A atenção psicossocial para crianças e adolescentes em situação de sofrimento psíquico e alta vulnerabilidade em São Paulo1. Rosangela Gomes da Mota de Souza (autor) Terapeuta Ocupacional, mestre em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Rua Sila Nalon Gonzaga, 136/43C, Santo André, SP- Brasil, CEP: 09112000, email:
[email protected] Fabíola Costa Carraro, (co-autor), terapeuta ocupacional do CAPS i Sé. Priscyla Mamy Okuyama (co-autor), terapeuta ocupacional do CAPS i Sé. Ruth Silvestre (co-autor), assistente social do CAPS i Sé.
RESUMO: Pretende-se relatar a experiência do Centro de Atenção Psicossocial Infantil Sé (CAPSi Sé), localizado no centro de São Paulo, que desenvolve uma atenção psicossocial num território com expressivo número de crianças e adolescentes em situação de rua/ou vivendo na rua, em situação de alta vulnerabilidade: com ou sem família de origem, nas cracolândias2, envolvidos em prostituição, furtos, drogadição, tráfico, ocupações verticais etc. A relevância do relato dessa experiência diz respeito a metodologia de trabalho que envolve diferentes estratégias da equipe multidisciplinar do CAPS i Sé e trabalho em rede com diversos serviços da saúde, assistência social e outros. O objetivo é desenvolver ações de cuidado em saúde mental para crianças, adolescentes em situação de grave sofrimento psíquico, seus familiares e cuidadores buscando alcançar a melhora na inserção familiar, comunitária e social, contribuindo para a construção da garantia dos direitos da criança e do adolescente. Metodologia de trabalho: abordagem de rua realizada pela equipe do CAPSi Sé por meio das estratégias do consultório de rua e de redução de danos; e acolhimento diário no CAPS; oferta de cuidados terapêuticos por meio de projetos terapêuticos individuais; atendimento domiciliar; inclusão no serviço residencial terapêutico provisório ligado ao CAPSi Sé; hospitalidade noturna (atenção 24horas) para adolescentes em conjunto com o CAPS Álcool e Drogas; ferramentas de gestão do serviço: colegiado de gestão, assembleia de usuários e funcionários e conselho gestor; há também supervisão 1
Esse trabalho será apresentado originalmente no XII Congreso Latino de Medicina Social y Salud Coletiva; XVIII Congreso Internacional de Políticas de Salud; VI Congreso de la ReAméricas de Actores Locales de Salud. 2
Cracolândia é uma forma de nomear as regiões onde há uma concentração de pessoas que usam crack. Dessas pessoas, algumas ficam constantemente nestas cracolândias, outras estão de passagem e ficam por lá enquanto fazem uso da droga, etc. É importante ressaltar que essa forma de nomeação está relacionada com os diferentes discursos que se construiu em torno do uso do crack e seu alastramento. Ou seja, há um discurso de que haja uma epidemia do uso do crack, e que esta seria a justificativa para que haja uma intervenção sobre essa realidade. No entanto, a questão não é tanto a “epidemia”, mas sim o alastramento do uso de substâncias psicoativas nas sociedades industrializadas e capitalistas, bem como, a relação disso com as questões sociais e de acesso a uma vida digna, com a garantia de direitos e possibilidades de desenvolvimento pessoal, familiar e social. Essa questão é bastante complexa, e não cabe nos objetivos desse trabalho desenvolver essa questão. No entanto, é importante ressaltar o contexto desse problema.
