ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Validação relativa de Questionário de Freqüência Alimentar em gestantes usuárias de serviços do Sistema Único de Saúde em dois municípios no Rio Grande do Sul, Brasil
Validation of a Food Frequency Questionnaire conducted among pregnant women attended by the Brazilian National Health Service, in two municipalities of the State of Rio Grande do Sul, Brazil
Andressa Giacomello 1 Maria Inês Schmidt 2 Maria Angélica Antunes Nunes Bruce Bartholow Duncan 4 Rafael Marques Soares 5 Patrícia Manzolli 6 Suzi Camey 7
1-6
3
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Rua Ramiro Barcelos, 2400, 2º andar. Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90035-003. E-mail:
[email protected] 7
Instituto de Matemática. Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Porto Alegre, RS, Brasil.
Abstract
Resumo
Objectives:
F re q u e n c y
Objetivos: avaliar o desempenho do Questionário
Questionnaire (FFQ) previously designed by Sichieri
d e F re q u ê n c i a A l i m e n t a r ( Q FA ) , d e s e n v o l v i d o p o r
and
Sichieri e Everhart, em medir o consumo alimentar de
E v e rh a r t
to
to
evaluate
p ro v i d e
a
Food
information
about
food
consumption among pregnant women attended by the
gestantes
B r a z i l i a n N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e . To c o m p a re t h e
(SUS), comparando as estimativas de consumo de
mean
daily
intakes
of
e n e rg y
and
nutrients
as
assessed using a FFQ and dietary recalls.
atendidas
pelo
Sistema
Único
de
Saúde
energia e nutrientes com as obtidas por recordatórios alimentares.
Methods: the study took place in two cities: Bento
Métodos: foram realizadas duas entrevistas com
Gonçalves and Porto Alegre, State of Rio Grande do
gestantes
S u l , B r a z i l . D u r i n g a f i r s t i n t e r v i e w, t h e F F Q w a s
G o n ç a l v e s e P o r t o A l e g re , n o R i o G r a n d e d o S u l ,
em
a d m i n i s t e re d t o p re g n a n t w o m e n , f o l l o w e d b y t w o
Brasil. Na primeira, foi aplicado o QFA e, depois, os
dietary recalls. In a second interview two further food
re c o rd a t ó r i o s
recalls were obtained. The Bland-Altman analysis was
prévios.
Na
atendimento
a l i m e n t a re s
segunda,
pré-natal
re l a t i v o s
foram
em
aos
obtidos
Bento
dois
novos
dias
re c o r -
u s e d t o a s s e s s t h e d e g re e o f a g re e m e n t b e t w e e n t h e
d a t ó r i o s . M é d i a s e l i m i t e s d e c o n c o rd â n c i a p a r a a s
FFQ and dietary recalls.
d i f e re n ç a s
R e s u l t s : t h e F F Q p ro d u c e d h i g h e r e n e rg y a n d
e n t re
as
duas
avaliações
de
ingestão
alimentar foram calculadas conforme Bland-Altman.
nutrient intakes. The correlation coefficient between
Resultados: a diferença entre os métodos mostrou
n u t r i e n t i n t a k e m e a s u re d u s i n g d i e t a r y re c a l l s a n d
que
u s i n g t h e q u e s t i o n n a i re , a f t e r a d j u s t i n g f o r e n e rg y
nutrientes. O coeficiente de correlação ajustado para
intake,
ranged
(calcium).
The
f ro m
0.1
(unsaturated
nutrients:
f i b e r,
fat)
Vi t a m i n
C,
to
o
Q FA s u p e re s t i m o u
o
consumo
de
e n e rg i a
e
0.47
e n e rg i a v a r i o u d e 0 , 0 1 ( g o rd u r a i n s a t u r a d a ) a 0 , 4 7
folate,
(cálcio). Correlações maiores foram observadas para
calcium and potassium showed higher coefficients
fibras, vitamina C, ácido fólico, cálcio e potássio. Em
(above 0.4). Thirty percent of individuals were classi-
média,
fied by the two dietary assessment methods into the
mesmo quartil de consumo.
same quartile.
