Research document \"Traumatología básica para estudiantes de medicina\"

1. Generalidades traumatología o Metabolismo óseo o Generalidades fracturas 2. Fracturas de EEII o Fracturas de pelvis o Fracturas de cadera o Fracturas diafisiarias de fémur o Fracturas de rodilla o Fracturas de pierna o Luxofracturas de tobillo o Fracturas de pie 3. Fracturas de EESS o Fracturas de hombro o Fracturas de húmero o Fracturas de codo o Fracturas de antebrazo o Fracturas de radio distal o Fracturas de mano 4. Fractura expuesta 5. Politraumatizado o Sd compartimental 6. Insumos en traumatología o Tto quirúrgico o Tto ortopédico 7. Infección musculoesquelético o Artritis séptica o Osteomielitis 8. Ortopedia y traumatología infantil o Enf luxante o displasia de cadera o Patología ortopédica infantil (Pie plano, pie varo y otros) 9. APS traumatológica o Dolor lumbar o lumbago o Dolor de cuello o cervicalgia o Dolor en EESS (hombro, codo y mano/muñeca) o Dolor en EEII (cadera, rodilla o tobillo) 10. Lesiones ligamentosas o Luxación o Esguince 11. Tendinopatías 12. Traumatología deportiva 13. Tumores óseos (lesiones pseudotumorales, tumores 1arios y 2arios) 14. Patología columna o Traumatismo de columna o Deformidades de columna 15. Complicaciones quirúrgicas en traumatología 16. BONUS: Semio traumatológica 17. BONUS: Traumato exámenes

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Fxs del sistema esquelético o Soporte estructural y masa corporal o Protección de órganos o Desplazamiento o Reserva de minerales o Homeostasia del Ca2+ y P  Fxs sistema endocrino o Hematopoyesis

Composición del hueso o Componente orgánico (30%)  Celular (2%): osteoblastos, osteoclastos y osteocitos  Matriz orgánica (28%)  Colágeno, fundamentalmente tipo I (95%)  Otras proteínas (5%) o Componente inorgánico (70%)  Cristales de hidroxiapatita (Ca2+ y P)  le da la resistencia al hueso  Pequeñas cantidades de Mg, K, Na y Fluor  Alt en esta etapa: Osteogénesis imperfecta o Enf ósea congénita de penetrancia variable o Mut del gen colágeno tipo I  Fragilidad ósea, escleras azules, problemas tendíneos (hiperlaxitud y rotura tendínea) y dentales o Variaciones de la enf genera un espectro donde:  Penetrancia completa: mueren intrautero  Penetrancia incompleta: tienen mayor susceptibilidad a fractura, pero tienen vida normal o Tto: bifosfonatos (inhiben actividad osteoclástica) y terapia génica  Estructura del hueso o Hueso compacto (80% de masa ósea): contiene conductos vasculares microscópicos interconectados entre sí (conductos de Havers) o Hueso esponjoso (20% de masa ósea): trabéculas de forma y grosor variable que se entrecruzan, contiene la médula ósea  Tipos morfológicos del hueso o Huesos largos, que tienen:  Diáfisis: pared de hueso compacto que contiene cavidad medular  Metáfisis: hueso esponjoso directamente bajo la placa de crecimiento  Epífisis: extremos de hueso largo; hueso esponjoso con delgada pared de hueso compacto y extremo articular  más susceptible a fracturarse o Huesos planos: capa cortical ext e int encierran hueso esponjoso (cráneo y esternón) o Huesos pequeños: capa cortical ext encierra hueso esponjoso Ej. carpo y tarso 

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Origen del esqueleto: o Axial: notocorda (2sem) o Apendicular: cintura pélvica y escapular (4 sem) A partir de mesénquima y ectoderma  Realizan rotación 90° en sentido opuesto a las 7 sem  EESS se forman y diferencian antes que la EEII  Alt en esta etapa puede generar:  Amelia: ausencia extremidad  Hemimelia: falta la mitad de las extremidades (ej solo EESS)  Focomelia: ausencia de elementos óseos o musculares de 1 extremidad  solo hay un muñon, se asemeja a patas de una foca Formación de hueso o Sobre tej conectivo: osificación intramembranosa  Ej. hueso cráneo-facial, clavícula y mandíbula (huesos planos en general) o Sobre cartílago: osificación endocondral: ej huesos largos Crecimiento óseo o Longitud  Fisis o cartílago de crecimiento en hueso largo (entre epífisis y diáfisis)  Crece hacia cara epifisiaria y se calcifica hacia cara diafisiaria  Es hueso más “esponjoso” y susceptible de deformarse ante impacto  Alt en este sentido:  Acondroplasia: personas enanas  Fractura genera a futuro: Dismetrías (1 extremidad queda más grande que la otra) o angulación de art o Ancho (en huesos planos y largos)  Osteoblastos en periósteo (por acción de cel germinales que dan grosor)

Rol central en homeostasias del Ca y P o Banco de minerales: depósitos de hidroxiapatita  Moléculas estables de calcio, es estructuralmente utilizable o Variaciones determinan cambios estructurales del hueso  Si falla homeostasia del Ca  Alt morfológica y mecánica del hueso para regular hipocalcemia o Capacidad de captar exceso de calcemia Hueso está en constante remodelación o Factores mecánicos  carga o estímulo mecánico genera crecimiento  Huesos se remodelan según cargas a las que está expuesto  Ej. tibia es resistente en plano axial pero en rotación se fractura fácilmente o Hormonales (favorecen osteopenia)  Exceso de Ho tiroideas o PTH (↑ osteoclasto  hipercalcemia)  Menopausia  por ↓ Ho sexuales  Ingesta inadecuada de Ca o falla en su absorción por el intestino delgado  Niveles disminuidos de vit D (da osteomalasia)  ↓ Ho del crecimiento o Factores químicos locales (BMP)  activación del osteoblasto o Factores bioéléctricos o Externos  Tabaquismo  favorecen ostepenia  Corticoides  debilidad ósea (común en pacientes reumatológicos)  Embarazo  mujer necesita darle Ca2+ a feto

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Por inadecuado aporte de Ca o vit D o Osteomalacia (en adultos): trastornos en la matriz del hueso por hipovit D  Mujeres musulmanas que usan burka o Raquitismo (en niños) o Osteoporosis: alt en la calcificación de la matriz  Traumatismos menores llevarán a una fractura  Factor de riesgo para fractura de cadera  si hace fractura de cadera (↑ 14% riesgo mortalidad) Por falla en otro órgano regulador o Hiperparatiroidismo o Osteodistrofia renal  da Insuf renal y riñón no puede absorber Ca o Hipertiroidismo o Tumores óseos Por enf metabólica congénita o Marfan (huesos largos y alt del colágeno, problemas visión y cardíacos) o Albright o Osteopetrosis Por uso de sust que afectan el metabolismo: Corticoides y OH

Fracturas regeneran por osificación endocondral e intramembranosa Existe regeneración ósea  hay que proteger hueso para que se produzca de manera adecuada Tiempos de consolidación depende de: o Edad (niños consolidan más rápido que adultos) o Hueso comprometido (huesos largos consolidan más lento que los pequeños) o Factores asociados  Locales: TGF- β, IGF I, PDG-F, BMP  activan osteoblastos  Sistémicos: Ho y reclutamiento cel que favorece cicatrización Fases de la consolidación ósea 1. Hematoma de fractura  Por rotura de vasos de med ósea y del periostio a nivel del foco de fractura  Liberación de TGF beta y PDGF  activan osteoblastos en periósteo  Si no sucede hematoma de fractura no sigue la cascada de consolidación 2. Reparación  Formación de callo fibroso o 1ario (1-3 sem)  Maduración del hematoma  Invasión de hematoma por tej conectivo (macrófagos y neutrófilos eliminan tej necrótico)  Calcificación de callo fibroso o 2ario  Callo óseo (3-4 sem) 3. Remodelación: osteoblastos y osteoclastos remodelan hueso de acuerdo a presiones a los que se ve expuesto (proceso final demora meses en regenerarse)

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Producidas por o Inadecuada inmovilización (evita formación de puentes y reparación adecuada) o Infección: ↓ potencial de cicatrización (fracturas expuestas) o Pobre potencial biológico (por desnutrición, edad avanzada, radioterapia, anemia,etc) o Mala vascularización  Mala cobertura vascular anatómicamente (ej tobillo, diáfisis 5to metatarsiano)  Tabáquico crónico  Enf arterial oclusiva o Uso de AINEs Son: o Retardo en consolidación (más de lo que deberían demorarse por edad, hueso comprometido y factores influyentes)  Puede tomarse medidas no-cx y cx o Pseudoartrosis o nounión  Hueso no va a unirse y deberé hacer cx  No uniones hipertróficas: se forma un callo exuberante que no puede generar unión de ambas partes  Por alt mecánica  falla en inmovilidad impide formación de puentes de unión  No uniones atróficas: hueso no tiene alt que sean compatibles con reparación, se ha mantenido lesión en el tiempo (y hasta crece)  Tiene problemas biológicos (desnutrición, tabaquismo crónico, etc) o hay una mala vascularización por onda expansiva de bala o Consolidación viciosa o malunión: hueso consolidó de mala manera (angulación, acortamiento o rotación)

Luxación Fractura expuesta Fractura de pelvis inestable con compromiso hemodinámico Síndrome compartimental Traumatismo raquimedular con Sd medular incompleto (si es completo  mal pronóstico) Cauda equina Artritis séptica Osteomielitis aguda Tenosinovitis séptica

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Solución de continuidad o rotura de un hueso con la pérdida de integridad estructural, involucra daño de partes blandas y una respuesta sistémica Mecanismo de fractura determina el tipo y patrón de fracturas (vector F) o Tensión o Compresión (caída de altura) o Angulación (palanca) o Rotación (se suelta fijación del hueso)

Determinar si es fractura expuesta (abierta o cerrada)  tiene ↑ E y riesgo de complicación Localización (hueso y en qué parte del hueso) o En hueso largo: Diafisiaria, metafisiaria o epifisiaria (cartílago de crecimiento) o Intraarticular: muy complejo, articulación con leve incongruencia podría terminar en artrosis precoz  derivar a especialista Configuración o Rasgo  Completo (sin contacto entre corticales del hueso) hay 2 fragmentos  Según mecanismo de daño es: o Transversa: rasgo perpendicular al eje  por golpe directo o Oblicuo: tiene 30° diagonal al eje  rotación o Espiroideo: da un espiral  torsión (2 diagonales opuestas)  Incompleto (trizadura hueso  es estable y puede tener manejo ortopédico)  Conminución o multifragmentarias  hay ≥3 fragmentos en hueso  Mecanismos de alta energía (balazo, atropello)  complicación de grandes hematomas  Tiene alta inestabilidad  Segmentario o “alas de mariposa”  hay ≥2rasgos en un mismo hueso y no se comunican entre sí (es un tipo de conminuta)  Avulsión: fractura causada por tracción intensa de tendón o lig en su zona de inserción “chapita de hueso”

Posición de los fragmentos Evaluar si fractura es en hueso patológico (buscar imágenes alterados o factores asociados a Cá, patología sistémica)

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Se relaciona con complejidad de fractura (asociación osteosíntesis)  Evaluación radiológica Patrón A: rasgo simple Patrón B: fragmentario Patrón C: conminuta

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Se relaciona con daño de partes blandas en fracturas cerradas  Evaluación clínica Patrón C0: sin daño partes blandas Patrón C1: equimosis y erosiones superficiales Patrón C2: equimosis y erosiones extensas y edema  tensión en tejidos (Sd compartimental o necrosis piel) Patrón C3: full cross sobre partes blandas o fractura expuesta piel pierde irrigación e inervación  placa necrótica

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Se relaciona con grado de conminución de fractura Winquist 0: 0% conminución Winquist 1: < 25% conmunición Winquist 2: 25-50% conminución Winquist 3: 50-100% conminución Winquist 4: conminución severa sin contacto entre corticales  muy poco estable

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Se relaciona a fracturas expuestas Gustilo I: exposición puntiforme 1 cm y 10 cm con contaminación severa (relacionadas con mecanismos de alta E o de baja E con alta contaminación) o A: aplastamiento severo, pero partes blandas permiten cobertura ósea o B: pérdida extensiva de partes blandas que no permite cobertura ósea  necesidad de cx reconstructiva o C: b + lesión vascular que necesita reparación

