La Revue de médecine interne 31 (2010) e4–e7
Cas clinique
Une pneumonie exotique à ne pas méconnaitre : la mélioïdose pulmonaire Tropical pneumonia: Pulmonary melioidosis L. Guilleminault a,∗ , A. Holstein b , M. Azzouz a , O. Favelle c , P. Lanotte b , P. Diot a a
Service de pneumologie, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, université Franc¸ois-Rabelais, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France Service de bactériologie-virologie, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, université Franc¸ois-Rabelais, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France c Service de radiologie, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, université Franc¸ois-Rabelais, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le 21 avril 2010 Mots clés : Mélioïdose Burkholderia pseudomallei Pneumonie
r é s u m é La mélioïdose est une infection endémique du Nord de l’Australie et de l’Asie du Sud-est, due à Burkholderia pseudomallei. Cette infection atteint tous les organes mais son expression sous forme d’une pneumonie grave est particulièrement fréquente. Nous rapportons l’observation d’un homme de 58 ans qui a présenté une mélioïdose pulmonaire au retour de Thaïlande. Un traitement par ceftazidime et doxycycline pendant trois semaines relayé par amoxicilline–acide clavulanique et doxycycline pendant quatre mois a permis une disparition complète des images pulmonaires. À 18 mois le patient n’avait pas rechuté. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Melioidosis Burkholderia pseudomallei Pneumonia
Melioidosis is a disease that is endemic in North Australia and Southeast Asia, caused by Burkholderia pseudomallei. This Gram-negative organism can affect all organs, but presents most commonly as severe pneumonia. We report a 58-year-old man who presented with a B. pseudomallei pneumonia on his return from Thailand. Radiography revealed a complete disappearance of symptoms after a 3-week therapy with ceftazidime and doxycycline followed by 4 months of combined amoxicillin–clavulanic acid and doxycycline therapy. No relapse had occurred 18 months later. © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
2. Observation
La mélioïdose est une infection due à Burkholderia pseudomallei. Il s’agit d’un bacille à Gram négatif, saprophyte des sols d’Asie du Sud-est et du Nord de l’Australie qui sont des zones d’endémies. Cette bactérie opportuniste provoque des infections qui s’expriment le plus souvent sous la forme de pneumonies graves chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie. Cependant elle peut toucher l’ensemble des organes. L’augmentation des voyageurs en Asie va probablement accroître l’incidence des cas sporadiques observés en Europe. Cette maladie doit être évoquée devant toute pneumonie chez un patient au retour d’Asie du Sud-est et d’Australie. Nous rapportons une observation de mélioïdose s’étant présenté sous la forme d’un abcès pulmonaire chez un homme de 58 ans au retour de Thaïlande.
Un homme de 58 ans était hospitalisé dans le service de pneumologie pour fièvre à 39 ◦ C associée à une toux avec expectoration mucopurulente. Ses antécédents comprenaient une tuberculose ophtalmique à l’âge de 17 ans traitée par antituberculeux pendant six mois, une hépatite C active avec deux cures d’interféron dont la dernière plusieurs années auparavant. Il existait un éthylisme chronique sevré depuis deux mois compliqué d’une cirrhose alcoolique et un tabagisme actif à 50 paquets-année. Le patient ne prenait aucun médicament. Il exerc¸ait la profession de moniteur en psychiatrie. Il avait séjourné pendant six semaines en Thaïlande et était rentré sept jours auparavant. Sur place, après un mois de séjour, était apparue une fièvre à 39 ◦ C, une dyspnée de stade III de la NYHA, des sueurs profuses et une toux. Une automédication par paracétamol n’améliorait que discrètement la symptomatologie. La prise de cefpodoxime pendant six jours, également en automédication, ne modifiait pas les symptômes. À son retour en France, le patient consultait son médecin traitant qui notait une anorexie avec une perte de poids de 5 kg en 15 jours. Le bilan biologique
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (L. Guilleminault).
0248-8663/$ – see front matter © 2010 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2009.07.019
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Fig. 1. Radiographie du thorax retrouvant une masse excavée du lobe supérieur gauche.
