A Construção Sociocultural da Doença e seu Desafio para a Prática Médica

A Construção Sociocultural da Doença e seu Desafio para a Prática Médica1 E. Jean Langdon2 A criação em 1999 dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DEISs) pela FUNASA, órgão responsável pela saúde indígena, foi o marco de um momento novo na atenção à saúde dos índios brasileiros. Antes da criação dos DSEIs, o atendimento de saúde ao índio nunca foi adequado, e tampouco uma prioridade (Langdon, 1991). Os serviços para o índio não contavam com recursos adequados, com uma organização eficiente, ou com uma política clara que guiasse a relação profissional/comunidade no planejamento e atendimento. A 1a. e 2a Conferências Nacionais de Proteção à Saúde do Índio (1986 e 1993, respectivamente) enfocaram a questão da saúde indígena e estabeleceram dois princípios: (a) a necessidade da implantação de um subsistema específico, mediante a criação de uma agência para esse fim, vinculada ao Ministério da Saúde, garantindo ao índio o direito universal à saúde e a inclusão das comunidades no planejamento, gestão, execução e avaliação dos serviços de saúde; (b) a necessidade de um modelo de atenção diferenciada que respeite as especificidades culturais e práticas tradicionais de cada grupo. Para realizar o primeiro princípio, foi sugerida a organização de um subsistema operacionalizado através dos DSEIs e a criação de conselhos locais e distritais, objetivando o controle social. Para o último, foi recomendado o acompanhamento do processo por antropólogos, mas ainda não está claro para os profissionais de saúde o que esta noção de “respeito às tradições” implica para suas intervenções nas comunidades indígenas. Depois de cinco anos da implantação do subsistema de saúde indígena, estamos ainda longe de colocar em prática um modelo de atenção diferenciada, embora a implementação dos Distritos Sanitários, com o aumento de recursos destinados para a saúde indígena, tenha sido um passo importante. No primeiro ano da criação dos 34 DSEIs, houve um aumento significativo do número de profissionais de saúde. Só no primeiro ano, 3.437 profissionais de saúde, incluindo 138 médicos, 223 enfermeiros e 104 dentistas, foram integrados às equipes multidisciplinares de saúde, que devem realizar visitas regulares nas aldeias indígenas3. No documento elaborado pelo Departamento de Saúde Indígena da FUNASA, “Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas”(MS, 2002), as diretrizes sobre o contexto intercultural são explícitas, reafirmando a necessidade do respeito aos conhecimentos tradicionais e de estudos sócio-antropológicos “como subsídios à formação de recursos humanos e à própria prestação de serviços”. O documento já pode ser considerado altamente positivo para a formulação de uma política clara e fundamental que delineie a necessidade dos profissionais de respeitar os saberes tradicionais. 1

Este texto foi extraído do Livro Parque Indígena do Xingu: Saúde, Cultura e História, Roberto G. Baruzzi e Carmen Junqueira (orgs). Ed. Terra Virgem, São Paulo, Brasil, 2005. 2 Professora Titular do Programa de Pós-Graduação em Antropologia da Universidade Federal de Santa Catarina. 3 Informe de Saúde Indígena, Edição Brasil, fevereiro de 2000, p. 15. Brasília, Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde.