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Historia (edad, circunstancias paciente, tipo traumatismo, mecanismo, dolor y limitación fx) Antecedentes: médicos (DM, coagulopatías, etc), qx (reciente o complicación x infección), alergias, tabaco, OH, ant familiares Ex físico o Dolor  típico agudo “one finger pain” localizado en sector de fractura (pero >24 hrs de fractura sector edematoso crece localización) o Impotencia fx o Deformidad o Crepitación (PATOGNOMÓNICO de fractura) o Movilidad anormal Imagenología  Rx simple (imagen plana) o 2 proyecciones, perpendiculares entre sí o En fractura de huesos largos debe incluir articulaciones vecinas  Ej. Antebrazo A-P  Antebrazo A-P + codo + muñeca  Ej. Muñeca  Solo muñeca

Tto inmediato o ABC o Manejo del dolor  Alinear (tracción axial sin reducir) y luego:  Inmovilizar (valva, yeso o férula)  Estabilizar (si no puede inmovilizar, contención ext para ↓ mov)  Analgesia  Hielo en fractura cerrada (tiene ↑ efecto en inflamación y analgesia)  Fractura expuesta: Atb – VAT (tétano) – apósito estéril Tto definitivo o Ortopédico v/s quirúrgico  Evaluar riesgo de atrofia, rigidez muscular  Paciente politrauamtizado preferir tto quirúrgico aunque hubiera tenido indicación ortopédico o Rehabilitación Complicaciones de fracturas o Manejo ortopédico puede generar: atrofia muscular, rigidez articular, depresión, dependencia y discapacidad o Agudas  Embolia grasa (liberación gotas grasa en torrente sanguíneo  Paro cardiorespiratorio en 1% casos)  Lesiones de partes blandas  Fractura expuesta  Infección  Lesión neurovascular – tendinosa  Sd compartimental  Trombosis venosa profunda o Crónicas  Vicios de consolidación (no unión, mal-unión o retardo consolidación)  Artrosis post-traumática (en fracturas epifisiarias con compromiso condral)

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Son diferentes de las de adulto, porque: o Hueso epifisiario (presencia de cartílago de crecimiento) o Periostio más grueso  Consolidación más rápida (por gran act de periostio y presencia de fisis) o Mayor fragilidad: más poroso y cortical más fina o Mayor elasticidad: mayor cant de agua y menor cantidad de minerales (fractura en niños grado compromiso de fisis) o Tipo I: plano de clivaje está en cartílago de crecimiento, pero no llega a la diáfisis del hueso (sin romperlo ni con fractura asociada) o Tipo II: fractura hacia la diáfisis o Tipo III: rasgo de fractura llega a la epífisis (es intraarticular) o Tipo IV: fractura atraviesa diáfisis y epífisis, pasando por cartílago de crecimiento  Es intraarticular  Epifisiosidesis: genera alt del eje o Tipo V: compresión/se revienta cartílago de crecimiento  detención total del crecimiento

Fracturas diafisiarias: tipos o Completas o Incompletas (solo en niños, por características especiales)  En rodete o por compresión: se ve “cototo” metafisiario  tto ortopédico  Anguladas: hay deformidad plástica diafisiaria sin alt cortical evidente ni rasgo de fractura alt en fx  Debo realizar osteoclastia: quebrar hueso, alinearlos y yeso  En tallo verde o greenstick (en niños): hay compromiso cortical de 1 lado con deformidad  hueso queda “chueco” completar fractura , reducirla y evaluar si realizar tto ortopédico o qx Control radiológico post 1-2 semanas permite observar callo óseo en formación y confirma dx Remodelación depende de: o Edad o Sitio de fractura: mayor cercanía a articulación lleva a mayor remodelación o Deformidad angular en el plano de movilidad de articulación vecina: estimula osteoclastos y osteoblastos  potencia remodelación

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Contexto de politraumatizado  Mecanismo Alta E y paciente joven Alto riesgo de secuelas y mortalidad (50% mortalidad) Anatomía o Anillo pelviano: Unión ilion, isquion y pubis o Estabilidad de anillo pelviano y viabilidad de órganos intrapélvicos está dado por lig  Sínfisis pubis  Poco flexible  Articulación sacroiliaca con refuerzo de lig sacroiliacos ant, post y sacroespinosos y sacrotuberosos o Plexos venosos en zona presacra y prevesical sangran si hay disrupción del anillo pelviano (continente de sangre acumulable previo a lograr el colapso de las venas por P para impedir mayor ingreso de sangre)  ↑ volumen del “cilíndro”: π x r2 x h o Estrecha relación con órganos intrapélvicos (recto, vagina, próstata y uretra) genera daño en fracturas desplazadas Clínica o Signos externos de lesión: exposición ósea o Crujido e inestabilidad al palpar: comprimir pelvis o Deformidad: acortamiento de EEII (estabilidad de pelvis  riesgo de sangrado) o Tipo A: Fracturas estables, sin disrupción de anillo pélvico  Avulsión de espina iliaca o fractura de rama iliopubiana o Tipo B: Inestabilidad rotacional u horizontal, con indemnidad parcial de lig sacroiliacos (no hay inestabilidad vertical)  Ej. Fractura de libro abierto o Tipo C: Inestabilidad rotacional y vertical (compromiso lig sacroiliacos ant y post)

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Ex: o

o

Apertura de sínfisis del pubis >2,5 cms Desplazamiento sacroiliaco > 5mm (ascenso o descenso) Avulsión de transversa de L5  lig ileolumbar (si hay desplazamiento pelviano se arranca la arteria transversa de L5) Avulsión de espina isquiática Avulsión del sacro Fractura desplazada del sacro Rx Pelvis AP, inlet (45° hacia excavación pélvica  veo anillo pelviano y desplazamientos horizontales) y outlet (45° en contra (caudal-craneal)  veo articulación sacroiliaca y desplazamiento vertical)  Si sospecho fractura de acetábulo pedirles esa (alar y obturatriz TAC cuerpo completo para planificación operatoria

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ABC y manejo básico de politraumatizado o Screening radiológico: Rx cervical L, tórax AP y pelvis AP Evaluar posible fractura por clínica o Lesión o exposición ósea o Crujido e inestabilidad al palpar o comprimir pelvis o Deformidad o acortamiento de EEII Tto: o En agudo: Salvar la vida  Control de hemorragia de origen pelviano  Estabilización pélvica externa  Hamaca (paciente decúbito supino, poner sábana bajo los glúteos y luego encima y se traccionan apretándolo  luego pinzas para sostener con toalla entre las piernas)  Fijador externo  Angiografía: procedimiento endovascular  Cx abierta: control directo hemorragia o packing pélvico o Tto definitivo: reducción abierta y osteosíntesis

Mortalidad: 50% en fracturas expuestas o Aseo qx precoz y agresivo o Considerar colostomía (por riesgo de contaminación) Lesiones urológicas: 15% de fracturas o Edema – equimosis escrotal y labios o Sangre en meato o Considerar uretrografía retrógrada   Si sale bien usar Sonda Foley  Si sale dañada: cistostomia

Son: o

Fracturas del cuello femoral (Cervicales, mediales o intracapsulares) o Fracturas intertrocantéricas (Intertrocantéricas, laterales o extracapsulares) o Fractura acetabular o Fractura de cabeza femoral o Fractura subtrocantérica Muy frecuente en ancianos (cifra se duplicará para el 2050) o Mortalidad 15-20% al año, independiente de país o medidas de salud pública Mecanismo: caída de nivel en anciano y alta E en jóven Clínica: Dolor, impotencia fx y deformidad (rotación externa y acortamiento extremidad inf) Exámenes: o Rx Pelvis AP (para comparar ambas caderas  por artrosis y osteofitos) o Rx Cadera AP y axial (no L porque se superponen los huesos) o TAC muy excepcionalmente, casi NUNCA

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Son frecuentes

(ángulo de la fractura  mientras más vertical es mayor desplazamiento y hay mayor complicación de fractura) o 1: 30°, estables o 2: 50° o 3: 75°, desplazadas por tracción musc

(da riesgo de compromiso irrigación

cabeza femoral) o 1: rasgo incompleto  riesgo 5% o 2: rasgo completo no desplazado o 3: rasgo completo con desplazamiento parcial (hay contacto) o 4: rasgo completo totalmente desplazado Tto requiere fijación precoz y anatómica de la fractura  SIEMPRE quirúrgico o Paciente 65á con ↓ actividad  Prótesis total de cadera Complicación: o Luxación de cadera  Riesgo necrosis avascular o Necrosis avascular y colapso óseo (por daño en irrigación de cabeza femoral)  Artrosis  Sucede 5% en fracturas no desplazadas y 40% en desplazadas o Neuropraxia del nervio ciático

Frecuentes y extravasculares Bajo riesgo de necrosis avascular Éxito del tto está dado por correcta reducción y compresión de la fractura  Intentar realizar osteosíntesis < 24 hrs de sucedida la fractura  ↓ mortalidad al 1á (desplazamiento y conminución) o 1: rasgo incompleto o 2: rasgo de ambos trocánteres no desplazado o 3: rasgo completo donde trocánter menor se impacta en el canal medular de la diáfisis femoral o 4: rasgo completo, donde el trocánter menor está fuera de la diáfisis o hacia medial o 5: rasgo inverso

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Tto  SIEMPRE Qx o Osteosíntesis con  DHS (clavo hueco que permite deslizamiento y mejor consolidación)  Clavo cérvico-diafisiario (mejor pero más caro)

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Poco frecuente (RARA), mecanismo de alta energía Rx: alar y obturatriz Tto: Qx con osteosíntesis

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Infrecuente, mecanismo de alta energía Rx cadera y TAC si veo lesiones

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o 1: Bajo lig redondo, no compromete zona de apoyo o 2: A nivel del ligamento redondo, compromete apoyo o 3: tipo 1 y 2 + fractura de cuello femoral o 4: 1,2 o 3 + fractura de acetábulo o 5: fractura de cabeza + luxación post Tto: Qx con osteosíntesis

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Hasta 5 cms por debajo del trocánter menor (es una diafisiaria muy proximal) Infrecuente, mecanismo de alta energía Es altamente inestable  Suele desplazarse y angularse por F opuestas Tto: estabilización quirúrgica: o Clavo endomedular o Placa (en contexto de bajo recurso)

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Mecanismo de lesión + común: o Trauma de alta E o Politraumatizado: Lesiones severas asociadas a potencial daño pulmonar y complicaciones vasculares  Se pueden asociar a (por mecanismo de alta E): o Fractura de cuello femoral ipsilat (2,5-5% casos)  no puedo operar la de diáfisis femoral porque el clavo no sirve solo para la diáfisis de fémur o Fractura de diáfisis tibial (“floating knee”)  se puede dañar paquete vasculonervioso popllíteo y tiene indicación qx o Extensión a fémur proximal (“subtrocantérica/intertrocantérica) o Extensión a fémur distal Son descritas de acuerdo a: o Localización y geometría de fractura (Clasificación AO de fracturas femorales) o Grado de conminución (simple, cuña o compleja) o Severidad de lesión de partes blandas (Clasificación Ostern)

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Presentación clínica o Acortamiento muslo o Tumefacción de extremidad o Deformidad  No se utiliza yeso porque genera mayor tracción  Férulas muy especiales o Dolor severo o Pérdidas sanguíneas, hipovolemia a menudo severo  Contenida en hematoma de fractura o pérdida por fractura expuesta (1-2 lt)  Empeora con fracturas expuestas  riesgo de shock hipovolémico

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Examen físico (evaluar riesgo vital por ATLS) o Palpación de pelvis, cadera y rodilla o Ex circunferencial para evidenciar lesión de partes blandas o Evaluación neurovascular distal  Pulsos, sensibilidad distal y movilidad del pie o Identificación de Sd compartimental de muslo (raro por distensión en muslo) o Ex preventivo para enf tromboembólico y lesiones concomitantes Exámenes o Rx AP y L fémur placa larga (que incluye grosso modo cadera y rodilla  pero no da la mejor resolución) o Si por clínica sospecho fractura en cadera o rodilla  Pedir adicionalmente Fx Cadera y/o rodilla  Rx Pelvis AP (2 caderas para comparar): ver congruencia del anillo pélvico  Axial de cadera  AP y L de rodilla Tto o Clavo endomedular: Se enebra diáfisis con clavo  estímulo consolidación hueso  Clavo fresado anterógrado bloqueado (desde cadera a rodilla):  Clavo fresado retrógrado bloqueado (desde rodilla a cadera)  Clavos no fresados rígidos  Clavos flexibles (para niños) o Placa (poco utilizado aquí, porque F gravedad pasa por la placa y no estimula la consolidación del hueso e invasión quirúrgica es muy grande) o Fijación ext (en fracturas expuestas) o Tracción: método transitorio paciente UCI  en cama del paciente se le coloca tracción trans-esquelética que genera peso, manteniendo alineada la extremidad