ne retrouvait pas d’hyperleucocytose mais un syndrome inflammatoire avec une VS à 72 mm à la première heure et une CRP à 70 mg/L. Aucune radiographie de thorax n’était réalisée alors. À son arrivée dans le service de pneumologie, le patient était apyrétique. La fréquence cardiaque était à 98 battements par minute, la pression artérielle à 102/78 mmHg, la saturation en oxygène était à 95 % en air ambiant et au repos. L’auscultation pulmonaire était normale. Seule une toux avec expectoration muqueuse était notée. La palpation abdominale trouvait une ascite et une hépatosplénomégalie. L’auscultation cardiaque était sans anomalie. La radiographie de thorax objectivait une opacité excavée du lobe supérieur gauche (Fig. 1). Le bilan biologique montrait une leucocytose à 8,4 G/L, une VS à 80 mm à la première heure, une CRP à 70 mg/L, une bilirubine totale à 27 mol/L (normale inférieure à 17 mol/L), une bilirubine libre à 16 mol/L (normale inférieure à 5 mol/L), une bilirubine conjuguée à 11 mol/L (normale entre 2 et 17 mol/L), des ASAT à 3N, des ALAT normale, des ␥-GT à 2N, un TCK à 1,32 et un TP à 53 %. L’ionogramme sanguin était normal. La sérologie VIH faite en ville était négative. Il était alors traité par amoxicilline–acide clavulanique à la dose de 3 g par jour. La tomodensitométrie thoracique en coupe millimétrique réalisée trois jours après le début des antibiotiques confirmait une opacité excavée du culmen en faveur d’un abcès pulmonaire (Fig. 2). La recherche de bacille acido-alcoolorésistant était négative dans les expectorations réalisées trois jours de suite. Une ponction d’ascite était réalisée pour laquelle l’examen direct était négatif et la culture stérile. Le liquide d’ascite ne
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renfermait aucune cellule suspecte. Une échographie abdominale objectivait un foie dysmorphique aux contours irréguliers en faveur d’un foie de cirrhose et des signes d’hypertension portale attestés par la présence d’une splénomégalie et d’une ascite. Devant l’absence d’amélioration à trois jours, l’antibiothérapie était modifiée au profit d’une association pipéracilline–tazobactam à la dose de 4 g trois fois par jour et gentamicine à la dose de 3 mg/kg par jour par voie intraveineuse. La fibroscopie bronchique ne montrait aucune anomalie et il était réalisé un lavage bronchoalvéolaire dans le culmen. Les analyses de l’expectoration et du lavage bronchoalvéolaire retrouvaient 107 bactéries par millilitre d’un fin bacille à Gram négatif, de coloration bipolaire, mobile, identifié par la suite comme étant B. pseudomallei. La bactérie était également isolée à partir de deux flacons d’hémoculture incubés en aérobiose (flacons BD Bactec Plus Aerobic/F® ), parmi les sept paires d’hémocultures prélevées. La recherche de bacille acido-alcoolorésistant était négative dans le liquide d’aspiration bronchique et dans le lavage bronchoalvéolaire. La réaction d’oxydase était positive. L’identification était réalisée grâce à une galerie d’identification biochimique et confirmée par le centre de recherches du service de santé des armées qui réalisait une identification biochimique (galerie API 20 NE, bioMérieux) et une analyse par PCR en temps réel permettant de mettre en évidence les gènes orfl 1, orfl 3 et Bpscu 2. À partir de la culture bactérienne, un antibiogramme était réalisé sur milieu gélosé. Cet antibiogramme montrait une sensibilité in vitro de cette souche à la pipéracilline seule ou associée au tazobactam, à l’association amoxicilline–acide clavulanique, à la ceftazidime, à l’imipénème et aux tétracyclines. Les autres bêtalactamines testées (ticarcilline, cefsulodine, aztréonam, les aminosides [amikacine, gentamicine, netilmicine et tobramycine]), les fluoroquinolones (ofloxacine et ciprofloxacine) ainsi que le cotrimoxazole n’étaient pas actifs sur la bactérie. Le diagnostic retenu était celui d’une mélioïdose pulmonaire associée à une bactériémie et un traitement par ceftazidime à la dose de 6 g par jour par voie intraveineuse continue et doxycycline 100 mg deux fois par jour per os était débuté. La tolérance du traitement était bonne en dehors d’un allongement du TCK à 1,3 et d’une diminution du facteur II à 40 % conduisant à la prescription de vitamine K. Des décompensations cirrhotiques avec poussées d’ascite nécessitaient des ponctions itératives et la prescription de diurétiques (spironolactone et furosémide). Une tomodensitométrie thoracique en coupes millimétriques de contrôle faite trois semaines après le début du traitement antibiotique montrait une nette régression de l’image pulmonaire. L’antibiothérapie était relayée par voie orale avec amoxicilline–acide clavulanique à la dose de 3 g par jour et doxycycline 200 mg par jour pour une durée totale de six mois. À quatre mois l’antibiothérapie était interrompue par le patient pour une intolérance digestive à type de vomissements. Le contrôle tomodensitométrique à six mois retrouvait une disparition de l’abcès pulmonaire avec persistance de petites zones d’atélectasies en faveur de troubles ventilatoires séquellaires. À 18 mois aucune récidive n’était notée.
3. Discussion
Fig. 2. Tomodensitométrie thoracique en coupe millimétrique retrouvant une masse excavée évoquant un abcès pulmonaire du culmen gauche.
