A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva

Pediatria (São Paulo) 2006;28(4):251-61.

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A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva* Children pain assessment by nurses at the Intensive Care Unit Evaluación del dolor del niño por las enfermeras en la Unidad de Terapia Intensiva Dirce Laplaca Viana1, Giselle Dupas2, Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira3 Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

Resumo Objetivo: verificar como é o processo de avaliação da dor feito pelas enfermeiras que atendem crianças internadas na UTI e identificar fatores que podem intervir na prevenção e no tratamento da dor. Metodologia: foi realizado estudo prospectivo qualitativo em que o Interacionismo Simbólico foi escolhido como referencial teórico e a Teoria Fundamentada nos Dados, como referencial metodológico. O instrumento de pesquisa utilizado foi a entrevista semi-estruturada com a questão norteadora: “Como é para você lidar com a avaliação da dor da criança na UTI?”. Resultados: foram constatadas cinco categorias de aspectos intervenientes na avaliação, tratamento e prevenção da dor. 1) A sensibilização do profissional para a dor. A ação da enfermeira em relação à dor da criança desencadeia-se pela sensibilidade, e para isto, é preciso reviver a própria experiência dolorosa que pode ser da profissional ou de seu filho. 2) Reconhecimento da dor pelos fatores causais – diagnóstico, necessidade de hospitalização e procedimentos realizados. 3) Reconhecimento da dor pelos sinais e sintomas específicos, e auxílio de alguma escala quantitativa de dor. 5) Fatores intervenientes que dificultam a avaliação e tratamento da dor – pequena dimensão e preparo da equipe na avaliação da dor e no uso de medicações. 5) Fatores intervenientes que dificultam a prevenção da dor – pouca organização para o atendimento, pela equipe e família, o grande número de procedimentos, limitada técnica nas manipulações e coleta de exames, e pouca simultaneidade de cuidados pela equipe de saúde. Conclusão: a pesquisa qualitativa desenvolvida verificou que a avaliação da dor depende da interação entre o profissional, a criança e a família, e que há fatores subjetivos do profissional envolvidos no processo. A sensibilização do profissional na avaliação da dor parece aumentar a constatação e otimizar o tratamento nas unidades de terapia intensiva. As escalas de avaliação podem ter a sensibilidade alterada segundo o aplicador. A prevenção da dor depende dos recursos humanos das unidades de terapia intensiva. Descritores: Medição da dor. Enfermeiras. Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica. Criança.

Enfermeira do Serviço de Educação Continuada do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Professor-adjunto da Universidade Federal de São Carlos 3 Professor-adjunto da Disciplina de Enfermagem Pediátrica do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo *Baseado na Dissertação de Mestrado Sensibilizando-se para cuidar: a experiência da enfermeira frente à avaliação da dor na criança, UNIFESP, 2004. Apresentado no 7º Congresso Brasileiro de Dor, Gramado, agosto de 2006 1 2

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Abstract Objective: to verify the process of pain assessment performed by the nurses that care for children admitted to the ICU and to identify factors that can interfere with pain prevention and treatment. Methods: a qualitative prospective study was performed, in which the Symbolic Interactionism was selected as the theoretical reference and the Data-based Theory as the methodological reference. The research instrument used was the semi-structured interview with the leading question: “What is it like for you to deal with pain assessment in children at the ICU?” Results: five categories of intervening aspects in pain assessment, treatment and prevention were observed. 1) The professionals’ sensibilization to pain. The nurses’ action regarding the child’s pain is triggered by sensitivity and thus, it is necessary to relive their own painful experience, which can be the professional’s own, or his/her child’s. 2) The recognition of pain by causal factors – diagnosis, need for hospitalization and procedures that were carried out. 3) The recognition of pain by specific signs and symptoms, and the help of a specific pain scale. 4) Interfering factors that impair the pain assessment and treatment – the team’s small size and experience when assessing pain and using medication. 5) Interfering factors that impair pain prevention – lack of organization when providing the service by the healthcare team and the family with a large number of procedures, limited handling and sample collection techniques, and little simultaneity of care by the healthcare team. Conclusion: the present qualitative study verified that the pain assessment depends on the interaction between the professional, the child and the family, and that there are subjective factors of the professional involved in the process. The professional’s sensibilization at the pain assessment seems to increase the recognition and optimize treatment at the ICU. The assessment scales may have their sensitivity altered, depending on who is applying them. Pain prevention depends on the human resources of the intensive care units. Keywords: Pain Measurement. Nurses. Intensive care units, Pediatric. Child.

