70 astra form

YAYASAN

Jl. Gaya Motor Ill No.4, Sunter Ill Jakarta 14350 - Indonesia
Phone :(021) 651.5904, Facsimile: (021) 650.9319
homepage :http://www .toyota.eo.id/about_us/yta e-mail :yta @toyota.co.id

TOYOTA & ASTRA



FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN TOYOTA 8t ASTRA
REGULER S1


PERGURUAN TINGGI FAKULTAS
JURUSAN
NIRM NRP


Photo

3X4


DATA PRIBADI



Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Status Perkawinan
Agama
Alamat/Kode Pos



.................... ..............................
Pria D Wanita D
Lajang D Menikah D




. DATA STUDI Dl PERGURUAN TINGGI


Diterima di Perguruan Tinggi
Sekarang Semester ke
Indeks Prestasi Kumulatif
. Jumlah Kredit :
Yang harus diambil
Yang sudah diambil
Kapan Saudara akan menempuh ujian akhir

Tahun ........................................
.......................:-: .........................




PATA ORANG TUA 8t KELUARGA


Nama Ayah
Nama Ibu



regulerS1 1/3

YAYASAN TOYOTA & ASTRA





Pekerjaan Orang Tua
-Ayah
-Ibu
Penghasilan per bulan
-Ayah
-Ibu
3.5. Jumlah Saudara Kandung yang menjadi tanggungan Orang Tua
3.6. Alamat Orang Tua



INFORMASITAMBAHAN


Selain kuliah, apakah Saudara bekerja ? Kalau Ya, dimana dan berapa gaji Saudara

Apakah Saudara
mempunyai keahlian khusus
kalau ya, sebutkan


Apabila Saudara menerima beasiswa dari Yayasan Toyota & Astra, bersediakah Saudara untuk :
Melaporkan Indeks Prestasi setiap semester
Melaporkan setelah lulus ujian Sarjana



LAMPIRAN-LAMPIRAN

YaO Tidak D


Rp. .............................................


YaD Tidak D

......................................... ,........





..
vaD Tidak D vaD Tidak D



Bersama Formulir ini lampirkan
Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua
2. Surat Rekomendasi Dekan




reguler Sf


D
D



2/3

YAYASAN TOYOTA & ASTRA





3. Surat Keterangan dari Pembantu Rektor III D
bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari
Yayasan/Perusahaan/Instansi lain.
4. Fotocopy IPK dan SKS yang telah ditempuh, D
dilegalisir Pimpinan Fakultas
5. Surat Keterangan Dokter D
6. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lbr. ) D



Semua Data/Keterangan/Lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota & Astra mengetahui bahwa Data/Keterangan/Lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa.





Hormat saya,







Pemohon


Mengetahui, Pembantu Rektor III

Menyetujui, Dekan










Mengetahui,
Rektor












regu/er S1 3/3