Running Head: A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
A contratransferência segundo Paula Heimann (1950): síntese e reflexão crítica. Ramos, S., & Ramos, J. A. (2016)
Notas dos Autores Sandra Ramos (n.º 24122) e Jorge A. Ramos (n.º 24121) são discentes do 4.º ano do Mestrado Integrado em Psicologia Clínica (Turma 3) no ISPA – Instituto Universitário, em Lisboa, ano letivo de 2015-2016. Este trabalho faz parte da Unidade Curricular com o nome Relação Terapêutica ministrada pela Professora Doutora Ângela Vila-Real. A correspondência para os autores deste trabalho pode ser remetida para
[email protected] ou para: ISPA – Instituto Universitário situado na Rua Jardim do Tabaco, n.º 34, 1149-041 Lisboa, Portugal.
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
3
Resumo Neste trabalho fazemos uma síntese de um artigo de Paula Heimann (1950) onde a autora sugere uma atitude psicanalítica, sobre a contratransferência (CT), complementar à de Freud. Para o fundador da psicanálise a CT era uma dinâmica a evitar pelos analistas, mas Heimann argumentou no sentido de que a CT deveria ser usada como um valioso instrumento na análise dos conteúdos inconscientes dos analisandos, por via das reações emocionais que as suas transferências elicitam nos analistas. Concluímos com reflexões sobre a ubiquidade da CT e sobre a importância de Heimann ter tido a coragem de se manter intelectualmente firme na defesa da sua tese, após esta ter sido desconsiderada por Melanie Klein e seus seguidores. Palavras-chave: contratransferência, transferência, ubiquidade da contratransferência
Abstract In this work we make a synthesis of an article by Paula Heimann (1950) where the author suggests a psychoanalytic attitude, on countertransference (CT), complementary to Freud’s. For the founder of psychoanalysis CT was a dynamic to avoid by analysts, but Heimann argued that CT should be used as a valuable tool in the analysis of the unconscious contents of the analysands, through the emotional reactions that their transferences elicits in the analysts. We conclude with considerations on the ubiquity of CT and on the importance of the courage that Heimann had by keeping her intellectual honesty in the defense of her thesis, after Melanie Klein and her followers have disregarded it. Keywords: countertransference, transference, ubiquity of countertransference
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
4
Paula Heimann: Síntese Biográfica Filha de pais russos, Paula Glatzko Heimann nasceu na Alemanha (Dantzig em 1899) e teve três irmãos; porém o terceiro (uma menina) faleceu e Heimann sempre sentiu que foi concebida para substituir a irmã. Casou (em 1924) com o médico alemão FranzAnton Heimann, formou-se como médica-psiquiatra (em 1925) e como psicanalista (entre 1928 e 1932) com Theodor Reik (aluno de Freud). Em 1933 (quando Hitler assumiu o poder na Alemanha) divorciou-se e, ao sentir-se ameaçada por ser de uma família judaica, emigrou (com a única filha, Mirza) para Inglaterra (Londres) tendo-se integrado na British Psychoanalytical Society (BPS) onde se usava uma terminologia psicanalítica diferente da freudiana e onde se tornou amiga de Melanie Klein (de quem foi confidente, uma quase filhaadotiva e discípula). Porém, após ter apresentado o artigo aqui em análise (em 1949, no 16.º Congresso Internacional de Psicanálise, que se realizou em Zurique), gerou-se um conflito com Klein e Heimann sentiu-se a ser tratada como escrava, o que a levou a rebelar-se, a ser repudiada pelos kleinianos e a sair da BPS (em 1955), agregando-se depois ao Independent Group of Psycho-Analysts. Faleceu em 1982 em Londres. Deixou um legado de trinta artigos sobre psicanálise (King, 1989; Roudinesco & Plon, 1998; Mijolla, 2005).