Nesse sentido, é necessário aprofundar o conceito de “atenção diferenciada” e examinar sua operacionalização com uma abordagem antropológica. Especificamente, esse texto abordará três assuntos básicos que representam certos desafios para os profissionais de saúde trabalhando entre populações indígenas: (1) a experiência da doença, ou seja, a construção sociocultural da doença; (2) a experiência intercultural dos sistemas médicos segundo as pesquisas antropológicas realizadas; e (3) os desafios que os profissionais enfrentam na construção de um modelo de atenção diferenciada. A experiência da doença Na década de 1970, vários antropólogos começaram a propor visões alternativas à biomedicina sobre o conceito da doença (Fabrega, 1974; Good, 1977, 1994; Hahn e Kleinman, 1983; Kleinman, 1980; Young, 1976, 1982). Juntando o campo da etnomedicina com as preocupações da antropologia simbólica, da semiótica, da psicologia e considerações sobre a questão da eficácia da cura, esses pesquisadores se preocuparam com a construção de paradigmas em que o biológico seria articulado com o cultural (Bibeau, 1981: 303). Segundo eles, a doença não é um evento primariamente biológico, mas é concebida em primeiro lugar como um processo vivenciado cujo significado é elaborado por meio de episódios culturais e sociais e, em segundo lugar, como um evento biológico. A doença não é apenas uma categoria diagnóstica, mas um processo que requer interpretação e ação no meio sociocultural, o que implica uma negociação de significados na busca da cura (Staiano, 1981). Os assuntos pesquisados por essa abordagem não diferenciam muito dos que tradicionalmente faziam parte dos estudos de etnomedicina: as crenças, as práticas terapêuticas, os especialistas de cura, as instituições sociais, os papéis sociais dos especialistas e pacientes, as relações interpessoais, e o contexto econômico e político. No entanto, essa perspectiva se diferencia da etnomedicina tradicional pela relativização da biomedicina e pela preocupação com a dinâmica da doença e o processo terapêutico, resultando numa nova abordagem com importantes mudanças de ênfase e enfoque. Uma grande diferença entre a abordagem tradicional de etnomedicina e a atual encontra-se em suas noções diferentes de cultura, que é o conceito central na antropologia. A etnomedicina tradicional definiu cultura como um conjunto de normas, práticas e valores estabelecidos e fixos que determina os pensamentos e as atividades dos membros de uma cultura. Nessa visão, a cultura é conceituada como um sistema fixo e homogêneo, no qual todos os membros compartilham as mesmas idéias e agem igualmente. Ainda mais importante para essa discussão em pauta, a cultura, segundo essa ótica, é colocada a priori da ação, e não como um resultado da interação dos atores. A partir do desenvolvimento da antropologia simbólica, o conceito de cultura passa por uma reconceitualização significativa. Cultura é definida como um sistema de símbolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade (Geertz, 1978). Esse sistema simbólico é público e centrado no ator que o usa para interpretar seu mundo e para agir, de forma que também o reproduz. As interações sociais são baseadas numa realidade simbólica que é constituída, e também constitui, os significados, instituições e relações legitimadas pela sociedade. A cultura é expressa na interação social, em que os atores comunicam e negociam os significados. Aplicado ao domínio da medicina, o sistema de saúde é também um sistema cultural, um sistema de significados ancorado em arranjos particulares de instituições e padrões de interações interpessoais. Um sistema cultural que

integra os componentes relacionados à saúde e fornece ao indivíduo as pistas para a interpretação de sua doença e as ações possíveis. Sem descartar a idéia de que cultura é compartilhada pelos membros do grupo, sua análise passa para um enfoque na práxis: a relação entre a procura do significado dos eventos e a ação. Esta abordagem enfatiza os aspectos dinâmicos e emergentes. A cultura emerge da interação dos atores que estão agindo juntos para entender os eventos e procurar soluções. O significado dos eventos, seja doença, sejam outros problemas, emergem das ações concretas tomadas pelos participantes. Essa visão reconhece que inovação e criatividade também fazem parte da produção cultural. Cultura não é mais uma unidade estática e homogênea de valores, crenças, normas, etc., mas uma expressão humana frente à realidade. É uma construção simbólica do mundo sempre em transformação. É um sistema simbólico fluido e aberto. Também central neste conceito é o enfoque no indivíduo como um ser consciente que percebe e age. Segundo esta perspectiva, a doença não é vista como um momento ou uma categoria cultural; é vista como um processo de construção sociocultural. Através do processo de socialização, a criança incorpora as noções simbólicas, sendo expressas nas interações do grupo do qual ela participa. Interpretando as mensagens contidas nas atividades culturais, ela age segundo suas percepções individuais influenciadas em parte pelos significados culturais circulando no grupo, mas também por sua própria subjetividade e experiência particular. Reconhecer subjetividade implica, ainda nos grupos mais isolados e distantes de outras culturas, que nem todos os indivíduos de uma cultura sejam iguais no seu pensamento ou na sua ação. É uma visão que permite heterogeneidade, não só porque as culturas sempre estão em contato com outras culturas que possuem outros conhecimentos, mas, inclusive, porque os indivíduos dentro de uma cultura, por serem atores conscientes e individuais, têm percepções heterogêneas devido à sua subjetividade e experiência, que nunca é igual à dos outros. Esta visão de cultura que ressalta a relação entre percepção/ação, a heterogeneidadee a subjetividade tem várias implicações na nova visão sobre saúde-doença. A doença como processo O enfoque tradicional na etnomedicina era a identificação das categorias das doenças segundo o grupo estudado, reconhecendo que o que é definido como doença, como é classificado e que sintomas são reconhecidos como seus sinais, varia de cultura para cultura e não corresponde necessariamente às categorias da biomedicina (Frake, 1961; Langdon e MacLennan, 1979). Uma pesquisa clássica sobre esse assunto é o estudo de Frake (1961), que utiliza as técnicas e análise da etnociência para produzir uma classificação detalhada das doenças de pele entre os Subanun, nativos das ilhas Filipinas. Ele demonstra como os Subanun organizam as categorias das doenças de acordo com uma classificação hierárquica, segundo os sintomas que reconhecem. O trabalho de Frake é importante porque demonstra que as classificações e os diagnósticos das doenças entre povos considerados primitivo são sofisticados, complexos e baseados na observação de uma realidade empírica. Frake tem servido como um modelo de pesquisa e análise na etnomedicina. Porém, o significado da doença em outras culturas não se limita às diferenças de nomeação e/ou de classificação das doenças (Good, 1977; Good, 1993). Da perspectiva da doença como experiência, a doença é vista como um processo construído através dos processos socioculturais. Não é um momento único nem uma categoria fixa, mas sim uma seqüência