30%
das
gestantes
foram
classificadas
no
Conclusões: o QFA pode ser uma ferramenta útil
Conclusion: this FFQ is a useful tool for epidemiological studies among pregnant women; although
para
avaliar
consumo
epidemiológicos,
em
estudos
re a l i z a d o s
esforços
necessário avaliar a influência de características
and behavioural factors that influence its validity.
sócio-demográficas e estado de saúde na validade do
Key words
método.
Palavras-chave
seu
sejam
More studies are necessary to identify sociocultural
Pregnant women, Food frequency questionnaire
melhorar
gestantes que
efforts need to be made to improve its performance.
Maternal nutrition, Food consumption,
para
de
contanto
desempenho.
É
Nutrição materna, Consumo de
a l i m e n t o s , G e s t a n t e s , Q u e s t i o n á r i o d e F re q ü ê n c i a Alimentar
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (4): 445-454, out. / dez., 2008
445
Giacomello A et al.
foram convidadas para participar da pesquisa. Não
Introdução
foram usados limites de idade ou idade gestacional como critérios de inclusão. Foi excluída no arrolaa
mento apenas uma gestante, portadora de deficiência
gestação, é um forte determinante do desfecho da
mental. Após a leitura e esclarecimento do Termo de
O
estado
nutricional
materno,
antes
e
durante
mesma, tanto na saúde da mãe quanto do recém-
Consentimento,
nascido. 1 A alimentação na gestação deve prover o
participar foram entrevistadas por equipe treinada
aporte
centralmente. Foram selecionadas 161 gestantes,
suficiente
promover
ganho
de de
energia peso
e
nutrientes,
adequado
à
mãe
para e
ao
que
concordaram
sendo 85 de Bento Gonçalves e 76 de Porto Alegre,
Para detectar deficiências nutricionais em seu inicial,
gestantes
com idades entre 15 e 42 anos.
recém-nascido.2
estágio
as
é
necessário
avaliar
a
O questionário de freqüência alimentar desen-
ingestão
volvido por Sichieri e Everhart10 foi empregado pela
alimentar. Entre os estudos dessa natureza, reali-
adequação aos objetivos do estudo e por apresentar
zados em gestantes brasileiras, observa-se o uso de
desempenho satisfatório nos pré-testes. O referido
diferentes
questionário avalia o consumo de alimentos relativos
metodologias,
como
recordatório
alimentar e questionários de freqüência alimentar.3-5 O Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) é amplamente utilizado, visto que mede períodos
ao último ano e oferece porções padronizadas como opção
para
seguintes
avaliar
a
quantidade
freqüências
de
consumida
consumo:
mais
de
nas três
longos de tempo, e sua execução e a análise dos
vezes ao dia, duas a três vezes ao dia, uma vez ao
resultados são fáceis e rápidas, quando comparado a
dia, cinco a seis vezes por semana, duas a quatro
registros
se
vezes por semana, uma vez por semana, uma a três
traduzem em baixo custo, o que é especialmente
e
recordatórios.
Essas
vantagens
vezes por mês, nunca ou quase nunca. A lista de
importante em estudos epidemiológicos.6,7
alimentos é composta por oitenta alimentos e foi
Para que o QFA se torne uma ferramenta útil, são necessários estudos de validação, que meçam o grau de
concordância
entre
este
e
outro
elaborada a partir de dados do Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF).10,11
método
Nos pré-testes, o questionário foi aplicado a dez
consagrado de avaliação dietética. Em virtude da
gestantes, juntamente com recordatório alimentar de
inexistência de um padrão ouro, essa validação é dita
24hs. Observou-se que o instrumento contemplava a
“relativa”, ou seja, em referência ao recordatório
maioria dos alimentos consumidos pelas entrevis-
alimentar.
tadas, sendo necessárias poucas alterações da lista
Mesmo
assim,
estudos
comparativos
dessa natureza contribuem para minimizar erros na
de
avaliação nutricional que poderiam levar a falsas
tiveram por finalidade adequar a lista aos objetivos
associações entre dieta e doença.8,9
do
O presente estudo teve como objetivos: a) avaliar
alimentos.
estudo.
