ARTIGO/ARTICLE
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 37(5),376-383, set-out, 2004
Teste ergométrico e o Holter de 24 horas na detecção de arritmias ventriculares complexas em diferentes estádios da cardiopatia chagásica crônica Exercise testing and 24 hours Holter monitoring in the detection of complex ventricular arrhythmias in different stages of chronic Chagas’ heart disease Roberto Coury Pedrosa1 e Márcia Cavalcanti de Campos1
RESUMO Comparou-se o teste ergométrico com Holter de 24 horas na detecção de arritmias ventriculares complexas em diferentes estádios da cardiopatia chagásica crônica. Avaliados 71 pacientes sem outras doenças associadas, idade=51±10,3, metade mulheres. Divididos em quatro grupos conforme o grau de acometimento cardíaco. A estatística esta discriminada no corpo do trabalho. Ao Holter, no grupo IA as arritmias ventriculares complexas foram detectadas em 4,3%, IB em 25%, II em 55% e no grupo III em 90%. Nos grupos II e III não houve diferença entre os exames na detecção de arritmias ventriculares complexas (p=NS). Nos grupos IA e IB, houve uma concordância de 100% no teste ergométrico na não detecção de arritmias ventriculares complexas entre dois observadores. No grupo II, a concordância foi de 70% (kappa=0,368, p=0,003) e de 90% (kappa=0,78, p=0,002) no grupo III. Foi observado diferenças na presença de arritmias ventriculares complexas entre os pacientes dos grupos em fase inicial e avançada da cardiopatia chagásica crônica. Nos pacientes dos grupos II e III não houve diferença entre os dois exames na detecção das arritmias ventriculares complexas. Pacientes dos grupos IA e IB é razoável indicar Holter e/ou o teste ergométrico na ocorrência de progressão da doença. Palavras-chaves: Cardiopatia chagásica. Teste ergométrico. Holter. Arritmias ventriculares. ABSTRACT To detect complex ventricular arrhythmias in different stages of chronic chagasic cardiopathy, the results of exercise testing to 24 hours Holter monitoring have been compared. We evaluated a group of 71 patients, half women, aged 51±10.3, with no others associated diseases. These patients were separated in 4 groups according to degree of cardiac involvement. Statistical data can be found elsewhere in the study. In group IA, Holter monitoring detected 4.3% of complex ventricular arrhythmias, group IB 25%, group II 55% and group III 90%. We found no difference between Holter and exercise testing in the detection of complex ventricular arrhythmias in groups II and III (p = ns). In groups IA and IB we found 100% concordance, concerning the no detection of complex ventricular arrhythmias by exercise testing seen by two independent examiners. In group II there was a 70% concordance (kappa=0.368, p=0.003) and 90% in group III (kappa=0.78, p=0.002). Different results were found, concerning the presence of complex ventricular arrhythmias, among patients in the initial and advanced stages of chronic chagasic cardiopathy. In groups II and III we found no difference between the two methods in the detection of complex ventricular arrhythmias. It seems reasonable to recommend either Holter on exercise testing in groups IA and IB if progression of disease is noticed. Key-words: Exercise testing. Chronic Chagas’ heart disease. Holter monitoring. Ventricular arrhythmias.
1. Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ. Financiado com bolsa auxílio pesquisa da CNPq Endereço para correspondência: Dr. Roberto Coury Pedrosa. Serviço de Cardiologia. Hospital Universitário CFF/UFRJ. Av. Brig. Trompowisk s/n/8° andar, Ilha do Fundão, 21941-680 Rio de Janeiro, RJ. e-mail:
[email protected] Recebido para publicação em 4/12/2003 Aceito em 10/7/2004
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A morte súbita é o mecanismo de morte em até dois terços dos pacientes que falecem devido à doença de Chagas17 23 31 32 34 39. Embora a maioria tenha evidências clínicas de insuficiência cardíaca prévia ao evento fatal, cerca de 20% a 30% das mortes súbitas entre chagásicos ocorrem em pacientes assintomáticos2 4 8 11 12 19 21 22 32 33 35 . Estatísticas extra-oficiais, apontam para uma taxa anual de morte súbita em torno de 30.000 casos17 35. Em alguns estudos longitudinais5 6 7 15 16 36 38 46, a presença de arritmias ventriculares complexas foi identificada como preditor de risco independente de morte súbita, sendo classificada, até mesmo, em alguns estudos, como preditor maior se associada a comprometimento da função ventricular35. Santana38 analisou as arritmias ventriculares em pacientes chagásicos através do Holter e notou que a taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) correlacionava-se com uma diminuição na expectativa de vida. Nesse estudo havia uma maior redução na expectativa devida a TVNS quando se associava a cardiomegalia. Carrasco e cols11 12, também encontraram um predomínio significativo de pacientes da categoria Lown >3 nos grupos II e III de Los Andes, correlacionando pior grau de função ventricular com arritmias ventriculares mais graves e pior prognóstico. Também, se tem encontrado em pacientes cardiopatas chagásicos crônicos anticorpos circulantes anti-receptores colinérgicos, cuja participação na morte súbita não está ainda estabelecida14 24 26 27 29. Pelas razões apresentadas acima acrescida da realidade econômica do país, todo esforço deve ser feito para identificar formas eficazes de estratificar o risco de morte súbita, se possível, por métodos complementares de menor custo. Este trabalho tem como proposta comparar o teste ergométrico (que é amplamente disponível e de baixo custo) com a eletrocardiografia dinâmica (Holter-método não disponível em boa parte do território brasileiro) na detecção de arritmias ventriculares complexas nos diversos estádios de comprometimento miocárdico da cardiopatia chagásica crônica. PACIENTES E MÉTODOS Neste estudo, os dados foram obtidos de modo consecutivo ao longo de 10 anos e a análise foi feita de forma retrospectiva. Os 71 pacientes incluídos, com idade entre 24 e 77 anos (média 51±10,3 anos), são acompanhados pelo Serviço de CardiologiaAmbulatório de Cardiopatia Chagásica do HUCFF. Após confirmação sorológica e assinatura do termo de consentimento livre esclarecido, todos os pacientes foram submetidos á avaliação clínica, eletrocardiograma convencional de repouso, radiografia do tórax, na própria semana de admissão. O ecocardiograma, o Holter e o teste ergométrico foram realizados com intervalo entre os mesmos de ±30 dias, conforme metodologia descrita á seguir. Os dados obtidos na avaliação inicial e no acompanhamento ambulatorial foram armazenados em banco de dados. Os critérios de inclusão foram: os pacientes reativos para doença de Chagas (hemaglutinação e imunofluorescência indireta) que estivessem afastados da zona endêmica há mais de 20 anos, com manifestações clínicas e/ou laboratoriais de cardiopatia chagásica e nenhuma outra doença associada
aparentemente Reconhecendo-se a existência de um espectro contínuo de lesão miocárdica ao longo da evolução da doença de Chagas, os pacientes foram divididos em: grupo IA, constituído de pacientes assintomáticos com o ECG/ECO normais; grupo IB, assintomáticos com ECG normal e com alterações ao ecocardiograma (déficit contrátil segmentar); grupo II, oligoassintomático ou sintomático, com alterações do ECG/ECO (déficit contrátil maior), mas sem alterações funcionais importantes e, finalmente, o grupo III, incluindo pacientes com sintomas graves e alteração de condução, de função e da mecânica cardíaca conforme Classificação de Los Andes modificada (Figura 1) 9 10 13 . As alterações eletrocardiográficas foram classificadas de acordo com os critérios da New York Heart Association37. O código de Minnesota modificado para cardiopatia chagásica20 foi usado para padronizar a interpretação do eletrocardiograma. A avaliação da ecocardiografia consistiu na análise da função
Figura 1- Classificação de Los Andes modificada13.
cardíaca segmentar dos pacientes, e foi expressa em termos de afilamento ou déficit de espessamento sistólico40 47. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi calculada pelo método de Teicholz e cols43. O diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva foi o mesmo utilizado por Schoken e cols41, adaptado do Primeiro Inquérito de Nutrição e Saúde (First National Health and Nutrition Examination Survey-NHANES-I). Definiu-se cardiopatia chagásica segundo os critérios estabelecidos pela WHO-TDR44 45. Arritmias ventriculares complexas incluem extra-sístoles ventriculares polimórficas freqüentes e taquicardia ventricular. Definiu-se como taquicardia ventricular três ou mais complexos ventriculares consecutivos. A taquicardia ventricular foi considerada sustentada quando apresentava duração maior que 30 segundos ou acarretava comprometimento hemodinâmico. Na ausência desses fatores, a taquicardia ventricular era dita não-sustentada. De acordo com a morfologia dos complexos, a taquicardia ventricular foi categorizada em monomórfica (uma única morfologia) ou polimórfica (mais de uma morfologia). Ao Holter, as extra-sístoles ventriculares polimórficas freqüentes foram consideradas como freqüentes, quando o seu número total em 1 hora era maior que 3017. Ao teste ergométrico, foram consideradas freqüentes as extrasístoles ventriculares em número maior ou igual a sete em 15 minutos de registro18.