de eventos que tem dois objetivos para os atores: (1) entender o sofrimento no sentido de organizar a experiência vivida; e (2) se possível, aliviar o sofrimento. A interpretação do significado da doença emerge através do seu processo, e para entender a percepção e o significado é necessário compreender todo o episódio da doença: o seu itinerário terapêutico e os discursos dos atores envolvidos em cada passo da seqüência de eventos. O significado emerge desse processo entre percepção e ação. Um episódio apresenta um drama social que se expressa e se resolve através de estratégias pragmáticas de decisão e ação. Em termos gerais, os seguintes passos caracterizam a doença como processo: (a) o reconhecimento dos sintomas do distúrbio como doença; (b) o diagnóstico e a escolha de tratamento; e (c) a avaliação do tratamento. (a) Reconhecimento dos sintomas: os eventos iniciam com o reconhecimento do estado de doença baseado nos sinais que indicam que nem tudo vai bem. Quais sinais são reconhecidos como indicadores de doença depende da cultura, pois não são universais como indicado no modelo biomédico. Cada cultura reconhece sinais diferentes que indicam a presença de doença, o prognóstico e possíveis causas, e esses sinais, em várias culturas, não estão restritos aos sintomas corporais. A situação ambiental, seja do grupo, seja da natureza, também faz parte das possíveis fontes de sinais a serem consideradas na tentativa de identificar a doença. (b) Diagnóstico e escolha de tratamento: uma vez que um estado de sofrimento é reconhecido como doença, o processo diagnóstico se institui para que as pessoas envolvidas possam decidir o que fazer. Esse momento inicial normalmente acontece dentro do contexto familiar, no qual os membros da família negociam entre si para chegar a um diagnóstico que indique qual tratamento deve ser escolhido. Se não chegam a um diagnóstico claro, pelo menos tentam concordar sobre o tratamento, através da leitura dos sinais da doença. No caso de tratar-se de uma doença leve e conhecida, a cura pode ser um chá ou uma visita ao posto de saúde. No caso de uma doença séria, com sintomas não usuais, ou interpretada como resultante de um conflito nas relações sociais ou espirituais (por exemplo, quebra de tabu), talvez o xamã ou outro especialista em acertar relações sociais seja escolhido primeiro. Não é possível predizer a escolha, pois esta vai ser determinada pela leitura dos sinais da doença negociada pelos participantes. (c) Avaliação: uma vez que um tratamento é feito, as pessoas envolvidas avaliam os seus resultados. Em casos simples, a doença some depois do tratamento e todos ficam satisfeitos, mas freqüentemente a doença continua. Assim, é preciso rediagnosticar a doença, baseando-se na identificação de novos sinais ou na reinterpretação dos mesmos sinais. Com o novo diagnóstico, um outro tratamento é selecionado, realizado e avaliado. Essas etapas se repetem até que a doença seja considerada terminada. Casos graves ou prolongados envolvem vários eventos de diagnóstico, tratamento e subseqüentes avaliações. Freqüentemente a doença se torna uma crise que ameaça a vida e desafia o significado da existência. Muitas pessoas e grupos são mobilizados no processo terapêutico, e os significados da doença no contexto mais abrangente (relações sociais, ambientais e espirituais) são explorados. Através dos episódios da doença envolvendo diagnósticos, tratamentos e avaliações sucessivas, as pessoas procuram sinais extracorporais, tais como as relações sociais ou os movimentos cosmológicos, para compreender a experiência de sofrimento.