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clínico institucional; trabalho em rede. A estratégia diferenciada do acolhimento tem possibilitado o acesso de crianças e adolescentes em situação de rua/na rua vivendo em situação de risco. Tem sido possível ofertar cuidado para crianças e adolescentes privados de liberdade (Fundação Casa3) ou que estão acolhidos institucionalmente (abrigos4). Tratase de um trabalho em construção que tem aliado as estratégias terapêuticas dentro do próprio serviço, com aquelas desenvolvidas na rua e em parceria com outros atores da rede. A hospitalidade noturna e a inclusão na residência terapêutica tem se mostrado potente, principalmente para continência e cuidado de adolescentes que fazem uso abusivo de substância e/ou encontra-se em situação de crise. PALAVRAS CHAVE: saúde mental, infância, adolescência, vulnerabilidade. Neste artigo iremos apresentar o trabalho que tem sido desenvolvido no Centro de Atenção Psicossocial Infantil Sé (CAPS i Sé). Trata-se de um trabalho em constante construção; não está finalizado. É um trabalho realizado em rede, na qual o CAPS i Sé é um dos atores no processo de cuidado, proteção e garantia de direitos de crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade. No CAPS i Sé são desenvolvidas ações de atenção psicossocial em saúde mental que estão alinhadas às propostas da Política Nacional de Saúde Mental brasileira, que têm sido pautadas nos últimos anos pelo processo da Reforma Psiquiátrica
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. No campo da
infância e a da adolescência o objetivo da reforma é substituir as práticas de cuidado em instituições fechadas, por aquelas em regime aberto, de base comunitária e integradas ao território de vida dessas crianças, adolescentes, suas famílias e cuidadores. O CAPS i Sé está localizado na região central do município de São Paulo onde se concentram mais da metade das pessoas em situação de rua de toda cidade. Em todo município, em 2011, havia 14.478 pessoas em situação de rua, sendo que 64% delas estavam na região central (2). Havia 221 crianças e 212 adolescentes em situação de rua em todo município. A região central de São Paulo apresenta características de grande centro urbano, com múltiplos recursos e contrastes sociais. Há regiões de comércio, escritórios, serviços públicos do governo, centros de cultura e lazer, sede da prefeitura do município, hospitais e serviços de saúde, serviços da rede sócio-assistencial, etc. 3
A Fundação Casa no Estado de São Paulo, Brasil, é a instituição onde ficam os adolescentes privados de liberdade; seja por medida provisória ou cumprindo medidas judiciais. 4
Abrigo no Brasil, atualmente, é nomeado de Acolhimento Institucional. Assim, crianças e adolescentes, que provisória ou definitivamente não tem familiares ou outras pessoas da sociedade em condições oferecer cuidado e proteção, são institucionalizadas de forma provisória em locais de Acolhimento Institucional, mais conhecido como “abrigo”.
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Há locais de “moradia” em condições precárias, como por exemplo, as “ocupações verticais” que são prédios antigos que foram abandonados e ocupados por um grande número de pessoas e famílias, em condições muito precárias. Uma das marcas dessa precariedade é a maneira informal de como se dá o contrato da locação das “vagas” de moradias; esse aluguel é feito por pessoas que não são proprietárias do local. As regras de uso de convivência são construídas à margem das leis oficiais de moradia e pertencimento à sociedade em geral. Há também cortiços, onde há influência do crime organizado associado ao tráfico de drogas. Há o problema da prostituição, aliciamento de menores de idade, tráfico de humanos, as cracolândias, etc. A informalidade e ilegalidade que prevalece nessas relações, que envolvem um grande número de pessoas para além daquelas que estão em situação de rua, acabam por gerar uma situação de difícil intervenção oficial. A maior concentração de pessoas em situação de rua no centro da cidade, inclusive de crianças e adolescentes, provavelmente se deve, ao movimento que esse grupo vai fazendo em áreas urbanizadas. O fenômeno das cracolândias, por exemplo, é compreendido de múltiplas formas; há diversos discursos sobre ela. Há o discurso da saúde, da assistência, da sociedade, dos moradores de rua, etc. Não há consenso sobre a “melhor” maneira de lidar com essa questão, ao contrário, as cracolândias e as pessoas que nela vivem são alvos dos diferentes projetos, propostas, abordagens, as mais distintas possíveis. Dado essas características do território, o CAPS i Sé atende crianças e adolescentes que apresentam os transtornos mentais “típicos” da infância e da adolescência, bem como aqueles que fazem uso de substâncias psicoativas, estão em situação de rua ou vivendo na rua, adolescentes privados de liberdade ou que estão em acolhimento institucional (abrigos); suas famílias, cuidadores ou responsáveis também são acompanhados pelo serviço. O critério para ser acompanhado pelo CAPS i Sé é a gravidade do caso, avaliada a partir da repercussão dessa gravidade nas diferentes esferas de vida da criança ou do adolescente, considerando-se a hipótese diagnóstica médica e a avaliação psicossocial. Embora, no CAPSi Sé seja atendida essa população heterogênea, neste trabalho iremos focar o relato e a problematização da atenção psicossocial para crianças e adolescentes em situação de sofrimento psíquico e vulnerabilidade caraterizada, principalmente, pela condição de estar em situação de rua na região central da cidade de São Paulo. Nesta região a circulação de crianças e adolescentes em situação de rua é dinâmica; há regiões onde se concentram aqueles que fazem uso de substância inalante, principalmente thinner5; outras regiões onde eles fazem uso de crack, etc. Em geral, um grupo não se mistura com outro; há também certa “proteção” dentro do próprio grupo para que não se mude para outros territórios onde a droga de uso prioritário seja o crack. Mas, 5
O thinner é um solvente para tintas e vernizes utilizado em oficinas de pintura de carro; é altamente tóxico e volátil, e utilizado na forma de inalante que produz efeitos alucinógenos.