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+ frecuentes en niños que en niñas (3:1)  tiene 2 peaks etarios o 3-5á (atropellos) o 14-16á (accidentes en auto-moto)  Si son en 2 mm)  tto quirúrgico  Cerclaje de alambre y agujas de Kirschner (Técnica de Obenque): agujas que generan bandas de tensión y mejoran consolidación  Tornillos  Patelectomía parcial o total (+ común en adulto mayor por conminución + osteoporosis) pero pierde F muscular

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Son: o Fracturas de platillo tibial externo  + común o Fractura de platillo tibial int E de la lesión y grado de osteoporosis determinan la magnitud de la depresión, desplazamiento y conminución, asociada a: o Lesión meniscal (50%) o Lesión de platillo (30%)

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Tipo I: fractura platillo lat aislado sin hundimiento (adultos resisten hundimiento) Tipo II: fractura con rasgo cizallante astillada + hundimiento del platillo lateral (por torsión lat + sobrecarga axial) Tipo III: solo hundimiento del platillo lat  Dependiendo de cobertura del menisco ext  puede ser estable o inestable Tipo IV: aislada de platillo medial (por sobrecarga axial en varo) Tipo V: fractura bi-condilea Tipo VI: disociación diafiso-metafisiaria (epífisis suelta)

Solicito exámenes o Rx rodilla AP, lateral y axial PF o Si identifico fractura desplazada  TAC rodilla para planificación pre-operatoria Tto  Qx o Reducción + fijación percutánea o Reducción bajo control artroscópico (camarita que visualiza dónde lo fijo) + OTS o Reducción abierta + fijación int con placas o tornillos o Fijador externo (en alto daño) Pronóstico o Puede generar artrosis a corto plazo 5-7á (cartílago murió)  pero si logro reconstituir la anatomía no habrá carga patológica que causará mayor daño y artrosis o Evitar  Inestabilidad (ruptura de lig no tratados)  Alineación viciosa  Incongruencia articular (resalte, etc) o PEOR pronóstico: pérdida menisco + consolidación viciosa

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3x100.000 niños/año  caídas en bici y accidentes deportivos Mecanismo: avulsión de espina tibial por hiperxtensión forzada + rotación de rodilla (rotación de tibia en relación al fémur)  carga angular hace que lig se quede sin ancla Clínica: o Aumento de volumen  Si hay hemartrosis y pincho articulación, si tiene micelas de grasa es una fractura intraarticular o Dolor o Inestabilidad  Rodilla inestable

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o Tipo I: rasgo incompleto o Tipo II: bisagra (lig desplazado) o Tipo III: rasgo desplazado Exámenes o Rx AP, lateral, axial PF y túnel intercondíleo o TAC prequirúgico en tipo II y tipo III Tto: o Tipo I  tto ortopédico que cicatriza solo o Tipo II y III  resolución quirúrgico

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Fractura simultánea de fémur distal y tibia proximal por traumatismo de alta E Genera muchas complicaciones en adulto mayor Riesgo de lesión del paquete poplíteo  Amputación Tto: SIEMPRE resolución qx  en rodilla pongo: o Clavo retrógrado para fémur o Clavo anterógrado para tibia

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Más frecuente de los huesos largos Causa o Variable: baja o alta E o Simple: lesión torsional  palanca futbolista o esquiador: generará lesión oblicua o Compleja: choque vehicular, aplastamiento Lesiones asociadas: o 30% Politrauma o Lesion lig rodilla y tobillo o Lesión neurovascular Evaluación clínica o Evaluación general del paciente ATLS o Contexto de fractura o Deformidad o Compromiso de partes blandas o Condición neurovascular (perfusión distal) o Sxs:  Dolor intenso  Impotencia fx, aunque fíbula esté indemne

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 Edema o equimosis  Crépito óseo  Frecuente desviación de eje (angulación y rotación del segmento distal) Exámenes Rx pierna AP y L Tto o Quirúrgico  Clavo intramedular o endomedular  gold standard  En fracturas desplazadas (da estabilidad, técnica segura y reproducible)  Tiene rápida consolidación (18 sem vs 26 sem con yeso)  Resultado fx articular precoz y tardío  Tiene ↓ riesgo rigidez articular  Mejor resultado de alineamineto  Fijador ext transitoria  Luego se realiza conversión a osteosíntesis definitiva (clavo o placa)  Se indica en: o Daño tisular moderado – Grave o Patrón inestable o pérdida de reducción o Fractura expuesta o Sd compartimental o Fractura ipsilat fémur (rodilla flotante) o Politraumatizado  Placas,indicada en:  Fracturas metafisiarias  Clavo IM no genera fijación estable  Fijación con cx mini-invasiva o Conservador u ortopédico  MUY RARO, pero se hace cuando se cumple todo:  Mínimo daño de partes blandas  Si hay patrón estable de fractura (no desplazado)  Angulación rotación 1mm) Tipos o Fractura de ortejos: Tto 2-3-4-5° ortejo: alinear y poner vendaje  ortopédico o Fractura de metatarsianos  Mecanismo: lesión por aplastamiento  Fractura de Jones (base de 5to metatarsiano): pisar con base del pie  Clasificación:  Tuberosidad (I): Avulsión del tendón del musc fibular corto/peroneo brevis y aponeurosis plantar por inversión de retropié  Metafisiaria (II) Fractura metafisiaria del 5to metatarsiano o fractura de Jones o Pisar con base del pie  “Bailarín amateur borracho” o Mecanismo: aducción forzada del antepié + flexión plantar o Hay mala vascularización y riesgo de no-unión es muy alto  Tto es quirúrgico  Diafisiaria (III): por estrés  Fractura articular (entre cuboides y metatarsiano)  Tto qx: desplazada >1mm o metafisiaria (riesgo 30% no unión sin cx) o Fractura de huesos del tarso  Calcáneo  en caídas de altura  Talo  caídas de altura  Cuboides  atriciones del pie

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Luxofractura de Lisfranc  

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GRAVÍSIMA Lesión del medio pie por caída del caballo dónde quedan atrapados al estribo  Lesión maligna entre tarso y metatarso  Lig de lisfranc (entre cuña medial y base del 2do metatarsiano)  que es clave para mantener el arco del pie, si muere este lig el pie se cae  pie plano patológico Realizo:  Rx con carga  inestabilidad de articulación y separación de huesos  TAC  avulsión del hueso por F de lig

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Fracturas altamente prevalentes e invalidantes (en accidentes deportivos y laborales) No sujeta a F de carga de la EEII, soporta mayores angulaciones permitidas

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Poco frecuente Mecanismo: Golpe directo de alta energía Se presentan con: Dolor y aumento de volumen Exámenes: Rx hombro AP y axial escapular  si tengo duda TAC Se debe descartar otras lesiones torácicas asociadas Tto o Ortopédico  cabestrillo simple (4 sem + Rehabilitación) o Quirúrgico, indicada si:  Hombro flotante (fractura clavícula + fractura escapula)  Compromete superficie articular del glenoide

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Mecanismo indirecto: caída sobre costado del hombro (acromion hace palanca al chocar con clavícula  efecto torque por transmisión) Presenta o Dolor, impotencia funcional y crépito óseo o Deformidad evidente  Hombro aducido y acortado  Tercer fragmento  riesgo daño plexo, subclavias, pulmón o Signo de la tecla (+)

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 o o o

I: 1/3 medio: 80% de las fracturas II: 1/3 lat: 15% de las fracturas (lig coracoclaviculares, trapezoide y conoide) III: 1/3 medial: 5%, (cerca de articulación con esternón)  buscar lesiones en mediastino (traqueales o nervios relevantes) y grandes vasos

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Examen: Rx AP y axial escapular: (30° desproyecta la caja torácica) no L o Puedo realizar Rx axilar To o Ortopédico en fracturas no desplazadas y en niños  1 mes  Analgesia  Cabestrillo simple o Inmovilizador en 8 (puede producir neuropraxia al presionar n de plexo braquial) o Quirúrgico:  RAFI: reducción abierta + fijación int con placa y tornillos en 1/3 medio y lat)  Indicado en:  Desplazamiento 100% (cabalgada)  Acortamiento >20 mm  Musculos pierden tensión con consecuencias biomecánicas (↓ F muscular)  Fractura conminuta o expuesta  Politraumatizado  Lesión neurovascular  Hombro flotante (fractura cuello escápula + clavícula)  Exposición inminente: piel tensada  equimosis que puede exponer fractura  Actualmente 80% se realiza qx por tiempo de recuperación menor

Mecanismo de lesión o 70% en adultos mayores: mecanismo baja E, caída nivel + osteoporosis (↑ mujeres) o 30% en jóvenes: mecanismo alta E Produce: o Dolor y aumento volumen o Equimosis, debo:  Descartar lesión neurovascular (plexo braquial, art braquial)  Luxofractura (incongruencia ósea + fractura)

 Se divide en 4 cicatrices fisiarias o planos de clivaje (4 partes anatómicas)  Mientras más partes anatómicas tiene la fractura hay mayor riesgo de necrosis de cabeza de húmero (necrosis avascular)  Cuello anatómico: Metáfisis con epífisis  Cuello quirúrgico: diáfisis con metáfisis  Troquiter (trocánter mayor): inserción del musc supraespinoso, redondo menor e infraespinoso  abducción hombro  Troquín (trocánter menor): inserción musc subescapular  rotación int Exámenes: o Rx hombro AP verdadera (se toma en 45° para visualizar art glenohumeral perfecto) o Rx axial escapular (o lat de escápula)  se toma 90° en relación a la AP verdadera  Visualiza cuerpo de la escápula hacia abajo y se forma una Y con la escápula y en el centro de la Y se ve la cabeza del húmero o Rx axilar (en abducción de hombro, directo a base de axila) o

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o

TAC hombro en apoyo pre-operatorio y cuando no se ve el troquín + no se entiende configuración de la fractura

o

Ortopédico (80%): inmovilizador de hombro (pega brazo al cuerpo) 4-6sem + rehabilitación + Rx seriadas (cada 2-3 sem)  Si es fractura simple no desplazada en pacientes añosos Quirúrgico (20%): osteosíntesis con placa o prótesis  Si desplazamiento es ≥1cm y angulación >45°  Si fractura es en 4 partes anatómicas  Paciente añoso se pone prótesis (la densidad ósea no soporta OTS)

Tto

o

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Mecanismo: caída altura, accidente de tránsito o arma de fuego (indirecto caída nivel) Genera: o Deformidad del brazo con movilidad anormal del foco o Neuropraxia radial (20%): especialmente las del 1/3 distal o Neuropraxia: lesión de nervio periférico (por tracción o compresión), daño no es visible macroscópicamente pero los axones pueden estar dañados  daño axonal puede ser reversible o irreversible  80% recupera espontáneo en 3-4 meses  20% queda con problemas de extensión del brazo, muñeca y dedos (evaluar oposición pulgar por n mediano y abducción dedos por n ulnar) Exámenes: Rx húmero AP y lat Tto: o Si fue fractura expuesta o por herida penetrante  indicación Qx + sospecha daño de n axilar  si está cortado: microcirugía de haces de fibras nerviosas o Si es fractura cerrada  Neuropraxia queda en exploración  Fractura desplazada Indicación quirúrgica: Placa + exploración nervio durante osteosíntesis o clavo endomedular (pero no puedo explorar y puedo lesionar manguito rotador al poner clavo anterógrado), indicado en:  Rx AP >40°, lat 30°, acortamiento 2,5 cm  Fractura segmentaria  Fractura en hueso patológico  Mala tolerancia al tto ortopédico (obeso, hueso consolida angulado)  Codo flotante (fractura húmero + antebrazo)  Fractura poco desplazadas  Indicación ortopédica: observación (esperar 80% recuperación espontánea)  1ero: Inmovilizador de hombro 2-4 sem  Después: Manguito termoplástico 10-12 sem (se moldea con calor al brazo)  se prefiere este porque demora mucho en consolidar o Permite movilidad muñeca y leve del codo o Yeso colgante ya no se usa