O processo terapêutico não é caracterizado por um simples consenso; é mais bem entendido como uma seqüência de decisões e negociações entre várias pessoas e grupos com interpretações divergentes a respeito da identificação da doença e da escolha da terapia adequada. Há suas fontes principais de divergências: uma se encontra na própria natureza dos sinais da doença e a outra nas diferentes interpretações das pessoas. Em primeiro lugar, os sinais da doença não são por natureza claros. Eles são ambíguos, causando interpretações divergentes entre pessoas, mesmo quando elas compartilham o mesmo conhecimento e classificação diagnóstica. Frake notou isto entre os Subanun. Duas pessoas que concordavam sobre os sintomas que indicam uma certa doença freqüentemente na prática identificavam o mesmo caso diferentemente. Isto pode ser porque interpretavam os sintomas diferentemente ou reconheciam sintomas diferentes. Isto também acontece na biomedicina; nem sempre há um consenso entre os médicos examinando o mesmo paciente. Na teoria, as classificações das doenças segundo seus sintomas podem ser bem-organizadas em categorias discriminadas sem aparência de ambigüidade, mas, na prática, um sinal de doença não é necessariamente tão claro e fácil de interpretar. Diferentes diagnósticos de uma mesma doença aumentam consideravelmente quando os participantes do processo possuem diferentes conhecimentos, experiências e interesses em relação ao caso em pauta. Entre os membros de um grupo, nem todos possuem o mesmo conhecimento, devido a vários fatores: idade, sexo, papel social (i.e. pessoa leiga, especialista em cura, pajé) e também redes sociais e alianças com outros. Numa situação de pluralidade de grupos étnicos e sistemas médicos, como no caso da saúde do índio, esta situação se complica ainda mais. Por isso, cada passo do episódio é caracterizado por visões diferentes dos participantes, cada um exercendo seus diferentes conhecimentos, experiências e poderes nas negociações sobre a terapia adequada e o significado da doença. A experiência intercultural dos sistemas médicos Segundo a visão elaborada acima, a doença é mais bem entendida como um processo subjetivo construído através de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores. A doença não é concebida como um conjunto de sintomas físicos universais que se manifestam igualmente em qualquer contexto; ela é um processo subjetivo em que a experiência corporal é mediada pelo contexto no qual o processo de adoecer, tratar e avaliar o tratamento é negociado entre os atores. O impacto da introdução das intervenções biomédicas nas populações indígenas tem sido demonstrado por pesquisas antropológicas. As pesquisas mais atuais objetivam ir além dos nomes ou categorias indígenas de doença, procurando acompanhar os itinerários terapêuticos dos casos específicos de doenças que acontecem durante o período da pesquisa do campo (Buchillet, 1991). O pesquisador acompanha todo o processo do episódio da doença, registrando os tratamentos utilizados e também os significados dados a esse processo através do discurso dos índios. Respondendo a perguntas simples (Quando começou? Quais são os sintomas? Quais são as causas? Como avalio o tratamento?), o doente ou sua família marram sua experiência, expondo sua percepção e sua lógica de pensamento – tornando claro o processo da construção sociocultural da doença. O que é importante nessa metodologia é que ela capta a dinâmica do processo saúde/doença, mostrando a

maleabilidade da ação humana nos esforços contínuos de curar e buscar sentido frente ao “indeterminado” da vida humana (Bruner, 1986). Essas pesquisas indicam que a escolha de uma terapia ou outra depende do andamento da doença e que esta escolha é guiada por várias considerações, entre elas a percepção de seu prognóstico e sua causa e as experiências individuais e grupais com as possíveis alternativas de tratamento. Entram também fatores não estritamente de ordem cultural, tais como tempo ou distância do tratamento, custos econômicos e os conflitos e alianças nas redes sociais. Em geral, quando os serviços da biomedicina são acessíveis, eles também fazem parte do itinerário terapêutico e a rejeição plena da biomedicina é rara. Como um exemplo da aceitação dos serviços biomédicos, é ilustrativo citar uma experiência vivida por uma pesquisadora ente os Waimiri/Atroari, vários anos atrás (Espíndola, 1995). Ela foi contratada pelo Programa Waimiri/Atroari para pesquisar a etnomedicina do grupo, num esforço de valorizar e reforçar o conhecimento tradicional do grupo. Na época, os índios estavam num processo de recuperação demográfica após a perda de mais de 70% da população devido à violência do contato e das mortes causadas pela introdução de doenças européias. Em parte, essa recuperação se diva aos serviços médicos do programa que atuava entre os Waimiri/Atroari há uns cinco anos. Quando a pesquisadora apresentou sua proposta de trabalho para os índios, solicitando uma aprovação, em princípio eles expressaram grande medo de que a intenção verdadeira da pesquisa fosse justificar a retirada dos serviços de saúde do Programa Waimiri/Atroari, deixando-lhes apenas com seus próprios recursos tradicionais. Aqueles índios ainda praticavam (embora em situações sem a presença de brancos) seu conhecimento tradicional, mas já tinham incorporado os serviços biomédicos no seu itinerário terapêutico e estavam com medo de perdê-los. Assim, nossa medicina geralmente é recebida positivamente e hoje a garantia de acesso aos serviços biomédicos é uma demanda das organizações indígenas, cujas lideranças estão exigindo o direito universal à saúde garantido na Constituição brasileira. Rejeição à nossa medicina é um problema bem menor do que o desafio para os profissionais em oferecer uma atenção diferenciada, respeitando as culturas indígenas. Porém, a necessidade reconhecida dos serviços da biomedicina por parte dos índios não implica que sua percepção sobre doença/saúde se altere, nem que os índios incorporem a visão biológica da doença que fundamenta nossa ciência médica. As pesquisas sobre o contato com a biomedicina demonstram claramente que os índios procuram as terapias da biomedicina como uma alternativa entre outras e mantém suas próprias explicações e percepções do que significa a doença e sua cura. São atores no processo da doença, diagnosticando a natureza do sofrimento, escolhendo os tratamentos e avaliando a eficácia das várias terapias empregadas num episódio de doença. Assim, para os índios a biomedicina é uma alternativa complementar ao sistema indígena de saúde. Morgado (1994) expressa esta complementaridade entre os WayanaAparai como “pluralidade médica”. Ela usa o conceito “pluralidade” precisamente para indicar a relação entre o sistema biomédico e o sistema tradicional. O primeiro, ligado estritamente com o tratamento, não substitui o segundo, pois trata e também confere o significado à doença. Uma razão para a biomedicina constituir apenas uma alternativa terapêutica e não uma substituição, é devida às profundas diferenças epistemológicas entre a biomedicina e as medicinas indígenas. Cada grupo indígena tem um sistema com suas particularidades culturais, porém é possível apontar certos princípios gerais que fazem parte do conhecimento indígena e sua visão geral sobre a saúde e a eficácia