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alguns mudam de território e se tornam quase “heróis” por iniciar o uso do crack e conseguir entrar em alguma cracolândia. Esse relato é apenas uma das superfícies deste problema, pois, à medida que se conhece essas crianças e adolescentes que estão nessas diferentes regiões as histórias são de abandono, negligência e violência ocorrida na família de origem, e reproduzidas na atual condição de rua. O CAPS i Sé ao se aproximar e intervir nessas situações de vulnerabilidade tem adotado, em primeiro lugar, uma perspectiva diferenciada de compreensão desta realidade. A primeira delas é compreendendo a vulnerabilidade como uma condição complexa que envolve situações de risco à vida, de precariedade das condições sociais e do cuidado afetivo, bem como negligência da garantia fundamental dos direitos da infância e da adolescência. Sendo assim, não é simples encontrar uma solução para o problema. Por exemplo, as ações higienistas6 em geral não chegam a bons resultados, pois não respeitam o desejo do sujeito, e reproduzem a violência ao impor soluções prontas. Sendo assim, um dos primeiros desafios é conhecer de perto a realidade dessas crianças e adolescentes em situação de rua. Para isso o CAPS i Sé desenvolve a estratégia CAPS NA RUA na perspectiva da redução de danos e utilizando-se do dispositivo do consultório de rua. O acolhimento, tradicionalmente realizado dentro dos espaços físicos dos CAPS, nessas situações é realizado na rua ou onde estão as crianças e os adolescentes. A aproximação é realizada de maneira gradativa e com o objetivo primeiro de estabelecer vínculo. Ou seja, a estratégia do CAPS NA RUA não tem como primeiro objetivo retirar as crianças adolescentes da rua; mas, de construir junto com eles esse desejo. Sair da rua e ir para onde? Ir para um abrigo? Muitas dessas crianças e adolescentes passaram por abrigos e não “conseguiram ficar”; os motivos são diversos. Retornar para a família? Algumas famílias não querem mais receber aqueles filhos que eles consideram como “difíceis”, que “não obedecem” e acabam “dando muito trabalho”. Em muitas famílias a história é de uma violência que se iniciou dentro do próprio convívio familiar: agressões físicas, abuso e violência sexual, etc. Outras histórias são de negligência por parte de pais e cuidadores que, por estarem em condições de intensa fragilidade, não conseguiram cuidar de si, e muito menos de seus filhos. Enfim, voltar para o convívio familiar nem sempre é uma opção viável, dado que, em geral, foi a partir dele que se iniciou a condição de risco e vulnerabilidade da criança ou do adolescente. Assim, por meio da vinculação com essas crianças e adolescentes, aos poucos é possível conhecê-las: como foram parar na rua, seus nomes verdadeiros, onde está sua família, as relações atuais, etc. A primeira oferta é a presença discreta e sensível dos
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Compreendem-se aqui como “ações higienistas” aquelas que têm por objetivo tirar das ruas da cidade qualquer situação que represente um incômodo à sociedade.
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profissionais; se oferece o corpo e a possibilidade do diálogo; se oferece a palavra: “e, aí tudo bem?”. O modo de aproximação também é realizado por meio de atividades lúdicas; lembrar a infância e “o que é ser criança ou adolescente” para aqueles que, talvez, nunca tenham sido, é um desafio. Mas, em meio à cracolândia, de repente, alguma criança aceita brincar de bola e se inicia uma pequena partida de futebol. Mesmo assim, tudo é efêmero, pois logo em seguida o futebol tem que parar, porque a bola bateu num cachimbo de crack de alguma pessoa. Então, vamos fazer um desenho: espalha-se um papel pardo no chão, se oferece tintas e vamos todos pintar. Mas, então, surge a polícia e com seu carro passa por cima do desenho; estão em busca de algum traficante que está escondido em algum dos “buracos” da cracolândia. Essa abordagem, sustentada no lúdico e na aproximação gradativa, foi promovendo uma vinculação entre os adolescentes/crianças com os profissionais do CAPS i Sé. A curiosidade em torno daqueles profissionais, que mais pareciam uns “loucos” ao propor empinar pipas, encher bexiga ou fazer bolhas de sabão, foi crescendo, ao ponto de começarem a perguntar: o que é o CAPS? Onde fica? Todos os profissionais do CAPS i Sé que vão para a rua saem vestindo uma camiseta, onde está escrito CAPS NA RUA, e com uma mochila contendo alguns insumos: leite com chocolate, bolachas, água, etc. Muitos deles começaram a chegar no CAPS i Sé. O CAPS i Sé fica localizado num prédio onde há outros serviços de saúde. Contamos com uma equipe multiprofissional composta por duas assistentes sociais, cinco auxiliares de enfermagem, três auxiliares de serviços gerais, três auxiliares técnicos administrativos, um educador físico, duas enfermeiras, uma fonoaudióloga, três médicos especialistas psiquiatras, cinco oficineiros, quatro psicólogos, uma coordenadora de equipe, quatro terapeutas ocupacionais, um auxiliar de cozinha e um vigilante. No Serviço Residencial Terapêutico Especial – Unidade de Acolhimento, que faz parte do CAPS i Sé há dois técnicos em álcool e drogas e sete acompanhantes comunitários. No total são 45 profissionais. A partir do momento que a criança ou adolescente chega no CAPS i Sé ele será acolhido. Alguns chegam porque foram abordados por meio do CAPS NA RUA; outros chegam levados por diferentes serviços: por meio da polícia, da Atenção Urbana7, do Centro
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O projeto Atenção Urbana faz parte das ações da Secretaria Municipal de Assistência Social (SMADS) da Prefeitura Municipal de São Paulo, que dentre outras ações, realiza abordagem para população de rua.