Poco frecuente, pero la mayoría son desplazadas Mecanismo de lesión: indirecto x caída de nivel Clasificación o Extrarticulares: supracondílea y epicondílea o Intraarticulares (peor pronóstico): En T o Y, Capitelum/Tróclea, Conminutas

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Exámenes: o Rx codo AP y L o TAC siempre, para descartar lesión articular o de ligamentos + pre-cx Tto o Qx  la mayoría de las veces  Doble placa y tornillos (estabilización medial y lat)  Prótesis total: paciente anciano, activo sin comorbilidades con fractura conminuta intraarticular o Si paciente es añoso osteoporótico: Qx se puede desplazar y complicaciones propias de la cirugía  Tto ortopédico (riesgo no-unión y rigidez) Complicación: Lesión neurovascular (art braquial, n, ulnar y n mediano)

La + frecuente en codo (mecanismo directo caída, indirecto caída con codo flectado) Ex clínico: gap palpable (tríceps braquial tracciona articulación oleocranon-humeral e impide su fx  incongruencia articular y posible artrosis próxima) e impotencia fx Rx codo AP y L (TAC en caso de de fractura conminuta + compromiso apófisis coronoides) Tto  excelente pronóstico o Ortopédico  No desplazadas (≤2 mm): Yeso BP 2-4 sem + Rx control c/3 sem  Si hay desplazamiento después del mes hay alto riesgo de mal-unión o Quirúrgico  Desplazadas ( + común) : Técnica de Obenque (banda tensión) o placa

Son 20% de fractura de codo Mecanismo indirecto: Caída con apoyo en mano con codo en semiflexión Cúpula radial normalmente se desplaza sobre el oleocranon al realizar prono-supinacion Clínica: o Dolor en prono-supinación o Bloqueo de prono-supinación Rx: codo AP, lat y cúpula radial (desproyecta la ulna) o TAC en luxofractura o pre-qx : o Tipo 1: fractura no desplazada o Tipo 2: desplazamiento >2mm o Tipo 3: conminuta o Tipo 4: luxofractura

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Tto: o o

Ortopédica: no desplazada (Mason 1)  Cabestrillo 2-3 semanas + rehabilitación Quirúrgica:  Mason 2: Fractura desplazada  osteosíntesis con placa y tornillos  Mason 3: Fractura conminuta  prótesis de cúpula radial o resección de cúpula radial excepcionalmente (se deja vacío y se rellena con tej fibroso)  Mason 4: Luxofractura  URGENCIA: Reducir articulación  Paciente boca abajo con sedante y brazo apoyado  Tracción de antebrazo hacia abajo

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50% de fracturas de la niñez Mecanismo: golpe directo o caída con brazo estirado Examen físico: Deformidad e impotencia fx (flexoextensión muñeca, pronosupinación) Rx antebrazo AP y L Tto: o Ortopédico (yeso braquiopalmar)  Niños y adolescentes: se le pone con sedación (4 sem)  Adulto: fractura aislada no desplazada (8 sem) o Quirúrgico  Placa y tornillos (no se usa clavo porque no hay F de carga que sustente el clavo, tornillos soportan bien el peso)

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Lesión radioulnar distal y proximal: Luxofractura (Es una lesión grave  indicación de resolución URGENTE antes de 6 hrs) o  Fractura ulnar proximal con luxación radioulnar proximal  Tto qx: osteosíntesis con placa y tornillos + reducción radioulnar

o  

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(50á  Fractura de Smith’s  angulación hacia la palma

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Rx: muñeca AP y L  evaluar o Índice radioulnar distal (normal: ulna distal llega 0-2 mm más corto que el radio en la Rx AP)  Sd de impactación carpo-ulnar: Si radio se impacta, ulna queda “larga” y se impacta con los huesos del carpo (rompe fibrocartílago triangular que protegía los h del carpo  pellizcamiento y artrosis) o Índice sagital (normal: cara articular distal radial hacia palmar en 10-11°)  Si está neutro: puedo dejarlo consolidarse así  Si está dorsalizada (pasa de la perpendicular al eje del hueso)  Pierde flexión palmar (queda hiperextendida) y F de presión palmar  Si queda 20° (riesgo de perder reducción) o Conminución dorsal o Fractura articular (palanca fue tan alta que rompió ambos huesos) o Asociación a fractura ulnar o Edad >60á

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Depende de edad, nivel actividad, grado desplazamiento, criterios inestabilidad (Lafontaine) y compromiso articular Fractura de Colles (según desplazamiento y fx) o Ortopédico: añoso, ↓ nivel actividad y extraarticular   Anestesia intra-focal (bolo de lidocaína en hematoma de fractura)  Maniobra reducción cerrada (anclaje en brazo y tracción axial en pulgar, desimpacta radio)  Yeso braquiopalmar (BP) abierto (2-3 sem)  Yeso anteBP(3-4 sem)  Si dejo yeso abierto impido escara, lesión neurológica o sd compartimental  Radiologías seriadas (cada 2-3 sem): Generalmente se desplazan hasta la 2da semana  evito angulación si hago Rx hasta consolidación (6-8 sem) o Quirúrgico:  Osteosíntesis con placa y tornillos  Fijador externo en caso excepcionales (fractura expuesta o daño de partes blandas)

Fractura de cúpula radial (por mecanismo de caída)  Pedir Rx codo si tiene dolor de codo o Si en examen físico logra extensión activa completa del codo  97% sin fractura (y el 3% que tiene la fractura será de manejo ortopédico) Lesión neurovascular (n mediano, art radial y tendones flexores)

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Altamente frecuentes Clasificación (las + prevalentes) o Fractura de carpo  Escafoides o Fracturas de metacarpo  1er y 5to metacarpiano o Fractura de falange

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Infrecuente  y si sucede es en paciente joven Mecanismo: caída apoyado en muñeca en hiperextensión Dx difícil  Sospecha diagnóstica: Mecanismo compatible + 4 signos escafoideos (Si 4 (+)  rendimiento 95-97%, si 3 (+) 70%): o Dolor en:  Tabaquera anatómica  Tubérculo escafoides  Compresión axial pulgar (por transmisión de dolor) o Edema tabaquera anatómica Examen o Rx escafoide 4 proyecciones  Si sale (-)  no descarta fractura, porque puede hacerse evidente >10d de lesión (al desplazarse o hacerse evidente por necrosis de los bordes “en tiempo agudo” en la consolidación ósea) o TAC en duda dx

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Complicación o Si dx no se realiza a tiempo hay alto riesgo de no-unión  Genera debilidad en el carpo y posible artrosis (única solución es artrodesis de muñeca: fusión de huesos) Tto o Ortopédico (no desplazada): yeso antebraquiopulgar (8 sem) + Rehabilitación  Precaución en fracturas del polo proximal (en tubérculo del escafoides)  tiene irrigación más precaria y tienen riesgo de no-unión mayor  Si luego de 8 sem y está con no-unión: Manejo especialista o Quirúrgica (desplazada ≥1mm o conminuta)  Osteosíntesis con tornillo compresivo (al enroscarla lado proximal avanza + y parte distal avanza + lento  Genera compresión que promueve unión)

Estudio con Rx mano AP y oblicua (en algunos casos pido la alt) 1er metacarpiano o Frecuente, fractura proximal en base de 1er metacarpiano o Tto: principalmente quirúrgico: son articulares y en base metacarpiano (por proximidad con pulgar)  osteosíntesis con placas y tornillos de mini-fragmento 5to metacarpiano o “del street fighter o boxeador” o La más frecuente, fractura distal (cuello del 5to metacarpiano) o Tto  Principalmente ortopédico con angulación 3 sem)  + vendaje solidario x 2-3 sem (4-5 sem en consolidación) o Qx: en fracturas desplazadas, conminutas, intrarticulares >25% y/o que presentan clinodactilia

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Comunicación de fractura con el medioambiente (puede ser al exterior de manera directa o indirecta al sistema digestivo o respiratorio) Involucra o Contaminación y lesión de partes blandas y óseas o Lesión neurovascular  Desvascularización y desvitalización o Necrosis de la piel, celular y hueso Tiene manejo en urgencias o Exposición favorece infección de hueso (difícil de erradicar) o 40-70° de fracturas expuestas tienen otras lesiones

Se relaciona a fracturas expuestas, tiene 60% concordancia inter-observador  PERO clasificación final se hace en pabellón post aseo y debridamiento Gustilo I: exposición puntiforme 1 cm y ≤10 cm hacia afuera, algún daño muscular Gustilo III: exposición ósea >10 cm con contaminación severa, fractura con gran conminución o inestabilidad (relacionadas con mecanismos de alta E o de baja E con alta contaminación) o A: aplastamiento severo, pero partes blandas permiten cobertura ósea en tto inicial o B: pérdida extensiva de partes blandas que no permite cobertura ósea inmediata  osteosíntesis tiene riesgo infección  requiere injerto de partes blandas o C: b + lesión arterial o neurológico que necesita reparación Se consideran tipo III (pasan automáticamente a ser tipo III aunque sean I o II) o Lesiones en ambiente agrícola o Lesiones por arma de fuego o Lesión neurovascular que requiera reparación o Amputaciones traumáticas o Fracturas expuestas >8 hrs evolución o Fracturas ocurridas en tiempos de guerra o catástrofes naturales o Fracturas expuestas en mar, lago o río

Tmb puedo clasificarlas por Ostern y Tscherne de acuerdo a grado de compromiso de partes blandas

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Objetivos o Salvar la vida o Evitar infección o Estabilizar fractura o Cobertura de partes blandas o Tto definitivo y consolidación

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URGENCIA  ABC Evaluación neurovascular Analgesia ev Exámenes de sangre Profilaxis antitetánica: IgG antitetánico (inmunidad pasiva) o toxoide (refuerzo) Uso precoz de atb profilácticos ev en urgencia (toma de cultivo en pabellón) o Gustilo I y II: Cefazolina 2 g ev en Urgencia y luego 1 g c/8 hrs x 24-48 hrs  Si es alérgico Clindamicina o Gustilo III: Cefazolina en igual dosis + Gentamicina 1,5 mg/kg al ingreso (BGN)  luego 3-5 mg/kg/día (recordar fx renal) x 48-72 hrs o Si es en ambiente agrícola (sospecho anaerobios): Penicilina en dosis alta 15-20 mill UI /día, fraccionado c/4-6 hrs x 2-3 días  Si es alérgico: Clindamicina Aseo Qx PRECOZ 50 km/hr) o Muerte de pasajes o Explosiones o Aplastamiento Vertiente de manejo de trauma que aprenderemos  ATLS (EEUU), dónde debemos conocer: o Lesiones traumáticas + frecuentes o Incidencia de lesiones o Mortalidad asociada o Secuelas posibles o Identificar prioridades (1° salvar vida, 2° salvar extremidad, 3° recuperar fx)

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Objetivo: Detectar por dónde está perdiendo sangre y cuánta reposición necesita Examen físico Imagenología: o Set mínimo radiológico de trauma  Rx lat cervical  luxaciones o fracturas cervicales (C1-T1 ideal)  Si es sobre C4  puede haber compromiso centros respiratorios  Rx tórax AP  neumo o hemotórax  Rx pelvis AP  Fx pelvis con sangrado extenso o TAC cuerpo completo (sugerido si tengo la opción)  ↑ sobrevida de politraumatizado  método dx en reanimación precoz  Ej. detecta hematoma cerebral expansivo o hemorragia retroperitoneal Exámenes lab: o Medición lactato: >2 mg/dl 