As
alterações
Foram
excluídos
efetuadas
os
itens
também
pão
doce,
inhame, quiabo e mate, e incluídos arroz integral,
o desempenho (validação) do QFA, desenvolvido
macarrão
por
salgadinho. Para o leite, foi dada a opção de integral,
Sichieri
e
Everhart, 10
em
medir
o
consumo
integral
e
pão
integral,
pão
caseiro
e
alimentar de gestantes usuárias do Sistema Único de
desnatado ou semidesnatado, e para suco, refrige-
Saúde de Porto Alegre e Bento Gonçalves; b) veri-
rante e iogurte, a opção light/diet ou convencional.
ficar a diferença do QFA na estimativa do consumo
Os
alimentar
devido às diferenças no conteúdo de colesterol e tipo
Gonçalves
entre e
as
gestantes
Porto Alegre,
atendidas
duas
de
cidades
Bento
do
Rio
Grande do Sul.
itens
margarina
e
manteiga
foram
separados
de gordura. Na
entrevista
inicial
foram
coletadas
infor-
mações sócio-demográficas e aplicado o QFA de dois recordatórios alimentares, relativos aos dois
Métodos
dias precedentes. Foi agendada nova entrevista para aplicação de mais dois recordatórios, também rela-
446
O presente estudo de validação relativa foi aprovado
tivos aos dois dias precedentes. Os recordatórios
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
alimentares foram realizados com uso de formulário
Federal do Rio Grande do Sul, tendo sido realizado
padronizado, com auxílio de álbum fotográfico de
em quatro unidades de saúde do Sistema Único de
porções de alimentos e utensílios de cozinha. 12 Os
Saúde, duas em Bento Gonçalves e duas em Porto
entrevistadores foram treinados para usar perguntas
Alegre, no período de novembro de 2005 a janeiro
pré-estabelecidas: “ – a que horas você se alimentou
de 2006. Todas as gestantes que se encontravam nas
pela
salas de espera para consulta ou exames de pré-natal
alimentos que você comeu?” e “ – bebeu algo?”, e
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (4): 445-454, out. / dez., 2008
primeira
vez,
após
acordar?”,
“
–
quais
os
Validação relativa de Questionário de Freqüência Alimentar em gestantes
coletar informações sobre quantidade consumida,
A análise estatística foi realizada com auxílio do
tipo de alimento, método de preparo e acréscimo ou
Software SPSS versão 13. Em todos os testes foi
não de açúcar ou temperos. O QFA foi aplicado antes
considerado o nível de significância estatística de
dos recordatórios a fim de prevenir a influência
0,05.
destes nas respostas do questionário. As
estimativas
de
consumo
de
nutrientes
baseadas no QFA foram realizadas com auxílio do
Resultados
aplicativo Excel, através do cálculo: freqüência de consumo x tamanho da porção x composição nutri-
Entre as 161 gestantes selecionadas foram excluídas
cional do alimento. Para construção do banco de
nove gestantes: uma gestante cuja ecografia rea-
dados com a composição nutricional dos alimentos
lizada no dia da entrevista mostrou óbito fetal, uma
foi utilizada a Tabela de Composição de Alimentos:
gestante que não concluiu a primeira entrevista e
Suporte para Decisão Nutricional/Sonia Tucunduva
uma hospitalizada no dia anterior à entrevista, que
Philippi.
O
consumo
de
nutrientes
baseado
nos
não respondeu ao recordatório. Outras seis gestantes
recordatórios alimentares foi estimado com uso do
foram excluídas por reportarem consumo de energia
software Virtual Nutri.13,14 Quanto
à
análise
conforme QFA acima de 6000 kcal. As gestantes
estatística,
as
comparações
excluídas da análise apresentavam idades entre 15 e
entre as variáveis categóricas foram realizadas pelo
36 anos (média 20 anos) e idade gestacional entre
teste do qui-quadrado, sendo o teste t para amostras
nove e 34 semanas (média 20 semanas). As análises
independentes utilizado pra comparações de médias. Inicialmente foi calculada a média dos recor-
aqui descritas, portanto, referem-se a 152 gestantes (82 de Bento Gonçalves e 70 de Porto Alegre).
datórios disponíveis para cada gestante (dois recor-
A
Tabela
datórios para as que fizeram uma entrevista e quatro
demográficas
recordatórios para as que fizeram duas entrevistas),
gestantes
sendo esse o valor usado nas demais análises.
pelo
Spearman,
quando
calculadas
correlações
método
de
apropriado).
