaliação de um ambiente controlado de colaboração baseado em videoconferência para a teleconsulta e segunda opinião em saúde. Dois consultórios do Centro Alfa de Humanização do Ensino em Saúde [6] equipados com computadores e sistemas de videoconferência são utilizados por médicos e estudantes de medicina, para a colaboração durante a consulta dos pacientes. Neste ambiente estamos investigando o comportamento dos profissionais e as mudanças de processos originados pela adoção das tecnologias de colaboração síncrona, para então propor e treinar os profissionais da saúde para utilização em ambientes reais de atenção em saúde [7].
Ambientes de Colaboração Móvel Aplicado a Saúde A criação de um aplicativo para dispositivos móveis de computação que faça a coleta de informações em saúde é importante para proporcionar mobilidade a profissionais desta área, que precisam de informações com qualidade e segurança para assistência em saúde. O objetivo desse projeto é desenvolver um protótipo para coleta e análise de informações em saúde através de dispositivos móveis de maneira organizada e controlada. O protótipo realiza uma coleta de dados clínicos básicos seguindo o modelo em papel definido por alunos de graduação em medicina da UNIFESP/EPM para o atendimento ambulatorial das Unidades Básicas de Saúde do Embu. O protótipo foi desenvolvido seguindo metodologia de orientação a objetos utilizando a tecnologia Java 2 Micro Edition (J2ME) de forma a garantir sua portabilidade. O sistema foi testado através do emulador de PalmOS. Ambientes de Colaboração Assíncrona Aplicado a Saúde O objetivo deste estudo é o compartilhamento de informações clínicas na Telemedicina utilizando Internet. A área da Telemedicina envolve a transferência remota de dados, sinais e imagens médicas para a elucidação do diagnóstico,
tratamento e o acompanhamento do paciente a distância. Quanto mais estruturada for esta coleta de informações para o profissional não especialista (usuário), mais acurado se torna o processo de assistência remota pelo especialista (consultor). A opção de utilizar um formulário acessado através de um navegador de Internet e enviar uma mensagem com informações clínicas para um endereço de correio eletrônico representa uma solução simples, com alto grau de disponibilidade e fácil acesso tanto para o usuário como para o consultor. Este projeto consiste na elaboração de um formulário eletrônico acessado via Web, que padroniza a coleta de informações da história clínica em oftalmologia de um paciente e também permite a anexação de fotos complementares, sendo posteriormente enviado para o endereço de correio eletrônico do Centro de Diagnóstico Virtual da Oftalmologia, responsável pelo serviço de consultoria remota. Aplicações de Telemática na Assistência em Saúde Este projeto tem como escopo principal a assistência primária em saúde a comunidades carentes, como as favelas nas regiões metropolitanas. O projeto propõe o uso de recursos tecno-
lógicos para ampliar as ações de profissionais de saúde e agentes comunitários. O estudo do processo de saúde na comunidade demonstrou a necessidade de oferecer os recursos básicos mediados por computador, integrando a comunidade, os profissionais de saúde e os agentes comunitários aos serviços de saúde localizados no Hospital São Paulo, UNIFESP/EPM, criando assim um mecanismo de atendimento contínuo para prevenção, diagnóstico e tratamento da população carente. De forma interdisciplinar investiga-se a tecnologia, sua aplicação e adequação a cada tipo de serviço de saúde, assim como seu impacto na assistência primária em saúde. Mais Áreas e Projetos Relacionados o
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Ambientes de Colaboração em Saúde de Alto Desempenho o Projeto de Rede de Alto Desempenho para Aplicações em Telemedicina GIGAmed; Sistema de Apoio à Decisão Médica o Lepidus, Sistema Especializado em Oftalmologia Lepo, Sistema sob Licença de Software Livre R3D3; Telerradiologia
Projeto Saúde Digital (PACS) da UNIFESP; Redes Colaborativas – Peer-To-Peer (P2P) – e Serviços Web o Sistema Distribuído de Imagens Médicas MIDster; Vocabulários Médicos e Thesaurus. o
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Parcerias Os projetos de Telemedicina são fortemente desenvolvidos em parceria com múltiplos profissionais e entidades que se completam para oferecer uma solução. O Setor de Telemedicina tem procurado desenvolver estas parcerias para os seus diversos projetos, favorecendo a avaliação dos projetos pelos órgãos de fomento. Nossas parcerias envolvem parceiros internos, entre eles: o Setor de Rede de Computadores (http://www.unifesp.br/dis/lrc); o Setor de Tecnologia de Informação (http://www.disacad.unifesp.br); o Laboratório de Educação a Distância (http://www.virtual.unifesp.br); o Centro Alfa de Humanização do Ensino em Medicina (http://alfa.epm.br); o Departamento de Oftalmologia (http://www.unifesp.br/doftalmo/indexx.htm); o Departamento de Diagnóstico por Imagem (http://www.unifesp.br/ddi);