da medicina indígena. A medicina indígena concebe saúde e cura de uma maneira radicalmente diferente da biomedicina. Enquanto a biomedicina tende a limitar suas noções de doença e cura aos processos biológicos verificáveis através da observação concreta, a medicina indígena busca uma compreensão maior. Na sua visão, o processo saúde/doença faz parte da ordem cosmológica e abarca as forças invisíveis, as forças da natureza e as forças humanas. Em outros trabalhos, esta visão de mundo é chamada de “cosmologia xamânica” (Langdon, 1996). Outros a caracterizam como “perspectivismo amazônico” (Viveiros de Castro, 1996) particular a estes povos, um conceito que ressalta a sua percepção particular sobre a natureza do mundo e seus seres. Sem entrar em detalhes sobre esta cosmologia ou perspectiva, podemos afirmar que, para os índios, a experiência da doença, particularmente em casos prolongados ou sérios, remete a questões que vão além do tratamento dos sintomas físicos, alvo único de nossa medicina baseada no diagnóstico e tratamento da doença. O significado da doença é construído através da lógica etiológica, e esta estende a procura das causas para além do corpo físico, deslocando o significado da doença do plano biológico para os contextos cosmológicos, sociais e morais. A compreensão da doença emerge através dos ritos terapêuticos que tentam descobrir as verdadeiras causas do sofrimento. Assim, a procura da cura, como a procura da compreensão da doença, vai além de nossa perspectiva limitada ao corpo. É importante ressaltar que as pesquisas têm demonstrado que as considerações sociais, cosmológicas e morais na percepção da doença são ligadas às noções de corpo e de pessoa bastante diferentes quando comparadas às nossas noções. Para as culturas indígenas, o corpo é construído social e espiritualmente através das dietas especiais, ritos de passagem e outras práticas que constroem a pessoa social. Não é surpreendente, então, que sinais da doença e suas causas sejam freqüentemente procurados fora do corpo. Por isso, a quebra de um tabu ou um conflito social pode provocar o encadeamento do processo da doença, e a cura precisa atender não só ao sofrimento físico, mas também ao sofrimento espiritual e moral. O fato das medicinas indígenas terem essa visão mais ampla de doença e cura não implica que sua cultura e seu modo de ver o mundo apresentem obstáculos para a percepção da eficácia de nossos tratamentos. Como demonstra o exemplo já citado dos Waimiri/Atroari, fica claro que os índios são capazes de reconhecer a eficácia instrumental das terapias da biomedicina. No entanto, é importante entender que eles usam nossa medicina para seus próprios fins. A eficácia instrumental e a ação rápida de nossos medicamentos, junto com o papel que estes têm exercido nas situações de contato interétnico, resultam numa representação bastante perversa de nossa medicina. Está claro que o medicamento é a representação dominante da biomedicina entre as populações indígenas. Os primeiros contatos entre os índios e europeus foram marcados pelo uso de presentes para atraí-los, entre eles os medicamentos. Não se está falando necessariamente sobre as equipes de saúde que distribuem remédios, mas sobre os balateiros4 seringueiros, patrões e missionários que distribuem medicamentos, entre outras coisas, para lograr seus objetivos no processo de pacificação e contato. Um estudo entre os Yanomami demonstra isso claramente. Quando Marcos Pellegrini (1998), médico/antropólogo, perguntou aos Yanomami qual foi a primeira lembrança da medicina dos brancos, a resposta foi: “os remédios 4