Pearson
Também
ajustadas
para
mostra
da
as
amostra.
adultas,
de
características Houve
baixa
renda
sócio-
predomínio e
no
de
terceiro
trimestre da gravidez. Observa-se que as gestantes
As estimativas obtidas pelos dois métodos foram correlacionadas
1
(ou
de
Porto
Alegre
apresentam
menor
renda
e
um
percentual maior de gestantes solteiras ou separadas.
foram
Quarenta e seis por cento das gestantes respon-
consumo
deram às duas entrevistas, sendo esse percentual
energético, isto é, a correlação entre os resíduos
maior em Bento Gonçalves (58%) do que em Porto
padronizados da regressão linear simples entre cada
Alegre (31%). Em relação aos dias a que se referem
nutriente
os recordatórios alimentares, 42% da amostra total
e
o
consumo
calórico
total.
O
resíduo
padronizado de cada regressão linear foi considerado
respondeu-os relativos tanto a dias de semana quanto
o
a finais de semana (mistos). Avaliando esse aspecto
consumo
de
nutriente
ajustado
pelo
consumo
calórico total. Assim, a correlação ajustada pelo
em separado para cada cidade, observa-se que em
consumo calórico total consiste da correlação entre
Bento Gonçalves a maioria das gestantes respondeu
os resíduos padronizados obtidos pelo QFA e pelo
a recordatórios mistos, enquanto em Porto Alegre a
recordatório.
maioria das gestantes respondeu a recordatórios rela-
Os dois métodos também foram comparados pela
tivos apenas a dias de semana. O intervalo de dias
metodologia proposta por Bland e Altman. 15 Para
entre as duas entrevistas foi maior para gestantes de
tanto, foram calculados a média da diferença entre
Porto Alegre (média 18 dias) do que para as de Bento
os métodos e os limites de concordância (LOAs ou
Gonçalves (média 10 dias). Outra diferença obser-
Limits of Agreement), os últimos, usando a fórmula:
vada entre as cidades se refere ao desvio padrão do
LOAs = média diferença + (1,96*desvio padrão)
consumo calórico entre os recordatórios, com média
e média diferença – (1,96*desvio padrão)
de 547 e 402 e desvio padrão de 388 e 333 em Bento
A concordância entre os métodos foi examinada também em termos de sua habilidade em classificar as gestantes de acordo com o nível de consumo. Foi
Gonçalves e Porto Alegre, respectivamente. Agrupando-se
as
gestantes
de
acordo
com
o
número de entrevistas realizadas (adesão parcial ou
calculado o percentual de gestantes classificadas no
total), não foram observadas diferenças em relação à
mesmo quartil e em quartis opostos da distribuição
situação conjugal, escolaridade, faixa etária, renda,
obtida para o nível de consumo segundo os dois
recebimento de orientação nutricional e idade gesta-
métodos.
Kappa
cional. Em relação à ocupação, as gestantes que
ponderado, que leva em conta a concordância exata
realizaram apenas uma entrevista, em geral, não
e também classificações próximas.16
trabalhavam e/ou estudavam, embora essa diferença
Foi
usado
o
coeficiente
de
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (4): 445-454, out. / dez., 2008
447
Giacomello A et al.