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Manejo en “hora de oro”: evaluación eficiente y segura de paciente o Identificar todas lesiones y plantear tto definitivo o Tener claro roles y labores de cada persona en el equipo o Sala de trauma silenciosa para escuchar instrucciones líder y feedback o Control de signos vitales cada 5 min audible por todo el equipo ABCDE o A (airway): En paciente inconsciente:  Collar Philadelphia (bi-valva): Estabilizar columna cervical  Evaluar con dedos o resucitador ambu para evaluar permeabilidad de la vía  Si lengua está obstruyendo  Utilizar cánula de Mayo o Breathing (+ oxigenación adecuada) o Circulación (+ control hemorrágica) o Deficit neurológico o Exposición y environmental Hazards (cuidado con hipotermia, acidosis y coagulopatía) Evaluación del paciente o Lesiones cráneo faciales y cuello problema para intubación o Tórax, abdomen y pelvis o Columna (paciente decúbito prono mediante movilización en bloque) o Extremidades Claves del manejo precoz: o Reposición adecuada de fluidos o Medición del lactato o Uso de ATB profilácticos o VM cuando está indicada u oxigenación al 100% de entrada o Control de hemorragias o Uso de drogas vasoactivas si está en shock o Prioridades quirúrgicas  Circulación  Shock hipovolémico  Cerebral  hematoma cerebral que lleva a herniación  Huesos  estabilizar fracturas porque tto definitvo puede matarlo (abstenerse de hacer cx muy intensivas hasta estabilizar a paciente o Disyuntiva: ETC (Early total care) vs DCO (Damage control orthopedics)  ETC: Manejar rápidamente cualquier foco hemorrágico que comprometa la vida Ej. si riñon está sangrando  ligo art y elimino riñon  DCO: tto menos agresivo que busca salvar todos los órganos posibles Algoritmo en traumatología o 1ero: evaluación clínica de procedimientos que puedan salvar la vida (detención de hemorragia masiva) o 2do: cirugía de control de daño (30 mmHg)  Lesiones isquémicas neuromusculares o Tiene relación con P sistémica  PAD – P compartimental 48 hrs  evita hemartrosis Analgesia si hay dolor (mejor opiáceos que AINEs) Inmovilización transitoria (1-3días) de articulación afectada Adecuada rehabilitación (ejercicios isométricos en fase aguda)

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Inflamación y destrucción del hueso por un agente infeccioso Fisiopatología o Según origen  Hematógena: niños y adolescentes x focos cutáneos (crecen en cartílagos metafisiarios por estasia sanguínea en art tortuosas del cartílago de crecimiento  estimula adherencia bacteria)  Inoculación directa o contigüidad (post-qx, fractura expuesta, osteomielitis aguda sin tto adecuado, etc) o Secuencia:  Llegada de bacterias estimulan inflamación (reabsorción ósea) + quimiotaxis  Bacterias se incrustan en los canalículos del hueso cortical  PMN no alcanzan a eliminarlos  eé proteolíticas y tóxicas rompen tej óseo y se forma pus; que evacúa al:  Canal medular o  Zona perióstica formando absceso subperióstico  fístula  Pus acumulado ↑ P intraósea  comprime vasos y ↓ flujo sanguíneo  necrosis del tej óseo  Absceso intraóseo: cavidad labrada dentro de hueso, con contenido purulento  Si se cronifica (>36 hrs - sem a meses): fístula visible  Secuestro: segmento óseo desprovisto de circulación, aislado en interior del hueso o su superficie  islote de hueso necrótico  Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda el secuestro, hueso neoformado rodeando el hueso infectado Clasificación Niños Hematógena Dx y tto precoz (evitar cronicidad) o

Adultos Inoculación/contigüidad No hay tto curativo (tto prolongados, curaciones semanales, etc

Según duración:  Aguda: en niños y adolescentes (días – sem)  Fiebre, CEG  + Signos inflamatorios locales en etapa avanzada en zona de lesión  Crónica: en adultos  2aria a fractura expuesta u osteomielitis aguda sin tto adecuado  Dolor profundo con dolor al cargar hueso o articulación + Alt local (fístula hedionda) sin compromiso sistémico  Cursa en crisis de reactivación  Complicación: fractura en hueso patológico

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Estudio o Lab: Hemograma – VHS – PCR o Rx: (se ve tardía en cuadro  >14d de infección)  Lesión lítica (foco de osteolísis)  Imagen esclerótica  Reacción perióstica (en inflamación o infección del hueso, periostio se engruesa formando empalizadas que se calcifican para contener infección)  Absceso de Brodie.  Esclerosis u osteomielitis esclerosante de Garré (osteoblastos crecen y forman hueso desmedidamente  hueso “fuerte” e irregular) o RM precoz o Cintigrama óseo: lesión poliostótica (en múltiples focos de osteomielitis  en paciente inmunocomprometido y RN o lactantes menores) o Ecografía: colecciones profundas de partes blandas (cercano a periostio) o TAC: sin rol dx (evalúa compromiso de hueso en osteomielitis crónica  fractura en hueso patológico) o Cultivos: confirman dx  Sale (+) en: 60% punción ósea, 90% px de tejido óseo, 10% subcutáneo  Hemocultivo: sale (+) en 30-60% de casos en osteomielitis aguda o Biopsia  descarta sarcoma de Ewing Dx diferencial o Artritis aguda o Sarcoma de Ewing (tiene imágenes similares a osteomilitis crónica) Tto: o Atb SIEMPRE (apoyarse con infectólogos)  Inicio: precoz, ev y empíricos (Sd aureus o amplio espectro)  Modificar según cultivos (luego 2días aprox)  Control clínico + evolución con PCR  Duración: controvertida  En agudos: 3-4 semanas  Crónicos: 3-6 meses o Contención: tto Qx (excepto en etapas muy precoces)  Se abre hueso, aseo qx (para eliminar fístulas y tejido necrótico)  Aplicación de perlas atb dentro de hueso (liberación local de atb en altas dosis  ↓ carga bacteriana local)  Se toman cultivos o Si hay fractura  Clavo fresado bañado en atb: logra consolidación de 70-80% de nounión por infección o Erradicación: técnicas reconstructivas del hueso  Transporte óseo: eliminación de fragmento comprometido y se utiliza fijador ext con riel de transporte de alargamiento óseo (1 mes x cada cm de alargamiento)  se transporta porción proximal y hago crecer el callo óseo Complicación o Osteolisis  debilitación y favorece fractura patológica o Amputación

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Alt del desarrollo o maduración de los elementos constituyentes de la cadera (específicamente el techo del acetábulo), con tendencia a la luxación como proceso evolutivo: o Cadera displásica: cabeza en acetábulo (verticalización techo acetabular + luxación cuando la cabeza rota) o Cadera subluxada: cobertura parcial acetábulo-cabeza femoral o Cadera luxada: cabeza arriba y atrás

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Puede presentarse como patología displásica única (lo + frecuente) o puede presentarse como manifestación de una enf (una luxación no siempre es displasia): Patología neurológica o infecciosa (infección osteoarticular)

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Prevalencia 5% (Incidencia 1.5 – 21/1.000 nacidos vivos, en Chile 2/1.000 RN) Generalmente es unilateral, y si es bilateral, generalmente es asimétrica Patología GES: Screening precoz (3 meses Rx pelvis bien tomada)  Displasia cadera o Ante sospecha tengo 15días para derivar a ortopedista Factores de riesgo o Mujer (M:H = 8:1) o Posición feto: Podálica o Ant familiares o Primer hijo o Conflicto de espacio intrauterino (mioma, oligohidroamnios, gemelos, etc) o Clínica de inestabilidad

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En screening o Limitación de abducción (normal es 90°) o Signos de Ortolani (+ al “meter” cadera) y signo de Barlow (+ al “sacar cadera”) o Asimetría de pliegues glúteos (↓ S y E) En ex físico con presentación tardía (luxación inveterada >6 meses): o Test de Trendelenburg: (imposibilidad de abducción de cadera dada por musc glúteo medio por compromiso del n glúteo superior al sostener cuerpo con pierna extendida en cadera displásica  caída de cadera en lado sano y desviación tronco hacia cadera patológica) o Hiperlordosis (compensación lumbar)

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¿Bien tomada?: o Simétrica, bien centrada o Alas iliacas y agujeros obturadores del mismo ancho o Metáfisis proximales de fémur iguales (ancho fémur) Analizo líneas:

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o

o

o o o

Ángulo acetabular: entre línea de Hilgenreiner (línea horizontal entre parte interna de techo acetabular a altura de cartílago trirradiado) y línea tangencial al techo (borde externo del techo acetabular  parte más prominente del borde lateral del ilion) Línea de Perkins o Línea P: perpendicular a línea H en borde externo del techo acetabular, determina grado de desplazamiento en relación al fémur  normalmente debería estar en medio externo del fémur proximal Presencia de nú de osificación de cabeza del fémur: normal en cuadrante inferomedial del fémur proximal (Cuadrante de Ombredanne), entre línea P y línea H  Si núcleo no se ve, todavía no se osifica  Puede aparecer hasta los 9 meses Arco de Shenton: continuidad entre porción medial del fémur proximal y borde inf de rama iliopubiana  arco está roto traduce ascenso de cabeza femoral Arco de Calvé: entre parte lat del techo acetabilar con porción lat del fémur proximal Índice de Smith:

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Mejor rendimiento en < 3 meses  si encuentro Ortolani o Barlow en control niño sano le mando a hacer ecografía

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CLÍNICO + Rx PELVIS o Angulo acetabular:  Normal: RN 1 mes o Qx: excepcionalmente

Aumento de volumen de bursa (puede ser aséptico o séptica) Dx: CLÍNICO Exámenes: complementarias excepcionales Tto: o Si es aséptica: reposo + frío + compresión, elevación + analgesia/AINEs  2 meses o Si es séptica: atb + drenaje opcional

Neuropatía compresiva + común 

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Epidemiología o 0.1-10% prevalencia o Factores de riesgo  Mujer  Enf que aumenten volumen: Obesidad, embarazo, hipotiroidismo, enf renal crónica o enf x depósito)  Artritis reumatoide  DM o Precipitada por: Act repetitivas flexores (ciclismo, tenis, lanzamiento) Clínica o Síntomas: parestesia en sitio n mediano, torpeza, dolor aparece en mañana y se pasa a las 20-30 min o Examen físico:  Atrofia tenar  Signo de Tinel (percutir retináculo flexor x30-40 seg), Phalen y Durkan (el + específico  compresión de retináculo flexor x 30 seg) Exámenes pre-qx: EMG y VCN (vel conducción nerviosa) Tto: o AINEs o Férula nocturna o Cambio en act física o Infiltración corticoides (poco usado) o Liberación del túnel carpiano (se libera retináculo flexor)

Tendinopatía del 1er compartimiento extensor de la muñeca (musc extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar) Epidemiología o Mujeres 30-50á o Factores de riesgo  Mamá que acuna bebé todo el día (extensión y abducción pulgar)  Tejer Clínica: o Test Finkelstein: dolor en borde radial de tabaquera anatómica (ulnarizazión  estiro extensores) Tto: inmovilizador de pulgar + frio local o No dejarle AINEs por lactancia o Si no funciona  Manejo especialista:  Infiltración  Qx: liberación de vaina del tendón

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Artrosis de articulación carpo-metacarpiana Epidemiología: o 2da artrosis o artritis + frecuente o 50% asociada a Sd de túnel carpiano Clínica: Dolor tabaquera anatómica Exámenes: Rx mano Tto o AINEs o Inmovilizador de pulgar (férula) o Si no funciona: infiltración o qx

Inflamación de vaina del tendón del dedo anular Epidemiología: o Asociada a DM, AR y amiloidoisis Clínica: dolor al flectar dedo e imposibilidad de extenderlo post-flexión Tto: o Infiltración con corticoides (tiene 50% de éxito) o Cx: liberación de polea

Localización dolor, antecedentes e identificar desencadenantes o Localización: cadera duele en zona inguinal o Reposo: sentado o al cruzar pierna o al cargarse sobre ese lado o Actividad: en plano o al subir escaleras o al pararse Examen físico o Inspección (¿hernia visible?) o Rango de movilidad  Flexión cadera (120°)  Extensión cadera  Rotación int (30°) y ext (45°) o Localización del dolor o Maniobras específicas  FADIR (Flexión-aducción y rotación int)  pinzamiento acetabular  FABER (Flexión-abducción y rotación ext)  Ober test (decúbito lat sobre lado sano, cadera 0° y rodilla en 90°, intento aducir cadera y no lo logro)  banda iliotibial Son o Coxartrosis o Pinzamiento de cadera o Tendinopatías o Bursitis Dx diferencial o Tendinitis del psoas o Hernia inguinal

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Enf articular con degeneración de toda la articulación Epidemiología: (Artritis + frecuente  Osteoartritis, la + frecuente es rodilla y dsp cadera) o >65á: 80% en al menos 1 articulación o Causa +común de prótesis de cadera o Factores de riesgo:  Herencia  Actividad  Mujer (RR 2.6)  Traumatismo  Obesidad  AR  Displasia de cadera o Patología GES: >55á coxartrosis en caso leves y moderado  Desde indicación prótesis cadera: Cx 240 días Clínica o Rigidez matinal 0.9) Tto o Reducción x tracción axial o Estabilización x valva o Derivación urgente a especialista x alto riesgo recidiva