Balateiro – extrator do látex da balata.

introduzidos pelo primeiro missionário que atuou entre eles”. O papel dos medicamentos como representação da biomedicina se fortaleceu durante os anos em que os serviços de saúde foram encarregados à FUNAI. Esses serviços nunca foram norteados por uma política explícita sobre a saúde indígena, e também faltavam recursos financeiros e humanos para formar um sistema de saúde adequado para as populações indígenas. No entanto, ainda hoje freqüentemente o atendimento se reduz à distribuição de remédios e rápidas visitas de equipes compostas por profissionais especializados: médicos e enfermeiros. No caso extremo, mas realista, o posto de saúde só conta com um assistente cuja tarefa principal é distribuir remédios diariamente à fila de índios que passam pela janela para registrar sua queixa. Outro problema comum é a falta de estoque dos medicamentos específicos para o perfil epidemiológico do grupo e a abundância de outros medicamentos que acabam sendo distribuídos como substitutos. Esse jeito de “dar remédio” tem criado uma série de problemas ligados à hipermedicalização e à automedicação (Etkin, 1992). Sabemos que a percepção e o uso dos remédios são determinados por uma visão particular ligada a noções mais amplas de saúde e doença (Buchillet, 2002; Diehl, 2001). Morgado (1994) observou que os agentes indígenas Wayana-Aparai administravam antibióticos em dosagens dobradas, presumindo que iam ser duplamente eficazes e rápidos. Novaes (1996, 1998), que acompanhou o uso de medicamentos distribuídos pelo posto de saúde entre os Wari’, demonstra como o uso e a interpretação do medicamento são guiados pelo xamã na solicitação do medicamento pelo paciente no posto de saúde e no seu uso subseqüente. Entre os Siona e Sibundoy da Colômbia, a escolha e o uso de medicamentos foram quase sempre baseados nas recomendações dos membros da família, dos vizinhos ou dos balconistas da farmácia. Nos casos raros de compra por indicação de um profissional de saúde, freqüentemente houve alteração nas dosagens ou nos prazos/horários para ingestão (Langdon e MacLennon, 1979; Langdon, 1994). Um índio Sibundoy mantinha um diário para registrar observações sobre a eficácia dos medicamentos que testava em sua família doente; sua escolha era baseada na propaganda das companhias farmacêuticas, onde se listavam os sintomas que o produto deveria curar. Em 1985, foi observado que as lideranças Xokleng de Santa Catarina tinham criado acervos de medicamentos para distribuir nas suas campanhas eleitorais (Langdon e Rojas, 1991). A alta freqüência de automedicação como resultado da distribuição dos remédios industrializados nos remete para diversas considerações sobre a necessidade de desenvolvimento de uma atenção diferenciada, entre as quais se em alguns casos não seria recomendável substituir nossos medicamentos por remédios igualmente eficazes dos quais a população já possua conhecimento; que tipo de atendimento seria propício para estimular outra visão das potencialidades da biomedicina; e até que ponto a questão de poder está imbricada nas relações dos saberes e práticas de saúde. O exemplo do uso político dos medicamentos pelos Xokleng nos lembra que a questão da atenção à saúde não é só uma questão de técnicas e posições epistemológicas diferentes, mas também uma questão de poder. Implicações para a construção de um modelo de atenção diferenciada