Contratransferência O artigo de Heimann (1950) que doravante iremos sintetizar foi o percussor de um crescente interesse (bem como de investigação) sobre o conceito de contratransferência (CT), mormente no âmbito da psicanálise de crianças e de indivíduos psicóticos (Mijolla, 2005). Heimann ficou impressionada com as observações que fez, de analistas em formação, para quem a CT era considerada uma fonte de dificuldades, incluindo medo e culpa (quando emergiam sentimentos pelos analisandos) bem como uma dessensibilização, a fim de evitar qualquer agitação emocional, dado que Freud (1912) advogava que os psicanalistas se deveriam comportar, no contexto psicanalítico, com a frieza de um cirurgião (que coloca de lado os seus sentimentos e se foca na destreza da operação). Opostamente Ferenczi e Balint defendiam que os sentimentos dos analistas pelos pacientes deveriam ser expressos (e não reprimidos, o que estaria em linha com a verdade inerente à psicanálise). Embora Heimann não o refira, Winnicott (1949) por sua vez defendia que a CT do analista expressava a reação que as pessoas em geral tinham para com os comportamentos do analisando (e.g., um paciente pode ser tão provocativo, que as pessoas com quem interage,
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
5
incluindo o analista, podem reagir aversivamente a ele, ao ponto de sentirem ódio), donde, a CT do analista pode não estar relacionada com os seu conflitos intrapsíquicos. Definições de Contratransferência Mas para Heimann a CT era um importante elemento na interpretação psicanalítica por outras razões. Ao longo deste artigo, a autora foi assim definindo o conceito de CT: “A CT abarca todos os sentimentos que o analista sente em relação ao paciente (…) [e] é um instrumento de investigação do inconsciente do paciente (…) [dado que] o inconsciente do analista capta o do paciente. E essa sintonia profunda, manifesta-se na superfície através de sentimentos que o analista sente como respostas ao paciente (…). Donde, comparando os seus sentimentos com as associações e a conduta do paciente, o analista possui o mais valioso meio de aferir se o compreendeu ou não (…) [i.e.,] a resposta emocional do analista é um indicador dos processos inconscientes do paciente, orienta o analista para uma compreensão mais ampla, ajuda-o a focar-se nos elementos mais importantes das associações do paciente e serve de critério útil para interpretar esse material (…) [logo] as emoções elicitadas no analista serão valiosas se forem usadas como mais um recurso para penetrar nos conflitos e nas defesas inconscientes do analisando” (pp. 81-84). Poderemos assim tentar sintetizar esta definição: ocorre CT quando os conteúdos transferidos pelo paciente para o analista, elicitam neste, sentimentos que podem ser comparados com o material do analisando, a fim de ampliar a qualidade da psicanálise. Já as definições dicionarísticas definem a CT como o “conjunto das manifestações do inconsciente do analista, relacionadas com as da transferência do seu paciente” (Roudinesco & Plon, 1998, p. 133) ou (com um pouco mais de detalhe) como “as reações inconscientes do analista à transferência do paciente, incluindo os sentimentos projetados no analista pelo paciente” (Mijolla, 2005, p. 349). Mas a definição contemporânea que nos pareceu ser a mais abrangente é a de que a CT designa as reações inconscientes (e muitas vezes conscientes) do terapeuta à transferência do paciente. Esses pensamentos e sentimentos radicam nas necessidades e conflitos do terapeuta e podem ser expressos (ou não) como resposta consciente ao comportamento do paciente [aqui temos a posição de Ferenczi e de Balint] e pese embora, na psicanálise clássica a CT ser vista como um entrave (do analista) para a compreensão do paciente [aqui já estamos perante a posição de Freud e de Klein], hoje em dia a CT pode servir de fonte de insight sobre o efeito que o paciente tem sobre outras
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
6