Lesión GRAVÍSIMA Mecanismo: alta energía (choque frontal  transmisión F: tablero-cadera-acetábulo) Frecuentemente asociado con luxofractura del acetábulo Tto: o Evaluar n ciático: sensibilidad planta pie y dorsiflexión (n ciático) o Reducción con analgesia y sedación con midazolam  Tracción axial  Flexión cadera y rodilla 90°, medico toma pierna y tracciona hacia arriba  Reducción cruenta si hay fractura acetábulo que dejó fragmento libre interpuesto en articulación o Estabilización o Derivación con especialista Complicación o Luxofractura o Necrosis avascular ósea de cabeza femoral o Lesión del n ciático (que pasa por post)

Lesión GRAVÍSIMA Mecanismo alta energía: Caída de altura Asociado frecuentemente a luxofractura Clínica: Evaluar sensibilidad y motora neurológica distal Tto o Reducción con técnica de Stimson  Evaluar estabilidad con flexo-extensión o Estabilización con yeso o inmovilizador o Control con especialista si al evaluar estabilidad con flexoextensión  Dejarlo inmovilizado y control o Qx Complicación: Alto riesgo de lesión n ulnar  Neuropraxia

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Distensión o ruptura del lig sobrepasando rango fisiológico (mov articular forzado), genera desde inflamación transitoria hasta rotura completa del lig (produciendo inestabilidad articular) Ligamento: tej fibroso que une dos huesos o Intra-articulares: limitada capacidad de cicatrización (Ej. LCA) o Extrarticulares o capsulares: buena capacidad de cicatrización si son correctamente tratados (mantener movilidad precoz de manera controlada para estimular cicatrización) o Inmovilización: atrofia tisular  Cuando se moviliza la articulación se favorece la cicatrización del lig Articulaciones más comprometidas o Tobillo o Dedos o Rodilla o Muñeca o Columna cervical (choque de auto por mecanismo de latigazo) Clasificación Clínica Indemnidad fibras

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- Dolor palpación - Sin claudicación Distensión, sin rotura

- Dolor palpación - Claudicación o cojera Rotura parcial con indemnidad

- Dolor palpación - Impotencia fx Rotura completa fibras  Inestabilidad

Clínica o Mecanismo: Torsión, varo-valgo e Inversión  mecanismo + frecuente (se comprometen lig lat) o Evaluar: ROM, inestabilidad articular y dolor óseo  En tobillo: cajón anterior tobillo  En rodilla: bostezo, cajón o Exámenes  ¿Criterios Ottawa (+)?  Rx: descarta lesión ósea  ECO: evalúa rotura del lig (pero no ve lig intraarticulares)  RM: imagen completa lesión: ligamentos, otras lesiones adyacentes y pre-qx Dg: CLÍNICO (si duda dx solicitar eco) Tto (ejemplo esguince tobillo): o Grado I (Leve)  AINEs, analgésicos  Vendaje elástico (tubigrip)  Crioterapia (hielo x 10 min  descanso 2 hrs)  Reposo deportivo x 10 días o Grado II (Moderado)  AINEs, analgésicos  Órtesis estabilizadora tobillo (limita inversión-eversión)  Crioterapia  Reposo deportivo x 1mes  Rehabilitación con kinesiología si necesario o Grado III (Severo)  AINEs, analgésicos  Órtesis  Crioterapia  Reposo deportivo x 1 mes

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Kinesiología Eventual cx (poco frecuente en tobillo, muñeca y dedos), indicado si  Persiste inestabilidad  Presencia pellizcamiento en articulación  Muy frecuente en LCA y LCL

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Inflamación de estructuras que conforman un tendón, así como de estructuras alrededor de él o En caso extremo se produce una rotura tendínea  Manejo especialista Generalidades tendones o Conectan músculo al hueso (fibras de Sharpay), transmitiendo su E y permiten mov o Compuesto por fascículos de colágeno, separados por endotendón, rodeado por epitendón y encerrado por paratendón o Irrigación: por unión miotendínea u osteotendínea y sistema extrínseco (paratendón o vaina sinovial) o Inervación a través de unión miotendínea Clasificación según temporalidad: o Aguda: o Crónica: presentan cambios estructurales del tendón, por cuadro degenerativos  Presentan roturas intrasustancia (microdesgarros) y calcificaciones  Tiene peor pronóstico (manejo por meses aprox) Tipos o Tenosinovitis o Peritendinitis o Tendinitis o Tendinosis o Entesitis: en fibras de Sharpay Etiología o Lesiones por sobreuso o Trauma acumulativo o Sobrecarga mecánica o Golpe directo Anamnesis o Dolor: en actividad (laboral o deportiva) o Signos de alarma (Cáncer o enf sistémica) o Antecedente de:  Traumatismo  Cambio de trabajo, deporte o rutina  Uso de equipamiento inapropiado o Factores desencadenantes:  Extrínseco: mal equipamiento, mala técnica, sobreexigencia  Intrínsecos: mal alineamiento, edad, enf sistémicas (ej osteogénesis imperfecta), rigidez Clínica o Aumento vol de vaina tendínea o Dolor a palpación de tendón y contra resistencia o Test Finkelstein (+): dolor a la elongación del tendón en tenosinovitis de Dequervain o Crepitaciones o al palpar  características de agudo o Dedos en gatillo o en resorte Dx: CLÍNICO

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Exámenes (ante duda dx) o Rx: poca utilidad, descarta artrosis, tumor y calcificación o Ecografía: lo + frecuente, se ve: Engrosamiento, liquido de vaina tendínea y cambio del patrón fibrilar o RM: mayor detalle  Evalúa tendón y estructuras adyacentes Tto o Corrección de factores externos  Reposo relativo  Cambio temporal en entrenamiento o trabajo, o de técnica y equipamiento  Órtesis protectoras (descomponen carga sobre la inserción del tendón) o Tto médico:  AINEs, analgésicos  Si hay contractura muscular  Miorrelajantes  Fisioterapia: crioterapia, TENS, ultrasonido e hidromasaje  Kinesioterapia:  1era fase: elongación  2da fase: fortalecimiento  3era fase: entrenamiento deportivo  Corticoides locales: controvertido (NUNCA usar en tendones de carga  patelar, aquiliano y cuadricipital)  2da o 3era línea  sin apoyo literatura  Ondas de choque (injuria mecánica que estimula cicatrización)  para cuadros crónicos en tendones de carga  Infiltración con concentrado plaquetario (PRP)  Coblation (radiofrecuencia)  Inyección de cels madre o Si hay rotura tendínea (Aquiles, manguito rotador y patelar y cuadricipital):  Manejo qx (sutura de ruptura) en 30 min actividad física moderada 5v/semana (caminata paso rápido) o + >20 min actividad física vigorosa 3 veces/semana o Tmb se recomienda actividad de fortalecimiento muscular 2 v/sem Hay mayor demanda de parte de los pacientes por retorno precoz a actividad física

A mayor actividad deportiva hay mayor riesgo de lesiones o Indirecta: por tendinopatías, lesiones musculares y fracturas por estrés (ej. fractura meseta tibial medial) o Directa: contusiones, esguinces, luxaciones, fracturas Más frecuentes: o Deportes de contacto: ↑ traumatismo directo (ej. rugby, futbol, arte marcial, basketball) o Deportes de resistencia: ↑ lesiones por sobrecarga (ej. trote, ciclismo y natación) o Rodeo o Paddle tenis Anamnesis específica: tipo deporte, frecuencia, mecanismo lesión y desencadenantes, tiempo evolución, balance muscular y sxs asociados Tto o Médico: AINEs, miorrelajantes, hielo, etc o Ortopédico: tapping, yeso, férula, valva, etc o Qx (indicación + agresiva en deportistas de elite): OTS, reparación, etc. o Rehabilitación (mediante equipo multidisciplinarios en gimnasio y cancha), fases:  Control dolor e inflamación  Recuperación de rango articular  Fortalecimiento y balance muscular  Ejercicios de entrenamiento específicos Cuidado con doping: o Promoción o consumo de cualquier método o sustancia prohibida en deporte para mejorar rendimiento de manera ilícita o Uso de F en deportistas profesionales debe ser inform ado y registrado

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Golpe directo  curso benigno (retorno días-semanas) Debo descartar infección, fractura y lesión neurovascular si corresponde

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Epidemiología: lesión más frecuente (distensión, contractura, fatiga y desgarro) Factores predisponentes o Entrenamiento muscular deficiente o Falta de elasticidad del músculo o Músculo fatigado o sobrecarga o Desequilibrio muscular o Músculo deshabilitado por lesiones previas Clínica o Dolor a la palpación y aumento de vol localizado o Solución de continuidad o Equimosis subcutánea y migratoria Exámenes: eco  grado de lesión y extensión Tto (3- 6 sem): o Clave nomenclatura: R I C E o Analgésicos / AINEs o Kinesiología

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Mecanismo: golpe directo – torsión articular

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46% lesiones son por golpe lateral con pie fijo al suelo Clínica: crujido brusco con dolor, inestabilidad y aumento de volumen o Inestabilidad puede producir daño en la rodilla con el tiempo Tto: casi siempre qx o Reconstrucción de lig roto mediante artroscopia (porción media de tendón patelar [hueso-tendón-hueso] y tendones de pata de ganso) o Si es futbolista: 6-8 meses antes de volver al deporte

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Mecanismo: 2aria a torsión de rodilla, frecuente en fútbol Clínica: o Dolor tipo “pinchazo” al cargar o agacharse o Aumento de volumen o Bloqueo de rodilla Tto: Generalmente cx artroscópica (porque 95% no recupera solo) o Resección del fragmento roto del menisco o Sutura meniscal (a veces) Retorno al deporte es 1-4 meses

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Luxación Luxofractura Tendinopatías Fractura por estrés Fasceitis plantar o Inflamación de inserción de fascia medial en calcáneo o Cuadro: Dolor en talón o Tto: AINEs + talonera + calzado blando y ejercicios elongación (kine) Pubalgia o Dolor en pubis por inflamación de aductores en pubis y gracilis o rectos abdominales (pubalgia alta) o Tto: reposo, elongación, AINEs y kinesiología Sd de banda iliotibial o Exceso de roce con epicóndilo lat con banda iliotibial  comienza post-actividad o Tto: AINEs + crioterapia + reposo + kine (elongación) Lesión de columna (6-13% de traumatismo espinales son en deporte)  Mecanismo ↑ E o Punzadas (stingers o burners)  Episodio transitorio (seg - 3 semanas:  Rx estáticas, oblicuas y dinámicas  EMG  Tto: ejercicio, mejorar técnica y protectores o Cuadraparesia transitoria: neuropracia de médula cervical (15 min – 48 hrs) oir carga axial o hiperextesión  Manejo: inmovilizar  Rx estática y dinámica (si hay estabilidad neurológica)  RM o Espondilólisis: defecto de arco posterior columna, más frecuente a nivel lumbar  Nivel L5  85-95% o Espondilolistesis

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Def: Tejido anormal dentro del hueso que crece por aposición Epidemiología o Poco frecuentes (26/1millón en Europa)  1% de todos los tumores malignos fatales o Mortalidad: 80% de fallecidos de cá tenían metástasis ósea o + frecuente: metástasis Generalmente aparecen en metáfisis del hueso (por mayor irrigación) o 60% de tumores de EEII es en rodilla (crecen por metáfisis a nivel de rodilla) o La mayoría de tumores en EESS es en radio-ulna distal (crece por metáfisis lejos del codo)

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Hueso genera respuesta perióstica  CASI SIEMPRE asociada a malignidad o Sólida: 1 capa es capaz de contener Ej. Osteoma osteoide osteoblastoma o Lamelar o en tela de cebolla: capas múltiples Ej. Sarcoma de Ewing y osteosarcoma o Peineta o en “cabello erizado”: reacción espiculada paralela Ej. Sarcoma de Ewing o Rayos de sol: reacción espiculada compleja Ej. o Triángulo o ángulo de Codman  En lesiones que generen ruptura y elevación de periostio Ej. Osteomielitis