Para finalizar este trabalho, é importante uma reflexão sobre as implicações que a discussão acima tem para os profissionais que trabalham entre os povos indígenas e para o desenvolvimento de um modelo de atenção diferenciada. (a) A discussão sobre o conceito da doença como experiência vai além da idéia de que, havendo categorias diferentes de doença para pessoas de grupos diferentes, somente se faz necessário identificar essas categorias para se entender a visão de tais grupos sobre saúde. Segundo essa visão, a doença é mais bem entendida como um processo subjetivo construído através de contextos socioculturais e vivenciado pelos atores (Kleinman, 1980; Good, 1993). A doença não é mais um conjunto de sintomas físicos universais observados numa realidade empírica, mas sim um processo subjetivo no qual a experiência corporal é mediada pela cultura. O exemplo mais simples disso é a questão da dor. Sabemos que membros de culturas diferentes experienciam e expressam suas dores diferentemente. Dor associada ao parto é um exemplo. Enquanto mulheres de algumas culturas enfrentam o parto com grande medo da dor e expressam dor terrível no decorrer da experiência do parto, outras, de outros lugares ou classes, passam pela mesma experiência com poucas referências à dor. Podemos lembrar das mulheres Siona e o pouco drama que faziam sobre o parto natural. Na primeira gravidez, a gestante vai à roça para dar a luz acompanhada pela mãe ou outra mulher com experiência. Em gravidezes subseqüentes, ela simplesmente vai sozinha para dar à luz e depois volta para casa5. Numa mesma cultura, a dor é experenciada de diferentes maneiras entre os sexos e classes (Paim, 1998; Nardi, 1998; Gonçalves, 1998). Entre os descendentes de açorianos na Ilha de Santa Catarina (assim como em outras comunidades tradiconais brasileiras), os homens negam sentir dores e solicitam ajuda nos postos de saúde com menos freqüência que as mulheres (Elsen, 1984). É importante enfatizar que não se está dizendo simplesmente que a dor se manifesta diferentemente, dependendo da cultura, um fato que parece ser bem estabelecido. A relação corpo/cultura vai bem além da questão de sofrimento físico. Entre os índios, o corpo serve para o ser humano como uma matriz simbólica que organiza tanto sua experiência corporal quanto o mundo social, natural e cosmológico. O que o corpo sente não é separado do significado da sensação, isto é, a experiência corporal só pode ser entendida como uma realidade subjetiva onde o corpo, a percepção dele, e os significados se unem numa experiência única que vai além dos limites do corpo em si. Ultimamente há uma tendência não só na antropologia, mas também nas ciências médicas de reconhecer que a divisão cartesiana entre corpo e a mente não e um modelo satisfatório para entender os processos psicofisiológicos de saúde e doença (Kleinman, 1980; Good, 1993; Cascan e Canelones, 1999). As representações simbólicas não só expressam o mundo, mas, através da experiência vivida, também são incorporadas ou internalizadas até que influenciem nos processos 5

No meu caso, como membro da geração a favor do “parto normal” nos anos 70, lembro como as mulheres ais velhas falavam que o parto era tão dolorido que alguma anestesia era sempre preciso, mas as minhas colegas e irmãs falavam que o parto dava um certo tipo de incômodo, não exatamente dor, até os minutos finais, e que esta dor era facilmente esquecida. Trinta anos atrás o conceito de “parto normal” tinha outra conotação. Implicava um parto sem nenhuma intervenção para aliviar a dor. Hoje, no Brasil, com as altas taxas de cesarianas, “parto normal” é entendido como um parto “vaginal”, sem cirurgia. É interessante observar como o conceito do que é natural para o corpo muda de uma época para outra.

corporais. Já existem relatos famosos como o da morte por vodu entre os aborígenes australianos (Cannon, 1942). Neste caso, um nativo aparentemente saudável morreu, sob os olhos de seu amigo e médico, em poucos dias, porque o pajé do seu grupo “apontou o osso” a ele. Esse ato de apontar o osso representa um julgamento da vítina por ter violado alguma regra moral e significa que ela vai morrer. Já surgiram várias hipóteses sobre a causa da morte por sugestão (Lex, 1977), mas qualquer explicação não pode excluir que o poder simbólico do rito – uma condenação pelo pajé, figura poderosa – deu início a uma cadeia de reações físicas, resultando na morte. Como René Dubois diz no seu livro Mirage of Health (1959), só o ser humano tem medo das sombras. Esse conceito da doença como experiência implica que os processos biológicos da doença nem sempre seguem um caminho universal, e que é necessário relativizar a visão da biomedicina de que os processos biológicos são independentes do contexto.Se examinarmos os avanços da medicina nos últimos anos, particularmente no campo da neuroimunologia, poderemos ver que a importância do contexto para o entendimento dos processos de doenças já faz parte da ciência médica. É necessário que aqueles que trabalham entre populações indígenas estejam conscientes do conhecimento desse campo, para que eles possam refletir sobre o impacto da cultura na saúde e as implicações que esta relação cultura/saúde tem para suas ações. É preciso que os profissionais relativizem a biomedicina, seu conhecimento e ainda mais importante, as noções sobre doença e cura, reconhecendo que é um sistema cultural de saúde entre outros. Não se está negando a sua eficácia instrumental, nem argumentando contra a necessidade de interferência. Porém, nossa medicina é um saber entre muitos e é importante reconhecer os seus limites. (b) Dada a grande importância da cultura nos processos de saúde e doença, é necessário que os profissionais de saúde, trabalhando entre essas populações, desenvolvam uma “competência” cultural como parte de sua competência clínica (Kleinman et al., 1978). Não se defende que o médico ou enfermeiro deve se tornar antropólogo. Antropologia, mais que nada, é um método de conhecer o outro, e não um acúmulo de dados etnográficos exóticos. É necessário que o profissional ouça o paciente, permitindo que o paciente fale sobre sua experiência, expressando nas suas palavras o que está acontecendo e como ele está percebendo isso. Quando permitimos, os pacientes explicam, normalmente em forma de narrativa, o que esta doença significa para eles. Freqüentemente o médico, ou outro profissional, filtra essa narrativa para só ouvir o que é reconhecido como importante na visão biomédica, bloqueando os aspectos sociais e culturais que fazem parte do entendimento do paciente. O método antropológico no atendimento clínico implica uma postura de ouvir, aprendendo com as narrativas dos pacientes. (c) Além de relativizar o conhecimento, é importante que o profissional esteja consciente de que a intervenção médica acontece num contexto maior, marcado por relações de poder. Na primeira instância, podemos pensar no poder presente na relação médico/paciente (Boltanski, 1979). Entre outras manifestações, esse poder se expressa na maneira como o médico filtra o que o paciente diz sobre seu sofrimento, não o escutando. (d) Em situações nas quais os pacientes são membros de grupos minoritários, a presença de poder nas relações de contato são marcadas profundamente pelas posições desiguais entre o índio e o não-índio. Essas relações foram construídas