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E parceiros externos: Laboratório de Sistemas Integráveis (LSI), Escola Politécnica, Universidade de São Paulo (USP) (http://lsi.usp.br); Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor), Universidade de São Paulo (USP) (http://www.incor.usp.br); Departamento de Física e Matemática (DFM), Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP), Universidade de São Paulo (USP) (http://dfm.ffclrp.usp.br), em particular, os grupos de pesquisa Laboratório de Computação de Imagens Médicas (ImagCom) e Laboratório de Sistemas Neurais (SisNe);
Para os projetos citados temos contado com o apoio das agências de financiamento do Ministério da Saúde (MS), Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Conclusão Na prática do processo de atendimento remoto de saúde somente serão amplamente alcançados seus objetivos se a Telemedicina deixar de ser um experimento laboratorial, de mera apli-
cação de tecnologia, e tornar-se uma ferramenta incorporada ao processo completo de saúde, como recomenda a Organização Mundial de Saúde e a União Internacional de Telecomunicações. Neste sentido, é necessário investimento em recursos humanos para a produção e difusão do conhecimento em Telemedicina, e domínio sobre a infra-estrutura para o desenvolvimento das aplicações e execução das ações dos programas de assistência remota nos serviços atuais de assistência em saúde. Ainda, é necessário propor e avaliar soluções reais que não gerem falsas expectativas, considerando que se trata de uma mudança que se realiza em longo prazo e que deve contar com o apoio lento e gradual dos atores do processo. Portanto, necessita-se investimento na elaboração de modelos de serviços e de distribuição para Telemedicina que seja prático, autosustentado e disponível para tantas pessoas quanto possível, considerando os diversos níveis do sistema de saúde, no qual a universalização dos recursos tecnológicos melhore minimamente a coleta de informações, o seu processamento, análise e distribuição, para uso correto da informação e para melhoria da qualidade da assistência em saúde. O SET espera contribuir com o conhecimento acumulado através dos projetos apresentados neste artigo e consolidar o papel da Telemedicina na UNIFESP, e também fora dela, pela formação de recursos humanos e pela parceria com outros grupos de trabalho na área. Referências [1] Wakefield, B.J., Holman, J.E., Ray, A., Morse, J., Kienzle, M.G. (2004), “Nurse and patient communication via low-Introduction and highbandwidth home telecare systems”, In: Journal of Telemedicine and Telecare, v. 10, n. 3, p. 156-159. [2] Moser, P. L., Hauffe, H., Lorenz, I.H., Hager, M., Tiefenthaler, W., Lorenz, H.M., Mikuz, G., Soegner, P., Kolbitsch, C. (2004), “Publication output in telemedicine during the period January 1964 to July 2003”, In: Journal of Telemedicine and Telecare, v. 10, n. 3, p. 72– 77. [3] National Library of Medicine, National Institute of Health, MEDLINE, USA, http://www.nlm.nih.gov, 02/07/2004. [4] Youngberry K. (2004), “Letters to the Editor: Telemedicine research and MEDLINE”, In: Journal of Telemedicine and Telecare , v. 10, n. 3, p. 121-123.
[5] Organização Pan-Americana de Saúde, Biblioteca Virtual em Saúde, BIREME, http://www.bireme.br, 02/07/2004. [6] Barsottini, C. N., Girão M., Anção, M.S., Sigulem, D., Nader, H. (2002), “Centro Alfa de Humanização Do Ensino Em Saúde (UnifespEpm)”, In: Anais do Congresso Brasileiro de Informática em Saúde – CBIS’2002, Natal, RN. [7] Barsottini, C. N., Wainer, J. (2002), “Um modelo taxonômico de teleconsultas”, In: Anais do Congresso Brasileiro de Informática em Saúde – CBIS’2002, Natal, RN. Agradecimentos Os autores agradecem às agências de fomento pelo apoio financeiro, à direção do Departamento de Informática em Saúde, UNIFESP/EPM, pelo apoio às pesquisas e aos parceiros internos e externos pelo trabalho realizado.
Contato Prof. Dr. Daniel Sigulem é coordenador do Setor de Telemedicina da UNIFESP/EPM, que inclui Prof. Paulo Roberto de Lima Lopes, MS, como coordenador-técnico e Prof. Dr. Ivan Torres Pisa como pesquisador, entre outros. Endereço para correspondência: Setor de Telemedicina (SET), Departamento de Informática em Saúde (DIS), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), Rua Pedro de Toledo, 781, 2º andar, 04039-032, Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. Telefones: (11) 5576-4573 / 55745659. E-mail para contato com o SET:
[email protected]. Página na Internet: http://www.unifesp.br/dis/set. Profa. Claudia Novoa Barsottini, MS, é coordenadora-técnica do Centro Alfa de Humanização do Ensino em Medicina da UNIFESP/EPM. Email para contato:
[email protected]. Página na Internet: http://alfa.epm.br.