pessoas [que é a posição de Winnicott] e o analista deve “estar ciente da CT, e analisá-la, a fim de a poder usar produtivamente dentro do processo terapêutico” [o que se aproxima da posição defendida por Heimann] (VandenBos, 2015, p. 260). A Defesa da Tese de Heimann Heimann defende a sua tese sobre a CT de vários ângulos. Salienta a existência de um relacionamento entre duas pessoas no contexto analítico, que se distingue de outros pelo uso que o analista deve fazer dos seus sentimentos (em relação ao analisando) e não pela adoção de uma postura emocionalmente embotada. Logo, a análise do próprio analista não deve ser efetuada para o dotar de um cérebro mecânico, mas sim de uma boa capacidade de tolerar os sentimentos elicitados pelas transferências do paciente (não os descarregando neste). E assim, o analista, recorrendo aos seus sentimentos, enriquece as suas interpretações. Então, embora a atenção flutuante permita ao analista escutar várias dimensões dos conteúdos do analisando (e.g., os seus significados manifestos e latentes, as referências às sessões anteriores ou as alusões à infância que se ligam aos atuais relacionamentos) ficando assim recetivo ao significado das mudanças e às sequências e lacunas das associações livres (que o analisando efetua), Heimann defende que o analista também “necessita de uma sensibilidade emocional livre e desperta, a fim de conseguir seguir o movimento emocional do paciente e as suas fantasias inconscientes” (p. 82). Adverte porém a autora que quando as emoções mais intensas (e.g., amor, ódio, apoio, raiva) impelem o analista mais para a ação do que para a contemplação, se elas forem agidas poderão destruir o seu objeto. Por outro lado a CT não deve ser tida como desculpa para as falhas do analista, uma vez que tendo ele trabalhado (na sua própria análise) os seus conflitos (paranoicos e depressivos) irá conseguir suportar os papéis das instâncias psíquicas do analisando (bem como as suas identificações projetivas) não lhes atribuindo o que a ele (analista) pertence. Por conseguinte observar-se-ão avanços no trabalho analítico quando o analista, ao invés de percecionar os seus sentimentos como um problema, percebe que eles “estão mais perto do cerne do assunto do que a sua racionalização” (p. 83), ou seja, que a sua perceção inconsciente (do inconsciente do analisando) é mais precisa do que (e anterior à) perceção consciente (que possui da situação em análise). Heimann ilustra esta dinâmica com um caso clínico. Tratava-se de um homem de cerca de 40 anos, recém-divorciado, com saliência de comportamentos promíscuos, que na terceira semana de análise referiu que iria casar (com uma mulher, refugiada, que acabara de conhecer). Foi óbvio para Heimann que este agir (de
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
7
conflitos transferenciais) radicava na resistência contra a análise (pois ele já tinha agido o desejo de se envolver intimamente com a analista, também ela refugiada). Porém Heimann reagiu com sentimentos de apreensão e de preocupação, pois sentiu que aquela situação envolvia algo mais (para além do acting out). Seguiu-se o relato de um sonho que clarificou a dinâmica. Nele, o paciente tinha adquirido um carro importado, usado, muito bom, mas avariado; ao tentar consertá-lo, houve outra pessoa que, por precaução, se opôs; todavia o paciente iludiu a pessoa para conseguir prosseguir com a reparação do carro. Então o paciente reconheceu que o carro representava a analista. Já a outra pessoa no sonho representava a parte do ego do paciente que almejava segurança e felicidade, bem como a própria análise. E assim sendo este sonho expressou um funcionamento sadomasoquista: o aniquilamento da análise representava o lado sádico (dentro do padrão dos ataques anais infantis sobre o objeto materno); a anulação dos desejos de segurança e de felicidade representava o lado masoquista. Assim, na sequência da culpa pelos seus impulsos sádicos, o paciente foi compelido a tentar fazer reparações (com a analista e com a amiga, ambas danificadas por serem refugiadas), porém elas (as reparações) tinham uma natureza masoquista (pois a voz da razão e da precaução foram ignoradas), o que mantém um círculo vicioso (dado que volta a gerar ódio, culpa e necessidade de reparação). Então, Heimann salienta que o seu inconsciente captou de imediato a seriedade do caso (através dos seus sentimentos), mas o seu consciente atrasou-se nessa compreensão, por isso advoga que a CT (i.e., a resposta emocional do analista) para além de ser um ótimo indicador dos conteúdos latentes do analisando é uma criação dele (no analista). Heimann termina o seu artigo enfatizando que a demanda de Freud para que o analista reconheça e domine a CT não implica que ele se torne insensível e desligado, mas que use as suas respostas emocionais como uma chave para aceder ao inconsciente do analisando; não deixando por isso (a CT) de continuar a ser motivadora da continuidade da análise dos próprios problemas do analista, uma vez que se o analista adotar uma atitude de resistência à CT irá reprimi-la, provocando uma tensão interna que se poderá expressar (no setting), inferimos que, de forma potencialmente perniciosa para o trabalho analítico.