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Para a realização do presente estudo, foram analisados os dados do teste ergométrico e da monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas (Holter), obtidos à medida da inclusão do paciente, após um período de pelo menos três meses do início da mudança de dose de medicamentos e um mês pelo menos após otimização com intuito de assegurar uma condição clínica estável. Na consulta que antecedia a realização dos mesmos, os pacientes que faziam uso de medicamentos foram orientados a suspendê-lo 48h antes dos exames. O teste ergométrico foi realizado por uma pessoa de forma independente e cega. O Holter foi feito no setor de Arritmias não-invasiva do HUCFF-UFRJ. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (HUCFF-UFRJ), atendendo às diretrizes nacionais e internacionais para pesquisa em seres humanos (1996), que regulamentam experimentos envolvendo pessoas (parecer CEP n° 26/99). Os exames foram realizados somente após o consentimento por escrito dos pacientes. Protocolo do exercício. O teste foi realizado em esteira, com análise de troca gasosa, inicialmente em local anexo ao complexo CTI (Centro de Tratamento Intensivo do HUCFF-UFRJ) e, posteriormente, no setor de exames complementares do Serviço de Cardiologia. Cada paciente foi monitorizado com um eletrocardiógrafo Dixtal, de três canais, acoplado a um osciloscópio. Inicialmente, obtevese um registro do ritmo na derivação que corresponde a D2 durante 15 minutos, com o paciente em repouso. Posteriormente, obteve-se simultaneamente o registro do ritmo (derivação D2) e do traçado eletrocardiográfico (derivações correspondente a V1, aVF, CM5) do paciente em esforço durante 15 minutos, sendo utilizado o protocolo de Bruce modificado com análise de troca gasosa. A interrupção do exercício foi feita com o aparecimento de sintomas que impedissem a continuidade e/ou representassem risco para o paciente, aparecimento de arritmias ventriculares complexas. Na presença de distúrbios de condução intraventriculares e/ou atrioventriculares ou mesmo bradiarritmias, o teste era suspenso. Foram considerados na análise apenas os testes em que os pacientes atingiram o limiar anaeróbio (LA), de modo a garantir que todos tivessem alcançado um nível submáximo de exercício no teste. O LA foi expresso em relação ao V02 em ml.min (STPD), sendo identificado pelo valor de V0 2 em que a taxa de troca respiratória (R=V C02 /V 02 ) era igual ou maior que um e continuava aumentando nos ciclos respiratórios subseqüentes 1 25 30. Foi especialmente valorizada a análise das arritmias presentes. Determinado o número total de extrasístoles ventriculares, o número de pares de extra-sístoles ventriculares e o número de episódios de taquicardia ventricular sustentada e não-sustentada em repouso e esforço. Eletrocardiografia dinâmica por 24h (Holter). Utilizou-se o sistema de gravação TT1000A Holter SystemSpace LABS INC, com registro de duas derivações simultâneas (CM5 e CM1), em fita cassete. A gravação foi analisada por módulo de análise de arritmia em um microcomputador, acoplado ao analisador SPACE LABS para qualificação e impressão de dados. As análises foram feitas por dois
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observadores, em momentos diferentes à medida que se realizavam os exames. As informações obtidas destes foram utilizadas para a condução clínica dos pacientes. A análise do traçado foi feita de maneira prospectiva, à velocidade de 120 vezes o tempo real, com ampla interação com o analisador, que era solicitado a classificar os batimentos como normais ou ectópicos à medida que o sistema processava a informação. Foram considerados os seguintes parâmetros: a) número total de extra-sístoles ventriculares, anotando-se a sua freqüência por hora e por 1000 batimentos por minuto e sua morfologia; b) presença de taquicardia ventricular sustentada ou não-sustentada. Estes eventos foram revistos e classificados conforme o código de Minnesota modificado para doença de Chagas, para digitação e computação dos dados. O Holter e o teste de esforço foram analisados de forma independente e à cega por dois observadores, sem conhecimento dos dados clínicos ou de outros métodos complementares. A estatística Kappa (k) foi utilizada para avaliar o grau de concordância interobservador para o diagnóstico das arritmias ventriculares complexas no registro eletrocardiográfico