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Clasificación según actividad o Lesiones pseudotumorales: No es tumor, no tiene actividad mitótica o Tumores benignos:  Lesión circunscrita en hueso, sin capacidad mitótica para salir del hueso o producir metástasis  Se manifiesta como ↑ volumen indoloro  lento paultatino durante años  Generalmente de esqueleto apendicular (extremidades): extremo distal del femur, tibia, clavicula, radio, ulna o Tumores malignos: pueden comprometer vida de paciente  Se manifiestan como dolor  Generalmente de esqueleto axial (tronco, pelvis, etc)  Si hay aumento de volumen es rápido por lesión agresiva que genera incapacidad física por el dolor Según origen o Tumor primario:  Proviene del mismo tejido  Generalmente son lesiones únicas  Presentación en 50á

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Dolor Impotencia funcional Masa palpable Deformidad Alt neurológicas (por pinzamiento en nervio  frecuentemente en tumores columna y compromiso de CPE (n ciático poplíteo externo o fibular común) Fractura (esqueleto axial, pelvis y cadera) Derrame articular Sxs asociados: baja peso, sudoración nocturna y adinamia

Tríada dx: CLÍNICA + RADIOLOGÍA + BIOPSIA Lab: siempre se pide en estudio de tumor pero no sirve mucho en diagnóstico o VHS: elevada en Sd de Ewing (en 15 mm  malignización) o Se piensa en malignidad si crece o genera dolor (tumor se está sarcomatizando) o Indicación qx  extirpación  Miedo de padres de paciente o paciente mismo  Crecimiento suficiente para comprometer n (parestesia, paresia)  Sarcomatización (1%) Encondroma o endocondroma o Epidemiología:  Edad 30-40á, igual hombres y mujer  Tumor + frecuente de la mano  Localizado en falange o Lesiones lobuladas en extremo distal, tipo pop-corn (tiene origen en cartílago hialino) o Tto: nada inmediato y derivación o Complicación: Sd de Maffucci  Encondromatosis múltiple bilateral con malformaciones vasculares Osteoma osteoide o Epidemiología: 7-25á o Localización en diáfisis de huesos largos, a nivel cortical, lesión radiolúcida rodeada de halo esclerótico o Clínica: dolor nocturno en 1 hueso que cede con AINEs (AAS o ibuprofeno) o Tto: observación hielo+ AINEs + reposo, si falla tto médico se hace cx Defecto fibroso metafisiario o Epidemiología: + frecuente en hombres, 10-20á o Localización: metáfisis de huesos largos o Rx: lesión en vidrio esmerilado (origen fibroso) o Tto: curación espontánea Displasia fibrosa o Curso del defecto fibroso metafisiario (son metadiafisiarios) o Lesión en vidrio esmerilado  “cayado de pastor” Condroblastoma o Epidemiología 5-25á o Lesión epifisiaria (puede debutar con derrame articular), esférica y osteolítica o Dx diferencial: tumor de cels gigantes Tumor de cels gigantes o Epidemiología: 30-40á, + frecuente en mujeres o Localización: fémur distal y extremo distal del radio, tmb en sacro o Lesiones localmente agresivas en epífisis o Tiene alto riesgo de sarcomatización con tto de radioterapia  Genera metástasis al pulmón en 2-5% al dx Osteoblastoma

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Osteosarcoma  Sarcoma + frecuente o Epidemiología:  Peak bi-modal 50á  Es patología GES o Localización: metáfisis, zonas de alto recambio óseo (húmero proximal y peri-rodilla) o Clínica: dolor e inflamación de zona afectada, fiebre, edema o Estudio:  Lab igual a osteomielitis  Rx: lesión metafisiaria yuxtacortical (reacción perióstica en “sol naciente” o “tríangulo de Codman”) con invasión de partes blandas  Rx tórax  por riesgo de metástasis al pulmón  10-20% con metástasis al dx o 1° pulmonar o 2° Skip lesión (al mismo hueso)  Se debe solicitar RM y cintigrama óseo o Tto: quimioterapia pre y post-operatoria + Qx (no se hace radioterapia porque es radiorresistente)  si no hacer amputación o Pronóstico: sobrevida 75% a 5á Condrosarcoma o Epidemiología: 50-70á o Clínica: dolor y cojera (claudicación) o Localización: axial (pelvis, cadera) y escápula o Rx: similar a endocondroma, con cortical engrosada y lesión tipo pop-corn Sarcoma de Ewing o Epidemiología: 5-15á, hombre 3x o Clínica similar a osteomielitis aguda, pero localización: diáfisis de huesos largos o Rx: reacción perióstica tipo lamelar, con características excé ntricas o 25% tiene metástasis al diagnóstico Mieloma múltiple o Epidemiología: hombre 3x en >40á o Localización en esqueleto axial o Tto: quimioterapia + radioterapia + bifosfonatos

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Epidemiología o En >40á o Es el 3° sistema que + recibe metástasis (1° hígado y 2° pulmón) o Es el tumor + frecuente en el hueso, viene principalmente de  1° Mama (mamografía) – próstata (antígeno prostático)  2° Pulmón – riñon  Tiroides y cervicouterino, etc  Si no detecto tumor primario “primario desconocido”  sobrevida al año: 25% Localización en esqueleto axial (cuerpo de vértebras), pelvis y cadera Clínica: Sintomático o asintomáticos Son lesiones múltiples, que pueden ser líticas, blásticas (próstata y mama) y mixtas o Rx: En columna lumbar  Signo Winking Owl o lechuza tuerta

Tto: tto del tumor es principalmente médico o Radioterapia (↓ dolor y tamaño) y quimioterapia o Inmunoterapia, hormonoterapia (cá mama tamoxifeno) o Bifosfonatos (mieloma múltiple) o Qx  tto mandatorio en fractura en hueso patológico (Score de Mirel)

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Fractura y compromiso de ligamentos asociado, que puede generar de manera directa o indirecta una lesión de las estructuras neurales Fx columna: Protección SNC, soporte corporal y punto de inserción muscular  da movilidad

Huesos o 7 vértebras cervicales  Fracturas columna cervical son 1/3 de fracturas cervicales  C1 [atlas]: permite flexo-extensión cabeza  C2 [Axis]: articulación permite 50% rotación del cuello o 12 vértebras dorsales o 5 vértebras lumbares o Hueso sacro: 5% tiene vértebra de transición visible en Rx  Variación anatómica no patológica o Coxis sin funcionalidad Ligamentos (no cicatrizan lo suficiente para soportar F que debe soportar la columna) o Lig común vertebral ant: regula extensión columna o Lig común vertebral post: íntima relación a estructuras neurales  se lesiona en flexión o Lig amarillo y capsulares o Lig supraespinoso (termina sup como ligamento nucal)  protección o Lig peri-pelvianos articulan con L4-L5  Fracturas estables

Epidemiología o 45% AVM (accidentes de vehículos motorizados) o 20% Caídas o 15% Actos de violencia (disparo bala, guerra, etc) o 15% Deportes (especialmente rugby por cuello) o 5% Otros Asociaciones típicas: o TEC o Trauma (facial o por atropello) o Fractura cervical C1-C2  50% muerte y 50% sin compromiso neurológico (porque diámetro es 3x el de la médula en este sector) o Lesiones penetrantes arma blanca (alguna puede llegar a la columna)

1. Energía absorbida: Da mayor riesgo de compromiso ligamentoso, mayor desplazamiento óseo, daño neurológico y vascular asociado o Alta energía: asociado además a:  30% trauma en cabeza  17% neumotórax  28% abdomen  trauma en órgano intraabdominal  27% fractura extremidad o Baja energía (cobra importancia si es paciente con mala condición basal)

2. Mecanismo lesión o Compresión axial: fractura por estallido o burst  la + común  Fracturas estables porque no estira ligamento (sin compromiso lig)  Fragmentos óseos pueden comprimir estructuras nerviosas o partes blandas adyacentes o Flexión forzada o Extensión  Lesiones: ruptura de lig común vertebral anterior, apertura de vértebra, elongación de estructuras neurales y/o salida por ant de disco intervertebral  Al examinarlos estructuras volvieron a su lugar (por indemnidad de lig flexores post)  En Rx no se detecta lesión, necesita RM para visualizar lig  Son altamente inestables, pero son infrecuentes o Complejo: combinación de múltiples mecanismos por alto grado de E (rotación, traslación, compresión, flexión y/o extensión) 3. Condición del paciente: o Asociado a energía involucrada en lesión y posible tto o (grado de osteoporosis es determinante)

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Tipo A: Por compresión y/o flexión, dónde prima lesión ósea  La + frecuente o Indemnidad muscular, de ligamentos laterales y flexores Tipo B: Por distracción  Flexión o extensión violenta donde prima lesión ligamentaria, generalmente sin compromiso óseo o En flexión: Indemnidad lig común anterior  lo + frecuente o En extensión: indemnidad lig común post Tipo C: Por traslación o rotación (movimiento en todos los planos)

 Riesgo de daño neurológico aumenta a medida que aumenta la clasificación

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Radiografías screening (conjuntas dan sensibilidad 85% de fracturas) o Rx Cervical lat  Criterios de bien tomada: AABC  Adecuada (veo base cráneo y borde sup de 1era vértebra torácica)  Alineada (veo alineados muros post de cuerpos vertebrales)  B (bone)  Cuerpos pre-vertebrales o sombras radiológicas de partes blandas (si espacio entre columna de aire retrofaríngeo y cuerpo vertebral es >5 mm indica edema  sospecho lesión cervical) o Rx transoral (anteropost con boca abierta)  proyección frontal de axis con odontoides y masas laterales articulares del atlas (articulan con cráneo o C2)  Si masas laterales están desplazadas  Fractura de Jefferson por compresión axial del atlas TAC RM para lesiones ligamentosas, discal, neural y presencia de hematoma epidural

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Mecanismo y energía en trauma Presencia de lesiones sobre clavícula (fractura cervical) Compromiso de conciencia Alt neurológica (Punzadas nerviosas, parestesias bilaterales distales y debilidad  fractura oculta) o Típico de paciente añoso con caída nivel + Fractura Colles  Hiperextensión cuello + estrechez canal medular, asociado a parestesias  Sd medular central

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Identificar estabilidad de la fractura (si está inestable con fx neurológica indemne puede realizar daño indirecto neurológico irreversible) Manejo inicial  No agravar lesión medular o ATLS: A – B - C  Especialmente Control de columna cervical  Collar cervical + mov en bloque en tabla de traslado con maniobras de extricación  Al llegar al SU sacar de tabla por riesgo de escaras o Oxigenación o Aporte de fluidos o Al tener dx realizado: protocolo corticoides Examen clínico: o Ex físico: Deformidad, equimosis y dolor a la espinopalpación (lesión lig post) o Ex neurológico:  Nivel sensitivo  Nivel motor  Identifica lesión completa (mejor nivel y bajo eso nada) o parcial (hay raíces comprometidas, niveles asimétricos) Tto definitivo o Tto conservador ortopédico (órtesis cuello u toracolumbar)  Fracturas menores (apófisis espinosas, etc)  tto sintomático del dolor  Fracturas estables (Clasificación A)  Fracturas sin compromiso neurológico (algunas de las B) o Indicación qx (La mayoría de las B y TODAS las C)  Indicado en:  Fractura inestable (isquemia médula, deformidad post por rotura lig)  Fractura con compromiso neurológico  Artrodesis + estabilización  Fijador externo en contexto politraumatizado

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Epidemiología o Incidencia 15-40/millón  + en jóvenes 15-25á y en hombres 4x o 56% son de columna cervical o Alto costo de tto Fisiopatología o Lesión 1aria: Trauma directo de estructuras medulares  Traumatismo: contusión, compresión o desaceleración  Consecuencia: elongación, disrupción axonal o de vasos y rotura celular  Hipoxia por compromiso de irrigación o Lesión 2aria: cascada genera vasoespasmo, trombosis y hemorragia  Hipoperfusión o isquemia de cels y órganos previamente sanos por mecanismos de:  Acumulación glutamato (entrada calcio y apoptosis)  Liberación de radicales libres  Producción de ac araquidónico y prostaglandinas y peroxidación lipídica Tipos o Completa: sección transversa de médula espinal  irreversible o Parcial: sección medular parcial, aún hay fibras que pasaron nivel lesión en médula  Existe ALGÚN escape neurológico por debajo de la lesión  URGENCIA TRAUMATOLÓGICA (qx < 8 hrs) Examen físico (para diferenciar completa de parcial) o Detección niveles neurológicos: Especialmente orientado porque son los axones más largos: planta pie (S1), tacto rectal y sensibilidad perineal (S2- S4) o Reflejo bulbocavernoso o clitorideo-anal: determina salida de Shock medular Tto: o Sección completa: sin tto en medicina actual o Sección parcial  Manejar daño 1ario  Oxigenar, perfundir, alinear y operar (lo antes posible)  Neuroprotección  Evitar daño secundario  Riluzol: ↓ toxicidad del glutamato  Metiprednisona en dosis altísimas (lesión 25°) o Tracción longitudinal + presión lat contra curva para estirar curva  Quirúrgico (>40°): corregir curva y evitar progresión  Indicado en: o Deformidad clínica + curva >40° o Curva progresiva o descompensada