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Legal8, dos Agentes Comunitários de Saúde9, de profissionais do Quixote10 ou Projeto Travessia11, por meio dos próprios familiares, etc. O acolhimento para essas crianças e adolescentes que chegam da rua, seja espontaneamente ou trazidos por alguém, é feito de forma diferenciada. Eles não conseguiriam fazer o percurso formal do acolhimento, ou seja, chegar até a recepção e se informar como funciona o serviço; ou, entrar numa sala para conversar e ser acolhido. O acolhimento é feito na porta de entrada, no corredor, na cozinha, ou em qualquer espaço informal. Em geral eles chegam pedindo comida e querem logo ir embora; tenta-se interpor corpo e palavra a fim de estabelecer algum diálogo; a fim de promover algum encontro. À medida que eles compreendem algo do que o CAPS i Sé pode oferecer é construído em conjunto o Projeto Terapêutico Singular (PTS). Esse projeto pode ser desenvolvido dentro do próprio CAPS i Sé e ser associado à Hospitalidade Noturna ou estadia provisória no Serviço Residencial Terapêutico Especial / Unidade de Acolhimento Cambuci-I, acolhimento institucional em algum serviço da rede sócio-assistencial, internação hospitalar ou em Comunidades Terapêuticas. O CAPS i Sé funciona de segunda a sexta, das 7h às 19h; quando há algum adolescente com necessidade de cuidado mais intensivo e 24h é realizado um
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O Programa Centro Legal é projeto da Secretaria de Controle Urbano da Prefeitura Municipal de São Paulo. Uma das ações desse projeto é encaminhar às pessoas que vivem na região da Cracolândia para tratamento de acordo com suas necessidades. 9
O agente comunitário de saúde faz parte das Equipes de Saúde da Família que integram a Estratégia Saúde da Família. Atualmente essa é a estratégia de ordenação da atenção primária no Brasil. No centro de São Paulo essa estratégia foi adaptada para contemplar as necessidades da população de rua; sendo assim, foi criado o “POP RUA” que é uma estratégia específica para acompanhar as necessidades de saúde dessa população. Boa parte do trabalho é desenvolvido primordialmente nas ruas. 10
O Quixote é um projeto desenvolvido desde 1996 pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo) em parceria com a Secretaria de Assistência e Desenvolvimento Social do Estado de São Paulo, e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo para acompanhar crianças e adolescentes em situação de risco social. 11
O Projeto Travessia foi instituído em 1996 pelos seguintes atores: Sindicato dos Bancários de São Paulo, o Sindicato dos Metalúrgicos do ABC, o Sindicato de Professores do Ensino Oficial do Estado de São Paulo (APEOESP), a Associação Viva o Centro, o Banco Bradesco, o Banco Fibra (do grupo Vicunha) e a Pires Serviços de Segurança. “Esse programa visa a reintegração familiar, escolar e comunitária de crianças e adolescentes que fazem das ruas do centro de São Paulo seu espaço de moradia e sobrevivência. Os educadores realizam as primeiras abordagens com objetivo de criar e fortalecer vínculos de confiança, por meio de atividades pedagógicas, realizadas no próprio espaço das ruas. Estas atividades visam à provocação de reflexões sobre o estar na rua, suas decorrências e perspectivas futuras. Quando é criado o vínculo, são realizadas atividades que pretendem conhecer melhor o educando e sua história de vida. Antes mesmo que voltem para suas casas, é iniciado um trabalho com as famílias, visando o retorno”(3).