contínuo do teste ergométrico (derivação D2). Para avaliar a fidedignidade entre os dois observadores foram utilizados os seguintes testes: 1-teste Kappa para as variáveis categóricas; 2-coeficiente intraclasse (CIC) para as variáveis numéricas. Valores iguais a um indicam concordância quase perfeita. Valores próximos de um indicam substancial concordância. A análise comparativa das variáveis categóricas entre os grupos foi feita pelo teste exato de Fisher e teste de Mantel-Haenszel. Foram utilizada análise de variância e teste de comparações múltiplas de Tukey para avaliar a diferença das variáveis numéricas entre os grupos. O nível de significância adotado foi de 5%. RESULTADOS Relação entre freqüência e complexidade de arritmia ventricular e o grau de lesão miocárdica. A assertiva de que quanto maior o comprometimento miocárdico maior é a freqüência e complexidade das arritmias ventriculares foi corroborada pelos resultados desse estudo. A Tabela 1 contém as observações clínicas referentes aos grupos analisados. Em relação à idade, observou-se que os indivíduos do grupo III eram mais velhos que os demais (p=0,04). A avaliação radiológica mostrou que o índice cardiotorácico aumentava à medida em que avançava no grau de comprometimento cardíaco (p=0,0001). A fração de ejeção nos pacientes do grupo III foi significativamente menor do que nos demais grupos (p=0,0001). O diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo foi corrigido para a área da superfície corporal e valores acima de 32mm/m2 foram considerados anormais (IDdfVE)40. Com base nesse critério, 28 pacientes apresentavam dilatação do VE, sendo nove do grupo II e 19 do grupo III. Na Tabela 2, foram distribuídos os pacientes elegíveis para o estudo considerando a classificação de Los Andes modificada 9, a classificação de Lown 18 e os achados ao eletrocardiograma (repouso, teste ergométrico e Holter de 24 horas). Observa-se nesta tabela através da classificação
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Tabela 1 - Características gerais dos pacientes chagásicos nos quatro grupos de comprometimento cardíaco pela classificação de Los Andes modificada13. Variável
IA (n=23) 46,3±10 16/23 (69,6) 0/23(0) 69,7±12,4 164,8±8,5
IB (n=8) 51,8±11 5/8 (62,5) 0/8(0) 63,9±14,1 135,8±56,1
II (n=20) 51,2±11 6/20 (30) 0/20(0) 61,7±17,1 157±6,4
III (n=20) 55,8±10 4/20 (20) 4/20(20) 58,8±14 155,3±9
Anova P 0,10 0,02* 0,03
Idade (média±dp) Sexo [m/total(m%) Cor [negro/total(%negro) Peso (média±dp) Altura (média/cm±dp ) Radiografia de tórax índice cardiotorácico 0,45±0,02 0,45±0,02 0,48±0,04 0,52±0,2 0,01© compatível com ICC% 0 0 20 100 0,001¨ Ecocardiograma FEVE (média±dp) 65,2±6,9 63,6±8,7 59,3±14,3 37,6±9,3 0,001§ IDdfVE (mm/m2) 28,3±1,8 29,2±1,2 32,3±4,8 35,8±1,9 0,001# Tukey (IA ¹ III)*; (IA ¹ IB)·; (IA ¹ III)©; (IA,IB ¹ III)¨; (IA ¹ III)§; (IA ¹ III)# Dp: desvio padrão; m: no de homens; m%: % de homens no total da amostra; IddfVE: índice do diâmetro diastólico final do VE
Tabela 2 - Distribuição dos achados eletrocardiográficos de acordo com a classificação de Los Andes e a classificação de Lown*. Casos n°
Classificação Lown repouso 30/h e no teste ergométrico ≥ 7/15 minutos; · p=NS EV: extra-sístoles ventriculares: TVNS: taquicardia ventricular não sustentada; TVMS: taquicardia ventricular monomórfica sustentada
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Comparação entre o teste de esforço e o Holter. Inicialmente, procurou avaliar se a análise do ritmo registrado de modo continuado (derivação D2) durante o teste ergométrico foi feita adequadamente. Para tal, um segundo observador analisou cerca de metade dos traçados (estes escolhidos de modo aleatório). Os resultados por ele obtidos foram cruzados com os resultados iniciais (obtidos pelo primeiro observador) e cálculos estatísticos foram realizados para determinar a concordância entre os dois observadores. Para a maioria das variáveis testadas (número total de extra-sístoles ventriculares, o número de pares de extrasístoles ventriculares e o número de episódios de taquicardia ventricular sustentada e não-sustentada), houve concordância substancial (valores de k oscilaram entre 0,76 e 0,99, sendo que a maioria deles era maior que 0,94). Apenas para uma variável (número de episódios de taquicardia ventricular polimórfica induzida por esforço) o coeficiente intraclasse não foi o ideal (CIC foi igual a 0,36); porém, ao se testar