Resumen Objetivo: verificar como es el proceso de evaluación del dolor, hecho por las enfermeras que atienden a los niños internados en la UTI y además, identificar factores que podrían actuar para prevenir y tratar este dolor. Metodología: fue realizado estudio prospectivo cualitativo en que el Interaccionismo Simbólico fue seleccionado como referencial teórico y la Teoría Fundamentada en los Datos como referencial metodológico. El instrumento de pesquisa utilizado fue la entrevista semi-estructurada con la pregunta: “Como es para usted trabajar con la evaluación del dolor de los niños en la UTI?”. Resultados: fueron constatadas cinco categorías de aspectos que intervienen en la evaluación, tratamiento y prevención del dolor. 1) La sensibilización del profesional para el dolor. La acción de la enfermera con el dolor del niño, se desencadena a través de la sensibilidad, y para esto es preciso revivir su propia experiencia dolorosa y ser influenciada por ella. La experiencia previa puede ser del profesional o de un hijo. 2) Reconocimiento del dolor por los factores causales - diagnóstico, necesidad, de hospitalización y procedimientos realizados. 4) Factores que intervienen y dificultan la evaluación y tratamiento del dolor - pequeña dimensión y preparo del equipo que cuida de la evaluación del dolor y el uso de medicaciones. 5) Factores que intervienen y dificultan la prevención del dolor - poca organización del equipo para atender a los niños y su familia con grande numero de procedimientos, técnica limitada para manipular a los pacientes y para colectar materiales para exámenes, además de pocos cuidados hechos al mismo tiempo por el equipo de salud. Conclusión: la pesquisa cualitativa que se desarrolló en la UTI, verifico que la evaluación del dolor depende de la interacción entre: profesional, niño y familia, y que hay factores subjetivos del profesional envuelto en el proceso. La sensibilización del profesional en la evaluación del dolor parece aumentar la constatación y optimizar el tratamiento en las unidades de terapia intensiva. Las escalas de evaluación pueden tener una sensibilidad alterada según el que las aplica. La prevención del dolor depende de los recursos humanos de las unidades de terapia intensiva. Palabras clave: Dimensión del dolor. Enfermeras. Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico. Niño. 252

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Introdução A dor durante a hospitalização é freqüente devido à grave doença presente e aos procedimentos necessários ao tratamento. A abordagem diagnóstica e terapêutica de um paciente gravemente enfermo é quase sempre invasiva e agressiva, principalmente nos setores de emergência e de terapia intensiva1. Particularmente para a criança hospitalizada, a internação também está relacionada à separação dos pais (ao menos parcial), coleta de exames, presença de pessoas e aparelhos estranhos, ventilação mecânica, ao ambiente iluminado e ruidoso, e à interrupção do ciclo sono-vigília fisiológico. Isso gera ansiedade e maior suscetibilidade à dor, com possível interferência na eficácia do tratamento1. Em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, um recém-nascido pode ser submetido a cerca de uma centena de procedimentos potencialmente dolorosos ao dia2, e a atenção para a dor do recém-nascido deve estar aumentada por parte da equipe multiprofissional. Os enfermeiros e a equipe de enfermagem, que passam a maior parte do tempo com o paciente e mantêm uma relação de proximidade com o cliente e familiares, são os primeiros a perceber e a avaliar a dor do paciente3. Nos últimos anos, importantes avanços ocorreram em relação à avaliação da dor com a validação de critérios objetivos, que hoje podem ser utilizados em diferentes locais e possibilitam as comparações de estudos. Foi de especial importância a padronização da dor como quinto sinal vital, pela Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); esta passou a considerar prioritários a avaliação, intervenção e reavaliação da dor no processo de qualificação (acreditação)