Tabela 1 Características sócio-demográficas da amostra total e em cada cidade. Características
Total n
Bento Gonçalves
%
n
Porto Alegre
%
n
%
pa
Situação conjugal Casada/mora com companheiro
121
79,6
72
87,8
49
70
31
20,4
10
12,2
21
30
Não estuda e nem trabalha
85
55,9
49
59,8
36
51,4
Estuda e/ou trabalha
67
44,1
33
40,2
34
48,6
9,2
Solteira ou separada
0,007
Ocupação da gestante 0,193
Escolaridade (anos) Até 4
14
10
12,2
5a8
76
50
41
50
35
4
50
5,7
Mais de 8
62
40,8
31
37,8
31
44,3
Sim
39
25,7
26
31,7
13
18,6
Não
113
74,3
56
68,3
57
81,4
30
19,7
18
22
12
17,1
122
80,3
64
78
58
82,9
0,348
Orientação nutricional 0,065
Faixa etária Adolescente (15 a 18 anos) Adulta (mais de 18 a 42 anos)
0,458
Idade Gestacional (trimestre) Primeiro
12
7,9
5
6,1
7
Segundo
61
40,1
37
45,1
24
10 34,3
Terceiro
79
52
40
48,8
39
55,7
Até 3 pessoas
82
53,9
46
56,1
36
51,4
4 a 6 pessoas
62
40,8
35
42,7
27
38,6
8
5,3
1
1,2
7
0,336
Número de pessoas na casa
7 ou mais pessoas
0,054
10
Renda per capita Até R$150,00 R$ 150,00 a R$ 300,00 Acima de R$ 300,00
32
21,1
8
9,8
24
34,3
107
70,4
69
84,1
38
54,3
13
8,6
5
6,1
8
11,4
< 0,001
a = teste qui-quadrado
tenha alcançado valores limítrofes de significância
para colesterol, vitamina B12, vitamina B2, sódio,
estatística (p=0,05) apenas em Porto Alegre.
cálcio, zinco e cobre.
A Tabela 2 apresenta medidas comparativas dos dois métodos. O coeficiente de correlação variou de
448
A
Tabela
3
mostra
a
concordância
entre
os
métodos na classificação das gestantes por quartis de
0,01 (Vitamina E) a 0,43 (Vitamina C). Já o coefi-
consumo na amostra total e para cada cidade. O
ciente de correlação ajustado para energia variou de
valor de Kappa ponderado variou de 0,39 (vitamina
0,10 (colesterol) a 0,50 (Vitamina C). Correlações
C) a 0,06 (cobre) na amostra total. Entre gestantes
maiores (acima de 0,4) foram observadas para fibras,
de Bento Gonçalves variou de 0,62 (vitamina B1) a
vitamina C, ácido fólico, cálcio e potássio, sendo
0,18 (vitamina A), enquanto para gestantes de Porto
essas semelhantes entre as duas cidades. A diferença
Alegre os resultados ficaram entre 0,51 (cálcio) a
média e limites de concordância (LOAS) entre os
0,01 (colesterol).
dois métodos também são apresentados na Tabela 2.
Na Tabela 4 é apresentada a concordância entre
Observa-se que gestantes de Porto Alegre apresen-
os métodos de acordo com o nível de escolaridade
taram limites de concordância mais amplos, exceto
da
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 8 (4): 445-454, out. / dez., 2008
gestante.
Observou-se
maior
concordância
711
Ferro (mg)
94
132
2,00
1390
37
0,88
7,64
372
2283
3,00
165
254
-74/149
-1,52/3,28
-9,56/24,84
-755/1499
-2240/6807
-8,36/14,35
-167/498
-654/1163
0,1c
0,2ad
0,13d 0,28bc
0,12c
0,27bc
0,23bc
0,28bc
0,48bc
0,25bd
0,39bc
0,47bc
0,25bc
0,27bc
0,27bc
0,24bc
0,37bc
0,19ac
0,36bc
0,4bd
0,18ac
0,12d
0,29bc
0,36bd
0,27bc
0,5bd
0,17ac
0,12d
0,42bc
0,095c
0,21ac
2,15
2,44
2,63
383
1655
270
27
38
76
79
24 6,47
438
-1,47/2,15
-1,92/2,72
-0,69/2,21
-290/646
-3911/4809
-441/424
-12/30
-31/42
-58/75
-63/59
-230/272
-1374/1661
0,68
178
3,25 -4,04/5,39
-212/568
-12/18
4,15 -42,32/50,62
0,34
0,40
0,76
178
449
-8
8,9
5
8
-1,8
21
143
LOAs
330
833
2195
1224
4000
99
1,27
109
1,75
14,16 17,45
1139
2682
9,42 10,09
248
813
2542
9,98
0,48
3,29
85
1317
0,67
82
20
-347
-71/91
-1,66/2,63
-6,51/13,08
-799/970
-1751/4387
-8,43/9,77
-136/301
-723/764
-2586/1890
13,63 24,39 10,76 -11,48/33,02
5,80
260
20
6,91 11,06
1,80
2,05
1,87
205
1206
279
18
33
68
81
358
337
0,25ad
2403
2260
tório
Dif.