a significância desse valor, constatou-se que mesmo nesse caso a concordância foi maior do que a discordância (p=0,01). Nos grupos IA e IB, não foi possível analisar o papel do teste ergométrico e o Holter na detecção das arritmias ventriculares visto que o número pequeno de indivíduos com eventos (apenas 3 pacientes) não permitiu constatação de significância estatística. Nestes dois grupos, a concordância entre os dois observadores na não-detecção de arritmias ventriculares complexas no teste ergométrico foi substancial (k=0,96). Em relação a detecção de arritmias ventriculares complexas, nos pacientes do grupo II, não houve diferença entre o Holter e o teste ergométrico (Tabela 7). Extra-sístoles ventriculares polimórficas freqüentes (ao Holter > 30/h e no teste ergométrico ≥ 7/15 minutos) não foi significativo (p=0,08), também não foi significativo para pares de extra-sístoles ventriculares (p=0,19); taquicardia ventricular não sustentada (p=0,66) e taquicardia ventricular monomórfica sustentada (p=1). Neste grupo, a concordância interobservador no teste ergométrico para detecção de extra-sístoles ventriculares pareadas foi de 70% (k=0,368 com p=0,03). Quanto à detecção de episódios de taquicardia ventricular não-sustentada a concordância foi de 90%, havendo significância estatística (k=0,78 com p=0,002). No grupo III (Tabela 8), na detecção de extra-sístoles ventriculares pareadas, o Holter detectou tal arritmia em 14 (70%) pacientes enquanto o teste de esforço foi capaz de
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detecta-la em 12 indivíduos desse grupo (60%) com p=0,51. Em relação a taquicardia ventricular não sustentada, também não houve diferença entre os dois exames (p=0,34). Nenhum dos exames detectou episódios de taquicardia ventricular sustentada (Tabela 9). A concordância interobservador no teste ergométrico para extra-sístoles ventriculares polimórficas freqüentes foi de 90% (k=0,78 com p=0,002), para extrasístoles pareadas foi de 80% (k=0,565 com p=0,004) e para taquicardia ventricular não sustentada de 85% (k=0,76 com p=0,003). Tabela 9 - Comparação entre o Holter e o teste ergométrico na detecção de taquicardia ventricular não sustentada nos quatro grupos de chagásicos. IA (n=23) IB (n=8) II (n=20) n° % n° % n° % Resposta concordante 23 100 8 100 18 90 positivo para ambos os testes 0 0 0 0 2 10 negativo para ambos os testes 23 100 8 100 16 80 Resposta concordante 0 0 0 0 2 10 positivo somente para o Holter 0 0 0 0 2 10 positivo somente para o teste esforço 0 0 0 0 0 0 Resposta positiva pelo menos 1 teste 0 0 0 0 4 20 Explicação no texto; TVNS: Taquicardia ventricular não-sustentada
III (n=20) n° % 17 85 9 45 8 40 3 15 3 15 0 0 12 60
DISCUSSÃO Identificar os pacientes com risco de morte súbita em qualquer cardiopatia é uma tarefa naturalmente difícil. Na doença de Chagas, todos os pacientes com evidências de comprometimento estrutural cardíaco devem ser considerados potencialmente sob risco de morte súbita. A cardiopatia chagásica crônica resulta em acometimento precoce e seletivo da eletrofisiologia cardíaca2 3 23 34. Praticamente, não há paciente com cardiopatia chagásica que não apresente algum tipo de arritmia23 34. Neste estudo, foram comparados os resultados de dois exames na detecção de arritmias ventriculares complexas. O estudo demonstrou, de forma concordante ao que é estabelecido na literatura4 8 11 12 21 23 34 35 36 38 46, que na cardiopatia chagásica crônica, à medida em que se avança em grau de comprometimento miocárdico, aumentam a freqüência e complexidade das arritmias ventriculares. Foi observado diferenças na presença de arritmias ventriculares complexas entre os pacientes dos grupos em fase inicial (grupos IA e IB) e avançada (grupos II e III) da cardiopatia chagásica crônica. Nos grupos de menor comprometimento miocárdico (grupos IA e IB), arritmias ventriculares complexas freqüentes foram observadas em 29,3% dos pacientes. TVNS não foi observada. No teste ergométrico houve concordância elevada entre os dois observadores na não detecção de arritmias ventriculares complexas. Não houve morte nestes grupos. Estudos mais detalhados3 8 9 13 vêm demonstrando que existe um certo grau de comprometimento miocárdico nestes grupos. Carrasco e cols9 observaram, à microscopia eletrônica e óptica, alterações degenerativas afetando 60% dos pacientes do grupo IA. Não foram encontradas alterações no sistema contrátil.