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
8
Reflexões Críticas A Ubiquidade da Contratransferência (por Sandra Ramos) Gabbard (1995) refere que na CT o paciente leva o terapeuta a desempenhar um papel que reflete o mundo interno do paciente, mas as dimensões específicas desse papel são coloridas pela própria personalidade do terapeuta. Esta definição levou-me a pensar se a CT se confina ao contexto psicanalítico ou se inclui uma certa ubiquidade nas relações em geral. Investiguei e aferi que a CT se estende para lá do setting psicodinâmico e pode-se expressar noutros tipos de interação terapêutica (Betan, Heim, Zittel-Conklin & Westen, 2005; Colli & Ferri, 2015) incluindo a que ocorre na enfermagem (Ens, 1998) e na medicina (Rentmeester & George, 2009) onde por exemplo, um médico ao lidar com um paciente que recusa um tratamento para lhe salvar a vida, fica com medo de uma ação jurídica. E até na ausência de interação direta pode ocorrer CT; exemplifica Gabbard (2005) que um psiquiatra pode prescrever medicação em excesso por se sentir impotente para dar conta das necessidades de um paciente, como pode não prescrever a medicação necessária para não colocar em causa as suas competências psicoterapêuticas. Wolf (1998) defende que a CT é tão inevitável como a transferência, logo não vale a pena lamentar a sua ubiquidade, dado que quer analista quer o paciente possuem vulnerabilidades narcísicas. E como não me parece que existam pessoas que sejam paredes de betão que resistem a qualquer impacto, seja ele afetivamente positivo ou hostil, parece-me ser claro que a CT pode ocorrer em qualquer relação humana. Da minha história de vida recordo-me de uma dinâmica que ocorreu após o meu pai ter sofrido um acidente vascular cerebral. Enquanto recebia fisioterapia (pois ficou com os membros do lado esquerdo paralisados) e tendo muitas dificuldades em caminhar sem apoio, tentei estimularlhe a mobilidade levando-o (i.e., carregando-o por um braço) a dar pequenos passeios pelas redondezas de casa. Porém as melhorias não eram visíveis e os passeios foram sendo cada vez mais difíceis, pois ele já não se mostrava motivado para os fazer, logo não ajudava. Então passei a levá-lo à rua cada vez menos. Um dia, um vizinho (que tinha deixado de ver o meu pai na rua) perguntou-me (num tom agressivo): “mas o seu pai não vem à rua porque não quer ou porque vocês não o trazem?” Quando eu lhe ia responder no mesmo tom lembrei-me que esse vizinho tem pavor de doenças e estava a transferir a sua angústia fóbica, por isso não agi a CT. Sentia-me frustrada por não ter conseguido ajudar o meu pai a voltar a caminhar de forma autónoma e podia ter descarregado essa tensão naquele vizinho, mas percebi que essa CT poderia gerar um círculo transferencial que não resolveria nenhum dos problemas. E este trabalho reforçou a minha atitude de tender a não efetuar CT, logo sinto-me grata por isso.
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
9
Paula Heimann: Coragem e Honestidade Intelectual (por Jorge Ramos) Heimann (1950) finaliza o seu artigo sugerindo uma investigação mais minuciosa da CT a fim de se clarificar a natureza dos impulsos e das defesas inconscientes do paciente. Ter-se-á entretanto laborado nesse sentido? Procurei pela mais recente meta-análise sobre a CT e encontrei a de Hayes, Gelso e Hummel (2011) onde se refere que o primeiro artigo empírico sobre a CT foi publicado logo no ano seguinte (1951) ao de Heimann e que a partir daí a investigação não cessou. Porém esta meta-análise, que agrega três meta-análises, não se foca nos processos (que são mais difíceis de estudar), mas incide sobre os resultados da psicoterapia: na primeira (K = 10; N = 769) aferiu-se uma correlação negativa entre a CT dos clínicos e os resultados da psicoterapia (e.g., analistas que tinham um pai que se suicidou, sentiam-se vulneráveis quando os pacientes falavam da sua ideação suicida); na segunda meta-análise (K = 11; N = 1065) observou-se uma associação fraca entre os fatores de gestão da CT (por parte do clínico, e.g., a sua autoconsciência ou o uso de mindfulness) e a atenuação da sua CT (ainda assim num dos estudos aferiu-se que o estilo de vida dos analistas e.g., meditar, ler por prazer, exercício físico, associam-se a uma menor intensidade de CT); na terceira meta-análise (K = 7; N = 478) aferiu-se o efeito maior (r = 0.56) na associação