La mélioïdose est considérée comme une infection endémique en Asie du Sud-est et dans le Nord de l’Australie [1]. De récentes publications d’observations cliniques laissent penser que cette infection est également endémique au Brésil [2]. B. pseudomallei est une bactérie responsable de zoonose qui se trouve dans les sols humides ou dans les zones marécageuses de ces régions [1]. Les modes de contamination principaux sont : l’inoculation, l’inhalation ou l’ingestion. Bien que l’inhalation soit la première voie d’infestation décrite, il est maintenant bien connu
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que l’inoculation est le mode de contamination le plus fréquent [1]. Elle fait suite à une blessure cutanée. L’incubation est alors d’un à 21 jours le plus souvent [1]. Cependant la maladie peut se déclarer des années après le contact avec la bactérie. L’inhalation d’inoculum bactérien est à l’origine de pneumonies infectieuses parfois graves. L’ingestion est un mode d’infestation peu commun. Il peut être responsable d’atteintes gastro-intestinales et hépatiques. Les violentes intempéries notamment pendant la saison des pluies augmentent l’inoculum bactérien à l’origine d’infections sévères et de pneumonies graves. Les survivants de catastrophes naturelles sont fortement exposés à la maladie comme le prouve le nombre élevé de mélioïdose suite au tsunami de décembre 2004 en Thaïlande [3]. Notre patient s’est présenté avec une pneumonie excavée d’allure infectieuse au retour de Thaïlande. Après la réalisation de prélèvements bactériologiques parmi lesquels des hémocultures, un traitement probabiliste conventionnel par amoxicilline–acide clavulanique était débuté afin de traiter, par argument de fréquence, une pneumonie excavée à pneumocoque ou anaérobies sans critère de gravité. La recherche de mycobactérie était négative dans les expectorations. En l’absence d’amélioration à 72 heures et la confirmation d’une masse excavée à la tomodensitométrie thoracique, l’antibiothérapie était élargie dans le but de couvrir des bacilles à Gram négatif potentiellement résistants à l’association amoxicilline–acide clavulanique et c’est le lavage bronchoalvéolaire dans le territoire concerné qui mettait en évidence B. pseudomallei, germe responsable de la mélioïdose. Sa culture est aisée sur milieux usuels (gélose au sang et gélose au sang cuit), en aérobiose, à 37 ◦ C, en 24 à 48 heures. La réaction d’oxydase est positive. Le phénotype de résistance aux antibiotiques habituels de B. pseudomallei est le suivant : parmi les bêtalactamines, en raison de la production d’une céfuroximase chromosomique, les souches sont résistantes à l’amoxicilline, à la ticarcilline (mais sensibles si ces deux molécules sont associées à l’acide clavulanique), aux aminosides, à la rifampicine et à la colistine. Les fluoroquinolones qui peuvent être actives in vitro n’ont pas montré d’intérêt thérapeutique en pratique [1]. Les principaux antibiotiques actifs sur ce phénotype sont les associations amoxicilline ou ticarcilline et acide clavulanique, la pipéracilline seule ou en association avec le tazobactam, la ceftazidime, les tétracyclines et l’association triméthoprime–sulfaméthoxazole. Il existe peu de résistances acquises : résistance aux bêtalactamines par hydrolyse enzymatique pouvant être observée au décours d’un traitement par amoxicilline–acide clavulanique ou ceftazidime, ou résistance par imperméabilité pour les autres familles d’antibiotiques. L’utilisation de la ceftazidime, à la dose de 50 mg/kg sans dépasser 2 g par jour, dans le traitement de la mélioïdose a permis une réduction de 50 % de la mortalité [4]. En phase aiguë, elle est associée au triméthoprime–sulfaméthoxazole à la dose de 8/40 mg/kg toutes les 12 heures. L’imipénème est actif sur le germe et constitue une alternative possible [5]. Ce traitement d’attaque s’administre sur une durée de 14 jours. La forte efficacité de la ceftazidime suggérée dans la littérature et les données de l’antibiogramme nous ont conduit à administrer une biantibiothérapie associant ceftazidime et doxycycline pendant trois semaines. Le risque de rechute étant majeur, un traitement d’entretien est la règle. L’association triméthoprime–sulfaméthoxazole, doxycycline et chloramphénicol n’est pas supérieure à l’association triméthoprime–sulfaméthoxazole et doxycycline [6]. Cette dernière est donc préférable compte tenu de la forte toxicité du chloramphénicol. L’amoxicilline–acide clavulanique est également active sur le germe. Les risques de complications immunoallergiques et d’aplasie du triméthoprime–sulfaméthoxazole nous ont fait préférer l’association amoxicilline–acide clavulanique et