No grupo IB, entretanto, foram detectadas alterações iniciais do sistema contrátil. Inadequada hipertrofia foi a característica funcional mais proeminente nesse grupo, juntamente com dilatação ventricular e assinergia segmentar apical. Também, foram observadas alterações histoquímicas no grupo IB, mostrando claro decréscimo nas atividades da miosina ATPase e succinato desidrogenase. Portanto, essas alterações a nível histológico e bioquímico demarcam nítido grau de comprometimento miocárdico nestes dois grupos. Não obstante, em estudo visando avaliar a incidência de arritmias ventriculares complexas, Carrasco e cols11 detectaram, através do Holter, a presença das mesmas em 10% dos indivíduos do grupo IB por eles estudados, incluindo um exemplo de TVNS. Os mesmos pesquisadores detectaram tais arritmias em apenas 1% dos pacientes do grupo IA. Entretanto, esses mesmos pesquisadores observaram taxa de sobrevida dos pacientes dos grupos IA e IB similar a população normal não chagásica. De modo que, a possível importância evolutiva das arritmias ventriculares, principalmente naqueles sem cardiopatia aparente, é ainda desconhecida. Sendo assim, há um consenso, sem basamento científico, de que nos indivíduos com menor grau de comprometimento cardíaco (grupos IA e IB), recomenda-se apenas acompanhamento clínico periódico e, eventualmente, o teste de esforço e/ou Holter somente naqueles pacientes com suspeita clínica de progressão da doença2 19 22 42 46. Em relação aos pacientes do grupo II e III não houve diferença na detecção das arritmias ventriculares complexas entre os dois exames (p=NS, Tabelas 7 e 8). Houve uma maior detecção das mesmas em relação aos grupos de menor comprometimento cardíaco (IA e IB). TVNS foram detectadas somente nos grupos de maior acometimento cardíaco por ambos exames. Apesar do Holter ser um método que detecta arritmias cardíacas espontâneas e o teste ergométrico induz as mesmas, portanto mecanismos diferentes, não implica necessariamente superioridade de um método sobre o outro. Uma possível explicação para essa similaridade na detecção de arritmias ventriculares complexas seria que em fases mais avançadas da doença a reprodutibilidade das mesmas é maior23 34 35. Sabendo que os pacientes desses dois grupos apresentam significativo risco de morte súbita elétrica6 7 8 11 35 36 38 46, é importante que os mesmos sejam estratificados adequadamente. De modo que, em se detectando arritmias de alto risco ao teste ergométrico (TVNS, por exemplo), o Holter torna-se desnecessário (exame mais caro e menos disponível). Por outro lado, nestes dois grupos, a ausência de arritmias ventriculares complexas no teste ergométrico não garante que o paciente seja de baixo risco para morte súbita elétrica42 48. Torna-se necessária a complementação com o Holter. Em corroboração ao presente estudo, Paola e cols28 mostraram elevado risco de morte súbita em pacientes com TVNS ao teste de esforço. No presente estudo, todos os 12 pacientes que faleceram ao longo dos 10 anos apresentaram taquicardia ventricular induzida no teste ergométrico e a mesma foi documentada também pelo Holter. Foram observadas diferenças na presença de arritmias ventriculares complexas entre os pacientes dos grupos em fase inicial e avançada da cardiopatia chagásica crônica. Nos
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pacientes dos grupos II e III não houve diferença entre os dois exames na detecção das arritmias ventriculares complexas. A relação custo/benefício deve ser considerada. Pacientes dos grupos IA e IB é razoável indicar Holter e/ou o teste ergométrico na ocorrência de progressão da doença. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
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