QFA média
Média
-
0,01c 0,27bc
Média Recorda
0,26bc
ajuste
corr
Coef
0,34bc
0,27bd
0,33bc
0,31bd
0,26bd
0,24bc
0,31bc
0,43bd
0,20bd
0,19ad
0,26ac
0,21ad
0,22bd
0,32ac
0,11c
0,17ªc
bruto
cor
Coef
Bento Gonçalves
corr
Coef
0,11c
0,50bc
0,17d
0,04d
0,42bc
0,12c
0,07c
0,42bc
0,14
0,35bc
0,48bd
0,35bc
0,63bc
0,45bc
0,50bc
0,40bc
0,56bc
0,5bc
0,29bc
0,34bc
0,62bc
0,47bc
0,57bc
0,35bc
0,15d
0,20c
0,18c
0,55bc
0,22ac
0,49bc
0,4bc
0,15d
0,15c
0,35bc
0,33bc
0,18
0,30bd 0,27ad
0,49bc
0,41bc
0,68bc
0,60bd 0,53bd
0,22ad
0,38bd
0,48bc
0,38bc
0,45bc
0,48bc 0,33bd
-
0,56bc
bruto ajuste
cor
Coef
Dif.
8,07
544
31
8,61
3,11
3,11
3,66
483
1537
315
38
49
102
106
514
3343
3,79
358
13
3,97
1,65
1,62
2,09
356
936
118
24
24
53
39
274
1680
447
1120
3416
1585
5333
707
3415
5,72
263
528
1201
87
0,95
158
2,29
70
1,34
11,73 24,47 12,74
878
1918
7,65 13,37
183
592
2215
8,12 30,91 22,79
4,28
186
17
4,63
1,46
1,49
1,57
127
600
197
14
25
49
67
240
1662
tório
Recorda QFA média
Média Média
-38/179
-1,03/3,72
-5,89/31,37
-315/1731
-1532/8362
-5,74/11,19
-78/605
-256/1314
-1080/3482
-13,08/58,66
-3,46/11,05
-220/938
-8/35
-23,33/31,28
-1,31/4,7
-0,72/3,86
-0,88/5,06
-459/1171
-2582/4455
-217/453
-10/59
-28/77
-34/142
-29/108
-90/638
-495/3856
LOAs
Porto Alegre
0,37bd
0,088c
0,29ªc
0,40bc
0,38bc
0,35bc
0,31bc
0,57bc
0,43bc
0,008c
0,27ªc
0,56bc
0,30ªd
0,35ªc
0,18c
0,29ªc
0,25ªc
0,39bd
0,21d
0,10ad
0,35bc
0,08c
0,25bc
0,44bc
0,25ªc
0,26bc
bruto
cor
Coef
0,09c
0,30ad
0,09c
0,31bc
0,42bc
0,15c
0,32bc
0,57bc
0,05c
0,03c
0,37bc
0,42bd
0,17c
0,19d
0,23c
0,52bd
0,31bc
0,42bd
0,16d
0,25ad
0,45bc
0,16c
0,33bc
0,28ac
0,44bc
-
ajuste
corr
Coef
calórico total. O resíduo padronizado foi considerado o consumo de nutriente ajustado pelo consumo calórico total.
a=p