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hospitalar4. Para a JCAHO, a avaliação da dor inclui: localização, intensidade da dor baseada em escala numérica, verbal, ou outras escalas; momento do início, duração e padrão da dor; fatores de alívio da dor; fatores agravantes (que pioram a dor); efeito da dor nas atividades diárias e na qualidade de vida; a eficiência do analgésico ou o alívio proporcionado por outra intervenção4. A avaliação da dor sofre limitação pelo caráter subjetivo deste sintoma. Para lograr objetividade, foram criadas as escalas de dor, métodos multidimensionais de avaliação que buscam obter o máximo de informações a respeito das respostas individuais à dor, através das interações com o ambiente2,5. Isto tem sido alcançado e fazem das escalas de dor os instrumentos mais utilizados e recomendados para pacientes hospitalizados, no reconhecimento, quantificação e tratamento da dor, inclusive, com escalas específicas para crianças. Estes instrumentos facilitam a interação e comunicação entre os membros da equipe de saúde, que passam a atentar e perceber a evolução da dor em cada paciente e a verificar a resposta frente à terapia. Preferencialmente, uma única escala de avaliação da dor deve ser utilizada em cada serviço para lograr acurácia, porém, pode haver a necessidade de variar segundo a idade, capacidade e até devido à preferência da criança6. Para crianças de idade reduzida, algumas escalas de dor foram testadas, e podem ser utilizadas: • NFCS - Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (Tabela 1). Avalia a dor por observação da expressão facial com oito parâmetros quantificados como zero ou um, e o escore máximo de oito pontos; considera a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliação7.

Tabela 1 – Escala de Codificação da Atividade Facial Neonatal (NFCS)7 Movimento Facial*

0 Ponto

1 Ponto

Fronte saliente

ausente

presente

Fenda palpebral estreitada

ausente

presente

Sulco naso labial aprofundado

ausente

presente

Boca aberta

ausente

presente

Língua tensa

ausente

presente

Protusão de língua

ausente

presente

Tremor de queixo

ausente

presente 253

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•

•

CRIES - esta sigla, que denomina a escala baseia-se nas iniciais, em inglês, dos parâmetros utilizados: choro, necessidade de oxigênio para manter a saturação maior que 90%, aumento da freqüência cardíaca (FC), aumento da pressão arterial (PA), expressão facial e ausência de sono (crying, requires O2 for saturation above 90%, increased vital signs, expression and sleeplessness); é indicada para avaliação da dor no recémnascido pós-cirúrgico (Tabela 2)2. Escala Comportamental NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) – é composta por sete parâmetros

•

comportamentais e fisiológicos, com pontuação zero ou um, e o escore total pode variar de 0 a 7, em escala crescente de dor (Tabela 3). Tem mostrado utilidade na avaliação da dor em neonatos a termo e prematuros, possibilitando diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos. Não foi ainda validada para lactentes2. A Escala Objetiva de Dor HANNALLAH é prática e possibilita uma avaliação fidedigna através da linguagem corporal, mesmo sem verbalização (Tabela 4)8. Uma pontuação maior ou igual a 6 significa dor importante.

Tabela 2 – Escala CRIES de dor para recém-nascidos operados2 Parâmetro

0

1

2

ausente

alta tonalidade

inconsolável

21%

21% a 30%

> 30%

FC pré e pós-operatório

mantida

até 20%

superior a 20%

Expressão facial

relaxada

careta esporádica

contraída

normal

intervalos curtos

ausente

Choro Fi O2 p/ Sat O2 90%

Sono

Fi O2 – fração de oxigênio inspirado; Sat – saturar o sangue arterial; FC – freqüência cardíaca

Tabela 3 – Escala comportamental de dor para recém-nascidos Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)2 Parâmetro Expressão facial Choro Respiração Braços Pernas Estado de consciência

0 relaxada ausente relaxada relaxados relaxadas dormindo/calmo

1 contraída resmungos alterada fletidos/estendidos fletidas/estendidas desconfortável

2 vigoroso -

Significado da pontuação: 0 sem dor; 1-2 dor fraca; 3-5 moderada; 6-7 forte

Tabela 4 – Escala Objetiva de Dor de HANALLAH8 Parâmetro

0

1

2

Pressão arterial sistólica

Aumento até 10% da basal

Aumento de 11 a 20% da basal

Aumento > 21% da basal

Movimentação

Quieto

Sem repouso

Esperneando

Verbalização (postura para as crianças menores)