doxycycline. Ce traitement s’administre normalement pour une durée de 20 semaines. Les rechutes sont fréquentes avec une proportion évaluée à 13 à 23 % pour une médiane de six à huit mois [7]. Notre patient a rec¸u le traitement pendant 18 semaines avant de l’interrompre pour intolérance digestive. À 18 mois il n’existait aucun argument pour une rechute. Notre patient était éthylique chronique et la forte consommation d’alcool est un facteur de risque avéré de mélioïdose [8]. La présence d’une cirrhose hépatique post-alcoolique aggrave probablement l’immunodépression. Le diabète de type II, absent chez notre patient, est également un facteur de risque reconnu de la mélioïdose. Certains avancent l’hypothèse d’un effet de l’insuline sur B. pseudomallei. L’insuffisance rénale, la thalassémie et la prise de corticoïdes augmentent le risque de contracter la mélioïdose probablement par déficit des fonctions phagocytaires des polynucléaires neutrophiles [8]. Sur le plan pulmonaire, les maladies pulmonaires chroniques et la mucoviscidose sont des facteurs de risque de pneumonie grave à B. pseudomallei [8]. Les patients de sexe masculin et d’âge supérieur à 45 ans sont plus sujets à contracter la mélioïdose. Il en va de même pour toute personne travaillant auprès de zones marécageuses en pays d’endémie. La mélioïdose s’exprime dans une majorité de cas par une pneumonie, quelle que soit la zone d’endémie [1]. Celle-ci est souvent grave et peut nécessiter le recours à des soins intensifs. L’atteinte pulmonaire se présente sous la forme de pneumonie, d’abcès pulmonaire, d’épanchement pleural voire d’empyème pleural [8]. La peau et les tissus mous sont la seconde localisation en fréquence avec des abcès cutanés et des fasciites nécrosantes. Le pronostic est meilleur dans ce cas car les patients sont rarement bactériémiques. D’autres organes peuvent être atteints. Les atteintes génito-urinaires avec abcès prostatique sont fréquentes en Australie alors qu’une proportion importante d’abcès hépatiques ou spléniques est surtout retrouvée en Thaïlande [1,9]. Il existe également des atteintes ostéoarticulaires avec ostéites et arthrites et des atteintes neurologiques avec abcès cérébraux. Les méningites à B. pseudomallei sont exclusivement secondaires à la rupture d’abcès cérébraux dans le liquide céphalorachidien [4]. La révélation de la maladie se fait souvent sur un mode septicémique ce qui explique la mortalité très élevée. Celle-ci varie de 19 à 68 % toutes formes confondues. La mortalité augmente en cas de choc septique allant jusqu’à 80 % dans certaines séries. La mélioïdose est considérée comme une arme de bioterrorisme. À ce titre, l’agence franc¸aise de sécurité sanitaire et de produits de santé (Afssaps) a émis une fiche thérapeutique en cas d’attaque bioterroriste par cet agent biologique [10]. Confit d’intérêt Aucun. Remerciements Les auteurs remercient le centre de recherches du service de santé des armées, département de biologie des agents transmissibles qui a confirmé l’identification. Références [1] Cheng AC, Currie BJ. Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management. Clin Microbiol Rev 2005;18:383–416. [2] Rolim DB. Melioidosis, northeastern Brazil. Emerg Infect Dis 2005;11:1458–60. [3] Nieminen T, Vaara M. Burkholderia pseudomallei infections in Finnish tourists injured by the December 2004 tsunami in Thailand. Euro Surveill 2005;10 [E050303.4]. [4] White NJ. Melioidosis. Lancet 2003;361:1715–22. [5] Simpson AJ, Suputtamongkol Y, Smith MD, Angus BJ, Rajanuwong A, Wuthiekanun V, et al. Comparison of imipenem and ceftazidime as therapy for severe melioidosis. Clin Infect Dis 1999;29:381–7.
L. Guilleminault et al. / La Revue de médecine interne 31 (2010) e4–e7 [6] Chaowagul W, Chierakul W, Simpson AJ, Short JM, Stepniewska K, Maharjan B, et al. Open-label randomized trial of oral trimethoprimsulfamethoxazole, doxycycline, and chloramphenicol compared with trimethoprim-sulfamethoxazole and doxycycline for maintenance therapy of melioidosis. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4020–5. [7] Currie BJ, Fisher DA, Anstey NM, Jacups SP. Melioidosis: acute and chronic disease, relapse and re-activation. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94: 301–4.
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[8] Currie BJ, Fisher DA, Howard DM, Burrow JN, Lo D, Selva-Nayagam S, et al. Endemic melioidosis in tropical northern Australia: a 10-year prospective study and review of the literature. Clin Infect Dis 2000;31:981–6. [9] Malczewski AB, Oman KM, Norton RE, Ketheesan N. Clinical presentation of melioidosis in Queensland, Australia. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005;99:856–60. [10] www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Biotox-Piratox/Fiches-biotox-deprise-en-charge-therapeutique/(language)/fre-FR.