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acompanhamento compartilhado com o CAPS Álcool e Drogas Centro12 que tem dois “leitos” prioritariamente para adolescentes. Em geral os adolescentes que ficam em hospitalidade noturna13 no CAPS Álcool e Drogas Centro e diurna no CAPS i Sé são aqueles que, além das questões do sofrimento psíquico e vulnerabilidade, apresentam alguma questão com o uso de substância: são adolescentes que estavam nas cracolândias, em outras regiões das ruas de São Paulo e que desejam se cuidar, inclusive interromper o uso de substâncias psicoativas. Nessas circunstâncias o tratamento pode ser complementado com a estadia no Serviço Residencial Terapêutico Especial / Unidade de Acolhimento Cambuci-I. Esse serviço, que faz parte da oferta de cuidado do CAPS i Sé, tem por finalidade, por meio da moradia provisória, ofertar cuidados intensivos para crianças e adolescentes com necessidades decorrentes do uso crack ou outras drogas. Nessa unidade, em conjunto com CAPS i Sé, o objetivo é “oferecer acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em situação de vulnerabilidade social e familiar e que demandem acompanhamento terapêutico e protetivo” (4)
. No trabalho do CAPS i Sé as ferramentas de gestão têm sido: o colegiado de gestão,
a assembleia de usuários e funcionários, e conselho gestor. Há também supervisão clínicoinstitucional realizada quinzenalmente. A partir desses coletivos é que o trabalho acima tem sido desenvolvido, problematizado e construído cotidianamente. A estratégia diferenciada do acolhimento, por meio do CAPS NA RUA e, outras que são desenvolvidas dentro do próprio CAPS i Sé, tem possibilitado o acesso de crianças e adolescentes em situação de rua/na rua vivendo em situação de risco. O trabalho em rede é fundamental para compor a assistência e a oferta de cuidado. Assim, são desenvolvidas ações em conjunto com os serviços da rede sócio-assistencial, com a educação, com os locais de cultura e lazer, com outros serviços da rede de saúde e saúde mental, etc. O trabalho com as famílias, cuidadores ou responsáveis também é realizado por meio de atendimentos familiares, individual ou em grupo, no próprio CAPS i Sé, por meio de visitas
domiciliares.
Mesmo quando a família
não reside na região central o
acompanhamento familiar é realizado; nestes casos é acionada também a rede do lugar
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O CAPS Álcool e Drogas Centro está localizado no mesmo prédio que o CAPS i Sé.
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Hospitalidade noturna é a forma de nomear o cuidado integral para pessoas em situação de sofrimento psíquico intenso ofertado pelos CAPS 24horas. A hospitalidade é uma oferta substitutiva à internação psiquiátrica em instituições do tipo manicomial, ou que segregam as pessoas, correndo o risco de estigmatizá-las e segregá-las da sociedade.
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onde mora a família. Mas, também realizamos visitas domiciliares em todo município de São Paulo, ou regiões próximas, de modo a compreender e resgatar a história familiar. Embora, trata-se de uma demanda grande, o cuidado caso a caso tem tornado possível o acompanhamento dessas crianças e adolescentes. Além disso, o CAPS i Sé, tem construído uma clínica psicossocial baseada em ações e dispositivos que privilegiam a necessidade de cada caso, e principalmente fora do CAPS i Sé. Neste sentido, não tem sido um serviço com uma oferta de cuidado pautado apenas em grupos terapêuticos ou outras ações desenvolvidas dentro do serviço. As ações externas se pautam principalmente por um trabalho que visa uma mudança no modo de conceber e cuidar da infância e da adolescência, principalmente daqueles que estão nas ruas, ou que sofrem com algum transtorno mental. Pretende-se continuar a problematizar as questões apresentadas neste trabalho, que pelo limite do tempo e do espaço, foram apenas esboçadas. Referências Bibliográficas
1.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Caminhos para uma política de saúde mental infantojuvenil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005. 76 p. – (Série B. Textos Básicos em Saúde).
2.
FIPE (Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas). Censo e contagem de crianças e adolescentes na cidade de São Paulo. Relatório final da terceira etapa. Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social. São Paulo. 2007.
3.
Projeto Travessia. [http://www.travessia.org.br/ acesso em 05/10/2012].
4.
Ministério da Saúde. Portaria No. 121 de 25 de janeiro de 2012.Brasil, 2012.
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