Sem relatar dor, adormecido ou semi

Dor leve, sem flexão das extremidades

Dor moderada e localizada

Choro

Ausente

Presente e consolável

Presente e inconsolável

Agitação

Calmo

Leve

Histérico

6 pontos – dor significativa

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Todas estas escalas de dor são de difícil utilização em algumas situações clínicas, como nas crianças sedadas, com restrição de movimentos, ou submetidas a intubação traqueal9-14. No caso das crianças de tenra idade, que não verbalizam seus sentimentos, a avaliação do profissional pode ser um fator adicional de imprecisão para aquilatar (e tratar) a dor15,16. O significado atribuído à dor do sofrer interferência de fatores e valores pessoais, além da limitação do conhecimento sobre os mecanismos de dor17,18. Também, limitam a objetividade da avaliação da dor a diversa condição do ambiente hospitalar, as variações momentâneas do paciente, a falta de uniformização das escalas quantitativas, e as próprias normas das instituições onde o paciente está acamado 14. A imprecisão da avaliação feita com escala de dor pode resultar, inclusive, em intervenção terapêutica inadequada13,14. O objetivo do presente estudo foi verificar e compreender a subjetividade do avaliador no diagnóstico da dor entre enfermeiras que empregam escalas de dor em crianças internadas em Unidades de Terapia Intensiva.

Método Foi realizada uma avaliação transversal, com um método qualitativo, para identificar os elementos determinantes da percepção de dor pelas enfermeiras que trabalhavam com crianças internadas em três Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e pelo Comitê de Ética do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. A abordagem qualitativa sistemática é utilizada para descrever experiências de vida e seu significado na área das ciências sociais e comportamentais há muito tempo19-23. Possibilita analisar os componentes de situações complexas, particulares, ou dinâmicas, assim como estimar a hierarquização e interação de variáveis intervenientes22. No presente estudo foram utilizados o Interacionismo Simbólico e a Teoria Fundamentada nos Dados como referenciais teórico e metodológico, respectivamente. O Interacionismo Simbólico é uma teoria interpretativa do comportamento humano que destaca seus aspectos subjetivos, e vem sendo reconhecido como um dos caminhos para a investigação da experiência humana individual e coletiva22,23. Esta teoria é Behaviorista: os seres humanos são entendidos com base em seus comportamentos explícitos e implícitos. Em relação ao objetivo do estudo, ao avaliar o comporta-

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mento da criança internada a enfermeira observa e analisa todo o contexto em que está inserida. O Interacionismo Simbólico fundamenta-se em três premissas básicas24: a) o homem age em relação às situações apoiado nos significados que estas situações têm para ele; b) estes significados resultam/emergem da interação que os seres humanos estabelecem uns com os outros e de um processo interno de interpretação; c) o processo interno ocorre em duas etapas: primeiro, a pessoa atribui um significado às suas ações, e posteriormente há reavaliação do significado frente às situações que se apresentam. Para completar a metodologia, foi utilizada a Teoria Fundamentada nos Dados (Grounded Theory), como referencial metodológico. Essa metodologia das áreas sociais tem a finalidade de aprimorar a coleta e análise de dados subjetivos, através da redefinição sistemática dos parâmetros de pesquisa24-26. Há formulação, teste e reavaliações sucessivas dos parâmetros/proposições, que são utilizados para direcionar a coleta de novos dados e redefinir as proposições26,27. Por esta característica da metodologia, o parâmetro da pesquisa foi progressivamente definido a partir das entrevistas das enfermeiras e da análise dos dados coletados. A análise e a coleta dos dados foram realizadas pela autora principal (DLV) após treinamento supervisionado com uma supervisora qualificada no método (GD). O grupo amostral do estudo foi constituído por seis enfermeiras assistenciais. Três eram da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e uma da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, hospital universitário de atendimento predominantemente terciário, da cidade de São Paulo. Outras duas enfermeiras eram da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica de uma instituição de nível secundário, do interior do Estado de São Paulo. As entrevistas desenvolveram-se a partir da questão norteadora: • Como é para você lidar com a avaliação da dor da criança na UTI? Conforme emergiam as respostas, novas questões eram criadas, buscando explorar e esclarecer as informações, que estavam sendo coletadas e também para manter a entrevista direcionada ao objetivo proposto. Cada entrevista foi gravada e, logo após, transcrita e ouvida na íntegra, a fim de identificar os conteúdos e os aspectos mais relevantes. Posteriormente, os dados obtidos foram codificados e os códigos (falas) comparados e agrupados por significado, constituindo, assim, as categorias. As categorias foram renomeadas e reagrupadas até que refletissem e unificassem os códigos a elas pertencentes. 255

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Resultados Houve a identificação de códigos (falas) unificados em categorias de elementos subjetivos que interferem na avaliação da dor de crianças internadas em UTI, segundo as enfermeiras, e os elementos que podem influenciar na tomada de decisão terapêutica e na prevenção da dor.