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Deformación en plano lateral o sagital  Aumento de curvatura cifótica torácica Rangos de columna o Normal: 20-40° (en infancia 20°, adolescencia 25° y adultos 45°) o Cifosis dorsal >45° Clasificación o Primarias:  Posturales (Dorso redondo o curvo): anatomía normal, pero lig común ant crece curvo  Malformación congénita (hemivértebra en cuña)  Enf de Scheuermann (2da cauda más frecuente)  Alt de crecimiento vertebral en placa epifisiaria  vértebra crece cuneiforme y se ven animalías oseas y cartukaginosas  Herencia autosómico dominante con penetrancia variable  + en hombres  Dx: o ≥3 vértebras acuñadas consecutivas con >5° curvatura o Nódulos de Schmorl (hernias esponjosas en platillos vertebrales) o Secundarias  TBC  Fracturas vertebrales (tipo A y tipo B con hiperextensión) Rx: método de Cobb en proyección lat Tto: o Depende de: potencia de crecimiento remanente o Tto conservador:  Corsé de Milwaukee (23 hrs al día)  En posturales: + deporte en niños (porque es la mejor prevención) o Tto quirúrgico: en >60°

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Complicaciones pueden ser: o Médicas o Qx: Desviación del post-operatorio ideal, que no sea inherente al procedimiento (secuela) y que no sea una falla en sanar o De la técnica anestésica

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Propias del paciente y co-morbilidades asociadas (Clasificación ASA)

Cardiovasculares  Evaluar riesgo qx  Necesidad de mayor estudio [ECO previo] o monitorización intraop [línea arterial, etc]) o Respiratorias  Patología respiratoria crónica (EPOC, asma, SAHOS)  Patología respiratoria aguda o DM y AR: produce retardo lentitud consolidación ósea, cicatrización alterada y ↑riesgo infección o Obesidad Propias de patología traumática o Fractura cadera  Complicación médica asociada: Delirium, ITU, Inf respiratorias, úlceras decúbito, TVP  14% mortalidad operado, aprox 60% mortalidad no operado (30-90%) o Fémur o Fractura pierna  Sd compartimental o Politraumatizado o

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Embolia grasa (3-4% fractura fémur bilateral y 10-15% politraumatizado) o Clínica: petequias, taquicardia y disnea o Ex físico (Criterios de Gurd): o Tto: prevención del cuadro y dar soporte ventilatorio

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Trombosis venosa profunda o Factores de riesgo  Cx abdominal, neuroQx y pélvica  Triada Virchow: estasia sanguínea, hipercoagulabilidad, disfx endotelial o Clínica: Dolor, edema blanco + fóvea, signos inflamatorios, Signo de Homans, circulación colateral por cordón venoso o Estudio con Ecodoppler y dímero D (poco específico) o Tto:  Heparina no fraccionada y HBPM + TACO  Estimular deambulación Infección o Factores de riesgo:  Del paciente: Inmunodepresión, DM, enf reumatológica, enf hepática  Hábitos: Obesidad, malnutrición, tabaquismo, OH  Ant: Cx previa y hospitalización previa  De la fractura: Fractura expuesta y/o daño partes blandas o Clínica: dolor, fiebre, eritema, aumento volumen, secreción, dehisciencia, fístula o Dx: CLÍNICO, confirmación dx es por cultivo (punción o cultivo secreción) o Tto:  Aseo qx, suero, debridamiento, toma cultivos,  Atb ev  Vancomicina (porque es intrahospitalario) 2-8 sem  Extracción  OTS: se saca si ya consolidó  Prótesis: si infección es sintomática por 1mes se saca todo  Espaciador cementado cubierto con atb  Atb oral post-hospital: 4-12 sem

Patología traumática (por lesión traumática aguda con fractura) o OTS  Infección  TVP  Alt consolidación  por reducción inadecuada y osteoporosis  Mal unión  Retardo consolidación y no unión (tto: reducción anatómica + injerto óseo + OTS)  Falla OTS o Artoplastía (infección y luxación) o Reparación tendínea y lig Patología ortopédica (lesión crónica no fractura): Artroplastía, artrodesis, artroscopia, osteotomía, reparaciones de tendón, lig y nervio o Infección, luxación, fractura, TVP, lesión neurovascular

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Anamnesis o Tipo de lesión  Traumática  x sobrecarga (por aumento intensidad o mala técnica)  Degenerativa (especialmente en adulto mayor >50á)  Con signos de alarma (↓ peso, sudoración nocturna, fiebre) o Mecanismo de lesión (orienta posibles estructuras dañadas)  Golpe directo  Torsión  Angulación  Inversión (típico de tobillo)  Repetitivo (genera sobrecarga cíclica  fractura por estrés que vence adaptación a las cargas)  Magnitud de la energía o Características del paciente: edad, comorbilidad, uso F, cx y lesiones previas Dolor es síntoma cardinal: causa, características, tiempo, irradiación y sxs asociados Realizar ex físico locomotor + neurológico en trauma raquimedular

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Inspección o Asimetría, aumento volumen y atrofia  Rodilla: genu valgo, genu varo  Plano anteroposterior: recurvatum y antecurvatum  Columna: hiperlordosis, hipercifosis y/o escoliosis o Signos inflamatorios o Deformidades, acortamientos, alt ejes o Alt fx: marcha y postura  Signo de Trendelemburg Palpación o t°, pulsos, sensibilidad, presencia derrame articular y masas anormales o Dolor “one finger pain” o Crepitaciones  PATOGNOMÓNICO de fractura Evaluación funcional o Rangos de movimiento  Activa: AROM (active range of motion)  Pasiva: PROM (pasive range of motion)  Si moviliza bien  daño en estructuras extra-articulares  Si está restringida/con aprehensión  bloqueo o inestabilidad lesión o Estabilidad articular o Fuerza muscular Pruebas especiales: abajo explicadas algunas, el resto está en cada patología y el apunte

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Test Adams Schöeber  rango mov de flexión de columna lumbar

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Test de pellizcamiento: fija escapula y clavícula  levo brazo en extensión y logro la unión acromio-clavicular Test de Hawkins: brazo delante altura pecho con codo flexión 90°, se realiza rotación int pasiva de hombro (llevando antebrazo hacia abajo)  Si evoca dolor hombro es (+): alt tendón del musc supraespinoso Signo de la tecla: asimetría bilateral en art acromio-clavicular, por disyunción de la art acromio-clavicular Se toca la clavícula aplicando presión Si sale (+) puede indicar: o Rotura ligamento coracoclavicular o Luxación de articulación acromioclavicular o Fractura clavícula o Evocación de aprehensión al realizar abducción + rotación ext completa, por luxación de hombro Tinel: percusión lig transverso del carpo con martillo reflejos  evoca dolor o parestesia en 1°-2° o 3° dedo) Phalen: mantención muñeca flectada x 1 min  evoca dolor o parestesia en 1°-2° o 3° dedo Durkan Finkelstein

Pellizcamiento de cadera: flexión y rotación int que produce dolor  se exacerba con act física que moviliza extremidad Signo de TEPE (test de elevación de pierna extendida): Paciente decúbito supino con cadera y rodilla en extensión, se realiza elevación 30-60° evoca dolor en trayecto n ciático Signo de Lasegue: paciente decúbito supino con flexión de cadera y rodilla 90° Signo O’Conell: decúbito prono hacer extensión de cadera con rodilla flectada (90°)  Evoc Signos de rodilla o Cepillo: compartimiento paterofemoral o Ola y Témpano: derrame articular o Maniobra de Saje: inestabilidad lig patelo-femoral (>50% lateralización) o Signo bostezo medial y lat: rodilla en 30° (no extensión completa), hacer genu varo y genu valgo o LCA (cajón anterior y Lachman): evita translación anterior de la tibia sobre el fémur o LCP (cajón post) o Signo de Lachman rodilla en 30°, es más sensible que el cajón ant-post Menisco o Lig medial está pegado al menisco medial  evaluar con historia e imageneología o Dolor interarticular o Test de Steinman o Murray o Pedirle a paciente que haga sentadilla  Evoca dolor porque acerca menisco a platillo o Appley o Tessaly o twist test

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Tobillo o Diferencio esguince de fractura en que el esguince genera dolor en lig y la fractura genera dolor en hueso o Evaluar derrame ant a articulación de tobillo o Cajón en tobillo o Evaluar estabilidad sindesmosis (fundamental para estabilidad en carga porque fibula y tibia se abrirían  es tto qx):  Dolor está más superior, a nivel de sindesmosis  Tobillo en 90° y hago rotación ext  o Tendonopatía aquilinana:  Evaluó grosor de ambos tendones  Crepitaciones de art (por peritendón) o Fasceitis plantar (dolor en talón del pie, se inflama la inserción de la fascie plantar en la tuberosidad plantar)  sobrecarga Pie (en podoscopio): Arcos en pie: anterior, longitudinal ext e int

Score ASIA o EESS (C5-T1)  Motor:  C5: flexores del codo (musc bíceps)  C6: Extensores muñeca (extensores del carpo)  C7: extensores de codo (tríceps)  C8: flecores de dedos (flexor profundo)  T1: abductor del 5to dedo o EEII (L2-S1)  L2: flexores de cadera (ileopsoas) L3: flexores de rodilla (cuádriceps)  L4: Sensibilidad cara medial pie, reflejo patelar y motor dorsiflexión pie e inversión pie (n tibial ant)  L5: sensibilidad cara anterior pie y motor extensión hallux (musc extensor largo del 1er dedo)  S1: sensibilidad cara lat pie, reflejo aquiliano y motor eversión pie y flexión plantan (tríceps sural)

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Radiografía (irradiación con rayos X pero es mínima) o Examen más utilizado y ampliamente disponible a bajo costo ($12 mil) o Usos: patología ósea, degenerativa articular o tumores óseos Ecografía (Envía ultrasonido desde un cabezal a los tejidos) o Usos: tej blandos superficiales (ligamentos, tendones superficiales y derrames) o Ventajas: sin irradiación, bajo costo y ampliamente disponible o Desventaja: es operador dependiente y no ve bien hueso TAC  gold estándar huesos o Barrido de Rayos X (irradia 200x que la Rx) o Usos:  Hueso muy detalladamente  permite reconstrucción hueso y pre-qx  Partes blandas pero no específico o Tiene irradiación y costo intermedio ($50 mil) RM  gold estándar partes blandas o Ondas electromagnéticas cargan protones del cuerpo y reconstruye imagen 3D o Uso:  Reconstrucción partes blandas, especialmente intraarticulares  Hueso poco específico (se ve área edematizada) o Alto costo y poco disponible Cintigrama óseo (inyección radioisótopo detectable por computador) o Tiene ≠ radiotrazadores: Lo + utilizado es tecnesio  tiene fases según tiempo de inyección  veré lugares de captación en sitios de remodelación ósea e infección  Artritis reumatoidea (Patología degenerativa poliarticular)  Infección local  Artrosis  Tumor óseo  Niños marcarían en las epífisis por la remodelación ósea o Tiene costo intermedio, tiempo lento (>24 hrs) y es poco específico SPECT-CT o Ocupa radiotrazadores (combina cintigrama óseo + TAC)  Entrega info 3D fx de los tejidos o Uso: enf crónica que no le ha funcionado ningún examen  NO PEDIRLO o Tiene alto costo y poco disponible Densitometría ósea o Evalúa mineralización o densidad ósea mediante rayos X  Diagnostica osteoporosis y entrega info de riesgo de fractura o Se compara con la densidad de la población de 25á en cadera,  Tscore hasta 1 desv estándar es normal  Tscore >1- hasta 2 DS: osteopenia  Tscore >2.5 DS: osteoporosis (es severa si tiene antecedentes de fractura) o Tiene bajo costo Laboratorio o Politraumatizado: lactato o Infección e enf inflamatorias o reumatológicas o Tumores: confirmación dx Biopsia en tumores Cultivos en infecciones