entre a capacidade (do analista) para gerir a CT e os resultados da psicoterapia. Face aos 28 estudos analisados Hayes et al. (2011) concluem que a CT prejudica os resultados da psicoterapia e que a gestão da CT pode contribuir para resultados positivos. Portanto apesar da perspetiva de Heimann sobre a CT ter acabado por ser amplamente aceite, parece-me ser importante salientar que aquando da sua publicação ela foi considerada uma heresia, ao ponto de Klein ter ficado tão zangada que tentou persuadir Heimann a retirar o artigo (King, 1989). Não cedendo, Heimann teve um comportamento honroso. E parece-me que seria importante haver hoje mais atitudes deste tipo, pois a psicologia passa por uma crise de imagem: com a pressão para publicar, ajustam-se análises estatísticas, cortam-se resultados nulos, recorre-se à «técnica do martelo» e há rigidez teórica como se as teorias fossem verdades absolutas (Ferguson, 2015). Acresce que membros da American Psychological Association (que se associaram à CIA), usaram técnicas de tortura psicológica em prisioneiros de Guantanamo (Ackerman, 2015). Por isso parece-me ser relevante agradecer a Heimann pela sua coragem e pela sua honestidade intelectual, pois conforme o artigo de Colli e Ferri (2015) a investigação sugere que a CT ocorre em todos os modelos clínicos e desempenha um papel crucial nos resultados da psicoterapia, mormente no tratamento de perturbações da personalidade. Logo, sem a força do caráter de Heimann, a psicologia, provavelmente, estaria menos rica.
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
10
Referências Ackerman, S. (2015, Julho 11). US torture report: psychologists should no longer aid military, group says. The Guardian. Obtido em 16-03-2016 de: http://www.theguardian.com/us-news/2015/jul/11/cia-torture-doctorspsychologists-apa-prosecution. Betan, E., Heim, A. K., Zittel-Conklin, C., & Westen, D. (2005). Countertransference phenomena and personality pathology in clinical practice: An empirical investigation. The American Journal of Psychiatry, 162(5), 890-898. Colli, A., & Ferri, M. (2015). Patient personality and therapist countertransference. Current Opinion in Psychiatry, 28(1), 46-56. DOI: 10.1097/YCO.0000000000000119 Ens, I. C. (1998). An analysis of the concept of countertransference. Archives of Psychiatric Nursing, 12(5), 273-281. DOI: 10.1016/S0883-9417(98)80037-X Ferguson, C. J. (2015). "Everybody knows psychology is not a real science": Public perceptions of psychology and how we can improve our relationship with policymakers, the scientific community, and the general public. The American Psychologist, 70(6), 527-542. DOI: 10.1037/a0039405 Freud, S. (1912). Recommendations to Physicians Practising Psycho-Analysis. Standard Edition, 12, 111–120. Gabbard, G. O. (1995). Countertransference: The emerging common ground. International Journal of Psycho-Analysis, 76, 475-485. Gabbard, G. O. (2005). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice (4.ª Ed.). Washington: American Psychiatric Publishing. Hayes, J. A., Gelso, C. J., & Hummel, A. M. (2011). Managing Countertransference. Psychotherapy, 48(1), 88-97. DOI: 10.1037/a0022182 Heimann, P. (1950). On Countertransference. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 81–84. King, P. (1989). Paula Heimann’s quest for her own identity as a psychoanalyst: an introductory memoir. In About Children and Children-No-Longer – Collected Papers 1942–80 – Paula Heimann. M. Tonnesmann (Ed.), pp. 1-7. Londres: Routledge.
A contratransferência segundo Heimann (1950): síntese e reflexão crítica
11
Mijolla, A. (2005). Paula Heimann. In International Dictionary of Psychoanalysis. A. Mijolla (Ed.), pp. 729-730. Nova Iorque: Thomson Gale. Rentmeester, C. A., & George, C. (2009). Legalism, countertransference, and clinical moral perception. The American Journal of Bioethics, 9(10), 20-28. DOI: 10.1080/15265160902985001 Roudinesco, E., & Plon, M. (1998). Paula Heimann. In Dicionário de Psicanálise. Rio de Janeiro: Zahar. VandenBos, G. R. (2015). Countertransference. In A.P.A. Dictionary of Psychology (2.ª Ed.). G. R. VandenBos (Ed.), p. 260. Washington: American Psychological Association. Winnicott, D. (1949). Hate in the Counter-transference. International Journal of PsychoAnalysis, 30(2), 69-74. Wolf, E. (1988). Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology. Nova Iorque: Guilford Press.