Categorias 1) A sensibilização do profissional para a dor. A avaliação da enfermeira em relação à dor da criança desencadeia-se pela sensibilidade, e para isto esta revive a própria experiência dolorosa ou de seu filho. Ao considerar estas vivências a enfermeira envolve-se com o cuidado à dor porque não deseja que o outro sofra; passa a valorizar a situação vivenciada pela criança e sua família. Esta interação possibilita a construção de um relacionamento mais vinculado. “Quando a gente tem alguma experiência com dor, quando vivencia a situação da dor, você dá mais atenção para a criança. Se alguém na minha família passou ou esteve na mesma situação, não é que a gente não dê atenção normalmente, mas a gente passa a ter mais preocupação em relação àquela criança com dor. A gente não quer que esta criança sinta dor”. (Enfermeira 4) 2) Reconhecimento da dor pelos fatores causais – é estabelecido pelo diagnóstico da criança, a necessidade de hospitalização e os procedimentos realizados. A enfermeira acredita na existência da dor e passa a avaliá-la quando associa o diagnóstico, a hospitalização e os procedimentos. “Dentro de uma UTI, se você já sabe qual é o diagnóstico da criança, acaba imaginando quais os tipos de dor que ela pode estar apresentando... então você, com a sua experiência, se aproxima, mas antes de tocar na criança para saber se ela vai estar com dor ou não, você já imagina. Por exemplo, quando a criança fez alguma cirurgia ou algum procedimento... eu acho que você já sabe, mais ou menos, que a criança vai sentir dor”. (Enfermeira 1) 3) Reconhecimento da dor pelos sinais e sintomas específicos e auxílio de alguma escala quantitativa de dor. A expressão facial, o choro, a postura, o toque e o diálogo são essenciais para que haja interação e captação da ocorrência de dor. A en256

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fermeira passa a perceber e observar a criança como um todo e busca recursos que a ajudem a quantificar e qualificar a manifestação da dor pela criança. A realização do exame físico e o uso de uma escala de avaliação da dor passam a auxiliar no esclarecimento da situação. “Então, ela demonstra através do corpo, dos sons que ela faz. Então, ou a criança está chorando, ou ela está com o rosto todo contraído, ou está se debatendo. Então, a gente procura avaliar a criança pelo que ela demonstra... No exame físico, você pega muito isso, olha a face, quando vai examinar, dependendo como você toca, onde toca, ela retrai ou chora... você vai por etapas, para tentar descobrir o que a criança tem”. (Enfermeira 3) 4) Fatores intervenientes que dificultam a avaliação e tratamento da dor – a equipe. São reduzidos a dimensão e o preparo da equipe na avaliação da dor e no uso de medicações. Há técnica limitada tanto nas manipulações como nas coletas de exames. A enfermeira enfrenta obstáculos em sua busca na avaliação da dor da criança. São as resistências encontradas na interação que ela mantém com os demais profissionais da equipe de saúde, as dificuldades de comunicação com a criança, a falta de recursos humanos e o sentimento de ambivalência em relação ao uso de medicação. “Num primeiro momento, quando a gente avalia, eu acabo sentindo um pouco de impotência porque, principalmente, para eles (os recém-nascidos), a gente não sabe onde dói, porque dói, então, fica difícil saber”. (Enfermeira 3) “Muitas vezes, você tem várias crianças com número insuficiente de funcionários, e você acaba não tendo condições de atender aquela criança da forma que deveria atender”. (Enfermeira 6) 5) Fatores intervenientes que dificultam a prevenção da dor – pouca organização das unidades. Deve haver o atendimento da família, da criança, a realização de um grande número de procedimentos e avaliações dos profissionais; há pouca sincronização destes cuidados pela equipe de saúde. A enfermeira sensibilizada preocupa-se e intervém, tentando recursos diversos para evitar a dor da criança, através das ações junto à equipe e aos familiares. “A gente fez um curso de aconchego do bebê, para poder proporcionar bem-estar; quanto à luminosidade, se acabou o procedimento, a gente diminui a luz. Tentamos selecionar o número dos cuidados no

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mesmo horário, para que não se manipule a criança o dia todo, porque isso gera o estresse, gera dor. Se vai pesar, já dá o banho, se tiver que trocar a sonda, troca e colhe os exames, porque aí, depois, já se deixa a criança dormir um período grande. E isso foi um trabalho junto com os médicos, eles falam assim: já que vocês estão mexendo, a gente vai examinar a criança para depois deixar ela dormindo o maior tempo possível”. (Enfermeira 4)