historicamente através da imposição forçada e violenta do europeu sobre os índios. Hoje, essa relação de dominante/dominado não se descaracterizou e se manifesta através do poder imbricado nas relações interétnicas atuais. Finalmente, é importante chamar a atenção para um outro eixo de poder no atendimento à população indígena. Toda intervenção médica implica mudança de comportamento, seja no uso de medicamentos, seja nos esforços para mudar hábitos, vistos sob a ótica da biomedicina como fatores contribuintes à má saúde. Assim, uma tarefa comum dos antropólogos em projetos de saúde é a de avaliar as práticas nativas à luz de suas conseqüências para a saúde, identificando as que são danosas, neutras ou possíveis (Foster e Anderson, 1978), com a idéia de que as danosas devem ser desencorajadas e eliminadas, permitindo a continuação das outras desde que não causem danos. É preciso enfatizar que, em tais casos, os profissionais de saúde tomam a biomedicina como a referência de verdade superior para julgar as práticas indígenas. A biomedicina retém a posição de juiz final sobre a questão da saúde. Estamos julgando a eficácia da medicina indígena segundo nossa compreensão de saúde, segundo nossa cultura. Sem desvalorizar a alta tecnologia da biomedicina e seu êxito no tratamento de certas doenças e sintomas físicos, a posição da biomedicina como a única medida de eficácia é, no fim, ma atitude etnocêntrica que na prática sobrepõe as relações entre profissionais e índios nas ações desenvolvidas para melhorar a saúde. Finalizando, a construção de um modelo de atenção diferenciada para os povos indígenas requer que os profissionais de saúde desenvolvam uma postura reflexiva e antropológica nas suas intervenções em saúde. Essa postura é necessária para que eles se mantenham abertos para ouvir e aprender através do que o outro está comunicando sobre sua experiência de doença e para que possam relativizar seu conhecimento numa tentativa de construir uma atenção diferenciada que respeite os conhecimentos e práticas de saúde do grupo indígena. Referências Bibliográficas Bibeau G. The Circular Semantic Network in Ngbandi Desease Nosology. Social Science and Medicine 15B: 295-307, 1981. Boltanski, L. A relação doente-médico. Capítulo II. In: As classes sociais e o corpo. Rio de Janeiro: Graal. p 37-69, 1979. Bruner, J. Actual Minds, Possible Worlds. Cambridge: Harvard University Press, 1986. Buchillet, D. A Antropologia da doença e os sistemas oficiais de saúde. In: Buchillet D. (org), Medicinas tradicionais e medicina occidental na Amazônia. Belém: MPEG/CEJUP/UEP. p. 21-44, 1991. Buchillet, Contas de vidro, enfeites de branco e “potes de malária”. In: Albert B., Ramos AR, Pacificando o branco: cosmologias do contato no Norte Amazônico. São Paulo: Editora UNESP, p. 113-143, 2002. Castes Boscan M, Canelones Barrios, P. II Curso Nacional Teórico Practico sobre la Aplicación Clinica y Social de la Psiconeuroinmunologia. Caracas, Escuela de Medicina Jose Maria Vargas, 1999. Diehl EE. Entendimentos, práticas e contextos sociopolíticos do uso de medicamentos entre os Kaingáng (Terra Indígena Xapecó, Santa Catarina, Brasil). [Tese de Doutorado], FIOCRUZ/Escola Nacional de Saúde Pública, 2001.

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