Discussão As avaliações de dor são antigas, em todas as civilizações e em todos os períodos históricos procurou-se esclarecer as razões de sua ocorrência e os procedimentos destinados à melhora17. Persas, gregos e romanos e praticantes de várias religiões - judaica, muçulmana e cristã - desenvolveram o diagnóstico baseado em parâmetros objetivos e subjetivos: comportamento, excretas, outras secreções do corpo, edema, pulso e localização da dor18. A comunicação não-verbal por meio da expressão facial passou a ter reconhecimento desde 1872, quando Darwin observou mudanças nas expressões da face em animais. Seus estudos evidenciaram que a mímica facial das emoções é inata, própria do indivíduo e universal, geneticamente baseada em padrões que não dependem de experiências culturais, da vontade pessoal ou do hábito7. Muito depois, a classificação dos sinais faciais de Ekman (1979) desenvolvido por meio do Sistema de Codificação da Atividade Facial (Facial Action Coding System – FACS) associou as emoções, como a dor, com mudanças rápidas e sutis na face. Estas são alterações no movimento e tônus muscular, na temperatura e coloração da pele, suor

(frio) e dilatação das pupilas, como também o fechamento dos olhos, rugas na testa, compressão dos lábios, rigidez facial, a posição da comissura labial voltada para baixo, e choro8,10. Após os estudos iniciais das expressões faciais de dor em adultos, vários autores avaliaram o aspecto global da face e as peculiaridades das crianças. Puderam ser associadas as expressões faciais com vários sentimentos – raiva, medo, prazer, desconforto e interesse, o que possibilitou a realização de estudos relacionados aos comportamentos sociais, emocionais e funcionais na infância7. O passo seguinte foi a verificação da intensidade desses sintomas, a partir das escalas para identificação das expressões faciais em recém-nascidos e nas crianças com mais idade. Além das escalas citadas à introdução, uma das mais utilizadas para avaliar a dor em crianças de aproximadamente três anos é a Escala de Faces de Wong-Baker (Tabela 5), simples, fácil de aplicar e bem aceita pelas crianças. A Escala de Faces desenhada por Maurício de Souza utiliza os personagens de sua obra em quadrinhos, Mônica e Cebolinha, para avaliação da dor (Tabela 6)2,6,10-12. Uma avaliação detalhada da dor foi experimentada com o Questionário de Dor McGill, organizado em quatro categorias: sensorial, afetiva, avaliativa e mista19. O questionário foi adaptado e validado por Pimenta (1996), porém os vários termos utilizados para caracterização da dor implicam em dificuldade adicional para qualificar a dor, e por isso não é habitual a utilização em pediatria20. A avaliação da dor através das escalas de expressão corporal da criança como um todo (Tabelas 1 a 4), ou somente pela expressão facial (Tabelas 5 a 7), é geralmente considerada objetiva, sensível e específica.

Tabela 5 – Escala de Faces Wong-Baker

0 NO HURTS

1 HURTS LITTLE BIT

2 HURTS LITTLE MORE

3 HURTS EVEN MORE

4 HURTS WHOLE LOT

5 HURTS WORST

Classificação da dor: 0 – sem dor; 1 a 2 – dor leve; 3 – dor moderada; 4 – dor forte; 5 – dor insuportável

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Tabela 6 – Escala de Faces por Maurício de Souza12

Tabela 7 – Avaliação da qualidade da dor através do Questionário de McGill (adaptado para a Língua Portuguesa)19,20 Escolha as palavras que melhor descrevem a sua dor atual. Não escolha aquelas que não se aplicam ao seu caso. Escolha somente uma palavra de cada grupo.



1 1) vibração 2) tremor 3) pulsante 4) latejante 5) como batida 6) como pancada



2 1) pontada 2) choque 3) tiro



3 1) agulhada 2) perfurante 3) facada 4) punhalada 5) em lança











6

7

8

4

1) fina 2) cortante 3) estraçalha

9



5 1) beliscão 2) aperto 3) cólica 4) mordida 5) esmagamento



10

1) fisgada 2) puxão 3) em torção

1) calor 2) queimação 3) fervente 4) em brasa

1) formigamento 2) coceira 3) ardor 4) ferroada

1) mal localizada 2) dolorida 3) machucada 4) doída 5) pesada

1) sensível 2) esticada 3) esfolada 4) rachando











11

12

13

14

15

1) cansativa 2) exaustiva

1) enjoada 2) sufocante

1) castigante 2) atormenta 3) cruel

1) amedrontadora 2) apavorante 3) aterrorizante 4) maldita 5) mortal

1) miserável 2) enlouquecedora











16

1) chata 2) que incomoda 3) desgastante 4) forte insuportável

17

1) espalha 2) irradia 3) penetra 4) atravessa

18

1) aperta 2) adormece 3) repuxa

Dimensão sensitiva 1–10; Dimensão afetiva 11–15; Dimensão avaliativa 16

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19

1) fria 2) gelada 3) congelante

20

1) aborrecida 2) dá náusea 3) agonizante 4) pavorosa 5) torturante

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Porém, a interação entre a criança, o meio, e as pessoas envolvidas em seus cuidados pode interferir na avaliação da dor, mesmo quando são utilizadas as escalas2,5. A expressão facial e corporal, o bem estar como um todo, podem estar relacionados ao ambiente – a temperatura, sonoridade e luminosidade em que criança está, e por isso o ambiente deve ser considerado e, se possível otimizado no momento da avaliação8. Um outro aspecto, objeto do presente estudo, foi identificar os aspectos subjetivos do avaliador, no caso a enfermeira, em relação a potencial interferência na avaliação da dor na criança. Nos últimos anos, têm-se observado que atitudes, crenças e aspectos culturais podem influenciar a ação da enfermeira, em relação ao alívio da dor28. Um estudo mostrou que a experiência pessoal com a dor vivida pela enfermeira, ou por seu filho, aumenta, consideravelmente, a administração de analgésicos em situações clínicas11. Estas vivências marcantes fazem com que a enfermeira passe por um processo de sensibilização com relação à dor, o que também observamos no estudo atual. A identificação com o processo doloroso gera maior preocupação quanto à avaliação da dor, a necessidade de intervenção e a eficácia do tratamento, ou seja, o significado de determinada situação pode influenciar a ação da enfermeira29. Há vários outros problemas para a avaliação e tratamento da dor, como relatado na presente investigação, e também em outros estudos com enfermeiras que verificaram desde a falta de profissionais, de vínculo destas com o paciente ou a família, a falta de cooperação por parte dos médicos, até a prescrição inadequada de analgésicos30,31. Uma das dificuldades para a avaliação rotineira da dor nos hospitais é o tempo a ser dispensado neste trabalho, motivo pelo qual a escala de avaliação deve ser simples do ponto de vista da criança e da

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enfermeira11,32. Outro aspecto implicado na avaliação e tratamento da dor é o conhecimento do tema pelo profissional da saúde, o que possibilita a intervenção necessária, assim como a existência dos recursos terapêuticos no local. Como exemplo, um estudo verificou que as enfermeiras com grande conhecimento sobre os efeitos farmacológicos dos opióides administraram significantemente mais medicação às crianças, especialmente quando observaram dor intensa28. As evidências quantitativas anteriores e as qualitativas verificadas no presente estudo mostram que a avaliação e tratamento da dor dependem de vários fatores. O profissional deve ter formação adequada e manter-se atualizado sobre o tema, além do preparo pessoal para estar sensibilizado para o problema. Em unidades de terapia intensiva, a possibilidade de ocorrência da dor deve ser uma preocupação constante de toda a equipe, a avaliação rotineira, assim como a disponibilidade de tratamento. Além do preparo técnico, deve haver vontade e sensibilidade para com a criança, pois algumas resignadas sofrem brincando e, até, sorrindo30,33.

Conclusão A pesquisa qualitativa desenvolvida verificou que a avaliação da dor depende da interação entre o profissional, a criança e a família, e que há fatores subjetivos do profissional envolvidos no processo. A sensibilização do profissional na avaliação da dor parece aumentar a constatação e otimizar o tratamento nas unidades de terapia intensiva. As escalas de avaliação podem ter a sensibilidade alterada segundo o aplicador. A prevenção da dor depende dos recursos humanos nas unidades de terapia intensiva.

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Endereço para correspondência: Sra. Dirce Laplaca Viana Rua Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 – Cerqueira César Cep 05403-900 – São Paulo (SP) Tels.: (11) 3069-8729 / 3069-8552 E-mail: [email protected]

Recebido para publicação:16/8/2006 Aceito para publicação:18/10/2006

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